REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM TEMAS RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICA

Dia 02 de fevereiro 2011

7:30 – 8:30 – Anfiteatro da FMUSP

“Hipertensão arterial acelerada e insuficiência

cardíaca”

Prof. Dr. Luiz Aparecido Bortolotto

Diretor da Unidade de Hipertensão do INCOR/FMUSP

Professor Colaborador Médico do Departamento de Cardiopneumologia da FMUSPDr. Fernando Ramos de Mattos

Médico Residente da Disciplina de Cardiologia da FMUSP

MP, homem, caucasiano, 77 anos

Anamnese: atendimento no Hospital Universitário (16/07/2004)

com história de dispnéia progressiva aos esforços há 45 dias, com

evolução para mínimos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística

noturna, episódios de palpitação taquicárdica e edema de MMII.

Negava dor precordial. Emagreceu cerca de 3 kg no período.

Antecedentes Pessoais: sem diagnóstico prévio de hipertensão

arterial, tabagismo ou diabetes

Antecedentes familiares: um irmão faleceu de IAM aos 70 anos e

uma irmã teve um episódio de AVC.

Exame clínico

BEG, corado, taquidispneico, acianótico, anictérico, hidratado,

afebril, consciente

FC 112 bpm PA 180x124 mmHg

Pescoço: Estase jugular + a 45°Ausculta cardiaca: Bulhas arritmicas normofonéticas sem sopros.

Ausculta pulmonar: expansibilidade bilateralmente diminuída em

bases com crepitantes finos difusos.

Exame abdominal: fígado palpável e percutível a 4 cm do rebordo

costal direito.

Membros inferiores: edema importante.

Exame vascular: Pulsos simétricos. Sem sopros em artérias

carótidas, aorta abdominal ou femorais.

Exame de fundo de olho: papilas normais com estreitamento arteriolar difuso,

focos de hemorragias superficiais e microaneurismas

(retinopatia hipertensiva grau III classificação Keith-Wagener)

Eletrocardiograma

Sobrecarga de ventriculo esquerdo, Extrassistoles supra ventriculares

Laboratório na urgência : Creatinina = 1.7 mg/dl , K = 4.5 mEq/l,

Ht 37%

Hipóteses Clínicas Diagnósticas :

HA acelerada-maligna

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Insuficiência Renal

Tratamento : Captopril 75 mg/dia, Furosemida 40 mg/dia e

Digoxina 0.25 mg/dia

Uma semana depois

Assintomático (melhora da dispnéia e do edema)

Exame clínico: eupneico, PA 170/90 mmHg, FC 80 ritm, sem estase jugular,

pulmões sem crepitação, sem edemas e fígado não palpável

Urina 1: normal

Conduta: Substituído Captopril por Hidralazina e Monocordil, e encaminhado ao

InCor para investigação

Evolução

Exames Paciente Referência

Creatinina (mg/dl) 2.0 0.6 – 1.0

RFG (MDRD) (ml/min/1.73m2 ) 35 > 60

K (mEq/l) 4.8 3.5 – 5.0

Glicemia (mg/dl) 117 <125

Colesterol (mg/dl)(HDL/LDL)

217(73/127)

< 200(> 40/ < 130)

T4 livre 1.0 0.89 – 1.76

TSH 5.4 0.3 – 4.5

Questões

• Diagnóstico de hipertensão acelerada-maligna

inicio recente ou hipertensão primaria crônica com

malignização? Causa secundaria ?

• Como prosseguir na investigação?

Definição, Epidemiologia e

Fisiopatologia da hipertensão

acelerada-maligna

Definição:- urgência ou emergência hipertensiva - complicação grave de HA não tratada - lesões de órgãos-alvo (cérebro, retina, rins e coração), ocorrem progressivamente em poucos meses

Epidemiologia:- mais prevalente em afro -descendentes; antecedentes de etilismo e tabagismo. - hipertensão secundaria não reconhecida

Hipertensão Arterial Acelerada -Maligna

Grau crítico de hipertensão arterial

Efeitos locais (prostaglandinas,

radicais livres,etc)

Lesão endotelial

Deposição de plaquetas

Fatores de migração e mitogênicos

Proliferação miointimal

Maior aumento na pressão arterial e lesão vascular

Isquemia

tecidual

Efeitos sistêmicos (renina, angiotensina,

catecolaminas, vasopressina)

Natriurese pressórica

Hipovolemia

Maior aumento nos

Vasopressores

Hipertensão Arterial Acelerada-MalignaFisiopatologia

Hipertensão Arterial Acelerada-MalignaPatologia – lesões vasculares caracteristicasNefrosclerose maligna – descritas por Volhard-Fahr 1914

Necrose fibrinóide

de arteríola aferente

Endarterite obliterante

Lesões ´casca de cebola´

Diagnóstico da hipertensão

acelerada-maligna

Sinais e sintomas mais freqüentes em pacientes

com hipertensão acelerada maligna

Idade

Média

Variação

anos

42.6±10

13 - 77

Sintomas %

i. Dispnéia

ii. Cefaléia

iii. Perda de peso

iv. Edema

v. Angina atípica

vi. Distúrbios visuais (Amaurose, etc)

vii. Sintomas gastrintestinais (dor abdominal, náusea)

viii.Alterações geniturinárias (oligúria, hematospermia, etc)

ix. Fraqueza

x. Anorexia

xi. Complicações neurológicas (encefalopatia hipertensiva)

68%

46%

42%

34%

28%

21%

21%

12%

12%

10%

2%

Pressão arterial na admissão

PA sistólica

PA diastólica

mmHg

227 ± 38

146 ± 27

Dados obtidos em 176 pacientes acompanhados na Unidade Hipertensão InCor

Hipertensão Arterial Acelerada-MalignaDiagnóstico clinico

PA muito elevada (PAD > 120 mmHg) ; Fundo de Olho :

retinopatia grau III (exsudatos algodonosos e/ou hemorragias)

ou IV (grau III + papiledema) - classificação de Keith-Wagener

Repercussões dos órgãos-alvo em

hipertensão acelerada-maligna

Distribution of 176 patients with malignant hypertens ion according renal failure according Chronic Kidney Disease classif ication (NKF) based on Glomerular Filtration Rate

> 90 60 - 90GFR 30 - 60 15 - 30 < 15

Bortolotto LA, de Lima JJG, Int J Hypertens, submitted

RFG 35

Electrocardiogram %i. Normal ii. Left atrial enlargementiii. Left ventricle hypertrophy (Cornell criteria)iv. Ventricular repolarization changesMild changes Strain pattern i. Sokolov index – mean(mm) 50

0.633.590.3

57.96.2

50.6 ± 14 (nl < 35)Echocardiogram Mean values i.Septum wall thickness (mm) ii.Left end-diastolic diameter (mm) iii.Ejection fraction iv.Left atrium (mm)v.Left ventricle mass index (g/m 2)

14 ± 3 (nl < 11)51 ± 7 (nl < 55)0.65 ± 0.12 (nl >

60)35 ± 4 (nl < 40)

220 ± 69 (nl < 135)

Eletrocardiographic and echocardiographic findings observed in 176 patients with accelerated-malignant hypertension

Bortolotto LA, de Lima JJG, Int J Hypertens, submitted

Tratamento e prognóstico da

hipertensão acelerada-maligna

Tratamento: maioria dos pacientes necessita 3 ou mais anti-hipertensivos combinados

- diuréticos (de alça se clearance menor de 30 ml/min)

- beta-bloqueadores (carvedilol ou metoprolol se disfunção sistólica presente)

- inibidores de enzima conversora da angiotensina

- antagonistas do sistema nervoso central

- vasodilatadores diretos (minoxidil, hidralazina )

Hipertensão Arterial Acelerada-MalignaPrognóstico e tratamento

Kaplan Meyer survival curve of 176 patients diagnos ed malignant-accelerated hypertension

Bortolotto LA, de Lima JJG, Int J Hypertens, submitted

Causas de hipertensão acelerada-maligna em

176 pacientes

• Primária - 70%

• Estenose de artéria renal - 21%

• Nefropatia primaria comprovada - 5%

• Hiperaldosteronismo primario - 2%

• Anticoncepcional oral - 1.2%

Resposta as questões

• Hipertensão arterial primaria cronica com

malignização por possivel causa secundaria

• Investigação de lesões de orgãos-alvo (ECO,

Ultrassom renal) e de estenose de artéria

renal

Evolução - InCor

Internado uma semana depois

PA 180 / 90 mmHg , sem sinais de ICC descompensada

Exames complementares

Ecocardiograma :

Doppler de Artérias renais: Sugestivo de estenose de artéria

renal > 60% à E e estenose importante ou oclusão total à D

Paciente Normal

Septo interventricular (mm) 13 < 11

Parede Posterior VE (mm) 13 < 11

Diametro Diastolico VE (mm) 57 < 55

Fração ejeção (%) 63 > 60%

Atrio E (mm) 42 < 40

Indice de massa VE (g/m2 ) 210 < 135

Cintilografia renal

Função glomerular conservada à esquerda e deprimida em grau

acentuado à direita, rim direito= 23% e rim esquerdo =77%.

Função glomerular normal, rim direito= 49% e rim

esquerdo =51%.

RD

RE

AO

RE

RD

Arteriografia renal

Pré Angioplastia Pós Angioplastia com Stent

Tratamento Intervencionista

Evolução

Alta hospitalar (07/2004) : PA 110x80 mmHg, creatinina - 1.7 mg/dl em uso de AAS 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, hidrala zina 75 mg/dia atenolol 50mg/dia, isossorbida 80 mg/dia, sinvastati na 20 mg/dia.

Em 08/2007: AVCI com seqüela em mão D, sendo evidenciado estenose de carótida E , submetido a angioplastia com stent de carótida

Em 04/2010, paciente assintom ático, sem sinais ou sintomas de ICC, com PA = 130x80mmHg, Creatinina - 1.5 mg/dl (RFG 48 ml/min/1.73m 2), em uso de Hidralazina 50 mg/dia, Clorana 25 mg/dia , Atenolol 50mg/dia, Sinvastatina 10 mg/dia

Questões

• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como

investigar?

• Qual a resposta do tratamento intervencionista da

estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e

insuficiência cardiaca?

• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida -

qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia

(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?

• Qual a associação de lesões em outros territórios

vasculares e EAR?

Questões

• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como

investigar?

• Qual a resposta do tratamento intervencionista da

estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e

insuficiência cardiaca?

• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida -

qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia

(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?

• Qual a associação de lesões em outros territórios

vasculares e EAR?

Manifestações da Doença Renovascular

Aterosclerótica

Estenose

de

Artéria Renal

• Assintomática - Estenose

incidental

• Hipertensão Renovascular

• Nefropatia isquêmica

• Doença CV Acelerada

Insuficiência Cardíaca

Edema Agudo Pulmonar

AVC

Angina refratária

Indícios clínicos de estenose de artéria renal com

possível indicação de tratamento intervencionista

- Insuficiência renal (RFG < 60 ml/min/m2).

- Doença arterial obstrutiva associada (coronariopatia, doença vascular periférica ou cerebrovascular).

- Hipertensão resistente : PA > 140 / 90 mmHg em tratamento com 3 ou mais drogas.

- Hipertensão grave (PAD > 120 mmHg).

- Idade de início antes dos 30 ou após 50 anos .

- Início súbito de hipertensão arterial ou piora de controle adequado prévio.

- Presença de assimetria renal ao ultra-som simples.

- Sopro abdominal.

- Deterioração da função renal após tratamento com IECA (>30%).

- Retinopatia grau III - IV com hipertensão grave - HA acelerada / maligna.

- Edema agudo hipertensivo de repetição, disfunção ventricular associada, insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.

Métodos diagnósticos de Estenose de Artéria

Renal

Funcionais: avaliam a produção de renina pelos

rins, ou a perfusão renal : o teste de captopril com

coleta de renina periférica, a cintilografia renal com

captopril e a dosagem de renina das veias renais.

Anatômicos: estudam a morfologia da circulação

intra e extra renal: angiografia, a angiografia por

ressonância magnética,tomografia helicoidal, o

mapeamento dúplex ultrassonográfico

Indicadores Clínicos de Probabilidadede Hipertensão Renovascular

BAIXA (0,2%)Hipertensão lim ítrofe, leve ou moderada, não-complicada

PROBABILIDADE

MÉDIA (5% a 15%)Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos , sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, ass imetria de pulsos, insuficiência renal mal definida , disfunção cardíaca inexplicada , resposta exacerbada a inibidor da ECA

ALTA (25%)Hipertensão acelerada/maligna , hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva, elevação de creatinin a com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou fun ção renal

Investigação de estenose de artéria renal baseada na

probabilidade clínica

Média Probabilidadede EAR

Cintilografia renal

Doppler de artéria renal

Angiografia porRessonância*

Angiotomografia

AngiografiaRenal e Intervenção

Alta Probabilidadede EAR

Angiografia porRessonância*

AngiografiaRenal e Intervenção

ou e/ou ou

* Se RFG > 30 ml/min/1.73m2

e/ou

Indicação de Arteriografia Renal no mesmo procedimento

de cinecoronariografia indicada para diagnostico de DAC

Recomendações da AHA/ACC 2006:

- Início tardio de Hipertensão arterial (>55 anos)- Hipertensão resistente, maligna ou refratária- Piora da função renal com IECA ou BRA- Hipocalemia- Rins atróficos ou assimetria renal maior que 1,5 c m- Piora inexplicada da função renal- Edema pulmonar em ‘flash’- Doença arterial coronariana multiarterial- Doença arterial periférica

Circulation 2006

Questões

• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como

investigar?

• Qual a resposta do tratamento intervencionista da

estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e

insuficiência cardiaca?

• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida -

qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia

(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?

• Qual a associação de lesões em outros territórios

vasculares e EAR?

Efeitos da revascularização de artéria renal vs. tratamento

clínico isolado nos eventos clínicos

Desfechos Grau de evidência

Estudos (participantes)

Conclusões

Morte Fraca 35 (5172) Nenhuma diferença entre revascularização e clínico após 5 anos

Função renal Aceitável 43 (5447) Nenhuma diferença substancial; melhora na função apenas nos estudos de coorte com revascularização

Pressão arterial Aceitável 44 (4975) Cura em coortes com revascularização Melhora do controle da PA maior com angioplastia

Eventos CV Fraca 5 (667) Nenhuma diferença até 4 anos e ntre grupos

Eventos adversos Fraca 37 (5332) Evidencias não dão suporte a conclusões

Balk E, Ann Intern Med 2006

↓↓↓↓PAS 26 mmHg↓↓↓↓ PAD 10 mmHg

Resposta da pressão arterial após tratamento por

stent de estenose de arteria renal

Resultados de metaanalise

Pacientes com Beneficio

Cura ou Melhora

71%

Resposta da pressão arterial e função renal apos stent

Resultados em 91 pacientes após 1 ano

91 pacientes

Bortolotto, Clinics, abstr, 2007

Changes in EF and LVEDD from baseline to the final available

follow-up visit in patients with previous systolic dysfunction

N = 13 patients (13%)

Normalization of systolic function – 10 patients (77% )

Ejection fraction LV end diastolic diameter% mm

p <.05

Bortolotto, Circulation, 2005 (abst)

%

p <.05

Indicações clínicas para o tratamento intervencionista de

estenose de artéria renal

• disfunção ventricular

• insuficiência cardíaca

• edema agudo de repetição

• hipertensão maligna

• hipertensão refratária a esquema com 3 ou mais

drogas

• dificuldade de adesão ao tratamento clínico

• perda progressiva de função renal

• estenose bilateralBortolotto & Praxedes, Hipertensão Secundária,Tratado Cardiologia, 2005

Questões

• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como

investigar?

• Qual a resposta do tratamento intervencionista da

estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e

insuficiência cardiaca?

• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida -

qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia

(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?

• Qual a associação de lesões em outros territórios

vasculares e EAR?

TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR POR OCLUSÃO TOTAL DA ARTÉRIA RENAL

Nefrectomia vs Revascularização (Stenssoro,AE, Bortolotto LA et al, 1999)

• 51 pacientes : 19 revascularizações; 32 nefrectomia s

Função renal - Creatinina sérica (mg/dl)Cura ou melhora da Hipertensão Arterial

The Role of Nephrectomy of the Atrophic Kidney in Bea rers of Renovascular HypertensionMJ Thomaz, AM Lucon, JN Praxedes, L A Bortolotto, M Srougi

• 51 pacientes com oclusão total da artéria renal e rim

atrófico submetidos a nefrectomia

• Redução significativa da PA e numero de

hipotensores após 12-36 meses

• Após 1 ano – 68% melhora do controle da PA e 64%

melhora função renal

Int Braz J Urol. 2010; 36: 159-70

Questões

• Suspeita de hipertensão renovascular: quando e como

investigar?

• Qual a resposta do tratamento intervencionista da

estenose da arteria renal sobre a PA, função renal e

insuficiência cardiaca?

• Hipertensão renovascular com artéria renal ocluida -

qual o melhor tratamento para o paciente: cirurgia

(nefrectomia ou revascularização)ou stent ou clinico?

• Qual a associação de lesões em outros territórios

vasculares e EAR?

Prevalência de Estenose de Artéria Renal em diferen tes condições clínicas

Condição Prevalência de EAR , %

Doença renal terminal 14–16

Doença arterial coronária 14–30

Insuficiência cardíaca congestiva 34

Doenças aórticas 16–28

Doença vascular periférica 22–45

Shahzad-Shafique, J Clin Hypertens 2007

Doença carotídea e AVC em pacientes com

estenose de artéria renal

• 4 em cada 10 pacientes com EAR significativa tem

lesões moderadas a graves em carótida – Missouris et

al, Nephrol Dyal Transplant 1998

• Em pacientes com infarto cerebral, a presença de

estenose de carótida é preditor de EAR – Kuroda et al,

Stroke 2000

• 32 pacientes com EAR > 70% : Estenose de carótida

< 50% - 13 pac; 50-70% - 6 pac; > 70% - 3 pac - Tese

Thiago Macedo, InCor

Unidade de Hipertensão

Instituto do Coração - HCFMUSP

• Diretor : Prof. Dr. Luiz A Bortolotto

• Corpo Clínico

Prof. Dr. José J. G. de Lima

Prof. Dr. Heno F. Lopes

Profa. Dra. Fernanda M. C. Colombo

Dr. Dante M. A. Giorgi

Dr. Luciano F. Drager

InCor – Bloco II – 2º. And. Sala 8 – Tel . 30695084

Indicações atuais para digitalicos em ICC

Diretriz Brasileiras de ICC 2009

Os digitálicos não estão indicados para o tratamento da IC com fração de ejeção preservada (FEVE > 45%) e ritmo sinusal

Recomendações da National Kidney Foundation para uso de IECA na presença de IRC

IECA s podem ser usados com segurança na maioria do s pacientes com IRC

IECAs deveriam ser usados com doses altas a moderad as.

Pacientes tratados com IECA devem ser monitorados p ara hipotensão, hipocalemia e queda do RFG

Na maioria dos pacientes os IECAs podem ser continu ados seSe o RFG cai < 30%% em 4 mesesSe o K serico e ≤5.5 mEq/L

Não usar IECAs – gestação, historia de angioedema, t osse com IECA, alergiaUsar com cautela IECAs – mulheres sem contracepção, EAR bilateral, medicamentos causando hipercalemia