Revista Odontolgica de Araatuba, v.27, n.1, p. 19-24, Janeiro/Junho, 2006

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LESO DE CLULAS GIGANTES PERIFRICA: REVISO DELITERATURA E RELATO DE UM CASO RECIDIVANTE

PERIPHERAL GIANT CELL LESION: REVIEW OF LITERATURE AND REPORTOF A RECURRENT CASE

Joo Paulo DE CARLI1Soluete Oliveira da SILVA2

Aldo PAZA3

RESUMOA leso de clulas gigantes perifrica (LCGP) da cavidade bucal consiste em umaproliferao no-neoplsica do tecido conjuntivo constituda por clulas gigantesmultinucleadas. Possui etiologia ainda desconhecida, apesar de se apresentarassociada a traumas ou agentes irritantes locais. O presente artigo tem por objetivorealizar uma reviso de literatura a respeito da LCGP, enfocando seus aspectos clnicos,histopatolgicos, radiogrficos e de tratamento, alm de apresentar e discutir umcaso clnico submetido remoo cirrgica em que houve recidiva 4 meses aps otratamento.

UNITERMOS: Granuloma de clulas gigantes, Perifrico, Recidiva..

e odontolgica, o que sugere a confuso que temprovocado, no existindo ainda, concordncia emrelao a sua natureza2,5,12,13. Conforme Shafer etal.23, a LCGP pode ser denominada de granulomareparador de clulas gigantes perifrico, tumorperifrico de clulas gigantes, pulis de clulasgigantes, ou ainda, de osteoclastoma. J,Tyldeslei25, refere-se a esta patologia como pulisde clulas gigantes ou granuloma de clulasgigantes.

O termo granuloma reparador de clulasgigantes perifrico foi utilizado para designar a lesode clulas gigantes extra-ssea, considerada acontraparte periosteal da leso central6,10,20, emanalogia ao termo empregado originalmente porJaffe17. No entanto, para Durso e Consolaro13, autilizao do termo granuloma reparador no pareceadequado para essa leso, pois sugere uma lesoinflamatria em que se observa variao naresposta reparadora dos tecidos e conota umacoleo organizada de clulas mononucleares,predominantemente macrfagos, fato este noobservado na anlise histolgica realizada pelosmesmos autores, os quais sustentam que a LCGP uma hiperplasia de clastos em que as clulasgigantes se formam pela juno de outras clulas,

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1 - Mestrando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Araatuba (FOA-UNESP).2 - Professora das Disciplinas de Patologia Geral, Patologia Buco-Dental e Diagnstico Oral I e II da Faculdade de Odontologiada Universidade de Passo Fundo (FOUPF).3 - Professor das Disciplinas de Exodontia e Anestesiologia I e II, Cirurgia Oral e Maxilofacial I e II, TraumatologiaBucomaxilofacial, Prtese Bucomaxilofacial e Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de PassoFundo (FOUPF).

INTRODUO

A leso de clulas gigantes perifrica (LCGP)da cavidade bucal representa uma respostahiperplsica do tecido conjuntivo gengival agresso. uma das hiperplasias reacionaisencontradas comumente na mucosa bucal,constituindo uma resposta reparadora tecidualexuberante. A caracterstica que distingue estaleso das outras o aparecimento, em grandequantidade, de clulas gigantes multinucleadas emsua composio histolgica. Clinicamente,apresenta-se como leso exoftica, de base sssilou pediculada, apresentando alto ndice derecidiva. A causa da recorrncia permanece aindaobscura. O presente trabalho realiza uma revisode literatura, bem como apresenta um caso clnicorecidivante de LCGP, com a inteno de tornarconhecidos, tanto pelo cirurgio-dentistaespecialista, como pelo generalista, os aspectosclnicos e radiogrficos da leso inicial e darecidivante de LCGP, considerando o tratamentoadequado para reduzir a possibilidade derecorrncia.

A LCGP foi descrita durante muitos anos porgrande variedade de termos nas literaturas mdica

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uma vez que no so vistas se dividindo. Portanto,para eles, a denominao leso de clulas gigantesperifrica a mais adequada para esta condio.

A LCGP constitui uma leso comum dacavidade bucal, que apresenta crescimentolocalizado, quase sempre resultante de fatoresirritantes, apesar de sua etiologia permanecerobscura 1,18,19, 21. Os primeiros pesquisadores6,16acreditavam que a leso era uma neoplasiaverdadeira. Atualmente porm, sustenta-se que aLCGP se trate de uma resposta proliferativaincomum dos tecidos diante de uma agresso.Acredita-se que os traumas tenham importnciaconsidervel na etiologia dessas leses, sendo acausa principal de trauma a extrao dentria,embora outros fatores, como irritao provocadapor prtese total ou simples infeco crnica,possam tambm ter significado11,14.

Segundo Brinhole et al.9, clinicamente, aLCGP manifesta-se como leso exoftica de basesssil ou pediculada de colorao vermelho-escura,vascular ou hemorrgica, que ocorre sempre nagengiva ou no processo alveolar. Geralmente, odimetro varia de 0,5 a 1,5 cm, podendo apresentarreas de pigmentao violcea ou parda emdecorrncia da metabolizao da hemossiderinadepositada nos focos de sangue extravasado. Almdisso, no existem caractersticas clnicaspatognomnicas, pelas quais este tipo de lesopossa ser diferenciado de outras formas deaumento gengival. Esses achados so compatveiscom os reportados por Fortes et al.15; Roberson etal. 21 e Vazquez-Pineiro et al. 26.

Quanto faixa etria dos pacientes, paraGiansanti e Waldron16, a segunda e quarta dcadasde vida so as mais acometidas. Por outro lado,Andersen et al.3 pesquisaram 97 pacientes comLCGP e relataram acmulo acentuado de casosno grupo entre 05 e 15 anos de idade. Segundooutros autores, a LCGP ocorre em todas as idades,no entanto mais freqente na faixa entre 40 e 60anos1,18. Para Bodner et al. 8, existem dois picos demxima incidncia: um durante o perodo dedentio mista e outro durante a terceira e quintadcadas de vida. Cavezzi Junior11, afirma que amaioria das leses ocorre depois dos 20 anos;40%, na quarta e quinta dcadas de vida, commdia de idade ao redor de 44 anos.

J em relao localizao da LCGP,Giansanti e Waldron16 observaram ocorrncia de55% na mandbula e de 45% na maxila. ParaKatsikeris et al.18, a ocorrncia tambmpredominante na mandbula (64,2%). Por outro lado,segundo Brinhole et al.9, a predileo para amaxila (55%), com apenas 45% para a mandbula.

Em uma reviso de 720 casos, Giansanti eWaldron16 encontraram uma relao homem/mulherde aproximadamente um tero. Do mesmo modo,

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Katsikeris et al.18 verificou 61,6% dos casos nognero feminino e 38,4% no masculino. SegundoCarvalho10, numa anlise de 40 casos, 50% doscasos foram observados no gnero feminino e 45%no masculino. Bodner et al.8, evidenciaram umarelao feminino / masculino de 2:1. Emcontrapartida, para Bhaskar et al.7, ao analisar 50casos, o gnero masculino foi o mais acometido,com 52% dos casos.

Com relao raa mais afetada, a maioriados autores reporta ser a raa branca7, 10, 16.

Radiograficamente, a LCGP aparece comorea radiolcida que pode mostrar evidncia deenvolvimento com o osso subjacente leso,representado nos pacientes edntulos por umareabsoro superficial do osso, formando a imagempatognomnica de um colar sseo perifrico enos dentados, por uma reabsoro superficial dacrista ssea interdental23. Segundo Sapp22, podehaver poucos sinais radiogrficos em leses ditaspequenas, as quais se localizam, predomi-nantemente, em tecidos moles. As leses de maiortamanho mostram eroso superficial do ossocortical e podem apresentar algum envolvimentodo espao periodontal adjacente.

O exame histopatolgico imprescindvelpara o diagnstico definitivo. Histologicamente aLCGP apresenta numerosos focos de inflamaoaguda na superfcie e, quase sempre, o epitlioencontra-se hiperplsico e ulcerado na base. Podeocorrer presena de neoformao ssea no interiorda leso, que pode ser de osso maduro ouimaturo14. Ainda, segundo Acosta Gil et al.1, apresena de osso imaturo na LCGP pode serutilizada como fator histopatolgico de prognsticopara a recidiva da leso. Segundo Avedano et al.4,a LCGP se origina a partir do peristeo ou damembrana periodontal dos dentes circunjacentes.

Ferreira e Cavezzi Jnior14 reportaram que arecidiva da LCGP ocorre em decorrncia de tcnicacirrgica ineficiente ou incorreta, quando ocirurgio-dentista no cureta adequadamente operisteo subjacente leso, ou deixa poresmuito pequenas da leso entre os tecidos, queproliferam e promovem a recidiva da LCGP. Taxasde recorrncia da patologia tm sido reportadasvariando entre 4,9% e 9,8% dos casos16, 18.

O tratamento, tanto nas leses iniciais comonas recidivantes, consiste na exciso cirrgica totalda leso, tendo-se o cuidado de curetar bem asbordas e a base da leso para que resqucios damesma no permaneam e venham a proliferarnovamente9,24,26.

RELATO DO CASO CLNICO

Paciente com 42 anos de idade, do gnerofeminino, leucoderma, procurou atendimento

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odontolgico, apresentando aumento de volume naregio do rebordo alveolar maxilar vestibular,abrangendo o espao entre os elementos 13 e 23(medindo aproximadamente 6 cm de largura x 3cm de altura). Foi evidenciada ausncia doselementos dentrios 11 e 21 e a paciente eraportadora de prtese fixa envolvendo os dentes 12e 22. A leso possua base sssil, consistnciafirme, colorao avermelhada com pequenas reasesbranquiadas e algumas regies ulceradas(Figura 1). De acordo com o relato da paciente, aleso provocava dor durante o ato mastigatrio, haviamobilidade dos elementos dentrios da regioeventuais sangramentos ao simples toque da leso.

O tempo de evoluo da LCGP era deaproximadamente seis meses.

Radiograficamente, a cortical e medularsseas apresentavam-se reabsorvidas, o que foicomprovado pela existncia de rea radiolcida naregio (Figura 2).

Procedeu-se, na primeira sesso, punoaspirativa e bipsia incisional da leso. A partir dacomprovao do diagnstico histopatolgico deLCGP, foi realizada exodontia dos elementosdentrios 12, 13, 22 e 23, e exciso da leso,seguida de curetagem da loja ssea e posterioradaptao de uma prtese parcial removvelprovisria. O exame histopatolgico da lesoremovida confirmou o diagnstico de LCGP (Figuras3, 4 e 5).

Seis meses aps a cirurgia, a pacienteretornou apresentando leso nodular, indolor, de corvermelho-escuro, base sssil e consistncia firme,medindo 0,8 cm de dimetro, localizada no rebordoalveolar maxilar vestibular, regio correspondenteao elemento 11 (ausente), sem sinais radiogrficos.Foi realizada bipsia excisional da leso e posteriorexame histopatolgico. O diagnstico foi novamentede LCGP, sendo considerada possvel recidiva daleso anteriormente tratada na rea adjacente(Figuras 6 e 7).

Passados sessenta dias, a regioapresentava-se satisfatoriamente cicatrizada e comcolorao normal. Ao exame radiogrfico, notou-seneoformao ssea e a paciente no apresentavaqualquer sintomatologia. Prteses parciaisremovveis definitivas foram confeccionadas e o casoest sob proservao (Figura 8).

DISCUSSO

A LCGP constitui uma leso exoftica dacavidade bucal que aparenta ser originada doligamento periodontal ou do peristeo e afetaprincipalmente a gengiva ou mucosa alveolar depessoas dentadas ou no. Essa leso tem sido

considerada responsvel por 5,1% a 43,6% doscrescimentos reativos gengivais8. Em relao aondice de recidiva, tem o mesmo sido consideradoelevado pela maioria dos autores. Giansanti eWaldron16 relataram ter encontrado taxa de recidivade 4,9% e Katsikeris et al.18, de 9,8%, existindo,portanto, discordncias marcantes na literaturaconsultada. Estas variaes so, provavelmente,devidas tcnica cirrgica utilizada, ou seja, casoos bordos da leso fiquem livres ou no aps o atocirrgico. Sendo excisados em sua totalidade, aprobabilidade de ocorrer recidivas praticamentenula, caso contrrio, infinitamente maior19. Asafirmaes acima descritas foram observadas nocaso clnico apresentado no presente trabalho.Devido friabilidade do tecido que compunha aleso durante a primeira cirurgia e ao grandetamanho e irregularidade da loja ssea, possvelque todos os elementos celulares no tenham sidocompletamente removidos, comprometendo assimos bordos limtrofes da condio. O fato foicomprovado ao exame microscpico, realizado logoaps a exciso da leso. Por ocasio do segundoato cirrgico (exciso da leso recidivante), a lesoapresentava dimenso reduzida e sem envolvimentosseo, o que possibilitou total remoo do tecidopatolgico, evitando assim, nova recidiva. A origemda LCGP a partir das CMI (clulas mesenquimaisindiferenciadas) do ligamento periodontal4,provavelmente contribui para as taxas elevadas derecidiva reportadas na literatura. No caso emquesto, j no havia os dentes 11 e 21, e estavampresentes no local da leso inicial, as razesresiduais dos elementos 12, 13, 22 e 23. Entretanto,na leso recidivante, a paciente j no apresentavaqualquer dente no local. Portanto, j no existiamais ligamento periodontal, no justificando ahiptese de origem e recidiva da leso a partir destaestrutura. A ausncia de tecido sseo imaturo nacomposio histopatolgica tanto da lesoprimria, quanto da recidiva, no sustenta, nessecaso, a hiptese formulada por Acosta Gil et al.1,que afirmam ser o processo de recidiva pr-determinado pela presena desse componentehistopatolgico na LCGP.

CONCLUSO

A partir do presente estudo pode-se inferir quea hiptese clnica de LCGP deva ser includa nodiagnstico diferencial das leses gengivaisexofticas, vermelhas, ssseis ou pediculadas e queradiografias devem ser realizadas para analisar apresena ou no de envolvimento sseo subjacente leso. Alm disso, quando da exciso cirrgicade uma LCGP sua base deve ser toda removida e aloja ssea produzida durante o ato cirrgico deveser cuidadosamente curetada a fim de evitar queprocessos de recorrncia, indesejveis, ocorram.

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FIGURA 8 Aspecto da rea da patologia 60 dias aps asegunda cirurgia.

FIGURA 6 Aspecto clnico da leso recidivante.

FIGURA 7 Aspecto histopatolgico da leso recidivante,colorao hematoxilina-eosina, aumento de 400x.

FIGURA 1 - Aspecto clnico do caso inicial de LCGP. FIGURA 2 - Aspecto radiogrfico oclusal do caso inicial deLCGP.

FIGURA 3 Tratamento cirrgico da leso inicial de LCGP. FIGURA 4 Material biopsiado e elementos dentriosextrados na primeira cirurgia.

FIGURA 5 Aspecto histopatolgico da leso primria,colorao hematoxilina-eosina, aumento de 400x.

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seria tambm conveniente a realizao de controlerigoroso da leso pelo cirurgio-dentista quando oexame histopatolgico indicar que os bordos da lesono esto livres da presena de clulas gigantes.

ABSTRACTPeripheral giant cell lesion (PGCL) of oral cavity isa non-neoplastic proliferation of conjuntive tissuecomposed for multinucleated giant cells. Its etiol-ogy is styl unrecognized, in spite of being associ-ated with traumas or irritant local agents. This pa-per has for objective to realize a review of literatureabout PGCL, emphasizing its clinical,histpathological, radiographic and treatmentrelationed aspects, besides to present and to dis-cuss a clinical case submitted to surgical remo-tion, with recurrence 4 months after the treatment.

UNITERMS: Peripheral giant cell granuloma,Peripheral, Recurrence.

AGRADECIMENTOSOs autores so gratos s Professoras

Silvana G. Moraes e Maria Emilse Lucatelli pelotrabalho de reviso do artigo.

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Endereo para correspondncia

Joo Paulo De CarliR. Afonso Pena, Edifcio Flat Mondrian, 78 / 16

Centro - CEP 16010-370Araatuba-SP

Fone: (18) 8121 1962 - (54) 311 3147

Recebido para publicao em 09/11/2005Enviado para anlise em 09/11/2005

Aprovado para publicao em 23/01/2006

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