¡Inscríbase ahora!

TRN-AXISEC05102019

¡Ahora puede obtener un plan médico limitado a un precio accesible!

Aspectos destacados de HealthCare Select:

· Pago adelantado de $10 por visitas al médico * · Cobertura hospitalaria para pacientes internados · Cobertura de accidentes para pacientes en consulta externa · Cobertura de sala de emergencias · Cobertura de muerte accidental y desmembramiento · Cobertura de medicamentos que requieren receta médica · Cobertura de enfermedad crítica y de vida a término

Planes médicos limitados a partir de tan sólo:

$211.53 por mes

También hay disponible:

· HealthCare Assist · Planes dentales/de la vista · Planes para accidentes · Cobertura de enfermedad crítica

Servicios de valor agregado: * · Consultas médicas telefónicas a través de Teladoc · Programa de asistencia a los empleados

SupportLinc · Descuentos de las Redes PPO de First Health

* Este servicio no es un seguro y no lo brinda AXIS Insurance Company.

Para su comodidad, las primas se deducirán de su cuenta corriente o tarjeta de crédito/débito al inscribirse, y luego automáticamente el día 20 de cada mes.

¡Inscríbase ahora!Inscripción por la WEB: Visite www.agenthealthplans.com/primericaInscripción por TELÉFONO: Llame al 1-866-995-5944 y mencione a

PrimericaInscripción en PAPEL: Envíe un fax al 602-325-4094

SU NÚMERO DE GRUPO ES: 8319454

Si tiene alguna pregunta, llame al 1-866-995-5944

Busque proveedores de la red de First Health en: www.agenthealthplans.com/primerica o llame al 1-866-995-5944

(NO ES NECESARIO que use estos proveedores; brindan descuentos en caso de que los visite. Puede visitar a CUALQUIER médico con licencia y presentar su tarjeta del seguro; es posible que reúna los requisitos para recibir un descuento. Independientemente de ello, cuenta con la cobertura del seguro según se describe en este folleto).

¿Quiénes pueden inscribirse? Todos los Representantes contratistas independientes activos de Primerica Financial Services, Inc.

¿Cuándo puedo inscribirme?La inscripción es continua y usted puede inscribirse en cualquier momento. No obstante, si solicita la cancelación o no paga su seguro debidamente, no podrá volver a inscribirse hasta el siguiente período de inscripción abierta del grupo.

¿Cuándo comenzará mi cobertura?El primer día del mes después de la inscripción.

¿Cuándo finalizará la cobertura?Lo que ocurra antes entre: 1. la fecha en que finalice la Póliza; 2. la fecha en que finalice el Servicio activo del Representante; o 3. cuando finalice el período para el cual se haya pagado la prima.

AVISO: Los Planes médicos limitados son una combinación de planes de seguro de indemnización fija con alcance limitado y de seguro contra accidentes que no brindan cobertura para grandes gastos médicos ni cobertura médica integral.

TRN-AXISEC05102019

Inscripción por la WEB: Visite www.agenthealthplans.com/primerica Inscripción por TELÉFONO: Llame al 1-866-995-5944 para hablar con un especialista en vivo Inscripción en PAPEL: Envíe un fax al 602-325-4094

Pago adelantado por visitas al consultorio del médico de la Red PPO El servicio les brinda a los miembros un acceso asequible a los médicos, al permitirles efectuar un Pago adelantado por visitas al consultorio de $10 antes de que se apliquen los beneficios del seguro.

DataRx le brinda acceso a ahorros superiores en sus medicamentos recetados junto con un servicio de primera calidad y útiles herramientas en línea. El plan de receta de DataRx se incluye como parte de su cobertura de salud. Le ayudará a reducir sus costos de bolsillo para muchos medicamentos, tanto de marca como genéricos. Una vez que se inscriba, también puede utilizar el portal web de DataRx para miembros para buscar medicamentos recetados, localizar una farmacia o estimar los costos de medicamentos con una calculadora de precios en línea.

Red DenteMax Con DenteMax, los miembros tienen acceso a descuentos dentro de la red de un promedio del 20% al 40% de los costos normales en más de 137,000 proveedores en los 50 estados.

Tarjeta de descuentos en medicamentos que requieren receta médica con ScriptSave® Los ahorros promedian el 22%, y puede llegar a ahorrar hasta el 50% en medicamentos que requieren receta médica de marca y genéricos en más de 50,000 farmacias participantes.

Telemedicina con Teladoc Acceso a atención asequible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Teladoc les brinda a los miembros acceso inmediato por teléfono, correo electrónico y video, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a médicos con licencia ubicados en los EE. UU., para obtener información, asesoramiento y tratamiento, e incluso medicamentos que requieren receta médica cuando corresponda.

Programa de asistencia a los empleados SupportLinc Como expertos en cambios de hábito, brindamos una amplia gama de prácticas de eficacia comprobada para ayudar a las personas a lograr estilos de vida más saludables y equilibrados. Ofrecemos acceso a la atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

*Estos servicios no son un seguro y no los brinda AXIS Insurance Company.

¡Servicios de valor agregado, ahorros y herramientas en línea!

Preguntas frecuentes

Todos los planes limitados de indemnización fija de Agentra incluyen los siguientes servicios* para mejorar el valor de su plan y brindar mayores ahorros:

P: ¿Cuándo recibiré mi tarjeta de identificación?R: Recibirá su tarjeta de identificación dentro del plazo de 10 días hábiles desde la aprobación de su inscripción. Recibirá una tarjeta de identificación

por separado por cada producto en el que se inscriba.

P: ¿Cómo sé si se procesó mi inscripción por TELÉFONO o por la WEB?R: Si se inscribe por teléfono o por la web, recibirá un correo electrónico de confirmación.

P: ¿A quién llamo si tengo alguna pregunta?R: Si tiene alguna pregunta, llame al: 1-866-995-5944

P: ¿Cómo busco un proveedor de la red de First Health?R: Visite www.agenthealthplans.com/primerica o llame al 1-866-995-5944

P: ¿Es esta una cobertura para grandes gastos médicos o cobertura médica integral?R: No. Este Plan médico limitado es una combinación de coberturas de indemnización fija con alcance limitado y contra accidentes únicamente, que brindan

beneficios limitados contra accidentes, enfermedad y enfermedades específicas para ayudarle a cubrir gastos médicos básicos y menores.

Reclamos administrados por:Administrative Concepts Inc.

994 Old Eagle School Road, Ste 1005Wayne, PA 190871-866-995-5944

La cobertura médica de indemnización fija, así como las coberturas contra accidentes únicamente, de muerte accidental y desmembramiento, enfermedad crítica, incapacidad a corto plazo y medicamentos que requieren receta médica, están aseguradas por AXIS Insurance Company. El seguro de vida temporal está asegurado por Amalgamated Life Insurance Company. Estos planes no son un seguro para grandes gastos médicos y NO están diseñados para reemplazar, brindar o modificar un seguro para grandes gastos médicos. Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas Nos prohíban brindar un seguro, lo que incluye, a modo de ejemplo, el pago de los reclamos. Comercializado y administrado por Agentra LLC. www.agentra.com

Primerica (Primerica Life Insurance Company, National Benefit Life Insurance Company, Primerica Financial Services, Inc. y sus afiliadas) no representan a ninguno de los aseguradores de este programa y no son responsables por ninguno de los seguros ni otros productos y servicios ofrecidos. Todos los productos se ofrecen a través de Agentra, LLC, una agencia de seguros con licencia.

TRN-AXISEC05102019

HealthCare SelectOfrece cobertura médica limitada contra accidentes, enfermedad y enfermedades específicas para ayudarle a cubrir gastos médicos básicos y menores.

TARIFAS MENSUALES PLAN 1 PLAN 2

RepresentanteRepresentante + 1 dependienteRepresentante + grupo familiar

$211.53$452.51$657.57

$268.10$575.92$837.20

PACIENTES INTERNADOSInternación hospitalaria

Cantidad del beneficio del día 1Cantidad del beneficio del día 2 en adelante, por díaCantidad del beneficio de ICU del día 1 en adelante, por día

Cantidad del beneficio quirúrgico (incluye maternidad), por díaCantidad del beneficio de anestesia, por día

TOTAL DE TODOS LOS POSIBLES BENEFICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS

$2,000 por día x 1 día$1,000 por día x 20 días

$500 por día x 5 días$2,000 por día x 1 día $500 por día x 1 día

$27,000

$2,500 por día x 1 día$1,250 por día x 30 días

$750 por día x 5 días$4,000 por día x 1 día $1,000 por día x 1 día

$48,750PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA(1)

Pago adelantado por visitas al consultorio del médico (1,2)

Cantidad del beneficio por díaCantidad del beneficio de rutina por día

Cantidad del beneficio de la sala de emergencias (enfermedad) por dia

Cantidad del beneficio quirúrgico por díaCantidad del beneficio de anestesia, por día

Diagnóstico, rayos X, laboratorio - cantidad de beneficio por díaClase I: Laboratorio - Los análisis de sangre, CMP, Panel de LípidosClase II: rayos X, pruebas de ECG, Pap / PSA, el resto de diagnósticoClase III: Ultrasonido MamografíaClase IV: CT, PET, MRI

TOTAL DE TODOS LOS POSIBLES BENEFICIOS PARA PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA

$10$85 por día x 10 días$125 por día x 1 día

$400 por día x 1 día

$1,000 por día x 1 día$250 por día x 1 día

$50 por día x 4 días$100 por día x 2 días$275 por día x 1 día$500 por día x 1 día

$3,800

$10$85 por día x 10 días$200 por día x 1 día

$500 por día x 1 día

$2,000 por día x 1 día$500 por día x 1 día

$50 por día x 4 días$100 por día x 2 días$275 por día x 1 día$500 por día x 1 día

$5,225

Cantidad máxima del beneficio por accidentes por año:% pagadero de beneficiosDeducible por accidente

MÁXIMO DEL BENEFICIO POR ACCIDENTES PARA PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA POR AÑO

$3,000 por año80%$0

$3,000

$3,000 por año80%$0

$3,000

MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA(2)

Farmacia minorista: copago por medicamentos que requieren receta médica genéricosFarmacia minorista: copago por medicamentos que requieren receta médica de marca preferencialPedidos por correo: copago por medicamentos que requieren receta médica genéricosPedidos por correo: copago por medicamentos que requieren receta médica de marca preferencialMáximo del beneficio por mes — INDIVIDUAL/GRUPO FAMILIAR

*Los descuentos se aplicarán únicamente a su costo de medicamentos no aprobados o medicamentos no incluidos en el formulario aprobado.

$10$30$30$90

$100/$200

$10$30$30$90

$200/$400

ENFERMEDAD CRÍTICA / Término de VidaCantidad del beneficio por Enfermedad crítica pagadera para 10 afecciones - no incluido para mayores de 65 añosCantidad del beneficio del Seguro de vida a término(4)* - no incluido para mayores de 65 años

$15,000

$10,000/5,000/2,000

$25,000

$10,000/5,000/2,000

OTROS SERVICIOS(3)

Teladoc: Consultas médicas telefónicasPrograma de asistencia a los empleados SupportLincDescuentos de las Redes PPO de First Health

SíSíSí

SíSíSí

Tarifa de solicitud de $20 por única vez para HealthCare Select.(1) El pago adelantado por visitas al consultorio es un servicio brindado a través de las Redes PPO de First Health. (2) Los beneficios de prescripción son suscritos por compañías de se-guros nacionales y regionales con licencia. (3) Este servicio no es un seguro y no lo brinda AXIS Insurance Company. (4) El seguro de vida temporal está asegurado por Amalgamated Life.

*Las cantidades del beneficio especificadas corresponden a: Representante/Cónyuge/Hijo(s)

TRN-AXISEC05102019

HealthCare AssistBrinda cobertura de seguro suplementaria para los Representantes que tienen planes con deducible alto. HealthCare Assist pone el foco en los acontecimientos imprevistos y ofrece cobertura de accidentes para pacientes en consulta externa, de servicios médicos, de hospitalización y de enfermedades críticas a un precio que los Representantes puedan pagar.

TARIFAS MENSUALESRepresentanteRepresentante + 1 dependienteRepresentante + grupo familiar

$2,500$27.87$58.87$83.99

$5000$41.83$89.58$128.66

$10,000$56.06$120.87$174.18

COBERTURA DE ACCIDENTES PARA PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA

Deducible por accidenteSe paga al

Por año hasta un máximo de:

$0100%$2,500

$0100%$5,000

$0100%

$10,000BENEFICIO PARA PACIENTES INTERNADOSBeneficio en efectivo del día 1Beneficio en efectivo del día 2 por díaTotal de todos los posibles beneficios para pacientes internados

$500$500 por día x 4 días

$2,500

$1,000$800 por día x 5 días

$5,000

$1,000$1,000 por día x 9 días

$10,000

MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTORepresentanteCónyugeHijos

$5,000$2,000$1,000

$10,000$5,000$1,000

$15,000$5,000$1,000

ENFERMEDAD CRÍTICAPagadero para 10 afecciones - no incluido para mayores de 65 años: cáncer, infarto, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, trasplante de órganos importantes, esclerosis múltiple, cirugía de bypass de la arteria coronaria, alzhéimer, esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés), enfermedad terminal

Total de todos los posibles beneficios por enfermedad crítica

$2,500

$2,500

$5,000

$5,000

$10,000

$10,000

PAQUETE DE ASISTENCIA SUPLEMENTARIA(1)

TeladocPrograma de asistencia a los empleados SupportLincTarjeta de descuentos en farmacia

SíSí

Descuentos en medicamentos que requieren receta médica genéricos y de marca

Tarifa de solicitud de $10 por única vez para HealthCare Assist.

(1) Estos servicios no son un seguro y no los brinda AXIS Insurance Company

No se considera cobertura acreditable en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), no es un seguro para grandes gastos médicos y NO está diseñado para reemplazar, brindar o modificar un seguro para grandes gastos médicos. Esta información es una descripción breve de los aspectos importantes del plan de seguro. No es un contrato de seguro. Los términos y las condiciones de cobertura se establecen en la póliza emitida en el estado en el que se suministra la póliza. La póliza está sujeta a las leyes del estado en el que se emite. Es posible que la cobertura no esté disponible en todos los estados o que ciertos términos sean diferentes si así lo exige la ley estatal. Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban brindar un seguro, lo que incluye, a modo de ejemplo, el pago de los reclamos.

TRN-AXISEC05102019

Planes Dental/de la VistaPlan dental/de la vista independiente. Sin deducibles y reembolsa el 100% de los cargos usuales y acostumbrados.

Planes Dental/de la Vista TARIFAS MENSUALES Dental $2,000 Dental $3,500


$33.33 $71.99 $100.78

$58.53 $126.16 $173.61

Beneficios dentalesLímite máximo por año del plan Máximo de periodoncia de por vida Máximo de ortodoncia de por vida

$2,000 $1,000 $1,000

$3,500 $1,750 $2,000

Tipo 1: Atención preventiva y de diagnósticoExámenes bucales, incluye profilaxis Aletas de mordida, por placa Radiografías, panorámicas o cefalométricas Selladores/tópico con flúor Conservadores de espacio

$43 $6

$43 $13 $129

$75 $11 $75 $23 $226

Tipo 2: Restauración mayorCoronas, puentes y dentaduras postizas Coronas prefabricadas Procedimiento de fabricación de coronas

$216 $72 $57

$250 $126 $100

Tipo 3: Restauración menorEmpastes Reparación de coronas, puentes y dentaduras postizas Recapado o rebasado de dentaduras postizas

$50 $28 $72

$88 $49 $126

Tipo 4: EndodonciaTratamiento de conducto, apicectomía Amputación de raíz Pulpotomía terapéutica, empastes retrógrados, formación de ápice, hemisección

$230 $115 $57

$250 $201 $100

Tipo 5: PeriodonciaMáximo de por vidaInjerto de tejido o cirugía ósea Gingivectomía (por cuadrante) Gingivectomía (por diente) Raspado periodontal, osteotomía periodontal, alisamiento radicular, curetaje gingival (por cuadrante)

$1,000 $115 $72 $43 $28

$1,750 $201 $126 $75 $49

Tipo 6: Cirugía bucalCirugías de nivel 1 (por ejemplo, extracción de exostosis)Cirugías de nivel 2 (por ejemplo, extracción de diente impactado)Cirugías de nivel 3 (por ejemplo, extracciones simples)

$144$79$43

$250$138$75

Tipo 7: Anestesia general e IVIV, general para la primera media hora, general cada ¼ hora adicional $86 $151

Tipo 8: OrtodonciaPor curso de tratamiento (máximo de por vida) $1,000 $2,000

Tipos 1 a 7: sujetos al máximo anual $2,000 $3,500

Tipos 2, 5, 6, 8: sujetos a un período de espera de 12 meses

BENEFICIO DE INDEMNIZACIÓN DE LA VISTA

Beneficio para exámenes/año del planBeneficio para materiales cada dos años del plan

$35$75

TRN-AXISEC05102019

Plan de accidentes y asistenciaBrinda cobertura de accidentes suplementaria. Estos planes ponen el foco en los acontecimientos imprevistos y ofrecen un beneficio por accidentes para pacientes en consulta externa.

TARIFAS MENSUALES OFRECIDAS EN FORMA VOLUNTARIA


$14.95$32.89$47.84

COBERTURA DE ACCIDENTES PARA PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA

Deducible por accidenteSe paga al

Por año hasta un máximo de:

$10080%

$10,000Muerte accidental y desmembramientoRepresentanteCónyugeHijo(s)

$10,000$5,000$1,000

TARJETA DE DESCUENTOS EN FARMACIADescuentos en medicamentos que requieren receta médica genéricos y

de marcaPAQUETE DE ASISTENCIA SUPLEMENTARIATeladocPrograma de asistencia a los empleados SupportLinc

SíSí

(1) Estos servicios no son un seguro y no los brinda AXIS Insurance Company

El plan está asegurado por AXIS Insurance Company. El Plan de Accidentes y Asistencia es un plan médico limitado. No se considera cobertura acreditable en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), no es un seguro para grandes gastos médicos y NO está diseñado para reemplazar, brindar o modificar un seguro para grandes gastos médicos. Esta información es una descripción breve de los aspectos importantes del plan de seguro. No es un contrato de seguro. Los términos y las condiciones de cobertura se establecen en la póliza emitida en el estado en el que se suministra la póliza. La póliza está sujeta a las leyes del estado en el que se emite. Es posible que la cobertura no esté disponible en todos los estados o que ciertos términos sean diferentes si así lo exige la ley estatal. Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban brindar un seguro, lo que incluye, a modo de ejemplo, el pago de los reclamos.

TRN-AXISEC05102019

Plan de AccidenteUn plan de accidente mejorado con tanto dentro como cobertura ambulatoria por accidentes cubiertos y mucho más.


PLAN DE ACCIDENTE*$35.46$70.08$119.76

AMBULATORIO DE ACCIDENTE COBERTURA MÉDICA (1)

Beneficio máximo por añoDeducible por accidentePagado en

$10,000$0

80%

PACIENTES HOSPITALIZADOS ACCIDENTE COBERTURA MÉDICA (1)

Máximo beneficio por AccidenteDeducible por AccidentePagado en

$10,000$0

100%

MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO (1)

Máximo beneficio por Accidente $20,000/$5,000/$1,000**

ENFERMEDAD CRITICA (1)

Pagar una vez por vida para 10 condiciones - no incluido para mayores de 65 años: Cáncer, Ataque al corazón, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, el mayor órgano Trasplante, la esclerosis múltiple, de derivación de la arteria coronaria Cirugía, Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad terminal.

$10,000

COMPLEMENTARIO ASSIST PAQUETE (2)

Teladoc (2) – 24/7 acceso a la atención asequible por teléfono o en línea con $0 de copago. Teladoc ofrece a sus miembros el acceso bajo demanda a los Estados Unidos con base licencia de Médicos por una información, asesoramiento y tratamiento, incluyendo las recetas de medicamentos cuando sea apropiado.Programa de Asistencia al Empleado SupportLinc (2) – Acceso a expertos en el cambio de comportamiento, proporcionando una gama completa de prácticas probadas para ayudar individuos alcanzan los estilos de vida más saludables y equilibrados. 24/7 acceso a la atención más un máximo de 3 visitas cara a cara incluido.Tarjeta de Descuento RX ScriptSave (2) – Ahorro promedio 22% hasta un 50% en medicamentos de marca y genéricos recetados a más de 500,000 farmacias participantes.

(1) Ambulatorio Accidental-Only, pacientes hospitalizados Accidental-Only, AD&D y enfermedades críticas están asegurados por AXIS Insurance Company. (2) Estos servicios no son seguros y no son proporcionada por AXIS Insurance Company.* Esto no incluye la cuota administrativa mensual de $3** Beneficio cantidades enumeradas son para: Consultante/Cónyuge/Hijo(s)

El seguro se describe en este folleto proporciona beneficios limitados. Planes de beneficios limitados son productos de seguros con beneficios reducidos y no pretenden ser una alternativa a o integrado con amplia cobertura. Este seguro no coordina con cualquier otro plan de seguro. No proporciona cobertura médica médica o integral importante y no está diseñado para sustituir el seguro de gastos médicos mayores. Además, este seguro es beneficios esenciales no mínimos según lo establecido bajo la protección del paciente y asequible Ley de atención.

TRN-AXISEC05102019

Plan de Enfermedades CríticasUna indemnización fija compra y opción médica accidente si se inscribe en HealthCare Select y está buscando una cobertura mejorada para eventos catastróficos, O, una opción independiente (en lugar de HealthCare Select) si usted está dispuesto a la libre pagar sus día a día los gastos médicos, ya que son más preocupado sobre los principales eventos.


PLAN DE ENFERMEDADES CRITICAS*$11.50$25.30$36.80

ENFERMEDAD CRITICA (1)

Pagar una vez por vida para 10 condiciones - no incluido para mayores de 65 años: Cáncer, Ataque al corazón, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, el mayor órgano Trasplante, la esclerosis múltiple, de derivación de la arteria coronaria Cirugía, Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad terminal.

$15,000

(1) Enfermedad Crítica Plan de Beneficios es suscrito por AXIS Insurance Company. * Esto no incluye la cuota administrativa mensual $3

El seguro se describe en este folleto proporciona beneficios limitados. Planes de beneficios limitados son productos de seguros con beneficios reducidos y no pretenden ser una alternativa a o integrado con amplia cobertura. Este seguro no coordina con cualquier otro plan de seguro. No proporciona cobertura médica médica o integral importante y no está diseñado para sustituir el seguro de gastos médicos mayores. Además, este seguro es beneficios esenciales no mínimos según lo establecido bajo la protección del paciente y asequible Ley de atención.

TRN-AXISEC05102019

Servicios no cubiertosBajo del Grupo Hospitalario Indemnización Nosotros no pagaremos por ninguna pérdida, lesión o enfermedad que es causada por, o es resultado de: · Condiciones pre-existentes que ocurren dentro de los primeros 12 meses de cobertura (se aplica a Hospitalización y Cirugía y Anestesia beneficia solamente). “Condición Pre-existente” significa una enfermedad, enfermedad, u otra condición de la persona afectada, que fue tratado, diagnosticado o exigido medicamentos en el período de 6 meses antes de la cobertura de la persona cubierta se hizo efectiva en virtud de esta Política.

· guerra o acto bélico, declarado o no; · servicio en el servicio militar, naval o aéreo de cualquier país u organización internacional; · pilotear o ser miembro de la tripulación o viajar en cualquier aeronave excepto como pasajero que paga su pasaje en una línea aérea comercial con un horario regular o en un vuelo chárter;

· cometer o intentar cometer un delito grave; · realizar o participar activamente en un disturbio o una insurrección; · salto en bungee, paracaídas, parapente, ala delta; · volar, abordar o descender de cualquier aeronave excepto como pasajero que paga su pasaje en una línea aérea comercial con un horario regular;

· un accidente si la persona cubierta es quien conduce un vehículo a motor y no posee una licencia válida de conductor de vehículo a motor, excepto cuando participa en el Programa de educación de conductores;

· tratamiento médico o quirúrgico, procedimiento de diagnóstico, administración de anestesia, o percances médicos o negligencia, incluida la mala praxis; (Esta exclusión se aplica únicamente al beneficio de Muerte accidental y desmembramiento);

· viaje o actividad fuera de los Estados Unidos, Canadá o México, excepto en caso de una Emergencia médica;

· viajar en cualquier aeronave que sea de propiedad del Titular de la póliza, alquilada o controlada por éste, o cualquiera de sus subsidiarias o afiliadas. Se considerará que una aeronave está “controlada” por el Titular de la póliza si la aeronave puede ser usada como el Titular de la póliza desee durante más de 10 días seguidos o más de 15 días en un año;

· alcoholismo, adicción a las drogas o uso de cualquier droga o narcótico excepto según lo recete un Médico, salvo lo que se establece específicamente en el presente;

· reparación o reemplazo de dentaduras postizas existentes, dentaduras postizas parciales, frenillos, puentes fijos o removibles u otra restauración dental artificial;

· mientras la persona cubierta esté legalmente intoxicada (según lo determinan las leyes del estado que corresponda) o mientras esté bajo la influencia de cualquier droga, salvo que sea administrada de acuerdo con el asesoramiento y el consentimiento de un Médico;

· Aborto provocado. El Aborto provocado significa un aborto por cualquier motivo que no sea preservar la vida de la mujer en quien se realiza;

· trastornos mentales y nerviosos; · cirugía estética, a excepción de la cirugía reconstructiva necesaria como resultado de una lesión o enfermedad;

· medicamentos, servicios o suministros experimentales o en investigación, o cualquier procedimiento que Nosotros consideremos experimental o en investigación en el momento en que se realice;

· tratamiento por sobrepeso, bypass o cinturón gástrico, bypass intestinal, y cualquier procedimiento relacionado, incluidas las complicaciones;

· cirugía de reasignación de sexo, cirugía de transformación de sexo y cirugía de cambio de sexo;

· servicios relacionados con procedimientos de esterilización, reversión de una vasectomía o ligadura de trompas; fertilización in vitro y tratamiento de diagnóstico de la infertilidad u otros problemas relacionados con la incapacidad para concebir, a menos que la infertilidad se deba a una Lesión o Enfermedad cubierta;

· tratamiento o servicios brindados por una enfermera privada, a menos que esté contemplado en la Póliza;

· trasplantes de órganos o tejido y servicios relacionados; · artículos para comodidad o conveniencia personal; · curas de reposo o cuidados no médicos de ayuda para la vida cotidiana; · audífonos; · queratotomía radial; · tratamiento brindado por un familiar o un miembro del hogar de la Persona cubierta; · atención y tratamiento odontológico de rutina, a excepción del tratamiento de una Lesión según lo especificado en la Póliza.

Bajo la política de gastos médicos por accidente nosotros no pagaremos por la pérdida, lesión o enfermedad que es causada por, o es resultado de: · suicidio o intento de suicidio, o lesión causada a usted mismo intencionalmente; · guerra o acto bélico, declarado o no; · un Accidente cubierto que se produzca mientras se encontraba en servicio activo

en el ejército, la fuerza naval o la fuerza aérea de cualquier país u organización internacional. Una vez que recibamos constancia del servicio, le reembolsaremos las primas pagadas durante este período. El entrenamiento activo en la Reserva o la Guardia Nacional no está excluido, a menos que se extienda más de 31 días;

· cualquier enfermedad o infección bacteriana, a menos que se deba a un corte o herida accidental, o a infecciones piógenas que sean el resultado de la ingestión accidental de sustancias contaminadas;

· pilotear o ser miembro de la tripulación o viajar en cualquier aeronave excepto como pasajero que paga su pasaje en una línea aérea comercial con un horario regular o en un vuelo chárter;

· cualquier lesión que se produzca mientras la Persona cubierta esté legalmente intoxicada (según lo determinan las leyes del estado que corresponda) o mientras esté bajo la influencia de cualquier droga, salvo que sea administrada de acuerdo con el asesoramiento y el consentimiento de un Médico;

· tratamiento médico o quirúrgico, procedimiento de diagnóstico, administración de anestesia, o percances médicos o negligencia, incluida la mala praxis;

· cometer o intentar cometer un delito grave; · empeoramiento o repetición de una Lesión anterior que la Persona cubierta sufrió antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura, a menos que recibamos el alta médica por escrito emitida por el Médico de la Persona cubierta.

Además de las Exclusiones precedentes, no pagaremos Beneficios de gastos médicos por Accidente por ninguna pérdida, tratamiento o servicio que haya sido causado o influenciado por: · tratamiento brindado por personas empleadas o contratadas por el Titular de la póliza, o por cualquier miembro de la Familia inmediata o del hogar de la Persona cubierta;

· tratamiento de cualquier enfermedad o infección, a excepción de las infecciones piógenas o bacterianas provocadas por la ingestión accidental de sustancias contaminadas;

· tratamiento de hernia, enfermedad de Osgood-Schlatter, osteocondritis, apendicitis, osteomielitis, enfermedades o afecciones cardíacas, fracturas patológicas, debilidad congénita, desprendimiento de retina a menos que sea causado por una Lesión, o trastorno mental o atención o tratamiento psicológico o psiquiátrico (a excepción de lo dispuesto en la Póliza), sean o no provocados por un Accidente cubierto;

· embarazo, parto, aborto espontáneo, aborto o cualquier complicación de cualquiera de estas condiciones;

· trastornos mentales y nerviosos (a excepción de lo dispuesto en la Póliza); · daño o pérdida de dentaduras postizas o puentes, o daño a aparatos de ortodoncia existentes (a excepción de lo cubierto específicamente por la Póliza);

· gastos incurridos para el tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular o cráneomandibular y el dolor miofascial asociado (a excepción de lo dispuesto en la Póliza);

· cualquier Lesión cubierta por la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo, Ley de Responsabilidad del Empleador o beneficios laborales similares, o sufrida al realizar alguna actividad por una ganancia pecuniaria obtenida de alguna otra fuente que no sea el Titular de la póliza;

· cirugía estética, a excepción de la cirugía reconstructiva necesaria como resultado de una Lesión;

· cualquier tratamiento, cirugía, tratamiento de salud o examen optativo, incluido cualquier servicio, tratamiento o suministro que: (a) nosotros consideremos que es experimental; y (b) no esté reconocido y generalmente aceptado como práctica médica en los Estados Unidos;

· anteojos, lentes de contacto, audífonos, los exámenes o las recetas correspondientes, o reparación o reemplazo de prótesis ortopédicas, o soportes o dispositivos ortopédicos existentes;

· gastos pagaderos por cualquier Póliza de seguro automovilístico sin culpa. (Esta exclusión no se aplica en los estados donde esté prohibida);

· afecciones no causadas por un Accidente cubierto; · participación en cualquier actividad o riesgo no específicamente cubiertos por la Póliza; · cualquier tratamiento, servicio o suministro no específicamente cubierto por la Póliza.

Además, no se pagarán Beneficios de enfermedad crítica por: · una Lesión o Enfermedad, distinta de una de las Enfermedades cubiertas, aunque dicha Lesión o Enfermedad pueda haberse complicado por una de las Enfermedades cubiertas;

· el uso, la existencia o el escape de armas nucleares, materiales o radiación ionizante o la contaminación por radioactividad de cualquier combustible o desperdicio nuclear de la combustión del combustible nuclear;

· uso indebido de medicamentos o abuso de drogas o intoxicantes. · Cualquier Afección preexistente, excepto cuando la cobertura haya estado en vigencia durante un período de seis (6) meses consecutivos después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la persona cubierta. Una “Afección preexistente” significa una Enfermedad sufrida por una persona cubierta para la cual haya solicitado o recibido asesoramiento médico, una consulta, investigación o un diagnóstico, o para la cual un Médico haya requerido o recomendado tratamiento durante los 6 meses inmediatamente anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de la persona cubierta, que provoque directa o indirectamente que la afección se produzca dentro de los primeros 6 meses posteriores a la fecha de entrada en vigencia más reciente de la cobertura de la persona cubierta.

TRN-AXISEC05102019

· reemplazo de coronas, puentes, incrustaciones, recubrimientos o prótesis dentro de los 5 años desde la fecha de la última colocación;

· hijos solteros a partir de los 19 años, salvo que dependan de usted para la manutención y que usted presente un reclamo como excepción en su declaración del impuesto federal sobre las ganancias, y/o mientras sean estudiantes de tiempo completo. Un estudiante de tiempo completo es una persona inscrita en 12 horas de crédito del semestre en un centro universitario de primer ciclo, colegio universitario o universidad. Cualquier tipo de excepción finalizará a los 26 años;

· servicio o suministros pagaderos conforme a cualquier plan de gastos médicos, para automovilistas o sin culpa;

· cualquier afección cubierta por la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo o una ley similar;

· servicios aplicados sin costo por cualquier municipio, condado u otra subdivisión política o por los que no se cobraría en ausencia de un seguro;

· durante cualquier período de espera que nosotros exijamos. Cuando usted finaliza voluntariamente su seguro sin un hecho habilitante y se vuelve a inscribir posteriormente, su período de espera es de 2 años y comienza en la fecha en que finalizó su cobertura por primera vez;

· servicios que se aplican para cubrir un Deducible, si lo hubiera; · servicios sujetos a un período de espera en los que se haya incurrido durante el período de espera;

· cargos que sean el resultado de cambiar de un proveedor a otro mientras estaba recibiendo tratamiento, o de recibir un tratamiento de más de un proveedor para un procedimiento dental en la medida en que los cargos totales facturados excedan la cantidad incurrida si un proveedor hubiera realizado todos los servicios;

· cargos de instalaciones hospitalarias por cualquier procedimiento dental, que incluyen, a modo de ejemplo: cargos por sala de emergencias, cargos por instalación quirúrgica, internación hospitalaria;

· medicamentos o el surtido de medicamentos; · instrucción sobre la higiene bucal; control de placa; marcado ácido; flúor que requiere receta médica o para llevar al hogar; citas canceladas; realización de un formulario de reclamo; tarifas de OSHA (Administración de Salud y Seguridad Ocupacional)/Esterilización; o fotografías de diagnóstico (excepto para fines ortodóncicos), salvo que se incluyan en el Programa de cobertura;

· implantes; terapia miofuncional; protectores bucales deportivos; acoples de precisión o semi-precisión; tratamiento de fracturas, quistes, tumores o lesiones; prótesis maxilofaciales; cirugía ortognática; disfunción temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés); paladar leporino o anodoncia;

· ortodoncia, salvo que se incluya en el Programa de cobertura; · servicios para reemplazar dientes que falten (que se hayan extraído o por problemas congénitos) antes de la fecha de entrada en vigencia de Nuestro plan. Este límite finaliza después de 36 meses de cobertura continua en el Plan. Se revisarán los dientes pilares para determinar si cumplen con los requisitos para los beneficios de prótesis;

· empastes de composite, de resina o blancos en dientes primarios posteriores. Los beneficios se reducirán a un empaste de amalgama o plateado;

· reemplazo de un empaste dentro de los 24 meses de la colocación, salvo que sea por motivos de salud específicos;

· reemplazo de retenedores; · selladores que no se apliquen en bicúspides o molares permanentes; que se apliquen a los 15 años o más; que se apliquen a los 3 años de la aplicación anterior de un sellador; que se apliquen en un diente con caries;

· tarifas de laboratorio por coronas, puentes, incrustaciones o recubrimientos de metales nobles o de porcelana, salvo que se incluyan en el Programa de cobertura.

La siguiente exclusión se aplica al beneficio del Seguro de vida temporal colectivo:

EXCLUSIÓN POR SUICIDIO: No pagaremos el beneficio por muerte si la persona asegurada se suicida, estando o no en su sano juicio, dentro de los dos años posteriores a la fecha en que comenzó el seguro. Si Usted o Su cónyuge se suicidan, reembolsaremos las primas pagadas por Su seguro (si un hijo dependiente se suicida, reembolsaremos las primas pagadas por el seguro de los hijos dependientes únicamente si no tiene hijos dependientes asegurados sobrevivientes). Si algún beneficio por muerte aumenta, esta exclusión por suicidio volverá a empezar, pero se aplicará sólo a la cantidad del aumento.

AVISO IMPORTANTE: Las pólizas de seguro que brindan una determinada cobertura de seguro de salud, que se emitan o se renueven a partir del 23 de septiembre de 2010, deben cumplir con todos los requisitos aplicables de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, algunas coberturas de seguro están específicamente exentas de los requisitos de la PPACA (ver artículo 2791 de la Ley de Servicios de Salud Pública). AXIS considera que el Plan limitado contra accidentes y enfermedad presentado en este folleto es un “seguro de indemnización fija” y, por lo tanto, está exento de los requisitos de la PPACA.

No se pagarán Beneficios de medicamentos que requieren receta médica por: · todos los productos y medicamentos que no requieren receta médica salvo lo que figura en la definición de Medicamentos que requieren receta médica. Esto incluye, a modo de ejemplo, reemplazo de electrolitos, fórmula para lactantes, suplementos nutricionales misceláneos, y todos los demás productos y medicamentos que no requieren receta médica;

· medidores de glucosa en sangre y dispositivos para inyectar insulina; · Depo-Provera; condones, esponjas anticonceptivas y espermicidas; medicamentos para la disfunción sexual;

· productos biológicos (incluidas pruebas de alergia); derivados hematológicos; hormonas de crecimiento; factores hemofílicos; medicamentos inyectables para la esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés); inmunizaciones; y todos los demás inyectables a menos que figuren en la definición de Medicamentos que requieren receta médica;

· suministros médicos y equipo médico duradero; · suplementos nutricionales líquidos; vitaminas pediátricas con Leyenda de prescripción; versiones recetadas de vitaminas A, D, K, B12, ácido fólico y niacina, utilizados para el tratamiento como suplemento dietario; y todas las demás vitaminas y suplementos nutricionales con Leyenda de prescripción;

· anorexígenos; medicamentos estéticos que incluyen, a modo de ejemplo, Renova y preparados para la pigmentación de la piel; medicamentos o productos utilizados para el tratamiento de la calvicie; y tópicos dentales con flúor;

· resurtidos superiores a lo especificado por el Médico que emitió la receta o resurtidos realizados después de un año desde la fecha original de la receta médica;

· cualquier medicamento que en la etiqueta contenga el texto “Caution – limited by Federal Law for Investigational Use” (Precaución, la ley federal restringe este producto a usos de investigación) o medicamentos experimentales;

· cualquier medicamento que la Administración de Drogas y Alimentos haya determinado que está contraindicado para el tratamiento específico;

· medicamentos necesarios debido a afecciones causadas en forma directa o indirecta por la participación de una persona cubierta en un disturbio u otro tipo de amotinamiento civil; o por la participación de la persona cubierta en un delito grave;

· medicamentos necesarios debido a afecciones causadas en forma directa o indirecta por una guerra o acto bélico declarado o no; o medicamentos surtidos a una persona cubierta cuando se encontraba en servicio activo en las fuerzas armadas;

· cualquier gasto relacionado con la administración de cualquier medicamento; · medicamentos o medicinas que se tomen mientras se encuentre en un Hospital o cualquier otra instalación o consultorio de atención médica, o que administre cualquiera de estas instalaciones;

· medicamentos cubiertos por la Indemnización por Accidentes de Trabajo, Medicare, Medicaid u otro programa gubernamental;

· medicamentos, medicinas o productos que no sean médicamente necesarios; · diafragmas; medicamentos con Leyenda de prescripción para la disfunción eréctil; y medicamentos con Leyenda de prescripción para la infertilidad;

· Epi-Pen, Epi-Pen Jr., Ana-Kit, Ana-Guard; autoinyección Glucagon; y autoinyección Imitrex; · productos disuasivos del hábito de fumar, sean medicamentos con Leyenda de prescripción o que no requieren receta médica;

· reemplazo de medicamentos robados (excepto en circunstancias aprobadas por nosotros) o Medicamentos que requieren receta médica perdidos, derramados, rotos o que se hayan caído;

· suministros para vacaciones de Medicamentos que requieren receta médica (excepto en circunstancias aprobadas por nosotros);

· productos farmacéuticos recientemente o actualmente comercializados con una indicación nueva aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) durante un período de un año desde dicha aprobación de la FDA para su indicación establecida.

No se pagarán los beneficios de indemnización dental para los gastos incurridos por: · servicios y suministros que no sean parte del Programa de cobertura, que no estén reconocidos como esenciales para el tratamiento de la afección conforme a los estándares aceptados de práctica o que se consideren experimentales;

· procedimientos estéticos, que incluyen, a modo de ejemplo, recubrimientos y blanquea-miento de los dientes, y procedimientos realizados principalmente con fines estéticos;

· servicios relacionados con un procedimiento no cubierto, realizados en conjunto con un procedimiento no cubierto o resultantes de un procedimiento de este tipo;

· cargos en exceso de la tarifa Usual y acostumbrada; · cualquier programa de tratamiento que haya comenzado antes de la fecha en que la Persona asegurada esté cubierta por la Póliza;

· coronas, incrustaciones y recubrimientos en dientes que se puedan reparar mediante una colocación directa de materiales;

· reemplazo de coronas, puentes, dentaduras postizas, incrustaciones o recubrimientos que se puedan reparar para que funcionen normalmente;

TRN-AXISEC05102019

Formulario de inscripción para el seguro grupalAXIS Global Accident and Health Insurance

Paso 1: Seleccione su método de inscripción (elija sólo uno).

1. WEB: www.agenthealthplans.com/primerica 2. TELÉFONO: 1-866-995-5944 3. PAPEL: Envíe un fax al 602-325-4094

Si tiene alguna pregunta, llame al: 1-866-995-5944 Busque proveedores de la red de First Health en: www.agenthealthplans.com/primerica o llame al 1-866-995-5944(NO ES NECESARIO que use estos proveedores; brindan descuentos en caso de que los visite. Puede visitar a CUALQUIER médico con licencia y presentar su tarjeta del seguro; es posible que reúna los requisitos para recibir un descuento. Independientemente de ello, cuenta con la cobertura del seguro según se describe en este folleto).

Paso 2: Seleccione el/los plan(es) que desea. LOS DETALLES Y LOS PRECIOS DE CADA PLAN SE ENCUENTRAN EN LAS PÁGINAS ANTERIORES.

Paso 3: Seleccione a quién desea cubrir. MARQUE SÓLO UNO AUNQUE SE HAYAN SELECCIONADOS VARIOS PLANES PREVIAMENTE.

Deseo la cobertura sólo para mí Deseo la cobertura para mí y 1 dependiente (cónyuge o hijo) Deseo la cobertura para mí y mi grupo familiar

Paso 4: Brinde la información que necesitamos a los fines de inscribirles a usted y/o los miembros de su familia.

Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Sexo (M/F) Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social Número de solución

Calle Ciudad Estado Código postal

Dirección de correo electrónico Número de teléfono principal Particular Laboral Celular

INFORMACIÓN SOBRE LOS DEPENDIENTES (SI LOS HUBIERA) Para más de 3 dependientes, agregue una hoja adicional.

Cónyuge/Hijo Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Sexo (M/F) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO: Persona que recibirá los beneficios en el caso de que usted muera. Usted será el beneficiario de sus dependientes.

Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Sexo (M/F) Relación con usted

ADVERTENCIA: ES UN DELITO PROPORCIONAR INFORMACION falsa a una aseguradora con el propósito de defraudar a la compañía de seguros o cualquier otra persona. Las sanciones incluyen prision y / o multas. Además, un asegurador puede negar cobertura si la información falsa relacionada con la reclamación presentados por el applicante. POR LA PRESENTE confirmo que soy la compra de esta política como un suplemento o además de otros gastos médicos mayores, también conocido como “COBERTURA mínimo esencial”

Firma del empleado Fecha de la firma

MÉTODO DE PAGO: Débito de mi cuenta corriente (debe adjuntar una copia de un cheque anulado Débito de mi tarjeta de crédito a este formulario).

Banco: Tarjeta: Visa MasterCard American Express Discover

Nombre/dirección de la sucursal Número de tarjeta:

Nombre/dirección de facturación Fecha de vencimiento Número de seguridad

He leído el folleto de inscripción de AXIS Insurance Company, incluidas las exclusiones y limitaciones, y acepto los términos y las condiciones de las coberturas descriptas en dicho folleto. Comprendo que los planes de seguro de indemnización fija no se consideran cobertura acreditable en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), y no brindan cobertura para grandes gastos médicos ni cobertura médica integral. He leído el folleto de inscripción y comprendo que mi cobertura está sujeta a los términos y condiciones de la póliza emitida para mi empleador. Comprendo que mi cobertura entrará en vigencia en la fecha indicada en el folleto sólo si estoy en servicio activo con mi empleador en dicha fecha. Si no estoy en servicio activo en dicha fecha, mi cobertura entrará en vigencia en la fecha que regrese al servicio activo. En caso de haber elegido cobertura para mis dependientes, su cobertura no entrará en vigencia antes de mi fecha de entrada en vigencia. Autorizo a Ternian Insurance Group a debitar de mi tarjeta de crédito o débito la prima requerida por el plan que he elegido. A mi leal saber y entender, toda la información que he brindado es verdadera y completa. Comprendo que mi información está protegida por leyes de privacidad y que se divulgará sólo de conformidad con dichas leyes. Las únicas personas que tienen acceso a esta información son los empleados de la Compañía de seguros que prestan los servicios de mi póliza o reclamo y otras partes autorizadas por la Compañía de seguros. Se podrá divulgar información a aquellas personas que la necesiten con fines reguladores o legales en relación con el seguro. En otras situaciones, la Compañía de seguros me solicitará una autorización por escrito para divulgar información sobre mí.

HealthCare SelectPlan Nº 1Plan Nº 2

HealthCare Assist$2,500$5,000$10,000

Dental/de la Vista$2,000$3,500

/ /

De Accidentes y AsistenciaSí

De AccidenteSí

De Enfermedades CríticasSí

¡Inscríbase ahora!

Documents

Transcript of ¡Inscríbase ahora!