Intoxicação por Monóxido de Carbono Oxigénio Hiperbárico Estudo do efeito do Oxigénio...

Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico

Estudo do efeito do Oxigénio Hiperbárico para atenuação das sequelas cognitivas

Intoxicação por Monóxido de Carbono

Ângela Chan nº55747Artur Oliveira

nº52147

Mecanismos Gerais da Doença29 Novembro 2006


Introdução

• 40.000 pessoas/ano nas urgências dos Hospitais, só nos Estados Unidos

• Causas:– Acidentes de Trabalho

– Acidentes Domésticos (Braseiras, Esquentadores, etc.)

– Tentativa de Suicídio


Introdução

Sintomas

• Sequelas Cognitivas:– Problemas de memória

– Atenção

– Concentração

– Afecto

• Podem ocorrer:– Imediatamente após exposição

– Num período de cerca de 20 dias


Introdução

• Sequelas cognitivas com duração igual ou superior a um mês em 25% a 50% dos pacientes com:– Perda de consciência

– Níveis de carboxi-hemoglobina superiores a 25%

• Tratamento imediato recomendado:– Oxigénio normobárico a 100%

– Aplicado com mascara facial

– Tratamento administrado nas urgências dos Hospitais

– Oxigénio hiperbárico recomendado para casos mais graves (perda de consciência, elevada taxa de carboxi-hemoglobina)


Introdução

• Princípio Teórico

Os gases dissolvem-se nos líquidos de forma proporcional à pressão

Será de esperar à partida que o tratamento com oxigénio

hiperbárico seja mais vantajoso neste tipo tratamento


Introdução

• Vantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico:

– Aumento da quantidade de oxigénio dissolvido no sangue

– Consequente aceleração na eliminação do monóxido de carbono

– Dissolução de oxigénio no próprio plasma, facilitando a oxigenação dos tecidos afectados pelo monóxido de carbono em casos de emergência

– Preservação dos níveis ATP nos tecidos expostos ao monóxido de carbono

– Prevenção da peroxidação dos lípidos no cérebro


Introdução

No entanto:• Desvantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico

– Riscos associados ao transporte do paciente para um centro de tratamento

– Ataque hiperóxico

– Traumatismos causados pela pressão

– Poucos hospitais possuem câmara hiperbárica

– Tratamento mais dispendioso devido à necessidade da câmara hiperbárica


Câmara Hiperbárica


Questão

• Qual o melhor tratamento para pessoas que sofreram intoxicação por monóxido de carbono???– Resultados de vários estudos são conflituosos


Estudo

• Realizou-se um estudo para determinar qual o tratamento mais adequado

• Foram seleccionados para o estudo pacientes

– Comprovada exposição ao monóxido de carbono• com elevado nível de carboxi-hemoglobina (superior a 10%)• expostos a ambientes com elevadas concentrações de monóxido de carbono

– Algum dos seguintes sintomas• perda de consciência• confusão• dor de cabeça • distúrbios visuais• náuseas• fadiga• esquecimento• tonturas• vómitos• isquémia cardíaca• acidez metabólica


Procedimentos

• Foram excluídos do estudo pacientes– com mais de 24 horas decorridas desde o fim da exposição ao

monóxido de carbono

– menores de 16 anos

– moribundos

– que não deram consentimento

– grávidas


Procedimentos

• Os pacientes seleccionados foram distribuídos, de forma completamente aleatória, por dois grupos para receberem– tratamento com oxigénio normobárico

– tratamento com oxigénio hiperbárico

• Foi mantido o sigilo quanto à distribuição dos pacientes pelos grupos de todos os investigadores e terapeutas envolvidos, bem como dos próprios pacientes. Esta condição manteve-se ao longo de todo o estudo.


Procedimentos

• Seis semanas após o fim do tratamento, todos os pacientes foram submetidos a testes afim de verificar quantos deles

tinham desenvolvido sequelas cognitivas retardadas


Procedimentos

• Antes do inicio da tratamento, todos os pacientes foram submetidos (por especialistas de cada área) a um exame físico e neurológico. Especificamente foram avaliados:

• nervos cranianos

• pupilas

• músculos

• reflexos dos tendões

• reflexos na planta do pé

• função cerebral


Procedimentos

• Considerou-se haver disfunção cerebral caso houvessem anomalias em algum dos seguintes testes:

• dedo ao nariz

• calcanhar à tíbia

• alternância rápida de movimentos


Procedimentos

• Todos aceitaram o protocolo de três sessões numa câmara hiperbárica individual, com intervalos de 6 a 12 horas


Procedimentos

• Para todos os pacientes a primeira sessão na câmara ocorreu antes de decorridas 24 horas desde o fim da exposição ao monóxido de carbono

– O planeamento do estudo está representado no seguinte gráfico


Planeamento


Procedimentos

• Nos intervalos das sessões era fornecido oxigénio, apenas se necessário para manter os níveis de saturação do sangue arterial acima dos 90%

• Ao grupo com oxigénio hiperbárico foi aplicada uma pressão de 3 e 2 atmosferas durante a 1ª sessão, e de 2 atmosferas para a 2ª e 3ª sessão

• Ao grupo com oxigénio normobárico foi aplicada uma pressão de 1 atmosferas durante as três sessões


Procedimentos

• Apenas era necessária uma sessão para o grupo com oxigénio normobárico, no entanto estas condições foram mantidas apenas para preservar o sigilo em relação aos pacientes e investigadores


Pressão


Recolha de Dados

• No início do estudo– Recolhido histórico médico de todos os pacientes

– Detalhes sobre o acidente com monóxido de carbono foram pedidos, a cada paciente, e gravados

– Realizou-se um exame físico e seus resultados foram também gravados

– Realizou-se um exame neurológico


Recolha de Dados

• Imediatamente após a 1ª e 3ª sessão, após 2 semanas, 6 semanas, 6 meses e 12 meses foi aplicada a seguinte bateria de testes neuropsicológicos:

• Orientação geral

• Digit span

• Trail marking (Partes A e B)

• Digit Simbol

• Block Design

• Recordação de Historias

• Esta bateria de testes foi escolhida pois a sua adequação a estudos sobre intoxicação por monóxido de carbono já tinha sido demonstrada


Recolha de Dados

• Estes testes foram realizados por um psicólogo especializado em neurociência cognitiva e por 9 candidatos a Pós-Doutoramento em psicologia

• Todos os psicólogos foram muito profissionais e correctos na execução dos testes, tendo já uma larga experiência na aplicação deste tipo de testes

• Os testes foram realizados de forma estandardizada em gabinetes privados e sossegados


Recolha de Dados

• Após a 3ª sessão, para além dos testes já referidos, foram ainda realizados testes:

• Olfactivos

• Acuidade visual

• Sensação vibratória

• Rapid pronation

• Normal gait

• Heel to toe gait

• Teste de Romberg


Recolha de Dados

• As avaliações à 2ª e 6ª semana, e ao 6º e 12º mês, para além dos testes neuropsicológicos, incluíram:– Um questionário sobre sintomas de intoxicação por

monóxido de carbono, desenvolvido especialmente para este estudo

– Escala de Depressão Geriátrica

– Índice de Actividades Diárias Katz

– Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Health Survey


Critérios

• Considerou-se haver sequela cognitiva, após 6 semanas, nos pacientes que obtiveram– Um resultado três vezes inferior à média normal para a

população da sua área demográfica, em qualquer um dos testes

– Dois resultados ou mais, duas vezes inferior à média populacional

• Se os pacientes reportassem dificuldades de memória, atenção ou concentração, era apenas necessário um resultado, em qualquer um dos testes, duas vezes inferior à média populacional para se considerar haver sequela cognitiva


Resultados

460 Paciente Avaliados

332 Julgados Elegíveis 128 Excluídos

152 Inscritos 180 Rejeitaram

76 escolhidos aleatoriamentepara o grupo de O2 hiperbárico

76 escolhidos aleatoriamentepara o grupo de O2 normobárico

3 não completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas

73 completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas

5 não completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas

71 completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas


Resultados

• Características gerais dos Pacientes

CaracterísticasGrupo O2

hiperbáricoGrupo O2

normobárico

Idade (anos) 3510 3615

Sexo Feminino (%) 29 29

Tentativa Suicídio (%) 12.33.0 11.9 3.8

Sintomas iniciais

•Dor de cabeça

•Fraqueza ou

•Tonturas

•Náuseas ou vómitos

•Dificuldades ou problemas de memória

84

63

57

63

44

85

59

59

63

37

Disfunção cerebral (%) 4 15

Entubação (%) 8 8


Resultados



normobárico

Fonte de monóxido de carbono

•Engenho de combustão interna

•Braseiras ou aquecedores

62

36

47

41

Variáveis estratificáveis

•Perda de consciência

•Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão ≥ 6 horas

•Idade ≥ 40 anos

49

40

32

50

36

36

Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão (horas)

• < 6 horas

• ≥ 6 horas

5.8 2.9

4.3 0.8

8.6 3.4

5.7 2.9

4.5 0.9

9.0 3.8

Duração da exposição ao CO (horas)

Intervalo entre fim de exposição ao CO e início da medição de

carboxi-hemoglobina

13 41

1.5 1.2

22 64

1.8 2.5


Resultados



normobárico

Medição de carboxi-hemoglobina inicial (%)

Intervalo entre a 1ª medição de carboxi-hemoglobina no

sangue e a 1ª sessão na câmara de pressão (horas)

Vida média da carboxi-hemoglobina (min)

25 9.6

4.3 2.7

85 30

25 8.7

3.9 1.9

84 21

Nível de carboxi-hemoglobina estimado na entrada inicial na

câmara de pressão (%)

•Em 83 pacientes com dados acerca da vida média da carboxi-hemoglobina

•Em todos os 152 pacientes

4.5 2.3

4.3 2.9

5.7 2.0

4.6 3.1

Intervalo entre a exposição ao CO e início do tratamento

clínico com oxigénio (horas)

1.0 1.2 1.2 2.5

Duração do tratamento clínico com oxigénio antes das sessões

na câmara de pressão (horas)

4.5 2.6 4.5 2.2


• Características base similares em ambos os grupos

– Disfunção cerebral

Mais frequente no grupo de O2 normobárico

Resultados

ohiperbáric O de grupo no 4%

onormobáricO de grupo no 15%

2

2


Resultados

• Sequelas cognitivas após 6 semanas:– Para os 152 pacientes da população:

25% no grupo de O2 hiperbárico

46,1% no grupo de O2 normobárico

– Para os 147 pacientes com testes neuropsicológicos concluídos:

24% no grupo de O2 hiperbárico

43,1% no grupo de O2 normobárico

Pacientes tratados com O2 hiperbárico menos

susceptíveis a ter sequelas cognitivas passado 6

semanas, independentemente de terem tido uma

função cerebral normal ou anormal antes do

tratamento.


• Sintomas reportados pelos pacientes após 6 semanas

– Dificuldades de memória 28% 51,4%

– Dificuldades de atenção 32% 43,1%

ou concentração

Resultados

Grupo O2

hiperbárico

Grupo O2

normobárico


Resultados

• Sessões de tratamento na câmara de pressão:– Maior número de tratamentos fracassados no grupo O2

hiperbárico

14 de 76

• 1º tratamento:– Ansiedade (7 pacientes)– Ruptura da membrana do tímpano (1 paciente)– Tosse (1 paciente)

• 2º e 3º tratamento:– Dificuldades na equalização da pressão no ouvido médio (4

pacientes)– Não regressaram ao tratamento (1 paciente)


Resultados

• Sessões de tratamento na câmara de pressão:– 3 pacientes (de 76) com tratamento incompleto no grupo O2

normobárico

• 2ª e 3ª tratamento:

– Não regressaram ao tratamento (3 pacientes)


Resultados

• Frequência de sequelas cognitivas (no grupo de O2

hiperbárico) :

– 24,2% (15 de 62) pacientes que concluíram as 3 sessões de tratamento

– 28,6% (4 de 14) pacientes que não concluíram as 3 sessões de tratamento

Não houve diferença significativa


Resultados

• Sequelas cognitivas após 6 e 12 meses:

Menos frequentes no grupo de O2 hiperbárico que no

grupo de O2 normobárico

Sequelas cognitivasGrupo O2


normobárico

Após 6 meses (%)

•População com tenção de tratamento

•Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos

21.1 (16/76)

17.2 (10/58)

38.2 (29/76)

35.6 (21/59)

Após 12 meses (%)

•População com tenção de tratamento

•Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos

18.4 (14/76)

14.5 (9/62)

32.9 (25/76)

27.3 (18/66)


Discussão

• Houve melhorias em ambos os grupos de pacientes.

• Apesar da terapia com O2 hiperbárico poder causar ataques hiperóxicos, barotraumas, ansiedade e stress oxidativo, apenas a ansiedade e barotraumas limitaram a possibilidade de administrar 3 sessões de tratamento de O2 hiperbárico.


Discussão

• Optou-se por fornecer 3 sessões de O2 hiperbárico pois um estudo anterior sugeriu que o uso de 2 ou mais tratamentos conduziam a melhores resultados que um só tratamento.

No entanto, não foram avaliados os méritos de uma única

sessão de tratamento comparativamente com as 3 sessões

aplicadas.

• Os 3 tratamentos foram administrados no espaço de 24h pois antecipou-se que a participação dos pacientes seria melhor num período de tempo pequeno do que num longo.


Discussão

• Os pacientes foram avaliados passado 6 semanas para que sequelas cognitivas retardadas pudessem ser identificadas.

• As avaliações passado 6 e 12 meses foram incluídas devido a efeitos que pudessem surgir a longo prazo. – Decrescer de taxas de seguimento de tratamento

– Factores psicológicos e médicos não relacionados com a intoxicação por monóxido de carbono

↓Podem ter influenciado os resultados dos testes

neuropsicológicos obtidos


Discussão

• Metodologias diferentes não permitem comparar os nossos resultados com outros ensaios clínicos.

Scheinkestel et al.

– Afirmaram que o O2 hiperbárico poderia piorar os efeitos da intoxicação por monóxido de carbono.


Discussão

CaracterísticasEstudo

presente

Scheinkestel

et al.

Pacientes entubados (%) 7,9 19

Duração da exposição ao CO (horas) 18 2,5

Intervalo de tempo entre a exposição ao CO e a terapia de O2 Hiperbárico (horas)

5,8 7,1

Aleatorização do método Iguais proporções

Agrupamento por tipo

Taxa de tratamentos terminados (%) 97 46

Proporção de pacientes com intoxicação por CO devido a tentativa de suicídio (%)

31 69

Tipo de análise estatística Intenção de tratar

Eficácia

Protocolos de tratamento com O23 sessões de O2

hiperbárico num período de

24 horas

3 a 6 tratamentos

num período de 3 a 6 dias


Discussão

• Em relação ao grupo tratado com O2 normobárico:

– No estudo presente a terapia de O2 teve uma duração de 6,9 2,2 horas.

– Scheinkestel et al. proveram um grande fluxo de O2 suplementar durante 3 dias.


Conclusão

• O tratamento de pacientes com intoxicação por monóxido de carbono através da administração de oxigénio hiperbárico em 3 sessões no espaço de 24horas aparenta reduzir a incidência de sequelas cognitivas após 6 semanas e 12 meses.

• Os resultados obtidos nos nossos testes defendem a utilização de oxigénio hiperbárico em pacientes com intoxicação por monóxido de carbono.

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