IRC e Diálise

IRC e DiáliseIRC e Diálise

Dr. Edson PaschoalinDr. Edson Paschoalin

Insuficiência Renal CrônicaInsuficiência Renal Crônica

Diminuição lenta e Diminuição lenta e progressiva taxa progressiva taxa filtração glomerular e da filtração glomerular e da função tubular.função tubular.

Quadro Clínico - UremiaQuadro Clínico - Uremia

GeraisGerais Fadiga, fraqueza, letargiaFadiga, fraqueza, letargia

GastrointestinalGastrointestinal Anorexia, náuseas, vômitos, paladar anormal, soluçosAnorexia, náuseas, vômitos, paladar anormal, soluços

CardiovascularesCardiovasculares Pericardite, I.C.C., hipertensão arterialPericardite, I.C.C., hipertensão arterial

HematológicasHematológicas Anemia (palidez cutânea importante) e coagulopatiasAnemia (palidez cutânea importante) e coagulopatias

• Diminuição produção eritropoetinaDiminuição produção eritropoetina

• Diminuição sobrevida hemáciasDiminuição sobrevida hemácias

• Tendência a sangramentos: disfunção plaquetária, Tendência a sangramentos: disfunção plaquetária, diminuição fator plaquetário II, alteração da adesão e diminuição fator plaquetário II, alteração da adesão e agregação plaquetária, defeitos consumo protrombinaagregação plaquetária, defeitos consumo protrombina


NeurológicasNeurológicas Encefalopatias (confusão mental, Encefalopatias (confusão mental,

desorientação, tremores, asterixe) e desorientação, tremores, asterixe) e polineuropatia polineuropatia • Periférica (parestesias, deficiência motora); Periférica (parestesias, deficiência motora);

neuropatianeuropatia

• Autônoma (hipotensão postural, impotência)Autônoma (hipotensão postural, impotência)

EndócrinasEndócrinas Diminuição testosterona, oligospermia, Diminuição testosterona, oligospermia,

elevação LH e FSH ( falência testicular elevação LH e FSH ( falência testicular primária); amenorréiaprimária); amenorréia


Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal Desordens esqueléticasDesordens esqueléticas

• Hiperparatireoidismo secundário devido à redução Hiperparatireoidismo secundário devido à redução da conversão renal de 25 hidroxivitamina D para seu da conversão renal de 25 hidroxivitamina D para seu metabolito ativo 1,25-hidroxivit Dmetabolito ativo 1,25-hidroxivit D

• Hipocalcemia, hiperfosfatemia (prurido intenso) Hipocalcemia, hiperfosfatemia (prurido intenso)

• Reabsorção óssea subperiostal melhor vista ossos Reabsorção óssea subperiostal melhor vista ossos dedosdedos

• Dor óssea, fraturas patológicasDor óssea, fraturas patológicas

• Osteomalácia por alumínio: defeito na mineralização Osteomalácia por alumínio: defeito na mineralização óssea, por intoxicaçãoóssea, por intoxicação


Doença Renal Cística Adquirida:Doença Renal Cística Adquirida: 40% pacientes com IRC, especialmente 40% pacientes com IRC, especialmente

em hemodiálise + 3 anosem hemodiálise + 3 anos

Pequenos e múltiplos cistos ambos rinsPequenos e múltiplos cistos ambos rins

Hematúria ou hemorragia retroperitonialHematúria ou hemorragia retroperitonial

Incidência adeno Ca aumenta de 4 a Incidência adeno Ca aumenta de 4 a 10%; Tu baixo potencial maligno, 10%; Tu baixo potencial maligno, raramente metástasesraramente metástases

Tratamento IRCTratamento IRC

Anemia (Normocítica e Normocrômica)Anemia (Normocítica e Normocrômica) Ht entre 20-30%, somente 25% sintomáticos, e Ht entre 20-30%, somente 25% sintomáticos, e

requer transfusão regularrequer transfusão regular

Eritropoetina humana recombinante – aumenta Eritropoetina humana recombinante – aumenta Ht em poucas semanasHt em poucas semanas

CoagulopatiasCoagulopatias 50% pacientes com prolongamento tempo 50% pacientes com prolongamento tempo

sangramentosangramento

Não relação grau uremia e grau coagulopatiaNão relação grau uremia e grau coagulopatia

Crioprecipitado e transfusão sangüíneaCrioprecipitado e transfusão sangüínea

Tratamento Conservado - IRCTratamento Conservado - IRC

Medidas prevenir agravamentoMedidas prevenir agravamento Uso cauteloso drogasUso cauteloso drogas

Evitar hipovolemia, hipotensão e hipertensão Evitar hipovolemia, hipotensão e hipertensão arterial arterial

Evitar desequilíbrios eletrolíticos (potássio, Evitar desequilíbrios eletrolíticos (potássio, acidose metabólica )acidose metabólica )

Evitar restrição protéica indiscriminadaEvitar restrição protéica indiscriminada

Evitar agentes nefrotóxicos (contrastes Evitar agentes nefrotóxicos (contrastes radiológicos )radiológicos )

Métodos DialíticosMétodos Dialíticos

ObjetivoObjetivo Separação extra-renal de água, Separação extra-renal de água,

eletrolitoseletrolitos

Sistema extracorpóreoSistema extracorpóreo HemodiáliseHemodiálise

Métodos correlatos Métodos correlatos (hemofiltração, uitrafiltração, (hemofiltração, uitrafiltração, hemoperfusãohemoperfusão

Cavidade AbdominalCavidade Abdominal Diálise peritonealDiálise peritoneal

Forma contínua ou Forma contínua ou intermitenteintermitente

São efetivas, se São efetivas, se indicadas e realizadas indicadas e realizadas adequadamenteadequadamente

HDHD Corrige clearance plasma, Corrige clearance plasma,

hiperpotassemia, intoxicações hiperpotassemia, intoxicações por drogaspor drogas

DPDP Paciente hemodinamicamente Paciente hemodinamicamente

instáveis; contra-indicação, instáveis; contra-indicação, heparinização (heparinização heparinização (heparinização regional)regional)

Diálise PeritonealDiálise Peritoneal

Infusão cavidade peritoneal 1 a 3 litros solução Infusão cavidade peritoneal 1 a 3 litros solução (dextrose)(dextrose)

Peritônio = membrana semipermeávelPeritônio = membrana semipermeável

Dextrose cria gradiente osmótico em relação ao Dextrose cria gradiente osmótico em relação ao plasmaplasma

Acesso: cateter rígido ou cateter flexível (cateter Acesso: cateter rígido ou cateter flexível (cateter de Tenckhoff)de Tenckhoff)

Tempo permanência cavidade; drenagemTempo permanência cavidade; drenagem

DP 3 fases: infusão, permanência, drenagemDP 3 fases: infusão, permanência, drenagem

Perda protéica é maior na DP que HDPerda protéica é maior na DP que HD

Técnicas de Diálise Técnicas de Diálise PeritonealPeritoneal

Diálise peritoneal Diálise peritoneal intermitente (DPI)intermitente (DPI) Períodos 20 a 36 Períodos 20 a 36

horas, 2 a 3 vezes / horas, 2 a 3 vezes / semanasemana

Período permanência: Período permanência: 30 minutos 30 minutos

Cavidade abdominal Cavidade abdominal vazia intervalo entre vazia intervalo entre sessõessessões

Diálise peritoneal contínua Diálise peritoneal contínua ambulatorial (CAPD)ambulatorial (CAPD) Realizada domicílio Realizada domicílio

pacientepaciente

2 a 3 litros a cada 4 a 6 2 a 3 litros a cada 4 a 6 horashoras

Tratamento ininterruptoTratamento ininterrupto

Dialisado permanece Dialisado permanece sempre cavidade abdominalsempre cavidade abdominal

Diálise peritoneal contínua cíclica Diálise peritoneal contínua cíclica (CCPD) (CCPD)

Similar DPI, exceto diálise feita Similar DPI, exceto diálise feita durante à noite (paciente dorme)durante à noite (paciente dorme)

Equipamento especial (cicladora Equipamento especial (cicladora automática)automática)

Dialisado cavidade abdominal Dialisado cavidade abdominal durante o diadurante o dia

Complicações Diálise PeritonealComplicações Diálise Peritoneal

Peritonites: Bacteriana (Peritonites: Bacteriana (St. aureus, epidermidis, St. aureus, epidermidis, coliformescoliformes) ou fúngica) ou fúngica Dor abdominalDor abdominal Náuseas, vômitosNáuseas, vômitos DiarréiaDiarréia FebreFebre Líquido turvoLíquido turvo

Tratamento com antibióticos intraperitoneaisTratamento com antibióticos intraperitoneais Peritonites por fungos: remoção do cateterPeritonites por fungos: remoção do cateter Perfuração intestinal ou outras víscerasPerfuração intestinal ou outras vísceras Hiperglicemia perda protéica, distúrbios Hiperglicemia perda protéica, distúrbios

hidroeletrolíticos e de ácido-base hidroeletrolíticos e de ácido-base

HemodiáliseHemodiálise

Aceso vascular + máquinaAceso vascular + máquina

Máquina – Bomba sangue – Máquina – Bomba sangue – dialisador (membrana dialisador (membrana semipermeável) – solução diálisesemipermeável) – solução diálise

Fluxo 300-400 ml/s; duração 3 a 5 Fluxo 300-400 ml/s; duração 3 a 5 horas, 3 vezes / semanahoras, 3 vezes / semana

Mortalidade 5 a 10%Mortalidade 5 a 10%

Acesso Vascular - HemodiáliseAcesso Vascular - Hemodiálise

Acesso temporárioAcesso temporário Agudos: Cateter venoso duplo lúmen veia subclávia, jugular, Agudos: Cateter venoso duplo lúmen veia subclávia, jugular,

femural, 4 e 6 semanasfemural, 4 e 6 semanas

Acesso permanenteAcesso permanente Cirurgia: fístula arteriovenosa Cirurgia: fístula arteriovenosa 3 a 6 semanas para utilização (“maturar”)3 a 6 semanas para utilização (“maturar”) Sobrevida a longo prazo é altaSobrevida a longo prazo é alta Próteses (PTFE)Próteses (PTFE) Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena)Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena) Perm - CatchPerm - Catch

Equipamentos de HemodiáliseEquipamentos de Hemodiálise

MáquinasMáquinas Avanço tecnológicoAvanço tecnológico

• Reservatório (tanque)Reservatório (tanque)

• ProporçãoProporção

Solução de DiáliseSolução de Diálise Composição depende da situação pacienteComposição depende da situação paciente Sódio, potássio, cálcio, cloro, magnésio, bicarbonato, Sódio, potássio, cálcio, cloro, magnésio, bicarbonato,

acetatoacetato

Membranas e DialisadoresMembranas e Dialisadores Acetato celulose, polissulfona, poliacrilonitricaAcetato celulose, polissulfona, poliacrilonitrica Características físicas e biocompatibilidadeCaracterísticas físicas e biocompatibilidade Dialisadores: extensão membranaDialisadores: extensão membrana

Complicações HemodiáliseComplicações Hemodiálise

Síndrome do desequilíbrioSíndrome do desequilíbrio Cefaléia, náuseas, confusão, tontura durante ou logo após Cefaléia, náuseas, confusão, tontura durante ou logo após

diálisediálise Remoção uréia mais rápida do liquido extracelular do que do Remoção uréia mais rápida do liquido extracelular do que do

tecido cerebral, levando à edema cerebraltecido cerebral, levando à edema cerebral

Hipotensão,câimbras, náuseas, vômitosHipotensão,câimbras, náuseas, vômitos Embolia GasosaEmbolia Gasosa

Entrada ar no sistema de circulação extracorporalEntrada ar no sistema de circulação extracorporal Rara, dispositivos detecção arRara, dispositivos detecção ar

Síndrome do primeiro usoSíndrome do primeiro uso Início da HD associada ao primeiro uso dializadorInício da HD associada ao primeiro uso dializador Dor precordial e / ou lombarDor precordial e / ou lombar Quadro semelhante anafilaxiaQuadro semelhante anafilaxia

Outras Modalidade de DiáliseOutras Modalidade de Diálise

HD convencional limitado devido à instabilidade HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmicahemodinâmica Hemofiltração (CAVH)Hemofiltração (CAVH)

• Hemofiltros com membranas biocompatível, com Alta Hemofiltros com membranas biocompatível, com Alta coeficiente de Ultrafiltraçãocoeficiente de Ultrafiltração

• Hemodiafiltração artério venosa contínua (CAVHDF)Hemodiafiltração artério venosa contínua (CAVHDF)

• Hemodiafiltração venovenosa contínua (CAVHDF)Hemodiafiltração venovenosa contínua (CAVHDF)

UltrafiltraçãoUltrafiltração• Perda de líquido por gradientes de pressão hidrostática Perda de líquido por gradientes de pressão hidrostática

através de membrana semipermeávelatravés de membrana semipermeável

• Pacientes agudos, crônicos situação hiporvolêmica Pacientes agudos, crônicos situação hiporvolêmica (emergência)(emergência)

Outras Modalidade de DiáliseOutras Modalidade de Diálise

HD convencional limitado devido à instabilidade HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmicahemodinâmica Hemodiálise lentaHemodiálise lenta

• Semelhante ultrafiltração com banho de DPSemelhante ultrafiltração com banho de DP

• Pacientes hemodinamicamente instáveisPacientes hemodinamicamente instáveis

HemoperfusãoHemoperfusão

Remoção toxinas que se ligam a proteínas ou os queRemoção toxinas que se ligam a proteínas ou os quesão lipossolúveissão lipossolúveis

Uso de resina e carvão ativado (adsorção de toxinas)Uso de resina e carvão ativado (adsorção de toxinas)

Tratamento intoxicação exógenas, encefamopatia hepática Tratamento intoxicação exógenas, encefamopatia hepática aguda graveaguda grave

ProteinúriaProteinúria Pessoas NormaisPessoas Normais

• Albumina, imunoglobulina, Albumina, imunoglobulina, proteínas de proteínas de Tamm- HorsfallTamm- Horsfall

NormalmenteNormalmente

• Adultos - 150mg / 24 horas Adultos - 150mg / 24 horas

• Crianças - 140mg / mCrianças - 140mg / m22

Avaliação da Filtração GlomerularAvaliação da Filtração Glomerular Filtração glomerular (clearance) é o principal Filtração glomerular (clearance) é o principal

parâmetro para auxiliar a função; normal = parâmetro para auxiliar a função; normal = 120 ml/min / 1,73 m120 ml/min / 1,73 m22

CI (ml/min) =CI (ml/min) =U (mg/de) xU (mg/de) x V (ml/min)V (ml/min)

P (mg/de)P (mg/de)

UU = ( ) substância coletada na urina = ( ) substância coletada na urina

VV = volume urinário na unidade de tempo = volume urinário na unidade de tempo

PP = ( ) plasmático da substância = ( ) plasmático da substância

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