I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado 1) Entender a dermatopolimiosite (clínica, diagnóstico e tratamento), assim como sua relação com as

neoplasias

1) Introdução

• A dermatopolimiosite pertence a o grupo de miopatias inflamatórias idiopáticas, um grupo de doenças

autoimunes caracterizadas. Podem ser classificadas em:

o Dermatomiosite

o Polimiosite

• A dermatomiosite apresenta padrão bimodal de incidência, com um pico entre os 10 e 15 anos de idade

e outro entre os 40 a 55 anos de idade.

• No caso da polimiosite o pico ocorre dos 40 a 55 anos.

• No Brasil, a PM e a DM apresentam média de idade de cerca de 40 anos, predominando em mulheres.

2) Fisiopatologia

• Diversas vias têm sido descritas, contudo, sua causa permanece desconhecida.

o Uma possibilidade é a liberação de antígenos da fibra muscular por meio de eventos como

infecção ou lesão microvascular.

o Outra hipótese é a presença de mimetismo molecular entre autoantígenos musculares e

determinantes antigênicos de agressores externos.

• A polimiosite caracteriza-se por um infiltrado de linfócitos TCD8+ e macrófagos em fibras

musculares, o que leva a lise das fibras musculares.

• Na dermatomiosite, há um papel acentuado dos linfócitos B, ocorrendo secreção de anticorpos e

deposição de imunocomplexos nas fibras musculares inflamadas, áreas perivasculares e em junção

dermoepiderme das lesões cutâneas (daí que vem o nome dermato, duh).

• Medicações podem causar miopatias, como: estatinas, corticosteroides, AZT, colchicina, antipsicóticos.

3) Quadro Clínico

• A fraqueza muscular é o sintoma principal, sendo que com a progressão da doença os pacientes

começam a ter dificuldades para realizar atividades diárias, e, eventualmente, podem acabar acamados

ou com quadro de disfagia alta.

o Insidioso (2 a 6 meses)

o Simétrica

o Proximal (MMSS e MMII)

• A musculatura da faringe pode ser acometida, levando a:

o Disfagia

o Regurgitação nasal

o Dificuldade para início de deglutição

Podem ocorrer isoladamente ou em associação a outras

doenças automines

I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado • Manifestações extraesqueléticas também podem estar presentes:

o Articulares: poliartrite simétrica de pequenas articulações, de caráter transitório, não erosivo e

não deformante.

o Cardíacas: ICC, alterações no ECG (porém, assintomático)

o Pulmonares: dispneia, tosse, dor torácica, diminuição da tolerância aos exercícios físicos à

insuficiência respiratória.

• ATENÇÃO! Aproximadamente 20% dos pacientes com dermatomiosite podem não apresentar

comprometimento muscular (forma amiopática), sendo as principais alterações presentes as cutâneas,

sendo essas características dessa forma.

o Heliótropo: presença de lesões eritematosas ou violáceas peripalpebrais, podendo ainda cursar

com a presença de edema palpebral.

o Sinal de Gottron: apresenta a mesma distribuição das pápulas, além de incluir lesões presentes

nas fases extensoras dos cotovelos e joelhos.

o Pápulas de Gouttron: lesões hiperemiadas em regiões extensoras das articulações

metacarpofalangicas e interfalângicas.

o Sinal “V do decote”: rash em face, pescoço e tórax anterior

o Sinal do “xale”: rash em ombros e dorso

o Outros sinais: hipertrofia das cutículas, eritemas periungeais, hiperqueratose e fissuras da região

radial dos dedos e palma das mãos.

I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado • Síndrome antissintetase: presente em pacientes que apresentam autoanticorpos miosite-específicos

denominados antissintetases. É composta por:

o Artrite

o Intersticiopatia (sintomas pulmonares)

o Fenômeno de Raynaud: condição médica em que o espasmo das artérias causa episódios de

diminuição da corrente sanguínea. Durante um episódio, a parte afetada torna-se branca e depois

azul.Em muitos casos é acompanhada de formigueiro ou dor. À medida que a corrente sanguínea

regressa, a área torna-se vermelha e arde. Geralmente os episódios duram apenas alguns minutos,

embora seja possível que durem várias horas.

o “Mãos de mecânico”

4) Diagnóstico e Exames Complamentares

a) Diagnóstico

• O diagnóstico divide-se em definitivo e provável

o Definitivo

§ Dermatomiosite: achados dermatológicos com no mínimo 3/4 critérios

§ Polimiosite: presença de todos os 4 critérios

o Provável

§ Dermatomiosite: achados dermatológicos com 2 dos 4 critérios

§ Polimiosite: 3/4 critérios

Critérios Classificatórios para Dermatomiosite e Polimiosite Critérios Definição

Fraqueza muscular Proximal e simétrica dos membros (MMSS/MMII) Aumento sérico de enzimas musculares

- CPK - Aldolase, - DHL, - AST e ALT

Evidências eletromiográficas

- Aumento da atividade insercional, fibrilações e ondas pontiagudas positivas - Descargas espontâneas e bizarras de alta frequência - Unidades motoras polifásicas de baixa amplitude e curta duração

Evidência histológica

Variação no tamanho das fibras musculares, necrose e/ou regeneraçção das fibras, infiltrado inflamatório Na dermatomiosite, há atrofia de fibras musculares perifasciculares

Achados dermatológicos

- Heliótropo - Sinal e pápulas de Gottron

b) Exames complementares

• Hemograma: pode demonstrar anemia da doença crônica

o ATENÇÃO! Na dermatomiosite pode sinalizar neoplasia oculta!

I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado • Enzimas musculares

o A CPK é a enzima mais sensível e específica!

§ Útil para diagnóstico e acompanhamento (aumenta e reduz de acordo com a melhora ou

piora clínica, podendo predizer a fraqueza muscular)

o A Aldolase também é utilizada, contudo, é menos específica ainda!

o DHL

o AST

o ALT

• Autoanticorpos

o Específicos para miosite (Anti-JO-1 é o mais frequente)

§ Anti-aminoacil-tRNA-sintetase

§ Anti-SRP

§ Anti-Mi-2

§ Anti-MDA-5

§ Anti-HMGCoA

§ Anti-TIF-gama

§ Anti-NXP-2

o Associados à miosite

§ Autoanticorpos anti-RO/SSA

§ Anti-KU

§ Anti-PM-Scl

• Eletromiografia

o Técnica de monitoramento da atividade elétrica das membranas excitáveis das células

musculares, representando os potencias de ação deflagrados por meio da leitura da tensão elétrica

ao longo do tempo (voltagem em função do tempo).

o Auxilia a diferenciar alterações neuropáticas de miopáticas

o Demonstra um padrão clássico em doenças musculares inflamatórias, que auxilia na exclusão de

neuropatias (padrão miopático):

§ Potenciais de unidade motora polifásicos de baixa amplitude e de curta duração

§ Fibrilações, mesmo em repouso

§ Descargas de formato bizarro e repetitivas

• Ressonância magnética de músculos

o Auxilia na detecção do grau de inflamação muscular, grau de hipotrofia/atrofia muscular e na

avaliação da extensão de área de fibrose e substituição gordurosa

São pouco específicas, contudo, auxiliam

no monitoramento da atividade muscular

Até parece que eu vou decorar essa

bosta KKKKKK

I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado • Capilaroscopia periungueal

o Exame não invasivo que avalia a microcirculação

periférica

o Padrão-ouro para avaliação do fenômeno de Raynauld

o Observam-se: mico-hemorragias, capilares gigantes e

neoangiogênese.

• Biópsia muscular

o É de extrema importância para definição da

polimiosite.

§ Na PM, a inflamação tende a ser mais focal e

predomina no endomísio

§ Na DM, a inflamação predomina no perimísio e região perivascular, sendo

acompanhada de atrofia das fibras musculares perifasciculares

o O local ideal de biópsia pode ser definido através de eletromiografia ou RM, devendo ser

escolhido um músculo que esteja acometido por fraqueza, contudo, que não apresente necrose

(atrapalha análise histológica)

• TC de tórax, prova de função pulmonar completa, ECG e ECO: avaliam acometimento pulmonar e

cardíaco na doença.

Investigação para neoplasias • O risco de desenvolvimento de câncer nesses pacientes é muito maior no que a população em geral

(principalmente na DM). Alguns dos fatores de risco são: o VHS elevado persistentemente o Idade elevada o Tto refratário em idosos o Progressão rápida da fraqueza muscular o Disfagia

• Para o rastreamento de neoplasias, sugere-se: o Investigação de acordo com sinais e sintomas de neoplasia o Investigação de neoplasia oculta em pacientes assintomáticos o

5) Tratamento

• Ainda não foi definida a melhor terapia para pacientes com essas condições.

• O tratamento visa a redução dos níveis séricos das enzimas musculares, a melhora da força muscular e o

controle das manifestações extramusculares associadas com PM/DM.

o Nos pacientes com DM, objetivo adicional inclui resolução das lesões cutâneas

• A escolha inicia consiste em corticoterapia e uso de imunossupressores (principalmente nos casos

graves e que não responderam a corticoterapia).

I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado o O tratamento deve ser iniciado com uso

sistêmico de glicocorticoides, devendo

ser associado com imunossupressores

quando o paciente é portador de fatores

de mau prognóstico ou complicações

extramusculares. O uso isolado de GC

poderá ser considerado como teste

terapêutico e até definição do diagnóstico

de miopatia inflamatória.

o A azatioprina e o metrotrexato são

considerados os imunossupressores de

primeira linha. A resposta a esse

tratamento é mais lenta do que a dos

glicocrticoides (~3 meses).

• Em pacientes com infecção secundária e, dependendo da refratariedade à terapia inicialmente instituída,

deve ser aplicada imunoglobulina intravenosa humana.

• Sugere-se que o exercício pode ter efeito anti-inflamatório sistêmico e local, sendo a realização dessas

recomendadas para evitar retrações e atrofias musculares.

• Deve-se prevenir a osteoporose nesses pacientes, sendo prescrita uma dieta rica em cálcio, vitamina D

e bifosfonados.

• Devem ser também adotadas medidas não-medicamentosas, como:

o Programas de reabilitação,

o Medidas para evitar aspiração em pacientes com disfunção esofágica,

o Fotoproteção em pacientes com DM,

o Profilaxia contra osteoporose e infecções oportunistas

2) Definir fadiga, caracterizando-a como central ou periférica e explicar as diferenças e principais

etiologias.

• Fadiga pode ser considerada um fenômeno complexo relacionado à diminuição de fatores motivacionais,

redução na sustentação da força e sensação de exaustão.

o Contudo, não há um consenso acerca da definição de fadiga.

• A divisão em fadiga central e periférica reflete a divisão do SN. A fadiga muscular é dividida em

central – quando afeta a parte nervosa da contração muscular e periférica – quando apresenta uma

deterioração dos processos bioquímicos e contráteis do músculo

o Fadiga periférica: afeta apenas a sinapse neuromuscular e a atividade dos miócitos

o Fadiga central: afeta neurônios motores, a transmissão pela medula espinal e encéfalo

I Módulo 601 – Problema 07 I Thiago Almeida Hurtado • Acredita-se que a fadiga pode ser oriunda de alterações fisiológicas oriundas das concentrações

musculares de creatina-fosfato e glicogênio e do pH no interior da fibra muscular e/ou dos

estímulos neuronais que chegam até a fibra muscular.