Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é

sempre Pseudomonas?

Professor AssociadoFMB/UFBA

Não há conflito de interesses

Diretrizes - SBPT

J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

Ambulatório

Enfermaria

UTI

Previamente hígidos

ComorbidadesAntibióticos (3 meses)

Quinolona ou-lactâm+Macrolídeo

Macrolídeo-lactâm?

Quinolona ou -lactâmico + Macrolídeo

Sem risco de Pseudomonas

Com risco de Pseudomonas

-lactâmico (*)+Quinolona (**)

-lactâm + Quinolona ou Macrolídeo

Diretrizes ERS, 2005

Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

Diretrizes ATS, 2001

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754

Qual a prevalência e qual o impacto das infecções do trato respiratório inferior por Pseudomonas?

Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395)

Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405

ETIOLOGIA n (%)

●Streptococcus pneumoniae 65 (29)

●Haemophilus influenzae 25 (11)

●Influenza A e B 23 (10)

●Legionella sp 17 (8)

●Chlamydia pneumoniae 15 (7)

●Bacilos entéricos Gram negativos 13 (6)

●Pseudomonas aeruginosa 12 (5)

Pseudomonas: relação direta com comorbidades pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5)

n (%)

Thorax 2011;66:340-346

PATÓGENOS PSI I-III PSI IV PSI V TOTAL P

●S. pneumoniaae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0,728

●H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0,488

●M. catarrhalis 2 (10) 2 (0,4) 1 (0,3) 5 (0,3) 0,961

●Atípicos 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) 0,001

●Vírus 62 (9) 57 (4) 29 (10) 148 (10) 0,511

●S. aureus 9 (1) 10 (12) 6 (2) 25 (2) 0,651

●P. aeruginosa 9 (1) 17 (3) 23 (8) 49 (3) 0,001

Thorax 2009;64:1062–1069

Inci

dên

cia

Gripo etário

2005

2006

Ambos

Mortalidade

2005 (13,7%) 2006 (14,4%)

Comorbidades

Thorax 2009;64:1062–1069

PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&)

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

VARIÁVEIS PACS PAC p

●Idade (anos) 69,5 63,7 <0,001

●Comorbidades (%) 95,2 74,7 <0,001

●Gravidade (%) 67,5 48,8 <0,001

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

Outros não-fermentadores

VARIÁVEIS PACS PAC p

●Frequência de casos (%)

56,4 36,6 ---

●Antibioticoterapia inadequada

(%)28,3 13 <0,001

●Mortalidade hospitalar(%)

24,6 9,1 <0,01

Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas?

Eur Respir J 2010; 35: 598–605

PATÓGENOS n (%) FATORES DE RISCO

●Bacilos entéricos Gram negativos

67 (1,3)Doença cardíaca

Doença cerebrovascular

●Pseudomonas 22 (0,4)Pneumopatia crônica

Sonda nasoenteral

Prospectivo (n=5.120)

PAC vs. PACS

Eur Respir J 2008; 32: 892–901

●780 pacientes consecutivos com PAC

●Excluídos aqueles com PACS

●Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas

Mortalidade: 8%

Mortalidade em pacientes internados com PAC

Eur Respir J 2010; 35: 473–474

●Idade

●Comorbidades

●Etiologia microbiana

●Antibioticoterapia adequada instituída precocemente

●PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente hígidos é raro, entretanto acarreta maior mortalidade

●O tratamento da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso

reconhecer os fatores de risco

Estariam os pacientes com

DPOC sob o mesmo risco de adquirir

infecção por Pseudomonas?

Brit Med J 1977; 1:1645-8

Nunca fumaram e não-

suscetíveis

Abstêmios aos 45a

Fumantes regulares e suscetíveis

Abstêmios aos 65a

Inaptidão

Óbito

% d

o v

alo

r d

o V

EF

1 ao

s 25

a

100

75

50

25

25 50 75

Idade (anos)

Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes

“Círculo Vicioso”da

DPOC

ProdutosProdutosBacterianosBacterianos

Colonização/Colonização/InfecçãoInfecção

DisfunçãoDisfunçãoMuco-CiliarMuco-Ciliar

DanoDanoEpitelialEpitelial

RespostaRespostaInflamatóriaInflamatória

(mediadores)(mediadores)

AtividadeElastolítica ()

Elastases /Elastases /Anti-ElastasesAnti-Elastases

Progressão Progressão da DPOCda DPOC

Agressões às Vias AéreasAgressões às Vias Aéreas

Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363

Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada

Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363

p<0,05

p<0,05

Número de exacerbações e declínio funcional

Thorax 2002;57:847–852

●Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo

funcionalAnos

Anos

VE

F1

(L)

PF

E (

L/m

in)

Chest 1999; 116:40-46

VEF1 <50% VEF1 > 50%

Maior risco para aqueles com o VEF1<50%

Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216

PACIENTES MORTALIDADE (%) OR

DPOC(n=176)

30 1,78

Não-DPOC(n=252)

21 ---

Diretrizes ERS, 2005

Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

●Hospitalização recente

●Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente (últimos 3 meses) de antibióticos

●DPOC grave (VEF1 <30%)

●Identificação de Pseudomonas em episódio prévio de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas

Pelo menos 2/4 critérios

Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC

Quais as características das

bronquiectasias que predispõem às infecções por

Pseudomonas?

Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632

UFC/mLUFC/mL

UFC/mLUFC/mL

Neu

tró

filo

s (%

)

TN

F-

(p

g/m

L)

IL-8

(p

g/m

L)

IL 1

- (

pg

/mL

)

●Pacientes com bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas

●Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade

da inflamação

●A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece

compartimentalizada

Eur Respir J 2006; 28: 974–979

Nunca Intermitente Crônica

Características da colonização por Pseudomonas

VE

F1

basa

l (%

do

prev

isto

)

P<0,005

55,2±18,567,3±25,777,4±24,3

n=77

Thorax 2002;57:15–19

●Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos●Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA

Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com

bronquiectasias

VARIÁVEIS OR IC95%

●Diagnóstico antes dos 14 anos 3,92 1,29-11,9

●VEF1 < 80% 3,91 1,30-11,7

●Bronquiectasias císticas 4,80 1,11-21,4

Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

●Verificação periódica de colonização (registrar a frequência)

●A maioria beneficia-se de antibióticos

●Obter amostra de escarro para cultura antes de iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer internação

●Considerar os fatores de risco para Pseudomonas na antibioticoterapia empírica

Recomendações para exacerbações de bronquiectasias

Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC

Quais os principais fatores de risco para infecções por bacilos

entéricos Gram negativos e

Pseudomonas?

VARIÁVEIS - BGN OR IC95% p

●Provável aspiração 2,3 1,02-5,2 0,04

●Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001

●Uso recente de antibiotico (30d; >48h)

1,9 1,01-3,7 0,049

●Comorbidade pulmonar 2,8 1,5-5,5 0,02

PSEUDOMONAS OR IC 95% p

●Comorbidade pulmonar 5,8 2,2-15,3 <0,001

●Hospitalização recente 3,8 1,8-8,3 0,02

Preditores independentes para PAC por BGN (n=559)

Arch Intern Med 2002; 162:1849-58

Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

Clinical risk factors for infection with Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy

●Uso prolongado de corticóide sistêmico

●Exacerbações mais frequentes

●Internações hospitalares

●Maior consumo de antibióticos

●Comorbidades

●Assistência extra-hospitalar

●Práticas intervencionistas

●Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)

POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM

PACIENTES COM DPOC GRAVE?

Conclusões

Conclusões

●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas

●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico

●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas

●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico

●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas

●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico

●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●Quando acomete indivíduos com DPOC, Pseudomonas costuma estar presente nos casos funcionalmente graves (VEF1<50%), que estiveram internados recentemente, que usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide sistêmico (>10mg/dia)

●Os fatores de risco para infecção por Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são semelhantes aos da DPOC

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●Existe um subgrupo de indivíduos com doença pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de maior risco de infecção por Pseudomonas

●A correta identificação destes pacientes pode permitir o uso racional de antibióticos e selecionar o esquema terapêutico empírico mais adequado

●Novos estudos são necessários para estabelecer, com base em desfechos bem-definidos, o real impacto desta estratégia

Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?