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Incontinência - Definição

• Queixa de qualquer perda involuntária de urina

• Problema higiénico e social

• A prevalência estimada está entre 25 a 45%

• Mais comum na mulher, sendo especialmente

prevalente nas mulheres idosas

Anatomia - Pavimento Pélvico

Diafragma Urogenital

Transverso profundo

Esfíncter externo

Isquiocavernoso

Bulboesponjoso

Transverso Superficial

Elevador Ânus

Anatomia - Bexiga

Corpo

Fundo

Colo

Meatos ureterais

Meato Uretral

Detrusor

Trígono

Anatomia - Uretra

30 a 50mm, músculo liso e estriado Esfíncter externo: uretra média e distal

Fibras estriadas intrínsecas (contração lenta) Fibras estriadas extrínsecas (contração rápida)

Esfíncter interno Músculo liso

Fisiologia – Inervação eferente

Fisiologia – Inervação aferente

Fisiologia - interações

Fisiologia – Controlo superior

Neurofisiologia da micção - Enchimento

Neurofisiologia da micção - esvaziamento

Fisiologia – Ciclo da Micção

+ Tipos de Incontinência

■ Incontinência urinária por imperiosidade

■ Incontinência urinária de esforço

■ Incontinência urinária mista

+ Incontinência urinária por imperiosidade

Contrações do detrusor mais intensas do que o normal e que ultrapassam a

resistência uretral normal. Associado a relaxamento uretral reflexo durante

a fase de enchimento vesical.

Redução da inibição cortical das contrações do detrusor

• AVC • Tumor cerebral

Hiperexcitbabilidade das vias sensitivas

• Infeções da bexiga • Empactamento fecal

Descondicionamento dos reflexos miccionais

• Eliminação voluntária frequente de pequenos volumes de urina

Causas:


Imperiosidade: vontade forte e inadiável de urinar

Urgência Polaquiúria Nictúria

Incontinência urinária

Pode ser espoletado por: •Introdução da chave na porta de casa; •Lavar a loiça; •Consumo de café, chá ou álcool;

Sint

omat

olog

ia:


■ Sinais Físicos:

■ Bexiga pequena: não detetada no exame

abdominal;

■ Se redução da inibição cortical: podem ser

notórios défices mentais ou sinais motores de

lesão neurológica;

■ Se vias sensoriais

hiperexcitáveis: podem estar

presentes sinais de problemas

pélvicos locais ou empactamento

fecal;

+ Incontinência de esforço

■ Perda involuntária urina quando há um aumento da pressão intra-

abdominal em actividades como tossir, rir, levantar objectos ou fazer

esforço físico.

+ Hipermotilidade da uretra

■ Na manobras de Valsalva, a bexiga

e colo são empurrados verticalmente

conta o suporte musculo-

aponevrótico.

■ Se o pavimento for deformável,

sem tónus → deixa escapar gotas de

urina.

Gravidez, traumatismo do parto, menopausa…

+ Disfunção intrínseca do esfíncter uretral

■ O tónus esfincteriano deve ser mantido durante a fase de armazenamento.

■ Alguns processos comprometem a sua função:

■ Atrofia muscular

■ Fibrose uretral envolvente

■ Perda de inervação

■ Perda da normal coaptação das paredes uretrais.

Esfíncter deixa de conter a urina

+ Incontinência urinária mista

Combinação da incontinência urinária de esforço e

incontinência urinária por imperiosidade.

+ História Clínica

É necessária uma abordagem global e sistemática!

Caracterização da incontinência pela doente:

•Volume de perda

•Data de início

•Associação com esforço

•Associação com vontade imperiosa de urinar


•Hematúria?

•Disúria?

•Sensação de micção incompleta?


Antecedentes pessoais:

•Cirurgias prévias

• Traumatismos renais ou vesicais

• Radioterapia pélvica

•História obstétrica

•Medicação

•Doenças sistémicas

+ Exame Físico

Observação da perda e sua intensidade:

• Bexiga moderadamente cheia

• Posição ortostática

• Tossir repetidamente

+ Exame Físico

Testes diagnósticos:

• Teste de Bonney

•Q-tip test ou teste do cotonete

• Pad-test ou teste do penso perineal

•Medição da urina residual pós-micção

• Teste dos músculos perineais

+ Exame Físico

■Q-tip test ou teste do cotonete

+ Exame Físico

•Exame neurológico equilíbrio e marcha sensibilidade perineal tónus do esfíncter anal

•Exame abdominal pesquisa de massas pélvicas

•Exame ginecológico lesões inflamatórias e ulcerativas localização do meato uretral trofismo e elasticidade da parede vaginal trajetos fistulosos prolapsos das paredes vaginais mobilidade da uretra confirmação de perda de urina pelo esforço da tosse

+ Exames complementares de diagnóstico

•Ecografia perineal

•Exame da urina (urocultura)

• Provas urodinâmicas

Urofluxometria Cistomanometria Estudo de pressão-fluxo Perfil de pressões uretrais Teste da pressão do ponto de extravasamento Eletromiografia

+ Exames complementares de diagnóstico

■Indicações para estudo urodinâmico:

• Sintomas de IU de esforço acompanhados de IU por imperiosidade

• Insucesso no tratamento médico ou cirúrgico

• Prolapso genital

• Suspeita de disfunção da micção

• Suspeita de lesão medular

• Avaliação de doentes com indicação cirúrgica

+ Tratamento Não Cirúrgico

Conservador

• Terapia comportamental

• Reeducação da bexiga

• Exercícios de Kegel

• Biofeedback

• Estimulação elétrica dos músculos

do pavimento pélvico

Farmacológico

• Anticolinérgicos

• Toxina Botulínica

• Agonistas Alfa-adrenérgicos

• Estrogénios

+ Tratamento Conservador

■ Perda de peso

■ Educação de ingestão de líquidos

■ Redução de ingestão de cafeína ou substâncias irritantes vesicais

■ Tratamento de obstipação, da doença pulmonar crónica, etc.

Terapia Comportamental


■ Micções programadas com aumentos progressivos do intervalo entre as micções

Reeducação da Bexiga

■ Esforços conscientes de supressão de estímulos sensitivos irão restabelecer o controlo cortical, retornando a um padrão miccional normal


Exercícios de Kegel


■ Reeducação da doente

■ Ciclo fechado de feedback de modo que um ou mais dos processos fisiológicos inconscientes se tornam acessíveis por meio de sinais auditivos, visuais e tacteis

Biofeedback


Estímulo elétrico funcional

Estímulo aferente do arco reflexo do nervo pudendo, resultado em aumento da contratilidade dos músculos do soalho pélvico e da uretra

Estimulação da raiz nervosa sacral

Indicada em síndromes de urgência e frequência refratários a outros tratamentos

Sistema de neuroestimulação que fornece pequenos impulsos elétricos ao nervo específico que controla a função vesical

Estimulação Elétrica dos Músculos do Pavimento Pélvico

+ Tratamento Farmacológico

■ Fármacos de primeira linha!

■ Inibem as contrações involuntárias do detrusor

■ Inibem a transmissão colinérgica sensitiva, reduzindo as aferências sensitivas

■ Injeção intradetrusor

■ Dessensibilização vesical

■ Atenua as contrações vesicais e a sensibilidade urotelial

Anticolinérgicos Toxina Botulínica

+ Tratamento Farmacológico

■ Contracção do musculo liso a nível do colo vesical e uretra proximal

■ Aumento da resistência uretral

Agonistas Alfa-adrenérgicos

Estrogénios

Mulheres com atrofia do trato urogenital

+ Tratamento Cirúrgico

1. Injeções de preenchimento uretral

2. Colporrafia anterior com pontos de Kelly

3. Procedimentos de uretropexia retropúbica

4. Procedimentos de Sling

a. Procedimentos de fita vaginal livre de tensão

5. Procedimentos de recurso

+ Injeções de preenchimento uretral

+ Colporrafia anterior com pontos de Kelly

+ Procedimentos de uretropexia retropúbica

■ Colpossuspensão ou uretropexia retropúbica de Burch

➢Abdominal

➢ Laparoscópica

■ Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz

+ Colpossuspensão ou uretropexia retropúbica de Burch

+ Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz

+ Procedimentos de Sling

Sustentação da uretra ou do colo vesical numa rede que proporciona uma

estabilização estática da uretra em repouso e uma compressão dinâmica da

uretra com o aumento da pressão abdominal.

INDICAÇÕES

Incontinência urinária de esforço devido a esfíncter uretral com

função inadequada ou

incompetência do esfíncter

uretral

+ TVT (Tension free vaginal tape)

+ TVT

■ Taxa de cura: 85-95%

■ Tempo cirúrgico: 25 minutos

■ Cistoscopia per-operatória

■ Recuperação 3-7 dias

■ Maior curva de aprendizagem

■ Risco de complicações

+ TOT (Transobturator Tape) TVT-O (tension-free vaginal obturator tape)

+ TOT

■ Evita o espaço uretral

■ Não necessita de citoscopia

■ Tempo cirúrgico: 7-15 minutos

■ Recuperação: 3-5 dias

+ Mini-Slings (TVTsecur, miniarc, adjust,TVT-.‐Abrevo)

+ Mini-Slings (TVTsecur, miniarc, adjust,TVT-.‐Abrevo)

■ Sem incisão cutânea

■ Sem dor na raiz da coxa

■ Tempo cirúrgico: 3-7 minutos

■ Recuperação: 2-4 dias

+ Cirurgias de recurso

■ Esfíncteres urinários artificiais

■ Cistoplastia de aumento

■ Derivação urinária via trajeto ileal

+ Bibliografia

■ Bickley, L. S.; Bates: Propedêutica Médica; 10ªedição; Guanabara Koogan, 2010;

■ Botelho, F.; Silva, C.; Cruz, F.; Incontinência Urinária Feminina; Acta Urológica 2007, 24; 1: 79-82;

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■ KHURANA, Indu. Essentials of Medical Physiology. Elsevier, 2008, Delhi

■ DE GROAT, William, GRIFFITHS, Derek e YOSHIMURA, Naoki. Neural Control of the Lower Urinary Tract. Comprehensive Physiology,

2015 Jan; 5(1): 327–396. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4480926/

■ ANDERSSON, Karl-Erik e ARNER, Anders. Urinary Bladder Contraction and Relaxation: Physiology and Pathophysiology. Physiological

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■ Bankowski, Brandon J. et al. Ginecologia e Obstetrícia de Johns Hopkins. 2ª Edição. Artmed. 2006

■ Lobo, Andreia. Complicações do tratamento cirúrgico da inc.ontinência urinária de esforço em mulheres (Sling e Mini-Sling). Tese de

Mestrado. Universidade da Beira Interior. 2014

■ Sousa, Ana et al. Técnicas Transobturadoras na Incontinência Urinária de Esforço Feminina. Acta Med Port 2014 Jul-Aug;27(4):422-427





















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