INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPESADA NO PRONTO

SOCORRO

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LUCYO FLÁVIO B. DINIZMÉDICO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICAUNIVASF

O médico, Sir Luke Fildes (1843-1927)

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Introdução

Fisiopatologia;Clínica;Abordagem;Tratamento.

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FISIOPATOLOGIA

QUEDA DA PERFUSÃO TECIDUAL

AUMENTO DAS PRESSÕES AUMENTO DA RESISTÊNCIA

DE ENCHIMENTO VASCULAR PERIFÉRICA

AUMENTO DO TRABALHO CARDÍACO

PIORA A FUNÇÃO MIOCÁRDICA

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FISIOPATOLOGIA6

CLÍNICA

MÁ PERFUSÃO CONGESTÃO

HIPOTENSÃO EDEMA PERIFÉRICO

PELE FRIA DISPNÉIA

REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA

TURGÊNCIA JUGULAR

OLIGÚRIA HEPATOMEGALIA

ACIDOSE METABÓLICA DERRAMES CAVITÁRIOS

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CLÍNICA - CLASSIFICAÇÃO

QUENTE E SECO

QUENTE E ÚMIDO

FRIO E SECO

FRIO E ÚMIDO

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CLÍNICA – FATOR CAUSAL

MIOCÁRDICO;

VALVULAR;

HIPERTENSIVO;

CORONARIANO.

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CLÍNICA - DESCOMPENSADORES

ISQUEMIA;

HAS;

DOENÇA VALVAR;

ARRITMIAS;

TEP;

TRATAMENTO INADEQUADO;

DIETA;

DOENÇAS SISTÊMICAS;

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CLÍNICA - ESTRATIFICAÇÃO

CLASSE FUNCIONAL – NYHA: I – SEM LIMITAÇÕES;

II – DISPNÉIA COM AS ATIVIDADES HABITUAIS;

III – DISPNÉIA COM AS ATIVIDADES MENORES DO QUE AS HABITUAIS;

IV – DISPNÉIA EM REPOUSO.

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ABORDAGEM INICIAL

DIAGNÓSTICO;

CLASSIFICAÇÃO;

ESTRATIFICAÇÃO;

FATOR DESENCADEANTE.

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ABORDAGEM INICIAL

Paciente de 58 anos, hipertenso com tratamento errático há 10 anos. Evoluiu com dispnéia progressiva aliada a ortopnéia. Chega ao PS francamente dispnéico, sem tolerar ortostase.

Ao exame, apresenta-se mal perfundido, hipotenso, com cianose de extremidades, ritmo cardíaco irregular, com estertores em todo campo pulmonar.

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ABORDAGEM COMPLEMENTAR ECG;

RX TÓRAX;

GASOMETRIA;

EXAMES GERAIS;

MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA;

ECOCARDIOGRAMA;

MONITORIZAÇÃO INVASIVA.

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ABORDAGEM COMPLEMENTAR15

ABORDAGEM COMPLEMENTAR16

ABORDAGEM COMPLEMENTAR17

ABORDAGEM COMPLEMENTAR

PVC;

PAP;

PAPO;

DC;

RVP

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ABORDAGEM TERAPÊUTICA

QUENTE E SECO

COMPENSADO AMBULATORIAL

QUENTE E ÚMIDO

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

HIPERTENSIVO

REDUÇÃO DAS PRESSÕES E DIURÉTICO

FRIO E SECO DESIDRATADORESTABELECIMEN

TO VOLÊMICO / AMINAS

VASOATIVAS

FRIO E ÚMIDO CHOQUE CARDIOGÊNICO

AGENTES INOTRÓPICOS

AMINAS VASOATIVASDIURÉTICOS

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ABORDAGEM TERAPÊUTICA

INESPECÍFICA: MONITORIZAÇÃO;

OXIGENIOTERAPIA;

ACESSO VENOSO;

DECÚBITO ELEVADO;

PROFILAXIA DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS.

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ABORDAGEM TERAPÊUTICAINESPECÍFICA21

ABORDAGEM TERAPÊUTICAINESPECÍFICA - ANTICOAGULAÇÃO

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ABORDAGEM TERAPÊUTICAINESPECÍFICA - ANTICOAGULAÇÃO

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ABORDAGEM TERAPÊUTICAESPECÍFICA

DIURÉTICOS; INOTRÓPICOS; VASODILATADORES; DIGITAIS; BETABLOQUEADORES; IECA / BRA;

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DIURÉTICOS

ALÇA;

TIAZÍDICOS;

ESPIRONOLACTONA.

IMPORTANTES QUESTÕES:

1 – QUAL UTILIZAR?

2 – COMO UTILIZAR A FUROSEMIDA, BOLUS X CONTÍNUO?

3 – E QUANDO NÃO RESPONDE?

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COMO UTILIZAR?

Protocol-guided diuretic management: Comparison of furosemide by continuous infusion and intermittent bolus.

Schuller, Dan MD; Lynch, John P. MD; Fine, Donna RN, MSN

Critical Care MedicineIssue: Volume 25(12)

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E QUANDO NÃO RESPONDE?

ASSOCIAR DIURÉTICOS;

SOLUÇÃO HIPERTÔNICA: FUROSEMIDA 500-1000MG/DIA + NACL 4,6%

150ML.

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DIURÉTICOS

RESUMO: USAR NA CONGESTÃO;

FUROSEMIDA IV EM BOLUS;

PODE:

ASSOCIAR COM HCTZ;

FAZER COM SOLUÇÃO HIPERTÔNICA.

ESPIROLACTONA (REDUZIR MORTALIDADE).

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VASODILATADORES INTRAVENOSOS NITROGLICERINA:

ISQUEMIA;

NITROPRUSSIATO: PÓS-CARGA ALTA;

INSUFICIÊNCIAS VALVARES AGUDAS.

NESIRITIDE: ICD.

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VASODILATADORES INTRAVENOSOS30

INOTRÓPICOS

AUMENTAM A MORTALIDADE;

USADOS PELO MENOR TEMPO POSSÍVEL.

TRÊS CLASSES: AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS:

DOBUTAMINA.

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE III:

MILRINONE.

SENSIBILIZADORES DE CÁLCIO:

LEVOSIMENDANA.

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INOTRÓPICOS32

DIGITAL

DIGOXINA:33

BETABLOQUEADORES

MODIFICADORES DE MORTALIDADE: METOPROLOL;

CARVEDILOL;

BISOPROLOL;

NEBIVOLOL.

JÁ USAVAM X NÃO USAVAM

SUSPENDER SÓ EM ÚLTIMO CASO

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BETABLOQUEADORES

PACIENTES QUE JÁ USAM: NO MÁXIMO, REDUZ A DOSE;

PACIENTES QUE NÃO USAM: INICIAR O MAIS PRECOCE POSSÍVEL;

EVITAR APENAS NO IVE GRAVE.

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IECA E BRA

MODIFICAM MORTALIDADE;

MANTIDOS NOS USUÁRIOS PRÉVIOS;

CUIDADOS: HIPOTENSÃO;

SÍNDROME CÁRDIO-RENAL.

INDICAÇÃO IA: IC PÓS IAM.

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ABORDAGEM POR GRUPOS

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QUENTE E ÚMIDO

BOA PERFUSÃO / CONGESTO

PA NORMAL PA ELEVADA

DIURÉTICO VASODILATADORES VENOSOS

IECA / BRA IECA / BRA

BETA-BLOQ BETA-BLOQ*

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FRIO E SECO

MÁ PERFUSÃO / SEM CONGESTÃO

PROVA DE VOLUME

AMINAS VASOATIVAS

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FRIO E ÚMIDO

MÁ PERFUSÃO / CONGESTO

SUSPENDER BETA-BLOQ E IECA

INOTRÓPICOS DIURÉTICOS

AMINAS VASOATIVAS

SUPORTE MECÂNICO

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OBRIGADO

LUCYO FLÁVIO BEZERRA DINIZ

lucyoflaviodiniz@gmail.com

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REFERÊNCIAS

1. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):1-65;

2. Turpie AG. Thrombosis prophylaxis in the acutely ill medical patient: insights from the prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin (MEDENOX) trial. Am J Cardiol. 2000; 86 (12B): 48M-52M.

3. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J. 2003; 145 (4): 614-21.

4. Schuller D, Lynch JP, Fine D. Protocol-guided diuretic management: comparison of furosemide by continuous infusion and intermittent bolus. Crit Care Med. 1997; 25 (12): 1969-75.

5. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A, Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J. 2003; 145

6. (3): 459-66.

7. Packer M. REVIVE II: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. Program and abstracts from the American Heart Association Scientific Sessions 2005; November 13-16, 2005; Dallas, Texas. Late Breaking Clinical Trials II.

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REFERÊNCIAS

8. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA. 2007; 297 (17): 1883-91

9. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002 Oct 22; 106 (17): 2194-9.

10.. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Di Lenarda A, Komajda M, Remme

11.WJ, et al; COMET investigators. Should beta-blocker therapy be reduced or

12.withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from

13.COMET. Eur J Heart Fail. 2007; 9 (9): 901-9.

14.Emergências Clínicas: abordagem prática; Herlon Saraiva Martins et al, 4 ed, Barueri, SP: Manole, 2009

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