INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL HOMEOPATIA SECCION DE ... · una cabeza que encaja en una cavidad y...
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA “EVALUACIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO DE LA FARMACOACUPUNTURA EN PUNTOS ZUSANLI (E-36), DUBI (E-35), QUQUAN (H-8), XIYANG (EXTRA) Y ASHI EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ARTROSIS DE RODILLA” T E S I N A QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA P R E S E N T A ALFONSO GONZÁLEZ ROMERO ASESOR: DR. JESÚS HERNÁNDEZ MORALES MÉXICO, D.F. 2008
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATIA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA
“EVALUACIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO DE LA FARMACOACUPUNTURA EN PUNTOS ZUSANLI
(E-36), DUBI (E-35), QUQUAN (H-8), XIYANG (EXTRA) Y ASHI EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE ARTROSIS DE RODILLA”
T E S I N A
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA
ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA
P R E S E N T A
ALFONSO GONZÁLEZ ROMERO
ASESOR: DR. JESÚS HERNÁNDEZ MORALES
MÉXICO, D.F. 2008
“EVALUACIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO DE LA
FARMACOACUPUNTURA EN PUNTOS ZUSANLI
(E-36), DUBI (E-35), QUQUAN (H-8), XIYANG
(EXTRA) Y ASHI EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE ARTROSIS DE RODILLA”
INDICE
1 Glosario. 1
2 Relación de figuras, tablas y gráficas. 3
3 Resumen. 5
4 Abstract. 6
5 Introducción. 7
5.1 Marco Teórico Occidental. 7
5.1.1 Definición de artrosis de rodilla. 7
5.1.2 Anatomía de la Rodilla. 7
5.1.2.1 La articulación de la rodilla. 7
5.1.2.2 Caras articulares de la rodilla. 8
5.1.2.3 Meniscos interarticulares. 9
5.1.2.4 Medios de unión. 10
5.1.2.5 Cápsula sinovial. 13
5.1.2.5.1 Función de la sinovial. 15
5.1.2.6 Movimiento articular. 15
5.1.3 Epidemiología. 16
5.1.4 Etiología. 19
5.1.5 Fisiología de la artrosis. 20
5.1.6 Dolor. 22
5.1.6.1 Transducción. 23
5.1.6.2 Neurotransmisores. 23
5.1.6.3 Transmisión de la periferia a la médula. 26
5.1.6.4 Vías ascendentes. 27
5.1.6.5 Vías descendentes. 29
5.1.6.6 Modulación y control del dolor. 29
5.1.6.7 Evaluación del dolor. 30
5.1.7 Cuadro clínico de Artrosis de Rodilla. 31
5.1.8 Diagnóstico. 32
5.1.8.1 Laboratorio. 33
5.1.8.2 Gabinete. 33
5.1.8.3 Criterios diagnósticos. 34
5.1.9 Tratamiento. 35
5.1.9.1 Tratamiento conservador. 35
5.1.9.2 Tratamiento quirúrgico. 36
5.1.10 Pronostico. 37
5.2 Marco Teórico Oriental. 37
5.2.1 Antecedentes Históricos. 37
5.2.2 Síndrome Bi. 38
5.2.2.1 Síndrome Bi Migratorio. 40
5.2.2.2 Síndrome Bi Doloroso. 41
5.2.2.3 Síndrome Bi Fijo. 42
5.2.2.4 Síndrome Bi Caliente. 43
6 Antecedentes. 44
7 Planteamiento del problema. 46
8 Justificación. 47
9 Objetivos. 48
9.1 Objetivo General. 48
9.2 Objetivos Particulares. 48
10 Hipótesis. 48
11 Hipótesis nula. 48
12 Material y Métodos. 48
12.1 Tipo de estudio. 48
12.2 Criterios de inclusión. 49
12.3 Criterios de exclusión. 49
12.4 Criterios de eliminación. 49
12.5 Variables.. 50
12.5.1 Variable independiente. 50
12.5.2 Variable dependiente. 50
12.6 Recursos. 50
12.7 Método. 50
13 Resultados. 52
14 Conclusiones. 58
15 Sugerencias. 59
16 Bibliografía 60
17 Anexos 63
17.1 Consentimiento informado 63
17.2 Escala Visual Análoga 65
1
1. GLOSARIO
� ACUPUNTURA.- Técnica de la Medicina Tradicional China que consiste en
la introducción de agujas filiformes en puntos específicos del cuerpo.
� AFORISMO.- Sentencia breve que se propone como norma en una ciencia
o arte.
� AINES.- Antiinflamatorio no esteroideo
� ARTRITIS.- Inflamación de una o más articulaciones.
� CANALES TENDINOMUSCULARES.- Sistema de canales que solo tienen
influencia sobre músculos y tendones.
� CUN.- Medida china que corresponde al ancho del dedo pulgar del
paciente, a nivel de la articulación interfalángica.
� DOLOR.-Sensación molesta de una parte del cuerpo.
� ENARTROSIS.- Es un tipo de articulación llamada diartrosis formada por
una cabeza que encaja en una cavidad y se mueve en todos los sentidos
� INFLAMACIÓN.- Reacción local del organismo frente la agresión de un
agente exterior caracterizado por aumento de volumen, rubor y calor.
� FRÍO.- Desde el punto de vista de la medicina tradicional china el frío es un
factor patógeno que se presenta preferentemente en el invierno y se
caracteriza por producir estancamiento y dolor.
� GENU-VARO.- Cuando en posición de firmes, las rodillas están muy
separadas. “piernas de vaquero”
� GENU-VALGO.- Cuando las rodillas están muy juntas pero los tobillos
separados. “piernas en X”
� GONARTROSIS.- Enfermedad articular degenerativa de la rodilla que se
caracteriza por dolor, inflamación, deformidad y limitación de los
movimientos.
� HUMEDAD.- Desde el punto de vista de la medicina tradicional china la
humedad es un factor patógeno que se caracteriza por obstruir la dinámica
de la energía.
� MENISCO.- Fibrocartílago interarticular.
2
� PIÉ PLANO.- Deformación caracterizada por el descenso o desaparición de
la bóveda plantar interna.
� PIÉ EQUINO.- Presenta un Angulo mayor de 110 grados.
� SÍNDROME BI.- Según la medicina tradicional china es la obstrucción de
Qi y Sangre en canales y colaterales.
� ZANG FU.- Nombre chino que se le da a órganos y vísceras.
� SUSTANCIAS VITALES.- Se refiere a energía (Qi), Sangre (Xue), Líquidos
(Jin Ye), según la medicina tradicional china.
� VIENTO.- Desde el punto de vista de la medicina tradicional china el viento
es un factor patógeno que se relaciona con la primavera caracterizándose
por ser migratorio.
3
2. RELACIÓN DE FIGURAS, TABLAS
Y GRÁFICAS
FIGURAS
Pag.
Figura 1 Vista anterior de la rodilla. 8
Figura 2 Articulación de rodilla en caras articulares. 9
Figura 3 Los meniscos articulares. 10
Figura 4 Ligamentos cruzados. 12
Figura 5 Estructura del Cartílago Articular. 14
Figura 6 Transducción, transmisión, percepción y modulación. 27
Figura 7 Vías ascendentes, vías descendentes y modulación del dolor. 28
Figura 8 Sitios de acción de moduladores endógenos y de 30
procedimientos o drogas analgésicas.
Figura 9 Escala Visual Análoga (EVA). 31
TABLAS
Pag.
Tabla 1 Especialidad de Ortopedia del Hospital General de México,
consulta de Enero a Junio 2006.
17
Tabla 2 Clínica del Dolor Hospital General de México, consulta de Enero a
Junio 2006.
18
Tabla 3 Especialidad de Reumatología Hospital General de México,
consulta de Enero a Junio 2006
18
Tabla 4 Clasificación radiográfica de Kellgren & Lawrence. 34
4
GRÁFICAS
Pag.
Gráfica 1 Número de pacientes por sexo.
52
Gráfica 2 Número de pacientes por grupo de edad.
53
Gráfica 3 Número de pacientes por ocupación.
53
Gráfica 4 Estado Civil.
54
Gráfica 5 Porcentaje de diagnosticó de Artrosis de Rodilla.
54
Gráfica 6 Número de pacientes por presentación topográfica.
55
Gráfica 7 Deserción.
55
Gráfica 8 Valor de la Escala Visual Análoga.
56
Gráfica 9 Valor promedio EVA.
57
5
3. RESUMEN
La artrosis de rodilla es una enfermedad que se caracteriza por presentar
una destrucción progresiva del cartílago articular, es la tercera causa de motivo
de consulta en el servicio de Reumatología, en el hospital General de México. El
grupo de edad más frecuentemente afectado es 50 a 70 años. Es un problema
que repercute de manera importante en el ámbito laboral, social, familiar y
económico del paciente.
En medicina tradicional china (MTCh), el síndrome Bi indica “obstrucción del
Qi y la Sangre en los canales y colaterales, debido a varias clases de factores
patógenos, tales como viento, frío, humedad, etc., y que conducen principalmente
a dolor, entumecimiento y alteración del movimiento.
Epidemiológicamente el síndrome Bi es bastante común en áreas con frío,
humedad y viento, donde afecta a los pacientes de cualquier sexo y edad.
El presente trabajo es un estudio cuasi experimental, transversal,
multicéntrico replicativo, cerrado. Los pacientes fueron captados en la clínica de
Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía y en la consulta
particular, se formo un solo grupo, la evaluación del dolor fue con la Escala Visual
Análoga al inició de cada sesión, se administró procaína al 1% en los puntos
Ququan (H-8), Dubi (E-35), Zusanli (E-36), Xiyang (extra) y puntos ashi, durante
ocho semanas, una sesión semanal. Del 100% de todos los pacientes el 57% se
diagnóstico artrosis de rodilla grado I y 43 % grado II, su localización topográfica
fue 38% en la rodilla izquierda, 33% en la rodilla derecha y 29% bilateral, el
promedio del dolor en la primera sesión fué de 8.5 y en la última sesión fué a 0.7.
Para el análisis estadístico se aplicó la t pareada, donde se obtuvo que la
media fué de 7.83 con una desviación estándar de 1.65. La t pareada fue de
20.095 y el valor de p fué 0.005, lo que es estadísticamente significativo.
En este estudio se concluye que la fármaco-acupuntura es eficaz en el
tratamiento del dolor en pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 o
2 y en consecuencia mejora la capacidad funcional de la rodilla.
6
4. ABSTRACT
Osteoarthritis on the knee is the third leading cause for consultating in the
service of Rheumatology, the General Hospital of Mexico. The age group most
oftenly affected is from 50 to 70 years. It is a problem that affects mostly in the
workplace, social, family and economic. Both prevailed as the severity run parallel
with age in most individuals, older more seriously.
In traditional Chinese medicine (MTCh), Bi - syndrome indicates "obstruction
of Qi and Blood in the channels and collaterals, due to various kinds of pathogenic
factors, such as wind, cold, humidity, etc.., Which mainly lead to pain , numbness
and abnormal movement.
Epidemiologically Bi syndrome is quite common in areas with cold, humidity
and wind, which affects patients of any sex and age.
This work is a quasi-experimental study, transverse, multicenter repliable
closed. Patients were captured in the clinic of Acupuncture at the National School
of Medicine and Homeopathy and consulting particular, it forms a single group, the
assessment of pain was with the Visual Analog Scale started at each meeting, was
administered procaine to 1% at points Ququan (H-8), Dubi (E-35), Zusanli (E-36),
Xiyang (extra) and points ashi, for eight weeks, a weekly meeting. Of 100% of all
patients for 57% of knee osteoarthritis was grade I and 43% grade II, topographic
location was 38% in the left knee, 33% in the right knee and 29% bilaterally, the
average pain in the first meeting of 8.5 and was at the last meeting was to 0.7.
The analysis was obtained in an average of 7.83 with an standard deviation
of 1.65. The paired t was 20,095 and the p value was 0,005 which is statistically
significant.
This study concludes, that the fármaco-acupuntura, is effective in the
treatment of pain in patients with osteoarthritis of the knee grade 1 or 2 and
consequently improves the functional capacity of the knee.
7
5. INTRODUCCIÓN
5.1 MARCO TEÓRICO OCCIDENTAL
5.1.1 DEFINICIÓN DE ARTROSIS DE RODILLA
La ARTROSIS DE RODILLA supone una destrucción progresiva del
cartílago articular, esto puede ser por envejecimiento o bien por rozamiento de su
superficie, causado por infecciones, por golpes, etc. El hueso que antes se cubría
de cartílago comienza a sufrir cambios, espesándose y produciendo salientes
llamadas osteofitos. La artrosis de rodilla supone entonces la pérdida de cartílago
en cualquiera de los compartimentos de la articulación de la rodilla.
Esta enfermedad afecta más a mujeres a partir de los cuarenta años, es
muy rara antes de los treinta años y es la artrosis más frecuente, seguida de la
cadera. 1
Sinónimos: Osteoartritis, enfermedad articular degenerativa, gonartrosis.2
5.1.2 ANATOMÍA DE LA RODILLA
5.1.2.1 LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La rodilla es la articulación más grande del esqueleto humano; en ella se
unen 3 huesos: el extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la
rótula. Constituye una articulación de suma importancia para la marcha y la
carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepción de
saltos. 3 Ver Fig.1
8
Figura 1. Vista anterior de la rodilla 39
5.1.2.2 CARAS ARTICULARES DE LA RODILLA
Los huesos de esta articulación son el fémur, la tibia y la rótula. Las caras
articulares se corresponden con los grandes cóndilos curvos del fémur, los
cóndilos aplanados de la tibia y las caras articulares de la rótula. Ver Fig. 2
Cuando una persona está de pie, en posición anatómica, las rodillas se
hallan en contacto, pero los fémures siguen una dirección oblicua ya que las
cabezas del fémur están separadas por la anchura de la pelvis. Estas posturas
determinan un ángulo abierto en la cara lateral de la rodilla, hacia el que se
desplaza la rótula cuando se contrae el músculo cuadriceps femoral. La
articulación de la rodilla es bastante débil desde el punto de vista mecánico por la
estructura de sus caras articulares y depende del refuerzo ligamentario que une el
fémur con la tibia. Las caras superiores de los cóndilos tibiales se articulan con los
correspondientes cóndilos femorales. Estas áreas, conocidas habitualmente como
platillos tibiales medial y lateral están separadas por un área estrecha no articular
rótula
9
que se ensancha en dirección anterior y posterior, transformándose en el área
intercondílea anterior y posterior, respectivamente. 4
Figura 2. Articulación de rodilla vista lateral 40
5.1.2.3 MENISCOS INTERARTICULARES
La adaptación de los cóndilos del fémur a las cavidades glenoideas de la
tibia no es perfecta, ya que aquellos son demasiado convexos en comparación
con la somera concavidad que presentan las cavidades glenoideas, por lo cual en
cada una de éstas existe un fibrocartílago periarticular en forma de semianillo, más
grueso en la periferia que en el centro; ambos tienen una cara superior cóncava
para adaptarse al cóndilo, en tanto que la inferior, correspondiente a la superficie
cóncava para adaptarse al cóndilo, en tanto que la inferior, correspondiente a la
superficie de la cavidad glenoidea, es casi plana. El borde externo de los meniscos
es mucho más grueso que el interno y se confunde con la cápsula articular, a la
cual se adhiere íntimamente. Ver Fig.3.
Los meniscos se llaman también cartílagos semilunares o falciformes,
siendo el externo casi circular, en tanto que el interno tiene la forma de una C.
10
La extremidad anterior del fibrocartílago externo se inserta por delante de la
espina de la tibia y en la parte externa del ligamento cruzado anterior, mientras la
posterior se fija en el tubérculo interno de dicha espina. La extremidad anterior del
fibrocartílago interno se une al reborde anterior de la tuberosidad de la tibia,
justamente por delante del ligamento cruzado anterior y su extremidad posterior se
inserta en la superficie retroespinal. Ambos fibrocartílagos se hallan unidos por el
ligamento transverso o ligamento yugal, que en forma de cinta fibrosa se extiende
de la extremidad anterior del interno al borde anterior del externo, pasando por
delante del ligamento cruzado anterior. Dicho ligamento transverso se halla
recubierto por la masa adiposa anterior de la rodilla.4
Figura 3. Los meniscos articulares 41
5.1.2.4 MEDIOS DE UNIÓN
Comprenden una cápsula articular, cuatro ligamentos periféricos y dos
ligamentos cruzados.
Cápsula articular: Posee forma de manguito. Su inserción femoral anterior
se realiza a uno o dos centímetros de la garganta de la tróclea. Después se dirige
11
oblicuamente por el lado externo y por el lado interno de los cóndilos, pasando
por debajo de sus tuberosidades, se continúa luego hacia atrás hasta la cara
posterior de los cóndilos, la cual bordea para introducirse al espacio intercondileo
e insertarse en el reborde articular y en el fondo de dicho espacio.
La inserción tibial anterior de la cápsula se verifica en el borde anterior de la
superficie pre-espinal; se continúa en el reborde de las cavidades glenoideas y en
las líneas que circunscriben el espacio ínterglenoideo hasta la inserción de los
ligamentos cruzados.
Por la parte anterior de la cápsula hay una amplia abertura que corresponde
a la rótula. Por la parte posterior pasan los ligamentos cruzados.
Ligamento anterior o rotuliano: Es aplanado de adelante atrás y más ancho
por arriba que por abajo. Se inserta por arriba en el vértice de la rótula, por abajo
se inserta en el tercio inferior de la tuberosidad anterior de la tibia, la cara anterior
cubierta por la aponeurosis femoral y la piel, por la cara posterior se relaciona, por
abajo con la bolsa serosa pretibial y por arriba con el paquete adiposo anterior de
la rodilla, los bordes laterales se relaciona con la aponeurosis femoral.
Ligamento posterior: Consta de tres partes, dos laterales y una media. Las
laterales constituidas por las llamadas conchas fibrosas, se adaptan
perfectamente al cóndilo correspondiente por su cara anterior y cóncava, mientras
por su cara posterior y convexa están en relación con los gemelos que se insertan
parcialmente sobre ellas. Es más delgada la concha interna que la externa.
En la constitución de la parte media del ligamento posterior intervienen
fascículos verticales y oblicuos que forman dos haces. Uno de ellos con el nombre
de ligamento poplíteo oblicuó que parte del tendón principal de dicho músculo y va
a terminar en la concha externa.
12
El otro llamado ligamento poplíteo arqueado, está formado a su vez
formado por dos haces, uno de los cuales parte de la cabeza del peroné y el otro
comienza en la tuberosidad externa de la tibia; ambos convergen hacia arriba y se
insertan también sobre la concha externa.4 Ver Fig.4
Fig. 4 Ligamentos cruzados 42
Ligamento lateral interno: se inserta por arriba en la tuberosidad del cóndilo
interno, abajo del tubérculo del tercer aductor e, inferiormente, en la parte más
superior de la cara interna de la tibia.
Ligamento lateral externo: tiene forma de cordón y se inserta por arriba en
la tuberosidad del cóndilo externo y por abajo en la apófisis estiloides del peroné.
De su borde anterior sale una expansión fibrosa que va al borde externo del
fibrocartílago semilunar externo.
Ligamento cruzado anterior: se inserta por abajo en la parte anterior e
interna de la espina tibial y en la superficie preespinal; por arriba lo hace en la
parte más posterior de la cara interna del cóndilo externo.
13
Ligamento cruzado posterior: se inserta inferiormente en la superficie
retroespinal y se dirige hacia arriba, adelante y adentro, para fijarse en la parte
anterior de la cara intercondilea del cóndilo interno.4
5.1.2.5 CÁPSULA SINOVIAL
Es la más amplia y complicada de todas. Por delante comienza en el borde
del cartílago troclear del fémur; asciende luego, revistiendo la cavidad
supratroclear y la cara anterior del fémur por encima del borde articular; se refleja
después hacia delante para cubrir la cara posterior del cuadriceps, donde forma la
bolsa subcrural o subcruadricipital. En la parte superior de esta bolsa se insertan
algunas fibras musculares, las cuales por el otro lado se fijan en la cara anterior
del fémur y constituyen el músculo tensor de la sinovial.4
En las articulaciones sinoviales, el mesénquima entre los huesos acaba
desapareciendo, formando la cavidad sinovial. El cartílago articular es el primer
componente de la articulación sinovial. Es cartílago hialino y con aspecto
translúcido y brillante, pero no es uniforme porque tiende a acentuar las
superficies para que las dos superficies articulares encajen mejor. El cartílago es
un tejido que recuerda al hueso porque tiene condrocitos embebidos en la matriz
cartilaginosa (con una sustancia fundamental (condroitina), sulfato, pero también
fibras de colágeno dispuestas de forma regular formando arcos en los que el
apuntamiento del arco se dirige hacia la superficie del cartílago. Las fibras de
colágeno en la superficie son tangenciales. En la profundidad, las fibras son
verticales. Esa disposición de las fibras confiere gran resistencia a las fuerzas
mecánicas que tiene que soportar, sobretodo presiones. El cartílago necesita una
nutrición, pero no está vascularizado. Se nutre por difusión desde estructuras
próximas. La parte superior del cartílago está bañada por el líquido sinovial que lo
nutre. También por difusión de vasos próximos del hueso adyacente al cartílago.
También desde vasos de la cápsula articular por difusión. La estructura del
cartílago recuerda a una esponja, puede absorber líquido. El movimiento de la
14
articulación es importante para que el cartílago se pueda nutrir porque absorbe y
expulsa líquido. Tampoco está inervado. Las lesiones de cartílago son poco
dolorosas.
La cápsula articular se encuentra periféricamente en la articulación y está
separando la cavidad articular anterior del exterior. Consta de membrana sinovial,
que tiene abundantes irregularidades que miran al interior (vellosidades o pliegues
sinoviales), que aumentan la superficie de la membrana sinovial y aumentan su
función. Colabora en la producción del líquido sinovial (sinovia). La sinovia tiene
una estructura aminoproteica (aminoglicanos), producidos por la membrana
sinovial. La sinovia tiene un aspecto viscoso y filante (cuando se toca y se tira,
queda unido), se debe a los aminoglicanos (sobretodo ácido hialurónico). También
tiene un componente acuoso en mayor porcentaje. Procede de los vasos
sanguíneos próximos (sobretodo es plasma sanguíneo que se ha filtrado). La
articulación sinovial está muy vascularizada. Los cartílagos articulares no van a
contactar entre sí porque existe la sinovia que se interpone entre ellos. 5 Ver Fig. 5
Capa de condrocitos dispuestos
Tangencialmente a la trama de colágeno.
Superficie del
Cartílago articular
Zona de transición donde las fibras de
Colágeno adoptan una disposición radiada.
Capa radiada
Cartílago auricular
Hueso
Subcondral
Cartílago auricular calcificado
Fig. 5. Estructura del Cartílago Articular 43
15
5.1.2.5.1 FUNCIÓN DE LA SINOVIAL
• Evitar el roce entre superficies articulares, para que no se calienten ni
desgasten.
• Nutre al cartílago articular (que es avascular) mediante difusión.
La membrana fibrosa es el componente más externo de la membrana articular.
Tiene mucho tejido conjuntivo fibroso rico en fibras de colágeno que refuerzan la
membrana de la articulación. Aprovecha las fibras del periostio para insertarse en
el hueso.
Los ligamentos son otras estructuras que pueden reforzar la articulación. A
veces, están fusionados con la membrana fibrosa y son de la articulación (son
ligamentos intrínsecos). Cuando son estructuras independientes (son ligamentos
extrínsecos). Generalmente, las arterias epifisarias también pueden emitir ramas
para la propia articulación que vascularizan abundantemente la membrana fibrosa
y, sobretodo la membrana sinovial. La cápsula sinovial también está ricamente
inervada. Tiene dos tipos de fibras (exteroceptiva: capta estímulos exteriores
(dolor, tacto...) y propioceptiva: encargada de captar el grado de tensión de la
cápsula articular (cuando se extiende o recoge). Envía al encéfalo la información
del individuo y es fundamental para que la locomoción sea como debe ser.5
5.1.2.6 MOVIMIENTO ARTICULAR
La articulación de la rodilla puede permanecer estable cuando es sometida
rápidamente a cambios de carga durante la actividad, lo cual se conoce como
estabilidad dinámica de la rodilla y es el resultado de la integración de la
geometría articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a la
articulación a través de la acción muscular y el punto de apoyo que sostiene el
peso. 6
16
La articulación de la rodilla realiza principalmente movimientos de flexión y
extensión que pueden asociarse a movimientos de rotación interna y externa.
Los movimientos de flexión se realizan entre los cóndilos del fémur y los
meniscos, que a su vez deslizan sobre la meseta tibial.
En la flexión la pierna se aproxima a la cara posterior del muslo realizando
el movimiento alrededor de un eje transversal que pase por los tubérculos
condoleos. Los cóndilos deslizan de atrás adelante haciendo rodar la curva
condílea sobre la cavidad glenoidea y los meniscos y esto se debe a la
desproporción que existe entre las superficies condíleas y glenoideas.
En la extensión se coloca la pierna en dirección del muslo, los cóndilos
ruedan de tras adelante a la vez que deslizan de adelante atrás sobre la cavidad
glenoidea, produciendo en el fémur ligera rotación interna, colocando la rótula en
la tróclea femoral a la vez que se eleva y se desplaza hacia fuera por la
contracción del cuadriceps. En este movimiento los meniscos deslizan sobre la
tibia de atrás adelante, el ligamento cruzado anterior se relaja, mientras el
posterior y los laterales se ponen tensos impidiendo el desalojamiento de la tibia
hacia atrás.7
5.1.3 EPIDEMIOLOGÍA
• La artrosis es la enfermedad más prevalente de la humanidad.
• 12.1% de los norteamericanos mayores de 25 años presenta signos y
síntomas clínicos de OA (21,000 en 1998).
• Un 6% de los mayores de 30 presenta enfermedad sintomática en la rodilla,
y un 3% en la cadera.
• Es más frecuente en mujeres que en hombres.
17
• Su prevalecía aumenta en forma paralela con la edad, aunque se pueden
demostrar cambios degenerativos desde la segunda década de la vida y
algunas anormalidades por carga en una mayoría de los 30 años.
• Afecta principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del
peso.
• En el 70 a 90% en mayores de 75 años tienen al menos una articulación
involucrada.
• Principal causa de discapacidad física en el adulto mayor. 7,8
En México se ha calculado que existen aproximadamente seis millones de
sujetos que presentan evidencia radiológica de la enfermedad y que de éstos,
30% manifestarán síntomas.9 En el Hospital General de México encontramos
que la Artrosis de rodilla en la especialidad de Ortopedia es la segunda causa de
consulta, en la clínica del dolor la Artrosis es la quinta causa de consulta y en el
servicio de Reumatología la Artrosis es la tercera causa de consulta, ver tabla 1, 2
y 3, por lo que es un padecimiento frecuente.10
Tabla 1. Especialidad de Ortopedia del Hospital Gen eral de México
Consulta de Enero-Junio 2006 10
Causa Femenino Masculino Total
Lumbago 1764 526 2290
Artrosis de rodilla 1001 218 1219
Deslizamiento de disco intervertebral 837 275 1112
Coxartrosis 482 180 662
Estados posquirúrgicos 291 151 442
Esguinces y torceduras del tobillo 231 178 409
Hallus valgus 266 38 304
Espondilitis anquilosante 223 43 266
Fx de miembro toráxico 204 55 259
Fx de miembro pélvico 115 83 198
Otras 1320 725 2045
Total 6734 2472 9206
18
Tabla 2. Clínica del dolor Hospital General de Méxi co
Consulta de Enero-Marzo 2006 10
Causa Femenino Masculino Total
H. zoster 435 313 748
Neoplasias 330 206 536
D.M. 289 204 493
N. trigémino 228 79 307
A. rodilla y coxartrosis 203 54 257
Radiculopatía 148 52 200
Estenosis del canal neural 132 34 166
Neuralgia y neuritis 107 44 151
Cefalea 105 37 142
Lumbago 100 27 127
Otras 1235 439 1674
Total 3312 1489 4801
Tabla 3. Especialidad de Reumatología Hospital Gene ral de México Consulta de Enero-Marzo 2006 10
Causa Femenino Masculino Total
A.R. 2872 260 3132
LES 1406 100 1506
Artrosis 370 54 424
Gota 44 272 316
Sx seco (sjogren) 134 15 149
Espondilopatía 40 85 125
Sx del túnel 75 6 81
Reumatismo 59 1 60
Poliartritis 28 8 36
Dermatomiositis 27 8 35
Otros 90 132 222
Total 5145 941 6086
19
5.1.4 ETIOLOGÍA
Los factores etiológicos en la artrosis de rodilla son diversos, influye el
clima, es una enfermedad que está relacionada con el envejecimiento y debemos
considerar los siguientes factores:
La primaria :
• EDAD: La artrosis es más frecuente en personas de edad avanzada, pero
no es sinónimo de vejez.
• SEXO: Es más frecuente el compromiso de caderas en el hombre, mientras
en la mujer lo es en rodillas y manos.
• OBESIDAD: El exceso de peso no es causa de enfermedad, sin embargo
la obesidad mantiene o aumenta la sintomatología, al provocar una
sobrecarga de una articulación que no se encuentra en buen estado.
• ACTIVIDAD FÍSICA: El exceso de actividad física solo causa artrosis en
situaciones especiales, cuando se trabaja una articulación de forma
exagerada (Obreros que trabajan con martillo neumático, futbolistas,
boxeadores, etc.)
• ALIMENTACIÓN: No se ha encontrado ningún componente especial en los
alimentos que cause la enfermedad.
• ENFERMEDADES ASOCIADAS: La artrosis es más frecuente en personas
que sufren Diabetes, Hipotiroidismo, etc., aunque la causa no ha sido
precisada.11
La secundaria:
• Trastornos del desarrollo fetal (es decir, que se producen ya en útero
materno durante la gestación) como displasias de rodilla, que disminuyen la
congruencia, es decir el grado de encaje articular.
20
• Fracturas articulares con fragmentos que no quedan en buena posición.
• Enfermedades reumáticas.
• Enfermedades por depósito de sustancias en la articulación.
• Infecciones articulares.
• Flujo de sangre insuficiente a los cóndilos del adulto, que se tienden a
colapsar: es la ostecondrosis o necrosis ósea vascular.
• Flujo de sangre insuficiente a los cartílagos de crecimiento de la rodilla
(niños y adolescentes, que alteran la forma articular: son las osteocondritis.
• Extirpación de meniscos, sobre todo del menisco externo.
• Lesiones de los ligamentos cruzados que produzcan inestabilidad de la
rodilla.
• Lesión del ligamento colateral externo que provoque inestabilidad. El
interno escaro que lleve a una artrosis.
• Alteraciones excesivas en los ejes de la rodilla: genu varo cuando en
posición de firmes, las rodillas están muy separadas “piernas de vaquero”.
Genu valgo cuando las rodillas están muy juntas pero los tobillos muy
separados “piernas en X”. Muy graves tienen que ser para provocar
artrosis.12
5.1.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSIS
Aunque puede haber varios factores precipitantes en la artrosis, hay
cambios bioquímicos semejantes. Estos cambios afectan a las articulaciones en la
artrosis en dos componentes principales de la matriz: proteoglicanos y colágeno
tipo H. Hay una depleción progresiva del proteoglicano del cartílago paralela a la
severidad de la enfermedad. En un determinado estadio los condrocitos parecen
incapaces de compensar completamente la depleción de proteoglicanos; esto
resulta en la pérdida neta de la matriz. Los cambios estructurales en las
macromoléculas de proteoglicanos incluyen una disminución del contenido de
ácido hialurónico, una disminución del tamaño de los agregados de proteoglicanos
a monómeros y una disminución del tamaño y de la agregación de los
21
monómeros. Los últimos cambios probablemente se relacionan con la
disgregación enzimática de la proteína central del monómero de proteoglicano en
diversas áreas, incluyendo la región de la unión con el ácido hialurónico.
Aunque el contenido en el colágeno tipo II permanece inalterable en la
artrosis, el aumento en la hidratación del cartílago y los cambios ultraestructurales
de las fibras de colágeno representa alteraciones importantes para la red de fibras
de colágeno. El aumento de los tipos de colágeno minoritarios, como el colágeno
tipo I, particularmente en el área pericelular, sugiere algún cambio en el
metabolismo del condrocito. Junto con la dañada estructura del colágeno, los
cambios en el proteoglicano contenido en la matriz dan lugar a un deterioro en la
función del cartílago. Esto hace al cartílago más resistente a la comprensión o al
estrés mecánico y da lugar a la aparente pérdida del cartílago. 13
La pérdida de cartílago en la artrosis se produce por degradación
enzimática y mecánica. El proceso enzimático parece ser una cascada de
acontecimientos. Mientras que la sinovial es la fuente más importante de enzimas
degradativas en la artritis reumatoide, los condrocitos parecen ser la fuente más
significativa de enzimas responsables del metabolismo de la matriz en la artrosis.
Las enzimas metaloproteasas de la matriz están implicadas en la degradación de
la matriz del cartílago en la artrosis. La colagenasa parece ser responsable de la
rotura de la red de colágeno en el cartílago artrósico; además, se ha encontrado
un aumento de los niveles de colagenasa tanto en el cartílago experimental como
en el cartílago humano artrósicos.
En la artrosis aumenta precozmente la síntesis de los proteoglicanos,
presumiblemente por que los mecanismos de reparación están sobresaturados y
por lo tanto la degradación global de proteoglicanos de los agregados monómeros
aumenta. Con la posterior rotura de la trama de colágena y la disminución de las
proteínas de la matriz aparecen cambios estructurales, como vesiculación, fibrosis,
22
y fisurización. Hay cambios concomitantes en el hueso subcondral y finalmente, la
superficie articular queda al descubierto.
Tras los estadios iniciales de degradación del cartílago, como resultado de
una lesión, puede haber un retraso de varios años hasta que la persona afectada
sienta cualquier dolor articular antes que la radiografía muestre alguna evidencia
de degeneración del cartílago. Este retraso en la aparición de los síntomas se
atribuye en parte a la carencia de inervación del cartílago. Hay un rico aporte
nervioso a las estructuras vecinas, incluyendo el periostio, el hueso subcondral y
la cápsula articular. Por lo tanto, antes de aparecer la inflamación y el dolor
articular asociado se ha producido un daño significativo irreversible en el
cartílago.14
5.1.6 DOLOR
Merskey define el dolor como una "experiencia sensorial o emocional no
placentera, producida por un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos
de éste"15
Los fenómenos que participan en el proceso nociceptivo pueden
esquematizarse en los cuatro aspectos:16
• Transducción: Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se
transforma en un estímulo eléctrico.
• Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles
sensoriales del SNC.
• Modulación: Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de
modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición
en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros
niveles (periférico, por ejemplo).
23
• Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una
serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y
emocional denominada dolor.
5.1.6.1 TRANSDUCCIÓN
Durante años se pensó que el proceso ocurría en terminaciones sensoriales
específicas (corpúsculos de Ruffini, Meissner y otros), estructuras encapsuladas
que están en contacto con fibras A beta, que transmiten estímulos mecánicos de
pequeña intensidad. Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones nerviosas
libres, ramificaciones distales de fibras C amielínicas y de fibras A delta, que a
este nivel han perdido su delgada capa de mielina. Allí se inicia la despolarización
y la transmisión de los impulsos dolorosos hacia la médula. La respuesta de estos
receptores periféricos puede ser modificada por factores que la sensibilizan,
aumentando la respuesta (acidez del medio, presencia de sustancias algógenas
como prostaglandinas o bradikininas) o por otros que causan fatiga, disminuyendo
su respuesta (estímulos mecánicos repetidos). Algunos receptores sólo responden
a estímulos mecánicos intensos, otros a estímulos nocivos mecánicos y térmicos y
otros tienen respuestas polimodales ante estímulos mecánicos, térmicos y
químicos. Estos receptores aumentan significativamente su respuesta eléctrica
cuando los estímulos se hacen dolorosos.16
3.1.6.2 NEUROTRANSMISORES (NT)
A nivel del asta posterior de la médula hay sinapsis entre la primera y la
segunda neurona, mediante la liberación de los neurotransmisores y
neuromoduladores. Estas sustancias son producidas por el soma de las células
del ganglio raquídeo; transportados y almacenados en vesículas y liberados al
espacio sináptico para activar los receptores de la segunda neurona y así
transmitir la información nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores y
algunos de los cuales se encuentran simultáneamente en una misma fibra como
24
cotransmisores. Entre ellos existen unos de acción rápida; siendo el NT excitador
el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee función
transmisora de acción rápida, existen otros neurotransmisores de acción lenta
como la S.P y el Gaba.16
Los NT presentes en la médula espinal se pueden clasificar en:
1. Péptidos opioides endógenos.
2. Péptidos no opioides endógenos.
3. Sistema monoaminérgico.
4. Sistema del GABA.
5. Aminoácidos excitatorios.
1. Péptidos opioides endógenos , los cuales juegan un papel en la
modulación de la nocicepción y percepción del dolor, debido a que poseen acción
similar a la morfina. Están formados por tres familias que derivan de precursores
diferentes:
a) Encefalinas.
b) Beta-Endorfinas.
e) Dinorfinas.
Encefálina y dinorfina se distribuyen anatómicamente en cuerpos celulares
neurales y terminales nerviosos en la sustancia gris periacueductales y médula
retrovetral y en el asta dorsal de la médula espinal, en particular en las láminas I y
II. Las beta endorfinas están confinadas primariamente a neuronas en el
hipotálamo que envía proyecciones a la región gris periacueductal y núcleos
noradrenérgicos en el tallo cerebral.
La morfina y los péptidos opioides se unen a distintas subclases de
receptores opioides; los cuales son de varios tipos: mu, delta, kappa, gamma, teta,
cada uno de los cuales tienen acciones y afinidad por opioides endógenos
25
diferentes. Siendo su acción analgésica más potente para sustancias que actúan
sobre receptores mu, kappa y épsilon.16
2. Péptidos no opioides endógenos : Calcitonina; el factor relacionado con
el gen de la calcitonina, colecistoquinina, neurotensina y somatostanina, cuya
acción no está muy clara.
3. Neuromoduladores : La Serotonina (SH) es una amina biógena presente
en los núcleos de la protuberancia y el rafé magnos, de allí desciende hasta la
médula con acción inhibiratoria. Catecolaminas noradrelina presente en el núcleo
del locus ceruleus; Núcleo Reticular Gigantocelular y Núcleo Reticular Lateral de
acción inhibitoria. 16
4. Sistema del GABA: es inhibidor medular cuyo mecanismo de acción
está mediado presinápticamente. Estudios inmunoquímicos recientes han
demostrado células GABAERGICAS en el asta dorsal formando sinopsis
axoaxónica con fibras aferentes disminuyendo la excitabilidad de fibras terminales
A delta y C. Estudios electrofisiológicos dan a conocer receptores GABA A y
GABA B sobre fibras aferentes C y A delta.
5. Aminoácidos excitatorios: el glutamato o el aspartato que intervienen
en la sensibilización central; estas sustancias actúan sobre tres tipos de
receptores: 17
a) N-Metil D-Aspartato (NMDA).
b) Ampa.
c) Metabotrópico.
El receptor NMDA es bloqueado por el ión magnesio y cuando se une el
ácido glutámico a este receptor resulta en una corriente iónica pequeña. La
dependencia del voltaje del canal iónico del receptor NMDA es la llave para la
sensibilización central.
26
Para el mejor estudio de la sensibilización central debemos entender que
esto conduce a un estado de hiperalgesia bien sea térmica o mecánica. La
activación del receptor NMDA está involucrado en la hiperalgesia térmica siendo
considerado el Oxido Nítrico (NO) el segundo mensajero. 18
La hiperalgesia mecánica requiere la coactivación de los receptores del
glutamato: Ampa y Metabotrópica y ocurre por intermedio de los productos de la
ciclooxigenasa procedentes del metabolismo del ácido araquidónico. 19
El antagonismo del receptor NMDA bloquea completamente la hiperalgesia
térmica y atenúa la hiperalgesia mecánica en un 50-60%. La hiperalgesia
mecánica es bloqueada completamente por el antagonismo de Ampa y
Metabotrópico.
5.1.6.3 TRANSMISIÓN DE LA PERIFERIA A LA MÉDULA
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por
fibras C, con velocidad de conducción lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con
mayor velocidad de conducción (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en
T o neurona periférica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la
médula por el asta posterior. 20
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten
colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer.
Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos
medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión
de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas. El soma de la
segunda neurona de esta vía se puede encontrar en la lámina I de Rexed o en las
láminas IV, V o VI.20 Ver Fig. 6
27
Fig. 6. Proceso nociceptivo: transducción, transmis ión, percepción y modulación 21
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con
más de una primera neurona, proveniente de la piel o de una víscera, y que esta
sinapsis se produce siempre en la Sustancia Gelatinosa de Rolando, cualquiera
sea la distribución del soma en el asta posterior. Aquí existen pequeñas neuronas
características de esta zona, las interneuronas, que de alguna manera modulan
estas sinapsis. Estos hechos tienen importancia, pues dan un sustrato anátomo-
fisiológico a fenómenos como el dolor referido y a la modulación que sobre la
transmisión nerviosa pueden ejercer centros superiores.
5.1.6.4 VÍAS ASCENDENTES
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes
contralaterales: el neoespinotalámico y el paleoespinotalámico, que conforman la
vía espinotalámica, y el espinoreticulotalámico. Las fibras cruzan entre el
epéndimo y la comisura gris anterior, cruce que puede realizarse en el mismo
segmento medular o ascender antes de hacerlo. Algunos axones ascienden en
forma ipsilateral y otros lo hacen a través de los cordones posteriores que
28
conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del bulbo y
ascender al tálamo. Esto puede explicar algunos de los fracasos de técnicas
analgésicas, como la cordotomía anterolateral (destrucción de los cruces
descritos). El haz neoespinotalámico, que hace sinapsis con los núcleos ventral
posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, parece ser
importante en la ubicación topográfica del dolor. El haz paleoespinotalámico se
proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas
frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evaluación cualitativa del
dolor. El haz espinoreticulotalámico hace sinapsis con la formación reticular a
diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesencefálica y sustancia gris
periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del
tálamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relación al componente
afectivo del dolor. Ver Fig. 7
Fig. 7. Vías ascendentes, vías descendentes y mo dulación del dolor 21
29
5.1.6.5 VíAS DESCENDENTES
Desde hace cuarenta años se conoce la posibilidad de controlar el ingreso
de estímulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulación
eléctrica de la zona periacueductal o del núcleo del rafe bulbar, ricos en receptores
morfínicos, provoca analgesia sin alteración motora, probablemente a través de
una vía inhibitoria descendente, el fascículo dorsolateral. Experimentalmente se
puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas
vías inhibitorias descendentes también pueden ser estimuladas por el dolor y el
estrés y provocar alguna modulación a nivel medular. Es necesario dejar en claro
que existen sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y también
por otros mediadores, entre los que destacan dos sistemas: uno mediado por
norepinefrina y otro por serotonina. 21
5.1.6.6 MODULACIÓN Y CONTROL DE DOLOR
El dolor puede entonces iniciarse a través de la activación de receptores
periféricos directamente dañados por el trauma o estimulados por fenómenos
inflamatorios, infecciosos o isquémicos, que producen liberación de mediadores.
Estos pueden ser directamente alógenos o sensibilizar a los receptores. El
fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la histamina,
serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y
de iones hidrógeno, que facilitan el dolor. La sustancia P, un cotransmisor que se
sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia a nivel
medular, puede ser liberado también a nivel periférico, facilitando la transmisión
nerviosa o incluso provocando vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar
y edema. Por otra parte, un estímulo traumático o quirúrgico intenso puede
provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un
aumento de la actividad simpática eferente, que a su vez modifica la sensibilidad
de los receptores del dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de la causalgia. A
nivel periférico se puede intentar modificar el dolor a diferentes niveles:19 Ver Fig.
8
30
Fig. 8. Sitios de acción de moduladores endógenos y de procedimientos o drogas
Analgésicas 21
1) La infiltración de una herida con anestésicos locales o su uso intravenoso
en una extremidad, impiden la transducción al estabilizar la membrana de
los receptores. Esta analgesia puede mejorarse utilizando narcóticos
probablemente por la existencia de receptores morfínicos a nivel periférico.
2) Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece claro que existen
también un mecanismo central.
3) El bloqueo de un nervio periférico con anestésicos locales o su destrucción
impide la transmisión de impulsos hacia y desde la médula espinal.
5.1.6.7 EVALUACIÓN DE DOLOR
Llevaremos a cabo la evaluación del dolor a través de la Escala Visual
Análoga (EVA): Este es el método de medición empleado con más frecuencia en
muchos centros de evaluación del dolor. Que consiste en una línea de 10 cm que
31
representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser
vertical u horizontal. Termina en ángulo recto a sus extremos. Solo en estos
extremos aparecen descripciones, a saber, “no dolor” en un extremo y “dolor
intenso en el otro extremo sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea.
La EVA es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible. Esta
siendo validado y utilizado en múltiples unidades, ya que es útil para revaluar el
dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones.
Para el médico en ejercicio la EVA probablemente sea el instrumento más
eficaz, que además puede tener significación estadística.22 Ver Fig.9
Fig. 9. Escala Visual Análoga (EVA)
5.1.7 CUADRO CLÍNICO ARTROSIS DE RODILLA
• DOLOR: Es el síntoma que más preocupa al paciente. El dolor aparece o
aumenta con la actividad o ejercicio y disminuye o desaparece con el
reposo. Necesariamente no guarda relación con la gravedad de la
enfermedad, de modo que la intensidad o persistencia no debe angustiar al
enfermo.
• RIGIDEZ: Es una sensación de dificultad para la realización de un
movimiento, que aparece tras un reposo más o menos prolongado (al
32
levantarse de la cama o de una silla). Suele mejorar a los pocos minutos
tras movilizar las articulaciones.
• DEFORMACIÓN: Las lesiones artrósicas aparecen en estadías avanzados
de la enfermedad.
• CHASQUIDO o CREPITACIÓN: En ocasiones el paciente oye o siente
como cruje su articulación. Estos chasquidos son expresión de lesiones
artrósicas y no indican que se algo se este rompiendo bruscamente dentro
de la articulación. No debe por lo tanto darse demasiada importancia.
• PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD: Aparece en etapas avanzadas de la
enfermedad, afectando principalmente las caderas o las rodillas. En etapas
tempranas de la enfermedad esto no suele ocurrir.23
Puede haber fases de aumento de dolor, llamadas crisis o brotes. El dolor se hace
inflamatorio: se incrementa por la noche y el reposo no lo elimina. La rodilla
entonces se inflama, enrojeciendo, se engruesa y aumenta de temperatura su piel.
5.1.8 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se debe hacer con la historia clínica completa y una
exploración física detallada. El síntoma principal el dolor en la rodilla de tipo
mecánico, que al inicio de la enfermedad es de poca intensidad y que aparece
con la actividad física intensa, si la marcha es prolongada o el enfermo permanece
mucho tiempo de pie aparece el dolor en rodillas, con sensación de pesantez en
las piernas y una tensión molesta en la región posterior de las rodillas, bajar las
escaleras lo hace con dificultad24.
Posteriormente el dolor es más intenso y se acompaña de impotencia
funcional y limitación de los movimientos. Disminuye con el reposo en posición
sedente o decúbito, en las noches puede interferir con el sueño y también cuando
33
existe baja la temperatura ambiental y aumenta con la actividad. Rigidez por la
mañana hasta de 15 minutos después de haber iniciado el movimiento, hay
aumento de consistencia dura y deformidad de la rodilla con flogosis ocasional.
En la exploración física podemos encontrar:1
• genus varo
• genus valgo
• aumento de volumen en una o ambas rodillas con calor
• limitación de la movilidad a la flexoextensión
5.1.8.1 LABORATORIO
En la artrosis de rodilla, los resultados de exámenes de laboratorio no aportan
datos de importancia, pero si esta es de etiología reumática, entonces es
importante las pruebas para artritis reumatoide como el factor reumatoide ó los
reactores de fase aguda como lo son la velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva.
5.1.8.2 GABINETE
Se requiere de una radiografía en proyección antero-posterior (A.P.) en la cual
se valora la presencia de esclerosis marginal, pérdidas de espacios articulares,
presencia de osteofitos, geodas, presencia de defectos de alineación. También se
requiere de una proyección lateral con la rodilla a 30º de flexión y las proyecciones
axiales de rotula a 30º, 60º y 90º de flexión en los cuales valoraremos a la
articulación fémoro-patelar y defectos de posición de la rótula como lateralización,
sub-luxación y luxación.25 La clasificación radiográfica de Kellgren y Lawrence es
de mucha utilidad para ver el grado de lesión del paciente con diagnóstico de
artrosis de rodilla. Ver tabla 4
34
Tabla 4. Clasificación radiográfica de Kellgren & L awrence 26
-Osteofitos cuestionables Grado I - OA dudosa
-Espacio articular normal
-Osteofitos definidos Grado II - OA mínima
-Espacio articular posiblemente disminuido
-Osteofitos múltiples
-Disminución definida del espacio articular Grado III - OA moderada
-Esclerosis ósea subcondral
-Osteofitos muy grandes
-Severa disminuición del espacio articular
-Esclerosis ósea marcada
-Quistes óseos
Grado IV - OA severa
-Deformidad o trastornos del alimento
5.1.8.3 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
I.- Antecedentes (fracturas de la rodilla, tratamientos quirúrgicos como
menisectomías, traumatismos de repetición).
II.- Edad (4ª. década de la vida en adelante).
III.- Obesidad.
IV.- Sexo femenino.
V.- Dolor en rodilla.
VI.- Signos físicos positivos a la exploración (clarke, waldrom, cepillo).
VII.- Defectos de alineación de la articulación fémoro-rotuliana ó fémoro-tibial.
VIII.- Anormalidades radiográficas.
IX.- Artroscopia con datos positivos de perdida de cartílago articular con
exposición de hueso subcondral.26
35
5.1.9 TRATAMIENTO
Parece poco probable que se encuentra alguna vez un tratamiento
conservador para la artrosis cuando ya esta establecida, además de indicar al
paciente reducción de su peso corporal, modere sus actividades diarias, un
programa de rehabilitación y el uso de un apoyo externo para la deambulación
(bastón), nada se puede hacer para modificar las fuerzas que actúan sobre la
rodilla debido a los defectos de alineación en el eje mecánico. Una vez que se
lesiona el cartílago, la incapacidad de mitosis (multiplicación) de los condrocitos
hace poco probable la regeneración de la lesión con cartílago nuevo de las
mismas características con la inducción farmacológica. Los analgésicos pueden
aliviar el dolor, y no existe evidencia convincente de que los llamados agentes
antiinflamatorios ejerzan alguna acción excepto en cuanto a sus propiedades
analgésicas. 27
5.1.9.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Medidas higiénicas: Reducción de peso, restricción de las actividades,
uso de bastón.
• Rehabilitación: Fortalecimiento de músculos del cuadriceps mediante
ejercicios isométricos e isotónicos.
• Medicamentos: El tipo de los AINES son útiles para disminuir el dolor, por
ejemplo el naproxeno, diclofenaco.28,29
36
5.1.9.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Sinovectomía: Es útil sobre todo en la artritis reumatoide y en la actualidad
con el uso de la artroscopía es de buena utilidad para mejorar de manera
temporal la sintomatología incapacitante de esta patología.
• Desbridamiento abierto: Actualmente esta casi en desuso ya que es más
limitante en cuanto a la rehabilitación y por la extensión del abordaje
aumenta la morbilidad, por lo que actualmente se prefiere realizarlo de
manera artroscópica.
• Tratamiento Artroscópico: Consiste en realizar un procedimiento con esta
técnica mínima invasiva un lavado de la articulación más debridamiento de
sinovial hipertrofiada, fragmentos de cartílago articular sueltos, desgarros
meniscales, cuerpos libres y osteofitos, también artroplastía abrasiva y
perforación del hueso para estimular la formación de fibrocartílago.
• Osteotomías: Las cuales se utilizan para la corrección de las deformidades
en varo ó valgo de la rodilla.
• Artrodesis: Actualmente más en desuso por las limitantes físicas que
condiciona.
• Artroplastía: La cual consiste en la sustitución de uno de los
compartimentos (artroplastía unicompartimental), de dos de los
compartimentos (artroplastía bicompartimental) o de los tres
compartimentos (artroplastía total de rodilla).28,29
37
5.1.10 PRONÓSTICO
El pronóstico del paciente con artrosis de rodilla va a depender del grado de
afectación de las articulaciones de rodilla ya que estas soportan mucho peso y
esto produce gran incapacidad conforme la enfermedad progresa.
Afortunadamente no todos los pacientes llegan al deterioro articular grave. El
tratamiento puede retardar la progresión de la enfermedad y debe considerarse en
general que el pronóstico es favorable, aunque cuando hay un daño severo de
articulaciones criticas, puede no estimarse como una enfermedad benigna. El
pronóstico es bueno para la salud y malo para la función.28,29
5.2 MARCO TEÓRICO ORIENTAL.
5.2.1 Antecedentes Históricos
La Acupuntura y Moxibustión constituyen una parte importante de la
Medicina Tradicional China, previene y trata enfermedades mediante la punción en
algunos puntos del cuerpo humano con aguja y bien por el calor generado de la
moxa, la historia de la Acupuntura se remonta a mas de dos mil años y es el
resultado de las experiencias obtenidas de un pueblo mediante la observación del
universo, de la naturaleza que rodea al hombre al cual pertenece.
La base más rudimentaria de la acupuntura se da en la Edad de Piedra
donde ya se usaban las agujas de diferentes materiales denominados bian, chan,
y zhen con propósitos curativos. Posteriormente se usaron agujas pulidas en
hueso o de bambú así como de barro. En consonancia con el desarrollo social,
luego de la creación de la metalurgia aparecieron agujas de diferentes metales
como las de hierro, bronce y plata, en nuestros días contamos con agujas de
38
acero inoxidable que son de fácil manejo y económicamente accesibles para el
paciente, llevando al tratamiento acupuntural a una nueva etapa de desarrollo.
La moxibustión tuvo su origen después de que el fuego entró en la vida del
hombre en donde se sostiene la teoría de cuando los hombre calentaban sus
cuerpos al fuego, descubrieron accidentalmente alivio o desaparición de ciertas
dolencias en determinadas zonas del su cuerpo, al observar mejoría fueron
desarrollando variadas, inicialmente lo hacia de forma directa, colocando conos de
moxa encendidos sobre la piel provocando quemaduras en la piel, posteriormente
desarrollaron un método indirecto aislando la moxa de la piel como una rebanada
de ajo, jengibre, etc, Para hacer la moxa se utilizó las hojas enteras o molidas de
una planta llamada Artemisa. 30
La medicina tradicional china esta basada en cuatro teorías Fundamentales
que son: La teoría de yin y yang, 31 Teoría de los cinco elementos, teoría de
canales y colaterales, Teoría de los Zang Fu. 32 33
5.2.2 Síndrome Bi
El carácter chino “Bi” significa bloqueo u obstrucción. En medicina
tradicional china (MTCh), este término es específicamente usado para indicar
“obstrucción del Qi y la Sangre en los canales y colaterales, debido a varias clases
de factores patógenos, tales como viento, frío y humedad, etc., y que conducen
principalmente a dolor, entumecimiento y alteración del movimiento.
Epidemiológicamente el síndrome Bi es bastante común en áreas como
frío, humedad y tiempo con viento, donde afecta a los pacientes de cualquier sexo
y edad. 34
Pero hay dos circunstancias que son requeridas para generar la
enfermedad:
39
a) Zhen Qi (Qi verdadero), que incluye al qi, la sangre, el yin, el yang; el Wei
Qi (Qi protector) que se encuentra en la superficie del cuerpo, en mucosas,
en articulaciones, etc., el debilitamiento de la acción de protección del qi,
permite la invasión de energías patógenas externas.
b) Factores climatológicos como el viento, el frío, la humedad, etc., son
llamados Xie Qi (factores patógenos externos), si son lo suficientemente
fuertes invaden el cuerpo.
Sólo entonces, la enfermedad puede ocurrir, cuando el Zheng Qi y el Wei Qi
están deficientes para resistir el ataque de Xie Qi.
Las enfermedades reumáticas empiezan cuando el Xie Qi (viento, frío y
humedad) penetran al cuerpo. Esto pasa a través de la piel, desde aquí, alcanzan
los canales, entrando principalmente en los puntos Shu Yuan de los canales Yang,
invadiendo gradualmente el sistema de Jing Luo, donde causan bloqueo periférico
de Qi y Xue en su circulación, resultando en dolor y molestias que limitan las
articulaciones y los músculos.32
Los factores primarios que causan el Bi están siempre juntos, siempre
invaden en forma conjunta y lo que ellos hacen lo hacen siempre al mismo tiempo.
Esto significa que si hay solo dos factores atacando, no ha síndrome Bi, sin
embargo uno de estos tres factores puede predominar, así que la MTCh divide
este estadio en tres tipos principales, de acuerdo a cual es más predominante:
Bi Viento Feng Bi El viento es el predominante
Bi Frío Han Bi El Frío es predominante
Bi Humedo Shi Bi La humedad es predominante
Otro hallazgo importante que uno debe considerar en el desarrollo
temprano del síndrome Bi es la posible formación de calor, la cual conduce a
distintas categorías del síndrome superficial Bi, llamado Bi calor ( Re Bi ). Este tipo
se caracteriza por molestias y dolor con áreas calientes, sensación de calor y
40
función limitada de las articulaciones afectadas (dolor, rubor, calor, función
disminuida).
Más adelante si la enfermedad no puede ser detenida con tratamiento,
puede seguir un camino normal de las capas externas a las capas internas y
alcanzar los tejidos en un estado intermedio, de aquí en adelante los síntomas son
más severos y tienden a ser más recurrentes o crónicos. La última etapa la
profunda ocurre con la invasión de los órganos Zang Fu, manifiesta dolor y
molestia lo cual se hace crónico con posibles exacerbaciones agudas, inflamación
y aún deformidad irreversible de articulaciones, limitación del movimiento, etc.35
Cuando hay predominio de la energía patógena viento, se producirá un tipo
de síndrome Bi Migratorio; cuando hay predominio de la energía patógena frío se
genera un tipo de síndrome Bi Doloroso; y cuando hay predominio de la energía
patógena humedad se produce un síndrome Bi obstructivo Reticente. 35
5.2.2.1 SÍNDROME BI MIGRATORIO
Preponderancia del viento, el viento es un factor patógeno Yang, es
caracterizado por un movimiento constante y cambiante el cual tiende a ascender
y a dispersarse. En caso de preponderancia de viento, el síndrome Bi
generalmente muestra dolores migratorios.
Síntomas: básicamente el viento se mueve, es errático o migratorio, se
manifiesta como es el viento en la naturaleza, por lo cual el dolor reumático ocurre
en una articulación primero, luego en otra, dolor en un lado hoy, dolor en otro lado
mañana; síntomas cambiantes la cualidad del dolor cambia, algunas veces hay
solo molestias y en otras adormecimiento y más tarde dolor distensivo; los
síntomas a menudo aparecen abruptamente, de repente llegan son agudos y
paroxísticos, los síntomas de viento pueden de repente ocurrir y desaparecer
como aparecieron; en la parte superior del cuerpo a menudo es la parte más
41
afectada puesto que el viento es Yang; otros síntomas pueden ser: temor al viento,
escalofríos y/o fiebre, sudoración debido a la apertura de los poros por invasión de
viento.
Lengua: Delgada, muy fina, saburra blanquecina y superficial.
Pulso: Superficial o flotante, ligeramente lento.
Principio de Tratamiento: Dispersar el patógeno y aliviar los síntoma
externos.
Puntos sugeridos: Hegu (IG-4), Fengmen (V-12), Waiguan (SJ-5), Fengshi
(VB-31), Fengchi (VB-20), método de sedación, la moxibustión puede ser utilizada
para calentar y favorecer la circulación en canales.34
5.2.2.2 SÍNDROME BI DOLOROSO
Preponderancia de Frío, es caracterizada por contracción y estancamiento,
el síndrome Bi generalmente muestra dolor severo con sensación de contracción y
que puede ser aliviada con calor.
Síntomas: El frío es congelante, contrae y bloquea y también disminuye
cualquier movimiento, es un dolor pesado, agudo, debido al estancamiento de
sangre causado por frío; los síntomas son fijos, se mueven y están bien
localizados, hay aversión al frío y ocasionalmente febrícula, no hay sudoración por
el cierre de los poros por consiguiente micción abundante clara.
Lengua: Pálida, saburra delgada y blanquecina.
Pulso: Flotante y lento.
42
Principio de Tratamiento: Calentar y favorecer la circulación en canales y
colaterales.
Puntos sugeridos: Hegu (IG-4), Zusanli (E-36), Yanglingquan (VB-34),
Waiguan (SJ-5), Taichong (H-3), Yangchi (SJ-4), Fengshi (VB-31). Método de
sedación y tonificación, sería útil la moxa excepto en Taichong (H-3).34
5.2.2.3 SÍNDROME BI FIJO
Preponderancia de humedad es un factor patógeno yin, se caracteriza por
su viscosidad y estancamiento y con la tendencia de ir hacia abajo, el Síndrome Bi
generalmente muestra inflamación, pesadez, dolor en las partes bajas del cuerpo.
Síntomas: Humedad y líquidos son caracterizados por pesadez y no se
mueven, hay sensación de pesadez, cansancio y adormecimiento de las
articulaciones, la cabeza y el cuerpo por el exceso de humedad; el dolor tiende a
ser profundo, pesado, nunca aparece de repente, si no en forma lenta y gradual;
se agrava cuando el tiempo es húmedo, hay niebla, llueve con frecuencia, etc.
Lengua : Cubierta es gruesa, pegajosa, blanquizca y es muy húmeda.
Pulso : Resbaloso y en ocasiones lento.
Principio de Tratamiento : Eliminación de Humedad y Relajamiento de los
tendones.
Puntos sugeridos: Zhigou (SJ-5), Yanglingquan (VB-34), Sanyinjiao (B-6),
Shousanli (IG-10), Zusanli (E-36), Fenglong (E-49), Yinglinquan (B-9), método de
sedación. 34
43
5.2.2.4 SÍNDROME BI CALIENTE
Es una categoría distinta de los síndromes Bi superficiales, solo aparece
cuando los tres (viento, frío humedad) han invadido al cuerpo y ya se muestran
como signos de calor interno.
Síntomas : los síntomas principales están mezclados, incluyen las
características de los tres Bi (viento, frío, humedad) más la localización o
generalización de los signos de calor; fiebre algunas veces ligeros escalofríos,
pero la fiebre y sensación de calor son predominantes, aversión al calor, sed,
sequedad de la boca, irritabilidad, nerviosismo, falta de descanso, el dolor hay
rubor, calor, disminución de la función; articulaciones dolorosas con enrojecimiento
e inflamación, sensación de calor, dificultad para movimiento.
Lengua : Roja, con saburra amarilla.
Pulso : Rápido y resbaloso, por la humedad y calor.
Principio de Tratamiento : Eliminar Calor y remover las Toxinas.
Puntos sugeridos: Hegu (IG-4), Waiguan (SJ-5), Geshu (V-17), Quchi
(IG-11), Neiting (E-44), Fengchi (VB-20), Xingjian (H-2), método de sedación.34
44
6. ANTECEDENTES
Dentro de los estudios de investigación realizados sobre artrosis de rodilla en
la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional
se encontró lo siguiente:
a) “Efecto analgésico de laser en puntos ashi, en pacientes geriátricos con
Gonartrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga (Previa
apertura de canales Tendido Musculares”. Se estudió a 15 pacientes del
sexo femenino, con rango de edad de 58 a 85 años con diagnóstico de
gonartrosis y que reunieron los criterios de inclusión, se aplico laser en
cada punto ashi en la rodilla durante 30 segundos en 10 sesiones (previa
apertura de canales tendinomusculares de órganos y/o vísceras), el
promedio de dolor inicial evaluado con la Escala Visual Análoga fue de
8.73, en la quinta sesión se obtuvo un promedio de evaluación del dolor de
4.27 y al finalizar el tratamiento en la décima sesión se obtuvo 2.60 de
acuerdo a la Escala Visual Análoga, por tales resultados se concluye que
es un buen método para dar tratamiento a este tipo de pacientes .36
b) “Efecto analgésico de la moxibustión en pacientes geriátricos con
Gonartrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga”. Se estudió a
20 pacientes cuyas edades fueron de 60 años en delante de ambos sexos,
con diagnóstico de Gonartrosis y que reunieron los criterios de inclusión
previamente establecidos; se aplico moxibustión en los puntos Dubi (E-35),
Ququan (H-8), Heding (Extra), Xiyan (Extra), Yinlinquang (B-9),
Xiyangguan (VB-33), Yinshi (E-33), Liangqiu (E-34), Weizhong (V-40),
Yangliquang (VB-34), Zusanli (E-36), Yingu (R-10) localizados en la rodilla
afectada dos veces por semana teniendo un total de 10 sesiones con un
tiempo de duración variable dependiendo de la sensibilidad de cada
paciente, se evaluó el dolor con la Escala Visual Análoga, se encontró al
45
inicio una valoración promedio del dolor de 8.2, en la quinta sesión un valor
promedio de 5.2 y al final del tratamiento en la décima sesión de 3.7 de
acuerdo a la Escala Visual Análoga, lo cual indica una disminución del
dolor, con buena respuesta al tratamiento. 37
c) “Efecto Analgésico de la Acupuntura en Pacientes geriátricos con
gonatrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga”. Se estudió a
15 pacientes de ambos sexos, con edades de 61 a 94 años de edad
aplicando agujas en rodilla afectada o ambas rodillas, Yinshi(E-33),
Liangqiu(E-34), Dubi(E-35), Zusanli(E-36), Weizhong(V-40),
Xiyangguan(VB-33), Yanglingquan(VB-34), Ququan(H-8), Yinlingquan(B-9),
Heding(Ex Le), Xiyang(Ex Le), durante 10 sesiones de 20 minutos cada
una. En la primera sesión el dolor promedio fue de 6.93 en la Escala Visual
Análoga. En la 5ª sesión se registró un dolor promedio de 4.53. En la
décima sesión el dolor promedio disminuyó hasta un 2.14, lo cual significa
que desde la primera sesión hasta esta última sesión el dolor disminuyo
4.79 en la Escala Visual Análoga. Por lo que comprobamos que la
acupuntura es un tratamiento eficiente en el dolor de rodilla o artrosis de
rodilla.38
46
7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La artrosis de rodilla es uno de los problemas articulares más comunes, es
una enfermedad de lenta evolución, su principal síntoma es el dolor y en la
mayoría de los pacientes resulta ser incapacitante.
El tratamiento para la artrosis de rodilla como: medidas generales,
medicamentos para el dolor, artroscopia, prótesis total de la rodilla en grados más
avanzados, dan como resultado reacciones secundarias indeseables y con
mejoría a corto plazo, el costo del tratamiento es alto y para el paciente que no
cuenta con alguna institución de salud, es muy común que no reciba atención y
aumente su daño articular-
Por tal motivo es necesario buscar nuevas alternativas y de bajo costo, por
lo que se decidió abordar esta patología y nos preguntamos.
¿La aplicación de fármaco-acupuntura en puntos específicos y ashi, podrá
disminuir el dolor en pacientes con artrosis de rodilla?
47
8. JUSTIFICACIÓN
La artrosis de rodilla, también conocida como gonartrosis es un problema
de salud sumamente frecuente en la consulta médica afectando a millones de
personas en todo el mundo, es la segunda causa de incapacidad a largo plazo en
los Estados Unidos.
Es un padecimiento que se presenta en pacientes después de los 30 años
de edad, aunque su prevalecía aumenta en forma paralela con la edad, afecta
principalmente a las mujeres, las articulaciones afectadas son las que están
sometidas al apoyo del peso. El síntoma principal es el dolor que al principio es
de poca intensidad, conforme avanza la enfermedad llega a ser incapacitante. Al
mismo tiempo se han incrementado el uso de analgésicos, dando como resultados
reacciones secundarias no deseadas, los tratamientos que existen en la actualidad
son invasivos y la mejoría que siente el paciente es de corto plazo.
En un estudio epidemiológico del Hospital General de México de enero a junio
del 2006, en el servicio de ortopedia la artrosis de rodilla ocupa el segundo lugar,
en la Clínica del Dolor la artrosis de rodilla ocupa el quinto lugar y en el Servicio de
reumatología ocupa el tercer lugar.
Por lo que es importante buscar otras modalidades para el tratamiento en
pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 y la medicina
tradicional china ofrece al paciente:
• Terapéutica de fácil aplicación
• Terapéutica económica
• No requiere de material sofisticado
• No requiere hospitalización
• Disminución del dolor
• Aumento de la capacidad física
Por lo que puede ser una buena opción para el paciente.
48
9. OBJETIVOS
9.1 OBJETIVO GENERAL
• Evaluar si la fármaco-acupuntura tiene efecto analgésico en pacientes con
artrosis de rodilla.
9.2 OBJETIVOS PARTICULARES
1. Evaluar el grado de dolor en los pacientes con diagnóstico de artrosis de
rodilla, utilizando la Escala visual Análoga.
2. Analizar el efecto analgésico de la fármaco-acupuntura antes y después del
tratamiento.
10. HIPÓTESIS
• La fármaco-acupuntura con procaína al 1% disminuye el dolor en la artrosis
de rodilla, en puntos específicos y ashi.
11. HIPÓTESIS NULA
• La fármaco-acupuntura no disminuye el dolor en pacientes con diagnóstico
de artrosis de rodilla.
12. MATERIAL Y MÉTODOS
12.1 TIPO DE ESTUDIO
• Cuasi experimental
• Transversal
• Multicentrico
49
• Replicativo
• Cerrado
12.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes de ambos sexos.
• Pacientes entre los 30 y 90 años de edad.
• Pacientes que acepten voluntariamente participar en el protocolo de
investigación.
• Pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 que cumplan
con los criterios de Kellgren y Lawrence
• Pacientes sin tratamiento convencional (por lo menos una semana sin
tratamiento).
12.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes menores de 30 años.
• Pacientes con prótesis de rodilla.
• Pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 que no
presenten dolor.
• Pacientes con alguna lesión local y que impida la aplicación del tratamiento.
• Pacientes alérgicos a la procaína.
12.4 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN.
• Pacientes que no cumplan con una sesión durante el tratamiento.
• Pacientes que presenten alguna reacción alérgica durante el tratamiento.
• Pacientes que decidan voluntariamente a abandonar el estudio.
50
12.5 VARIABLES
12.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
• Aplicación de procaína al 1%
• Acupuntos Zusanli (E-36), Dubi (E-35), Ququan (H-8) Xiyang (extra) y
puntos ashi
12.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE
• Dolor
12.6 RECURSOS
• Físicos: Clínica de acupuntura del la Escuela Nacional de Medicina y
Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional y consultorio particular.
• Materiales: Procaína al 1% solución inyectable (novocaína), jeringas de 5
cc, agujas de insulina 31G (Plastipak), solución fisiológica, torundas, isodine
solución, guantes desechables, Escala Visual Análoga, todo lo relacionado
con papelería. Mesa de exploración, mesa de curación, computadora,
impresora.
• Humanos: Médico especialista en Acupuntura Humana, médico residente
en Acupuntura Humana, secretaria, pacientes.
12.7 MÉTODO:
Se seleccionarón pacientes que acudieron a la Clínica de Acupuntura de la
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional,
pacientes que acudieron al consultorio particular, con diagnóstico de artrosis de
rodilla grado 1 y 2 en el periodo comprendido de abril a junio del año 2007, con
edades que fluctuaron entre los 30 y los 90 años sin diferenciar sexo y que quieran
51
participar en el protocolo de investigación y que cumplen con los criterios de
investigación.
Una vez leída la carta de consentimiento informado se formó un solo grupo
de estudio, de 21 integrantes, se elaboró historia clínica completa, se le dio al
paciente los formatos de Escala Visual Análoga y se clasifico a la artrosis de
rodilla en grado 1 o 2 según sea el caso.
Se hizo previa asepsia y antisepsia de la región se aplicó en los puntos
Zusanli (E-36), Dubi (E-35), Ququan (H-8), Xiyang (extra) y puntos ashi, con una
jeringa desechable de 3ml y aguja de 31G x 8mm, con procaína al l%, se hizo una
pápula con procaína, en los puntos seleccionados, administrando .1ml de procaína
en cada pápula, esta terapia se hizo una vez a la semana, durante ocho
semanas.
Se hizo valoración de dolor al inicio de cada sesión por medio de la Escala
Visual Análoga por ocho semanas.
52
13. RESULTADOS
La captación de pacientes se realizó en la Clínica de Acupuntura de la
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía y en consultorio particular ubicado en
Av. Xola No, 629-A Col. Del Valle en el Distrito Federal. Se captaron un total de
21 pacientes de ambos sexos, de los cuales 11 son del sexo masculino y 14 son
del sexo femenino, con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 o 2, presentando
dolor de intenso a moderado, con mayor prevalecía en la rodilla izquierda,
después en la derecha y al ultimo bilateral, presentando manifestaciones clínicas
correspondientes con artrosis de rodilla, previamente recopiladas en las historias
clínicas.
Los pacientes fueron tratados con fármaco-acupuntura en puntos ya
establecidos, durante ocho sesiones, una a la semana, evaluando el dolor con la
Escala Visual Análoga (EVA) en cada sesión.
La prevalencía de sexo en los pacientes captados para el estudio del total de
21 pacientes fue para el sexo masculino el 33% y para el sexo femenino el 67%.
Ver gráfica 1.
Gráfica 1. Número de pacientes por sexo
Sexo
7
14
Masculino Femenino
53
A continuación se presentan los grupos de edad, de los pacientes
captados, observando que el 38% son pacientes entre 51 y 60 años, 24% los de
61 a 70 años, 19% los de 71 a 80 años, después los de 41 a 50 con 14% y por
ultimo los de 31 a 40 años con el 5%. Ver gráfica 2.
Gráfica 2. Número de pacientes por grupos de edad
En relación a su ocupación, los pacientes que captamos su principal
actividad es el hogar con un 42%, empleado y jubilado en un 23 %, comerciante y
docente en un 6 %. Ver gráfica 3.
Gráfica 3. Número de pacientes por ocupación
1
3
8
5
4
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
Años
Ocupación
1
9
5 5
1
Comerciante Hogar Jubilado Empleado Maestra
54
En su mayoría los pacientes que captamos son casados, una paciente viuda
y una paciente soltera. Ver gráfica 4.
Gráfica 4. Estado civil
Diagnóstico de artrosis de rodilla por grado de afección, observamos que del
total de pacientes el 43% son grado I y 57% grado dos como lo muestra en la
gráfica 5.
Gráfica 5.Porcentaje de diagnóstico de Artrosis de Rodilla
Estado Civil
90%
5% 5%
Casados Soltera Viuda
43%
57%
Grado I Grado II
55
Ya que se incluyeron a los pacientes en el protocolo de investigación se
encontró que 38% de los pacientes tenía la afección en la rodilla izquierda, 33%
de los pacientes en rodilla derecha y el 29% de los pacientes afección en ambas
rodillas. Ver gráfica 6.
Gráfica 6. Número de pacientes por presentación topográfica
En el presente estudio iniciaron 21 pacientes, de los cuales terminaron 18
pacientes y 3 pacientes abandonaron el protocolo de investigación, el paciente No.
3 acudió a su primer sesión, el paciente No.6 acudió a dos sesiones, lo mismo que
el paciente No.10 En todos los casos desconocemos la causa, ya que no se
presentaron a su siguiente sesión. Ver gráfica 7.
Gráfica 7, Deserción
Presentación Topográfica
8
7
6
Izquierda
Derecha
Bilateral
Deserciones
3
18
Inasistencia
Asistencia
56
Los pacientes captados recibieron un total de ocho sesiones una por
semana, se les preguntó como se sentían y se les dio su hoja de valoración del
dolor en Escala Visual Análoga, en un paciente se observó que de una sesión con
un valor de 2 por EVA a la siguiente semana aumentó a 9 y después fue
disminuyendo hasta llegar a cero, la paciente comentó que el dolor aumentó
cuando estuvo en un clima húmedo, los demás pacientes no encontramos
reacciones secundarias importantes y se obtuvieron los siguientes resultado: Ver
gráfica 8.
Gráfica 8. Valor de la Escala Visual Análoga
EVA
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8
Sesiones
Val
or
No 1 No 2 No 4 No 5 No 7 No 8
No 9 No 11 No 12 No 13 No 14 No 15
No 16 No 17 No 18 No 19 No 20 No 21
57
A continuación presentó el promedio de la Escala Visual Análoga de las ocho
sesiones hechas a nuestros pacientes. Se inició con un valor promedio de 8.5 y se
terminó con un valor promedio de 0.7, por lo que obtuvimos muy buena respuesta
al tratamiento.
Gráfica 9. Valor promedio EVA
Con respecto al análisis estadístico se aplico la prueba t pareada en el
estudio, con un nivel de confiabilidad del 95%, se comparó la valoración de Escala
Visual Análoga inicial y final. Se obtuvo el valor de la media es de 7.83 con una
desviación estándar de 1.65. El valor de la t pareada fué de 20.095, y con un valor
de p de 0.005, lo que indica que el estudio es estadísticamente significativo.
Paired Samples Test
Paired Differences t df Sig. (2-tailed)
Mean Std.
Deviation Std. Error
Mean
95% Confidence Interval of the
Difference Mean Std.
Deviation Std. Error
Mean
Lower Upper Lower Upper Lower Upper Lower Upper
Pair 1 SESION1 - SESION8 7.833 1.654 .390 7.011 8.656 20.095 17 .000
Promedio EVA
8,5
6,14,9 4,2
2,92,1
1,1 0,7
1 2 3 4 5 6 7 8
No. Sesion
Val
or
58
14. CONCLUSIONES
La artrosis de rodilla es un proceso de destrucción progresiva del cartílago
articular, por lo que hay pérdida de cartílago en la articulación afectando
principalmente a las mujeres, se encuentra a partir de la tercera década de la
vida; sus principales síntomas son dolor, rigidez, deformación, crepitación y
pérdida de la movilidad. En la actualidad no existe el tratamiento ideal para
controlar el dolor y tampoco hay el tratamiento para detener el proceso de
destrucción del cartílago.
En este estudio se utilizó procaína al 1% y se aplicó una pápula en los
puntos ya referidos, con el propósito de romper estancamiento de sangre y
energía, provocado por los factores patógenos externos y favorecer la circulación
de sangre y energía.
Si bien, la farmacoacupuntura no cura la artrosis de rodilla, en este estudio
se demostró que es eficaz para el control del dolor disminuyendo de un valor en la
Escala Visual Análoga en promedio de 8.5 a 0.7 en ocho sesiones, se observó que
los pacientes no tomaron medicamentos para el dolor, la aplicación de la terapia
es rápida y aumento la capacidad funcional de la rodilla, el paciente al tener poco
o nada de dolor se incorporaron rápido a sus actividades diarias y se refleja en
disminución del costo de tratamiento, y para el paciente que no cuenta con una
institución publica de salud es de mucho beneficio.
En este estudio se concluye que la farmacoacupuntura es eficaz en el
tratamiento del dolor en pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 o
2 y en consecuencia mejoran la capacidad funcional de la rodilla.
Por lo que se observa que es posible hacer una medicina integrativa tanto
de la medicina tradicional china y la medicina occidental, sin hacer fusión de las
dos, con esto el médico cuenta con diferentes técnicas tanto de abordaje como de
tratamiento al paciente y no se necesita de costosos laboratorios y de equipo
sofisticado.
59
15. SUGERENCIAS
Se sugiere en primer lugar hacer medicina integrativa entre la medicina
tradicional china y la occidental, para que el médico tenga más herramientas para
el tratamiento de los pacientes.
Es importante que el médico explote todas las terapéuticas que tiene a su
disposición, para brindarle mejor atención al paciente.
Se sugiere hacer un tratamiento integral al paciente con artrosis de rodilla,
ya que muchos de ellos cursan con sobrepeso, su trabajo es pesado en donde el
choque de las articulaciones es muy frecuente y esto daña a la articulación, aun
con el tratamiento es importante explicar al paciente de los cuidados que debe
tener para no seguir dañando su articulación, ya que se sabe que con esta técnica
controlamos el dolor y mejoramos la capacidad funcional.
Se sugiere seguir investigando con estas terapéuticas y sobre todo dar
seguimiento una vez terminado el tratamiento, para observar que tanto puede
durar la estimulación. Se podría decir que esta fuera la impregnación y después
continuar con la terapia pero espaciando las sesiones.
Todo esto demuestra que los métodos antiguos y los modernos no se
antagonizan y si se potencializan, lo cual se debe investigar en cuales problemas
médicos son más eficaces, con lo cual rescatamos lo más valioso de la
terapéuticas antiguas como es la medicina tradicional.
60
16. BIBLIOGRAFÍA
1 PALACIOS GONZÁLEZ ROBERTO. Gonartrosis (artrosis de rodilla).2007 www.netdoctor.es/html/000011.html/ 2FRAGA MOURET ANTONIO. Osteoartrosis PAC Mg-1, 1997 (13 a 15) www.drscope.com/4000.htm 3 LATARJET M, RUIZ L. Anatomía humana. 3 ED. México, DF: Editorial Médica Panamericana, 1996:t 2:2001-16. 4 QUIROZ GUTIÉRREZ FERNANDO, Tratado de Anatomía Humana, Trigesima edición, Editorial Porrua, 1990; 283-292 5 ARTICULACIONES (ARTROLOGÍA) Marzo 2002 http://www.canal-h.net/webs/sgonzalez002/Anatomia/ARTROLOG.htm 6 WILLIAMS GN, CHMIELEWSKI T, RUDOLPH KS, BUCHANAN TS, SNYDER-
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21 PHILLIPS GD, COUSINS M. Neurological mechanisms of pain and the relationship of pain, anxiety, and sleep. En MJ Cousins, GD Phillips. Acute pain management. New York: Churchill Livingstone.1986: 21-48. 22 P. PRINTHVI RAJ, P “Tratamiento practico del dolor” 2ª edicion Syntex . Mosby / Doyma Libros, Tomo 1, 1995 pag. 55. Mosby / Doyma Libros 23 ZURITA G. LUIS, La Artrosis, Guayaquil Ecuador 2004. www.medicosecuador.com/espanol/articulos/83.htm 24 SURÓS BATLLÓ Y SURÓS B.A., Semiología médica y técnica exploratoria. ED. Masson S.A. Barcelona 1997 pp. 224,925 25 FREEMAN MAR. Artritis y Artrosis de la Rodilla, Clínica y Tratamiento quirúrgico. 2002; pp: 129-134, 153-158, 160-162. 26 CHAVEZ J. Osteoarthrosis: Criterios radiográficos según Kellgren y Lawrence (todas las articulaciones). En Reumatología Clínica, 1ra edición. Asociación Peruana de Reumatología. Impreso por editorial Latina, Lima - Perú. 1991; p 115. 27 FREEMAN MAR. Artritis y Artrosis de la Rodilla, Clínica y Tratamiento quirúrgico. 2002; pp: 129-134, 153-158, 160-162. 28 ZARINS B. Principios de Artroscopia y Cirugía Artroscópica. 2000; pp: 220-224, 290-291. 29 JACKSON RW, SILVER R, MARANS H. La artroscopia en el tratamiento de la Artrosis de Rodilla. Artroscopy 2004; 2: 114-119. 30 GONZÁLEZ GONZÁLEZ ROBERTO, Historia de la Medicina Tradicional China, Huang di Beijing, El primer canon del Emperador Amarillo, Ed. Grijalva, 1996 31 Teoria del Yin Yang, http://148.204.82.120/ acupuntura/materia3/temas/yin. yang/introduc.htm 32 Teoría de los cinco elementos, http://148.204.82.120/ acupuntura/materia3/temas/ cinco elementos/2.1.htm# 1 33 Definición y función de canales y colaterales, http://148.204.82.120/ acupuntura/materia5/mapa_canales/extdoc/1_1_deficicion_y_funcion_c_htm 34 GUILLERMO GARCÍA G “ Síndrome Bi o Enfermedades reumáticas tratadas con MTCH, Seminario Nacional de Acupuntura IMEIMTCh1995, pag 191- 194 35 GONZÁLEZ GONZÁLEZ ROBERTO, Medicina Tradicional China, Huang di Beijing, El primer canon del Emperador Amarillo, Teoría del síndrome Obstructivo Ed. Grijalva, 1996; pag-259-273 36 LUENGAS CRUCES SARA ELIZABETH “Efecto Analgésico de laser en puntos Ashi, en pacientes geriátricos con Gonartrosis, evaluando el dolor con Escala Visual Análoga (Previa apertura de canales tendinomusculares) México D.F. Marzo 2006. 37 TRUEBA OLMOS LILIA RUTH “Efecto Analgésico de la moxibustión en pacientes geriátricos con Gonartrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga. México D.F. Marzo 2006 38 GITUERREZ TEPOX LOURDES R. “Efecto analgesico de la Acupuntura en pacientes Geriatricos con Gonartrosis evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga”. Puebla, pue. 2005. 39 www.permanente.net/.../imagenes/kneesp.gif 40
healtthcare.utah.edu/…/imágenes/kneejoint.jpg
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43 http://www.zonamedica.com.ar/atlasosteoarticular/artrosis/pag7.8.htm
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17. ANEXOS
17.1 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN (autorización para recibir procedimiento médico acupuntural).
1.- El (la) que suscribe (nombre del paciente, responsable o representan te legal) ________________________________________________ de ___ años de edad, con domicilio (calle, numero, colonia, C. P. ciudad): _________________________________________________________________, por este medio , de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto (que el paciente -nombre del paciente- si es menor o tener discapacidad para la comunicación por cualquier medio) ser (sea) atendido(a) en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. 2.- Atención a cargo del Dr.(a) (nombre completo médico titular) : __________________________________________________________________debido a que padezco (padece el paciente) (Diagnósticos occidentales y diferenciación sindromática en Acupuntura): __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________por lo que es necesario la aplicación de acupuntura corporal y/o terapéuticas complementarias de la Acupuntura. Que será efectuado por el Dr. (a) arriba mencionado(a) y su equipo médico (nombre completo de residentes):_________________________________________________________________________________________________________________________. 3.- He sido informado a satisfacción sobre otras modalidades de atención como: ____________________________________________________________________________________________________________________________________Y he aceptado el procedimiento denominado: acupuntura corporal, electro-acupuntura, microsistemas, estimulación por láser, moxibustión, magnetos, masoterapia y ventosas. Entendiendo que tiene por objeto beneficiar en: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.-De la misma manera, se me ha informado que el procedimiento implica riesgos como: escaso sangrado de la región de punción y equimosis (moretón), laceraciones superficiales de la piel, así como quemaduras de primer grado. Y que estos pueden requerir de otros tratamientos para mi restablecimiento.
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5.- Entiendo que durante el curso de la atención, si el médico antes mencionado puede considerar necesaria la aplicación de procedimientos adicionales, debido a que se detecten o aparezcan condiciones que no fueran manifestadas inicialmente, acepto la aplicación de los antes mencionados, previa información a mi entera satisfacción de los beneficios y riesgos que estos ofrezcan. 6.- Apercibido(a) que si el tratamiento no diera los resultados esperados en un periodo que no debe exceder a 10 sesiones de acupuntura, autorizo se me derive con el médico especialista que corresponda mi problema de salud. 7.- He sido enterado(a) que este consentimiento bajo información que otorgo, no excluye la necesidad de recabar otro que corresponda a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo.
Este consentimiento puede ser revocado antes de ini ciado el procedimiento.
A T E N T A M E N T E:
Nombre:________________________________________
Firma _________________________
T E S T I G O S :
Nombre: _____________________ Nombre:_______________________ Firma _______________________ Firma: _________________________ Dirección: ____________________ Dirección_______________________ _____________________________ ______________________________
México D. F., a ___ de ______________de 200_.
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17.2 ESCALA VISUAL ANALOGA
El esquema presentado a continuación presenta el dolor en orden creciente de intensidad, desde no dolor, hasta dolor severo (el más fuerte que halla tenido). Marque con una línea la posición que mejor describa su dolor en este momento.
Fecha: Nombre del paciente: Terapia No. Valor: Comentario:
![GuÍA DEL CANDIDATO 2015 - dric.umss.edu.bo · [GUÍA DEL CANDIDATO 2015] FELLOW-MUNDUS 3 2.1 Criterios de elegibilidad 1) ¿Encaja en alguno de estos tres Grupos Objetivo (GO)? Según](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/5e09bac882bb6c009c0c359c/gua-del-candidato-2015-dricumssedubo-gua-del-candidato-2015-fellow-mundus.jpg)
