Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz

Cláudia Araújo dos Santos

IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE POR

ACIDENTES E VIOLÊNCIAS – A EXPERIÊNCIA DO ESTADO DO AMAPÁ.

Orientador: Profa. Dra. Edinilsa Ramos de Souza

Dissertação apresentada como requisito parcial para a obtenção de título de Mestre em Gestão de Sistemas e Serviços da Saúde, do Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS.

Junho/2004.

DEDICATÓRIA

À Beatriz e Bruna,

que nas minhas muitas ausências físicas,

nunca deixaram sozinho meu coração,

sendo antes que filhas, minhas amigas.

À minha família, posto que

sem eles, nada seria possível.

AGRADECIMENTOS

Ao Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, por possibilitar a

realização do curso com aulas em Brasília.

À ENSP/FIOCRUZ, por todo o acolhimento aos professores que se dispuseram

a apoiar e repassar seus conhecimentos.

À Professora Elizabeth Artmann, pela perseverança e presença em todos os

momentos do curso, acreditando que cada um de nós tinha muito a contribuir com a saúde

pública brasileira. Obrigada por sua capacidade em nos manter juntos.

À Professora Edinilsa Ramos de Souza, minha orientadora, pessoa querida,

firme em suas posições por acreditar na melhor resposta. Obrigada por seu cuidado e seu

carinho.

À Professora Maria Cecília de Souza Minayo, pelo apoio de sempre.

Ao Professor Otávio Cruz Neto, pelo seu carinho e pelo privilégio de usar meu

esboço de projeto como objeto de aula de um dia inteiro durante o curso. Certamente o

Mestre Maior tinha planos especiais quando providenciou, com todo cuidado, sua ida para

outra esfera de vida. Meu obrigada e minhas saudades.

À Sueli e Cristina, pelas caronas, pela lealdade, por serem tão amigas. Por me

ensinarem que a vida pode ser diferente, que é só abrir os olhos e enxergar um mundo cheio

de cores bem à minha frente, que existe realmente redução de danos também para a vida.

Guardo vocês no meu coração.

À Edson, pela paciência de me ouvir falar de meu trabalho durante tantos

meses, pelo apoio e o carinho, obrigada sempre.

À Deus, pela oportunidade de encontrar tantas pessoas especiais, que entendem

que cultura de paz é trabalhar todos os dias incansavelmente para a não violência, para que

a vida de todos seja melhor.

LISTA DE ABREVIATURAS

SUS – Sistema Único de Saúde.

NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde

PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PSF – Programa de Saúde da Família

PROESF – Programa de Expansão da Saúde da Família

CID –10 – Classificação Internacional de Doenças – 10ª Revisão

SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais

SIH – Sistema de Internações Hospitalares

PNRAV – Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências

GAMAFE – Grupo de Monitoramento de Fatores e Agravos Externos

PRESTAF – Pesquisa de Tráfico de Mulheres, Crianças e Adolescentes para fins de

exploração sexual.

LISTA DE MAPAS, QUADROS E TABELAS

- Tabela 1. Sistemas de Base Nacional/SUS - período 1998 a 2000 e Sistema de

Informações em Saúde para os Acidentes e Violências (projeto experimental) – período

2000 a 2002.

- Tabela 2: Evolução populacional e do grau de urbanização do Estado do Amapá e do

Brasil, 1979 a 2000

- Tabela 3: Internações por todas as causas. Brasil/Região Norte/Amapá - Período 1998 a

2002

- Tabela 4: Internações por causas externas Brasil/Região Norte/Amapá - Período 1998 a

2002

- Tabela 5: Óbitos e taxas de mortalidade por causas externas Brasil – 1998 a 2000

- Tabela 6– Óbitos por causas externas segundo sexo. Brasil/Amapá – Período 1998 a 2000

- Tabela 7 - Óbitos por causas externas específicas - Brasil – 1998 a 2000

- Tabela 8 - Óbitos por causas externas específicas. Amapá – 1998 a 2000

- Tabela 9 – Óbitos por causas externas por faixa etária – Amapá – 1998 a 2001

- Gráfico 1 – Óbitos por causas externas por faixa etária – Amapá – 1998 a 2001

- Figura 1: Estado do Amapá com suas respectivas regiões e cidades

- Quadro 1: Fluxo de referência do atendimento em saúde para a população local. Estado do

Amapá, 2002.

- Imagem 1 – Foto estilizada do Estado do Amapá

RESUMO

O presente estudo é exploratório e tem como objetivo uma avaliação da

implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e

Violências do Ministério da Saúde onde o objeto da pesquisa é a experiência do Estado do

Amapá.

Foram usadas as categorias de estrutura, processo e resultados sugeridas por

Donabedian. Foram feitas análises documentais, epidemiológicas e algumas entrevistas

com atores do processo no período do estudo que compreendeu os anos de 1998 a 2000. As

fontes de dados foram os documentos do Ministério da Saúde, da Secretaria Estadual de

Saúde do Amapá, do Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM, do Sistema de

Informações Hospitalares - SIH e do Sistema de Informações sobre os Acidentes e

Violências – SISAV.

Os resultados mostraram que os acidentes e violências no Brasil e no Estado do

Amapá necessitam ser priorizados como real problema de saúde pública e que a

implantação e implementação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por

Acidentes e Violências, Portaria GM/MS Nº 737, de 16 de maio de 2001, necessita de

elaboração de planos de trabalho, maior divulgação de suas diretrizes e estratégias para

aplicação e sustentabilidade. Há ainda a necessidade de permanente atualização dos

objetivos propostos pela Política e reorganização dos serviços e da informação em saúde,

para tratamento diferenciado às causas externas no Brasil.

Palavras chave: Política pública, Acidentes e Violências, implantação e

implementação.

ABSTRACT

SUMÁRIO Lista de Abreviaturas

Lista de Mapas, Quadros e Tabelas

Resumo

Introdução 09

Objetivo Geral e específico 13

Marco Teórico e Conceitual 22

Metodologia 29

Caracterização do Estado do Amapá na história do Brasil, do Sistema

Único de Saúde e no contexto nacional sobre as questões de violência.

35

Avaliação da implantação da Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências .

47

Considerações Finais 80

Bibliografia Utilizada 91

Anexos 94

INTRODUÇÃO

Este é um estudo exploratório, de cunho estratégico que visa avaliar a

implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e

Violências (Ministério da Saúde, 2001) no Estado do Amapá no período de 2000 a 2002.

Exploratório porque foi baseado em documentos, experiências e declarações sobre um

assunto novo para o Setor Saúde e de importância representativa: o enfrentamento à

violência. Estratégico posto que poderá ser instrumento informativo aos gestores do Estado

do Amapá sobre o que facilita ou é obstáculo ao processo de implantação de uma política

pública. Além disso, permite tecer considerações e propostas para os ajustes necessários ao

desenvolvimento de uma política local de prevenção aos acidentes e violências que seja

auto-sustentável.

O trabalho tem como objetivo principal avaliar o processo de implantação da

Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, (Ministério

da Saúde, 2001), cujas diretrizes compreendem as esferas federal, estadual e municipal, e

visam à prevenção, atenção e recuperação das pessoas em situação ou risco para as

chamadas causas externas.

Tal Política tem como pano de fundo o processo de descentralização e

regionalização da saúde no Brasil. O presente trabalho elegeu o Estado do Amapá para

compreender e fundamentar empiricamente a implantação dessa Política específica.

Adota-se no contexto de implantação da Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências (2001) o conceito ampliado de saúde,

discutido e pactuado pelo setor na VIII Conferência Nacional de Saúde (1987) que define a

saúde como a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio

ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços

de saúde.

A VIII Conferência foi o marco histórico para a expansão e expressão das

questões de saúde e da necessidade de trabalhar para a inclusão social, a não discriminação

e a eficiência dos serviços de saúde públicos do Brasil. Momento onde a discussão

9

politizada e clara, que envolveu estados e municípios, tornou possível com iniciativa dos

movimentos sociais e a coleta de muitas centenas de assinaturas populares, para que fossem

entregue ao Congresso Nacional o texto dos princípios da Seguridade Social na

Constituição da República Federativa do Brasil (1988) e da Lei Orgânica da Saúde (1990),

que preconiza a descentralização, a regionalização da saúde e um sistema universal de

atendimento público.

É esse conceito ampliado de saúde que fomenta a eqüidade e a universalização

do atendimento que se traduz em todas as políticas de saúde e deveria apoiar outras

políticas públicas para, em conjunto, trabalhar a base dos problemas sociais brasileiros,

dentre as quais, a que se refere especificamente à violência. Assim, mediante a ausência de

saúde, no seu amplo sentido, expressa nos problemas estruturais como as desigualdades

sócio-econômicas; o desemprego crônico; a fome e todas as outras dificuldades a que o

cidadão está exposto. A violência se apresenta como parte integrante da vida e do cotidiano

das pessoas, mas não deve ser aceita como algo natural. Os problemas sociais que

acometem a população brasileira, certamente, não se explicam pelas conjunturas de

governo ou apenas pelas condições de vida da população. Eles têm origem estrutural. A

violência vem oportunamente preencher o vazio deixado por relações sociais, institucionais

e políticas enfraquecidas.

Quando, nos anos 1990, todos esses temas entraram para a agenda da saúde

pública no Brasil, formalizou-se a necessidade de sua inserção no novo momento político,

financeiro, institucional e administrativo da década, dando início à preciosa, histórica e

complexa reforma sanitária brasileira.

A Constituição de 1988, a implementação do Sistema Único de Saúde/SUS, a

descentralização e o novo desenho de gestão para o Setor, chegam em conjunto e

processam alterações na economia da saúde brasileira atual. A abertura política e o

empenho dos segmentos sociais envolvidos possibilitaram que as necessidades do

compromisso público com a saúde de todos os cidadãos estivessem legitimadas nas

agendas de governo. Venâncio (2001) afirma em seu texto, baseado em outros autores, ser

a saúde, um elemento potencialmente revolucionário e de consenso.

O Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,

representantes de milhares de serviços e trabalhadores da área, não são apenas expectadores

10

dessa lamentável realidade. São elementos constituintes e parte desse processo de violência,

sofrendo suas conseqüências e sendo também causadores de discriminações, pelo

atendimento ainda insuficiente e em alguns casos pela negligência e desrespeito, projetando

a violência institucional nos serviços prestados cotidianamente à população.

A Lei Orgânica da Saúde (1990: 10), em seu capítulo de princípios e diretrizes,

orienta a sociedade e o Sistema Único de Saúde para a potencialização de ações integradas

que promovam a “defesa da integridade física e moral” das pessoas; trabalha ainda na

perspectiva da descentralização; regionalização e hierarquização da rede de serviços de

saúde, para que a população tenha direito a seu bem mais precioso - a saúde.

A trajetória de construção do SUS é retratada por Minayo in Silva (2001), onde

a autora traça um paralelo histórico da saúde pública no Brasil, mostrando a evolução do

movimento sanitarista no país, os modelos que foram testados e todo o cenário dos jogos de

poder, de confrontos, de sucessos e fracassos, onde os diversos atores envolvidos e todas as

suas lutas, se direcionaram para um único rumo, a eqüidade.

Enquanto se discutem formas de melhor implementação do SUS, o fenômeno da

violência urbana aumenta assustadoramente e envolve a todos, trazendo à tona um

problema de saúde pública há muito tempo sinalizado e sempre relegado ao segundo plano

pelos gestores da saúde, devido à crença de que violência era um problema de polícia, da

justiça e não do setor saúde.

Esse estudo partiu do pressuposto de que a implantação de uma política nacional

e suas diretrizes para o setor saúde é uma estratégia para a redução da morbimortalidade

por acidentes e violências no Brasil, conseqüentemente, para a prevenção desses agravos e

a promoção da saúde. O resultado dessa avaliação poderá ser transformado em instrumento

de trabalho para a Área Técnica de Prevenção da Violência e para o Ministério da Saúde,

contribuindo para a revisão de sua proposta política.

As diretrizes da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade são claras e

objetivas e têm como principais formas de execução a intersetorialidade e a integração de

políticas afins. São elas:

- Promoção e adoção de comportamentos seguros e saudáveis;

- Monitorização da ocorrência de acidentes e violências;

- Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar;

11

- Assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e

violências;

- Capacitação de recursos humanos e;

- Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.

As questões centrais definidas pela presente investigação foram:

- Como está sendo feita a implantação desta política no Estado do Amapá?

- Quais os limites e alcances desta implantação naquele local?

12

OBJETIVO GERAL

Avaliar a implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violência no Estado do Amapá.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Elaborar um panorama epidemiológico da morbimortalidade por causas externas no

Estado do Amapá, comparando-o com indicadores do país;

2. Analisar o processo de implantação da Política no que se refere às ações e programas

específicos sobre o tema desenvolvidos no Amapá.

3. Identificar fatores facilitadores e obstáculos à implantação da Política no Estado do

Amapá.

13

JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

Foram cinco os argumentos que justificaram este estudo e que são tratados

nesta parte do trabalho.

a) A magnitude e o impacto dos indicadores de morbimortalidade por causas

externas na população brasileira e do Estado do Amapá,

No Brasil nas décadas de oitenta e noventa, os acidentes e violências evoluíram

para tornarem-se um grave problema de saúde pública, em função do aumento das mortes

por acidentes de trânsito e homicídios. Muitos estudos mostraram o gráfico ascendente da

violência, indicando para a complexidade do problema. (Souza, 1994; Minayo, 1994;

Mello Jorge, 1997; Minayo & Souza, 1999; ASSIS, 1991).

Além dos impactos sociais, os homicídios e os acidentes de trânsito são

responsáveis por mais da metade dos óbitos por causas externas em todos os anos das séries

históricas.

Esses óbitos comparados à mortalidade geral do país tiveram expressivo

aumento nos últimos dez anos. No Brasil morrem aproximadamente 42 mil pessoas por ano

por homicídios. Dessas, 22 mil são crianças e adolescentes entre 01 e 19 anos de idade e os

demais estão inseridos principalmente nas faixas etárias dos 20 aos 49 anos.

Estudos realizados pela Organização não Governamental Viva Rio, em conjunto

com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, no ano de 1997, registraram que o

homicídio por arma de fogo matou 27.745 brasileiros, 1 pessoa morreu atingida por PAF

(projétil de arma de fogo) a cada 18 minutos. Ainda nesses estudos, de 1979 a 1997, a taxa

de mortalidade por esta causa cresceu 191% e o quadro continua em desenvolvimento. Em

1998, estudos realizados pela mesma organização mostram que das vítimas atendidas por

PAF nos serviços de saúde, apenas 23% sobreviveram à primeira internação.

Em relação à violência, a agressão sexual afeta 15% dos 65 milhões dos

menores de 18 anos no Brasil. Dois terços das agressões são contra meninas. Cerca de 300

14

mil meninas são vítimas de incesto pai-filha todos os anos e mais de 100 mil delas tentam o

suicídio em decorrência desse ato. Há ainda a informação de que 100 crianças morrem por

dia no Brasil, vítimas de maus-tratos, segundo o LACRI (1998).

Estudos financiados pela Organização Panamericana da Saúde, chamam a

atenção de que somente 2% dos casos de abuso sexuais contra crianças e adolescentes,

dentro da família, são denunciados à polícia, e devido ao constrangimento causado pelo

estupro e pelos abusos, os dados sobre esses crimes são mais difíceis de serem pesquisados

(MJ, 2000).

A violência contra mulheres, de grande incidência, mas de difícil registro, nos

remete à fragilidade da atenção prestada a essas pessoas, que por falta de legislação que as

ampare em todos os sentidos, tais como os seus direitos constitucionais, a proteção e

punição exemplar de seus agressores, continuam sujeitas aos espancamentos, violências

domésticas, psicológicas e outras.

Os idosos também bastante vitimados têm como agressores em grande parte dos

casos registrados, a própria família, que os negligenciam, submetem a maus-tratos, abusos

psicológicos, sexuais e à exploração financeira.

O crescimento do número de suicídios, apesar de pouco expressivo nas bases de

dados sobre a mortalidade nacional, é fator preocupante, as faixas etárias de adolescentes e

adultos jovens são as mais relevantes. Na década de 90, há uma evolução observada,

especialmente nas faixas etárias de 10 a 29 anos e depois acima dos 65 anos.

No Amapá, as causas externas vitimam preferencialmente o sexo masculino, nas

idades de 15 aos 39 anos; predominando as mortes por homicídios com utilização de arma

branca. Todo o processo histórico da evolução da violência local será mais detalhada no

decorrer da dissertação .

b) O crescimento dos casos decorrentes da violência social nos serviços de saúde,

sobretudo nos atendimentos de emergência e nas internações hospitalares;

Em anos recentes, utilizando-se dados dos hospitais do Sistema Único de

Saúde, foram desenvolvidas ações voltadas para a implantação de sistemas de atendimento

15

às urgências e emergências e para a formação de recursos humanos especializados nesta

área de atuação.

No período de 1993 a 1996, embora tenha havido uma redução na freqüência

das ocorrências, um fato chamava a atenção: o aumento da taxa de óbitos entre as

internações por causas externas, incluindo todos os tipos de causas em emergências

cirúrgicas por acidentes ou pela violência.

Preocupado com a precariedade do atendimento pré-hospitalar, ou seja, o

primeiro atendimento prestado em via pública às pessoas em situação de acidentes ou de

violência, que estava gerando muitos óbitos, o Ministério da Saúde se une no período de

1990 a 1999 aos Corpos de Bombeiros Militares para trabalhar a capacitação de

profissionais especializados para resgate e manutenção básica de vida em todo o país. Em

cinco anos foram capacitadas aproximadamente quatro mil pessoas, em técnicas de suporte

básico e avançado de vida, transporte aéreo de pessoas em situação de risco, técnicas de

desencarceramento ou extricação de ferragens de automóveis em acidentes. No entanto,

muito pouco havia sido pensado até então, em relação às questões práticas específicas para

a violência. Uma iniciativa desse tipo foi a publicação de um manual sobre violência

doméstica contra crianças e adolescentes (Brasil, 1993).

Outro grave problema ainda ligado ao atendimento pré-hospitalar era que os

serviços de saúde estavam perdendo grande parte dos pacientes por atendimentos

hospitalares insuficientes. Parte-se então para a segunda parte do projeto ministerial: a

captação de recursos para melhoria do atendimento hospitalar de urgência e emergência.

No ano 2000, o SUS registrou 694 mil internações por causas externas. Em

2001 foram contabilizadas 696.886 internações por essas causas específicas e em 2002

totalizaram 708.835.

Quando se fala sobre internações por causas externas, a violência e os acidentes

de trânsito chamam bastante a atenção dos gestores de serviços de saúde. O paciente quase

sempre apresenta lesões graves as quais demandam procedimentos complexos e o

envolvimento de muitos profissionais. As internações que variam entre 5 a 8 dias são

quadros clínicos preocupantes e muitas vezes o óbito hospitalar resultante frustra a todos.

16

Com relação aos custos, verifica-se no atendimento aos agravos externos,

gastos que representam aproximadamente de 8,5 a 11,15% do total que se destina à

assistência prestada para a população pelo Sistema Único de Saúde todos os anos.

Para esse assunto Ribeiro in Negri & Giovanni (2001) defende que a regulação

dos serviços públicos e privados de atenção à saúde possui um caráter relevante e pode

certamente garantir a redução de taxas de internações desnecessárias, as taxas de

desperdícios financeiros nas unidades prestadoras de serviços, os índices de custos em

serviços auxiliares para diagnósticos e terapias. Defende ainda, o aumento das ações e

programas de prevenção, além de melhorar o fluxo de informações para os sistemas de

base de dados hospitalares e ambulatoriais.

c) A inserção do tema da violência na agenda do Ministério da Saúde;

No contexto de crescimento das causas externas e com a pressão da sociedade

civil organizada, o Ministério da Saúde toma algumas providências relativas à

problemática.

Em 1990, preocupado com os alarmantes registros de atendimento aos

acidentes, cria o Programa de Enfrentamento às Emergências e Traumas (1990). Este

projeto tinha como objetivo principal: a redução da incidência e da morbimortalidade por

agravos externos, os denominados “acidentes” ou “traumas”.

Em 1993, a então Coordenação de Emergência e Trauma realiza um Seminário

Internacional de Atendimento Pré-Hospitalar às Urgências e Emergências, onde os

principais especialistas da área apresentaram experiências e modelos internacionais

existentes, considerando ainda o contexto da assistência ao acidente como a grande

preocupação do setor saúde.

De 1994 a 1997, diversos tipos de estudos e projetos foram elaborados por

técnicos da Área da Saúde objetivando a detecção dos problemas nos estados e o

levantamento da necessidade de recursos para sanar, em curto prazo, tal questão. Nessa

época os fatos violentos já surgiam como uma preocupação do Ministério da Saúde, que se

respaldava na ótica da otimização do atendimento assistencial.

17

Em 1997, a Secretaria de Projetos Especiais de Saúde transforma a Coordenação

de Emergência e Trauma em Área Técnica de Acidentes e Violências, visando integrar o

atendimento pré-hospitalar ao hospitalar de urgência e emergência, e aliar capacitação

profissional e melhor qualidade da informação sobre os casos de acidentes e violências

atendidos pelo SUS. O referido projeto é aprovado e o Ministério decide, nesse momento,

dividir a área em duas linhas de atuação: a de atenção à saúde e a de políticas de saúde.

Inicia-se neste ponto, em 1999, um dos períodos valiosos da história do SUS, a

construção de uma política nacional voltada à redução da mortalidade e da morbidade por

acidentes e violências, que reuniu os mais importantes segmentos da sociedade, da área

científica e dos serviços de saúde para a sua construção e que tem em sua implantação e

implementação a multidisciplinaridade e a intersetorialidade como estratégias para apoiar o

enfretamento à violência.

No ano 2000, as pressões políticas internas no Ministério da Saúde,

desmobilizam o importante movimento de enfrentamento aos acidentes e violências,

deixando-o tão frágil que quase se perde no contexto das políticas de saúde. A Secretaria

de Políticas de Saúde transfere as ações da área responsável pela proposta de uma política

nacional específica para a Secretaria de Assistência à Saúde, por não compreender a

importância do tema e todo o benefício que poderia trazer à população brasileira.

Em 2001, com o apoio da Secretaria de Assistência à Saúde e a postura política

da Fundação Oswaldo Cruz, da Sociedade Brasileira de Pediatria, da Frente Parlamentar da

Saúde, a proposta da Política Nacional vai ao plenário do Conselho Nacional de Saúde,

onde é votada e aprovada por maioria esmagadora de votos, sufocando a única

manifestação contrária, que se justificava na posição de não ser esse o momento propício

para o que o Ministério da Saúde entrasse para a intersetorialidade e o enfrentamento ao

grave problema de saúde pública.

18

d) O Brasil ter uma política específica direcionada para acidentes e

violência.

Por meio da publicação da Portaria nº 737/GM/MS de 16 de maio de 2001, que

institui a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, o

Ministério da Saúde reconhece a violência como um dos principais problemas de saúde

pública e de cidadania no Brasil. Nela, busca-se compreender a complexidade da violência,

sua diversidade e a dificuldade de sistematização; toma para si a responsabilidade de atuar

intersetorialmente na prevenção, na atenção e na reabilitação das pessoas em situação ou

risco dos diversos tipos de acidentes e violências. Com isso, torna-se possível abordar o

tema e toda a sua transversalidade nos diferentes grupos vulneráveis, nos diversos setores

da sociedade e a partir dos mais diferenciados eventos externos geradores de danos à saúde.

O Setor Saúde, durante muitos anos tratou dos mais diversos tipos de agravos,

buscando melhorar o acesso, a qualidade da assistência e a reabilitação das vítimas das

causas externas.

Toda essa estrutura de atendimento à saúde da população que sofre agravos

externos, entretanto, não relacionava os serviços a uma política mais ampla, de incentivo à

melhoria da qualidade de vida, da prevenção e do olhar diferenciado para a violência que

crescia assustadoramente.

A partir de 2001, o Ministério da Saúde, fomenta a criação e expansão de

serviços para atender à demanda de pacientes, em consonância com uma nova diretriz

política para a redução de agravos e, conseqüentemente, de morbimortalidade por acidentes

e violências.

Todo esse movimento vem a reboque da política mais ampla que trata da

implantação e implementação do processo de descentralização e regionalização da saúde

no Brasil, de extrema importância para o cumprimento do estabelecido na legislação.

O Relatório Mundial sobre Violência e Saúde (2002) observa que todos os anos

mais de 1,6 milhões de pessoas no mundo morrem por causas externas e que para cada

pessoa que vem a óbito, muitas são feridas e sofrem problemas físicos, sexuais,

reprodutivos e mentais.

19

O tema “Violência e Saúde” é objeto de estudos nacionais e internacionais, mas

o Brasil tem sido citado na Organização das Nações Unidas como um dos poucos países

que trata esse assunto no âmbito do setor saúde. Daí a importância de um estudo como o

aqui proposto, para o Ministério da Saúde e para a Secretaria de Atenção à Saúde. A

elaboração dessa dissertação na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo

Cruz, que possui o Centro Latino Americano de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge

Careli/CLAVES, poderá contribuir para apontar fatores facilitadores e dificuldades na

implantação da política pública para acidentes e violências. Deverá, ainda, indicar as

formas de como superar tais obstáculos.

e) A firmação do convênio do Ministério da Saúde com a Escola Nacional

de Saúde Pública/FIOCRUZ para a realização do Mestrado Profissional.

Tendo em vista a necessidade do Ministério da Saúde de aprimorar a formação

de seus técnicos, foi formalizado convênio deste com a Fundação Oswaldo Cruz referente

ao período de 2002 a 2004, no qual funcionários do Ministério fariam seleção para o

Mestrado.

Optou-se por desenvolver estudos que possibilitassem a sistematização do

conhecimento a partir da experiência e atividades que vinham sendo desenvolvidas pelos

técnicos.

Segundo (Roesch, 2000), o mestrado profissional visa integrar o

aperfeiçoamento com a atividade acadêmica. Assim, a dissertação de mestrado profissional,

via de regra, é elaborada no âmbito onde o aluno atua.

Vislumbrou-se a possibilidade de efetuar uma discussão importante acerca do

fenômeno da violência no planejamento das ações estratégicas de saúde em todos os níveis

de atenção nos serviços do Sistema Único de Saúde.

Observando toda a dificuldade de ligar a prática da implementação de ações

governamentais à linha acadêmica, realizou-se um estudo que tem como objeto avaliar a

implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e

Violências em um contexto mais amplo de descentralização da Saúde e a eleição do Estado

do Amapá como local a ser desenvolvida a pesquisa deveu-se a:

20

(1) estreita relação desse Estado com a área técnica para trauma e violência do

Ministério da Saúde e,

(2) pela adesão e aceitação de sua implantação pelo governo local.

21

MARCO TEÓRICO/CONCEITUAL

Este estudo focaliza dois eventos que são essencialmente sociais: a violência e a

implantação de uma política de saúde de prevenção, assistência e redução da violência. Por

isso necessitou-se fundamentar em determinados conceitos que são intrinsecamente ligados.

De tal modo, consideramos fundamental buscar compreender o que se entende

conceitualmente como violência, quais as suas características, classificações e abordagens

com as quais os autores se aproximam desse objeto.

Ao mesmo tempo, julgamos importante também buscar entender alguns

conceitos ligados ao que vem a ser uma Política, mais especificamente, do que se fala

quando se está pensando em Política Pública e Política Social. Esses conceitos parecem ser

extremamente necessários quando se deseja, como é o caso da presente proposta, avaliar a

implantação de uma política de saúde que, portanto, é pública e social.

“A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de

determinada sociedade e num dado momento do seu desenvolvimento, devendo ser

conquistada pela população em suas lutas cotidianas. (...) em seu sentido mais abrangente, a

saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio

ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a

serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da

produção, as quais podem gerar grandes desigualdades sociais nos níveis de vida".(Anais

da 8ª Conferência Nacional de Saúde: 1987, p 382). A violência é um retrato fiel da falta de

todas essas possibilidades, fazendo com que a população de todo um país, esteja exposta a

uma violência maior, de origem estrutural.

A violência tem sido definida de diferentes formas e repetidamente os autores

destacam a dificuldade de sua conceituação. Entretanto, parece haver consenso entre os

estudiosos quanto a várias de suas características: seu caráter complexo e polissêmico; sua

origem social e multicausal; suas diversificadas facetas quantitativas e qualitativas; a

natureza objetiva e subjetiva que expressa; o componente coletivo e individual que contém;

22

a constituição em rede dos seus fatores determinantes; a abordagem inter e multisetorial

que ela requer.

Para Minayo e Souza (1999: 10), a violência é um problema social e histórico a

qual é bastante difícil de ser conceituada por ser “própria da relação pessoal, política, social

e cultural”. Apesar de estar sendo sinalizada por estudiosos, dados epidemiológicos

nacionais e por profissionais do SUS desde a década de 80, apenas no final dos anos 90 o

Ministério da Saúde mostra sua preocupação com tal fenômeno e começa a se organizar

para abordar a problemática. Em 1998, por meio das Portarias GM/MS n º 3566/1998 e

3733/1998, o Ministério da Saúde cria o Comitê Técnico Científico de Assessoramento ao

Grupo Técnico para Acidentes e Violência e o .Comitê de Prevenção de Acidentes e

Violências na Infância e Adolescência, vinculado ao primeiro e ambos com o objetivo de

formular a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências,

aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde e publicada em Portaria GM/MS nº 737, de 16

de maio de 2001.

Minayo e Souza (1998), na Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violências (2001), conceituam a violência como um fenômeno complexo e

representado por ações e omissões humanas realizadas por indivíduos, grupos, classes,

nações, numa dinâmica de relações, ocasionando danos físicos, emocionais, morais e

espirituais a outrem. Possuem raízes profundas, estruturais e diversas formas de expressão:

agressões físicas, sexuais, psicológicas, institucionais, atingindo todos os grupos

populacionais.

A política pública de saúde para os acidentes e violências valoriza, em primeiro

plano, os aspectos de promoção da saúde e prevenção dos acidentes e violências e adota

como expressão dos mesmos a morbimortalidade decorrente do conjunto de eventos

acidentais e violentos que matam ou geram lesões. Grande parte desses eventos demanda

atendimento nos serviços de saúde, mas uma parcela considerável não chega aos serviços e,

muitas vezes, a sociedade sequer toma conhecimento de sua ocorrência. Não são, portanto,

registrados nem passíveis de atenção psicossocial.

Em relação à violência, Mello Jorge (1989) diz que a mesma deve ser

entendida como toda causa não natural que atua ou age sobre as populações originando

alterações em seu estado de saúde, seja em nível de mortalidade, seja de morbidade,

23

englobando-se nesse parâmetro todas as causas externas, que compreendem os diferentes

tipos de acidentes e a violência propriamente dita: a autoconsumada e a dirigida contra

terceiros.

A Organização Mundial da Saúde (2002: 04) define violência como “o uso

intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra a outra

pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade

de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou

privação”.

Nogueira (1994), tendo como referencia Minayo (1994), reafirma a premissa de

que os processos de violência podem ser classificados por grandes grupos: violência

estrutural expressa pela manutenção do poder de classes específicas, o que gera

desigualdades; a violência da resistência que é representada pelos processos de resistência

à dominação; as diversas formas de delinqüência e a violência cultural (gênero, raça,

faixa etária). Todas essas expressões têm sido objeto de estudos e preocupado a população

e o governo. Hoje, a violência ganha espaço em todas as formas de comunicação e gestores

governamentais buscam soluções paleativas em diversas formatações de projetos que vão

da segurança-pública à assistência social, mostrando-nos ainda resultados pouco

expressivos. Para esta pesquisa, o foco mais expressivo é o da violência estrutural.

Violência estrutural é aquela que incide sobre a condição de vida de crianças e

adolescentes, jovens e adultos, a partir de decisões histórico-econômicas e sociais, tornando

vulnerável o seu crescimento e desenvolvimento, “naturalizado” por meio das relações

institucionais, relacionais e culturais. Minayo (2001)

De acordo com as bibliografias de Minayo e Boulding apud Cruz Neto &

Moreira (1999), o conceito de violência estrutural oferece um marco à violência do

comportamento, que se aplica tanto às estruturas organizadas e institucionalizadas da

família como aos sistemas econômicos, culturais e políticos que conduzem à opressão de

determinadas pessoas a quem se negam vantagens da sociedade, tornando-as mais

vulneráveis ao sofrimento e à morte.

No Brasil, o conceito de violência estrutural perpassa o debate e a cultura

tradicional do setor saúde. Essa discussão se faz necessária por muitos fatores: a incidência

24

das causas externas nos serviços de saúde, a gravidade da natureza das lesões e o

expressivo número de óbitos, sempre em evolução, a partir dos anos 80.

O trabalho de acompanhamento e melhoria da qualidade de vida da população

brasileira exposta às situações cotidianas de violência interpessoal, intrafamiliar e outras

formas necessitam de constante parceria para fazer frente à complexidade que a abordagem

e o tratamento de pessoas em situação de violência requer. Para isso, necessita da

constituição de equipes multidisciplinares, de articulação e integração em rede para o

atendimento e encaminhamento dos casos, de intersetorialidade para os diferentes níveis de

atuação.

Esse estudo busca compreender dentro da proposta de implantação da Política,

como está estruturada a rede de atenção aos agravos externos no SUS, detalhar os tipos de

causas externas mais freqüentes no Estado do Amapá, que é o objeto desta pesquisa e,

como a intersetorialidade e o trabalho das equipes interdisciplinares podem contribuir para

a redução da morbimortalidade por acidentes e violências, à luz das teorias que abordam a

questão da violência sob esta perspectiva.

Do ponto de vista das políticas públicas os trabalhos de Fleury (1999 e 2000)

trazem luz para a compreensão de alguns conceitos fundamentais para o presente estudo.

Segundo essa autora, política social é a orientação do Estado para a utilização dos bens

públicos em benefício da população mais vulnerável. Trata-se de um conjunto de objetivos

e instrumentos que orientam a melhoria das condições e da qualidade de vida da população.

Sua compreensão sobre as de redes de políticas públicas é valiosa. Para ela,

redes ou estruturas policêntricas, envolvem diferentes atores, organizações ou nódulos,

vinculados entre si a partir do estabelecimento e manutenção de objetivos comuns e de uma

dinâmica gerencial compatível e adequada. Desse modo, as redes de políticas sociais

representam o desafio do estabelecimento de novas modalidades de gerenciamento cujo

objetivo é preservar a estrutura pré-estabelecida por uma determinada sociedade, com

flexibilidade, integração e interdependência.

No caso deste estudo, é importante frisar que diversos atores encontram-se

envolvidos na política investigada, desde os gestores que a planejam e administram até os

distintos profissionais que a executam na rede de serviços, como também os pacientes que

são os seus beneficiários. Cada um desses agentes participa com suas visões tanto

25

subjetivas quanto objetivas; particulares, mas também coletivas, acerca do que consideram

que fazem, do que poderiam fazer e do que acham que deveria ser feito quanto à

implantação da política de prevenção e redução dos acidentes e violências. Nessas

percepções, busca-se o entendimento da defasagem entre o que a abordagem teórica da

violência preconiza e o que a realidade permite concretizar.

A contribuição de Fleury pode ser acrescida pela noção mais ampliada de que

tanto a ocorrência da violência como a sua abordagem se configura em rede – de fatores, de

atores envolvidos, de serviços para o atendimento, de setores para a atuação, a tenção e

prevenção, dentre outros.

Nos últimos quinze anos, o Brasil tem vivenciado problemas sociais

extremamente graves: o aumento do número de desempregados, os elevados índices de

pobreza, a evolução dos quadros de violência urbana e o ressurgimento de antigas doenças

que deveriam estar efetivamente sob controle, além do aparecimento de novas

enfermidades, gerando necessidade de otimização de recursos do setor saúde, o que se

pretende, em parte, pela descentralização da gestão e dos recursos.

Silva (2001), ao analisar o processo de municipalização no âmbito local,

considera como política pública uma “diretriz ou curso definido de ação, deliberadamente

adotado e perseguido para atingir um determinado objetivo” (p.121). Quando essa diretriz é

desenvolvida por algum ministério ou órgão do governo, é denominada política pública.

Segundo esse autor, qualquer que seja o conceito que se adote, uma política pública diz

respeito ao processo que se relaciona com a tomada de decisões pelo Estado, dirigidas a

toda a sociedade. Apenas ela contém decisões que são impostas pela força ou pelo

consenso, a todos. O uso desse poder constitui monopólio do Estado e tem como finalidade,

manter e garantir a coesão e a persistência do sistema social.

Para Cruz Neto & Moreira (1999) a falta de políticas públicas pode ser

considerada como expressão da violência estrutural. Esses autores afirmam que a violência

estrutural mostra uma democracia aparente, onde a participação da sociedade é desigual,

nem todos têm acesso aos seus direitos fundamentais e o Estado ainda privilegia as classes

sociais mais elevadas. Essa forma de violência faz com que as políticas públicas sejam

frágeis e para que sejam executadas e ofereçam garantias à população precisam de maior

controle social. Para eles o poder público negligencia o papel social de suas políticas,

26

implantando-as de forma descontínua e aleatória, pensando nelas de modo improvisado

quase sempre sob pressão da imprensa e de grupos organizados não as planejando, nem as

avaliando.

Do ponto de vista da saúde, Cruz Neto e Moreira acreditam que as políticas de

saúde devem ser inseridas em políticas sociais mais amplas, precisam se engajar em ações

que expressem compromisso com as transformações sociais e necessitam ter um agir

comprometido.

A contribuição desses autores para o presente estudo refere-se ainda ao fato

deles considerarem a avaliação das políticas como um processo contínuo e concreto, um

instrumento à disposição dos governantes com compromisso real com a melhoria das

condições de vida da população.

Aqui consideramos que ao analisarmos a qualidade de vida de uma população,

estamos avaliando as políticas públicas. Para Cruz Neto & Moreira (1999: 51), esse

fundamento assume caráter preventivo e pode apoiar a redução de problemas sociais e do

poder público. Os autores afirmam que precisamos ter clareza de que na realidade brasileira

“pobreza, miséria e desigualdade social não explicam a delinqüência, mas sendo produtos

de um determinado tipo de violência – a estrutural – constituem espaço privilegiado ao

desenvolvimento de outras manifestações correlatas".

O Brasil possui um número bastante expressivo de pessoas em situação de

pobreza e de miséria absoluta. Esse fato demanda a necessidade de um olhar diferenciado

sobre as políticas públicas, suas práticas devem respeitar os interesses de toda a população,

possibilitando condições de vida às pessoas em situação vulnerável. “Promover uma

política social, significa retirar 42 milhões de pessoas da pobreza e 16 milhões da

indigência".(Relatório Nacional Brasileiro para Cúpula Mundial para o Desenvolvimento –

Brasil, 1995). Esses dados demonstram claramente a condição de violência estrutural que o

país e sua população vêm passando ao longo de muitos anos. A desigualdade social seria de

fato a maior forma de violência da atualidade.

Ao realizar a avaliação da implantação de uma política específica de saúde em

um contexto de descentralização desse setor é preciso considerar os diferentes níveis nos

quais se efetua a implantação (de gestão: federal, estadual e municipal; de atenção:

prevenção, assistência e recuperação; de serviços: emergência, ambulatório e hospital – de

27

intersetorialidade), o que significa ter que abordar conceitualmente realidades complexas e

interligadas.

O diálogo com os gestores e especialistas envolvidos no processo de

implantação da política a partir da realidade local do Estado do Amapá, no período de 1998

a 2002, pôde colaborar no sentido de apontar para as dificuldades e possibilidades

percebidas pelos mesmos em relação à rede de atendimento, às articulações e aos apoios

necessários para o êxito desse empreendimento.

Sanchez (1999), afirma que o setor saúde não está acima dos problemas sociais

brasileiros, no entanto, pode e deve buscar soluções, desenvolver políticas públicas e

práticas que induzam à prevenção, a atenção especializada e a recuperação das pessoas em

situação ou risco para a violência.

28

METODOLOGIA

Esta pesquisa avaliou a implantação da Política de Prevenção e Redução da

Morbimortalidade por Acidente e Violência do Ministério da Saúde no Estado do Amapá.

Por se tratar de uma experiência inédita, foi pensado como uma pesquisa de

cunho exploratório e por se constituir um instrumento de apoio ao Ministério da Saúde e ao

Estado do Amapá para a reflexão sobre suas linhas de ações sobre o tema, é considerado

um estudo estratégico.

A avaliação buscou basear-se primeiramente na prática da implantação de uma

política nacional, num determinado estado da federação, que por ser um assunto novo a ser

introduzido nas instâncias do SUS, mostraria as reais possibilidades de avanços e

limitações. Para apoio ao estudo, buscamos as categorias clássicas propostas por

Donabedian (1984): (1) estrutura – características estáveis dos provedores da atenção

médica, dos instrumentos e recursos e das estruturas físicas organizacionais onde

trabalham; (2) processo – série ou conjunto de atividades realizadas por e entre

profissionais e pacientes, como o serviço é organizado, distribuído e utilizado, a dinâmica

dos eventos e as interações; (3) resultados – obtenção das características desejáveis de

produtos ou serviços. Neste item, em geral, se descreve as características dos produtos

obtidos a partir da proposta inicial, realimentando os gestores governamentais e

possibilitando a redefinição das prioridades e reorientação das práticas em saúde. No

entanto, por ser o processo de implantação de uma política pública diferente das já

praticadas, por vezes de difícil compreensão dos atores que deveriam ser os seus

fomentadores ou a serem envolvidos, o método de Donabedian por vezes sofisticado para a

prática da pesquisa, não foi completamente utilizado.

Os enfoques da pesquisa: levantamento dos dados epidemiológicos, da estrutura

montada no estado, do processo pelo qual passava no momento da implantação da política

nacional e dos resultados que foram obtidos, bem como a forma como aconteceram, se

relacionam funcionalmente. A estrutura influencia o processo na medida em que aumenta

ou diminui a sua qualidade. Por sua vez, o efeito da atenção no estado de saúde sofre

29

influências da qualidade do processo ao cuidado prestado. Na prática, torna-se difícil

separar os indicadores de cada uma dessas etapas.

As categorias de análise foram separadas por grupos: os dados epidemiológicos

nacionais e do estado do Amapá; os documentos referentes ao período e entrevistas semi-

estruturadas com atores específicos: um gestor, três técnicos envolvidos na implantação da

política no estado e, dois técnicos da área de planejamento da SES, que foram escolhidos

por estarem direta e indiretamente ligados à implantação das políticas públicas voltadas

para a saúde de sua população específica e para que pudéssemos fazer uma análise das

formas de visão da estrutura montada para a implantação da política nacional, do processo,

do como se deu à referida implantação e dos resultados, tenham sido eles positivos ou

negativos.

O ano 2000 foi o marco para todos os cruzamentos informacionais, posto ser

um ano atípico para o Estado do Amapá, quando foi implantado um novo sistema de

informações para testagem, específico para os acidentes e violências, que pode ser

comparado aos outros já implantados, assim como se podem avaliar as dificuldades de

coleta e o tratamento dado à informação.

ABORDAGEM QUANTITATIVA

Foi realizado um levantamento epidemiológico descritivo da morbimortalidade

por causas externas com o objetivo de mapear a magnitude e extensão dessas causas no

Estado do Amapá.

A fonte dos dados para óbitos foi o Sistema de Informações sobre Mortalidade,

no período 1990 a 2000 e Sistema de Informações sobre os Acidentes e Violências/SISAV,

para os anos de 2001 e 2002, o qual vem sendo implantado como projeto piloto para o SUS

no estado do Amapá.

Para a morbidade foi usado o Sistema de Informações Hospitalares do estado do

Amapá, no período de 1998 a 2002.

As populações usadas no cálculo das taxas foram extraídas da Tábua de Vida

do IBGE via internet. A título de visualização, encontram-se na tabela 2 características das

30

fontes onde as informações foram obtidas a partir das bases de dados nacionais operadas ou

em implantação pelo MS.

Tabela 1. Sistemas de Base Nacional/SUS - período 1998 a 2000 e Sistema de

Informações em Saúde para os Acidentes e Violências

(projeto experimental) – período 2000 a 2002.

SISTEMAS

SIGLA

ÓRGÃO

TIPO DE INFORMAÇÃO

Sistema de

Informação sobre

Mortalidade

SIM CENEPI Relacionadas ao perfil epidemiológico

Sistema de

Informações

Hospitalares do SUS

SIH

DATASUS

Relacionadas à assistência e

administração

Sistema de

Informações em

Saúde para os

Acidentes e

Violências

SISAV

SAS

Relacionadas à assistência, perfil

epidemiológico e geoprocessamento

(em implantação e adaptações – piloto

no Estado do Amapá no período de

2001 a 2002). Fonte: Sistema de Informações do Ministério da Saúde/Homepage/Internet Portaria MS/SAS N° 970/2002 – Institui o Sistema de Informações em Saúde para os Acidentes e Violências.

As informações foram analisadas em termos de taxas, freqüências simples e

relativas sem aprofundamentos, onde variáveis básicas como sexo e faixas etárias foram

consideradas, além de outras que se mostraram importantes para o estudo.

ABORDAGEM QUALITATIVA

Do ponto de vista das ciências sociais adotamos aqui o significado que Minayo

(1999) dá ao que denomina pesquisa estratégica, ou seja, aquela que se “orienta para

problemas que surgem na sociedade, ainda que não preveja soluções práticas para esses

problemas” (p.26). Para a autora, essa é a modalidade mais apropriada para o conhecimento

e avaliação de Políticas, e particularmente indicada para as investigações sobre saúde.

31

Este estudo buscou contemplar aspectos da subjetividade, à medida que tentou

identificar quem são os atores que permeiam o processo de introdução da política de

redução morbimortalidade por acidentes e violências e como isso passa pela coletividade.

Há que se ressaltar o papel e o esforço dos técnicos durante esse processo, para que a

Política seja legitimada de tal forma que venha a fazer parte do cotidiano da Secretaria

Estadual de Saúde do Estado do Amapá e dos setores parceiros.

A análise qualitativa permite interação com o objeto de pesquisa, a compreensão

dos resultados individuais e ainda a dinâmica interna de programas e atividades. Com essa

abordagem podemos avaliar resultados difusos e não específicos.

Realizamos ainda, do ponto de vista qualitativo, uma análise de documentos

considerados importantes para a compreensão do discurso oficial sobre a política e o

processo de sua implantação naquele Estado.

Optamos pela utilização das técnicas de entrevistas semi-estruturadas. De acordo

com Cruz Neto (1999) entrevista é o processo mais usual em trabalho de campo. Ela não

significa uma conversa despretensiosa e neutra, mas se insere como meio de coleta dos

fatos relatados pelos atores, enquanto sujeitos-objeto da pesquisa que vivenciam uma

determinada realidade que está sendo focalizada. Assim, o estudo contou com três roteiros

orientados de entrevista: um primeiro dirigido para o processo de descentralização da

saúde, a Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS e a Norma Operacional Básicas

01/2002. Dois outros roteiros foram voltados para a avaliação da Política propriamente dita,

considerando eixos de questões que envolviam estrutura, processo e resultado.

O projeto original previa a realização de 10 entrevistas semi-estruturadas, no

entanto, com o decorrer do tempo, as mudanças na gestão local e o acúmulo de atividades

no âmbito do Ministério da Saúde, foi possível aplicar apenas seis entrevistas: uma com um

gestor e cinco com técnicos envolvidos na implantação das políticas estaduais. Esses

entrevistados foram escolhidos de acordo com sua colocação na estrutura organizacional da

Secretaria Estadual de Saúde e pela importância de sua participação e visão do conjunto no

processo de implantação da Política. Foram entrevistadas pessoas de diferentes níveis

hierárquicos e profissões, na tentativa de garantir o enfoque interdisciplinar para o

problema.

32

As primeiras quatro entrevistas foram realizadas como parte de um exercício de

roteiro semi-estruturado ainda durante o andamento do mestrado. As duas últimas

entrevistas foram realizadas já na fase de orientação da dissertação e delas se obteve

melhores resultados, trazendo maior contribuição para as questões que pretendíamos

avaliar.

Certamente, seis entrevistas dão apenas conta de tratar rapidamente do relato ou

da discussão da implantação da experiência, do seu desenvolvimento local e do resgate de

aspectos técnicos, da sistematização dos resultados, podendo ser consideradas como

instrumento de avaliação e apoio às discussões que darão suporte a uma proposta de ações

futuras, de continuidade da implantação e implementação da Política Nacional de Redução

da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Com esse número reduzido de

informações, fica faltando a voz do usuário, maior beneficiário ou não das ações de saúde.

As entrevistas visaram captar as percepções dos atores sobre o processo de

implantação da política nacional. Os entrevistados leram o questionário previamente e

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Essas entrevistas foram gravadas

em fita cassete e posteriormente transcritas.

Na 1ª fase das entrevistas foi utilizado um só roteiro, elaborado a partir da

orientação do professor em sala de aula. Na 2ª fase, foram elaborados dois tipos de roteiro,

um voltado para o gestor e outro para o corpo técnico, ambos baseados nas categorias de

avaliação. Todos os roteiros (fase 1 e 2) foram pré-testados. As entrevistas foram realizadas

pessoalmente pelo próprio pesquisador e levaram em média 45 minutos. Os entrevistados

tinham formação profissional diversificada (Administrador, Enfermeiro, Biólogo,

Sociólogo), no entanto, todos atuavam na área de saúde. A faixa etária dos entrevistados era

compreendida entre os 35 e 50 anos de idade, sendo três do sexo feminino e três do sexo

masculino.

Dentre as técnicas de análise, pensamos em adotar a análise de conteúdo que

Bardin (1977) define como um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando

obter indicadores, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das

mensagens, que permitam a inferência de conhecimentos relativos ao discurso dos

entrevistados. A base dessa análise de conteúdo é a inferência. Ainda mais especificamente

buscava-se trabalhar com a análise temática, ou seja, aquela cuja unidade de registro é o

33

tema, que é a modalidade mais utilizada dentro da análise de conteúdo (Gomes, 1993). Ela

consiste em descobrir núcleos de sentido que constituem a comunicação, cuja presença e

freqüência de aparição podem significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido

(Bardin, 1977).

Entretanto, não podemos afirmar o emprego pleno desta técnica no presente

estudo. As entrevistas gravadas foram transcritas, digitadas e as respostas agrupadas de

acordo com grandes eixos propostos: histórico, estrutura, processo, resultados e

proposições. Isso possibilitou captar as atitudes, percepções, crenças e sentimentos dos

entrevistados sobre o processo de implantação da Política, bem como perceber o que

identificam como dificuldades operacionais encontradas, além de sugestões para melhorias.

Os depoimentos dos diferentes entrevistados foram comparados entre si e confrontados

com a análise dos documentos que também foi realizada.

A análise documental de textos oficiais objetivou um conhecimento sobre o

contexto da saúde no Estado do Amapá. Foram consultados o Plano Diretor de

Regionalização do Estado do Amapá apresentado e aprovado pelo Ministério da Saúde no

ano de 2002, os estudos da Universidade Estadual de Campinas sobre Aglomerados de

Saúde no Brasil: Amapá, 2002 e relatórios do Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de

Saúde do Amapá que abordaram o tema. Também foram resgatadas as informações sobre a

formatação e implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por

Acidentes e Violências (Ministério da Saúde, 2001), registrados em atas de reuniões

técnicas e relatórios de discussão de grupos de trabalho, todos documentos da área técnica

específica do Ministério da Saúde.

A análise documental buscou também resgatar a seqüência cronológica dos

acontecimentos, o que facilitou a interpretação dos resultados com uma visão mais

organizada e mais imparcial da realidade (dificuldades e facilidades) de implantação e

implementação da Política no Brasil e mais especificamente para o Estado do Amapá.

Foram ainda apropriados a experiência técnica e o acesso a informações

privilegiadas pelo pesquisador, responsável pelo acompanhamento das ações de

implantação da referida Política naquele Estado à época.

34

CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DO AMAPÁ NA

HISTÓRIA DO BRASIL, DO SISTEMA ÚNICO DE

SAÚDE E NO CONTEXTO NACIONAL SOBRE AS

QUESTÕES DE VIOLÊNCIA.

Assegurado aos portugueses o domínio sobre as terras situadas entre os rios

Amazonas e Oiapoque, os mesmos voltaram a se estabelecer na região, em 1738,

posicionando em Macapá um destacamento militar.

O Governador Francisco Xavier de Mendonça Furtado ficou incumbido de

implementar o povoamento da região Amazônica. Assumiu o governo do Estado do

Maranhão e Grão-Pará, em 24 de setembro de 1751, e já em dezembro organizava uma

expedição a Macapá, sob o comando do sargento-mor João Batista do Livramento,

constituída de soldados, e, principalmente, de colonos da Ilha dos Açores. Foram

recepcionados pelo comandante da guarnição, Manoel Pereira de Abreu e Padre Miguel

Ângelo de Morais que estavam em conflito, porque o militar negava-se em atender os

pedidos e solicitações dos sacerdotes, inclusive de alimentação.

O povoado rapidamente progredia, mas a insalubridade do local tornava-se um

grave problema a ser enfrentado pelos colonos. Em 1752, uma epidemia de cólera grassou

em Macapá. A notícia chegou a Belém, e em 07 de março desse mesmo ano,

inesperadamente Mendonça Furtado aportou na povoação, trazendo o único remédio que

havia na Capitania, conseguindo controlar a moléstia. Esse se torna, então, o primeiro

registro oficial de saúde no Território do Amapá.

Mendonça Furtado, no início de fevereiro de 1758, novamente aportou em

Macapá com numerosa comitiva. Estava em missão de marcação de fronteiras da Colônia

com as terras pertencentes à Espanha, na região Amazônica, definida pelo Tratado de

Madri, assinado em 1750. Veio para elevar o povoado à categoria de vila. No dia 02 de

fevereiro, começou com as providências criando a Câmara Municipal e empossando os

35

vereadores Domingos Pereira Cardoso, Feliciano de Souza Betancort, Francisco Espíndola

de Betancort, Antônio da Cunha Davel, Thomé Francisco de Bentacort e Simão Caetano

Leivo.

No transcurso de uma solenidade, no dia 04 de fevereiro, Mendonça Furtado

mudou a categoria administrativa do povoado de Macapá, elevando-o à condição de vila

com a denominação de Vila de São José de Macapá.

Elevado à categoria de território em 1943, seu desenvolvimento foi

impulsionado pela descoberta de jazidas de manganês, no município de Serra do Navio.

Em 1988, a Constituinte transformou o Amapá em Estado.

O Estado do Amapá está localizado no extremo Norte do Brasil. Faz limite ao

Norte e a Noroeste com a Guiana Francesa e Suriname, ao Leste e Nordeste com o Oceano

Atlântico, e ao Sul e Sudeste com o Canal de Norte e braço esquerdo do Rio Amapá, a

Oeste e Sudeste com o Rio Jarí. Possui uma área de 143.453Km². Conseqüentemente, tem

uma grande extensão territorial e baixa densidade demográfica (3,33hab/km²), estando a

concentração de 76,2% da população em Macapá/Santana, e 23,7% dispersos em pequenos

aglomerados urbanos e áreas rurais.

A divisão do Estado do Amapá em regiões administrativas deu-se em 1988, em

seu primeiro governo estadual, buscava gerenciar a distância e as dificuldades da região. A

figura 01 mostra essa divisão territorial que poderá ser mais bem compreendida na

caracterização do Estado.

36

Figura 1: Estado do Amapá com suas respectivas regiões e cidades

Quadro 01: Regiões e Cidades do Estado do Amapá

Regiões

Cidades

01 – Amapá

Amapá, Pracuúba, Tartarugalzinho.

02 – Macapá Macapá, Cutias, Ferreira Gomes, Itaubal, Pedra Branca do Amaparí, Porto Grande, Santana, Serra do Navio.

03 – Mazagão

Mazagão, Laranjal do Jarí, Vitória do Jarí.

04 – Oiapoque

Oiapoque, Calçoene.

Conforme mostram a figura 1 e o quadro 1 acima, o Estado do Amapá está

dividido em quatro regiões e 16 municípios. Sua realidade e divisão geográfica dificultam

um mapeamento mais minucioso das informações epidemiológicas, mesmo em relação às

causas externas, embora uma mudança brusca tenha sido percebida na década passada nas

37

informações dos sistemas SUS, com destaque os acidentes e violências, podendo ser pela

melhoria de coletas dessas informações ou pelo aumento da incidência desses agravos.

Os atendimentos hospitalares concentram-se na capital Macapá, posto haver

poucas alternativas terapêuticas implantadas nos municípios, há também a grande

concentração populacional, sendo que mais de 50% da população do estado é residente no

município e sua região metropolitana.

Tabela 2: Evolução populacional e do grau de urbanização do Estado do

Amapá e do Brasil, 1979 a 2000.

AMAPÁ BRASIL

População 1970

Total 114.354 93.139.037

Urbana 62.451 52.084.984

Rural 51.908 41.054.053

Grau de Urbanização 54,6 55,9

População 1980

Total 175.257 119.002.706

Urbana 103.735 80.436.409

Rural 71.522 38.566.297

Grau de urbanização 59,2 67,6

População 1991

Total 289.397 146.825.475

Urbana 234.131 110.990.990

Rural 55.266 35.834.485

Grau de urbanização 80,9 75,6

População 2000

Total 475.843 169.544.443

Urbana 423.581 137.697.439

Rural 52.262 31.847.004

Grau de urbanização 89,0 81,2 Fontes: Ministério da Saúde/Aglomerados de Saúde/Amapá – 2002; Fundação IBGE, Censos 1970, 1980, 1991 e Dados

preliminares do Censo 2000. Tabulações especiais NEPO/UNICAMP.

38

Os dados da tabela 2, acima, mostram um significativo crescimento da

população no Estado do Amapá ainda que seja a segunda menor população do país. Dados

do IBGE revelam que o Estado superou os 475 mil habitantes no ano 2000 e teve um

expressivo grau de urbanização, chegando aos 89,0% naquele mesmo ano. Relacionando

esse crescimento ao aumento da incidência de casos de acidentes e violências

principalmente na Capital, onde se fixa maior parte da população do Estado, seus

moradores afirmam categoricamente que o fenômeno deve-se ao fator migração de pessoas

de outros estados da região e até mesmo do Nordeste o que gerou um desordenamento na

cultura pacífica e no modo de vida da população.

Desde o período em que deixou de ser Território e passou a ser Estado, o Amapá

apresenta taxas geométricas anuais de crescimento populacional, três vezes mais elevada do

que a média nacional, na década de 90.

IMAGEM 1 – MAPA ESTILIZADA DO AMAPÁ

39

O Amapá abriga grande diversidade de culturas indígenas com uma população

6.800 habitantes, representadas por oito diferentes etnias distribuídas em 49 aldeias: Aparaí,

Wayana, Tirió, Waiãpi, Palikur, Galibi, Galibi-Marwono e Karipuna. Estes grupos ocupam

áreas ecológicas variadas e suas aldeias distribuídas em áreas descontínuas. No Estado

localizam-se as áreas indígenas Waiãpi, Uaçá, Galibi e Juminã, todas demarcadas e

homologadas. Na fronteira com o Norte do Amapá estão o Parque Indígena do

Tumucumaque e a Área indígena Paru d'Este, também demarcados. Não há registros de

disputas por territórios entre os próprios índios ou com a população urbana.

O Amapá possui uma bacia hidrográfica constituída de muitos rios que se

destacam pela sua importância econômica. Dentre os principais, podemos citar o Rio

Araguarí, onde fica localizada a Cachoeira do Paredão e a Hidroelétrica Coaracy Nunes a

qual fornece energia para grande parte do Estado. Os rios constituem-se em importantes

vias para o movimento de cargas e pessoas, particularmente na interligação da capital do

Estado com outras regiões da Amazônia, com o Brasil e com o exterior, estando na base de

sustentação do sistema de transporte do Estado. Internamente, o Amapá apresenta uma

vasta rede de rios e igarapés que permitem a interligação dos diversos lugarejos e

comunidades rurais, através de embarcações de pequeno porte.

As atividades econômicas baseiam-se no extrativismo vegetal, agro-silvo-

pastoris, agro-industriais, mobiliária, pesca, promoção de ecoturismo e das demais

atividades terciárias.

A comunicação no Amapá enfrenta sérias dificuldades para abranger todos os

municípios e, assim, integrá-los culturalmente. As dificuldades de acesso e a situação

climática prejudicam a manutenção de equipamentos, a distribuição de revistas e jornais

periódicos e o trânsito de profissionais. Parte desse isolamento nas redes de comunicação é

superada pela navegação pelo Rio Amazonas que faz a interligação do Estado com o

território nacional através da via fluvial.

A distribuição da população por faixa etária no Estado do Amapá aponta para

uma tendência de envelhecimento de sua população, na década de 1990, com um aumento

relativo da faixa entre os 15 e 59 anos e uma diminuição expressiva na população entre 0 a

14 anos.

40

Importantes mudanças administrativas ocorridas no Estado no período de 1980 a

1990, referente à distribuição dos municípios segundo faixas populacionais nos trazem a

seguinte observação: crescimento do número de municípios através dos desdobramentos

territoriais (cinco municípios a mais no ano 2000); aumento do número de municípios com

menos de 5 mil habitantes (surgimento de 3 municípios com população entre 10 e 20 mil

habitantes) e ausência de municípios com mais de 500 mil habitantes (NESUR/UNICAMP,

2002).

A concentração da população brasileira nos centros mais urbanizados dos Estados é

evidente, e isso também é verdadeiro no Amapá na década 1980, Macapá concentrava mais

de 78% da população estadual. Em 2000, esse percentual diminui para aproximadamente

59%, colocando mais dois municípios como índices de população aumentada, sendo eles

Santana e Laranjal do Jarí. Além da capital, a população tem maiores taxas de concentração

ainda em municípios na faixa de 50 a 100 mil habitantes.

Os trabalhos formal e informal no Estado do Amapá apresentam expressivo

aumento na década de 90. A população ocupada sugere uma forte precariedade das relações

de trabalho e do vínculo empregatício, mostrando um grande número de trabalhadores

domésticos, autônomos e não remunerados. A maioria dos empregados formais do Estado é

de funcionários públicos, militares ou empregados no comércio. Em 1999, apenas cerca de

38,8% da população estava empregada. Esse fato impressiona e preocupa seus gestores,

mas a realidade da situação laboral naquele Estado é, ainda hoje, bastante difícil. A zona

franca está em decadência, os concursos públicos são atraentes, mas ainda com poucas

vagas e exigindo especializações, a população local ainda é jovem e não tem formação o

suficiente para concorrer a todos os cargos oferecidos pelo governo local. É fato para ser

analisado em estudo bem específico.

Os indicadores sociais para o Estado apresentam índices próximos ou mesmo

superiores aos brasileiros. O Amapá possui a segunda maior renda média mensal familiar

per capta da Região Norte, perdendo apenas para Roraima. Esses indicadores mostram

também a heterogeneidade interna e as diferenças regionais.

A cobertura dos serviços de infra-estrutura urbana mostra que o esgotamento

sanitário no estado é ainda praticamente inexistente. A proporção de fossas sépticas é maior

que a verificada no país (23,1% para o Brasil e 37,3 % para o Estado do Amapá no ano de

41

1999), a coleta de lixo atinge aproximadamente 81% da população, estando abaixo da

média nacional, e a rede de água atinge apenas 55% dos domicílios urbanos do Estado, o

que também está muito abaixo da média nacional que é 89,2%. A deficiência de serviços

básicos acaba trazendo implicações para a saúde pública e ainda um grande aumento das

doenças infecciosas e parasitárias, principalmente em crianças e idosos.

A esperança de vida ao nascer no Brasil, chega na década de 1990 aos 67,6 anos e

no Estado do Amapá é de 67,9. Foi observado no país um aumento da expectativa de vida,

fenômeno provocado pela redução dos níveis de mortalidade, em particular dos menores de

01 ano, e pela diminuição da taxa de fecundidade. Uma expressiva redução dos percentuais

de óbitos registrados como causas mal definidas durante a década passada, aponta para uma

possível melhoria da qualidade da informação sobre mortalidade naquela unidade da

federação.

O processo de construção e consolidação do SUS exige a integração dos vários

agentes institucionais, com o objetivo de mudar a organização dos serviços de saúde, tendo

em vista um novo modelo de atenção que prioriza a atenção primária em especial a

prevenção, em detrimento aos serviços puramente curativos, invertendo o modelo

“hospitalocêntrico” vigente.

A publicação da Norma Operacional de Assistência à Saúde/NOAS-SUS

01/2002 fortalece este processo de mudanças e de implementação do SUS no Amapá como

em todo o país, a partir de três grandes estratégias:

1. Regionalização da Assistência à saúde, com a elaboração do Plano Diretor de

Regionalização – PDR, o qual prevê uma organização hierárquica e regionalizada das

ações e serviços de saúde e uma ampliação da Atenção Básica, acrescentando aos sete

eixos deste nível de atenção procedimentos e ações.

2. Fortalecimento da capacidade de gestão no SUS, aumentando as responsabilidades dos

gestores municipais, na implantação e melhoria dos serviços através da Programação

Pactuada e Integrada - PPI e do Pacto da Atenção Básica.

3. A revisão dos critérios de habilitação dos municípios, as quais induzem a reestruturação

e readequação das ações e serviços deste nível de atenção, já que não mais se admite

um processo de caráter cartorial.

42

Um dos princípios da constituição de 1998 define a saúde como direito do

cidadão e dever do Estado. Baseado nesse princípio, o Sistema Único de Saúde brasileiro,

estabelece que a atenção à saúde deve ser universal, equânime e integral, e para tentar

garantir tais prerrogativas buscou se organizar de maneira hierárquica, descentralizada e

com participação popular. Visava, assim, prestar atendimento de saúde a todos os cidadãos.

A reorganização da Atenção Básica no Estado do Amapá, iniciada no ano 2000,

usou como estratégia a definição do elenco de responsabilidades dos municípios enquanto

gestores do SUS local, ampliando as responsabilidades dos municípios e estabelecendo o

processo de regionalização como estratégia de descentralização dos serviços de saúde.

Desse modo, buscava maior eqüidade e a possibilidade de redução da morbimortalidade por

agravos à saúde de sua população.

Nos anos 2000 e 2001, a Secretaria de Estado da Saúde/SES do Amapá cria

mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS. Desta forma,

cuidadosamente, procede à atualização dos critérios de habilitação de seus municípios, não

permitindo a aceleração do processo em detrimento de qualidade dos serviços que passariam a

ser de responsabilidade dos municípios. Acreditava-se que este seria um instrumento

orientador para a reorganização de um novo modelo de atenção à saúde que reduziria as

desigualdades existentes naquele Estado.

Diante da realidade de concentração populacional na capital do Estado, os

serviços de saúde estão todos situados em Macapá gerando uma procura significativa por

atendimento quando os serviços não têm condições de garantir o acesso para todos.

Portanto, é fundamental a descentralização desses serviços, bem como dos profissionais de

saúde para a região.

A Secretaria Estadual e as Secretarias Municipais de Saúde têm dificuldades na

seleção de recursos humanos para o atendimento direto à população, são poucos os

profissionais em atividade para a demanda de pacientes nos serviços. Os motivos mais

colocados: à distância dos grandes centros urbanos, as formas e os custos para

deslocamentos.

A rede de saúde do Estado conta com 07 hospitais no período de 1998 a 2002,

para o conjunto dos 16 municípios do Amapá, apenas a capital foi identificada como Pólo

43

de Aglomerado de Saúde e Santana como sub-pólo de Aglomerado de Macapá (NESUR-

NEPO/UNICAMP/2001).

A capacidade instalada nesses aglomerados de saúde mostra que do total de

leitos 621 apresentados no Plano Diretor de Regionalização/PDR/2002, sua quase

totalidade está localizada no município-pólo Macapá. Divididos, apresentam-se da seguinte

forma: 17 leitos particulares, 167 leitos municipais e 437 leitos estaduais. Segundo o

NESUR-NEPO/UNICAMP/2002, os leitos estão apenas nos municípios de Amapá,

Calçoene, Ferreira Gomes, Macapá, Oiapoque, Pedra Branca do Amaparí, Mazagão e

Santana, ficando os demais dependentes de deslocamentos para os pacientes.

Neste estudo não houve a possibilidade de levantamento do número total de

profissionais de saúde e nem de distribuição da força de trabalho nos municípios do Estado,

apenas o registro informal de todos os diretores de unidades e da própria Secretaria

Estadual de Saúde de que não há profissionais o suficiente para atendimento à demanda de

pacientes que procuram os serviços de saúde. No ano de 2002, houve um registro formal de

parceria entre o Estado e a Universidade Federal do Paraná/Curso de

Medicina/Traumatologia e Ortopedia, para que alunos/residentes pudessem proceder a seus

estágios nos hospitais de Macapá e Santana, na expectativa de fixação de profissionais. O

projeto durou 01 ano e não houve contratação.

No que se refere ao contexto desta pesquisa, podemos observar nos dados

epidemiológicos sobre o Amapá, que as causas externas não foi o principal problema de

saúde pública que o Amapá teve durante um longo período. Preocupados com o progresso

necessário a um novo Estado da Federação, informações e um olhar diferenciado para o

problema da violência foi sendo deixado para outro momento.

A partir dos registros documentais e das falas dos entrevistados, a violência

começa a ter maior expressão quando o território passa para a condição de estado. A

possibilidade de emprego e renda, e a necessidade dos habitantes de outras regiões do país

de se estabelecerem economicamente fazem com que o Amapá recebesse um grande fluxo

de novos habitantes. Com isso, a qualidade da estrutura da capital e dos municípios não

atende às necessidades, falta emprego, escola, serviços de saúde, habitação, entre outros e

dados mais consistentes sobre as causas externas começam a aparecer para a internação de

pacientes em unidades hospitalares, os óbitos registrados ainda sem uma busca mais

44

qualificada para as causas externas, apresentam-se baixos nas bases de dados nacionais,

quando na realidade do estado, a violência apresenta um crescente fenômeno.

Não foram localizadas informações sobre situações de conflitos por terras ou

com indígenas. Por ser um estado de fronteira com outros países, há registros em pesquisa

recente, a PRESTRAF (2003), de que o município de Oiapoque faz parte da rota

internacional de tráfico de mulheres, crianças e adolescentes para fins de exploração sexual

comercial. Relatos dos dirigentes estaduais e da Secretaria de Segurança Pública contam da

resistência do Estado do Amapá, para não permitir a entrada do tráfico de drogas e de

armas de países vizinhos. Os maiores problemas relacionados às causas externas são: a

violência interpessoal e os acidentes de trânsito.

Os óbitos por acidentes de trânsito e pela violência somente começam a aparecer

com maior clareza, quando em 1998, o estado melhora sua estrutura para coleta de dados

(implanta os sistemas de base nacional) e ainda trabalha com a busca ativa de dados nos

municípios de difícil acesso. O Sistema SISAV, desenvolvido para melhoria de captação

de dados sobre as causas externas, não foi o responsável pela melhoria da informação nesse

período, isso se deveu à introdução da SES na rede DATASUS a partir de sua

informatização.

Para as internações por causas externas, os fatores mais expressivos são as

agressões, os acidentes de trânsito - com maior predominância para os acidentes com motos

e os atropelamentos e a seguir outros acidentes, em todos os anos analisados (1998 a 2002).

O estado do Amapá, com uma população pequena, relacionada a outros estados

do país, apresenta uma evolução no quadro epidemiológico das causas externas que as

consideramos importante. Eventos como assassinatos, agressões interpessoais,

intrafamiliares e violência sexual estão em evidência nos meios de comunicação local. Isso

demonstra frentes de visibilidade: está havendo uma maior procura da população pelos

serviços de segurança pública, a mídia local está mais atenta para esses fatos violentos e os

serviços de saúde estão captando melhor o motivo do atendimento prestado nas urgências e

emergências.

O governo local, por estar percebendo um aumento acelerado dos casos de

violência e de acidentes de trânsito, inicia uma tentativa de prevenção articulada,

promovendo campanhas em bairros de maior incidência de fatos, aumentando o

45

policiamento em algumas regiões da capital e seus municípios de maior concentração

populacional e buscando qualificar suas equipes para uma abordagem diferenciada às

situações encontradas. Essa iniciativa pareceu, num primeiro momento, ter contribuído para

um pequeno controle nas supostas causas de violência, porém não mudando a curva em

evolução das internações e dos óbitos por causas externas.

46

AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA

Neste capítulo são apresentados os resultados sobre as três categorias fundamentais da avaliação realizada: a estrutura dos serviços de saúde, o processo como se deu à chegada e a implantação da Política e, finalmente, os resultados alcançados.

1. AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA

1.1 PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DAS CAUSAS EXTERNAS NO ESTADO

DO AMAPÁ

No Brasil e no Estado do Amapá, constatou-se no final da década de 90 um

aumento da esperança de vida ao nascer. Tal fenômeno foi provocado pela redução dos

níveis de mortalidade, principalmente em menores de 01 ano, mas foi efeito,

principalmente, da queda nas taxas de fecundidade observada, no país, desde a década de

1960. Outro fato importante que ocorreu no Estado foi a expressiva redução no percentual

de registros de óbitos por causas mal definidas, apontando para uma melhora da qualidade

do registro das informações epidemiológicas.

O IBGE (2001) informa em sua Tábua de Vida que no Brasil, as mulheres estão

vivendo 7,8 anos mais que os homens; que a mortalidade masculina é três vezes maior que

a feminina, na faixa etária dos 20 aos 29 anos e que a principal diferença nesta mortalidade

diferenciada entre os sexos está nas mortes por causas externas que chega a 1,9 milhão

entre 1980 e 2001, ou seja, mais de 90 mil óbitos masculinos por ano.

A informação constante nos Sistemas de Informações sobre morbidade e

mortalidade por causas externas no SUS possui problemas que dificultam a análise real. O

sub-registro e o registro inadequado dos eventos (dentre eles o não esclarecimento da causa

básica do óbito) fazem com que os mesmos sejam parcialmente confiáveis.

Mesmo com o desenvolvimento de bases de dados que tornam as informações

em saúde mais sofisticadas, observam-se ainda limitações, posto que a qualidade e a coleta

47

periódica de dados depende ainda do preenchimento de formulários em papel, de digitação

posterior e encaminhamentos por parte de estados e municípios para as bases de nacionais,

gerando perda, em termos de qualidade, e defasagem, em termos de divulgação das

informações.

Nunes e Cols. (2001), afirmam que a melhoria da qualidade da informação

aliada à pesquisa por amostragem são condições importantes para a o desenvolvimento e

avaliação de políticas setoriais. Em especial, a informação de qualidade para os gestores do

SUS, apóia os mecanismos para a gestão participativa por meio dos Conselhos de Saúde, da

sociedade organizada e da academia.

Causas externas de morbidade e mortalidade compõem-se de acidentes de

transporte, quedas, afogamentos e submersões acidentais, exposição ao fumo, ao fogo e às

chamas, lesões autoprovocadas voluntariamente (suicídios), agressões e eventos cuja

intenção é indeterminada, listados na Classificação Internacional de Doenças – 10ª Revisão

– CID-10.

Minayo e Souza (1999: 11) colocam que a violência representa um risco para o

processo humano: “ameaça a vida, altera a saúde, produz enfermidades e provoca morte

como realidade ou possibilidade próxima”. Outros estudos reforçam a idéia de que a

violência e suas mortes podem estar relacionadas às condições de vida das pessoas e às

formas como elas se relacionam. Agressões interpessoais e homicídios ocorrem

principalmente em regiões ou aglomerados urbanos nos quais existem condições de vida

precárias. As classes sociais menos favorecidas são as suas maiores vítimas, embora

algumas expressões de violências também acometam as classes mais abastadas, o que

caracteriza a questão da violência como um fenômeno universal.

No Estado do Amapá foi testado o desenvolvimento de um novo instrumento de

captação de informações, específico para os acidentes e violências, capaz de trabalhar a

intersetorialidade dos temas da saúde, da justiça e da medicina legal para a

morbimortalidade. Trata-se do Sistema de Informações em Saúde para os Acidentes e

Violências/SISAV que pode ser avaliado comparando seus dados de alguns meses

referentes ao ano de 2000 às informações do SIM e do SIH. Tal instrumento conseguia

também dar maior visibilidade aos casos de acidentes e violências que não geravam

internação.

48

A análise das informações dos Sistemas de mortalidade e morbidade do

Ministério da Saúde pode esclarecer sobre o perfil epidemiológico do Estado do Amapá

comparado ao regional e nacional, na tentativa de explicar sua problemática diante das

causas externas.

1.1.1 EVENTOS NÃO FATAIS POR ACIDENTES E VIOLÊNCIA - MORBIDADE

Para os estudos de morbidade, considera-se o conjunto de lesões devidas a

causas acidentais e intencionais. Esse grupo de eventos na 10ª revisão da CID refere-se aos

códigos S e T sendo denominado como lesões, envenenamentos e algumas outras

conseqüências de causas externas, contemplados com o capítulo 19 da CID (CID10, 1997).

O SUS não desenvolveu ou absorveu experiências focais para um sistema de

informações capaz de coletar dados sobre os acidentes e violências que não geram óbitos ou

internações. A ausência do registro das informações impossibilita a identificação dos

principais grupos afetados e dos fatores de risco envolvidos. É necessário e urgente o

melhoramento das formas de captação de informação em todos os níveis da atenção,

buscando operacionalizar os sistemas de vigilância epidemiológica com a mesma lógica da

busca por informações sobre as doenças infecciosas.

O maior instrumento de captação de informação sobre morbidade do Ministério

da Saúde é o Sistema de Internação Hospitalar – SIH/SUS, que se baseia no período de

internação de um paciente em uma unidade hospitalar. Suas informações baseiam-se nas

Autorizações para Internação Hospitalar/AIH. Dados desse sistema mostram que a cada

100 mil pacientes internados por causa de agravos externos na rede de hospitais do SUS em

todo o país, cerca de 32% procuram tais serviços por terem sofrido uma violência; 30% o

fazem por serem vítimas de acidente de trânsito e os demais percentuais estão subdivididos

entre outros tipos de causas externas específicas, tais como as quedas, afogamentos,

envenenamentos e os acidentes domésticos.

Birolini (1998) afirma que a cada ano aproximadamente 1.500.000 pessoas

sofrem traumas no Brasil, pelos mais diversos tipos de acidentes ou por violência.

Em 2002, as lesões e envenenamentos perfizeram um total de 708.842

internações em todo o Brasil, o que é um número preocupante porque essa enorme

49

demanda faz com o Sistema Único de Saúde gaste muitas vezes mais em setores do

atendimento, e invista pouco na prevenção que, em muitos casos, poderia ser mais

eficiente, pois evitaria a vitimazação das pessoas.

As causas externas representam a sétima causa de internação no país e

representam importante parcela do atendimento nos setores de emergência hospitalar. O

crescimento da demanda gerada por esses agravos implicou na ampliação de vários setores

de emergência das principais cidades do país, contudo isso ainda não tem sido suficiente

para atender às necessidades da população.

O Sistema de Internação Hospitalar do Ministério da Saúde registrou no período

de 1996 a 2000 que, em sua grande maioria, as vítimas de causas externas são homens. Eles

perfizeram cerca de 480 mil internações em relação as 217 mil hospitalizações de mulheres

por ano. A maior parcela dos que se internaram tinha entre 15 e 49 anos, constituindo,

portanto, uma parcela da população em idade produtiva, o que onera social e

economicamente o país.

As tabelas 3 e 4 mostram os totais de internações por todas as causas e por causas

externas no Brasil, na Região Norte e no Amapá, no período de 1998 a 2002, enfocando

para nossa melhor compreensão, o quanto os acidentes e violências, mesmo tendo registros

ainda falhos são preocupantes.

Tabela 3: Internações por todas as causas.

Brasil/Região Norte/Amapá

Período 1998 a 2002

LOCAL

1998

1999

2000

BRASIL 11.714.756 11.950.797 11.937.323REGIÃO NORTE 849.145 923.542 914.104AMAPÁ 18.624 23.393 32.173Fonte: SIH/SUS

50

Tabela 4: Internações por causas externas.

Brasil/Região Norte/Amapá

Período 1998 a 2002

BR/REGIÃO NORTE/UF

1998

1999

2000

BRASIL 608.269 678.789 693.961 REGIÃO NORTE 53.202 60.996 61.905 AMAPÁ 1.136 1.141 1.548 Fonte: SIH/SUS

As informações sobre internações por causas externas ainda são preenchidas de

forma incompleta e muitas vezes incorreta, prejudicando as bases epidemiológicas

nacionais. Como o sistema SIH foi estruturado para o pagamento por procedimento, não se

costuma preencher a causa externa que produziu a lesão objeto da intervenção médica, ou

seja, o diagnóstico secundário, preenchendo apenas o diagnóstico primário – a lesão. Por

isso, este sistema, diferente do que ocorre com o SIM, é pouco usado para estudos e

pesquisas.

O Ministério da Saúde, buscando modificar essa realidade, publicou em 2001 a

Portaria GM/MS 1.969 que trata do preenchimento de campos obrigatórios da AIH para os

agravos compatíveis com as causas externas, os acidentes e as doenças relacionadas ao

trabalho, isso melhorou o registro dos dados do sistema, mas não sanou completamente os

problemas do diagnóstico secundário.

Outra iniciativa foi a publicação de uma portaria sobre um novo modelo de ficha

ambulatorial de emergência que visava a complementaridade de dados sobre causas

externas. A partir dela poder-se-ia melhorar o preenchimento de documentos hospitalares e

obviamente dos registros nos sistemas de informação (PT/SAS nº 969/2002). Infelizmente,

não temos conhecimento sobre a sua utilização e dos seus efeitos nos registros dos serviços

de saúde.

O Ministério da Saúde ainda tornou público o Sistema de Informações em

Saúde para os Acidentes e Violências/SISAV, pela portaria PT/SAS nº 970/2002,

disponibilizando-o para instalação via internet, no endereço

www.saude.gov.br/sas/dowloads. Obviamente esse sistema necessita de melhoria na

elaboração de relatórios, de inserção de novos campos que possibilitem visualização

51

completa da situação de qualquer paciente atendido nos serviços de saúde, mesmo aqueles

que não necessitem de internação. As possibilidades de melhoria de qualidade dos dados

são reais, conforme mostrou a experiência de sua utilização em Amapá. Entretanto, o apoio

necessário ao seu desenvolvimento e implementação em todo o país não vieram até o

momento.

No estado do Amapá, por conta também da falta de apoio político para o

desenvolvimento do processo de melhoria da qualidade da informação ambulatorial de

emergência e sobre a internação por causas externas, os técnicos do Núcleo de Pesquisas e

Prevenção à Violência fazem busca ativa em hospitais, delegacias e no IML, comparando

as informações e gerando seus próprios relatórios para uso local. Infelizmente os dados

considerados oficiais continuam incompletos e mostrando uma falsa realidade

epidemiológica sobre as causas de adoecimento da população naquele estado.

1.1.2 MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS

Para as análises de informação sobre mortalidade no Brasil, o grupo de eventos,

denominado causas externas, consta no capítulo 20 da 10ª revisão da Classificação

Internacional de Doenças (CID), sob os códigos V01 a Y98 (Organização Mundial da

Saúde, 1995).

No Brasil, o Sistema de Informações sobre Mortalidade/SIM foi estruturado

desde 1976 pelo Ministério da Saúde. Estima-se que sua cobertura seja de 80% dos óbitos

que ocorrem no país. Souza et al. (1996) relatam que o sub-registro na informação do SIM

varia de acordo com a região. No Norte aproximadamente 50%, no Nordeste 54%, no

Centro-Oeste 30% e praticamente não existe no Sudeste e no Sul. Ressalta-se que as

cidades do interior do Brasil e regiões menos favorecidas de acesso a transmissão de

informação são responsáveis pela não totalidade do registro de óbitos, enquanto que nas

capitais essa captação é de quase 100%. Trata-se de um sistema que proporciona estudos e

pesquisas bastante interessantes sobre os diversos tipos de causas de morte.

O SIM tem abrangência nacional e é alimentado a partir das Declarações de

Óbitos – DO geradas pelas secretarias estaduais e municipais de saúde e seu principal

objetivo é o de fornecer informações sobre o perfil epidemiológico de mortalidade do país.

52

Com base nas análises dos dados do SIM observamos que foi nos anos de 1980 que as

mortes por causas violentas passaram a constituir a segunda causa de óbitos no Brasil.

O Coeficiente de Mortalidade Geral do Estado do Amapá nos últimos 10 anos

tem se mantido de forma regular com variações entre 3,23 a 4,54 por mil habitantes, na

série histórica de 1994 a 1998. As principais causas de óbito no período de 1994 a 1998

para o Estado do Amapá são as causas externas, doenças do aparelho circulatório, algumas

afecções originadas no período perinatal, neoplasias, doenças do aparelho respiratório,

algumas doenças infecciosas e parasitárias, doenças do aparelho digestivo, anomalias

congênitas e doenças do aparelho genitourinário. Observa-se pelas informações estatísticas

que as cinco principais causas permaneceram as mesmas nesse período, havendo uma

pequena oscilação nas cinco restantes, nos últimos anos da série analisada. Esse dado já

ressalta a elevada magnitude das causas externas no estado.

As principais causas básicas de mortalidade da população segundo grandes grupos

da CID-10 para o Estado do Amapá de acordo com as séries históricas do

SIM/SUS/DATASUS caracterizam uma transição epidemiológica, mostrando que as

mortes por causas externas, doenças do aparelho circulatório e afecções originadas do

período perinatal, concentram cerca de 59% do total de óbitos nos anos 1997 e 1998 e

continuam em evolução até o ano 2000, chegando aos 21, 53% do total de óbitos por todas

as causas naquele Estado. As causas externas evidenciam-se no período principalmente na

faixa etária que compreende os 15 aos 49 anos. Todas essas causas de mortalidade estão

ligadas à ausência de políticas públicas, à falta de acesso aos serviços de saúde e à precária

qualidade de vida da população.

A Mortalidade Infantil naquele Estado, considerando o sub-registro de nascidos

vivos e as condições ambientais, se manteve entre 28,21 a 23,82 por mil nascidos vivos,

nesse mesmo período (1994 a 1998), o que representa índices ainda preocupantes em

relação aos nacionais. Observa-se que a mortalidade infantil apresentou decréscimo por

conta da inserção de programas como o de Atenção Básica, Alimentação e Nutrição e a

realização de campanhas educativas sobre a importância da amamentação, da vacinação e

do acompanhamento pediátrico.

A Mortalidade Materna na faixa etária de 15 a 49 anos apresenta-se em níveis

constantes no início da década de 1990. Porém, a partir de 1996 observa-se uma redução

53

bastante significativa em função da elevação da cobertura dos serviços. Mesmo assim, está

implantado o Comitê de Investigação de Mortalidade Materna no Estado. Essa informação

mostra que, quando comparada ao dado nacional, a mortalidade materna no Estado do

Amapá é ainda considerada alta.

Quando analisamos a dimensão da morbimortalidade por causas externas, os

impactos sobre o setor saúde e a vida em sociedade, as políticas públicas e as ações

governamentais, reconhecemos que existe a real necessidade do desenvolvimento de um

sistema de informações ou um complemento aos já existentes que contemplem melhor os

dados dos acidentes e das violências.

Dados do Sistema de Mortalidade/SIM/DATASUS/MS apresentam um total de

118.367 óbitos por causas externas somente no ano de 2000, o que representa 12,5% da

mortalidade global registrada no Brasil.

A mortalidade por causas externas (acidentes e violências) é, no ano de 2000, a

segunda maior causa de óbitos para a população do país em todas as faixas etárias. Homens

adultos, em todas as regiões do Brasil, morreram mais por causas externas do que por

quaisquer outras causas. São cerca de 130 por 100 mil habitantes no Norte e Nordeste neste

ano. Na região Norte do país, as causas externas ocupam o primeiro lugar, entre jovens e

adultos de 15 a 59 anos de idade do sexo masculino.

Segundo Minayo e Souza (1994, 1999 e 2001), cerca de 75% da violência têm

concentração nos centros urbanos. Essas mesmas autoras mostram em seus estudos

epidemiológicos, a intensificação das mortes por homicídios em faixas etárias mais jovens

que aquelas onde são mais comuns e a sua expressão mais intensa no sexo masculino,

sendo que vem aumentando também no sexo feminino.

Mello Jorge (2001) também aponta a mortalidade por causas externas entre

adultos, como a mais importante (31,9%), com diferenças bem marcantes entre os sexos:

40,7% para o masculino e 12,4% para o feminino. Um exemplo: a grande maioria dos

acidentes de trânsito, expressão das relações violentas existentes nesse setor, costuma

vitimizar pessoas jovens dos 15 aos 29 anos de idade. Contudo, as crianças na faixa etária

dos cinco aos 10 anos também são um grupo vulnerável, pois começam a sair de casa e ir

para a escola e são vítimas dos acidentes de trânsito nesse percurso.

54

O Estado do Amapá, objeto de estudo dessa dissertação, em 1999, apresentou a

mais alta taxa de mortalidade por causas externas em sua série histórica para os anos 1990,

chegando aos 78,45 por 100 mil habitantes. Nesse Estado, as causas externas situam-se em

primeiro lugar na mortalidade geral a partir de 1994, o que abre um pressuposto de que o

problema já existia sem, no entanto, estar sendo adequadamente observado.

No Brasil como no Estado do Amapá, as causas externas (acidentes, homicídios,

etc) são as principais causas de mortes registradas entre homens de 10 a 49 anos de idade, o

que correspondeu a quase 2/3 dos óbitos ocorridos entre os anos de 1997 a 2001.

Para o sexo feminino a mortalidade por causas externas é bastante expressiva na

faixa etária entre 10 e 49 anos no Estado, também chamando a atenção para as neoplasias e

doenças do aparelho circulatório que estão em evolução.

Como a principal causa de óbito do Estado desde 1994, o grupo das Causas

Externas vem se mantendo numa proporção de 23% nos últimos três anos, oscilando apenas

em relação ao tipo de causa específica. Isto significa uma proporção que corresponde ao

dobro da observada para o país. Em 1999, as principais causas externas específicas eram

homicídios por arma de fogo, acidentes de trânsito, homicídios por arma branca e

afogamentos. Já no ano 2000, os homicídios por arma branca passam para a primeira

posição, seguidos pelos acidentes de trânsito, homicídios por arma de fogo e afogamentos.

São dados que se mantêm e preocupam os gestores locais.

Na tabela 5, podemos observar que as taxas de óbitos por causas externas. Essas

últimas revelam um crescimento significativo dessas causas de morte, claramente visto nos

grandes centros urbanos, mas cuja ocorrência também é expressiva nas zonas rurais de todo

o país, como assistimos diariamente em todos os meios de comunicação.

55

Tabela 5: Óbitos e taxas de mortalidade por causas externas

Brasil – 1998 a 2000

Taxa de Mortalidade/100

mil habitantes

TODAS AS CAUSAS

EXTERNAS

1998

1999

2000

1998

1999

2000

BRASIL 117.600 116.894 118.367 72,69 71,30 69,71

REGIÃO

NORTE

6.630 6.226 6.448 55,86 51,31 49,98

AMAPÁ 334 345 339 79,37 78,45 71,06 Fonte: MS/Funasa/Cenepi – Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)

Comparados aos dados nacionais, as taxas de mortalidade por causas externas no

Estado do Amapá apresentam informações bastante relevantes. Com uma população de

498.735 habitantes no ano 2000 (IBGE), em sua grande maioria composta por

adolescentes e adulta jovens, podemos observar um grave quadro de problemas que

permeiam a sociedade local expressados pela violência interpessoal, intrafamiliar e

comunitária.

Na tabela 6 podemos ver os óbitos por causas externas segundo sexo para o

Brasil e para o Estado do Amapá e perceber que os homens representam mais de 80%

dessa mortalidade. No estado do Amapá, no ano de 2000, eles perfizeram 91,2% dos

óbitos por causas externas.

56

Tabela 6– Óbitos por causas externas segundo sexo.

Brasil/Amapá – Período 1998 a 2000

BRASIL 1998 1999 2000

TOTAL DE

ÓBITOS

117.600 116.894 118.367

MASCULINO 98.043 98.028 99.474

FEMININO 19.422 18.750 18.810

IGNORADO 135 116 83

AMAPÁ 1998 1999 2000

TOTAL DE

ÓBITOS

334 345 339

MASCULINO 281 295 309

FEMININO 53 50 30

IGNORADO - - - Fonte: MS/Funasa/Cenepi – Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)

Conforme vemos nas tabelas 7, 8 e 9 os principais fatores relacionados aos

elevados índices de mortalidade por acidentes e violências, tanto no Brasil como no

Amapá, são os homicídios e posteriormente os acidentes de trânsito. Notamos, ao longo

dos anos analisados, que houve um crescimento dos óbitos por homicídios no Brasil. É

importante destacar as proporções de 11,2% em 1998, 9,2% em 1999 e de 10,1% em

2000, de óbitos para os quais não foi possível esclarecer se foram acidentais ou

intencionalmente infligidos, ou seja, foram mortes não esclarecidas sobre o tipo de

causa externa. As faixas etárias mais jovens foram as mais relevantes dentre esses

óbitos, o que pode ser observado no gráfico 1.

No estado do Amapá não se evidencia a diminuição dos óbitos por acidentes

de trânsito observados nos dados do país. Também em relação àquele estado

observamos que são baixos os valores relativos aos eventos cuja intenção é

indeterminada, indicando uma boa qualidade da informação sobre mortalidade por

causas externas a partir de 1998.

57

Tabela 7 - Óbitos por causas externas específicas Brasil – 1998 a 2000

CAUSAS EXTERNAS DE MORTALIDADE 1998 TX 1999 TX 2000 TX Agressões 41.916 42.914 45.343

Acidentes de transporte 30.994 30.118 29.640Eventos(fatos) cuja intenção é indeterminada 13.117 10.769 11.931

Todas as outras causas externas 11.564 14.391 12.905Lesões autoprovocadas voluntariamente 6.985 6.530 6.778

Afogamento e submersões acidentais 6.546 6.042 6.155 Quedas 4.822 4.730 4.258

Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas. 1.253 1.063 1.016 Envenenamentos, intoxicações por produtos ou

exposições a substâncias nocivas. 379 304 268 Intervenções legais e operações de guerra 24

33

73

Total 117.600 72,69 116.894 71,30 118.367 69,71 Fonte: MS/Funasa/Cenepi – Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)

Tabela 8 - Óbitos por causas externas específicas. Amapá – 1998 a 2000

CAUSAS EXTERNAS DE MORTALIDADE 1998 TX 1999 TX 2000 TX Agressões 160 192 156

Acidentes de transporte 89 79 99 Afogamento e submersões acidentais 45 46 35

Lesões autoprovocadas voluntariamente 13 11 16 Todas as demais causas externas 10 6 21

Quedas 8 3 6Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas. 5 3 4

Envenenamentos, intoxicações (por/ou) exposição a substâncias nocivas. 4 3 2

Eventos(fatos) cuja intenção é indeterminada 0

2

0

Total 334 79,37 345 78,45 339 71,06 Fonte: MS/Funasa/Cenepi – Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)

58

Tabela – 9 - Óbitos por Residência e por Faixa Etária Óbitos por causas externas

CID 10 – CAP. XX – AMAPÁ – PERÍODO 1998 A 2001 Faixa Etária 1998 1999 2000 2001Menor 1 ano 7 6 5 31 a 4 anos 11 13 12 125 a 9 anos 17 13 14 1410 a 14 anos 11 9 14 915 a 19 anos 58 68 65 5820 a 29 anos 99 110 105 14130 a 39 anos 55 67 57 7340 a 49 anos 27 32 32 3650 a 59 anos 17 12 16 2160 a 69 anos 15 8 10 1370 a 79 anos 4 5 5 580 anos e mais 0 2 3 4Idade ignorada 13 0 1 0Total 334 345 339 389Fonte: DATASUS/MS

59

ÓBITOS POR RESIDÊNCIA E POR FAIXA ETÁRIA NO ESTADO DO AMAPÁ ANOS 1998 - 1999 - 2000 - 2001

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

FaixaEtária

Menor 1ano

1 a 4anos

5 a 9anos

10 a 14anos

15 a 19anos

20 a 29anos

30 a 39anos

40 a 49anos

50 a 59anos

60 a 69anos

70 a 79anos

80 anos emais

Idadeignorada

60

A significativa incidência de mortes por causas externas em uma população

jovem é acompanhada por outro fenômeno evidenciado no Brasil por estudos do IBGE

e IPEA, para períodos recentes. Trata-se do crescimento da população jovem do país

que é, exatamente, a faixa mais vulnerável a esses eventos. No estado do Amapá, esse

grupo populacional teve um crescimento considerável de mortes por causas externas,

destacando-se como sua primeira causa de óbitos. Por outro lado, as doenças do

aparelho circulatório, que são a segunda causa de mortalidade do estado, incidem mais

no grupo etário acima de 50 anos.

Diante desse quadro epidemiológico, que reflete as condições sócio-

econômicas e de saúde da população brasileira e do Estado do Amapá, observa-se a

necessidade de ações efetivas para o enfrentamento do desafio da busca de equidade e

universalização da assistência no Estado. As taxas de mortalidade se fossem

comparadas a outros estados certamente seria insignificante, mas para o Estado do

Amapá e sua população de menos de 500 mil habitantes é bastante preocupante.

1.2 INFRA-ESTRUTURA DO SETOR SAÚDE DO ESTADO DO AMAPÁ

Os acidentes e violências no Estado do Amapá começaram a se destacar nas

bases de dados epidemiológicos de todo o país na década de 80, mas para o setor saúde,

nos diferentes níveis de gestão, isso não era ainda uma grande preocupação. O tema da

violência e seus índices não faziam parte da agenda do setor.

Somente nos anos 90, quando as causas externas ocupam o primeiro lugar

nos índices de mortalidade e passam a representar grande parte das internações

hospitalares do estado do Amapá, é que seus gestores chamam a atenção do Ministério

da Saúde requerendo apoio e uma intervenção técnica. Com as condições estruturais em

fase de ampliação, mas sendo ainda insuficientes, havia angústia e preocupação por

parte dos profissionais do setor. Foi um momento de grande vontade política e apoio às

parcerias que buscassem soluções para o problema.

O Estado do Amapá possuía, em 2002, apenas uma Região de Saúde e em

2001 contava com uma população de 498.735 habitantes. A Secretaria de Estado da

Saúde cabe a gestão e a gerência dos estabelecimentos Assistenciais de saúde de alta

complexidade e das unidades de referência estadual para gestantes de alto risco,

61

urgência e emergência. Ressaltamos que as causas externas representam alto custo com

deslocamentos e manutenção básica de vida para o SUS.

Em termos de descentralização da gestão da assistência à saúde no SUS dos 16

municípios que compõem o estado, 14 estão habilitados (87,5%), 13 encontram-se em

condições de receber o Piso de Atenção Básica/PAB, que é o valor per capta destinado

ao município calculado com base na sua população residente (81,2%) e apenas um em

condição Plena do Sistema (6,2%).

Município habilitado em gestão da assistência no SUS, significa que este é o

responsável pela atenção básica de saúde de sua população e capaz de integrar a

discussão um pólo de aglomerados de saúde para atenção integral à população.

Existem 621 leitos hospitalares dos quais 543 encontram-se em municípios de

100 a 300 mil habitantes; 69 naqueles de 50 a 100 mil habitantes e 18 nos municípios de

5000 a 15.000 habitantes. A Secretaria Estadual de Saúde conta com 7 hospitais,

concentrados em Macapá e Santana.

A rede assistencial do Estado, por tipo de unidade, mostra para o ano de 2001 a

existência de 236 serviços que se distribuem da seguinte forma: 27 centros de

saúde/unidades básicas, 6 clínicas especializadas/ambulatório de especialidade, um

consultório, 153 postos de saúde, 20 unidades de apoio diagnóstico, 6 unidades de saúde

da família, 3 unidades de vigilância sanitária/epidemiológica, uma unidade móvel

fluvial, duas unidades móveis terrestres, 3 hospitais especializados, 6 hospitais gerais, 2

prontos socorros especializados e 8 unidades mistas (PDR/2002).

A alta complexidade está constituída por uma unidade de oncologia, uma de

gestação de alto risco e uma unidade de emergência. Esses serviços de referência na

atenção de alta complexidade localizam-se na capital do Estado e são de

responsabilidade do Gestor Estadual, tendo em vista as características especiais desse

grupo: alta resolutividade tecnológica, alto custo, economia de escala e escassez de

profissionais.

A rede de atendimento de grupos especiais abrange uma unidade para portador

de agravo mental e uma para usuário de álcool e outras drogas.

A principal natureza desses serviços é municipal (167 ou 70,8%). À iniciativa

privada cabem 37 deles (15,7%) e o restante é de natureza estadual. O quadro 1 mostra

claramente o fluxo dos pacientes na rede e toda a dificuldade por que passa a

capacidade instada no Estado.

62

O quadro 1 abaixo mostra os municípios que são pontos básicos para a

caracterização do modelo assistencial do Amapá. Por ser uma região fronteiriça, tem

investimentos definidos. O Estado conta com uma população fixa e uma outra clientela,

a população indígena móvel.

QUADRO 1: Fluxo de referência do atendimento em saúde para a população local.

Estado do Amapá, 2002.

POPULAÇÃO ABRANGENTE

MICRO REGIÃO (FLUXO 2 DE PACIENTES)

MÓDULO ASSISTENCIAL (FLUXO 01 DE PACIENTES)

UNIDADE TERRITORIAL DE ASSISTÊNCIA

Módulo

Microrregião

Área Oiapoque Oiapoque

13.551 hab.

Amapá Área Amapá

Amapá, Calçoene, Tartarugalzinho e Pracuúba

23.882 hab.

37.433 hab.

Área Macapá Macapá, Cutias e Itaubal 302.464 hab.

Macapá Área Porto Grande P.Grande, F.Gomes,S.Navio e P.B. Amaparí

23.192 hab.

325.656 hab.

Área Santana Santana e Mazagão 97.012 hab. Santana

Área Laranjal do Jarí Laranjal do Jarí e Vitória do Jarí 38.634 hab.

135.646 hab.

POPULAÇÃO TOTAL 498.735 hab.

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde do Amapá /SESAP

Nem todos os seus municípios oferecem atenção básica por meio da

estratégia do Programa de Saúde da Família. Alguns municípios em 2002 ainda não

possuíam estabelecimentos assistenciais de saúde que oferecessem assistência ao parto e

ao recém-nascido.

A ausência de serviços de saúde nos municípios e a baixa resolutividade nos

atendimentos de assistência básica geram uma demanda espontânea excessiva e

desordenada, que migra para os serviços de saúde da capital. Esses, por sua vez,

também não conseguem absorvê-la, tornando-a reprimida. Embora a estrutura física dos

serviços de saúde tenha sido ampliada, a rede de assistência ainda não é suficiente e

conta com um quadro reduzido de profissionais de nível superior, em especial

profissional médico. Esses problemas resultam em óbitos que poderiam ser evitados e

63

em seqüelas muitas vezes irreparáveis. Essa estrutura de saúde insuficiente é traduzida

por Nogueira (1994) como violência institucional. Essa autora chama ainda a atenção

para o fato de que as instituições de saúde podem ao mesmo tempo sofrer e promover a

violência, tanto pela falta de serviços, como na relação de descaso e negligência da

relação profissional-paciente e ainda na ausência de garantia do direito à saúde por parte

da população.

2. AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO

2.1 Breve histórico

A proposta de implantar a Política em questão foi apresentada ao Secretário

Estadual de Saúde do Amapá no ano de 1999, por técnicos do Ministério da Saúde,

tendo em vista que houve uma solicitação formal da própria secretaria, via ofício, após

negociações com o então Secretário de Políticas de Saúde, no ano de 1998. Nessa época

o Ministério da Saúde ainda estava submetendo à aprovação a Política Nacional de

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência em suas diversas instâncias

decisórias. Havia, nesse momento, o sinal positivo de que o Estado do Amapá estaria

disposto a testar a implantação e implementação dessa Política, como uma nova forma

de tratar a questão da violência - como um problema de saúde pública.

Vale lembrar que o Estado, conforme mencionado anteriormente, estava

passando pelo processo de descentralização do setor saúde e buscava propostas políticas

e técnicas que melhor se adequassem às diretrizes do SUS. A abordagem das causas

externas seria uma dessas propostas.

Esse momento de movimentos paralelos do nível central e do nível estadual

em torno do tema da violência no campo da saúde pública possibilitou que a proposta de

implantação desta Política específica fosse incorporada nas discussões sobre a atuação

dos serviços, sobre a gestão local e sobre a necessidade de fomentar as parcerias com

outras instituições que também atuavam com a questão da violência no Estado. Todas

essas discussões se davam no interior da Secretaria Estadual de Saúde/SES naquele

momento.

O Ministério da Saúde, apesar de estar com sua Política em andamento nas

instâncias de aprovação (Conselho Nacional de Saúde), não demonstrou vontade

64

política de elaborar um plano de trabalho para a implantação do referido projeto em

nível nacional. Foram necessárias argumentações técnicas e pressão externa para que a

Política fosse aprovada. O documento final foi publicado em Diário Oficial da União

em 2001. No entanto, nem sua divulgação ampla, nem sua implantação foram

realizadas. Na falta de um plano orientador, a partir da gestão federal, os estados e

municípios que tiveram interesse buscaram implantar tal Política, cada um a seu jeito,

tentando seguir as diretrizes gerais nela propostas.

Enquanto o Ministério não decidia se iria apoiar efetivamente a implantação

da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências

nacionalmente, a compreensão de gestor do Estado do Amapá que apresentava suas

dificuldades no enfrentamento à violência, como todos os outros estados no país, era

diferente. Naquele estado foi criado, pelo Decreto Estadual nº 3.132 de 01/12/99, um

grupo de trabalho intersetorial para o desenvolvimento de ações conjuntas e discussão

das políticas públicas trazidas da esfera federal para a estadual e municipal. O referido

documento instituiu também o dia 11 de dezembro como o Dia Estadual de Combate às

Causas Externas.

Durante o período de 1999 a 2002 aconteceu uma evolução política relevante

no Estado. Nesse período, o crescimento das possibilidades de inclusão social, de

construções e movimentos voltados ao lazer e ao bem estar da população pode ser

observado, houve um fortalecimento de estruturas de atenção direta à população. No

que se refere o objeto dessa pesquisa, a implantação da Política, a intersetorialidade foi

sendo exercitada, com todos os conflitos a que essa experiência remetia. Nem todos os

atores envolvidos participavam ativamente, havia resistências ao processo de

implantação da Política no Estado dentro da própria Secretaria Estadual de Saúde e nem

todas foram quebradas. As posições negativas ao processo iam sendo discutidas entre

os parceiros externos, pactuadas e por um bom tempo tivemos a participação das

representações de importantes eixos: saúde, justiça, segurança pública, polícia técnica,

educação, polícia rodoviária, conselhos tutelares e de direitos e agência de promoção do

estado. No campo qualitativo foi um grande ganho, embora do ponto de vista

quantitativo não tenha havido diminuição dos casos. Ao contrário, houve um aumento

do número de registros, certamente porque a entrada dos pacientes nos serviços de

saúde passou a ser observada de forma diferenciada de acordo com os relatórios

técnicos e do SISAV emitidos pela Secretaria Estadual de Saúde. É lógico que nem

todos os profissionais foram alcançados, mas aqueles que tomaram conhecimento e se

65

tornaram aliados da implantação de um novo processo de atenção e registro dos casos

de acidentes e violências, transformaram a discussão sobre uma política nacional

voltada ao tema (pensada em nível local) e assimilaram essa nova visão em suas práxis.

Todo esse movimento de implantação da Política era certamente uma

vontade técnica, por vezes pessoal, e recebia atenção dos dirigentes estaduais quando

era preciso mostrar ao governo federal ou outros setores de interesse o que o Estado

estava desenvolvendo para a questão da violência no Brasil.

2.2. Identificação das Parcerias

Os setores da Secretaria de Saúde que participavam das discussões eram

poucos: o próprio Secretário, o Grupo de Monitoramento de Fatores

Externos/GAMAFE (com dois técnicos), criado em 1998, e a Gerência de

Planejamento. Num segundo momento, o Secretário de Saúde convocou a Secretaria de

Segurança Pública e a Polícia Técnica (IML) para participarem das discussões, posto que o tema era afeto diretamente também aos serviços policiais. A reação da Secretaria

de Segurança naquele momento foi negativa, acusando a SES de invadir um espaço que

não lhe cabia. Certamente os dados epidemiológicos apresentados foram importantes

para a aproximação das partes. Nenhuma organização não governamental ou outra

instituição participou do início do processo.

Num primeiro momento, uma tensa reunião com a Secretaria de Segurança

Pública, que questionava com todo o seu rigor, por que e para que a saúde estava

discutindo um assunto que não lhe era pertinente. A reação técnica teve que ser

controlada e os argumentos dos profissionais de saúde que atuam diretamente no

atendimento às vítimas recaiu sobre o número de pessoas atendidas nos serviços de

saúde; a gravidade das lesões; os longos períodos de internação; os custos e as perdas

potenciais de anos de vida; as seqüelas físicas, psicológicas e outras. A firme posição

política do Gestor de Saúde foi fundamental, naquele momento, para o fortalecimento

da posição do setor saúde diante de um problema que é de todos os setores da sociedade

brasileira e amapaense.

Várias outras reuniões foram sendo realizadas até que foi levada ao

Governador do Estado uma proposta de integração das ações através do intercâmbio de

informações e atividades voltadas ao tema.

66

Todo o movimento de sensibilização foi feito no ano de 1999 e o Ministério

da Saúde, através de sua área técnica de Acidentes e Violências, então responsável pelo

tema no nível federal, buscou o compromisso dos governantes e a maior participação

possível dos profissionais de saúde nas discussões das diretrizes da Política que seria

implementada no Estado do Amapá.

Nesse período, o apoio do Gestor local foi fundamental, mesmo não

oficializando a criação do Núcleo na estrutura oficial da SES. A eleição dos técnicos

que iriam desencadear o processo também foi bastante importante. Foram deslocados

técnicos que já trabalhavam com os agravos externos para a formação do Grupo de

Monitoramento de Fatores Externos cujos objetivos eram os de monitorar os dados

sobre morbimortalidade por causas externas, prestar assessoria aos serviços de atenção,

integrar as ações de prevenção e promoção da saúde junto a outros setores, dentre

outros. Assim, foi desencadeado um processo de planejamento de ações intersetoriais.

Eventos técnicos foram programados, bastante divulgados e sempre com grande

participação da comunidade local, das autoridades e da comunidade de profissionais

que, preocupados com os fatos apresentados em seus serviços, buscavam informações

sobre a problemática da violência. Momentos ricos puderam ser experimentados e,

certamente, a qualidade e o cuidado com que foram trabalhados, trouxeram para o

Estado do Amapá um olhar diferenciado para segmentos populacionais especiais, tais

como crianças, adolescentes, mulheres e idosos.

2.3. Discussão da proposta no Estado

Todo o trabalho de organização da discussão da Política no Estado do

Amapá foi feito em etapas, para que fossem contempladas as funções de planejamento e

programação, organização das atividades de controle e avaliação, buscando uma

estratégia que levasse a um modelo de atenção integral à saúde relacionada às causas

externas. Buscava-se eficiência, racionalidade e viabilidade das ações propostas no

Plano. Isso, naquele contexto, com todas as dificuldades pessoais e técnicas, precisava

ser bastante trabalhado, discutido e internalizado pelos técnicos que seriam os

responsáveis pela abordagem do tema no Estado.

Diversas reuniões com os atores sociais e institucionais locais foram

realizadas para apresentação de proposta de um Plano Estadual de Prevenção à

Violência. Discussões em torno da possibilidade do desenvolvimento de uma política

67

específica para o estado local, que seria baseada no documento nacional, foram

iniciadas pelo gestor local. Esse projeto não teve continuidade, porque o secretário de

saúde afastou-se para concorrer às eleições municipais, e o plano local foi sendo

cumprido dentro das possibilidades técnicas e políticas daquele Estado.

Nesse período de 1998 a 2000, a Secretaria Estadual de Saúde visando a

descentralização, ofereceu incentivos financeiros e de capacitação para interiorizar os

profissionais de saúde. Havia ainda o investimento em infra-estrutura de serviços a fim

de ampliar o atendimento.

Numa breve análise para um melhor entendimento sobre a forma de

implantação da política, objeto desse estudo, observa que o processo de

descentralização da saúde no estado do Amapá seguiu todo um ritual documental e de

ações escalonadas até chegar no nível de gestão plena do sistema de saúde, que é

quando o estado se tornou responsável por gerenciar seus próprios recursos financeiros

e humanos.

O Ministério da Saúde deu apoio ao processo de descentralização e

regionalização da saúde naquele Estado, posta a vontade política de seus gestores para a

iniciativa. Para isso, houve grande envolvimento técnico da área de planejamento da

Secretaria Estadual de Saúde, que viabilizou todo o levantamento das necessidades e a

elaboração de planos diretores de regionalização de todas as unidades de saúde da sua

área de abrangência. Isso fez com que os diretores dessas unidades e técnicos

envolvidos participassem ativamente da construção do documento estadual que teve

total aprovação do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde e do Conselho

Nacional de Saúde, podendo o estado, a partir daí, receber as verbas destinadas àquele

Estado e fazer uso da melhor forma possível em benefício de sua população.

Não foi observada em nenhum momento do período da pesquisa, que o

Estado e seus municípios levavam a discussão da implantação de uma política voltada à

redução dos acidentes e das violências para o conhecimento da população local, todos

os movimentos eram realizados com pequenos grupos do governo. A intenção era de

primeiro divulgar o documento, estudá-lo e transformá-lo em material de uso coletivo,

no entanto, a exemplo do que ocorria no Ministério do Saúde, a dificuldade de envolver

outros setores e discutir muito pouco as formas de implantação e implementação das

diretrizes, enfraqueciam o documento. Enfim, o apoio dos gestores federal e estadual foi

insuficiente.

68

Os poucos resultados evidenciados, foram desestruturados com a mudança

da gestão após as eleições de 2002. Como a estrutura das secretarias estaduais é

formada a partir das alianças políticas e a figura de um Núcleo de prevenção à violência

não foi garantida, ou seja, formalizada pelo Secretário Estadual de Saúde, todo o

processo em andamento foi desmobilizado, ficando o setor e seus técnicos aguardando

as novas definições. O SIVAV, desenvolvido para a captação de dados sobre violência,

foi paralisado, as reuniões e ações intersetoriais ficaram sem referência e todo o trabalho

de sensibilização e atenção diferenciada para os pacientes das causas externas cessou.

Nas entrevistas, alguns técnicos questionaram a pouca participação nas

discussões da descentralização e regionalização da saúde, apontando para a falta de

transparência e de abertura, enquanto outros reclamavam da falta de participação dos

grupos. Todos relataram a falta de informação interna nas instâncias da própria SES e

ainda que nenhum esclarecimento sobre esse processo era repassado para a população.

Em suas falas, queixavam-se da falta de preparo dos municípios para assumir as

responsabilidades que a descentralização implicava. Essas questões já apontavam para a

existência de fragilidades no processo.

Sobre a implantação da Norma Operacional Básica/NOB (1996), as falas dos

entrevistados giraram em torno também do não acesso à proposta, da falta de

fiscalização por parte da SES e do Ministério e da apropriação privada dos bens

públicos. Sobre a Norma Operacional da Assistência /NOAS 01 e 02, os depoimentos

retrataram alguns elogios, mas ainda deixaram claro que o Estado permanecia com uma

lógica centralizadora frente aos municípios.

Alguns técnicos afirmaram em suas entrevistas que a descentralização da

saúde e da política de redução da violência são processos que ainda estão longe de

serem traduzidos para o município com clareza. No entanto, demonstraram desejo de

integrar ações e iniciativas, de fazer proposições para o futuro e de formar pequenos

núcleos municipais. Para eles isso possibilitaria disseminar a informação sobre as causas

externas para as comunidades. A ausência de participação e de controle social,

expressos na falta de informação da população sobre as políticas públicas, reforça a tese

de Cruz Neto e Moreira (1999) de que políticas públicas no Brasil são ineficientes,

descontínuas, aleatórias e descomprometidas com a melhoria da qualidade de vida da

população, e isso se configura como violência estrutural.

As falas dos técnicos ressaltaram que a temática das causas externas já

estava sendo incorporada às discussões da SES e dos serviços de saúde. No entanto, se

69

queixavam da falta de iniciativa do GAMAFE para a elaboração e apresentação de um

projeto que pudesse promover a sustentabilidade das ações no setor saúde. Ficou claro

que percebiam que deveria existir uma real vontade política de inserção da questão da

violência na agenda dos gestores. Mesmo com esse discurso preocupado e de

positividade quanto à absorção do tema, se contradisseram quando relataram que ações

de prevenção à violência não estavam sendo incluídas na Pactuação Programada

Integrada/PPI. Naquele momento somente estava sendo contemplada a estrutura da

assistência às vitimas de acidentes ou violência. Todo processo de implantação,

implementação, monitoramento e resultados de uma política de prevenção à violência

precisaria estar apoiado em repasses financeiros do governo federal para o estado,

segundo eles. Ou seja, não havia possibilidade do estado auto-sustentar tal Política.

Todos os entrevistados consideraram necessária à descentralização da

“Política de Violência”. Em todas as falas reforçaram que era preciso inserir a

implantação dessa Política específica no processo mais amplo das políticas da Secretaria

Estadual de Saúde. Consideraram que é preciso divulgar e possibilitar o seu

conhecimento para todos, a fim de que possa ser incorporada aos hábitos da população.

“Cada município deveria trabalhar sua comunidade, atuar em conjunto com as outras

secretarias”. (Técnico 3).

A parceria firmada em 1999 com o Ministério da Saúde, através de

convênio, para a implantação do 1º Núcleo de Estudos sobre Acidentes e Violências

dentro do Setor Saúde, possibilitou ao GAMAFE aperfeiçoar suas atividades com a

aquisição de novas tecnologias e melhoria nas condições de trabalho, pois um dos

objetivos do Núcleo era o de ampliar e melhorar a qualidade dos dados estatísticos

visando à vigilância epidemiológica.

2.3. Formação e capacitação das equipes de trabalho

O Estado do Amapá possui um sério problema de alocação de recursos

humanos especializados para atuação nos serviços de saúde. Não existe instituição de

ensino superior que ofereça formação nas áreas de medicina, enfermagem ou outras

formações da área de saúde. Apesar de buscar oferecer salários compatíveis com as

funções a serem exercidas, as Secretarias Estaduais de Saúde não consegue efetivar

muitas contratações. A posição geográfica do Estado, à distância dos grandes centros

urbanos e a infra-estrutura de seus municípios não são atrativos.

70

O número reduzido e até mesmo a inexistência de profissionais

especializados para o atendimento de pessoas em situação de acidentes ou violência

(causas externas) e também para outros problemas de saúde, faz com que o Estado gaste

muito em deslocamentos de pacientes, porque tem que encaminhar estes pacientes para

outras regiões do país. Isso é verdadeiro, principalmente nos casos específicos de

grandes traumas, gerando aumento do gasto com Tratamento fora de Domicílio/TFD.

Esses eventos geram um grande número de pessoas com seqüelas físicas em processo de

reabilitação, que também oneram o estado. Apesar desses gastos do estado, nem sempre

as vítimas conseguem o atendimento necessário, intensificando seu sofrimento pela

ausência de resposta por parte do poder público.

As equipes de saúde no Estado do Amapá têm tamanho bastante reduzido,

seus profissionais, principalmente os de nível superior, são oriundos de outras regiões

do país e possuem formação diferenciada.

Nenhuns dos serviços organizados ou das equipes foram treinados para

atenção específica às situações de acidentes e violências ou ainda para o seu registro.

Esses casos são atendidos em toda a rede, ficando apenas as situações de maior

gravidade com atenção exclusiva nos hospitais de urgência e emergência.

O GAMAFE foi composto por dois técnicos de formação superior em

Biologia e em Enfermagem, porém sem capacitação para as questões da violência. Estes

se propuseram a integrar o serviço e buscar estudos e especialização para a temática.

De acordo com os relatórios desse grupo, no período de 2000 a 2002

participaram de duas formações específicas: um curso de 40 horas sobre análise e

tabulação de dados relativos às causas externas e um curso de leitura sobre violência e

saúde, também de 40 horas, ambos oferecidos pelo Centro Latino Americano de

Estudos de Violência e Saúde/CLAVES da Fundação Oswaldo Cruz. O primeiro curso

foi realizado no Rio de Janeiro. O segundo curso, realizado no Amapá, teve a

disponibilidade de capacitar 50 técnicos dos diferentes segmentos, parceiros da

Secretaria Estadual de Saúde, o que certamente facilitou o entendimento de conceitos,

discussões e estabelecimento de grupos de trabalho para as diversas abordagens.

A Secretaria de Saúde, por intermédio do GAMAFE, começou então a

proferir palestras em escolas, serviços de saúde, movimentos comunitários e a

estabelecer relações com outras esferas de atuação, como o Poder Judiciário.

2.4. Ações desenvolvidas

71

Para a organização das ações propostas pelas diretrizes da Política Nacional

foi elaborado em conjunto um rol de atividades ou ações, que se constituiu como um

esboço de um plano de ação que precisava ser executado para implementar a Política.

Esse plano inicial previa as seguintes diretrizes gerais:

• Definição política de implantação das diretrizes da Política Nacional

de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências no

Estado do Amapá;

• Elaboração e negociação da programação das ações que seriam

trabalhadas;

• Organização de um sistema de informações específico;

• Disseminação dos conceitos sobre violência e saúde;

• Definição do elenco de prioridades da Secretaria Estadual de Saúde

para a questão violência e saúde.

Nem todos os passos elencados foram cumpridos a contento. Tudo foi sendo

adaptado de acordo com o momento político e a oportunidade que se apresentava. Os

relatórios do Núcleo relatam quais as diretrizes foram possíveis de serem realizados: a

elaboração e negociação da programação de ações, o sistema de informações e o

trabalho de veiculação dos conceitos de violência e saúde. As demais etapas, como

requeriam comprometimento político da SES, não foram executadas.

O GAMEFE foi, no período de 1999 a 2002, a referência sobre o tema

específico no Estado do Amapá, tanto dentro do Setor Saúde como para outros setores.

Foi local das reuniões mensais da Comissão Estadual de Combate aos Agravos por

Causas Externas criada pelo Governo local para atuação conjunta das diversas

Secretarias Estaduais. Fazem parte da referida comissão 10 integrantes representando os

seguintes órgãos do estado do Amapá: Departamento Estadual de Trânsito/DETRAN,

Secretaria Estadual de Saúde, Polícia Técnica/POLITEC, Corpo de Bombeiros,

Secretaria de Justiça e Segurança Pública/SEJUSP, Polícia Militar e Secretaria Estado

da Educação e Desporto.

Esta comissão trabalhava em datas pontuais como festas de final de ano,

carnaval, semana santa, feriados prolongados, entre outros, realizando conjuntamente

ações educativas e preventivas dos acidentes e violência.

72

Dentro do GAMEFE funcionava o Sistema de Notificação de Agravos

Externos – SISNAE, nome dado ao sistema desenvolvido para captação de agravos

externos tanto para morbidade quanto para mortalidade, que estava sendo testado. No

Estado do Amapá esse sistema era integrado com informações do Corpo de Bombeiros,

do Instituto Médico-Legal, do Hospital de Emergência de Macapá e do Hospital

Estadual de Santana, que contribuíam de forma positiva para a estruturação das

informações pertinentes.

A partir da implantação do SISNAE tornou-se possível trabalhar

estatisticamente com morbidade e mortalidade por causas externas, conhecendo melhor

a prevalência dos eventos e a distribuição dos mesmos segundo variáveis de sexo, faixa

etária, causas, faixa horária dos agravos e municípios críticos. Essas informações

possibilitaram traçar um melhor perfil da violência no Estado e planejar estratégias de

atuação para a prevenção das causas externas.

Em fase de experiência, o SISNAE apresentou algumas falhas, que

precisaram ser revisadas, como por exemplo:

1. – O item que deveria consolidar os dados não está funcionando;

2. - A não obrigatoriedade do preenchimento dos campos dificulta o

esclarecimento de informações sobre idade, data de nascimento, faixa etária e

bairro de ocorrência, que ficam prejudicadas, impossibilitando o

direcionamento das ações para os bairros e faixas etárias de maior risco.

Os técnicos sugeriam a ampliação dos campos no item relatório, com inclusão de

informação sobre bairro, zona, município, o que, para eles, facilitaria a consolidação dos

dados e conseqüentemente a elaboração de boletins periódicos.

Vale informar que diversas ações têm sido desenvolvidas nesse Estado por

órgãos governamentais e ONGs, visando à redução da morbimortalidade por causas

externas apoiados nas informações divulgadas pela Secretaria Estadual de Saúde.

No primeiro relatório sobre o Sistema foi possível analisarmos as principais

causas de morbimortalidade ocorridas no período de novembro de 2000 a fevereiro de

2001, onde a queda aparece como a primeira causa, seguida pelo acidente de trânsito e,

posteriormente por agressão física. É relevante lembrar que estes dados estavam sujeitos

a alteração, pois padeciam de alguns entraves locais como a falta de alimentação do

sistema por parte da Polícia Técnica, do Hospital de Emergência de Santana e do Corpo

de Bombeiros. Essas instituições vinham dificultando um maior rendimento do SISNAE

73

por problemas no próprio sistema instalado ou por escassez de recursos humanos.

Portanto, cerca de 90% dos dados que constavam no SISNAE foram fornecidos pelo

Hospital de Emergência de Macapá, que é referência não só para os municípios do

Amapá como para os municípios ribeirinhos do estado do Pará. A partir da identificação

dos problemas apresentados pelo SISNAE, foi dado um grande passo para o seu

aperfeiçoamento e, conseqüentemente, obtiveram-se mais subsídios que orientaram

ações de governo, no combate aos acidentes e violências no estado. (Governo do Estado

do Amapá, 2001).

Nesse processo de discussão sobre informação, a Fundação Nacional de

Saúde, por meio do Centro Nacional de Epidemiologia/CENEPI do Ministério da

Saúde, vinha trabalhando a proposta de monitoramento das doenças não transmissíveis,

entre estas, as causas externas e dialogando com a Área Técnica de Prevenção à

Violência para a utilização de uma mesma fonte de dados. A troca de conteúdos

enriquecia o debate sobre a real necessidade de implantação de sistema voltado às

causas externas e todo o resultado que poderíamos obter a partir da totalidade de

participação dos municípios do país.

Na Secretaria de Assistência à Saúde/MS, as discussões em torno de

sugestões ao novo sistema também eram bastante ricas, com o apoio de setores como o

de Controle e Avaliação, o de Saúde do Trabalhador, e de áreas técnicas como a de

Adolescentes e Mulheres e ainda do Secretário de Assistência à Saúde. Em sendo

positiva a implantação todos seriam beneficiados.

Do processo de trabalho para melhoria na qualidade da informação para as

causas externas, o esforço do estado do Amapá muito contribuiu para a formatação de

uma base mais ampla de informações específicas sobre causas externas, o SISTEMA

DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE PARA OS ACIDENTES E VIOLÊNCIAS / SISAV.

Tal sistema, desenvolvido durante quatro anos, foi publicado em Portaria SAS/MS nº

790/2002, mas não implantado por falta de decisão política do Ministério da Saúde.

Esse fato trouxe imenso prejuízo aos pesquisadores e aos próprios serviços, posto terem

perdido a oportunidade de conhecer a real demanda do atendimento ambulatorial de

pessoas vitimizadas pelos acidentes ou pela violência.

RECEPÇÃO CONSULTA

74

SISAVCONTAS

HOSPITALARES

Digita/Encaminha

SMS SESDATASUS/SAS/MS DIGITA/ENCAMINHA

CRITICA/ANALISA/GLOSA

O SISAV é um instrumento de trabalho desenvolvido pela Secretaria de

Assistência à Saúde/Ministério da Saúde, baseado no esboço de modelo da Secretaria

Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, que era uma ação específica do Hospital de

Pronto Socorro de Porto Alegre/RS e que foi ampliado para testagem no Estado do

Amapá com a anuência de seu Secretário de Saúde no período de 1998 a 2002. O

objetivo era o de ampliar a captação dos registros sobre causas externas, visando ao

desenvolvimento de metas para a redução da morbimortalidade por agravos externos,

nas formas de: prevenção, melhoria da qualidade da atenção, organização de serviços e

recuperação das vítimas de acidentes e violências. O SISAV apresenta variáveis

diversas e possibilidades de geração de relatório bastante interessantes para apoio à

gestão das redes e sistemas de saúde. Ele certamente traria respostas aos

questionamentos dos gestores sobre os diversos aspectos do atendimento, inclusive

informações sobre os encaminhamentos feitos pelo setor saúde no que se refere à

proteção dos direitos e à notificação de maus-tratos praticados contra crianças e

adolescentes aos Conselhos Tutelares. As possibilidades eram muitas, o crescimento e o

apoio de instituições nacionais (outros ministérios) e internacionais (como UNICEF,

OPAS) para parcerias foi ignorado. Perdemos todos.

No anexo 2 dessa dissertação apresentam-se as telas do SISAV que

permitem investigação detalhada sobre as causas externas.,

Outras ações importantes foram o I Seminário de Sensibilização para os

Acidentes e Violências realizado em 2000 e o I Seminário Integrado de Atenção e

Prevenção da Violência em 2002, bastante divulgada e com participação de cerca de

250 profissionais de toda a rede multidisciplinar do Estado em cada um desses eventos.

Outras ações de implementação e acompanhamento destas foram

estruturadas pela equipe do GAMEFE, conforme relatadas no Relatório de Gestão

de 1999 a 2002 da Secretaria Estadual de Saúde e listada abaixo:

75

- Instalação do SISAV nos 2 hospitais de emergência (Macapá e

Santana), Polícia Técnicas e Corpo de Bombeiros, com acompanhamento mensal pelos

técnicos da SES;

- Treinamento promovido pelo Ministério da Saúde para as equipes

dos hospitais, da Polícia Técnica e do Corpo de Bombeiros para operacionalização do

sistema e registro em ficha ambulatorial adequada aos campos do SISAV,

- Alimentação da base de dados e coletas semanais da informação,

feita em veículo, tendo em vista que a disponibilidade de internet existia somente na

Secretaria Estadual de Saúde;

- Consolidação dos dados na SES pelos técnicos do GAMAFE,

com disponibilização em papel para todos os serviços parceiros e interessados.

Ações foram desenvolvidas junto à comunidade em épocas festivas, tais

como: carnaval, festas juninas, férias de meio e final de ano e Dia Estadual. As

manifestações eram feitas por meio de carreatas e caminhadas, bloco da paz, quadrilha

da paz, manifestações artísticas, entre outras.

Uma das ações do Governo do Estado, onde várias secretarias e órgãos

governamentais se envolveram foi o Projeto “Escola Aberta – Comunidade em Festa”,

cujo objetivo era o de diminuir a violência contra crianças, adolescentes e jovens em

locais próximos às escolas.

Dentre os órgãos que desenvolveram ações educativas e preventivas para a

violência, está a SEJUSP que trabalha junto a escolas e à comunidade, através de

palestras e debates sobre o tema. Essa secretaria criou novas delegacias, tais como a de

proteção a mulheres, de trânsito, e realizou estudos para viabilização de delegacia de

proteção a crianças e adolescentes.

O DETRAN constantemente realiza trabalho educativo junto às escolas e

campanhas educativas sobre o trânsito para a comunidade.

A Assessoria da Juventude trabalha com os adolescentes e jovens das

escolas, grupos de rap, grupos de dança e quaisquer outras atividades que sejam

voltadas ao esporte, ao lazer ou à cultura. Suas atividades com esses grupos é voltada à

prevenção da violência e a promoção de comportamentos saudáveis. Periodicamente são

promovidos eventos em escolas, praças públicas e espaços culturais.

A própria SES, por meio da Comissão intersetorial, realiza campanha contra

a violência, caminhada anual, carreata, distribuição de material educativo, pesquisa

76

bibliográfica para estudantes, dentre outras ações, sendo que essas ações somente são

possíveis se o MS repassa recursos financeiros, não foi criada rubrica no orçamento do

Estado ou da Secretaria para esse tipo de atividade específica.

As parcerias estabelecidas entre os diversos setores estaduais, somente

trouxeram benefícios diretos à população local, a criação de serviços de apoio a vítimas

de violência, o fortalecimento e reativação das funções do Conselho Tutelar de Macapá,

a criação de casa abrigo para mulheres vitimizadas e ainda a implantação de semáforos

e sinalização de trânsito em toda a capital. Esses foram exemplos reais de articulação e

resolutividade a partir da melhoria da qualidade da informação e da vontade política de

atuar conjuntamente, esses serviços continuam a prestar atendimento direto à população.

3. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

Ao final do ano de 2002, com o início das campanhas eleitorais para

Governadores de Estado e Presidente da República no Brasil, a Política Nacional e suas

diretrizes foram bastante ressaltadas, mas o Ministério da Saúde ainda não tinha um

plano de operacionalização da sua implantação. Estados e Municípios aguardavam a

implantação de núcleos semelhantes ao que havia sido apoiado no Amapá. Neste

momento o Ministério da Saúde havia firmado convênio com vigência de dois anos com

os municípios de Recife, o estado do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, com Brasília e

com Alagoas, para a implantação da Política nestas localidades. Havia outros 38

projetos que tinham sido encaminhados ao Ministério da Saúde, mas cujos convênios

não foram executados, por conta de problemas administrativos tais como certidões

vencidas, demora no andamento processual e falta de vontade política dos gestores do

MS, entre outros.

Parte destes Núcleos conveniados teve uma atuação significativa, mas alguns

tiveram dificuldades de designar profissionais para tomarem a frente da implantação da

Política e das ações que isso requeria e de aplicar os recursos nas ações de prevenção.

Alguns conseguiram se legitimar passando a fazer parte do organograma da Secretaria,

mas outros, ao final de dois anos do convênio, sequer executaram os recursos, pois, ora

eles entraram para um fundo comum, ora a burocracia impediu sua aplicação.

No Amapá, com a mudança do quadro político, todo o trabalho de quatro

anos foi praticamente perdido, quase nada teve continuidade e todo o movimento

técnico e comunitário foi desmobilizado por falta de novas ações e de contato junto aos

77

movimentos sociais. Os técnicos do serviço específico ficaram quase que sem atividades

de trabalho, a não ser a coleta (busca ativa de dados epidemiológicos), visando a

manutenção da base de dados nacional. O SISAV não foi mais alimentado com dados

hospitalares diários e toda a base de geração de relatórios parou de funcionar.

O que fica claro é que com a mudança ocorrida nos quadros políticos do

estado, perdeu-se a vontade política que dava apoio e sustentação para a realização das

ações. Partes dos fracassos que posteriormente aconteceram já estavam sinalizados na

precária sustentabilidade da Política no interior de um ainda incipiente processo de

descentralização. A Política não havia sido realmente incluída na agenda do setor saúde,

com orçamento destinado a suas ações. O GAMAFE sequer havia sido formalizado na

estrutura da Secretaria Estadual de Saúde. Esses fatores, certamente, constituíram

fragilidades que redundaram na perda das conquistas alcançadas até então.

Com o processo de mudança política no país, a morosidade do Ministério da

Saúde no que se refere à implantação da Política continuou até 2004, quando parece ter-

se aberto um espaço para a elaboração de um plano nacional que está sendo encabeçado

pela Área Técnica de Prevenção à Violência. Tal plano encontra-se ainda em ampla

discussão e aguardando aprovação interna do setor para divulgação. A disposição

positiva já altera o quadro de trabalho para a área técnica específica e até mesmo à

vontade de gestores estaduais e municipais.

Essa vontade foi traduzida no XX Congresso Nacional dos Secretários

Municipais de Saúde/CONASEMS, cujo tema de todos os trabalhos era a problemática

da violência no Brasil e sua repercussão nos serviços de saúde. O evento foi realizado

em Natal/RN, em março de 2004, onde os secretários municipais de saúde assumiram

introduzir o tema em suas agendas.

Nesse momento vem sendo elaborada a estratégia de implantação uma

portaria ministerial que estabelece a Rede Nacional de Prevenção da Violência,

composta por Núcleos de Prevenção à Violência e Promoção da Saúde que reúne

estados, municípios, instituições acadêmicas, organismos governamentais e não

governamentais, e ainda, organismos internacionais em torno do tema. Essa portaria é

um avanço importante, porque ela é a garantia formal para a operacionalização do plano

de ação para a prevenção da violência no país.

Para finalizar é preciso lembrar as palavras de alguns dos autores que

embasaram teoricamente as reflexões aqui contidas. Primeiramente, cabe retomar que

para Fleury as redes de políticas sociais representam o desafio do estabelecimento de

78

novas modalidades de gerenciamento, com flexibilidade, integração e interdependência

(Fleury, 1999 e 2000). Portanto, a violência e a abordagem em rede que ela requer

representam esse desafio difícil, mas possível de ser posto em prática, conforme ficou

evidenciado na experiência avaliada.

O pensamento de Silva (2001) sobre os interesses dos diferentes atores e as

suas colocações sobre o papel do Estado no desenvolvimento e implantação de uma

política pública são fundamentais para esclarecer sobre o que ocorreu no Amapá. Nesse

estado é importante assinalar a vontade política e o interesse dos profissionais por um

lado. Por outro lado, os diferentes interesses dos diversos atores; a debilidade das

políticas de descentralização da saúde e de prevenção dos acidentes e violência ainda

em fase de implantação e, portanto, sem legitimidade e a pouca participação de

mecanismos de controle social, são alguns dos fatores que explicam os avanços e

retrocessos observados.

Ainda com base nos autores citados, da mesma forma que não havia

sustentabilidade da Política de Redução da Violência no nível local, também não era

possível contar com o apoio do nível federal para que as fragilidades fossem superadas.

No próprio Ministério faltava a orientação sobre o que e como fazer para atuar na

implantação de sua Política, o que, em si mesmo, constitui uma incoerência.

No estado do Amapá, certamente, não foram atingidos todos os objetivos

desejados, mas dentro das possibilidades de execução de um projeto-piloto, realizou-se

uma experiência que mereceu ser sistematizada para levar ao conhecimento público

uma experiência local, com características muito particulares, que passou por momentos

favoráveis e desfavoráveis enquanto possibilidade de implantação da Política aqui

enfocada. Certamente, as lições apreendidas com essa experiência servem para todos os

atores e para todos os níveis de gestão. Ela provavelmente deixou suas sementes no

estado, nos técnicos e representantes institucionais que dela participaram e, sobretudo

na mentalidade e na atuação dos profissionais de saúde em relação aos acidentes e

violência. Ela também ajudou a implantar algumas unidades que permanecem prestando

seus serviços à população que deles estão se beneficiando. Não é ainda o desejável, mas

é o que foi possível alcançar.

Para o Ministério da Saúde a sistematização aqui realizada pode ajudar na

reflexão sobre os rumos de suas políticas em geral e, no caso específico da Política de

prevenção aos acidentes e violência, sobre os pontos positivos que devem ser reforçados

e os pontos negativos que precisam ser evitados para a implantação dos futuros Núcleos.

79

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste último capítulo, consideramos importante dispor em conjunto os

resultados concretos da esfera estadual e federal, algumas recomendações e nossas

considerações sobre o processo de implantação e implementação da Política Nacional

de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências para o país.

NO ÂMBITO ESTADUAL

As dificuldades técnicas e políticas observadas no processo de implantação

dessa política em maior ou menor grau foram bastante parecidas, seja para o Brasil ou

para o estado do Amapá. No entanto, progressos muito valiosos já podem ser

apresentados.

Os técnicos e o gestor entrevistados colocaram essas dificuldades em

destaque na forma de distância entre a teoria e a prática. “A política ainda está longe de

ser traduzida para o município” (técnico 4), “é preciso mais divulgação, debates,

campanhas educativas” (técnico 2), “parece que o Ministério da Saúde não quer realizar

nada, só colocou no papel...” (técnico 5); “eu sinto muito em ver a falta de apoio dentro

do próprio MS, vocês não têm importância, imagine nós” (técnico 5); “o ministério só

tem que chamar estamos todos aguardando, mas se demorar demais, nós fazemos do

nosso jeito” (gestor).

Em todas as falas de técnicos, a posição favorável a um maior envolvimento

do Ministério na implantação e implementação da Política foram sempre muito

reforçadas. A relevância do problema da violência e como este vem afetando o setor

saúde, é clara na visão de todos, mesmo com suas colocações às vezes um tanto irritadas

com a postura política tanto do Ministério da Saúde como da Secretaria Estadual de

Saúde. Num consenso, todos mostraram suas preocupações quanto ao destino da

Política Nacional, apontando a falta de integralidade dos planos de trabalho das esferas

de gestão do SUS e ainda o isolamento que as equipes sofriam na SES e no MS.

O gestor, em suas colocações, teceu elogios à iniciativa do Ministério da

Saúde e falou da sua vontade em apoiar a implementação da Política em seu estado.

80

Realçou a evolução das construções e reformas hospitalares e o momento político

favorável por que passava o estado no período estudado. Lembrou ainda de todo o

trabalho que estava sendo feito nas ações de intersetorialidade, de como o diálogo entre

os setores estava se dando e das conquistas que o movimento conseguiu para a

população. Relembrou fatos, reuniões e reconheceu que não deu o apoio necessário para

que o GAMAFE fosse incorporado ao organograma da Secretaria de Saúde e como isso

prejudicou o trabalho após sua saída da SES. Também, criticou o MS pela falta de

vontade política no processo de implantação e implementação das diretrizes da política

nacional, a falta de recursos humanos disponibilizados pelo ministério para tratar o

assunto e sugeriu mais atenção dos gestores federais para as causas externas no Brasil.

Do ponto de vista da esfera estadual a implantação da Política Nacional de

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências/Ministério da Saúde no

Estado do Amapá foi um processo interessante de ser observado durante o tempo dessa

pesquisa.

Todo o contexto de dificuldades e facilidades para a discussão local sobre a

temática da violência traz uma reflexão diferenciada de como o setor saúde encara o

problema da violência no Brasil. As reações, às vezes negativas e outras bastante

positivas, dos sujeitos envolvidos nesse processo podem servir de indícios sobre como

devemos nos preparar para a prevenção, a atenção e a recuperação das pessoas que

estão em situação de risco ou já foram vitimizadas pelas chamadas causas externas.

No Estado do Amapá, das observações feitas a partir dos relatórios de gestão

e do GAMAFE, podemos observar que mesmo com as barreiras políticas, havia um

movimento técnico favorável à implementação das diretrizes da Política Nacional. Os

diretores das unidades de saúde já discutiam a política em pequenos grupos de estudos,

buscavam implantar as portarias do Ministério da Saúde na prática dos serviços no dia-

a-dia, e almejavam a melhoria da qualidade no atendimento, mesclando os conceitos de

não-violência e humanização do atendimento, que era também uma outra política do

MS que vinha sendo proposta.

A melhoria da qualidade da informação em saúde sobre as causas externas

foi algo que se mostrou possível, mesmo com a descontinuidade do processo de

implantação e implementação do SISAV. Este, na visão de todos os serviços que o

testaram, seria um instrumento importante e de real apoio tecnológico.

A temática da violência está apontada entre os serviços no Estado do

Amapá. As críticas feitas nas entrevistas aos percalços desse processo são pertinentes,

81

mas graças aos eventos realizados pela SES ou pelo Ministério no período de 1998 a

2002, um grupo de pessoas teve acesso à Política e isso pode ser um fator facilitador

para a retomada de sua implementação.

Os serviços de apoio psicossocial, as delegacias, a melhoria no trânsito, o

aumento no número de registros do SIH e do SIM são os indícios de que alguma coisa

ficou de todo o movimento de sensibilização para as causas externas naquele Estado.

A baixa capacidade instalada de serviços de atenção à população no Estado

do Amapá, sobretudo para as urgências e emergências ainda é um importante problema

a ser enfrentado. Continua a existir o grande fluxo de pacientes com problemas de baixa

complexidade buscando atendimento em serviços emergenciais, o que configura a falta

de qualificação da rede básica.

A proposta para o Estado do Amapá no que se refere à Política para redução

de acidentes e violências visaram à qualificação da atenção e da prevenção aos agravos

externos, com maior resolutividade, acolhimento adequado, sensibilização e motivação

de seus profissionais e, para o fortalecimento desse processo, a abertura ao controle

social.

Esperamos que o novo momento político por que passa o Estado do Amapá,

que decidiu não absorver o trabalho já realizado no que se refere à violência e outras

causas externas dentro das ações de saúde, seja passageiro. Ninguém pode ficar omisso

quando as mortes violentas são a principal preocupação de seu governo. Alguém vai

despertar, nem que seja a população, quando não aceitar mais tantos problemas.

No tocante à esfera federal podemos observar algumas ações que foram

desencadeadas, como parcerias interministeriais e participação na Câmara Temática de

Saúde do Conselho Nacional de Trânsito, operacionalizando ativamente o

desenvolvimento e a implementação do Código de Trânsito Brasileiro. Implantação e

consolidação do Programa Urgência e Emergência onde se insere o Atendimento Pré-

Hospitalar e o desenvolvimento de uma política específica para essa área de atuação,

incluindo a temática da violência.(Política Nacional de Atenção às Urgências e

Emergências).

A implantação de cinco Núcleos Estaduais e/ou Municipais de Prevenção

para Acidentes e Violências, nos estados do Amapá, Rio Grande do Sul, Alagoas,

Distrito Federal e no município de Recife, em Pernambuco, com os objetivos de

estruturar serviços para a coleta de informações, estudos, monitoramento e o

desenvolvimento da vigilância epidemiológica voltada às causas externas, a capacitação

82

de recursos humanos para atenção diferenciada às pessoas em situação ou risco de

violência e à prevenção desses eventos.

A notificação de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças e

adolescentes (Portaria 1.968/2001), aflora como uma responsabilidade verdadeiramente

importante para que os profissionais do SUS façam cumprir a Lei 8.069/90 - o Estatuto

da Criança e do Adolescente – e acompanhem até onde for necessário, quem não tem

naquele momento nenhuma visão de dias melhores.

A notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes é de fundamental

importância para apoiar a prevenção, não permitir que nossos serviços somente

ofereçam atendimento sem nem mesmo questionar o fato, o que é um ato

profundamente violento, a isso chamamos violência institucional, e deve ser trabalhada

a sua mudança. Notificar a violência que sofre uma criança ou adolescente é antes de

tudo respeito ao outro, que é indefeso e está sob a proteção de um serviço ou

profissional de saúde.

Mudanças expressivas vêm sendo trabalhadas nos sistemas de Internação e

Ambulatório, dando maior confiabilidade às informações sobre o tema. Com isso, o

DATASUS torna-se um aliado muito importante para a implementação da Política no

que se refere ao monitoramento desses eventos (Portaria GM/MS n° 1.969/2001).

Houve mudanças no número de registros sobre acidentes e violência em todo o país; um

leve aumento do número de informações mais qualificadas chama a atenção dos

pesquisadores nacionais.

O desenvolvimento do Sistema de Informações em Saúde para Acidentes e

Violências, é passo importante para a melhoria da qualidade da informação, para que a

comunicação desses fatos possibilite a compreensão da magnitude do problema e dos

seus efeitos na vida das pessoas (Portaria SAS/MS n° 970/2002). O debate sobre esse

Sistema precisa ser retomado, a fim de que o MS decida adotá-lo oficialmente ou

descartá-lo, regovando a portaria.

A melhoria da qualidade da informação sobre os acidentes e violências ainda

é um grande problema. O não aproveitamento de projetos ou idéias que foram

desenvolvidas com esforço e conhecimento levam a um prejuízo institucional relevante.

É preciso desenvolver tecnologia para que os diversos sistemas de base nacional sejam

eles de uso do setor saúde ou não, possam ser integrados ou desenvolverem mecanismos

de inter-relação, facilitando assim o acesso aos pesquisadores e aos gestores que tanto

precisam de informações qualificadas para sua atuação.

83

A integração entre as diversas áreas que trabalham com os ciclos de vida no

interior do Ministério da Saúde começa a se materializar na busca efetiva de uma

intrasetorialidade. Esse, contudo, tem se mostrado um exercício complexo e difícil.

As diversas áreas do Ministério da Saúde caminham para um contexto de

integração das políticas setoriais, novas políticas e práticas em serviços são exemplo

desse progresso. Políticas como: Saúde da Criança, Saúde Integral do Adolescente,

Saúde da Mulher, Saúde do Trabalhador, Política para Idosos; Atenção Básica,

Urgências e Emergências, Promoção da Saúde, todos citam a Política Nacional de

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Isso já demonstra que a

semente que foi lançada está germinando. Esperamos que os frutos germinem.

A própria metodologia de construção do documento que constitui a Política,

e posteriormente o acompanhamento da evolução de sua implantação e implementação

pode servir de modelo para outros ministérios e organismos internacionais, para que

possa replicá-la, posto a grave situação a que estão expostos outros setores de trabalho

no Brasil e outros países.

O conjunto de ministérios, baseado nas leis federais e na política do

Ministério da Saúde para os acidentes e violências vem tentando, num exercício que

merece ser também objeto de estudo, praticar a tão sonhada intersetorialidade, num

projeto de relevância: o enfrentamento ao abuso e a exploração sexual infanto-juvenil,

fenômeno que claramente nos mostra todas as formas de violência a que uma criança ou

adolescente pode estar exposto: violência intrafamiliar, violência comunitária,

negligência, abandono, abuso e violência sexual, trabalho infantil escravo, violência

estrutural, violência institucional, delinqüência, o uso de álcool e outras drogas, os

homicídios e o suicídio. A política do Ministério da Saúde para as questões da violência

tem embasado grande parte das ações do referido programa.

A elaboração de um plano que operacionalize as ações de implementação da

Política se faz necessária e urgente tanto para o Ministério da Saúde como para os

estados e municípios. Certamente esse processo de avaliação faz com que novas

necessidades se apresentem e readequações coloquem a política pública mais próxima

da realidade de cada município.

Publicações especializadas no tema, pesquisas que nos levem a conhecer

melhor a realidade de cada problema, integração de ações para o real enfrentamento às

diversas faces da violência são necessários em todo o país. É preciso fomentar tais

84

iniciativas, que infelizmente ainda não dispõem de recursos financeiros e nem humanos

suficientes.

Movimentos culturais devem reforçar a promoção da saúde, de ambientes

seguros e saudáveis. A mostra cultural Sociedade Viva, Violência e Saúde (2003/2004),

promovida pelo MS, é exemplo de interação da população com uma política e um

conceito de saúde ampliados.

Diversos hospitais do SUS já possuem os Comitês de Prevenção à Violência

a partir da publicação da Política e monitoram seus atendimentos para melhorar as ações

de planejamento e execução de suas atividades diretas.

As Secretarias Estaduais e Municipais têm buscado soluções adequadas às

suas realidades no que se refere às situações diferenciadas de violência por que passam

e têm desenvolvido ações pertinentes à Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade sem nem mesmo conhecê-la. É preciso disponibilizar o apoio técnico

do Ministério da Saúde para todos.

As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde precisam desenvolver

mecanismos de atuação conjunta, de entendimento e de integração aos fóruns

comunitários, melhorando a articulação de seus programas de saúde, chegando mais

próximo de sua população, discutindo as relações entre saúde e violência.

Os municípios possuem potencialidades para trabalharem de forma

articulada e intersetorial, cabe ao Ministério da Saúde desenvolver e proporcionar

possibilidades de capacitação continuada para equipes específicas e ainda a inclusão do

tema em todas as outras formações profissionais.

Equipes de Saúde da Família, se formadas com a especificidade de trabalhar

também as questões da violência intrafamiliar, podem mudar a atual quase inexistência

da abordagem preventiva em sua atuação, trabalhando a família no que é primordial: a

auto-estima, o respeito pelo outro, o conhecimento sobre o que é violência dentro de

casa. Essa é uma das formas mais importantes de trabalhar, de chegar mais próximo do

nosso interesse maior: as pessoas. Os agentes comunitários de saúde constituem uma

rede potencial de prevenção.

Toda a rede de saúde precisa ser capacitada. A política municipal de saúde

deve ser indutora das ações que serão levadas à população. A atuação dos profissionais

de estar em todas as instâncias da atenção.

85

É preciso desenvolver estudos sobre como poderemos trabalhar a situação de

saúde dos agressores, estes também necessitam de atenção e reintegração ao convívio

familiar e comunitário. Precisamos buscar apoio para essa discussão.

É preciso reforçar as estruturas de serviços para o atendimento à violência

sexual infanto-juvenil e contra mulheres. A possibilidade de serem atendidas com

qualidade e protegidas pelas redes de atenção psicossocial fez com que o número de

pessoas que buscam os serviços de saúde aumentasse assustadoramente. Há que se

preparar melhor e se integrar às redes de proteção social, conhecendo o papel de cada

parte e funcionamento desses serviços.

Os serviços de saúde devem priorizar o atendimento da criança ou

adolescente, da mulher, do idoso e ainda do trabalhador que sofreu ou está sob risco

para a violência, ainda há poucos instrumentos de trabalho psicossocial para as pessoas

agredidas e ainda não é possível atender aos agressores. É preciso integrar todos os

programas sociais voltados à população carente, avaliando os critérios de inclusão de

crianças e adolescentes também pela situação de exposição à violência.

Vínculos são à base de construção e funcionamento de qualquer rede social,

seja ela para qualquer tipo de atenção. O objetivo é alcançar um foco comum, ter uma

visão compartilhada do que é uma política pública, tal como a Política Nacional de

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Para tanto é preciso fazer o

exercício.

Potencializar os recursos financeiros, humanos e as tecnologias, não duplicar

ações ou projetos governamentais, sejam eles federais, estaduais ou municipais é a

grande possibilidade de acertarmos o caminho para um processo contínuo. É preciso

conhecer a realidade de cada município (diagnósticos participativos e estruturais),

realizar eventos (seminários locais) para discussão das propostas e desenvolvimento de

parcerias; a elaboração de planos operativos locais (o que estamos dispostos a fazer,

com quem e quando); a criação de comissões ou comitês locais de enfrentamento à

violência, que poderão desenvolver discussões acerca da melhor forma de atuação

conjunta, respeitando o foco escolhido para a ação conjunta; capacitações continuadas,

observando os momentos de integração para ampliar o conhecimento de todos e as

capacitações específicas a cada categoria profissional e por fim pactuar com a sociedade

o compromisso de cada esfera de gestão, da comunidade, da academia, das organizações

não governamentais, enfim de todos. Isso pode dar certo.

86

O mais recente movimento em defesa da paz no Setor Saúde é o exemplo do

XX Congresso Nacional de Secretários Municipais de Saúde, cujo tema de todos os

trabalhos foi à cultura da paz e da não violência, o reconhecimento do grave problema

de saúde pública como de todos nós.

Mesmo assim, com tantas iniciativas ainda se faz necessário divulgar

maciçamente a existência dessa Política Nacional voltada ao Setor Saúde para ampliar a

possibilidade de melhoria da promoção da saúde e da vida. Nas entrevistas feitas com os

técnicos e gestor da SES/AMAPÁ, estes afirmaram categoricamente a necessidade do

Ministério da Saúde reafirmar a Política anualmente, reforçando a vontade política no

setor.

Para o Estado do Amapá fica explícita a necessidade de retomar o processo

de implantação da Política, dando maior apoio político, técnico, financeiro e

administrativo ao grave problema de saúde pública que existe em seu território. É

preciso que seus gestores busquem o apoio necessário e reconheçam que a violência é

um problema de todos e que pode ser trabalhada a partir da visão do setor saúde, onde

as influências para uma atenção integral e humanizada podem ser facilmente

disseminadas. Há ainda a necessidade de descentralizar as ações de prevenção, atenção

e recuperação de pessoas que sofreram ou estão sob risco de violências e acidentes. O

Estado do Amapá possui grandes distâncias entre seus municípios e a descentralização e

regionalização dos serviços de saúde tem que acontecer realmente, com todo o cuidado

que essa operacionalização requer.

A maior falha em relação ao processo de implantação e implementação da

Política no Estado do Amapá foi à falta de garantia, de documentos que protegessem a

estruturação do Núcleo no organograma da SES, mecanismos de garantia para alocação

de recursos financeiros e viabilidade técnica. Isso vale também como observação

importante para o Ministério da Saúde.

NO ÂMBITO NACIONAL

A implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por

Acidentes e Violência vem acontecendo ainda insatisfatoriamente e enfrentando todas

as dificuldades com que o novo sempre se depara: aceitação e rejeição, vontade técnica

e política aliada à morosidade burocrática, necessidade de vir a ser uma política pública

ampliada e ainda precisando de divulgação e força para se legitimar.

87

Esses primeiros anos de implantação e implementação das diretrizes dessa

Política estão sendo de muito trabalho, de cooperação técnica das diversas áreas afins

dentro do Ministério da Saúde, em conjunto com a Fundação Nacional de Saúde, a

Fundação Oswaldo Cruz, por meio do Centro Latino Americano de Estudos de

Violência e Saúde, com o importante e necessário apoio do Conselho Nacional de Saúde

que estabeleceu uma Comissão de Acompanhamento para a implantação das diretrizes

da Política Nacional, o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, o

Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e das equipes das Secretarias

Estaduais e Municipais de Saúde. No entanto, a implantação real da Política Nacional

de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência enfrentou desde a sua

elaboração iniciada em 1997 e aprovação no ano 2001, todos os desgastes possíveis nas

instâncias internas. De interrupção do processo de votação no Conselho Nacional de

Saúde, a divisões internas no Ministério da Saúde sobre a sua viabilidade ou não, das

decisões de não apoiar financeiramente a formação de novos núcleos de prevenção, de

não permitir que a equipe técnica se expandisse, das áreas técnicas de interesse direto à

implantação do documento terem que trabalhar na informalidade, produzindo discussões

e debates quase que na clandestinidade de não apoiar as iniciativas intersetoriais que se

apresentavam. Como fazer dar certo uma proposta tão desguarnecida? Seria a violência

algo tão insignificante em nosso país? O fato de ser a segunda maior causa de

mortalidade em uma década, não trazia preocupações para os dirigentes federais? Se

não era legitimada a sua inserção na agenda federal, como estados e municípios fariam a

apropriação da proposta para garantir sua sustentabilidade?

Dentre os autores considerados no presente estudo, Cruz Neto e Moreira

(1999) fazem um alerta em seu texto sobre a concretização das políticas públicas em

direção à prevenção da violência estrutural, para que discutamos as propostas com a

população, que esse debate possa chegar às escolas, que esta deixe de ser apenas

qualificadora de pessoas para o mercado de trabalho e passe a ser capaz de dotar o

cidadão de “capacidades” para buscar seus direitos e respeitar o direito dos outros. No

entanto, ainda estamos longe disso.

Trabalhar a intersetorialidade para as questões de violência é algo complexo e

que depende de muitos setores que precisam estar no fluxo desse enfrentamento

integrado. As dificuldades no processo de articulação entre setores específicos são reais e

existem em todas as esferas de governo e da sociedade. É preciso abrir nossas pequenas

caixinhas, cheias de boas teorias e excelentes práticas. Temos que trocar experiências,

88

não trabalhar isoladamente. A violência permeia todas as propostas políticas, faz parte do

cotidiano das pessoas. É preciso integrar descentralização e regionalização da saúde com

as questões relacionadas à Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por

Acidentes e Violências e ainda favorecer a interface desta iniciativa a outras que

certamente, quando trabalhadas em rede, tais como as da assistência social, combate à

fome, qualificação, profissionalização trabalho e renda, educação e promoção de

comportamentos e ambientes saudáveis possibilitam resultados positivos.Para que esse

intercâmbio aconteça de fato e os resultados sejam bons se faz necessário:

• Trabalhar no desenvolvimento de políticas federais, estaduais e municipais voltadas ao atendimento integrado e diferenciados a pessoas em situação ou risco para a violência, sempre buscando consonância entre a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade e os processos de descentralização e regionalização da saúde, observando, no entanto, que ainda existem regiões do país que precisam de maior atenção e presença constante do Ministério da Saúde, por meio de seus apoios técnicos e tecnológicos, tendo como foco diferenciado a região norte, posto ser diferente a sua metodologia de atenção à saúde da população.

• Trabalhar a prevenção aos agravos (causas) em parceria com outras instituições;

• Tratar os casos de acidentes e violências cientificamente, isto é, com as técnicas corretas, com amparo legal, documentando o fato, não buscando ser a única resposta para o problema;

• Atender a todas as necessidades de saúde que permitam o bem-estar da pessoa agredida e os encaminhamentos necessários à sua defesa e a responsabilização de seus agressores, não multiplicando a violência institucional;

• Superar a crença de que a violência é um problema de outros setores e que nossa responsabilidade se limita ao atendimento clínico. A violência não deve ser negada e precisa de resposta profissional e do nosso compromisso como cidadãos. A violência no Brasil é estrutural e dever ser trabalhada por todos;

• Buscar conhecer o trabalho de outras instituições e setores governamentais e não-governamentais que também atuam no atendimento de crianças e adolescentes em situação ou risco para a violência, e com eles, desenvolver ações coordenadas;

• Trazer a população infanto-juvenil para os nossos serviços na perspectiva da promoção da saúde, na orientação para ambientes seguros e um crescimento físico, emocional e intelectual saudáveis, o que certamente se refletirá em situações de não-violência no futuro.

Para o Ministério da Saúde o que se coloca como necessidade principal para

a implantação real e implementação das ações propostas na Política Nacional de

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências é reafirmar o compromisso

apresentado à sociedade, buscando a qualificação das ações de prevenção, atenção e

recuperação das pessoas, no seu papel de gestor.

89

Que na elaboração de um plano de ações para atingir os objetivos maiores do

setor saúde, no que tange a temática da violência, não nos esqueçamos do principal

foco: a população que sofre com a desarticulação entre os níveis de gestão, precisando

fortalecer o controle social, que hoje ainda é bastante burocratizado, e apoiar a formação

e capacitação de profissionais de saúde que não abordem somente doenças.

Com um plano de ação bem elaborado e a execução de suas propostas em

tempo ideal é possível que cada programa do Ministério da Saúde atue de forma

integrada, com isso teremos identidade, concentração de esforços e de ações, mudança

da realidade atual em todos os níveis de gestão e mais um passo na legitimação do SUS

será dado.

“A construção da Paz no Brasil, precisa passar principalmente, pela

cidadania”. – Maria Cecília Minayo no XX Congresso Nacional de Secretários

Municipais de Saúde, Natal, 2004.

Falta muito por fazer.

90

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA

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2002. 2. BARDAN, L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.

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por Acidentes e Violências. Portaria MS/GM nº 737 de 16/5/2001. Brasília, 2001.

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Saúde – 2ª Edição, p. 10 – Brasília, 1991.

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7. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.968/2001. Dispõe sobre a

obrigatoriedade de notificação obrigatória de suspeita ou confirmação de maus-tratos cometidos contra crianças e adolescentes aos Conselhos Tutelares.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.969/2001. Dispõe sobre o

preenchimento de campos obrigatórios na Autorização de Internação Hospitalar em casos de causas externas, acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.

9. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 969/2002. Dispõe sobre ficha

de atendimento ambulatorial de emergência para o SUS.

10. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 970/2002. Dispõe sobre a aprovação e implantação do Sistema de Informações em Saúde para os Acidentes e Violências – SISAV.

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28. Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial sobre Violência e Saúde. Sumário. Genebra, 2002.

29. SANCHEZ. Raquel Niskier. Debatedores. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro:

Abrasco. Vol. 4(1): 7-32, 1999 29. SANTOS. Fernando Rodrigues. História do Amapá. 4ª Ed. Macapá – AP. Editora Valcan, www.amapage.com.br -acesso em dezembro2002.

30. SILVA, Silvio Fernandes da. Municipalização da saúde e poder local: sujeito,

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33. VIANA, Sólon Magalhães et al. Medindo as Desigualdades em Saúde no Brasil.

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35. LACRI/USP. www.lacri.usp.br - acesso em abril de 2003.

93

ANEXOS

94

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA – TURMA SAS – 2002

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este documento visa solicitar sua participação em entrevista, com roteiro de temas a serem abordados, para o Estudo sobre a Implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências no Estado do Amapá, projeto de Dissertação de Mestrado para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública de Cláudia Araújo dos Santos, respeitada a Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que preconiza a ética em pesquisas científicas. Por intermédio deste Termo lhe são garantidos os seguintes direitos: (1) solicitar, a qualquer tempo, maiores esclarecimentos sobre esse Estudo; (2) sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, local de trabalho; bem como quaisquer outras informações que possam levar à identificação pessoal; (3) ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julguem prejudiciais à sua integridade física, moral e social; (4) opção de solicitar que determinadas falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum outro documento oficial, o que será prontamente atendido; (5) desistir a qualquer tempo, de participar da entrevista. “Declaro estar ciente das informações constantes neste ‘Termo de Consentimento Livre e Esclarecido’, e entender que serei resguardado pelo sigilo absoluto de meus dados pessoais e de minha participação na Entrevista. Poderei pedir, a qualquer tempo, esclarecimentos sobre este Estudo, recusar a dar informações que julgue prejudiciais a minha pessoa, solicitar a não inclusão em documentos de quaisquer informações que já tenha fornecido e desistir, a qualquer momento, de participar desse Estudo. Fico ciente também que uma cópia deste termo permanecerá arquivada com o pesquisador/aluno do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública responsável por esse Estudo. Brasília, de de 2003. Participante: _________________________________________________ Endereço: Secretaria de Estado da Saúde do Amapá Av. FAB - S/Nº - Macapá – AP. Assinatura do Pesquisador: _____________________________________ Endereço de Trabalho: Esplanada dos Ministérios – Bloco G – sala 140 – Brasília – DF. Endereço Residencial: SHCES Q. 1.311 – Bloco A – Aptº 203 – Cruzeiro Novo – Brasília – DF.

95

MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA

ÁREA DE GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE – TURMA – 2002

ALUNO: CLÁUDIA ARAÚJO DOS SANTOS

ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM GESTORES DE SAÚDE DO ESTADO DO

AMAPÁ SOBRE DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE E O FENÔMENO DA

VIOLÊNCIA NO BRASIL.

_______________________________________________________________

1. Como se deu o processo de descentralização e regionalização da saúde no país? Em

particular no Estado do Amapá?

2. Como o Estado incorporou as tecnologias orientadas ao longo dos anos por meio da

implantação das Normas Operacionais (NOB 01; 03 e 06) e de Assistência à Saúde

(NOAS 01 e 02)?

3. Quais os principais problemas enfrentados pelo Estado do Amapá na implantação

da Norma (NOAS 01/2002)? Por quê tais problemas?

4. Quais os impactos no atendimento direto à população, na formação dos

profissionais de saúde, na economia da saúde nacional e local que a NOAS

possibilitou?

5. Qual a expectativa de evolução para os próximos anos nas políticas públicas e nas

práticas para o Setor Saúde onde se insere a NOAS e seus instrumentos PDR, PDI e

PPI?

6. Quanto à Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e

Violências qual o impacto nacional e local das diretrizes propostas?

7. Sendo o Estado do Amapá um dos pioneiros na implantação e implementação da

Política de Redução de Acidentes e Violências, como o Sr. (a) considera o

96

desenvolvimento do Estado na identificação e tratamento do problema dentro e fora

do Setor Saúde?

8. No processo político de implantação das normas para o enfrentamento e a redução

da violência para o SUS, o Amapá teve grande influência na adesão de outros

Estados e Municípios de grande porte. Na sua opinião, implantar novos modelos de

atenção e discutir abertamente a realidade e as necessidades locais a partir da visão

saúde, mudam a atuação do Estado diante do fenômeno ascendente que é a

violência?

9. Como conciliar a implantação da descentralização da saúde e a adequação de Planos

Diretores de Regionalização, Plano Pactuado Integrado e o Plano Diretor de

Investimentos com as diretrizes da Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências? Como beneficiar diretamente a

população?

10. Quais as suas recomendações para um equilíbrio entre as políticas públicas aqui

apresentadas e como os novos dirigentes poderiam apropriar-se, utilizar e validar

tais processos?

97

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA – TURMA SAS – 2002

ROTEIRO DE ENTREVISTA SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA

NACIONAL DE REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE POR

ACIDENTES E VIOLÊNCIAS NO ESTADO DO AMAPÁ

GESTOR

1. Qual é a estrutura que existe na Secretaria de Saúde do Estado do Amapá para o

atendimento às vitimas dos acidentes e violências? (considerar o número de unidades de emergência, hospitais, ambulatoriais, básicas e especializadas; e o número de leitos nas mesmas)

2. Qual é a estrutura que existe na Secretaria de Saúde do Estado do Amapá para a prevenção dos acidentes e violências?

3. Em que município(s) essas unidades estão localizadas?

4. Essa estrutura é suficiente para a demanda de vítimas de acidentes e violências do Estado?

5. Essa estrutura foi modificada a partir da Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências? O que modificou?

6. Que unidades/instituições estão participando e incorporando as normas e diretrizes da Política?

7. Quais profissionais (de saúde ou de outros setores da sociedade), estão envolvidos

com essa Política de saúde no Estado? 8. Existem equipes multidisciplinares no Estado prestando atendimento às vítimas de

acidentes e violências? Se sim, onde e o que estão fazendo?

9. Como estão constituídas as equipes que atendem às vítimas de acidentes e violências?

10. Como é feito o atendimento às vítimas de acidentes e violências pelos profissionais

de saúde? (observar passos/procedimento, acompanhamento e encaminhamentos)

98

11. Quais os mais freqüentes acidentes e violências atendidos nos últimos anos nas unidades de saúde do Estado?

12. Você considera que os profissionais de saúde do Estado estão aptos para prestar

atendimento a essas vítimas? 13. Na sua opinião, os profissionais de saúde do Estado estão preparados para atuar na

prevenção dos acidentes e violências?

14. Os profissionais de saúde do Estado foram treinados/capacitados para atender às vítimas de acidentes e violências?

15. Que ações/programas contra acidentes e violências foram ou estão sendo

desenvolvidos a partir da Política no Estado do Amapá?

16. Mudou alguma coisa na dinâmica de trabalho dos profissionais de saúde a partir do processo de implantação da Política? O que?

17. Em sua opinião, o que dificulta a atuação do setor saúde frente aos acidentes e

violência no Brasil e no Estado do Amapá?

18. Do ponto de vista da saúde, você acha que o Estado do Amapá está respondendo adequadamente ao problema dos acidentes e violências? Se sim, como está fazendo? Se não, o que falta fazer?

19. Do seu ponto de vista, como que deve ser uma política de redução de acidentes e

violências?

99

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA – TURMA SAS – 2002

ROTEIRO DE ENTREVISTA SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA

NACIONAL DE REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE POR

ACIDENTES E VIOLÊNCIAS NO ESTADO DO AMAPÁ

PROFISSIONAL

1. Na sua opinião, a estrutura (número de unidades e de leitos) que existe, hoje, na Secretaria de Saúde do Estado do Amapá é suficiente para atender à demanda de vítimas de acidentes e violências?

2. Quais os mais freqüentes acidentes e violências atendidos nos últimos anos na(s) unidade(s) de saúde em que você trabalha?

3. A(s) unidade(s) de saúde em que você trabalha está(ão) participando e incorporando as normas e diretrizes da Política Nacional de Redução da Morbi Mortalidade por Acidentes e Violências?

4. Que profissionais, em sua(s) unidade(s) de saúde, estão envolvidos com essa

Política? 5. Como estão constituídas as equipes que costumam atender às vítimas de acidentes e

violências? (investigar segundo tipo de unidade – emergência, hospital, ambulatório, básica, especializada)

6. Existem equipes multidisciplinares prestando atendimento às vítimas de acidentes e

violências nessa(s) unidade(s)?

7. Como os profissionais de saúde atendem às vítimas de acidentes e violências? (observar passos/procedimentos, acompanhamento e encaminhamentos)

8. Você considera que os profissionais de saúde do Estado estão aptos para atender às

vítimas de acidentes e violências? Se não, o que falta? 9. Você (ou algum colega de trabalho) foi treinado/capacitado para atender a essas

vítimas? Em que?

100

10. Que ações/programas contra acidentes e violências foram ou estão sendo

desenvolvidos na(s) unidade(s) de saúde onde você trabalha?

11. Mudou alguma coisa na dinâmica de trabalho dos profissionais da(s) unidade(s) de saúde, a partir do processo de implantação da Política? O que?

12. Em sua opinião o que dificulta a atuação do setor saúde frente aos acidentes e

violência no Brasil e no Estado do Amapá?

13. E o que facilita?

14. Você acha que o setor saúde do Estado do Amapá está respondendo adequadamente ao problema dos acidentes e violências? Como? Se não, o que falta?

15. Do seu ponto de vista, como que deve ser uma política de redução de acidentes e

violências?

101

ATIVIDADES REALIZADAS PELO GAMAFE / NÚCLEO, NO PERÍODO DE 2000 – 2001.

I - ANO DE 2000: a Elaboração do Boletim Estatístico de Mortalidade por Causas Externas do Amapá de 1999; a Celebração de um Convênio firmado com o Ministério da Saúde/SESA-AP, para a estruturação e implantação do Núcleo de Estudos sobre os Acidentes e Violências dentro do setor saúde; b Realização de pesquisa sobre Violência direcionada `a classe estudantil através da aplicação de questionários, em andamento; b Realização de Campanhas de Mobilização e Alerta contra os Acidentes e Violências à população local; b Realização de I Seminário de Sensibilização Contra os Acidentes e Violências; b Realização de ações educativas e preventivas através da Comissão Estadual de Combate aos Agravos por Causas Externas, em datas pontuais como, Carnaval, Semana Santa, Festas Juninas, Dia do Motorista, Final de Ano e Blitz Educativa no Trânsito, sendo que todas as ações foram realizadas em parceria com outros afins; b Implantação do Sistema de Notificação de Agravos por Fatores Externos – SISNAE em Novembro, vinculado ao GAMAFE/NÚCLEO, tendo como objetivo trabalhar dados de morbimortalidade por Causas Externas do Estado, em parceria com o Hospital de Emergência, Hospital Estadual de Santana, Corpo de Bombeiro Militar e Polícia Técnico Científica.

102

II - ANO DE 2001: b Elaboração do Boletim Estatístico de Mortalidade por Causas Externas de 2000, ainda em fase de conclusão; b Participação de técnicos no Curso Básico em Informática, promovido pelo GAMAFE/NÚCLEO; b Realização de Busca Ativa de dados sobre os Acidentes e Violências, diretamente de Cartórios de Registro Civil, Delegacias e Unidades de Saúde de alguns municípios do Estado; b Realização de reuniões técnicas de avaliação do SISNAE/AP com representantes do Ministério da Saúde e de órgãos locais envolvidos diretamente com o sistema; b Realização de ações educativas através do Projeto Escola Aberta Comunidade em Festa, uma ação de governo, tendo várias parcerias como, Assessoria da Juventude, Secretaria de Educação, Secretaria de Segurança Pública, Secretaria de Estado da Saúde e demais órgãos, que tem como objetivo oportunizar à comunidade mais especificamente ao adolescente-jovem, opções de lazer mostrando que a Escola poderá e deverá ser utilizada pela população sempre que necessário; essa ação, é uma das primeiras a serem realizadas do Projeto Geral que visa reduzir as ocorrências de Violências contra o jovem; b Realizar o Curso de Atualização em Leitura em Violência e Saúde, programado para o período de 27 – 31/08/01, uma parceria da Secretaria Estadual de Saúde / Ministério da Saúde / Organização Pan-americana de Saúde; b Realizar o Fórum de Debates sobre os Acidentes e Violências, programado para o dia 11 de Dezembro/01, Dia Estadual de Mobilização de Alerta Contra os Acidentes e Violências; b Implantar o Sistema de Informações e Notificação de Agravos Externos - SISNAE, nos demais Municípios do Estado, programado para o segundo Semestre/01.

103

GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO AMAPÁ

SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE AGRAVOS EXTERNOS - SISNAE.

TABELA I - MORBI-MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS, AMAPÁ, NOVEMBRO/00 - MAIO/01.

Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Março Abril Maio IGN TOTAAtropelamento 1 26 16 43 Arma de Fogo 3 6 7 2 1 9 7 35 Arma Branca 38 46 40 10 22 50 26 2 234 Outros Acid. Trânsito 68 88 87 54 94 80 71 1 543 Paulada 1 8 1 2 10 Queda 46 101 214 71 87 159 115 793 Ação Contundente 4 1 5 Outras Causas 1 7 8 Agressão Física 34 43 51 19 42 33 38 1 261 Óbito 6 1 3 2 1 1 14 TOTAL 202 301 403 158 249 358 273 4 1946 ANEXO I - TABELA I - ATENDIMENTO DE PACIENTES DE OUTROS ESTADOS ( PARÁ )

Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Março Abril Maio IGN TOTAAtropelamento 0 Arma de Fogo 1 1 2 Arma Branca 1 1 Outros Acid. Trânsito 0 Paulada 0 Queda 1 1 3 5 Ação Contundente 0 Outras Causas 0 Agressão Física 1 1 2 TOTAL 2 2 4 0 1 1 0 10

104

ANEXO II – TABELA I - TOTAL GERAL DE MORBIMORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS/SISNAE, NO PERÍODO DE NOVEMBRO/00 – MAIO/01. TOTAL GERAL 204 303 407 158 250 359 273 4 1956FONTE: SISNAE-AP. * DADOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO COMENTÁRIO: O aumento nos casos de Atropelamento deve-se a supervisão feita no mês de março, onde apontamos as possíveis falhas de registro de dados aos técnicos que trabalham com o SISTEMA – no Hospital de Emergência, onde por exemplo os atropelamentos estavam escondidos nos Acidentes de Trânsito Geral. Já a Mortalidade apresenta-se baixa, não representando a realidade, devido a falta de notificação do INSTITUTO MÉDICO LEGAL – POLITEC; adicionado à falta de notificação do HOSPITAL DE SANTANA e CORPO DE BOMBEIROS ( mostrado no quadro abaixo ).

SISNAE

TOTAL DE NOTIFICAÇÕES

BOMBEIROS 11

HPS MACAPÁ 1863

HPS SANTANA 51

POLITEC 31

TOTAL GERAL DE NOTIFICAÇÕES

1956

105

Anexo I da Portaria SAS/MS n° 970/2002, sobre os campos do SISAV.

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SISTEMA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE

PARA OS ACIDENTES E VIOLÊNCIAS O desenvolvimento de novas metodologias para a vigilância epidemiológica das

causas externas tem como principais fontes de informação: a assistência ambulatorial e a

internação hospitalar dos pacientes que sofreram agravos externos.

Os hospitais de Referência de Urgência e Emergência da Rede SUS e demais

estabelecimentos de saúde, atendem todos os dias, um enorme volume de pacientes pelos

mais diversos problemas de saúde, entre eles os acidentes e as violências, registram esses

atendimentos em seus prontuários, mas notificam ainda, muito pouco, aos sistemas de base

de dados nacionais.

O Sistema de Informações em Saúde para os Acidentes e Violências/SISAV, tem

como objetivos: organizar processos para acompanhamento dos casos de acidentes e/ou

violências registrados no Sistema Único de Saúde, compatibilizando-os com os sistemas de

informações em saúde já existentes e, garantir a continuidade e qualidade da informação

epidemiológica para as causas externas, o que contribui em muito para direcionar as ações

preventivas, de atenção e recuperação à saúde da população.

O instrumento de trabalho do SISAV é o formulário de Registro de Atendimento

de Urgência e Emergência, desenvolvido de modo a atender à demanda usual de pacientes

que utilizam os serviços emergênciais como forma de acesso ao Sistema Único de

Saúde/SUS, contemplando também, informações relativas aos acidentes e violências.

O SISAV versão 1.0, programa desenvolvido em ambiente Windows/Visual 6.0,

apresenta recursos para tabulações de dados detalhados sobre os agravos externos. Pode

realizar operações com os dados do cadastro de ocorrências, possibilitando a elaboração de

tabelas e relatórios específicos.

O sistema permite diagnosticar o volume de atendimentos específicos sobre as

causas externas na rede hospitalar, apontando por meio categorias de informação, a

identificação do paciente, da ocorrência e do agravo.

106

O Fluxo da informação sobre as causas externas deverá ser feito a partir do

primeiro atendimento prestado ao paciente, atendimento médico, onde se registram todas

as informações necessárias, os encaminhamentos e na seqüência, aos serviços de

epidemiologia das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e DATASUS

ID

1

2

A

3

An

4

Qar

5T

CONTAS

RECEPÇÃO

ENTIFICAÇÃO DOPARA

. Nome: Informe o no

Identifica o usuário

. Sexo: Informe o Sexo

presenta as opções: M

. Data de Nascimento

presenta barras de roascimento do usuário.

. Idade: Informe a idad

uando registrada a utomaticamente a idadegistro manual, devend

. Documento de Idenipo de documento

CONSULTA

Digita/E

S CAMPOS DO SIST OS ACIDENTES E V

IDENTIFICAÇÃO DO

me do paciente

apresentando duas opçõ

do paciente (obrigatóri

asculino/Feminino

: Informe a data de nasc

lagem para registro d

e do paciente (obrigató

data de nascimentoe, quando não se sabe ao ser registrado ao meno

tificação: Informe o n

SISAV

ncaminha

EMA DE INFOIOLÊNCIAS

PACIENTE

es: nome ou ign

o)

imento do pacie

o dia, mês e

rio)

do paciente data de nascims a idade apare

.º de algum do

A

HOSPITALARES

DIGITA/ENCAMINHA

SMS SES DATASUS/SAS/MS

CRITICA/ANALISA/GLOS

RMAÇÕES EM SAÚDE - SISAV

orado

nte (opcional)

ano (dd/mm/aaaa) do

, o sistema calcula ento, o campo aceita o nte.

cumento do paciente /

107

Cartão SUS Carteira de Identidade/

Carteira de Trabalho/

CPF

Outro documento

Sem documento

(Dispostos em barra de rolagem)

6. Raça/ Etnía: Informe sobre a cor da pele ou raça do paciente

Branca,

Amarela,

Parda,

Preta

Indígena

7. Estado Civil:

Solteiro (a)

Casado (a) ou união estável

Separado (a)

Divorciado (a)

Viúvo (a)

Outros

8. Endereço: Registra o endereço residencial do usuário.

(rua, avenida)

Permitir a inclusão de tabela de tabela de logradouros de forma a permitir que os municípios que precisam possam analisar essa informação.

9. Nº de identificação da Residência

10. Complemento do Endereço Residencial

108

11. Bairro

12. Distrito

10. Zona: Informe a zona de residência do paciente ou ignorado (obrigatório)

Registra a zona de moradia do usuário com as opções:

Urbana

Rural

11. Ocupação: Informe a ocupação do paciente ou ignorado (obrigatório)

Apresenta a Classificação Brasileira de Ocupações – CBO Resumida com barra de rolagem para escolha da profissão a ser registrada.

12. SITUAÇÃO/VÍNCULO:

Empregado com carteira

Empregado sem carteira

Autônomo

Cooperador

Empregador

Desempregado

Aposentado

Estudante

Dona de Casa

Funcionário Público

Outros

13. Portador de Deficiência: informe se a vítima é portadora de alguma deficiência

Visual

Auditiva

Física

109

mental

(PERMITE DUPLA MARCAÇÃO)

14. Portador de Doença Mental

Sim

Não

Identificação da Ocorrência

15. Quem trouxe a vítima: Informar origem, quem transportou o paciente ou ignorado (obrigatório)

Possibilita a identificação da forma de chegada do paciente ao atendimento.

Esta opção permite estudos de tempo resposta na atenção ao agravo do paciente

Ambulância/Serviço de Saúde

Atendimento Pré-Hospitalar

Iniciativa Própria

Polícia/Militares

Amigos/Familiares

Populares

Outros

16. Endereço da Ocorrência: Informar o endereço da Ocorrência (opcional)

Incluir Bairro/ Distrito da Ocorrência

Obs: vincular esse campo ao município de ocorrência, separando os campos para entrada dos dados sobre o endereço de ocorrência para permitir o geoprocessamento.

Justificativa: essa informação é essencial em grandes cidades para realização de estudos e definição de políticas públicas de prevenção

rua, av

n. do imóvel

complemento

bairro

110

distrito

município/UF

17. Zona de Ocorrência: Informar a Zona de Ocorrência ou ignorado (obrigatório)

Permite a opção de apresentação da zona de ocorrência do agravo em:

Rural

Urbana

Industrial

Rodovia

Ferrovia

Domicílio

Rios/Lagos/Mar

Via Pública

Empresa

Ignorado

Outro

18. Data da Ocorrência: Informar a data da ocorrência (obrigatório)

Apresenta barras de rolagem para registro do dia, mês e ano dd/mm/aaaa da ocorrência do agravo.

19. Hora da Ocorrência: Informar a Hora da Ocorrência (opcional)

Apresenta barras de rolagem para registro horário (hora/minutos) da ocorrência do agravo.

20. Acidente de Trabalho:

Informar se foi ou não acidente de trabalho (obrigatório)

21. Acidente de Trajeto

( ) sim ( ) não

111

22. Emissão da CAT

( ) sim ( ) não

23. BOLETIM DE OCORRÊNCIA

Registrar quando possível

Nº (10 CAMPOS PARA PREENCHIMENTO)

Identificação do Agravo

24. INTENCIONALIDADE DO AGRAVO

ACIDENTE

AGRESSÃO POR TERCEIROS

AGRESSÃO AUTO-INFLIGIDA

IGNORADO

25. Tipo de Causa Externa/CID CAP. XX: Informar a Causa externa – CID 10 ver tabela anexa ao campo (obrigatório)

Este campo apresenta as opções de tipos de causas externas por subgrupo da CID codificada que permite cruzar dados de acordo com a necessidade

26. RELAÇÃO VÍTIMA/AGRESSOR:

Justificativa: essa informação contribuirá para definir o tipo de encaminhamento e/ou assistência necessárias e adequadas a cada caso

Opções:

Pai;

Mãe

Filho(a)

Esposo(a) ou companheiro(a)

Irmã (o)

Outro familiar;

Conhecido, amigo ou vizinho Desconhecido(a)

112

27. Parte do Corpo Atingida

(PERMITIR DUPLA MARCAÇÃO)

Cabeça

Pescoço

Tronco

Membro inferior Direito

Membro Inferior Esquerdo

Membro superior Direito

Membro Superior Esquerdo

Genitália/Períneo

28. Natureza da Lesão/CID CAP. XIX: Informar a Natureza da Lesão – CID10 – ver tabela anexa ao campo (obrigatório)

Este campo apresenta as opções de tipos de lesão por causas externas por subgrupos da CID codificada que permite cruzar dados de acordo com a necessidade.

29. Evolução do Caso: Informar a Evolução do Caso – ver tabela anexa ao campo (obrigatório)

Apresenta as opções de segmento do agravo atendido em:

Liberado com Orientação

Transferência

Internação

Óbito durante o atendimento

Recebito em óbito

30. Hora/Óbito: Informar Quando possível (opcional)

Para registro da hora do óbito

31. Data do Óbito: Informar quando for óbito (opcional)

Para registro da data do óbito – barra de rolagem para as datas (dd/mm/aaaa)

113

32. ENCAMINHAMENTOS

Alta

Ambulatório

Serviço de Referência SMS

Conselho Tutelar da Criança e Adolescente

Segurança Pública

IML

Exames Periciais

33. Data da Notificação: Informar a data da Notificação (obrigatório)

Apresenta barra de rolagem para datar (dd/mm/aaaa) a notificação do agravo.

34. Nome do Notificador: Informar o nome do Notificador (opcional)

Apresenta o nome do profissional que foi cadastrado para alimentar o sistema.

114

115

117