II DIA NACIONAL DE COMBATE À FOME OCULTA

Joel A. LamounierMedicina UFSJ

Fortificação Alimentar: Ferro no Combate e Controle da

Anemia Ferropriva na Criança

Viçosa/MG

26-27 de Novembro 2014

CONCEITOS

• Enriquecimento de alimentos: é a

adição de alimentos para restaurar o

valor nutricional perdido no

processamento.

• Fortificação de alimentos: é a

adição de nutrientes para intensificar

o valor nutricional do alimento

KRAUSE, 11ª ed.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• As deficiências de minerais e vitaminas

atingem 2/3 da população mundial,

sendo considerado um grave problema

de nutrição pública.(FAO/WHO).

• A fortificação de alimentos é apontada

como estratégia mundial de combate às

carências nutricionais, com o objetivo de

minimizar a prevalência da deficiência

por micronutrientes (FISBERG, M. 2002).

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• A fortificação pode ser direcionada a grupos

populacionais específicos como: crianças,

gestantes, nutrizes.

• Não tem o objetivo farmacológico ou

terapêutico, pois não soluciona todos os

problemas, pois é impossível colocar todos

os micronutrientes em um único alimento.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• A fortificação erradicou a maioria das deficiências de

vitaminas e minerais dos países industrializados

(ZANCUL, M.S.,2004).

• Os alimentos utilizados devem ser amplamente

consumido pelos grupos de risco. Os mais utilizados

são: cereais (farinhas, pães), produtos lácteos, sal,

açúcar e condimentos, óleo de soja.

• Considerar os limites de acesso aos alimentos

fortificados industrializados.

Anemia e deficiência de ferro

x

Fortificação de alimentos

Exames laboratoriais

• Hemograma –Hemoglobina, aspecto das hemácias (VCM, HCM, RDW)

• Contagem de reticulócitos

• Determinação do estado do ferro corporal – ferro, CLTF, saturação da transferrina, ferritina, protoporfirina eritrocitária, receptores da transferrina, hepcidina

Diagnóstico da anemia e deficiência de ferro

Diagnóstico: Anemia e deficiência de ferro

* falha da incorporação do ferro no heme

Exame laboratorial Estoques depletados

Def. Fe sem anemia

Def. Fe com anemia

Talassemia

Hemoglobina normal normal ↓ ↓

Contagem de reticulócitos

normal normal ↓ normal ou ↑

RDW (red cell distribution width)

normal normal ↑ normal

VCM normal normal ↓ ↓

Ferritina ↓ ↓ ↓↓ normal

Saturação transferrina

normal ↓ ↓ normal ou ↑

Protoporfirina eritrocitária*

normal ↑ ↑↑ normal

- RDW (índice de variação do tamanho dos GV)

1º - Depleção

•Oferta é incapaz de

suprir as necessidades,

produzindo inicialmente

redução dos depósitos.

2º - Deficiência

•Se o balanço negativo

continua, instala-se a

2ª.fase, caracterizada

por eritropoiese

diminuída

3º - Anemia

•Forma grave que

ocorre após um longo

período , quando os

estoques já foram

depletados.

Concentração

sanguínea de

hemoglobina abaixo dos

padrões de normalidade

para idade e sexo.

WHO 2001, Ministério da Saúde 2007

Diagnóstico da anemia e deficiência de ferro

Estágios

Anemia ferropriva

Deficiência de ferro

Prevalência anemia > 40% - deficiência Fe 2,5x maior

ANEMIA

APENAS A

PONTA DE UM

ICEBERG !

GRUPOS VULNERÁVEIS:

- Gestantes

- Lactentes- Pré-escolares

FATORES DE RISCO:

- Prematuridade

- Baixo peso ao nascer

- Velocidade de crescimento

- Alimentação inadequada

- Introdução tardia de alimentos fontes de ferro

- Ingestão insuficiente e perdas do mineral

(SIGULEM, 1988)

prejuízos para desenvolvimentomental e psicomotor redução da resistência às infecções aumento da morbimortalidade infantil

Crianças entre seis e 24 mesesapresentam risco duas vezes maiorpara desenvolver a doença

CONSEQUÊNCIAS

70 %

CARDOSO et al, 1992

30,6 %

MUNIZ et al, 2007

55,1 %

NEVES et al, 2005

33,8 %

26,2 %

SANTOS, 2002

36,4 %

OLIVEIRA et al, 2002

31,4 %55,1 %

SANTOS, 2002

46,7 %

SANTOS, 2002

55,6 %

VIEIRA et al, 2007

46,4 %

OLIVEIRA et al,2007

63,1 %BRUNKEN et al,

2002

26,9 %

HEIJBLOM et al, 2007

27,4 %

ALMEIDA et al, 2004

36,8 %

SILVA, 1999

47,3 %

MATTA et al, 2005

54 %

NEUMAM et al, 2000

30,2 %

ASSUNÇÃO et al, 2007

35,6 %

46,9 %

MONTEIRO et al, 2000

68,8 %

83,1%

BUENO et al, 2006

63,2 %

MIRANDA et al, 2003

37,1 %

71,7 %CAPANEMA, 2002

28,8 %

80 %

70,3 %

ROCHA, 2006

Epidemiologia - Prevalência Anemia como problema de saúde pública (OMS)

Significado do problema Prevalência %

Grave > 40

Moderado 20 – 40

Leve 5 – 20

Sem significado < 5

Belo Horizonte - Crianças de Creches

2001: 28,6% 2005: 26,8% 2011: 23,6%

ANEMIA - TENDÊNCIA TEMPORAL

Anemia por Deficiência de Ferro

Estratégias paraPrevenção e Controle

Anemia - Prevenção

Individual Coletiva

Baixa

prevalência

Alta

prevalência

• Incentivo ao aleitamento materno• Adição de carne, vísceras, peixe e

aves nas dietas.• Estimular o consumo de alimentos

ricos em vitamina C nas refeições para melhorar a absorção do ferro

• Leite de vaca – evitar e suplementar com ferro

• Uso de fórmulas infantis enriquecidas com ferro

• Introdução de alimentos não-lácteos fortificados com ferro

• Prevenção com uso de medicamento (ferro) doses preconizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

DEFICIÊNCIA DE FERRO → ANEMIA

Intervenção Individual = Puericultura

Fortificação de Alimentos de Largo Consumo

(farinhas, cereais, açúcar, suco, leite, água, etc.)

Perspectivas:

- Caráter preventivo;

- Grande alcance populacional;

- Não depende de decisão individual;

- Não alterar as características organolépticas do alimento;

- Economicamente viável.

Estratégias de Prevenção - Coletiva

Programas de Fortificação com FerroPrevenção e Controle

Anemia por Deficiência de FerroBRASIL

Biscoito: Nogueira et al.,1992

Leite (Fe + Vit C): Torres et al.,1995

Suco de Laranja: Almeida et al.,2003

Feijão: Fisberg et al.,2003

Arroz: Marchi et al, 2004; Bagni et al.,2009, Beinner et al 2010

Água (Fe + Vit C): Dutra-de- Oliveira et al., 1994, Beinner et al., 2003,

Capanema et al., 2005

Sprinkles (Fe + Zinco): Beinner, Lamounier, Pessoa 2008

Trigo e Farinha de Milho: Resolução 344/2002 da ANVISA

Alimentos Fortificados Com Ferro

Autor/Ano Veículo alimentar Sal de ferro Redução da anemia Duração do

estudo

Nogueira et al. (1992) Biscoitos Hemoglobina bovina 75% para 0% 3 meses

Dutra de Oliveira et al. (1994) Água Sulfato ferroso 58% para 3% 8 meses

Torres et al. (1995) Leite em pó Sulfato ferroso +

vitamina C

66,4% para 20,6%

72,8% para 18,0%

6 meses

Torres et al. (1996) Leite ferro aminoácido

quelato

62,3%, para 26,4% 12 meses

Braga (1996) Fórmula láctea Sulfato ferroso + ácido

ascórbico

- 6 meses

Fisberg et al. (1998b) Biscoitos e pães Ferro aminoquelato 32% para 11% 2 meses

Ferreira (2000) Leite Sulfato ferroso +

vitamina C

63,24% para 33,82% 6 meses

Giorgini et al. (2001) Pães Ferro quelato 62% para 22% 6 meses

De Paula e Fisberg (2001) Açúcar Triglicinato quelato 38,1% para 19,7%

29,4% para 19,6%

6 meses

Tuma et al. (2003) Farinha de mandioca Ferro aminoquelato 22,7% para 8,0% 4 meses

Fisberg et al. (2003) Feijão em pó Pirofosfato férrico 13% para 0% 4 meses

Almeida et al. (2003) Suco de laranja Sulfato ferroso 60% para 20% 4 meses

Beinner et al. (2005) Água Sulfato ferroso 43,2% para 21% 8 meses

Almeida et al. (2005) Água Sulfato ferroso +

vitamina C

45,9% para 31,1% 6 meses

Beinner et al. (2009) Arroz Pirofosfato férrico 69,1% para 25% 5 meses

Bagni et al. (2009) Arroz Biglicinato quelato 37,8% para 23,3% 4 meses

Fortificação alimentar com ferro no Brasil e suas características

PROGRAMA

Fortificação Farinha de Trigo e

Farinha de Milho com Ferro

A partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e

de milho devem ser fortificadas, segundo a resolução

do Ministério da Saúde com 4,2 mg de ferro e 150

microgramas de ácido fólico por 100 g de farinha

Fortificação de alimentos: fortificação obrigatória das

farinhas de milho e trigo (junho 2004)

Para cada 100g de farinha 4.2 mg de ferro

150 mcg de ácido fólico

Obrigatoriedade da fortificação das farinhas de milho e trigo

com ferro e ácido fólico (Resolução 344/2002 da ANVISA - a

partir de 18 de junho de 2004, devem ser fortificadas com 4,2

mg de ferro e 150 microgramas de ácido fólico por 100 g de

farinha)

Fortificação de alimentos - ANVISA

Avaliar impacto da fortificação da farinha de trigo níveis de Hemoglobina em crianças < 6 anos.

- Nenhum efeito foi observado nos níveis de Hemoglobina.

Pode ser parcialmente explicado pelo consumo insuficiente de farinhas

e/ou pela baixa biodisponibilidade do ferro adicionado.

FORTIFICAÇÃO DE FARINHA DE MILHO E TRIGO

Dia 27 de novembro 2013 às

10h30, Mauricio de Sousa, o mais

famoso desenhista brasileiro, recebe

empresários, representantes de

associações de classe, jornalistas e

formadores de opinião na sede da

Mauricio de Sousa Produções para

um lançamento importante:

Dia Nacional de Combate à Fome

Oculta e a adesão da Mônica e sua

mãe, Dona Luísa, ao projeto do

Arroz Vitaminado!

ARROZ FORTIFICADO

PROGRAMA “AGUA DE FERRO”

DEFICIÊNCIA DE FERRO → ANEMIAIntervenção Coletiva – Programa Água de Ferro

EQUIPE

Joel Alves Lamounier – FM/UFMG

Flávio Diniz Capanema – FM/UFMG

Daniela da Silva Rocha – FM/UFMG

Carlos Alberto Nogueira de Almeida – UNAERP

Jose Eduardo Dutra de Oliveira – USP/RP

Bolsistas de iniciação cientifica

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

PROPOSTA

- Programa de Intervenção Nutricional de

Caráter Populacional.

INOVAÇÃO

- Utilização da água potável como veículo

para suplementação de micronutrientes

(Ferro e Vitamina C).

PROPOSTA DE ATUAÇÃO:

• Distribuição diária e gratuita de água

fortificada com Sulfato Ferroso e Vitamina

C em livre demanda.

• Amostra aleatória randomizada para

avaliação nutricional do (peso e altura) e

determinação de hemoglobina através

Hemocue®.

• Controle final com a mesma amostra

inicial.

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

HEMOCUE®

Permite a determinação

fotométrica da hemoglobina

em sangue não diluído.

Fortificação da Água

- Dose: 5mg de ferro elementar por litro

- 50 mg de ácido ascórbico por litro

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

Tipo de estudo: longitudinal, antes-depois;

População: crianças de 6 a 74 meses;

Período realizado: junho a dezembro de 2005;

Intervenção: água fortificada com ferro e vitamina C;

Tempo de intervenção: cinco meses.

PÚBLICO-ALVO:

• Crianças institucionalizadas das creches

conveniadas da Regional Leste da

Prefeitura de Belo Horizonte entre 6 e 72

meses de idade.

• Total de Crianças: 2.860

• Total de Creches: 24

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

Local de estudo

Local: regional Leste de Belo Horizonte

Número de creches: 24

Número de crianças amostra: 318

EVOLUÇÃO DA MÉDIA DA HB ANTES E APÓS O

TRATAMENTO COM ÁGUA FORTIFICADA

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

PORCENTAGEM DE DESNUTRIÇÃO, RISCO DE DESNUTRIÇÃO

E NORMALIDADE DE ACORDO COM O ÍNDICE P/I, ANTES E

APÓS A FORTIFICAÇÃO COM SULFATO FERROSO.

Estado nutricional Antes da

fortificação

Depois da

fortificação

N % N %

Desnutrido

Z score < -2

18 6,3 07 2,5

Risco de desnutrição

-1 < Z score < -2

49 17,3 33 11,6

Eutrófico

Z score > -1

217 76,4 244 85,9

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

IMPACTO:

1) REDUÇÃO DE ANEMIA: 69%

2) REDUÇÃO DE DESNUTRIÇÃO:

Índice Peso/Idade: ↓ desnutrição = 60,3%

3) CUSTO: U$ 2,50 / criança / mês.

PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”

Anemia

Volume 2011 (2011), Article ID 815194, 5 pages

http://dx.doi.org/10.1155/2011/815194

I Encontro LatinoAmericano de Alimentos Infantis Enriquecidos com Ferro

Belo Horizonte 29 navembro a 1 de dezembro de 2007

• No Brasil, a anemia ferropriva é um problema de saúde

pública que, infelizmente, ainda está longe de ser

resolvido.

• Durante várias décadas, esforços têm sido realizados

para implementar programas que reduzam a anemia e a

deficiência de ferro.

• O sucesso destes programas apresenta limitações não

atribuíveis à falta de conhecimento sobre a doença, mas a

intervenções pouco efetivas ou decisões políticas.

• Fortificacao de alimentos constitui alternativa viável de

ampla cobertura para todas faixas populacionais.

Conclusões – Fortificação com Ferro

OBRIGADO!joel@ufsj.edu.br