SEGUIMENTO DE RECÉM-NASCIDOS DE EXTREMO BAIXO PESO

III Jornada de Perinatologia – Maternidade Darcy VargasMsc. Márcio Fossari

Na foto: cuidados dos recém-nascidos deixados pelos pais com o Dr. Couney e equipe de enfermeiras para exposição, iniciando uma fase de feiras de exposição de recém-nascidos no início da década de 20.

Evolução Neonatal

Evolução dos cuidados Apenas na década de 20 foi

estabelecido o início dos registros de nascimentos e mortes

Na década de 50 o início do estudo da deficiência de surfactante como base para doença das membranas hialinas inicia uma enorme redução na mortalidade neonatal

Virginia Apgar desenvolve o escore de APGAR

Cuidado Intensivo

Evolução neonatal

No final da década de 70, a medicina neonatal americana alcança uma

taxa de 50% de sobrevivência para os neonatos com peso de 900g e

idade gestacional de 27 semanas

Prematuridade extrema: 22-28 semanas

Desenvolvimento neonatal Ao final da década de 90, nos EUA, a expectativa de

sobrevida para prematuros de 750 - 1.000g e de 500 - 749g situava-se em torno de 85% e 45%, respectivamente; enquanto no Brasil, a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais mostrava, nesta época, sobrevida de 66-73% na faixa de 750-1.000g, e de 9-44% na faixa de 500-749.

Rugolo LM. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1Supl):S101-S110.

PREMATURIDADE

PREMATURIDADE

Pré –Termo: neonato < de 37 semanas completas ou < de 259 dias a partir da DUM

Baixo peso ao nascer < 2.500gMuito baixo peso ao nascer < 1.500g Extremo baixo peso ao nascer < 1.000g Incrivel baixo peso ao nascer < 750g ( micropremie ? )

Prematuridade extrema: 22-28 semanas

Seguimento neonatal Com o aumento da sobrevivência e a busca de

melhorias nos cuidados intensivos neonatais, principalmente sob o aspecto humano, aumentam questionamentos sobre a qualidade de vida futura destes pacientes e seu crescimento adequado ao longo da internação hospitalar e no seu seguimento pós alta.

Seguimento neonatal

Desta forma passamos a criar rotinas sobre nossos modos de trabalho em busca de comparações cada vez mais próximas dos ambientes onde a sobrevivência com qualidade de vida está ocorrendo.

Seguimento neonatal

A idade deve ser corrigida para 40 semanas de idade gestacional, subtraindo-se a idade gestacional de nascimento determinada por data de última menstruação, ecografia obstétrica pré-natal precoce ou idade gestacional pediátrica através do método de Ballard modificado.

Seguimento neonatal

Vários autores sugerem que a correção da idade para o acompanhamento adequado do crescimento e principalmente do desenvolvimento neurológico seja realizada até 2 anos de idade e nos pacientes abaixo de 750 g até os 3 anos de idade corrigida.

PREMATURIDADE EXTREMA

RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network)• 17% - paralisia cerebral• 37% - problemas cognitivos • 2% - surdez• 2% cegueira

RN < 26 sem: somente 1 em 5 não apresenta alguma limitação aos 6 anos

Desenvolvimento Pondero-estatural

Seguimento (Follow-up) neonatalOs pacientes devem ser agendados com neonatologista ou

pediatra:

• no máximo em 15 dias após a alta hospitalar• mensalmente até completarem 4 meses (1,2,3 e 4 meses)• aos 6 meses• trimestralmente até completarem 18 meses (9,12,15 e 18

meses)• semestralmente até completarem 5 anos (2, 2½, 3, 3½, 4,

4½, e 5 anos)• anualmente até completarem 8 anos (6, 7 e 8 anos)

Seguimento (Follow-up) neonatal• Avaliações neurológicas:Grupo com doença neurológica na UTIN

• 15 dias após a alta hospitalar• mensalmente até completarem 3 meses (1, 2 e 3 meses)• trimestralmente até completarem 12 meses (6, 9 e 12

meses)• semestralmente até completarem 8 anos

Grupo de recém-nascidos sem doença neurológica:• trimestralmente até completarem 12 meses (3, 6, 9 e 12

meses)• anualmente até completarem 8 anos

Seguimento (Follow-up) neonatalAvaliações psicológicas:• Interação mãe (pai)-bebê, desenvolvimento motor e

perceptual, suporte familiar:• 15 dias após a alta hospitalar• bimensalmente até completarem 6 meses (2, 4 e 6 meses)• trimestralmente até completarem 18 meses (9, 12, 15 e

18 meses)• anualmente até completarem 8 anos

• Desenvolvimento cognitivo:• bi-anualmente, a partir dos 4 anos, até completarem 8

anos (4, 6 e 8 anos)

Seguimento (Follow-up) neonatal

• O atendimento prestado pelo especialista em neonatologia minimiza as dúvidas mais freqüentes através da antecipação das datas de aparecimento de sinais clínicos de patologias esperadas, como por exemplo a anemia da prematuridade, trazendo tranqüilidade e conforto para os familiares, o que só pode ser feito através de vários estudos de observação clínica e trabalhos de seguimento neonatais.

Seguimento (Follow-up) neonatal

• A observação e intervenção precoces nestas ou em novas patologias neonatais, que surgem após o uso de novas terapias só podem ser concretizadas através do seguimento neonatal especializado.

• Existem alterações que ainda irão surgir e que teremos que estar preparados para associá-las aos cuidados intensivos neonatais realizados.

Seguimento neonatal – Hospital São Lucas RS

Tabela – Análise multivariada avaliando a associação entre doenças e intercorrências perinatais

com óbito.

Doenças e Intercorrências perinatais RR* (IC 95%) p

APGAR de 5° < 4 5,6 (2,2 – 14,3) < 0,001

Doença de membrana hialina 4,7 (2,4 – 9,4) < 0,001

Pneumonia 2,1 (1,0 – 4,5) < 0,03

Convulsões 1,5 (0,5 – 4,5) .4

Ductus arteriosus patente 1,2 (1,0 – 3,7) .4

Enterocolite 1,2 (0,6 – 2,6) .6

Idade gestacional < 28 sem 1,1 (0,4 – 2,7) .8

Escape de ar pulmonar 1,0 (0,5 – 1,7) .9

Hemorragia intracraniana 0,9 (0,5 – 1,7) .8

Peso de nascimento < 1000g 0,9 (0,3 – 2,4) .8* RR = risco relativo entre densidades de incidência de óbito obtido em modelo de regressão de azares proporcionais (Modelo de Cox); IC: intervalo de confiança.

Seguimento (Follow-up) neonatal – Maternidade Darcy Vargas

• Atualmente são 38 pacientes abaixo de 1000g em seguimento no ambulatório de seguimento de extremo baixo peso.

• Tem uma média de 27 semanas de idade gestacional ao nascimento.

• Tem um peso médio de 805g de nascimento.• O paciente mais antigo da coorte nasceu em junho de 2008.• Média de APGAR de 5º minuto foi 07.

Seguimento neonatal – Hospital São Lucas RS

Teste de Triagem de

Denver

• O teste de triagem de Denver foi aplicado pela equipe de neurologia infantil vinculada ao ambulatório de follow-up neonatal.

• O teste baseia-se na observação direta do que a criança é capaz de fazer e no relato dos pais ou da pessoa que lida habitualmente com a criança. A avaliação é feita em 4 grandes áreas do desenvolvimento:

• motora grosseira

• motora fina adaptativa

• pessoal-social

• linguagem

Seguimento neonatal – Hospital São Lucas RS

Teste de Triagem de

Bayley

• No ambulatório a avaliação do desenvolvimento da criança também foi realizada através das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil, segunda edição (Bayley Scales of

Infant Development - BSID II). O teste foi aplicado em crianças com a idade corrigida mínima de 6 meses e idade corrigida máxima de 38 meses.

• A BSID-II foi aplicada pela equipe de psicologia vinculada ao Ambulatório de Follow-up Neonatal, a qual possuía treinamento e experiência na aplicação do teste. Considerou-se como teste normal os RNs que tiveram escores iguais ou superiores a 85, moderadamente alterados os RNs que tiveram escores ≥ 75 e < 85, sendo o teste gravemente alterado quando o escore foi < que 75.

Seguimento neonatal – Hospital São Lucas RS

Tabela – Distribuição de Bayley e Denver alterados segundo os grupos de peso de nascimento por

idade gestacional

Teste de Avaliação AIG PIG p

n = 59 n = 26

Bayley alterado 5 (8)* 1 (4) .66

n = 66 n = 30

Denver alterado 7 (11) 1 (3) .42

n: número total de pacientes acompanhados em cada grupo.* número total e (percentual)

Tabela 1 – Descrição dos dados de nascimento e intercorrências perinatais de todos os pacientes com exame neurológico alterado no follow-up, e

anormalidades dos testes de neurodesenvolvimento.

Paciente IG PN APGAR 5° Intercorrências Perinatais Anormalidades nos testes de neurodesenvolvimento

1 23 675 7 ECN I, DBP, ductus patente, pneumonia e sepse cultura +.

Hipotonia axial e atraso na linguagem.

2 23 650 3 DMH, DBP, HV III, ductus patente, e sepse cultura +.

Atraso global no desenvolvimento e hiporreflexia generalizada.

3 26 905 5 DMH, ECN I, DBP e HV I. Atraso global no desenvolvimento, hipotonia axial e escore de Bayley < 85.

4 27 855 8 DMH, DBP, HV III, ductus patente e hidrocefalia.

Paralisia cerebral e escore de Bayley < 85.

5 29 920 6 Descolamento de placenta, DMH, HV I, ECN I, ductus patente e sepse cultura +.

Escore de Bayley < 85.

IG: idade gestacional em semanas; PN: peso de nascimento em gramas; ECN: enterocolite necrosante; DBP: displasia broncopulmonar; DMH: doença de membrana hialina; HV: hemorragia ventricular; ITU: infecção de trato urinário; HCV: hepatite C e BR: bolsa rota.

6 29 875 7 DMH e HV I. Hipotonia axial e atraso global no desenvolvimento.

7 30 1205 9 ITU maternal, HCV materna, DMH e sepse cultura +.

Atraso na linguagem.

8 31 1320 7 Oligohidrâmnio, BR > 24h, ECN I e sepse cultura +.

Escore de Bayley < 85.

9 32 1500 7 Ductus patente. Estrabismo, hipotonia axial, diplegia espástica e escore de Bayley < 85.

10 32 1020 5 ITU materna, uso de misoprostol,hidrocefalia, DMH, DBP, HV IV e sepse cultura +.

Quadriparesia espástica e escore de Bayley < 85.

Momentos Felizes

Muito Obrigado !!!