IMPORTÂNCIA DA DOSAGEM DE ENZIMAS CARDÍACAS NO

DIAGNÓSTICO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Robesita Travassos de Melo¹

Albert Eduardo Silva Martins²

Biomedicina

RESUMO

As enzimas mais específicas para o diagnóstico laboratorial de Infarto Agudo

do Miocárdio (IAM). São as: Mioglobina, CK- Total, CK-MB e Troponina.

Este trabalho teve como objetivo descrever a importância das dosagens de

enzimas cardíacas no diagnóstico laboratorial de IAM. O estudo caracteriza-se

como revisão bibliográfica narrativa. Foi realizada busca em bancos de dados

on-line: Sielo, Pubmed, Revistas e Google acadêmico. A pesquisa considerou

artigos publicados sobre o tema no período de 1993-2014. Foi observado que

após a lesão cardíaca, a cinética dos marcadores depende de diversos fatores,

entre eles está o comportamento intracelular das proteínas, tamanho das

moléculas, fluxos regionais linfáticos e sanguíneos e da taxa de depuração do

marcador. Estes fatores unidos às características de cada marcador,

diferenciam o desempenho do diagnóstico de cada enzima no IAM. As enzimas

mais utilizadas na prática clínica em pacientes com suspeita de IAM, são as

Mioglobinas, CK-MB e Troponinas, pela sua alta especificidade na região

cardíaca. A Troponina I é a mais específica em se tratando de IAM.

PALAVRA-CHAVE

Infarto agudo do miocárdio, marcadores enzimáticos, Mioglobina, CK Total, CK-

MB e Troponina

ABSTRACT

The most specific enzymes for the laboratory diagnosis of acute myocardial

infarction (AMI). They are: Myoglobin, CK-Total, CK-MB and Troponin. This

study aimed to describe the importance of the dosages of cardiac enzymes in

the laboratory diagnosis of AMI. The study is characterized as narrative

bibliographic review. We searched databases online: Sielo, Pubmed,

Magazines and Google academic. The research considered articles published

on the subject in the period 1993-2014. It was observed that after cardiac injury,

the kinetics of the markers depend on several factors, among them is the

intracellular behavior of the proteins, size of the molecules, regional lymphatic

and blood flows, and the rate of clearance of the marker. These factors,

together with the characteristics of each marker, differentiate the diagnostic

performance of each enzyme in AMI. The enzymes most used in clinical

practice in patients with suspected AMI are Myoglobin, CK-MB and Troponins,

due to their high specificity in the cardiac region. Troponin I is the most specific

in the case of AMI

KEYWORDS

Acute myocardial infarction, enzyme markers, Myoglobin, Total CK, CK-

MB,Troponin

1 - INTRODUÇÃO

As enzimas mais utilizadas e mais específicas para o diagnóstico

laboratorial de infarto agudo do miocárdio (IAM), são: Mioglobina, Troponina,

CK e CK-MB (LOZOVOY; PRIESNITZ; UNIPAR- Universidade Paraense,

2008).

A Mioglobina é uma hemoproteína de baixo peso molecular, ligante e

transportadora de oxigênio, localizada no citoplasma celular, são liberadas

quando a célula é lesada irreversivelmente. É a primeira proteína que se altera

após um episódio de IAM, apresenta boa sensibilidade, não possui

especificidades para o diagnóstico do IAM, está presente no músculo cardíaco

e no músculo esquelético (HENRY; SILVA, 2011).

Os níveis séricos de mioglobina se eleva a partir de 3 horas após o IAM,

chegando ao pico máximo em cerca de 9 horas e volta ao normal, em média de

30 horas (RAVEL; SILVA, 2011).

As troponinas são proteínas estruturais das células musculares que

modula a relação actina miosina dependente de cálcio (MAGEE, et al, 2012;

CANTELLE, et al., 2011; SÍLVIA. et al., 2006).

O complexo é formado por três proteínas, Troponina C (TnC)

responsável pela interação com o cálcio; Troponina T(TnT) responsável por

cobrir o sítio de ligação entre a actina e a miosina, Troponina I (TnI)

responsável pela ligação com a tropomiosina, elas possuem isoformas

diferentes para tecido cardíaco e esquelético (CANTELLE. et al., 2011; SÍLVIA.

H. et al., 2006).

As troponinas em caso de IAM a enzima se eleva entre 4 a 6 horas após

o começo dos sintomas. Devido à proteólise, sua concentração pode alcançar

um pico de 12 a 48h, detectável por até 21 dias (SÍLVIA. et al., 2006;

CANTELLE. C.F et al., 2011; SILVA. S. H. et al., 2011).

A Creatino Kinase (CK) enzima que está diretamente distribuída pelos

tecidos, atividade mais elevada no músculo esquelético, cérebro e tecido

cardíaco. E tem como função catalisar a reação clássica de transferência de

energia que é a produção da Fosfocretina através da fosforização pelo ATP

associada a sistemas contráteis ou de transporte (CANTELLE. et. al., 2011;

SÍLVIA. et al., 2006).

No tecido cardíaco mais de 70% da atividade total de CK vem de CK-

MM, o restante fica a cargo de CK-MB. As isoenzimas de CK contém alto peso

molecular e este tamanho é a explicação em parte para a detecção na corrente

sanguínea, detectados em até 72 h após necrose. 30% das enzimas sofrem

proteólise na Linfa. O CK total elevados com MB acima de 5% e históricos

sugestivo, são indicativos de infarto (LEWANDROWSKI., 2014; ROBINSON

AND;. CHRISTENSON., 1999; ADAMS et al., 1993; ZIMMERMAN et al., 1999)

A CK-MB é uma enzima do músculo cardíaco, base para seu uso como

marcador, sua especificidade é limitada pois cerca de 1 a 2% dessa isoenzima

encontra-se no tecido muscular esquelético (CANTELLE, et al., 2011; SILVIA.

et al., 2006; SALOTTI, 2011).

No momento que a CK-MB é liberada ela é detectada de 3 a 6h após a

dor precordial chegando ao pico em cerca de 24h, os valores de referências

podem estar chegar ao máximo em 4 a 6h, quando se trata de necrose do

miocárdio (CANTELLE. et al., 2011; SÍLVIA, et al., 2006).

O uso de CK ajuda a identificar a fonte da liberação de CK-MB em

pessoas com suspeitas de doenças cardíacas (LEWANDROWSKI,

2014,.ROBINSON, AND, CHRISTENSON, 1999, ADAMS et al., 1993;

ZIMMERMAN et al., 1999).

Diante do exposto, pretende-se descrever a importância das dosagens

de enzimas cardíacas no diagnóstico laboratorial de IAM.

2 - METODOLOGIA

O estudo caracteriza-se como revisão bibliográfica. Foi realizada busca

em bancos de dados on-line: Sielo, Pubmed, Revistas e Google Acadêmico.

Foram adotados os seguintes critérios para seleção dos artigos: todas as

categorias de artigos (originais, revisão de literatura, atualização etc.).

A pesquisa considerou artigos publicados sobre o tema no período de

1993 a 2014.

A partir dos dados levantados, procedeu-se a análise e síntese dos

mesmos. Assim, obtendo uma leitura exploratória, objetivando a identificação e

o reconhecimento dos artigos com conteúdos pertinentes aos objetivos da

pesquisa.

3 – FUNDAMENTOS TEÓRICOS

3.1 - INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), enfarto ou ataque cardíaco é a

morte de parte do músculo cardíaco (miocárdio), por obstrução do fluxo

sanguíneo das artérias coronárias para o coração (NICOLAU, et al., 2007).

Segundo GOLDMAN (1990), em estudos experimentais, sugerem que

dano miocárdico reversível libera pequenas quantidades de proteínas

citoplasmáticas solúveis. Depois que ocorre a lesão miocárdica, a cinética dos

marcadores depende de diversos fatores, são eles: comportamento intracelular

das proteínas, tamanho das moléculas, fluxos regionais linfáticos e sanguíneos

e da taxa de depuração do marcador. Fatores estes, em junção com as

características de cada marcador, diferenciam o desempenho do diagnóstico

de cada enzima no IAM (GOLDMAN ; LEE , 1990 revisto 2014).

Pessoas com a idade menor ou igual 40 ou 45 anos, são considerados

jovens com infarto agudo do miocárdio por (CONTI, et al., 2002).

O IAM tem alcançado uma alta de índice cada vez maior em pessoas

com a faixa etária cada vez menor (COLOMBO e AGUILAR, 1997).

A principal causa da Doença Arterial Coronariana (DAC) é a deposição

de placas de gordura nas paredes das artérias coronárias. Quando essas

placas obstruem o fluxo sanguíneo para o coração, as células do músculo

cardíaco morrem pela falta de sangue/oxigênio (NICOLAU, et al., 2007).

Os marcadores mais requisitados em caso de suspeita do IAM são os

marcadores creatinoquinase (CK-T), CK-MB e Troponina I (EXAME DE

SANGUE, 2004 revisto 2011).

Segundo Godoy (1998), esses marcadores usados apresentam alta

sensibilidade (>93%), 6 a 24 h após o início dos sintomas, o que diferencia é o

tempo de retorno ao normal, facilitando o diagnóstico. A CK-MB tem alta

sensibilidade por 48h, a Troponina I bastante sensível até 72h. Para

diagnóstico de IAM, a dosagem da isoenzima creatinoquinase MB e a

Troponina I são os mais indicados (GODOY, et al., 1998 revisto 2012).

O IAM é uma doença que pode deixar seqüelas irreparáveis e muitas

vezes ser fatal, a prevenção dessa doença ajuda a reduzir os fatores de risco e

melhora a qualidade de vida (EXAME DE SANGUE, 2004 revisto 2011).

O efeito de um infarto pode levar ao falecimento por arritmia maligna,

ruptura miocárdica, disfunção contrátil ou perda aguda de uma área extensa do

músculo cardíaco, pondo em risco a função do coração, que é de bombear o

sangue, sendo assim, impede a função de outros órgãos (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015).

Os estudos epidemiológicos revelam taxas de mortalidade geral mais ou

menos uns 30%, metade dos óbitos ocorrem nas primeiras duas horas do

ocorrido e 14% morrem antes de receber os primeiros socorros (VAN DE

WERF; ROKOKOSKI, et al., 1999 - 2003).

No infarto do miocárdio a isquemia é causada por trombose e/ou

vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. Esse processo migra do

subendocárdio para o subepicárdio, causando trombo sobre placas

vulneráveis, inflamadas, capa fibrosa delgada e rica em lipídios (DAVIES,

2000).

A probabilidade relacionada com a possibilidade do tempo de evolução,

o miocárdio sofre progressivas agressões pelas áreas de isquemia, lesão e por

fim a necrose. Na sequência a primeira, predominam distúrbios eletrolíticos, na

segunda, alterações morfológicas reversíveis e a terceira, danos definitivos.

(BRAUNWALDE; ZIPES; LIBBY, 2001).

3.2 – MIOGLOBINA

A mioglobina é uma Proteína transportadora de oxigênio encontrada nas

células cardíacas e outras células musculares. O nível de mioglobina; aumenta

quando há lesões musculares e/ou das células cardíacas. O aumento é

significativo de 2 a 3h após a lesão chegando ao pico 8 a 12h e voltando ao

normal dentro de 1 dia depois da lesão inicial. Pode ser solicitada juntamente

com Troponina para o diagnóstico precoce (LABTESTE, Marcadores cardíacos,

2010).

A Mioglobina é um marcador muito precoce de necrose miocárdica, é

uma molécula pequena, e é liberada na circulação dentro de 1 hora após a

morte da célula miocárdica, atingindo ao pico de 5 a 12 horas. A enzima

Mioglobina não é específica para o músculo cardíaco e liberada em diversas

condições, incluindo dano muscular esquelético, distrofia muscular,

insuficiência renal, uremia grave, choque, trauma e pós-cirurgias (LEE,

GOLDMAN, 1990).

A Mioglobina plasmática é significativamente mais sensível para o

diagnóstico de IAM, nas primeiras 5 a 6 horas do início dos sintomas, em

pacientes com maior probabilidade de síndromes isquêmicos agudos (MEHTA,

et al., 16/10/2014).

3.3 – Creatino quinase total (CK-Total)

A CK é uma enzima que pode ser encontrada no músculo cardíaco,

esquelético e cérebro. O aumento dos níveis de CK pode estar associado ao

infarto do miocárdio, lesão da musculatura cardíaca ou esquelética, doença

muscular cardíaca congênita, acidente vascular cerebral, infecções

intramusculares, hipotireoidismo, doença infecciosas, embolia pulmonar,

hipertemia malígna, convulsões generalizadas, neoplasias de próstata, vesícula

e trato grastrintestinal (EXAME DE SANGUE, 2007 revisto 2011).

Nos casos de IAM, os níveis de CK elevam-se cerca de 4 a 6 h

chegando ao pico 18 a 24h podendo levar 48 a 72h para voltar ao normal a

menos que a lesão persista. A dosagem de CK tem baixa especificidade (>6%)

para avaliar dano miocárdico, mas valores acima de duas vezes o limite

superior da referência (6 e 30%) podem ser utilizados como coadjuvantes no

diagnóstico, na suspeita de infarto, acrescenta-se ao exame solicitado a CK-

MB, se houver alteração desses exames acrescenta-se o marcador mais

específico, Troponina I (RESENDE, et al., 2009 revisto 2012).

3.4 – Creatino quinase, fração MB (CK-MB)

A CK-MB está presente no miocárdio, no músculo esquelético (1 a 2 %)

e no cérebro, aumentando quando há lesões cardíacas e musculares. Os

níveis de CK-MB também podem aumentar em contusão cardíaca,

procedimentos cirúrgicos cardíacos, cardioversão, angioplastia coronariana

transluminal, pericardite, miocardite, taquicardia supraventricular prolongada,

cardiopatia, insuficiência cardíaca congestiva, angiografia coronariana entre

outros (RESENDE, et al., 2009 revisto 2012).

No IAM, a CK-MB eleva-se de 4 a 6h depois do início dos sintomas, do

chegando ao pico 12 a 20h e voltando ao normal 24 a 48h caso a lesão não

persista ou surja outra lesão. A CK-MB é menos específica e deve ser

solicitada quando não for possível analisar a Troponina (LABTESTE,

Marcadores Cardíacos, 2010).

As subformas da CK-MB têm aparecido como marcadores precoces >6

horas da lesão miocárdica. A CK-MB é mais sensível para o diagnóstico de

IAM na admissão e 6 horas após o ocorrido (PULEO, et al., 1994;

ZIMMERMAN, et al., 1999).

A CK-MB com elevação de pelo menos 100% acima do limite superior

de referência, atividade variando entre 6 a 30% da CK total são indicadores de

necrose cardíaca (JAMES, et al., 2012).

3.5 – TROPONINA

As troponinas são proteínas do complexo de regulação miofibrilar, elas

não pertencem ao músculo liso. São três subunidades: Troponina T, Troponina

I e Troponina C. a Troponina C coexpressa nas fibras musculares

esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador

específico cardíaco no IAM ( OHMAN, et al., 1996 revisto 2014).

A Troponina é uma Proteína regulatória complexa a qual existem duas

isoformas cardíacas específicas que são mais usadas (T e I). As Troponinas

localizam-se no coração; aumentando seus níveis em 4 a 8h quando há lesões

cardíacas, permanecendo elevada por 7 a 14 dias. A TroponinaI é altamente

específica para o tecido miocárdico, não detectável em pessoas sadias. Ela

aumenta acima dos valores limite diante de IAM e pode permanecer elevada de

3 a 10 dias após episódio agudo, auxiliando seguramente a existência de IAM,

utilizando a CK-MB (GODOY, et al., 1998 revisto 2012)).

A Troponina atinge valores pico de até mais de 40 vezes o limite de

detecção ao invés de CK-MB que se restringe de 6-9 vezes (GODOY, et al.,

1998 revisto 2012).

A Troponina I é mais específica para o miocárdio. Os valores da

Troponina I>0,5ng/l é sinal de péssimo prognóstico. Segundo POLANCZYK

(1998), aumentando o corte da Troponina I de 0,4ng/l para 1,5ng/l a

especificidade para o IAM eleva-se de 87% para 97% (DEVLIN; HENRY,

2008).

4 – CONCLUSÃO

Os marcadores mais solicitados pelos profissionais da área de saúde

para pacientes com suspeita de IAM, são as Mioglobinas, CK Total, CK-MB e

Troponinas, pela alta especificidade no tecido cardíaca.

De todos os marcadores usados no diagnóstico do Infarto Agudo do

Miocárdio (IAM), a Troponina I apresenta maior sensibilidade e especificade,

retornando ao nível normal de 3 a 10 dias, a Troponina I é a mais específica

em se tratando de IAM.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADAMS J. ABENDSCHEIN D. JAFFE A; Biochemical markers of myocardial

injury. Circulation 1993; 88:750.

BRAUNWALD E, et al., Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine.

6ªed. Philadelphia; WB Saunders; 2001.

CANTELLE. C. F; LANARO R. Indicadores Bioquímicos do Infarto Agudo do

Miocárdio; Biochemical Indicators of Acute Myocardical Infarction; Revista

Ciência em Saúde. V1, n3 out 2011.

COLOMBO, R. C.R; AGUILLAR, O. M. Estilo de vida e fatores de risco de

pacientes com primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio. Revista latino-

americana de enfermagem. Ribeirão Preto, v.5, n.2, p.69-82, abr. 1997.

CONTI, R. A. S. et al. Comparison between young males and females with

acute myocardial infarction. Arquivos brasileiros de cardiologia, São Paulo,

v. 79, n. 5, p. 510-517, nov. 2002.

CHRISTENSON R. H., et al., Cardiac Markers in the assessment of acute

coronary syndromes. The strategy of chest pain units in emergency

departments in the war against heart attacks. (Mariland chest pain

conference), 1997.

DEVLIM, RJ; HENRY, JA. Clinical review: Major consequences of illicit drug

consumption . Critical care (London, England), 2008.

DAVIES MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2008;

83:361-6.

D.J.ROBINSON AND R.H.CHRISTENSON, Diagnostic markers cooperative

study for the Diagnosis of Myocardial Infaction, Circulation Jovenal of the

American Heart. Association, april 6, 1999, 99; 1671-1677.

EXAME DE SANGUE. 2004. Disponível em

> Acesso em 07 jul

2011.

GODOY, et. al; A troponina como marcador de injúria celular miocárdica, v.

71,n. 4, Oct. o São Paulo, 1998.

GOLDMAN L., LEE TH. Serum enzymes assays in the diagnosis of acute

myocardial infartion. In: Sox H (editor). Common diagnostic test: use and

interpretation. Philadelphia: ACP Press, 1990. P. 34-68.

HENRY JB, Diagnóstico clínico e tratamento por métodos laboratoriais, 20 Ed

ed, São Paulo, 2008.

JAMES, SK. et al., ESC Guidclincs for the manugment of acute

myocardial infaction in patients presenting with ST-segment elevation.

European Heart Journal. S.I: s. n. 33 (20), 2012.

KALIL F. R. Infarto agudo do miocárdio. 2009.

LAB TESTE, Marcadores Cardíacos. Saúde-UE. 2001-2016.

LEWANDROWSKI KB, Cardiac markers of myocardyal necrosis; a history

and discussion of milestones and emerging new trends, Clin Lab Med.

2014; 34(1): 31-41, xi.

LOZOVOY MAB, Priesmitz JK, Silva SA. Infarto agudo do miocárdio:

aspectos clínicos e laboratoriais, Interbio, 2008; 2(1): 4-10.

MAGEE. R. F; LACERDA. E. C. T; BORGES. G. F. B; et. al., Síndrome

Coronariana Aguda: uma revisão; Ver Med Saúde Brasília 2012; 1(3):

174-89.

MEHTA, PK; WEI, J; WENGER, NK. Ischemic heart disease in womem:

A focus on risk factors. Trends in Cardiovascular Medicine. S.I.: s. n.

25(2): 140-151. 2014.

MINISTÉRIO DA SAÙDE, Secretaria Executiva DATASUS, informações

de saúde. Informações epidemiológicas e morbidade, 2012.

NICOLAU, J, C., et al., Jr. Guidelines for Unstable Angins and Non-ST-

Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of

Cardiology(II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89(4): e89-e131.

OHMAN EM, et al., Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute

myocardial ischemia. Custo lla Investigators. N Engl j Med. 1996;

335(18): 1333-41.

PULEO PR, et al., Use of a rapid assay of subforms of creatine knase-MB

to diagnose of rule out acute myocardial infarction. N Engl j Med. 1994;

331(9): 561-6.

RAVEL R. Laboratório Clínico, Aplicações Clínicas dos dados

laboratoriais, 6 ed. Rio de Janeiro, 2011.

RESENDE, et al., protocolos clínicos dos exames

laboratoriais, Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, UFMG,

2009.

ROCHA SC, et al., Evidências de melhora na qualidade de melhora na

qualidade do cuidado assistencial no infarto agudo do miocárdio. Arq.

Bras. Cardol. 2010; 94(6): 726-9.

SALOTTI. M. A Síndromes Coronarianas Agudas; Publicado em 07 de

Janeiro de 2011.

SÍLVA. H; LÉLIS. M; JESUS. H; et. al., Biomarcadores cardíacos nas

síndromes coronárias agudas; Cardíac biomarkers in acute coronary

syndromes. Revista da sociedade portuguesa de medicina interna.

Publicação trimenstral Vol.13/N2)ABR/JUN 2006.

SILVA. S. H; MORESCO. R. N. Biomarcadores cardíacos na avaliação da

síndrome coronariana aguda; Sei Med. 2011; 21(3): 132-142.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Programa nacional de

prevenção em epidemiologia. Disponível em:

Acesso em: 02 nov. 2015.

VAN DE WERF F, et al., Management of acute myocardial infarction in patients

presenting with ST-segment elevation. ESC task-force report, EurHeart. 2003;

24:28-66.

ZIMMERMAN.J, FROMM.R, MEYER.D, et. al., Diagnostic Marker Cooperative

Study for the Diagnosis of Myocardial Infarction. Circulation. Journal of the

American Heart Association. April 6, 1999, 99:1671-1677.