OBSTETRCIA

INFECO PUERPERAL

Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

a que se origina no aparelho genital aps parto recente. No Brasil a 3 causa de mortalidade materna. DIAGNSTICO Temperatura 38oC com durao superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros dias de ps-parto,

excludas as primeiras 24 horas. Fogem regra as purperas acometidas de infeco limitada ferida operatria (episiotomia ou

cesariana) que raramente apresentam quadro febril. EXAMES LABORATORIAIS Podem auxiliar na identificao do provvel agente etiolgico, na localizao da infeco e na avaliao

da gravidade do caso: o Hemograma e hemocultura. o Rotina e cultura de urina. o Cultura de secrees aparentes. o Raios X de trax e de abdome. o Ultrassonografia: til na suspeita de colees e abscessos.

INFECO DA FERIDA OPERATRIA MANIFESTAES CLNICAS Sinais e sintomas flogsticos locais: dor, rubor e calor. Febre moderada ocasional. Secreo, por vezes purulenta. Em casos raros, quando existe contaminao por Clostridium perfringens, a infeco pode evoluir com

necrose dos tecidos afetados. CONDUTA Higiene local com solues antisspticas. Quando o abscesso localizado sem indcios de infeco sistmica e a paciente est em bom estado

geral, apenas drenagem e cuidados locais so suficientes. No ocorrendo melhora aps 48 horas de teraputica clnica, indicar:

o Abertura e explorao da ferida operatria sob anestesia. o Lavagem exaustiva com soro fisiolgico. o Desbridamento do tecido necrtico. o Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).

MEDICAO Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas. Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas. Antimicrobianos so indicados em casos de comprometimento extenso e/ou com sinais e sintomas de

acometimento sistmico: o Cefazolina 1g IV de 8/8 horas (1escolha em pacientes internados). o Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas (2 escolha). o Oxacilina 1 a 2 g IV de 4/4 horas (esquema recomendado nos casos mais graves). o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.

INFECO NA INCISO DA EPISIOTOMIA CONDUTA Higiene local com solues antisspticas. Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas. Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas. Antimicrobianos:

o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas o Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina 600 mg VO a cada 8 horas. o A via de administrao depende das condies clnicas do paciente. o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.

A incidncia de infeco na episiotomia geralmente baixa. Em geral no um caso grave. Quando h infeco grave com reas extensas e necrose de estruturas perineais necessrio

desbridamento e antimicrobiano sistmico. Aproximao grosseira dos planos subdrmicos, evitando-se ocluso da ferida. ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE MANIFESTAES CLNICAS Febre Lquios purulentos e com odor ftido. tero amolecido e doloroso. Secreo purulenta quando da manipulao do colo uterino. CONDUTA A curetagem s est indicada quando da existncia de restos ovulares, devendo ser praticada aps

iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa. Nas pacientes refratrias ao tratamento clnico indicar histerectomia. A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetnico (SAT), se a

paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforo da vacina se a ltima dose tiver sido administrada h mais de 5 (cinco) anos.

ANTIBIOTICOTERAPIA Se possvel, orientada pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se:

o Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina 1,7 mg /kg peso IV (Max 240 mg) uma vez ao dia OU

o Ampicilina 1,5 a 2 g IV de 6 em 6 horas+ Gentamicina 3-5 mg/kg (mx 240 mg) uma vez ao dia IV ou IM + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU

o Amoxacilina/ cido Clavulmico 1 g IV 8/8h. O antibitico dever ser interrompido, decorridos trs dias do desaparecimento dos sintomas. Em casos mais graves a antibioticoterapia poder ser mantida por at 21 dias. Em 7 a 10 dias, no geral, a paciente j se encontra assintomtica. Depois de iniciada a medicao, a presena de febre por mais de 48 horas indica insucesso

teraputico. Reexamina e considerar: o Infeco por Enterococcus spp (quando utilizado esquema que no oferece cobertura); o Infeco de parede necessitando de drenagem; o Abscesso plvico; o Tromboflebite sptica plvica; o Febre por droga.

ANTIINFLAMATRIOS, ANALGSICOS E ANTITRMICOS Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas. Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas. PARAMETRITE Decorre, no geral, de lacerao de colo e da vagina. Os seguintes achados caracterizam a parametrite: Temperatura elevada, 390C, com remisso matutina. Paramtrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal. Presena de tumorao parametrial de consistncia cstica sugere abscesso, melhor estudado pela

ultrassonografia. CONDUTA Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas. Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Drenagem de abscessos porventura diagnosticados. ANEXITE Some-se febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas: Dor abdominal aguda nas fossas ilacas. Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta. Sensibilidade anexial ao toque vaginal. Tumoraes porventura suspeitadas pelo exame fsico devem ser melhor esclarecidas pela

ultrassonografia.

CONDUTA Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas. Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). A salpingectomia est indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura. PERITONITE Febre alta, 400C. Taquicardia. Distenso abdominal. leo paraltico. Sinal de Blumberg positivo: dor intensa descompresso abdominal sbita. Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que pode estar

abaulado (coleo purulenta). CONDUTA Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia. Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite

generalizada resistente teraputica clnica instituda. Admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica associada quando persistir o quadro febril. TROMBOFLEBITE PLVICA SPTICA Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, associada dor abdominal mal

localizada, sugere tromboflebite plvica sptica. Nesses casos aconselhada prova teraputica com heparina que, se eficaz, leva rpida regresso

do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas. CONDUTA Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). ANTICOAGULANTE Heparina: 1.000 UI por hora, EV, preferencialmente com bomba de infuso. Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA),

que dever se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle. Aps estabilizao do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada quatro ou cinco

dias. Manter o tratamento por 10 a 14 dias. Antdoto da heparina: sulfato de protamina (1 mg antagoniza 100U de heparina). Nos casos de embolia, a teraputica anticoagulante deve ser mantida por trs a seis meses: Warfarin,

1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina. A Heparina pode ser substituda por Enoxaparina: 20 a 40 mg/dia, SC. Refere-se como vantagens da

enoxaparina a menor prevalncia de complicaes e efeitos colaterais e a no necessidade de controle laboratorial. Como desvantagem cita-se o seu custo.

CHOQUE SPTICO Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli. Dentre suas manifestaes

destacam-se: o Febre constante. o Calafrios. o Taquicardia. o Estado geral comprometido. o Hipotenso arterial. o Paradoxalmente o tero pode ser indolor palpao e os lquios podem se apresentar

discretos. CONDUTA Mandatrio o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva. Antibioticoterapia (ver em Endometrite). Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite). Investigao e drenagem de abscesso porventura existente. Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de peritonite

generalizada resistente teraputica clnica instituda. LEITURA SUGERIDA - JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em obstetrcia. Rio

de Janeiro: Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p. - MAHARAJ, D. Puerperal pyrexia: a review.part II. Obstet. Gynecol. Surv., v.62, n.6, p.400-

406, 2007. - van DILLEN, J., et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr. Opin. Infect.

Dis., v.23, n.3, p.249254, 2010.