FAVOR PREENCHER TODO FORMULÁRIO EM LETRA DE FORMA.

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOINSTITUTO FEDERAL DE MINAS GERAIS - IFMG

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Projeto de Isenção de TaxaEstelamaris da Cunha Borges/Tânia Maria Neves Waldemar

DiagramaçãoEnio Barboza

CapaLuiz Carlos Santiago Lopes

RevisãoValéria M. L. Rodrigues Castro

ImpressãoSetor Gráfico/ICampus Ouro Preto

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3

Reitor IFMGCaio Mário Bueno Silva

Pró-Reitor de Ensino IFMGJeferson Éder Ferreira de Oliveira

Questão 16:

Informe ou esclareça dados não contemplados neste formulário ou situações

especiais que julgar conveniente:

TERMO DE COMPROMISSO

Declaramos que as informações prestadas correspondem à realidade. Estamos

cientes de que a não veracidade das respostas desclassificará o estudante e

de que, em caso de não conseguirmos a redução, não haverá revisão destas.

Autorizamos que seja realizada visita domiciliar, quando a COPEVE considerar

necessário.

, de de

Assinatura do candidato Assinatura do pai ou responsável/CPF

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4

Questão 14:Despesa familiar mensal (excluir despesas do estudante em um dos Campus

do IFMG que reside fora).

01) água: R$

02) luz: R$

03) telefone: R$

04) condomínio: R$

05) mensalidade escolar: R$

06) alimentação: R$

07) saúde: R$

08) transporte: R$

09) IPTU anual: R$

10) aluguel/prestação: R$

11) pensão alimentícia: R$

12) outros: R$

TOTAL: R$

Questão 15:

Despesa do estudante em um dos Campus do IFMG com moradia (registrar

apenas a parcela que cabe ao estudante no caso de república ou similar).

01) água: R$

02) luz: R$

03) telefone: R$

04) condomínio: R$

05) aluguel: R$

06) IPTU anual: R$

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FAVOR ENTREGAR ESTE FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO, O REQUERIMENTO DEINSCRIÇÃO E A DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA NOS SEGUINTES LOCAIS:

- CAMPUS BAMBUÍ:Serviço Social (Coordenadoria de Assistência Estudantil)Faz. Varginha - Rodovia Bambuí/Medeiros - km 05 - Bambuí/MG – CEP: 38900-000.

- CAMPUS BETIM:Pólo de Ensino a Distância de Betim.Rua Felipe dos Santos, nº 320 – Centro – Betim – MG CEP: 32.510-170.

- CAMPUS CONGONHAS:Secretaria do Campus – Avenida Michael Pereira de Souza, 3007- Campinho -Congonhas/MG CEP: 36.415-000.

- CAMPUS FORMIGA:Secretaria de Assistência Estudantil do Campus.Rua Padre Alberico, s/n - São Luiz - Formiga/MG – CEP 35570-000.

- CAMPUS GOVERNADOR VALADARES:Secretaria de Ensino do Campus - Universidade Aberta do Brasil - Pólo deEducação a Distância – UABAvenida Sete de Setembro, 2479- Centro- Governador Valadares/MGCEP: 35020-220.

- CAMPUS OURO BRANCO:Secretaria – Praça Sagrados Corações, nº 200 – Centro – Anexo I –OuroBranco/ MG CEP: 36420-0000

- CAMPUS OURO PRETO:Setor Serviço Social – Pavilhão dos InconfidentesRua Pandiá Calógeras, 898 – Bauxita – Ouro Preto/MG – CEP: 35400-000.

- CAMPUS RIBEIRÃO DAS NEVES:Casa dos ConselhosRua Libério Augusto Guimarães, nº 61 – Centro - Ribeirão das Neves/MGCEP: 33805-050

- CAMPUS SÃO JOÃO EVANGELISTA:Secretaria do Prédio Escolar II do Campus.Avenida Primeiro de Junho, 1043 - Centro - São João Evangelista/MGCEP: 39705-000.

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QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR

Nº do requerimento: Curso de interesse: Técnico Superior

Nome completo do candidato – Não abrevie nomes

Data de nascimento: / / Sexo: Feminino Masculino

CPF: Carteira de identidade

ESCOLARIDADE ATUAL

1º Cursando a 8a do Ensino Fundamental

2º Ensino Fundamental completo

3º Cursando a 3a série do Ensino Médio

4º Ensino Médio incompleto

5º Ensino Médio completo

6º Ensino Superior incompleto

7º Ensino Superior completo

Endereço do candidato (rua, avenida, praça, travessa, etc.)

Número Complemento Bairro

Cidade UF

CEP Telefones de contato: DD ( ) Celular DDD ( )

- - -

E-mail:

OUTRAS RENDAS

aluguel(is) de imóvel(is) R$

pensão por morte R$

pensão alimentícia R$

ajuda de terceiros R$

benefícios sociais (Bolsa Família, etc.) R$

Outro. Qual? R$

Total da renda familiar (soma de todos os rendimentos) R$

Número total de pessoas da família (que residem na mesma casa e vivem damesma renda familiar, incluindo o estudante):

12

6

Endereço da família do candidato (preencher se não for o mesmo candidato)

Número Complemento Bairro

Cidade UF

CEP Telefones de contato: DD ( ) Celular DDD ( )

- - -

RESPONDA ÀS QUESTÕES DE 01 A 10, MARCANDO COM UM X AQUELA(S)QUE MELHOR SE ENCAIXA(M) À SUA SITUAÇÃO.

Questão 01:A Instituição de ensino na qual cursou o Ensino Fundamental é:

pública.

parte em pública e parte em particular com bolsa.

particular com bolsa.

Questão 02:A Instituição de ensino na qual cursou o Ensino Médio é:

pública.

parte em pública e parte em particular com bolsa.

particular com bolsa.

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7

Questão 03:Você trabalha atualmente em alguma atividade?

Sim

Qual a carga horária semanal?

Qual o salário mensal? R$

Não

Questão 04:Qual a sua condição de manutenção?

Responsável pelo meu próprio sustento.

Sustentado pelos meus pais (ou somente por um dos pais).

Recebo ajuda de parentes.

Tenho bolsa de estudo.

Outra. Qual?

Questão 05:Você mora:

sozinho.

com os pais (ou somente com um dos pais).

com cônjuge/companheiro(a).

em casa de familiares/casa de amigos.

em república/quarto/pensão/pensionato.

outra situação. Qual?

Questão 11:Em relação à casa de sua família, especificar a quantidade de:

automóvel – ano marca

televisão banheiro

empregada mensalista máquina de lavar roupa

geladeira TV a cabo

computador internet paga

quartos

Questão 12:Esclareça problemas de saúde existentes entre as pessoas que moram com

sua família, inclusive você.

Gastosmensais

Dependente para as

atividades

Incapacitadapara

sim não sim não

Nome Doença

10

8

Questão 06:Quem é(são) responsável(is) pela manutenção financeira do grupo familiar?

pai/mãe

somente um dos pais

outros membros do grupo familiar

próprio estudante

outros:

Questão 07:Você ou alguém membro de sua família são beneficiários de algum ProgramaSocial, do Governo Federal?

Sim

Não

Qual:

Questão 08:Sua família reside em imóvel:

alugado – valor do aluguel R$

próprio – já quitado.

próprio – por herança.

próprio – em pagamento – valor da prestação R$

emprestado ou cedido. Por quem? (nome e parentesco)

construído em lote de parente.

outra situação. Qual?

Questão 09:Marque a característica que melhor descreve a sua casa:

residência com acabamento

residência sem acabamento (sem telhado ou reboco, ou pintura, ou piso, etc.)

Questão 10:A família possui outros imóveis além do que habita? (Lotes, sítios, fazendas,casa na praia, apartamentos, salas, barracões, etc. ou outros)

Não Sim. Especificar tipo e local de cada imóvel.

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