Tratamento da Insuficiência Cardíaca

• Incapacidade do coração bombear o sangue necessário às necessidades dos tecidos metabolizadores e/ou consegue bombear o sangue necessário mas à custa de uma pressão diastólica anormalmente elevada

• Respostas compensatórias – SN simpático e SRAA• Classificação da IC:

– Aguda & Crónica– Esquerda & Direita– Sistólica & Diastólica

• Objectivo: ↓ mortalidade, ↓ sintomas, ↓ agravamento/progressão• Diferentes objectivos – IC aguda vs. crónica

– IC Aguda & descompensação de IC crónica• Manter adequada perfusão dos tecidos – um imperativo

– IC Crónica• Antagonizar a sobrestimulação crónica dos SN simpático e SRAA• Reduzir: pré-carga, pós-carga, remodelling cardíaco

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Valvulopatias (10%)HTA, miocardiopatias,

DC (70%), toxinas

Definição de IC• Prevalência: 2-4%

na Europa; a ↑• ↑ para 10-20%

entre os 70 e 80 A• Tx mortalidade: 5-

10% / ano na IC ligeira; ↑ para 30-40% na IC avançada

• 5% das hospitalizações urgentes

Idade média = 75

Insuficiência Cardíaca Crónica

Fármacos usados na Insuficiência Cardíaca Crónica

• Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECAs)

• Antagonistas dos Receptores AT1 da Angiotensina II (ARA II)

• Diuréticos• Bloqueadores adrenérgicos β• Antagonistas da aldosterona• Digitálicos (digoxina)• Outros inotrópicos• Outros vasodilatadores

IECAs (enalapril, captopril…)

• Recomendados em todos os doentes com sintomas de IC e FEVE< 40%

• Efeitos:– ↓ retenção de líquidos e da pós-carga– ↓ hipertrofia e remodelling cardíaco– Melhoram a função VE, os sintomas de IC, ↓

hospitalizações por descompensação de IC, ↓mortalidade

• Nos doentes internados iniciar antes da alta

Classe de recomendação INível de evidência A

Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

↑ SympatheticOutput

ConstrictVascular Smooth

Muscle ↑ Na+/H20Retention

↑ Bradykinin

IECAs (enalapril,captopril, …)

• Contra-indicações:– História de angioedema– Estenose arterial renal bilateral– K+ sérico > 5,0 mmol/l– Creatinina sérica > 2,5 mg/dl– Estenose aórtica severa

• Efeitos adversos:– Agravamento da função renal – Suspender se Cr > 3,5 mg/dl– Hipercaliémia – Suspender se K+ > 6,0 mmol/l– Hipotensão sintomática (comum)

Bloqueadores β (carvedilol, nebivolol…)

• Recomendados em todos os doentes com sintomas de IC e FEVE ≤ 40%

• Melhoram a função VE, os sintomas de IC, ↓ hospitalizações por descompensação de IC, ↓ mortalidade

• Nos doentes internados iniciar cautelosamente antes da alta

Classe de recomendação INível de evidência A

Bloqueadores β (carvedilol, nebivolol…)

• Contra-indicações:– Asma ( a DPOC não é uma contra-indicação !)– BAV de 2º ou 3º grau– Bradicadia sinusal (< 50 bpm)– Doença do Nod. Sinusal– IC descompensada

• Efeitos adversos potenciais:– Hipotensão sintomática– Agravamento da IC – Bradicardia

Antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona)

• Recomendados em todos os doentes com IC severa sintomática (classe NYHA III ou IV) e FEVE ≤ 35%, sem hipercaliémia nem Insuficiência renal significativa

• Melhoram a sobrevida e reduzem as hospitalizações por IC• Nos doentes internados devem ser iniciados antes da alta

Classe de recomendação INível de evidência B

• Efeitos adversos:� Hipercaliémia e IR (espironolactona e eplerenona)� Ginecomastia no homem (apenas a espironolactona – 10%)

• Contra-indicações:� K+ > 5,0 mmol/L, creatinina > 2,5 mg/dL� Combinação de IECA com ARAII

Principal indicação da eplerenona - homens

com ginecomastia(além da indicação no

pós-EAM)

ARA II (valsartan, candesartan…)

• Recomendados em todos os doentes com IC e FEVE< 40%:– Se doentes permanecerem sintomáticos apesar do

TT/o com IECA e bloqueador β– Como alternativa ao IECA em caso de intolerância

(ex. Tosse)• Excepto se doente já medicado com antagonistas da

aldosterona• Melhoram a função VE, melhoram a qualidade de vida e

reduzem as rehospitalizações por IC

Classe de recomendação INível de evidência A

CI ∼ aos IECAsEfeitos adversos ∼aos IECAs excepto

TOSSE e ANGIOEDEMA

Diuréticos (furosemida, torasemida…)

• Recomendados nos doentes com sinais ou sintomas de congestão

• Reduzem os sintomas e os sinais de congestão pulmonar e sistémica

• Causam activação do sistema RAA, pelo que devem ser usados em associação com IECA/ARA II

Classe de recomendação INível de evidência B

Associação Tiazidas + Diuréticos da ansa – nos edemas

resistentesMas: desidratação, hipovolémia,

hiponatrémia, hipocaliémia

Diuréticos (furosemida, …)

InotrópicosComo actuam?

• Aumentam a força de contracção• Maioria aumenta a concentração de Ca++ intracelular• Ex:

– Digitálicos (digoxina) – inibem a Na+/K+-ATPase, causando um aumento no Na+ intracelular => lentificação da bomba Na+/Ca++=> aumento do Ca++intracelular

– Agonistas adrenérgico β (Dobutamina, Dopamina)

– Inibidores da PDE (Milrinona)– Sensibilizadores dos canais de Ca2+ (Levosimendan)

}IC aguda

}IC crónica/ aguda

Movimentos iónicos durante a contracção do músculo cardíacoATPase = adenosine triphosphatase

(according to Lippincott´s Pharmacology, 2006)

Digoxina

• Doentes com IC e FA – para controlo da freq ventricular

• Doentes em FA com FEVE ≤ 40% - deve ser usada para controlo da frequência em associação aos bloqueadores β ou mesmo antes destes

Classe de recomendação INível de evidência C

• Em doentes em Ritmo Sinusal e FEVE ≤ 40%, a digoxina melhora a função ventricular, reduz os sintomas e as hospitalizações por IC, mas não afecta a sobrevidaClasse de recomendação IIaNível de evidência B

CI:- S. pre-excitação

- BAV 2º ou 3º grau- Intolerância prévia

Digoxina

Aumenta a contractilidade cardíaca- inotrópico positivo � ↑ Na+ intracelular → ↑ conteúdo intracelular de Ca2+ → ↑ a libertação

de Ca2+ do retículo sarcoplasmático

Farmacocinética:� Absorção oral: 65-80 %, administração parentérica em emergências

� Ampla distribuição para os vários órgãos e tecidos, incluindo SNC

� Excreção:• 80% do fármaco – inalterado na urina

Digoxina Digitoxina

Semi-vida 40 horas 168 horas

Concentração plasmática terapêutica 0.5 - 2 ng/mL 10 - 25 ng/mL

Concentração plasmática tóxica >>>> 2 ng/mL >>>> 35 ng/mL

Dose diária 0.125 - 0.5 mg 0.05 - 0.2 mg

Efeitos adversos:o Efeitos Cardíacos

a) Bradicardia, redução da condução ou bloqueio AVb) Despolarização ventricular prematura, bigeminismo, FV

o GI: anorexia, náuseas, vómitos (podem ser os primeiros indicadores de intoxicação digitálica!!!)

o SNC: cefaleias, cansaço, confusão, agitação, visão turva

Tratamento da intoxicação digitálica:

- Redução da dose: se BAV de 1º grau, extrassistolia

- Atropina: se BAV de alto grau

- KCl: se automaticidade aumentada

- Antiarrítmicos: se arritmias ventriculares (lidocaína)

- Anticorpos Fab: se concentrações séricas tóxicas; toxicidade aguda

Digoxina

Insuficiência Cardíaca Aguda

Fármacos usados no tratamento da IC Aguda

• Morfina• Diuréticos• Vasodilatadores • Inotrópicos• Vasopressores

– Noradrenalina – 2ª linha– Adrenalina – apenas na paragem cardíaca

Morfina

• Deve ser considerada no tratamento inicial de doentes com IC aguda grave com dispneia, dor torácica ou ansiedade

• ↓ significativamente a dispneia• 2,5 a 5 mg ev (bólus)• Pode ser necessário associar antieméticos (Náuseas!!!)

• ∇ Não usar se hipotensão, bradicardia, BAV ou retenção de CO2

Diuréticos

Vasodilatadores

• Nitratos e Nitroprussiato de Na+• Recomendados no tratamento inicial da IC aguda desde

que TAs > 90 mmHg

• ↓ pressões diastólicas ventriculares esquerdas e direitas• ↓ resistências periféricas sistémicas• ↓ a dispneia• Efeitos adversos: cefaleias, hipotensão BECX

Fármacos inotrópicos

• Agonistas adrenérgicos β, Inibidores da fosfodiesterase, Sensibilizadores dos canais de Cálcio

• Em doentes com baixo débito ou com sinais de hipoperfusão ou congestão apesar da terapêutica com vasodilatadores e/ou diuréticos

• Devem ser iniciados o + precocemente possível e suspensos assim que a perfusão seja adequada e/ou a congestão reduzida

• Apesar da melhoria clínica na fase aguda – agravamento da isquémia miocárdica e aumento da mortalidade a curto e longo prazo

Dobutamina e Dopamina

o Melhoram a performance cardíaca através do seu efeito inotrópico positivo e vasodilatação

o Aumento do cAMP intracelular ⇒ aumentando a entrada de Ca2+

nas células miocárdicas - melhorando a contracção cardíaca

o Os efeitos hemodinâmicos da Dobutamina são dose-dependentes, podendo aumentar a dose até 15 µg/Kg/min

o Nos doentes sob bloqueadores β podem ser necessárias doses de 20 µg/Kg/min para conseguir efeito inotrópico

o Suspensão deve ser progressiva (reduzir 2 µg/Kg/min de cada vez)

o A Dopamina em baixas doses (< 3 µg/Kg/min) estimula os receptores dopaminérgicos – efeito diurético (embora discreto) e em altas doses estimula os receptores adrenérgicos α - vasoconstrição

AONISTAS ADRENÉRGICOS BETA1

Sites of action by ββββ-adrenergic agonists on heart muscle

(according to Lippincott´s Pharmacology, 2006)

Locais de acção dos agonistas adrenérgicos ββββ

Milrinona e Enoximona

o ↑ a concentração de cAMP intracelular ⇒ ↑ o Ca intracelular e assim a contractilidade cardíaca

o Efeito inotrópico positivo e vasodilatação periférica

o Como o local de acção é distal aos receptores adrenérgicos β, o seu efeito é conseguido mesmo em doentes sob bloqueadores β

o Perfusão ev contínua pode ser precedida por bólus nos doentes com PA preservadas

o Milrinona demonstrou aumentar a mortalidade

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

Levosimendan

• Não aumenta a concentração intracelular

de Ca2+ (ao contrário dos inotrópicos prévios)

• Principais efeitos:

– ligação à troponina C aumentando a sua sensibilidade ao Ca

– vasodilatação significativa através dos canais de K+ sensíveis ao ATP

– inibição ligeira da PDE

– alguns efeitos anti-isquémicos

• A resposta hemodinâmica pode manter-se vários dias após suspensão do fármaco

• Sem efeito proarrítmico importante

• Indicação: i.v. para tratamento de descompensações de IC crónica

• Efeitos adversos: hipotensão, cefaleias

• ↑ custos!!!

SENSIBILIZADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

Acção inotrópica independente dos

receptores β -eficaz sob

bloqueadores β