Rio de Janeiro, ano XX, março de 2015, nº 190

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | sobedrj@infolink.com.brÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal

BO LET IMinformativo

A diretoria da SOBED-RJ convida seus associados para

sua reunião científica de abril, a ser realizada no dia 6, segunda-

feira, a partir das 19h, na Casa de Saúde São José, no Humaitá.

O tema da sessão será Complicações Pós-Operatórias de

Cirurgia Bariátrica. A palestra ficará a cargo do Dr. João Alberto

Assed Estefan Nametala, endoscopista dos hospitais Copa D´Or

e Quinta D´Or e endoscopista e gastroenterologista do Hospital

Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ).

Os moderadores serão: Dr. Luis Gustavo Santos Périssé,

mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Estado do Rio

Reunião científica de abril ocorre no dia 6, na Casa de Saúde São José

de Janeiro (UNIRIO), professor assistente de pós-graduação em Endoscopia Digestiva da PUC-Rio e chefe do serviço de

Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Gaffreé e Guinle (HUGG); e o Dr. José Miguel, especialista em Cirurgia Geral,

membro do grupo de trabalho de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do CREMERJ, membro da Câmara Técnica de Cirurgia

Videolaparoscópica do CREMERJ.

A Casa de Saúde São José fica na Rua Macedo Sobrinho, 21, no Humaitá.

CASO CLÍNICO DO MÊS

Escolar, 6 anos de idade, com perda de apetite, emagrecimento (peso atual de 14 kg), desnutrição e dor

abdominal recorrente há cerca de 3 anos. Encaminhada para realizar endoscopia digestiva alta e baixa para

investigação de doença inflamatória intestinal. Exame endoscópico revelou um volumoso corpo estranho desde

o fundo gástrico se prolongando até a segunda porção duodenal, composto principalmente por cabelos. Em

bulbo duodenal observa-se lesão ulcerada por provável trauma. O corpo estranho foi seccionado por via

endoscópica, com alça de polipectomia e retirado de forma fracionada com auxílio de um overtube gástrico. A

criança foi encaminhada para acompanhamento psicológico.

Dra. Paula Peruzzi Elia

Imagem 3 tricobezoar removidoImagem 2 tricobezoar gástricoImagem 1 tricobezoar gástrico

Instituto Fernandes Figueira - IFF/FIOCRUZ

BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190www.sobedrj.com.br

ÍNDICE

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PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam

Em relação às atividades no campo da Saúde Suplementar, as negociações continuam em curso. Havia uma

reunião agendada no final de março com a Unimed, porém ela foi remarcada para a segunda quinzena de abril, em

virtude das alterações ocorridas na cooperativa pelos motivos amplamente divulgados. Após contato inicial com o

grupo Unidas, a SOBED RJ recebeu uma proposta para reajustes dos procedimentos endoscópicos mais

frequentes. Os procedimentos e valores apresentados foram analisados pela Câmara Técnica de Endoscopia

Digestiva do CREMERJ e uma contraproposta foi encaminhada para a Unidas. Uma reunião deve ser realizada para

os acertos finais. Os sócios receberão um comunicado com o novo acordo e orientações sobre a necessidade de

assinatura de aditivo ao contrato. Alguns credenciados da Amil conseguiram estabelecer contato com a operadora

e negociar melhores valores, porém ainda longe dos desejados.

O IX Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva, maior evento isolado de nossa especialidade, será

realizado em Maceió, nos dias 10 e 11 de abril. A programação científica está muito bem elaborada, incluindo,

obviamente, temas atuais e importantes da especialidade, além da transmissão ao vivo de procedimentos

endoscópicos do Hôpital Erasme, de Bruxelas, e a sessão “Teste seus Conhecimentos”. Ocorrerá, ainda, um

mutirão de colonoscopias realizadas com o objetivo de salientar a importância das medidas preventivas do câncer

colorretal. A SOBED RJ incentiva a participação de maior número de colegas ao Simpósio.

página 1 REUNIÃO CIENTÍFICA DE ABRIL | CASO CLÍNICO DO MÊS

página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA

página 3 ENDOSCOPIA E TUMORES DIGESTIVOS NEUROENDÓCRINOS

GESTÃO 2014 - 2016

presidente RONALDO TAAM

vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO

1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA

2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA

1º tesoureiro FLAVIO ABBY

2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES

página 10 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA

O início de nossas atividades científicas no ano de 2015, em novo local, a Casa de

Saúde São José, ocorreu em alto nível científico e com um número de participantes dentro da

média habitual. O Centro de Estudos oferece ótimas condições para este tipo de evento e,

mais uma vez, gostaria de agradecer à direção da Casa de Saúde São José, representada pelo

Dr.Augusto Neno, o modo como fomos recebidos. O tema sobre “Lesões Serrilhadas do

Cólon” pode ser acessado no site da SOBED RJ e aproveito para convidar a todos a

participarem da próxima sessão, quando serão abordados os aspectos endoscópicos em

cirurgia bariátrica.

página 9 PRÓXIMOS EVENTOS

3

www.sobedrj.com.br

GENERALIDADES

O s t u m o re s n e u ro e n d ó c r i n o s d o t rato

digestivo (TNED) constituem um grupo de tumores

q u e c o m p a r t i l h a m c a r a c t e r í s t i c a s

«neuroendócrinas», cuja predisposição genética,

localização do tumor primário, funcionalidade,

d i ferenciação celu lar, índice de prol i feração,

tamanho, extensão de metástases, prognóstico e

modalidades terapêuticas são muito diferentes.

A denominação «neuroendócrina» desses

t u m o re s e s tá l i ga d a à ex p re s s ã o c e l u l a r d e

marcadores neuroendócrinos: sinaptofisina e a

c r o m o g r a n i n a A ( d e t e c t á v e i s e m

imunohistoquímica).

A incidência dos TNED é baixa, 5/100 000

pacientes ao ano, mas vem aumentando. É o segundo

tumor mais prevalente, atrás dos adenocarcinomas

colorretais.

A maioria dos TNED são esporádicos. Alguns

são associados a síndromes genéticas como a

neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1), a

d o e n ç a d e V o n H i p p e l - L i n d a u ( V H L ) , a

neurof ibromatose t ipo 1 e a inda a esc lerose

tuberosa de Bourneville. A apresentação clínica

d e p e n d e d o t i p o d e t u m o r p r i m á r i o , d a

f u n c i o n a l i d a d e , d o t a m a n h o e d a e x t e n s ã o

l o c o r r e g i o n a l . O s t u m o r e s f u n c i o n a i s m a i s

frequentes são os duodenopancreáticos ou ileais.

INTRODUÇÃO

A e n d o s c o p i a d i g e st i va te m u m p a p e l

fundamental na condução dos TNED. Eles podem ser

descobertos incidentalmente em uma endoscopia,

sendo esse o caso dos TNED gástricos, retocólicos e

do intestino delgado. Pode também ser encontrado

na pesquisa de um tumor primário no contexto de

uma doença metastática e/ou de uma síndrome

secretória (insulinoma, gastrinoma). Igualmente,

pode ser descoberto na vigilância da doença de

Biermer, no monitoramento de uma síndrome de

predisposição genética, em caso de exames para

pesquisa de pancreatite aguda ou na descoberta

fortuita de uma lesão hipervascularizada em método

de imagem de corte transversal.

A endoscopia para obtenção de amostras para

estudo anatomopatológico é primordial. Ela permite

estabelecer a natureza neuroendócrina da lesão,

identificando marcadores neuroendócrinos, além

de avaliar o grau de diferenciação e de atividade

proliferativa. Esse último é determinado pelo índice

mitótico através da pesquisa do marcador Ki67 na

imunohistoquímica. Essas anál ises permitem

classificar os TNED em três grupos distintos em

termos de prognóstico e modalidade terapêutica:

G1( Ki67 < 2%), G2 (Ki67 2-20%) e G3 (Ki67>20%).

Na endoscop ia convenc iona l , os TNED

aparecem mais f requentemente como lesões

subepiteliais recobertas por mucosa quase normal.

O d iagnóst ico d i ferenc ia l com outras lesões

subepiteliais é difícil algumas vezes (Fig 1), tendo a

e c o e n d o s c o p i a u m p a p e l i m p o r t a n t e n a

caracterização da lesão. Os tumores agressivos são

maiores e têm características semelhantes a dos

tumores malignos habituais, são úlcero-infiltrantes,

friáveis e estenosantes.

A ecoendoscopia é o exame de escolha para o

diagnóstico e para definir a extensão locorregional

das lesões esofagianas, gástr icas, duodenais,

p a n c re át i ca s e re ta i s . A s n o va s té c n i ca s d e

caracterização tecidual como a elastografia e a

ENDOSCOPIA E TUMORES DIGESTIVOS NEUROENDÓCRINOS

PALAZZO, Maxime. Endoscopie et tumeurs neuroendocrines digestives.Acta Endosc, n.44, p.358-366, 2014.

Figura 1 Exemplos de diferentes lesões de submucosa

Figura 2 EC Lomes tipo 1

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ecoendoscopia de contraste são promissoras.

A exploração endoscópica no intest ino

delgado possui ainda pouca importância dentro da

condução dos TNED do intestino delgado.

O tratamento local pela exérese endoscópica

(mucosectomia e dissecção de submucosa) é o

t r a t a m e n t o d e p r i m e i r a e s c o l h a d o s T N E D

superficiais sem acometimento da muscular e sem

extensão metastática ganglionar ou à distância,

principalmente no caso das lesões gástricas, retais e,

mais raramente, duodenais.

PAPEL DA ENDOSCOPIA NA LOCALIZAÇÃO DO

TUMOR PRIMÁRIO

TNED esofagiano

São lesões raras, malignas e agressivas em

quase 100% dos casos. Assemelham-se a tumores

e s o f a g i a n o s m a l i g n o s e p i d e r m ó i d e s o u

adenocarcinomas. A endoscopia intervencionista

co m a co l o ca çã o d e p ró te s e s e s o fa g i a n a s é

necessária algumas vezes.

TNED gástrico

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Representam 8% dos TNED. Nós podemos

distinguir os tumores com proliferação de células

enterocromafins-l ike (EC-Lomes) secundária à

h i p e rga st r i n e m i a c rô n i ca e o s t u m o re s s e m

hipergastrinemia. Localizam-se preferencialmente

no fundo e são observadas três situações (Tabela 1):

t ipo 1 assoc iado à h ipergast r inemia c rôn ica

secundária à gastrite crônica atrófica (GCA); tipo 2

associado à hipergastrinemia crônica secundária a

um gastrinoma; tipo 3 sem hipergastrinemia.

EC-Lomes tipo 1

Os EC-Lomes tipo 1 são os mais frequentes e

representam 70 a 80% dos TNED gástricos. O

diagnóstico de GCA baseia-se na demonstração de

u m a at ro f i a f ú n d i ca h i sto l ó g i ca a s s o c i a d a à

hipergastrinemia. A pesquisa de anticorpos auto-

imunes é recomendável, já que a doença de Biermer

é frequente (50%). A pesquisa do Helicobacter pylori

é necessária. O aspecto endoscópico se caracteriza

pela presença de pequenos tumores sésseis (<1cm),

múltiplos, recobertos por uma mucosa congesta ou

Tabela 1 Características dos TNE gástricos

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Proporção de TNE gástrico 70-80 5-6 14-20

Características tumorais Múltiplos, pequenos (<1 cm), sésseis ou submucosos

Múltiplos, pequenos (<1 cm), sésseis ou submucosos

Único, volumoso (>2,0cm), às vezes ulcerado

Desordens associadas Gastrite crônica atrófica, acloridria

Gastrinoma / NEM 1 Esporádico

Diferenciação Bem diferenciado Bem diferenciado Variável

Gastrinemia ↑ ↑ Normal

pH gástrico ↑ ↓ Normal

Risco de metástases 2-5 10-30 50-100

Conduta . < 10mm: biópsia dos tumores e da mucosa adjacente

. > 10mm: mucosectomia. > 10mm com envolvimento da

camada muscular ou acometimento ganglionar:

cirurgia

Regime de tratamento em função do gastrinoma e suas

metástases

Gastrectomia carcinológica

Vigilância EDA 2/2 anos para detecção de displasia associada à gastrite

EDA anual De acordo com a histologia

Mortes associadas aos TNE gástricos

0 <10 30

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recoberta por uma fina trama vascular. A análise

histológica é obrigatória para afastar um adenoma

ou um adenocarcinoma em fase precoce associado à

GCA. Duas biópsias antrais, quatro fúndicas, bem

como das lesões elevadas são necessárias. O índice

mitótico e o risco de invasão de camadas profundas

são baixos. O risco de morte é nulo. Existe uma

correlação entre o tamanho do tumor e a ocorrência

de metástases. As lesões menores que 1 cm não são

associadas a risco de metástases. A vigilância por

endoscopia digestiva alta com biópsias é necessária a

cada dois anos (Fig 2).

EC-Lomes tipo 2

Os EC-Lomes tipo 2 observado em caso de

gastrinomas são quase exclusivamente encontrados

em pacientes com NEM 1. A prevalência de EC-Lomes

nessas situações é de 25%. As lesões são pequenas e

podem ser descobertas em caso de b ióps ias

múltiplas de mucosa macroscopicamente normal.

Quando visíveis, são frequentemente diminutas,

menores que 1 cm, numerosas, podendo, algumas

vezes, ocupar quase a totalidade da mucosa. Uma

vigilância endoscópica anual com EDA e biópsias é

recomendada

O t r a t a m e n t o c o m m u c o s e c t o m i a

endoscópica dos EC-Lomes tipo 1 e 2 é indicado em

caso de lesões maiores que 1 cm, na ausência de

extensão além da submucosa e/ou ganglionar após

avaliação por ecoendoscopia. Em caso de extensão à

camada muscular ou de acometimento ganglionar, a

cirurgia oncológica é mandatória.

Tumores do tipo 3

Eles representam 15% dos casos de TNED

gástricos. Eles são frequentemente únicos, grandes e

agressivos. O seu tratamento é baseado sempre na

gastrectomia com dissecção de linfonodos.

TNED DUODENAL E DA AMPOLA DE VATER

Os gastrinomas duodenais representam mais

de 50% dos TNED duodenais. Os outros tumores

funcionais são os produtores de somatostatina. As

outras lesões duodenais compreendem os tumores

não funcionais esporádicos e paragangl iomas

gangliocíticos da ampola de Vater.

Os gastrinomas são pequenos e, apesar da

ausência de invasão da camada muscular, estão

f r e q u e n t e m e n t e a s s o c i a d o s a m e t á s t a s e s

ganglionares contíguas maiores que o próprio tumor

primitivo. Em 30% dos casos, há associação com

NEM-1 e , nesses casos , são f requentemente

múltiplos (Fig 3). Na endoscopia, têm aspecto de

lesão subepitelial; na ecoendoscopia, aparecem

como lesões de tamanho pequeno, de origem

submucosa (Fig 4). O acometimento ganglionar

normalmente ocorre próximo à lesão primária e

permite uma melhor localização da porção duodenal

a explorar. Esses dois exames podem evidenciar

sinais indiretos de gastrinoma como: aumento do

lago mucoso, presença de estigmas de hiperacidez

intensa (como presença de doença ulcerosa e/ou

esofagite intensa) e hipertrofia de pregas fúndicas

com espessamento difuso do pregueado mucoso,

além de se apresentar-se iso ou hipoecogênico à

ecoendoscopia (Fig 5).

C a s o o ga st r i n o m a d u o d e n a l n ã o s e j a

identif icado no pré-operatório, a endoscopia

perioperatória com ajuda da transiluminação, além

da palpação bigital da parede e uma duodenotomia,

permite a detecção da lesão primitiva em mais de

95% dos casos.

Os tumores duodenais não func ionais ,

assintomáticos, menores que 1cm, que não se

estendem além da submucosa e sem acometimento

g a n g l i o n a r, p o d e m s e r r e s s e c a d o s p o r v i a

endoscópica.

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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190

Figura 3 Gastrinomas duodenais múltiplos em um caso de NEM-1

Figura 4 Gastrinoma duodenal de 10mm em ecoendoscopia

radial

Figura 5 Espessamento regular da camada mucosa gástrica em

um caso de síndrome de Zoolinger -Ellison

Figura 6 TNE pancreático típico na endoscopia, redondo, com

limites regulares, hipoecogênico, vascularizados

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TNED PANCREÁTICO

Existem cinco tipos de tumores funcionais

pancreáticos: o insulinoma, o gastrinoma, o VIPoma,

o glucagonoma e o somatostatinoma. Os três últimos

raramente necessitam de ecoendoscopia em razão

de seu diagnóstico tardio, já com a lesão primária

vo l u m o s a a s s o c i a d a a m etá sta s e s h e p át i ca s

sincrônicas. Os dois primeiros se apresentam como

lesões pequenas e f requentemente de d i f íc i l

visualização nos exames de imagem. A sensibilidade

da tomografia computadorizada para detecção de

insulinoma é inferior à 50%. A sensibilidade da

ecoendoscopia para detecção de insulinoma é

superior à 80%. A sensibilidade é menor (40%) para

lesões situadas na cauda do pâncreas no caso de

utilização exclusiva de aparelho radial. Isto implica

n a u t i l i z a ç ã o s i s t e m á t i c a d o a p a r e l h o d e

ecoendoscopia com sensor setorial para detecção de

insulinoma.

O gastrinoma esporádico é pancreático em

25% dos casos. A sensibilidade da ecoendoscopia é

de 90%. A associação da ecoendoscopia com

cint i lograf ia para pesquisa dos receptores da

somatostatina possui sensibilidade superior à 90%

para detecção de gastrinoma esporádico (duodenal

ou pancreático).

Tumores esporádicos não funcionais

A descoberta incidental de lesão pancreática

hipervascular no momento de um exame de imagem

é uma situação cada vez mais frequente. Os possíveis

diagnósticos são um TNED, um baço acessório

i n t r a p a n c r e á t i c o , u m c i s t a d e n o m a s e r o s o

pseudosólido, uma metástase de um câncer renal,

um carcinoma de células acinares ou ainda um tumor

sólido e pseudo papilar. A ressonância magnética

(RNM) e a TC não permitem diferenciar estas lesões.

A cintilografia para pesquisa dos receptores de

somatostatina pode ser positiva no caso de baço

acessório ou de cistadenoma seroso pseudo-sólido,

os quais expressam receptores de somatostatina. Ela

pode ser negativa no caso de lesão neuroendócrina

pequena (< 20 mm) ou de tumor pouco diferenciado.

A e c o e n d o s c o p i a s u g e r e o d i a g n ó s t i c o d e

c istadenoma seroso pseudo sól ido d iante da

existência de aspecto em camadas (laminado) ou

pela presença de microcistos periféricos. A punção

para citologia e histologia é um exame fundamental,

visto que permite o diagnóstico diferencial de um

T N E D ( a s p e c to c i to l ó g i co e i m u n o m a rca d o r

cromogranina A e sinaptofisina) (Fig. 9). Ela permite

a avaliação da agressividade tumoral pelo cálculo do

índice de proliferação Ki67 e a classificação dos

tumores em três graus prognósticos (G1, G2 e G3)

(Fig. 10). A sensibilidade da punção para diagnóstico

positivo de TNED (valor preditivo positivo) é de 90%.

O índice de proliferação no material de punção

ecoendoscopicamente guiada é concordante com

aquele obtido na peça cirúrgica em 90% dos casos.

O material é colhido com uma agulha fina (22

ou 25 G). Duas punções são suficientes. Cada uma

deve ser realizada por uma quinzena de movimentos

em vai e vem modificando-se o trajeto cinco a seis

vezes, utilizando-se uma leve aspiração.

Os tumores neuroendócrinos de tamanho

infer ior a 20 mm, comprovadamente de grau

h i s t o l ó g i c o 1 e a s s i n t o m á t i c o s p o d e m s e r

acompanhados principalmente em pacientes idosos

com r isco c irúrgico elevado. Se uma c irurgia

pancreática está sendo programada, a relação com

canal de Wirsung, colédoco e vasos deverá ser

estudada para avaliar a possibilidade de cirurgia

poupadora pancreática.

BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190

Figura 7 Emaranhado vascular ao doppler de um TNE pancreático

Figura 8 TNE pancreático cístico na endoscopia

Figura 9 Aspecto citológico e coloração imuno-histoquímica para sinaptofisina, de fragmento endoscopicamente guiado de TNE pancreático

Figura 10 Índice de proliferação Ki67 (g1,g2 e g3) em fragmento endoscópico

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www.sobedrj.com.br BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190

NEM-1

A N E M - 1 e s t á a s s o c i a d a a o s T N E D

pancreáticos e duodenais. Eles são múltiplos e

podem ser funcionais ou não. O tumor funcional mais

frequente é o gastrinoma, que costuma ser múltiplo e

duodenal. Quando os tumores são não funcionais, o

limite de tamanho que indica a exérese pelo risco de

disseminação metastática é 20 mm. Para lesões

menores que 20 mm, um seguimento anual com

ecoendoscopia (EE) e RNM é necessár io, em

particular para lesões compreendidas entre 10 e

20mm. Em estudo prospectivo multicêntrico, a EE

detectou mais lesões que a RNM, mas as lesões de

tamanho superior à 20 mm não foram visualizadas

quando se local izavam no corpo ou cauda do

pâncreas. Isto se explica pela util ização quase

exclusiva de aparelho radial nesta série. No caso do

seguimento pancreático de um NEM1, a utilização de

a p a r e l h o d e E E s e t o r i a l é i n d i s p e n s á v e l . O

seguimento duodenal necessita da utilização de

ecoendoscópio radial.

Doença de Von Hippel-Lindau(VHL)

A doença de VHL é responsável pela existência

de vários tipos de lesões pancreáticas: TNED (às

vezes císticos), cistadenomas serosos (às vezes

pseudo sólidos), cistos simples e metástases de

câncer renal de células claras. Os TNED são sempre

não funcionais e o limite cirúrgico é de 20 mm. A RNM

e a TC são utilizadas para seguimento anual de lesões

pancreáticas. A EE é indispensável em caso de dúvida

diagnóstica e antes de toda ressecção cirúrgica.

Novas técnicas de caracterização tecidual na

ecoendoscopia

As duas novas técnicas de caracterização

tecidual na ecoendoscopia são a elastografia e a

ecoendoscopia de contraste. A elastografia consiste

e m d e t e r m i n a r a e l a s t i c i d a d e d o s t e c i d o s

atravessados por feixes de ultrassom. Os tecidos

tumorais apresentam coeficiente de elasticidade

mais fracos que os tecidos normais. Este coeficiente

pode se apresentar de duas formas: a primeira é uma

fusão de imagens no modo B e de imagens coloridas,

na qual os tecidos menos elásticos são visualizados

em azul e os normais em vermelho; a segunda,

chamada elastometria, é uma avaliação semi-

quantitativa da razão de elasticidade entre um

tecido normal e o tecido examinado, e é então,

menos sensível à interpretação do operador. Os

TNED são classicamente azuis (Fig. 11) e têm uma

razão de elasticidade elevada sem um limite preciso

definido (ponto de corte definido).

A ecoendoscopia de contraste consiste na

obtenção de imagens na ecografia sincronizadas e,

após injeção de contraste, permite-se avaliar a

microvascularização intratumoral. Os TNED são

classicamente hipervaculares (Fig. 12) ao contrário

d o s a d e n o c a r c i n o m a s , q u a s e s e m p r e

hipovasculares. O lugar dessas duas técnicas no

algoritmo e conduta dos TNED pancreáticos ainda

sob definição, tendo em vista que não substituem, no

momento, a biópsia por ecoendoscopia, sempre

necessária para diagnóstico de certeza e avaliação da

agressividade tumoral.

Tratamento ablativo guiado por ecoendoscopia

O tratamento ablativo dos TNED pancreáticos

por alcoolização ou radiofrequência foi realizado em

pacientes com risco cirúrgico elevado e parece ser

eficaz a curto prazo. Os dados de eficácia e segurança

a longo prazo são muito limitados para adotar este

tratamento como rotina.

TNED JEJUNOIELAIS

A endoscopia d igest iva não tem papel

Figura 11 Aspecto na elastografia/elastometriade TNE pancreático

Figura 12 Aspecto hipervascular a 15 segundos na ecoendoscopia de contraste de

tumor neuroendócrino pancreático (TNE pancreático)

Figura 13 Aspecto típico de uma TNE retal

8

importante no manejo destes tumores. As lesões do

i n t e s t i n o m é d i o ( j e j u n o i l e a l ) s ã o m a i s

frequentemente descobertas em estágio avançado,

com metástases e são frequentemente associadas à

síndrome carcinóide. A biópsia hepática da lesão

metastática permite o diagnóstico histológico. A

investigação do tumor primário no intestino delgado

é realizada através de exames não invasivos do tipo

e nte ro g raf i a , c i nt i l o g ra f i a p a ra p e s q u i s a d e

receptores de somatostatina e tomografia por

emissão de pósitrons 18FDOPA, esse último tem uma

sensibilidade acima de 90%. A enteroscopia por

cápsula endoscópica para pesquisa do tumor

pr imár io é raramente ut i l i zada por ter ba ixa

sens ib i l idade (45 %) e do r i sco potenc ia l de

complicações.

TNED CÓLICOS

As lesões do cólon ascendente se originam no

i n t e s t i n o m é d i o e m b r i o l ó g i c o e s ã o m u i t o

semelhantes às do intestino delgado. Trata-se de

tumores bem diferenciados com índice mitótico

baixo. As outras lesões colônicas são mais raras e

agressivas. A colonoscopia com biópsias é o principal

exame destas lesões.

TNED RETAIS

Os tumores de reto são frequentes (1 a 2 % dos

tumores retais) e representam cerca de 12 a 20 % dos

T N E D. O s T N E D r e t a i s s ã o f r e q u e n t e m e n t e

assintomáticos e descobertos incidentalmente no

momento de uma endoscopia digestiva baixa. Eles se

apresentam como lesões polipóides subepiteliais,

diminutas, únicas, amareladas e situadas a menos de

8 cm da margem anal em três quartos dos casos (Fig.

13).

Os TNED retais são raramente metastáticos e

têm um prognóstico favorável (sobrevida de cinco

anos superior a 85%). Existe uma correlação estreita

entre o tamanho da lesão primária e a probabilidade

de disseminação metastática. No caso de tumores

inferiores a 10 mm, as metástases são muito pouco

frequentes (< 5 %). Elas são frequentes no caso de

tumores superiores a 20 mm de diâmetro. Para

tumores de 10 a 20 mm de diâmetro, o risco de

acometimento ganglionar é questionável, mas

provavelmente intermediário. Os tumores menores

que 10 mm de diâmetro são acessíveis à exérese

endoscópica (Fig. 14). A polipectomia padrão e a

retirada com pinça de biópsia devem ser evitadas

pela taxa de ressecção incompleta superior a 50%. As

técnicas de ressecção do tipo dissecção submucosa

ou mucosectomia assistida (por capuz ou ligadura

elástica) são mais eficazes que a mucosectomia

clássica, a qual não é recomendada. Os tumores de

10 a 20 mm de diâmetro podem ser tratados por

excisão local, do tipo dissecção submucosa após

avaliação de invasão profunda por ecoendoscopia.

N o c a s o d e a c o m e t i m e n t o d a m u s c u l a r o u

ganglionar, e para tumores acima de 20 mm, uma

proctectomia oncológica com retirada total do

mesoreto (ou amputação abdominoperineal) é

necessária.

CONCLUSÃO

Os TNED constituem um grupo variável de

t u m o r e s q u e c o m p a r t i l h a m c a r a c t e r í s t i c a s

«neuroendócrinas» e que podem acometer todo

trato digestivo e o pâncreas. Em alguns casos, a

endoscopia diagnóstica clássica e a ecoendoscopia

permitem a sua detecção, a obtenção de material

para estudo histológico, a determinação do grau de

extensão locorregional e o seu tratamento por

excisão local. Os TNED complexos são um desafio ao

endoscopista e para os demais profissionais que

participam do cuidado multidisciplinar, sendo

necessária a participação integrada para o cuidado

do paciente.

Traduzido por Rodrigo S. Dias e Priscila

Pollo Flores

Figura 14 Exérese endoscópica por mucosectomia de TNE retal

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