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Tratamento no farmacolgico para a insnia crnica

Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia

Resumo

O objetivo deste artigo descrever, resumidamente, quais so as terapias no farmacolgicas e tambm a atualizao do usodestas para o tratamento da insnia crnica. Alm da insnia ser o mais prevalente distrbio do sono, ela est diretamenteassociada aos transtornos psiquitricos. Embora o tratamento farmacolgico seja o mais comumente utilizado, as terapias nofarmacolgicas vm sendo amplamente estudadas, em particular as relacionadas s mudanas de comportamento. Entre estasesto a cognitiva; a higiene do sono; a do controle de estmulos; a de restrio do sono; a do relaxamento muscular; a da inteno

paradoxal e, mais recentemente, a prtica regular de exerccios fsicos. Inicialmente, o principal objetivo dos estudos realizadoscom as intervenes comportamentais foi o de melhorar a qualidade do sono dos pacientes. No entanto, alguns estudos recentestm sido desenvolvidos com o objetivo de avaliar o efeito de tais terapias auxiliando reduo da dose e da freqncia de uso demedicamentos utilizados, bem como melhora da qualidade de vida dos pacientes. Como a insnia um problema crnico, ostratamentos de longo prazo tm sido alvos de estudos e de uso comum entre os clnicos.

Descritores: Distrbios do incio e manuteno do sono; Sono; Doena crnica; Tratamento; Terapia comportamental

Abst ract

The purpose of this manuscript is to briefly describe the main modalities of non-pharmacological therapy and its utilization on thechronic insomnia treatment. Insomnia is the most frequent sleep disorder and that is more associated with psychiatry disorders.

The pharmacotherapy is the most frequent treatment, but the nonpharmacologic therapy has been studied. The most commontherapy modalities include behavioral approaches, stimulus control, sleep restriction, paradoxical intention, sleep hygiene, progressivemuscle relaxation and biofeedback and, more recently, physical exercise practices. At first behavioral therapy aimed to improvesleep quality, however, recent studies have been emphasizing the effect of behavioral and cognitive approaches on quality of life,on decrease of dosage and frequency of drugs intake. Since insomnia is a chronic condition, long-term and safe treatments arewarranted.

Descriptors: Sleep initiation and maintenance disorders; Sleep; Chronic disease; Treatment; Behavior therapy

1 Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo (SP), Brasil2 Centro de Estudos em Psicobiologia e Exerccio (CEPE), Brasil3 Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), Brasil4 Associao Fundo Incentivo Psicofarmacologia (AFIP), Brasil5 Centro de Estudo Multidisciplinar em Sonolncia e Acidentes (CEMSA)

ev Bras Psiquiatr. 2007

Giselle Soares Passos,1,2

Srgio Tufik,1,3,4

Marcos Gonalves de Santana,1,2Dalva Poyares,1,4

Marco Tlio de Mello1,2,3,4,5

Correspondncia

Marco Tlio de Mello

Rua Marselhesa, 535 - Vila Clementino

Tel: (55 11) 5572-0177 Fax: (55 11) 5083-6900

E-mail: [email protected]

Financiamento: Associao Fundo Incentivo Psicofarmacologia (AFIP)

e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP)

Conflito de interesses: InexistenteSubmetido: 2 Outubro 2006

Aceito: 7 Maro 2007

ATUALIZAO


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Passos GS et al.

Rev Bras Psiquiatr. 2007

In t roduoSegundo a Classificao Internacional de Distrbios do

Sono,1 ter insnia apresentar dificuldades repetidas parainiciar e/ou manter o sono (insnia inicial e de manuteno),despertar precoce (insnia terminal) ou sono no restaurador.

No entanto, de fundamental importncia saber que estesproblemas, em conjunto ou no, resultam em prejuzo para afuncionalidade diurna dos pacientes, sendo a sua fisiopatologia

desconhecida. Em relao sua durao, a insnia deve serconsiderada crnica quando os sintomas persistem por umperodo superior a um ms, ou aguda se ela estiver direta-

mente associada presena de um fator estressor e no exce-der um perodo superior a trs meses.

Alm de ser o distrbio do sono mais comum, a insnia

est diretamente associada aos transtornos psiquitricos.2Es-tudos epidemiolgicos demonstram que sua a persistncia um fator de risco para a depresso,3 alm de que cerca de

80% dos pacientes com este transtorno se queixam de altera-es no padro do sono, especialmente de insnia terminal.J os transtornos ansiosos e os do pnico parecem estar mais

associados aos tipos, inicial e de manuteno.2

O tratamento mais comum para a insnia crnica omedicamentoso,4 embora a utilizao de medicamentos cau-

se alguns prejuzos em longo prazo, entre os quais a tolern-cia e a dependncia.5-7 Perante esta situao, diversos estu-dos tm sugerido a uti l izao de terapias no medi-

camentosas.5,8-10 O objetivo deste artigo descrever os tiposmais comuns e atualizar os seus mtodos de utilizao para otratamento da insnia crnica.

MtodoOs estudos selecionados foram identificados por meio das

bases de dados Medline, Lilacs e ScIELO (1979-2006), utili-

zando-se as palavras-chaves: insomnia, nonpharmacological nondrug, behav ioral cognit ive, treatment therapy

management. Excluram-se os estudos em que o objetivo foicomparar os tratamentos farmacolgico e no-farmacolgico,ou em que o tipo de insnia estudado era o agudo.

Tratamento no farmacolgico

Na prtica clnica, as terapias podem ser realizadas indivi-dualmente ou em grupo, sendo geralmente prescritas de acor-do com os sintomas do paciente. Para que elas sejam consi-

deradas efetivas, devem diminuir a latncia do sono, au-mentar o tempo total do sono5 e melhorar a funcionalidadediurna dos pacientes.11 Segundo Ringdahl et al., este au-

mento no tempo total do sono deve ser superior a 30 minu-tos e a latncia do sono deve ser reduzida para um tempo

inferior a 30 minutos.5

As terapias mais estudadas e utiliza-das so as descritas em seguida.

1. Terapia cognitivaO objetivo da terapia cognitiva eliminar as crenas e as

atitudes errneas relacionadas ao sono.8 Alguns sintomas equeixas de sono so alvos da terapia cognitiva, entre eles:

1) uma falsa expectativa do tempo necessrio de sono (Eu

no consigo dormir as oito horas de sono que so necessriaspara o meu bem-estar...);

2) uma concepo inadequada das causas da insnia

(Minha insnia a conseqncia de um desequilbrioqumico...);

3) a amplificao das suas conseqncias (Eu no consi-

go fazer nada aps uma m noite de sono...).

2. Terapia do controle de estmulosA terapia do controle de estmulos baseada na premissa

de que a insnia uma resposta condicionada aos fatorestemporais (tempo despendido na cama) e ambientais (quartode dormir/cama) relacionados com o sono. Sendo assim, o

seu principal objetivo treinar o insone a reassociar o quar-to de dormir e a cama com um rpido incio do sono. Paraisto, deve-se abreviar as atividades incompatveis com o sono

(observveis e camufladas) utilizadas como dicas para per-manecer acordado, alm de planejar um consistente cicloviglia-sono.5,12

3. Terapia de restrio do sono

A terapia de restrio do sono consiste na reduo dotempo despendido na cama de modo a que este se aproxi-me do tempo total de sono. Por exemplo, se o insone relata

que dorme uma mdia de cinco horas e permanece nacama por oito horas, a recomendao inicial reduzir otempo despendido na cama para cinco horas. Se a eficin-

cia do sono (razo entre o tempo despendido na cama e otempo total de sono multiplicado por 100) for menor que

90%, deve ser realizada uma reduo semanal de 15-20minutos no tempo despendido na cama, at que sejaalcanada uma eficincia de sono de 90%. A partir disto,devem ser aumentados os mesmos 15-20 minutos por se-

mana at que o tempo total de sono suficiente seja alcan-ado. Para prevenir uma sonolncia diurna excessiva, re-comenda-se que o tempo despendido na cama noite no

seja inferior a cinco horas.13

4. Terapia de relaxamentoAs intervenes baseadas no relaxamento foram estabe-

lecidas a partir da observao de que, frequentemente, ospacientes com insnia relatam um alto estado de alerta(fisiolgico e cognitivo), tanto durante a noite como du-

rante o dia. Os tipos de relaxamento mais comuns so orelaxamento muscular progressivo e o biofeedback. O pri-meiro consiste em tencionar e relaxar diferentes grupos

musculares de todo o corpo, visando uma diminuio doalerta fisiolgico (tenso muscular); j o segundo umatcnica que utiliza estmulos visuais (imagens confort-

veis ou neutras) e/ou auditivos (msicas) para desfocar aateno do paciente.14

5. Terapia de inteno paradoxal

Este mtodo consiste em convencer o paciente a encarar oseu mais temido comportamento (ex: ficar acordado durante a

noite). Assim, se o paciente deixar de tentar dormir e insistir

em ficar acordado, o estado de ansiedade pr-sono vai serreduzido e o incio do sono pode ser atingido mais facilmente.

Este procedimento pode ser considerado como uma forma de

reestruturar a cognio para reduzir o estado de ansiedade eassim induzir ao sono.8

6. Fototerapia

O objetivo da fototerapia aumentar o estado de alerta dopaciente por intermdio de um estmulo luminoso, o qual

consiste em posicionar uma caixa de luz ao nvel dos olhos, a

uma distncia de aproximadamente 90 cm. A potncia da luzpode variar entre 2.500 e 10.000 lux e, dependendo da po-

tncia da luz, o tempo de exposio pode variar de 30 minu-

tos a duas horas. O horrio em que deve ser realizada depen-

de da inteno da terapia.15


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Insnia crnica

7. Higiene do sonoA higiene do sono um mtodo que visa educar os hbitos

relacionados sade (ex: a dieta, o exerccio fsico e o uso desustncias de abuso) e ao comportamento (ex: a luz, os barulhos,a temperatura e o colcho) que sejam benficos ou prejudiciais

ao sono.16As recomendaes da higiene do sono incluem:1) usar o quarto e a cama somente para dormir e praticar

atividade sexual;

2) evitar o barulho (com tampo de ouvido), a luz (cortinasnas janelas) e a temperatura excessiva (cobertor/ar-condiciona-do) durante o perodo do sono;

3) evitar, entre outras, a cafena, a nicotina e as bebidasalcolicas nas ltimas 4-6 horas que antecedem o sono.

8. Exerccio fsico

A prtica regular de exerccios fsicos, entre outras terapias, sugerida5 para melhorar a qualidade do sono, embora o tipo, aintensidade e a durao do exerccio ainda no estejam bem

definidos. Em uma recente reviso, Youngstedt ressaltou a ne-cessidade de novas pesquisas que avaliem a influncia do exer-ccio fsico sistematizado na qualidade do sono dos insones.17

Evoluo da terapia no medicamentosa para a insniaNo final da dcada de 70, um estudo foi realizado com o obje-

tivo de avaliar a terapia de inteno paradoxal para o tratamento

da insnia crnica. Aps trs semanas de interveno foi obser-vada uma significativa reduo na latncia do sono (de 62 para

29 minutos), tendo os autores concludo que esse mtodo era

efetivo para facilitar o incio do sono.18

Um outro estudo avaliou a eficincia da terapia de controle

dos estmulos para o tratamento da insnia crnica. Os resul-

tados demonstraram uma reduo significativa no tempo acor-dado aps o incio do sono o que sugere que a terapia decontrole dos estmulos um bom mtodo para consolidar o

sono dos pacientes.19

Para avaliar os efeitos da terapia de restrio do sono, um es-tudo foi realizado durante oito semanas. Foi observado um au-

mento do tempo total de sono, assim como uma diminuio dalatncia do sono e um aumento da eficincia do sono ao final dainterveno. Todas estas mudanas no padro do sono foram

mantidas por 65,7% dos pacientes. De acordo com estes dados,a restrio de sono um mtodo efetivo para melhorar e mantera qualidade do sono.13

A partir da dcada de 90, os estudos passaram a avaliar e acomparar as terapias comportamentais combinadas entre si, oque foi denominado como terapia multicomponente.9,12,20

Chambers e Alexander realizaram um estudo para avaliar estemtodo e, para isto, associaram as terapias cognitiva, de contro-

le de estmulos, de restrio de sono e higiene do sono.20

Osresultados indicaram uma reduo significativa na latncia dosono (30 minutos) e no tempo acordado aps o incio do sono(50 minutos). Estes dados indicam que a combinao entre al-

guns tipos de terapia comportamental uma boa opo para otratamento da insnia.

Guilleminault et al., em um outro estudo, compararam en-

tre si a higiene do sono, a higiene do sono associada pr-tica de exerccios fsicos e a higiene do sono associada fototerapia. 9Somente esta ltima apresentou um aumento sig-

nificativo do tempo total de sono (21%) e uma diminuio dalatncia de sono (36%) e do nmero de despertares aps oincio do sono (33%).

Um outro estudo comparativo foi realizado entre dois grupos,

sendo o primeiro de terapias cognitivas (controle dos estmulos,

restrio do sono e higiene do sono) e o segundo de tera-pia de relaxamento (relaxamento muscular progressivo). Ogrupo de terapias cognitivas apresentou uma maior redu-

o no nmero de despertares aps o incio do sono (54%),quando comparado ao da terapia de relaxamento (16%).Outro parmetro observado foi a eficincia do sono, para a

qual o grupo terapia cognitiva tambm apresentou um maiorresultado (85,1%) quando comparado ao da terapia de re-

laxamento (78,8%). Alm disso, os pacientes do grupo te-rapia cognitiva aumentaram o tempo total de sono.12Dian-te destes dados, a associao entre terapias cognitivas pa-rece ser uma boa opo para o tratamento da insnia.

Recentemente, as pesquisas com as terapiascomportamentais tm sido realizadas com dois novos e di-ferentes objetivos: auxiliar as terapias de reduo da dose

e conseqente retirada dos medicamentos utilizados parao tratamento da insnia, e melhorar a qualidade de vidados pacientes dependentes de hipnticos.21-22

Uma interveno com terapia cognitiva foi realizada com209 insones tratados com hipnticos. Aps seis meses detratamento, foi observada uma reduo na latncia do

sono, um aumento na eficincia do sono e uma impor-tante reduo na freqncia do uso de medicamento. Osautores deste estudo sugerem que a terapia cognitiva, por

ser um efetivo mtodo para melhorar a qualidade do sono,pode ser responsvel pela reduo na freqncia de usode medicamentos.23

Um outro estudo, com a durao de 10 semanas, ava-liou pacientes tratados com benzodiazepnicos, aps umainterveno multicomponente (terapia de reduo da dose

de medicamentos associada terapia cognitiva). Os resul-tados demonstraram uma reduo significativa da quanti-dade de medicamentos ingeridos, seguida por uma redu-

o da freqncia do uso destes, o que conduziu a umnmero significativo de pacientes que deixaram de ingeri-

los (85%). Quanto ao padro do sono, foi observada umareduo significativa da latncia do sono, seguida de umaumento do tempo total de sono e da eficincia do sono,alm de uma reduo significativa nos rebotes de insnia

durante a interveno.22

Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos inso-nes usurios de hipnticos, uma interveno com a tera-

pia cognitiva foi realizada durante seis meses. Os resulta-dos mostraram uma subjetiva melhora relacionada fun-o fsica, emoo e sade mental. Diante disto, os

autores sugeriram o uso desta terapia para melhorar a qua-lidade de vida dos insones.24

De acordo com os dados encontrados, foi possvel con-

cluir que a interveno no farmacolgica, de uma formageral, efetiva para o tratamento da insnia crnica e quetais terapias podem ser utilizadas com objetivos distintos.

Estes podem incluir desde a melhora da qualidade/quanti-dade do sono at o auxilio a terapias de reduo da dose eda freqncia do uso dos medicamentos.

Agradecimentos

Associao Fundo de Incentivo Psicofarmacologia (AFIP), Fun-

dao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP),

Fundo de Auxlio aos Docentes e Alunos (FADA/UNIFESP), CEPID/

FAPESP, CEPE, CEMSA, e Conselho Nacional de Pesquisa e De-

senvolvimento (CNPq).


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Passos GS et al.


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