Interface entre pensamento obsessivo e delírio: relato de ...urina para purificar-se, jejuar e não...

Interface entre pensamento obsessivo e delírio – SANTOS JR. & BASSITT

Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 69

Relato de caso

Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1):69-76

Correspondência:Andres Santos Jr., Rua Dr. Amâncio de Carvalho, 479/81, Vila Mariana, São Paulo, SP, CEP 04012-090. Tel.: (11) 5573.0379, Fax: (11) 5084.2858.E-mail: [email protected] © Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul – APRS Recebido em 25/02/2008. Aceito em 10/03/2008.

Interface entre pensamento obsessivo e delírio:relato de dois casosInterfacing delusion and obsessive thought: two case reports

Andres Santos Jr.1, Débora Pastore Bassitt2

1 Psiquiatra. Encarregado do Ambulatório de Psiquiatria e Preceptor da Residência em Psiquiatria, Hospital do Servidor Público Estadual de SãoPaulo (HSPE/SP), São Paulo, SP. Responsável pelo Curso de Psicopatologia, HSPE/SP. 2 Psiquiatra. Doutora. Preceptora do Ambulatório dePsiquiatria e Professora do Curso de Pós-Graduação, HSPE/SP. Coordenadora, Enfermaria, Projeto Terceira Idade (PROTER), Hospital de Clínicas,Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.

ResumoAs dificuldades psicopatológicas de distinção entre pensamento delirante e pensamento obsessivo impõem reflexões. Na clínica, écomum a sobreposição de sintomas, o que promove dificuldades na distinção de categorias tão diversas. Discutem-se dois casos emque ambos os diagnósticos, pelos critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, são possíveis. Aplicam-se as escalas PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) e Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, que não esclarecem asdiferenças. Na busca de uma melhor formulação diagnóstica, é proposto um diálogo com as idéias de Carol Sonenreich em contrapontocom as classificações dos códigos, manuais e literatura contemporânea.Descritores: Comportamento obsessivo, delírio, psicopatologia, diagnóstico diferencial.

AbstractIn psychopathology, the difficulties in distinguishing between delusion and obsessive thought require some reflection. There is asignificant degree of uncertainty and complexity surrounding these categories, the symptoms of which seem to overlap each other.Two cases are presented in which both diagnoses are plausible using criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders. The Positive and Negative Syndrome Scale and Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale were applied, but did not helpclarify the differences. In search for the best diagnosis, a dialogue with the studies of Carol Sonenreich is herein proposed in acounterpoint to code classifications, guides and the state-of-the-art literature.Keywords: Obsessive behavior, delirium, psychopathology, diagnosis, differential.

IntroduçãoEste artigo estuda os conceitos de pensamento

delirante e pensamento obsessivo. O objetivo é discutircontrovérsias surgidas no campo psicopatológico,exemplificando com dois casos estudados na clínica,base de nossas reflexões. Nossa escolha é o diálogo comas idéias de Carol Sonenreich. Em contraponto àscategorias classificatórias dos códigos, manuais atuaise literatura contemporânea, Sonenreich concebe adiferença entre pensamento obsessivo e delírio narelação entre o médico e seu paciente baseada na

comunicação lógica. A perda desta isolaria edeterminaria o fracasso nas experiências pessoais dosdelirantes, o que não ocorre nos quadros obsessivo-compulsivos. Propomos que a melhor formulaçãodiagnóstica visaria a um projeto terapêutico maisadequado, contribuindo, assim, à prática clínica.

MétodoDois pacientes serão estudados. Os respectivos

diagnósticos foram realizados com base no Manual de


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Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais(DSM-IV). Também foram aplicadas as escalas:Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Positiveand Negative Syndrome Scale (PANSS) e Yale-BrownObsessive-Compulsive Scale (Yale-Brown). Umarevisão de psicopatologia será realizada. A discussãoterá como base artigos selecionados, que tratam dodiálogo entre delírio e pensamento obsessivo.

Casos clínicosOs casos a seguir têm características semelhantes:

são pacientes da clínica particular, com diagnósticosprévios, feitos por profissionais da área de saúde mental.Temos as autorizações para este estudo fornecidas pelospacientes.

Caso 1: o senhor R.

R. tinha 22 anos quando chegou ao consultório,encaminhado pela irmã psicóloga, que havia feito ahipótese de um quadro obsessivo-compulsivo. R.estudava agronomia, em seu último ano. Aluno razoável,de desempenho mediano, preparava-se para assumir aadministração da fazenda do pai após a graduação.Gostava de freqüentar um centro espírita de orientaçãoumbandista e era muito afeiçoado ao médium orientadordesse centro. Certa noite, voltando da sessão religiosa,na véspera de seu aniversário de 22 anos, apresentoumal-estar súbito. Apoiou-se a uma árvore e teve umavisão que descreve assim:

Ficou tudo escuro e por um instante eu não vi nada,aí olhei para cima da árvore e vi Jesus Cristo crucificadono tronco desta. Estava nu e olhava para mim. Eu o viade baixo para cima e assim seu pênis balançava em minhadireção. Fixando o olhar, percebi que o pênis crescia ealongava-se e curvando-se para trás penetrava o ânusaté formar uma curva estranha, como uma tromba deelefante quando este se alimenta. Fiquei olhando umtempão e aí acho que desmaiei. Só acordei de madrugadaquando um guarda me sacudia e me levou para arepública em que eu morava, e lá meus amigos chamaramminha mãe, que veio buscar-me.

Estes fatos ocorreram cerca de 10 dias antes daprimeira entrevista conosco. Do momento da visão emdiante, R. percebia-se obrigado a realizar certos rituais:fugir de pessoas de branco – como os médiuns docentro –, rezar ajoelhado horas a fio, beber a própriaurina para purificar-se, jejuar e não dormir em camaspara penitenciar-se. Esses atos eram observados pelafamília sem que houvesse quaisquer explicações porparte de R.

Conta, então, que tudo começara após umabortamento ao qual a namorada submetera-se. O“espírito” do bebê obrigava-o a fazer certas coisas quenão queria. Sofria com esse fato, mas sabia-oirreversível; assim, teria de fazer penitências pelo restoda vida.

Iniciamos medicação antipsicótica, Sulpiride, 600mg ao dia, havendo melhoras do sono e docomportamento hostil desde os primeiros dias. Maistranqüilo, é capaz de contar-nos o que lhe ocorreu:

Ia ao centro espírita e ficava ouvindo o orientadorfalar sobre pecados que se pagam via reencarnações.Então comecei a ouvir vozes que me revelaram o meupassado: eu era Deus, o que havia criado o Deus quetodo mundo conhece. Havia feito um plano em que todaa violência e mal-estar no mundo terminariam, era sóplantar mais mandioca e acabar com os metais! Amandioca alimentaria a todos, e sem metais, dinheiro earmas não mais existiriam. Os anjos e arcanjos ficaramtão felizes com suas revelações que depuseram o velhoDeus e me elegeram no lugar dele!

Ele então se “lembrou” que, como Deus, deveriaser assexuado ou bissexual, ocasião em que tivera a visãode Jesus Cristo e o colapso. R. nasceu em casa de famíliade classe média alta, sendo criado em boas condiçõesde informação e estudo universitário. Entre os 13 e 14anos, iniciou atividade homossexual com um primopróximo, de quem gostava muito. Sempre no papelsubmisso, o que o agradava. Aos 19 anos, a namoradade 17 anos engravidou e teve a gestação interrompidacontra a vontade de R.

Descreve-se e era visto como jovem sensível eamoroso, o que explicaria seu enorme sucesso com asmulheres. O interesse religioso surgiu aos 21 anos,pouco antes do quadro agudo, iniciando orações quandosoube que provavelmente o casamento de seus pais seriadesfeito. Freqüentava um centro espírita quasediariamente, fazia promessas para que os pais ficassemjuntos. Começou a desenvolver certos rituais queconsiderava seguros para atingir sua finalidade.

Juntava o “choro” de uma vela num papel limpo e,após esfriar, devia moldar uma cruz, beijá-la e lambê-la, depois derretê-la de novo misturando-a com fezes eurina para purificação. Nesse estado, a cruz era jogadana privada. Tinha que fazer isso nove vezes por dia,pois “só novenas” funcionariam.

Jejuar e orar eram outras maneiras de fazer osespíritos obedecerem: comia uma folha de alface comum pouquinho de terra, assim honrava a mãe natureza;bebia urina para “limpar por dentro” e dormia no chãoao lado da cama.

Falava a todos com muita paz e serenidade, noobjetivo de fazê-los compreender sua nova condição



divina; sabia que era escolhido, pois ele mesmo seescolhera para salvar a humanidade.

Não podia masturbar-se: assim desenvolveria forçade milagre. Postulava a castidade prazerosa como saídapara as perversões sexuais da humanidade. Os espíritoso orientavam e diziam exatamente o que fazer, ele sótinha que obedecer.

Fizemos hipóteses e usamos escalas paraesclarecer o diagnóstico. R., segundo o DSM-IV, écompatível com transtorno delirante persistente, mastambém com transtorno obsessivo-compulsivo(TOC). Citamos pensamentos, impulsos ou imagensrecorrentes e persistentes que, em algum momentodurante a perturbação, são experimentados comointrusivos e inadequados e causam acentuadaansiedade ou sofrimento. Os pensamentos, impulsosou imagens não são meras preocupações excessivascom problemas da vida real. A pessoa tenta ignorarou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens,ou neutralizá-los com algum outro pensamento ouação (critérios diagnósticos para F42.8-300.3,transtorno obsessivo-compulsivo, de acordo com oDSM-IV, de 1994)1. Tais elementos explicariam ahipótese de TOC.

As aplicações das escalas PANSS2 e Yale-Brown3

revelaram, respectivamente:PANSS (escores):

- Geral: 56- Positivos: 35 (delírios = 6;

comportamento alucinatório = 4)- Negativos: 19

Yale-Brown (19 itens): 52A evolução do caso se deu de forma a comprovar a

apresentação psicopatológica de delírio. Respondeu aosantipsicóticos e, durante a psicoterapia proposta,evidenciou-se a ruptura da comunicação lógica eimpossibilidade de atuar ou funcionar em segundaalternativa. Este modo de conceber o delírio serádiscutido mais adiante.

Caso 2: o senhor A.

O paciente A. nos procurou no consultório em 1988,encaminhado para avaliação por colega psicanalista, quesuspeitava de esquizofrenia paranóide. Tinha 28 anos,era branco, solteiro, engenheiro de informática, noivo,com boa aparência geral. As queixas eram vagas: diziaestar mal no seu noivado e pressionado para se casar.Não dormia bem, estava desconcentrado no trabalho,sempre com a impressão de que algo iria lhe acontecer.Desconfiava de todos à sua volta: pareciam rir dele àssuas costas e às vezes tinha a impressão de ouvir vozesque o chamavam, confundindo-se com seus própriospensamentos; apesar do absurdo, reconhecia que istoera produto de “sua cabeça”.

Considerava-se e era reconhecido como muito bomprofissional. Seu trabalho principal era buscar fora dopaís conhecimento e técnicas apropriadas ao incrementoda indústria informática brasileira. Descrevia suaatividade sexual como satisfatória. Iniciou vida sexualaos 18 anos, em idade que achou boa. Não ficava àvontade com o assunto e evitava ser mais claro ouexplícito. Nunca usou drogas. Álcool, só com muitamoderação. Os pais eram vivos, com boa saúde, e eleera filho único, sem quaisquer outros antecedentes dedoença na família.

Mostrava-se incapaz de fornecer qualquerexplicação ao seu mal-estar e, nos primeiros encontros,apesar de disposto a colaborar, não conseguiaefetivamente fazê-lo.

A descrição a seguir é uma síntese de váriosencontros com o paciente. Procuramos manter a ordemcronológica de suas revelações, adaptando-as a umformato mais claro aos nossos propósitos. A gramáticae as palavras foram ligeiramente alteradas.

O início do relato significativo do senhor A. se deudesta forma:

Ontem, peguei um filme no videoclube que quandopassou no cinema tive muito medo de assistir. Era “Oexorcista”, e nesse filme o cara salva uma meninapossuída; possuída, doutor! Você imagina isto? Elachega a se masturbar com um crucifixo; um crucifixo,meu Deus do céu. Só Deus mesmo para entender comoalguém fica assim. Ainda bem que o padre vai e salva amenina. O padre morre no lugar dela.

Perguntamos: “Para que está repetindo certaspalavras – ‘exorcista’, ‘possuída’, ‘crucifixo’? Hámotivos?”. Visivelmente transtornado, começa a tremer,torcendo as mãos, em movimentos expressivos domomento de grande ansiedade pelo qual passava, efinalmente diz que “precisava falar assim” para que nadade ruim lhe acontecesse: “Eu tenho um delírio, doutor”.

Para explicar suas atitudes ou a razão de seu mal-estar, após certa resistência, fala:

Isto começou faz tempo, eu tinha uns 14 anos eestava numa intensa fase masturbatória! Certa noite,meus pais saíram e eu fiquei sozinho em casa, resolvientão me masturbar na própria cama deles, masturbarna cama deles! Havia pegado um pedaço de papelhigiênico do banheiro deles, mas estava tão empolgadoque o esperma escapou do papel e me melou todo, nasmãos e na barriga. Levantei, fui ao banheiro deles elavei as mãos, enxuguei na toalha de rosto deles econferi várias vezes a cama para ver se havia sobradoalgo. Fui deitar e dormi rapidamente, nem ouvindoquando eles chegaram. Acordei no meio da noite commuito medo: eu sabia [grifo do paciente] que havia



cometido um pecado, um pecado tão grande que eu seriacastigado com certeza. No dia seguinte, tudo parecianormal. Com o passar dos dias, quase esqueci oacontecido, ou pelo menos não pensava mais nisso.Algum tempo depois, fomos acordados pelo telefone nomeio da noite, e eu comecei a ouvir meu pai falar alto eminha mãe chorar. Imediatamente, tudo voltou na minhacabeça. Algo tinha acontecido e devia ser por minhaculpa, o pecado e o castigo, eu pensava repetidamente:o pecado e o castigo...

A notícia vinha da esposa de um tio que oencontrara morto, enforcado por suicídio, e pedia ajudaao meu pai. Fomos todos ao velório. Os filhos dele eramum pouco maiores do que eu, e apesar de tentar falarcom eles ou brincar um pouco não deu certo, pareciaque me olhavam de um jeito diferente e eu comecei aachar que eles sabiam. Apesar de saber que era umabsurdo, eu comecei a ter certeza que Deus, sim, Deussó podia estar me castigando. Eu era responsável pelamorte daquele cara que eu gostava tanto e não tinhame feito nada de ruim, nunca! A primeira reação a essaculpa foi uma decisão: nunca mais iria me masturbar,eliminando, assim, qualquer perigo futuro! Parei mesmocompletamente de me masturbar. Dormia mal, deixeide me concentrar na escola, e a minha performance,até aquele momento muito boa, começou a deixar adesejar. Abandonei as aulas de violão e de inglês ecomecei a ir muito à igreja. Tinha ereções dolorosasquase todas as noites e evitava dormir de bruços, minhaposição favorita, para diminuir a excitação que sentia.

A solução encontrada pelo paciente é descritabrevemente, pois constava de várias páginas, com longase complicadas equações:

Eu rezava tanto que um dia tive uma iluminação:o terço é uma parte do rosário.

Neste, há 5 mistérios, ou seja, repete-se 5 vezes: 1Pai-Nosso, 10 Ave-Marias e 1 Glória, igual a 5 + 50 + 5.

O rosário é 3 vezes o terço, portanto: 15 + 150 + 15.Os dois totais somados: 60 + 180 = 240.Ainda somando os algarismos, 6 + 0 = 6 e 1 + 8 +

0 = 9, assim como o rosário reza-se para enormespecados, pelo imenso tempo que demanda, ele (orosário) aproxima mais o homem de Deus, e Deus gostamais de quem reza mais, e o terço é coisa parapreguiçosos, pois leva muito menos tempo.

Sendo a preguiça um dos pecados capitais, que são7, o demônio gosta mais do terço, e o demônio sabeque é pouco só um terço para grandes pecados.

O número do terço é 6, que também é o número dabesta (a besta como está na Bíblia).

O número do rosário é 9, ou seja, noves fora zero,que é o número que representa Deus, porque é absolutocomo Deus.

Como os homens são fracos e pecam muito,somando 6 + 9 = 15, que, somando os algarismos, é 5+ 1 = 6: de novo o número do demônio.

Concluindo: o 6 é igual ao 1 (o demo), o 9 é iguala zero (Deus).

Assim: 6 (demônio) + 1 (homem) = 7 = númerodos pecados.

Já: 9 (Deus) + 1 (homem) = 10 = dezena, par,múltiplo de 2 e com o zero de Deus.

Final: tudo que é par é de Deus, a maior marca dopar é o zero, pois é absoluto, não precisa dos homens,assim, zero ou par é de Deus, e 1 ou ímpar é do demônio,ser imperfeito que precisa do homem para pecar. Todaunidade é do demônio!

A partir dessa descoberta, começou uma nova fasena vida do senhor A. Ele nos conta:

Quando resolvi a equação divina, tudo se modificoupara mim. Num dia de ausência de meus pais, fui aoquarto deles e novamente masturbei-me em sua cama!Assim, resolvi o problema do meu prazer solitário: erasó me masturbar duas vezes. Fiquei muito amigo detudo que é par e inimigo do ímpar, mas, com o passardo tempo, essa libertação inicial virou minhacondenação. Tinha e tenho medo de tudo que não éduplo ou passível de anulação.

Além da psicoterapia, optamos por tratar commedicamentos sintomáticos suas manifestações ansiosase a repetição, aritmomaníaca, a que estava submetido.Medicado com Amitriptilina em doses crescentes, de25 mg a 75 mg por dia, em duas semanas recuperou osono, e diminuíram perceptivelmente as manifestaçõessomáticas da ansiedade. A psicoterapia também foiessencial para o tratamento.

As nossas dificuldades diagnósticas impuseram-sedesde o início: o componente obsessivo-compulsivo, oselementos fóbicos evidentes, além das idéias delirantesjá diagnosticadas previamente ao nosso contato com opaciente. Quando pensamos em critérios para opensamento delirante proposto por Jaspers, senhor A.preenche a todos (certeza subjetiva notável, impermeávelà argumentação lógica, conteúdo do relato inverossímil).

Claro que, apesar do possível quadro delirante, nãocremos que alguém o colocasse no capítuloesquizofrenia. Pelos critérios do DSM-IV, seu quadropode ser compatível tanto com TOC quanto comtranstorno delirante persistente.

A aplicação das escalas PANSS e Yale-Brownmostrou o seguinte resultado:

PANSS (escores):- Geral: 55- Positivos: 32- Negativos: 17



Yale-Brown (19 itens): 52Caberia aqui uma observação (não quanto à

inacurácia das escalas, cuja finalidade, na pesquisa, estámuito bem delineada): ambos os pacientes apresentaramescores muito próximos, tanto na PANSS quanto naYale-Brown. Reconhecemos, com Araújo4, que ambasnão têm finalidade diagnóstica. Não discriminam deforma confiável diferenças entre as sintomatologiasobsessivo-compulsivas, depressão e ansiedade nospacientes com TOC, assim como nos delirantes.Acrescentaríamos que a PANSS foi desenvolvida parasuprir a ausência de escalas com melhor padronizaçãopsicométrica. Também a dicotomia em sintomaspositivos e negativos é muito questionável, até mesmorejeitada por muitos autores5-6.

Tomando em consideração os critérios diagnósticosconhecidos, as escalas e a evolução dos pacientes,chegamos à conclusão que a observação clínica, afarmacoterapia e o acompanhamento psicoterápico doscasos foram superiores para a comprovação de nossashipóteses iniciais: o senhor R. com o diagnóstico detranstorno delirante persistente e o senhor A. com odiagnóstico de TOC. Pondere-se, aqui, nossa opção apósa prova terapêutica, a qual evidentemente não éespecífica. Assim apresentaremos a diferenciação entredelírio e obsessões/compulsões proposta pelapsicopatologia, de forma a iluminar nossa discussão.

Concepções psicopatológicas sobredelírio e pensamento obsessivo

Delírio

Em 1913, o Tratado de psicopatologia geral de KarlJaspers7 conceitua delírio da forma ainda aceita pelacomunidade psiquiátrica:

"De maneira vaga, chamam-se idéias delirantestodos os juízos falsos que possuem em determinadograu – não precisamente determinado – os seguintescaracteres externos: 1º - A convicção extraordináriacom que lhes adere, a certeza subjetiva,incomparável; 2º - A impossibilidade deinfluenciamento da parte da experiência e deraciocínio constringentes; 3º - A impossibilidade doconteúdo." (p.118)

Desde a implantação de novos códigos de doençasmentais – o americano DSM-III, em 1980, e aClassificação Internacional de Doenças (CID-10)8, de1993, editado pela Organização Mundial de Saúde –, odelírio é definido como:

"Falsa crença baseada em inferência incorretasobre a realidade externa, que é firmementesustentada apesar do que os outros acreditam e apesarde seus conteúdos controversos serem óbvia prova

ou evidência do contrário. Quando a falsa crençaenvolve um juízo de valor, é vista como delíriosomente quando o juízo é tão extremo que desafia acredibilidade. Convicção delirante ocorre como umacontinuidade e pode às vezes ser inferida porcomportamento do indivíduo. Freqüentemente édifícil distinguir entre um delírio e uma idéiasupervalorizada (neste caso o indivíduo tem irracionalcrença ou idéia, mas não a sustenta tão firmementecomo no caso do delírio)." (p.96)

Jaspers foi uma espécie de divisor de águas para adefinição de delírio. Sua concepção exprimia uma espéciede ápice para uma série de propostas, especialmente dasescolas anglo-saxônica, alemã e francesa9. Em 1950, o ICongresso Mundial de Psiquiatria teve o delírio comotema principal. A partir disso, o delírio se transforma noelemento-chave para o diagnóstico de esquizofrenia. Apartir da publicação do DSM-III, em 1980, o delírio comoentidade nosológica (transtorno delirante) passa a ter lugarmodesto nos códigos.

Na literatura contemporânea, termos comoparanóia, parafrenia e delírios crônicos sistematizadosnão têm mais o destaque anterior. O de esquizofreniaparanóide tampouco, embora este diagnóstico estejapresente tanto no CID-10 quanto no DSM-IV. Asclassificações atuais privilegiam delírio como crençamórbida. Um maior interesse na evolução demencial edelírio no diagnóstico da esquizofrenia fizeram com quea paranóia não encontrasse mais lugar como patologiade referência. Foi globalmente substituída pelo conceitode transtorno delirante persistente.

Sonenreich et al.10 definem o delírio como patologiacaracterizada pela perda de comunicação lógica, e éassim descrito:

"Definir o delírio pela perda da capacidade decomunicação lógica significa tratar deste conceitonão como um sintoma, mas como um modo deinteração com os outros. As afirmações que fazemostêm o objetivo de informar o outro, convencê-lo,eventualmente fazê-lo compartilhar conoscopensamentos e ações. Portanto, precisam ser feitasde uma maneira adequada para o outro, aceitávelpor ele. As noções e os termos devem significar amesma coisa para nós."

O delirante diria, nessa proposição, coisas que nãoconvencem de uma maneira que não convence. Não seguenormas formuladas como lógicas para a transmissão desua comunicação. Sonenreich sustenta que a característicaessencial da lógica é possibilitar o entendimento e acolaboração entre interlocutores. O pensamentocomunicado precisa submeter-se a certas normas, garantira identidade dos termos, a coerência. Parece-nos notávela diferença de postulados acerca do delírio e a evidentenovidade da proposição de Sonenreich. Os estudos dePiaget com crianças demonstram que a forma lógica depensar não é espontânea, e somente em torno da idade de10 anos ela é adquirida.



Para Jaspers, o delírio é fenômeno observável a partirda relação observador/observado, como, aliás, todos osoutros sintomas. Sonenreich propõe o diagnóstico narelação: uma maneira de estar com os outros. A lógica érompida no delírio por ser uma qualidade adquiridatardiamente, conseqüentemente mais vulnerável. Paramantê-la, são necessários esforços; portanto, permanecese os resultados adquiridos forem satisfatórios. Como odelirante não consegue alcançar seus objetivos, abandonaa lógica, pois ela não serve mais como instrumento decomunicação.

Pensamento obsessivo

Do ponto de vista histórico11, obsessões ecompulsões são estudadas pela medicina desde o séculoXIX, com seu ápice no final do século XX, quandosurgiram quase que simultaneamente as propostas dePierre Janet (1903), na França, e Sigmund Freud (1895),na Áustria.

Freud, em 1895, propôs a neurose obsessiva commecanismos quase em oposição à histeria.

Janet, em 1903, descreve a psicastenia comopatologia de gênese psicológica envolvendo idéiasobsessivas, agitações forçadas: compulsões, fobias,ataques de pânico e estigmas, que seriam as doenças depersonalidade, correlativas à redução da tensãopsicológica, incompletude e perda da função derealidade – noção teórica que muito influenciou oconceito de autismo de Bleuler, em 1911.

Os alienistas franceses preferiram o conceito deconstituição ansiosa ou emotiva de Duprè, em 1909, àpsicastenia, onde manifestações obsessivas são descritasno limite das desordens delirantes crônicas (Sérieaux& Capgras, 1909; Clérambault, 1923; Ceillier, 1924).Entre 1945 e 1980, a neurose obsessiva descrita porFreud prevaleceu nos textos e classificações franceses,enquanto a psicastenia era reduzida simplesmente adesordem de personalidade, ao lado do “caráter” anal.Desde 1980, em contraste, as classificaçõesinternacionais contemporâneas (DSM-III, DSM-IV,CID-10) e os estudos de comorbidade dos transtornosobsessivos com outros distúrbios de ansiedade,transtornos depressivos, ciclotimia e personalidadeobsessivo-compulsiva parecem validar os pontos devista de Janet12.

Concepção atual da CID-10 F42-F42: transtorno obsessivo-compulsivo

Transtorno caracterizado, essencialmente, poridéias obsessivas ou por comportamentos compulsivosrecorrentes. As idéias obsessivas são pensamentos,

representações ou impulsos que se intrometem naconsciência do sujeito de modo repetitivo eestereotipado. Em regra geral, elas perturbam muito osujeito, o qual tenta freqüentemente resistir-lhes, massem sucesso. O sujeito reconhece, entretanto, que setratam de seus próprios pensamentos, mas estranhos àsua vontade e, em geral, desprazerosos. Oscomportamentos e os rituais compulsivos são atividadesestereotipadas repetitivas. O sujeito não tira prazer diretoalgum da realização desses atos, os quais, por outro lado,não levam à realização de tarefas úteis por si mesmas.O comportamento compulsivo tem por finalidadeprevenir algum evento objetivamente improvável queo sujeito teme possa ocorrer, implicando dano a simesmo ou sendo causado por ele. O sujeito reconhecehabitualmente o absurdo e a inutilidade de seucomportamento e faz esforços repetidos para resistir-lhes. O transtorno se acompanha quase sempre deansiedade. Esta ansiedade se agrava quando o sujeitotenta resistir à sua atividade compulsiva.

Nas definições dos manuais de psiquiatria, assimcomo no DSM-IV e CID-10, não há nenhumacontribuição psicopatológica para a compreensão emesmo distinção entre pensamentos obsessivos no seulimite e delírios, ainda que a clínica nos obrigue a refletirsobre a questão.

Sonenreich et al., apoiando-se em Pierre Janet,entendem as obsessões e compulsões como um espectromais amplo, que também inclui a fobia. Sonenreichpropõe o estudo deste capítulo em termos psicológicos,“como resultante de conflitos, investimentosinsuficientes ou inadequados para responder àssituações” (p. 123).

DiscussãoOs dois casos descritos acima podem apontar para

dificuldades encontradas na clínica entre apsicopatologia do delírio e do pensamento obsessivo.Os critérios de diagnóstico propostos pelo DSM-IV eCID-10 nos permitem formular tanto a hipótese dequadro delirante quanto de obsessivo-compulsivo emambos os casos. Pensamos que o apuro psicopatológiconos obriga a ir além dos conceitos de comorbidade, quepodem facilitar o diagnóstico por sintomas, mas nãoinspiram reflexões mais profundas.

Um paciente, o senhor R., acreditando-se iluminadoe escolhido por Deus, portanto delirante, executa atosrepetitivos – de caráter evidentemente simbólico –compulsivamente, na certeza de assim executar melhoro que o Senhor lhe ordena e seguro que será castigadose não o fizer.

Seriam, então, os critérios de insight no delírio7,ou seja, de que a idéia não lhe é própria, suficientes



para distingui-lo do pensamento obsessivo, onde opaciente sabe que a idéia é autóctone, isto é, lhepertence?

Muitas publicações têm ressaltado a dificuldade nadiferenciação entre as sintomatologias do TOC e dodelírio e constataram que alguns casos de TOC seconfundem com transtornos delirantes13.

Portela Nunes14, no seu trabalho de livre-docênciae posterior livro de 1976, afirma a diferença entre delírioe obsessão a partir de categorias mais amplas comopsicose e neurose. Para o autor, esses conceitosconfundir-se-iam se analisados fora das grandessíndromes de referência.

Para Palomo Nicolau et al.15, a transição entre oTOC e o delírio varia como espectro em que pesa acapacidade de o paciente fazer insights.

Fear & Healy16 afirmam que, surpreendentemente,nos pacientes obsessivos e delirantes avaliados, estesobsessivos respondem de maneira menos “normal” queos delirantes, apoiando de forma tímida a idéia de quealgo comum às duas patologias serviria para melhorcompreendê-las.

Phillips et al.17 acreditam que, diferentemente doDSM-III-R, não faz sentido excluir ou encapsular apsicose em capítulos separados dos outros quadros.Concluem que as alterações de imagem corporal emtranstornos dismórficos e alimentares podem sercreditados a ambos, delírios e obsessões. A variabilidadede insight aconteceria dentro de um espectro. Afirmamainda que, pelo DSM-IV – na base de evidênciasempíricas –, os limites entre delirante e não-deliranteseriam menos claros ainda que na revisão anterior.

Kitis & Akdede18, em artigo de 2006, afirmam quedisfunções cognitivas em pacientes com TOC, emcomparação com pacientes esquizofrênicos, apresentama mesma relação com idéias supervalorizadas.Consideram, inclusive, que as observações clínicasmostram sobreposição entre esquizofrenia e transtornoobsessivo no campo relacionado às alterações dopensamento, que envolveria obsessões, idéiassobrevalorizadas e delírios. Não há uma caracterizaçãopsicopatológica precisa diferenciando essas alteraçõesdo pensamento. A conclusão seria que, no TOC, podemser relacionadas disfunções cognitivas semelhantes àsencontradas nos delirantes.

Autores que estudaram as diferenças entre ostranstornos delirantes e os obsessivo-compulsivosconstataram as dificuldades e as confusões possíveisentre estas categorias diagnósticas19.

Uma proposta para a diferenciação entreobsessão, compulsão e delírio

Nos estudos atuais de psicopatologia, nãoencontramos referência clara que possa facilitar a

distinção entre essas duas categorias, o que implicariaem conduta terapêutica diferenciada.

Segundo Jaspers, um delirante nunca poderiaadmitir-se como doente. O critério de insight (Jaspers),ou seja, o paciente ter ciência de sua perturbação –perceber que o pensamento é dele – aponta-nos para apsicastenia (TOC) na atualização proposta porSonenreich.

Ainda segundo esse autor, o critério da perda decomunicação lógica nos dirige para o delírio. Estar comos outros é uma construção baseada em experiências desucesso e de fracasso; o discurso, com a maturidadepsíquica, aprimora-se, amplia-se em possibilidades ecapacidade de abstração e reconhecimento. No delirante,isso se perde de maneira absoluta.

O critério descritivo, de soma de sintomas, nãoelimina a discussão. Não nos ajuda também a separaçãoem categorias diagnósticas proposta pelos manuais ecódigos que colocam o delírio entre os transtornoscognitivos e o TOC como transtorno de ansiedade.Estudos recentes, citados acima, assinalam asdificuldades em caracterizar as diferenças na cogniçãodo delirante e do paciente com TOC. Conformeapontamos anteriormente, os critérios do DSM-IV, CID-10 e algumas das escalas mais utilizadas para a pesquisade delírio ou da obsessão/compulsão, que têm comoreferência o sintoma, nos proporcionaram sobreposiçãode idéias, confusão diagnóstica. O mesmo pacientepoderia ser considerado delirante ou obsessivo-compulsivo.

A escala Yale-Brown – a mais usada – nos pareceimprecisa, pois confunde obsessão e fobia. Na escalade avaliação dos sintomas obsessivos, o medo ocupa oprimeiro lugar: medo de se ferir, de ferir outros, de dizerobscenidades, de roubar, de executar impulsos, o quenos parece a principal questão do quadro. Mesmo sema intenção de dirigir para um diagnóstico, não háseparação precisa entre esses sintomas.

Optamos, assim, por uma reflexão sobre a maneirade o paciente estar conosco. O que nomeamos rupturada comunicação lógica seria um modo de viver queabole o outro e a lógica básica da comunicação; não háargumentação ou vontade de convencer. O paciente R.(caso 1) isola-se de forma autista, ou, melhor ainda,solipsista, só conseguindo falar dos temas delirantes,sem nenhuma preocupação com qualquer prova derealidade e compartilhamento. A ruptura com o outro, afalha em considerar uma segunda possibilidade, odiscurso cheio de jargões, lugares-comuns e aincapacidade de reconhecer em si o fracasso tornam asdiferenças entre a psicopatologia obsessivo-compulsivae o delírio mais claras.

Não duvidamos que haja angústia, mas esta serestringe ao tema do delírio sem questionamento algum.Já o segundo caso nos lembra de Ey20, que descrevia os



obsessivos como tendo “a angústia como lei de suaexistência”. Incapaz de livrar-se das idéias e compulsões,que entendemos associadas às fobias, exaure suaexistência numa luta contínua e inesgotável, resultandoem inexorável enfraquecimento e esgotamento, portantopsicastenia. Esta poderia inclusive ser mais umadiferença: o fato de o delirante preservar a energiapsíquica que nos obsessivos esvai-se com facilidade.Se for possível pensar numa fórmula para a existênciado obsessivo, esta seria: não consigo controlar minhasidéias e minhas condutas, resultando disso umainsuportável angústia. O apuro psicopatológico nosobriga a ir além do conceito de comorbidade, que podefacilitar o diagnóstico por sintomas, mas não inspirareflexões mais profundas.

ConclusõesSendo este um trabalho de debate em

psicopatologia, nossos resultados visaram aoesclarecimento do estado da arte dos conceitos dedelírio e pensamento obsessivo. No delírio,predominaria a impossibilidade de reconhecimento dofracasso com a perda da comunicação lógica. Acaracterística principal do obsessivo seria aimpossibilidade de controle das idéias e condutas,resultando em angústia. A apreciação de sua aplicaçãono diagnóstico psiquiátrico poderá iluminar asindagações mais comuns relativas ao diagnósticodiferencial, apontando para novas propostas e,conseqüentemente, condutas mais efetivas.

AgradecimentosAgradecemos ao Prof. Dr. Carol Sonenreich, diretor

do Serviço de Psiquiatria do Hospital do ServidorPúblico Estadual de São Paulo, que nos agraciou comsua co-orientação e sugestões.

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