PSICOPATOLOGIA – Aula 02

LAMPSI – Liga Acadêmica de Medicina Psiquiátrica doRio Grande do Norte

Curso de Psicopatologia

Palestrante: Rafael Heitor Nunes R. Costa12 de maio de 2012

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

AVALIAÇÃO PSICOPATOLÓGICA• Entrevista: principal instrumento de

conhecimento da psicopatologia.• Importância da entrevista:Diagnóstico clínico;Dinâmica afetiva do paciente;Melhor intervenção e planejamento

terapêuticos;Permite realizar os principais aspectos

da avaliação:Anamnese e exame psíquico

AVALIAÇÃO FÍSICA• Morbidade física mais frequente.• Doenças físicas subdiagnosticadas.• Clínico não examina por “não ser seu

doente” e o psiquiatra não examina por ser “especialista”.

• Estigma de “louco” invalida as queixas somáticas.

• Exame como forma de aproximaçãoafetiva.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA• Identificar possível lesão ou disfunção do SNC

ou SNP (nem todas alterações neuropsiquiátricas produzem sintomas localizatórios).

• Observar assimetria de forças, reflexos miotáticos profundos e musculocutâneos superficiais.

• Sinais e reflexos neurológicos primitivos (lesões frontais/cerebrais difusas e encefalopatias):

Preensão: Se bilateral, indica, no adulto, lesão/disfunção frontal ou sofrimento cerebral difuso.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICASucção: protrusão labial + desvio para o lado estimulado

+ sucção após a estimulação da região perioral. Ex: lesão frontal e encefalopatia.

Orbicular dos lábios: percussão da área acima do lábio superior gera projeção para a frente dos lábios (faz um “bico”). Ex: Dano cerebral difuso.

Palmomentual: estímulo cutâneo da eminênia tenar gera contração e elevação do músculo mentual e, eventual-mente, do lábio inferior ipsilaterais. Ex: idoso, lesão pira- midal e encefalopatia difusa.

PSICODIAGNÓSTICO• Área desenvolvida pela psicologia clínica.• Mais usados na prática: testes de

personalidade e rastreamentos para organicidade.

Testes projetivos: Rorschach.Testes estruturados de personalidade:

MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory).

Alterações orgânicas.

EXAMES COMPLEMENTARES• Líquor: encefalites, doenças inflamatórias,

neoplasias, infecções do SNC.• EEG: diagnóstico diferencial de quadros

confusionais agudos, classificação das diferentes formas de epilepsia e avaliação de transtornos do sono (polissonografia).

• Neuroimagem estrutural e funcional (TC, RNM, PET, SPECT): diagnóstico diferencial em psicopatologia.

ENTREVISTA COM O PACIENTE

INTRODUÇÃO• Entrevista: um dos elementos mais importantes da prática

psiquiátrica e da Psicopatologia.• Particularidades da entrevista e do entrevistador:Profissional habilidoso é qualificado pelo capacidade de dominar a

técnica de entrevista.Psiquiatra:“perito do campo das relações interpessoais”. Importância da entrevista: informações fornecidas e efeitos

terapêuticos que gera. Habilidade de entrevista: intuitiva + patrimônio da personalidade +

sensibilidade nas relações interpessoais.

INTRODUÇÃO• Iniciando a entrevista:Apresentar-se para o paciente;Atitude de respeito e interesse, sem criticar;Iniciar com perguntas mais gerais, menos

constrangedoras;Permitir que o paciente fale livremente;A entrevista tem finalidades diagnósticas e

terapêuticas (mesmo as iniciais).

INTRODUÇÃO• Variáveis da entrevista:Paciente: personalidade, estado

mental/emocional e capacidades cognitivas.Contexto institucional: PS, enfermaria,

ambulatório...Objetivos: diagnóstico clínico, estabelecimento

de vínculo terapêutico, questão forense. Personalidade do entrevistador.

INTRODUÇÃO• O sigiloEsclarecer ao paciente que ele está sendo visto por um

psiquiatra, que visa ajudá-lo;Deve ficar claro aos pacientes que as informações

fornecidas são sigilosas. Caso perceba dúvidas, explicitar isto ao paciente.

Esclarecer quando necessário que o sigilo poderá ser rompido se houver risco para o paciente, seus familiares ou a sociedade.

INTRODUÇÃO• Atitudes inadequadas:Posturas rígidas e estereotipadas.Atitude excessivamente neutra ou fria.Reações exageradamente emotivas.Comentários valorativos/emissão de julgamentos.Reações emocionais intensas de pena ou compaixão.Responder com hostilidade ou agressão.Permitir que o paciente seja demasiadamente prolixo.Fazer muitas anotações ao longo da entrevista.

INTRODUÇÃO• Regras “de ouro” da entrevista: 1a) Organizados, inteligência normal, boa e razoável es- colaridade e fora da psicose: entrevista de forma aberta. 2a) Desorganizados, baixo nível intelectual, estado psi- cótico ou paranóide, “travados” por alto nível de ansie- dade: forma + estruturada, falando mais e com pergun- tas simples e dirigidas. 3a) Tímidos, ansiosos e paranóides: perguntas neutras e, depois, mais profundas.

PRIMEIRAS ENTREVISTAS• Importância da entrevista inicial:Crucial no diagnóstico e tratamento;Gerar confiança e esperança no alívio do sofrimento ou

abortamento do tratamento.• Sandifer et al. (1970): Primeiros 3 minutos da entrevista

são significativos e decisivos para a identificação do perfil dominante de sintomas do paciente e a formulação da hipótese diagnóstica final.

• APRESENTAÇÃO:

PRIMEIRAS ENTREVISTASSigilo e discrição.Colaboração mútua entre profissional e paciente.Colher dados sociodemográficos. Intervir para melhorar o prosseguimento da fala do pa-

ciente e evitar posição passiva.Evitar pausas e silêncios prolongados: deixa a entrevista

tensa e improdutiva e o nível de ansiedade.• Fases iniciais da entrevista: paciente usa manobras e

mecanismos defensivos como risos, silêncio, perguntas inadequadas e comentários circunstanciais.

PRIMEIRAS ENTREVISTAS• Procedimentos para facilitar a lide do silêncio do

paciente:Perguntas e colocações breves, demonstrando

atenção e tranquilidade para ouvi-lo.Evitar perguntas fechadas e perguntas

complexas demais.Usar frases tais como: “Como foi isso?”,

“Explique melhor!”, “Conte um pouco mais sobre isso!”.

Particularizar a interação com o paciente.

PRIMEIRAS ENTREVISTAS• Importância da fala livre:Melhor avaliação da personalidade e avaliação dos

conflitos do paciente.Catarse e desabafo.

PRIMEIRAS ENTREVISTAS• O sigiloEsclarecer ao paciente que ele está sendo visto por um

psiquiatra, que visa ajudá-lo;Deve ficar claro aos pacientes que as informações

fornecidas são sigilosas. Caso perceba dúvidas, explicitar isto ao paciente

Esclarecer quando necessário que o sigilo poderá ser rompido se houver risco para o paciente, seus familiares ou a sociedade

TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA

• TRANSFERÊNCIA:Sua compreensão torna a entrevista mais habilidosa e

facilita abordagem menos ingênua e mais profunda.Inclui sentimentos positivos e negativos.Freud: repetição inconsciente do passado onde o ana-

lista ocupa o lugar do pai/mãe, levando a relações emo-cionais que não se baseiam na situação real.

TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA

• CONTRATRANSFERÊNCIA:Projeção inconsciente, no paciente,de sentimentos que o

analista nutria/nutre por pessoas significativas de sua vida.

AVALIAÇÃO PSIQUÁTRICA GERAL• Entrevista inicial com anamnese e coleta de dados socio-

demográficos, queixa principal, antecedentes mórbidos somáticos e psíquicos pessoais (incluindo hábitos e uso de substâncias químicas), antecedentes mórbidos famili-ares, história de vida (desenvolvimento somático, neuro-lógico, psicológico e psicossocial) e avaliação das intera-ções familiares e sociais do paciente.

• Exame do estado mental, exame físico geral, neurológico.• Exames complementares: testes de personalidade e

cognição.

AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA GERAL• EXAMES COMPLEMENTARES: - Laboratoriais: bioquímica, citologia, imunologia, hemo- grama, eletrólitos, metabólitos, hormônios. - Neuroimagem e neurofisiologia.

PONTOS ADICIONAIS• Avaliar e averigüar os sintomas objetivos e a vivência

subjetiva deles, com a cronologia dos fenômenos, dados pessoais e familiares.

• Alguns pacientes podem não ter nenhuma queixa ou, simplesmente, não terem insight sobre o que sentem.

• DADOS DE UM INFORMANTE: - Também há o componente subjetivo. - Fundamental para pacientes: demenciais, déficits cogni- tivos, psicose grave e mutismo.

PONTOS ADICIONAIS• DISSIMULAÇÃO:Esconde ou nega voluntariamente a presença de sinal ou

sintoma psicopatológico.Motivações: evitar internação, medo de ser medicado ou

medo do rótulo de “louco”.• SIMULAÇÃO:Cria sintoma/sinal inexistente de forma consciente.Motivações; dispensa laboral, aposentadoria, esconder-

se de traficante.

PONTOS ADICIONAIS• DIMENSÕES DA HISTÓRIA:Longitudinal: descrição de relações temporais de forma

clara e compreensível e observação dos sentimentos e reações aos eventos passados.

Transversal: história atual.• ESCREVENDO A HISTÓRIA:Linguagem simples, precisa e compreensível, detalhada

no que for essencial e concisa no que for secundário por razões clínicas, por razões legais (proteção de possíveis acusações futuras) e por razões institucionais.

PONTOS ADICIONAISEvitar tecnicismo exagerado.O relato deve ser sempre organizado e coerente, mesmo

quando descreve fenômenos caóticos e irracionais.Deve fornecer compreensão suficientemente ampla da

personalidade do paciente, da dinâmica de sua família e de seu meio sócio-cultural imediato.

Uso das próprias palavras do paciente e informante quando descreve sintomas mais relevantes.

FUNÇÕES PSÍQUICAS ELEMENTARES E SUAS

ALTERAÇÕES

ADVERTÊNCIAS• Separação da vida e da atividade mental em diferentes

áreas ou funções psíquicas é um procedimento essencial-mente artificial.

• Divisão em funções é um construto da psicologia e psi-copatologia para permitir uma comunicação mais fácil e um melhor entendimento dos fatos.

• Separação em funções é teórica e, não, real.

FUNÇÕES PSÍQUICAS• Mais afetadas nos transtornos psicorgânicos:Consciência, atenção, orientação, memória, inteligência e

linguagem.• Mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e de

personalidade:Afetividade, vontade, psicomotricidade e personalidade.• Mais afetadas nos transtornos psicóticos:Sensopercepção, pensamento, vivência do tempo e es-

paço, juízo da realidade e vivência do eu.

• OBRIGADO!!!

rafael_heitor_nunes@yahoo.com.br