Liga Acadêmica de Clínica Médica

CASO CLÍNICO

Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana

Victor Augusto Mendes Maykeh

Marcelo Pavan Paiva

ID: FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de pedreiro, natural de Salto da Divisa (MG), procedente de São Paulo há 20 anos, ateu.

QD:

Cansaço há 1 mês.

HPMA: Paciente relata cansaço há um ano que evoluiu de maneira progressiva com tosse seca durante a noite e piora há um mês. Refere que tal cansaço teve início aos grandes esforços, sendo que agora apresenta-se aos moderados esforços com melhora após alguns minutos de repouso.

Nega dispnéia, chiado no peito.

IC:

Nega febre, refere adinamia e inapetência.

ISDA:• Cabeça / Pescoço: nega cefaléia, tonturas, vertigens, perda da consciência, alterações visuais, alterações olfativas, auditivas e gustativas.

• Cardio-Respiratório: nega síncope, dor torácica, palpitações, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia.

ISDA:• Gastro-Intestinal: Nega disfagia, vômitos, eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere desconforto incaracterístico na região superior do abdômen e aumento do volume abdominal (dificuldade para fechar algumas calças).

• Genito-Urinário: nega poliúria, disúria, nictúria, hematúria, anormalidades do jato, dificuldade em iniciar ou terminar a micção.

• Extremidades: Refere dores pelo corpo (músculo e juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho direito e interfalangeanas proximais. Refere também inchaço discreto por todo o corpo.

AP:• Hábitos: Tabagista 15 anos-maço, etilista (3 garrafas de cerveja por semana), nega uso de drogas ilícitas.

• Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega dislipidemia.

• Sexuais: Parceira fixa há 20 anos, com quem mantém relações sexuais sem uso de preservativos.

• Farmacológicos: Em uso de Captopril 25mg 8/8h.

• Cirúrgicos: Refere acidente de moto aos 21 anos que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não soube relatar quantidade de bolsas.

AF:Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida. Um irmão com DM e outro com estado de saúde que paciente não soube referir.

• Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para Chagas e Esquistossomose.

EXAME FÍSICO

Geral: REG, hidratado, descorado +/4+, afebril, acianótico, anictérico, orientado no tempo e no espaço.

- PA= 132x88 mmHg (sentado e em pé)- FR= 14 ipm- Pulso = FC = 85 bpm (cheios, rítmicos, simétricos)- Peso = 93 Kg- Altura = 1,72 m- IMC: 31,4

Específico:• Pele: Raras telangiectasias no tórax.• Cabeça e Pescoço: Tiróide normopalpável, sem nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias. Ausência de sopros nas carótidas.

• Tórax: Cardíaco: Ictus não visível, palpável na linha hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF em 2 tempos sem sopros.

Respiratório: Normal à inspeção estática e dinâmica, frêmito tóraco-vocal presente e normal bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão e MV presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.

• Abdômen: Globoso, tenso, com presença de circulação colateral periumbilical, doloroso à palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes e baço percutível no espaço de traube, não palpável.

• Genito-urinário: Ndn

• Extremidades: Eritema palmar bilateral, edema em membros inferiores +/4+ com Godett.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

- HAS

- DPOC

- CIRROSE HEPÁTICA

- ANEMIA

- ESQUISTOSSOMOSE- OSTEOARTROSE

- LINFOMA / LLC

- HIPOTIROIDISMO

- ICC

CONDUTA

ORIENTAÇÕES- Cessação do tabagismo e etilismo.

- Ainda não recomendável exercício físico.

- Fisioterapia quando estiver sem dor.

- Dieta hipossódica e com menos gordura.

- Controle freqüente do peso.

EXAMES

- Hemograma

- Colesterol Total e frações

- Triglicérides

- Glicemia de jejum

- Creatinina

- Potássio (K)

- Sódio (Na)

- Bilirrubina Total e frações

- TGO / TGP / DHL

- FA / GGT

- Albumina / Atividade Protrombina (AP)

- LABORATORIAIS -

- Anti-HBc / Anti- HCV

- TSH

- PPF (3 amostras)

EXAMES- OUTROS -

- Eletrocardiograma (ECG)

- Raio-X de tórax (PA + P)

- Raio-X de joelhos (AP + P)

- Raio-X de mãos (AP + P + Oblíquo)

- USG abdômen total

- Espirometria

PRESCRIÇÃO

- Manter captopril.

- Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor.

- Retorno em 2 meses com exames.

RETORNO

- PIC: 2 meses

- Manutenção do quadro clínico.

- Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante uso da medicação, mas agora está voltando.

- Traz exames.

EXAMES- LABORATORIAIS -

HEMOGRAMASÉRIE VERMELHA

• Eritrócitos 4,6 milhões/mm³

• Hemoglobina (Hb) 13 g/dL

• Hematócrito (Ht) 39 %

• Volume Corpuscular Médio (VCM) 84,4 fL

• Índice de Anisocitose (RDW) 13,4%

• Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 28,1 pg

• Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 33,3g/dL

• Eritroblastos 0

4,5 a 6,0

13 - 17

39 - 50

80 - 100

27 - 32

10 - 14

32 - 35

EXAMES- LABORATORIAIS -

HEMOGRAMASÉRIE BRANCA

• Leucócitos 5.220 /mm³

Promielócitos 0 /mm³Mielócitos 0 /mm³Metamielócitos 0 /mm³

Eosinófilos 126 /mm³ (2,4%)

Bastões 0 /mm³Segmentados 2.484 / mm³ (47,6 %)

Basófilos 42 /mm³ (0,8%)

4.000 – 10.000

0 – 400 (0 – 4%)1800 – 7200 (45 – 72%)

0 – 100 (0 – 1%)40 – 400 (1 – 4%)

Linfócitos 2.260 /mm³ (43,3%)

Linfócitos Atípicos 0 /mm³Células Anormais 0 /mm³

800 – 3500 (20 – 35%)0 – 100 (0 – 1%)

EXAMES- LABORATORIAIS -

HEMOGRAMAELEMENTOS FIGURADOS

• Plaquetas 135.000 /mm³ 150.000 – 400.000

EXAMES- LABORATORIAIS -

COLESTEROL TOTAL

LDL

HDLVLDL

222 mg/dL

145 mg/dL52 mg/dL25 mg/dL

GLICEMIA JEJUM 97 mg/dL

TRIGLICÉRIDES 125 mg/dL

CREATININA 0,83 mg/dL

SÓDIO (Na) 139 mEq/L

POTÁSSIO (K) 3,8 mEq/L

TSH 1,0 mUI/mL

Abaixo de 200

Acima de 35

Abaixo de 150

70 - 99

0,4 – 1,3

138 - 142

3,5 – 5,0

0,4 – 2,5

Abaixo de 100

Abaixo de 30

EXAMES- LABORATORIAIS -

BILIRRUBINA TOTALDIRETA

INDIRETA

0,8 mg/dL

0,1 mg/dL0,7 mg/dL

ALT (TGP) 120 U/L

AST (TGO) 106 U/L

GGT 150 U/LFA 138 U/L

Anti - HBc Negativo

PPF Negativo para Esquistossomose

Anti - HCV Positivo

Até 37

Até 41

40 - 129

12 - 73

0,2 – 1,00 – 0,2

0,2 – 0,8

DHL 580 U/L 24 - 480

Albumina 3,2g/dL 3,5-5,0

EXAMES

ELETROCARDIOGRAMA- Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude normais (100ms e 0,2 mV)- Frequência Cardíaca de 87 bpm

- Eixo a + 60º

- QRS de 80ms

- Intervalo PR 160ms

- Intervalo QT 360ms

- Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias ou isquemia

EXAMES

ESPIROMETRIA

- VEF1= 4.150

- CVF= 5.200

VEF1CVF

= 80%

EXAMES

USG DE ABDÔMEN:

•fígado com diminuição relativa do lobo hepático direito em relação ao esquerdo, de ecotextura heterogênea e contornos irregulares

•veia porta de calibre aumentado (14mm) veia esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo hepato-petal ao estudo com doppler

•baço aumentado de tamanho com 15cm

•pequena quantidade de líquido ocupando o espaço hepato-renal e goteira parieto-cólica

EXAMES

USG DE ABDÔMEN:

•vesícula biliar de paredes espessadas, sem imagens hiperecóicas em seu interior

•via biliar intra e extra-hepática de calibre normal

•rins sem alteração

•retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações.

•pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações

EXAMES

- Raio-x de mãos: Estreitamento dos espaços articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º e 4º quirodáctilos com presença de esclerose subcondral.

- Raio-x de joelho D: Estreitamento do espaço articular com presença de esclerose subcondral e presença de osteófitos nas margens.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

- HAS

- DPOC

- CIRROSE HEPÁTICA

- ANEMIA

- ESQUISTOSSOMOSE- OSTEOARTROSE

- LINFOMA / LLC

- HIPOTIROIDISMO

- ICC

ÁLCOOL?

HCV?

Child B (7 pontos), descompensada em ascite, com hipertensão portal

CONDUTA

ORIENTAÇÕES- Abolição do álcool.

- Restrição salina simples e repouso.

- Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos.

- Encaminhar para fisioterapia.

- Orientação quanto à nutrição: dieta normoproteica, normocalórica, podem ser usados aminoácidos de cadeia ramificada.

EXAMES

- PCR para HCV

- Paracentese guiada por USG

análise de: celularidade, albumina, proteína total, ADA junto de albumina sérica.

- Na urinário em 24h- EDA (anual a bianual)- USG de fígado a cada 6 meses- alfafetoproteína

• Manter captopril

PRESCRIÇÃO

• Cirrose: hipertensão portal (ascite, varizes, PBE) discrasias sangüíneas/ colestase síndrome hepatorrenal síndrome hepatopulmonar encefalopatia hepática carcinoma hepatocelular desnutrição

avaliar complicações

MANEJO

• Ascite

Na urinário

>40 mEq/dia <40 mEq/dia

dieta assódica + repouso diurético: espironolactona

perdendo peso e circunf abd. (0,5kg/dia)

mantendo peso e ascite

perdendo peso

manter conduta manter condutaaumentar diurético

resposta inalterada resposta positiva

associar diurético de alça manter conduta

MANEJO

Ascite• Vigilância para peritonite bacteriana

espontânea

MANEJO

• Hepatite crônica por vírus C:

• Estagiamento inflamatório e fibrótico histopatológico

• na EPM: grau de fibrose atividade inflamatória periportal atividade inflamatória

parenquimatosa

MANEJO

• Hepatite crônica por vírus C:

• contagem de carga viral por PCR e identificação do genótipo viral

• Tratar com:

- Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC 1x/semana +

- ribavirina 800 a 1200mg/dia VO

MANEJO

• Hepatite crônica por vírus C:• indicações para tratamento:

>18 anostransaminases elevadas > 6 meses

fibrose significativabili <1,5; RNI <1,5; albumina <3,4g;

ausência de encefalopatia e ascite

MANEJO

Bibliografia e literatura recomendada

• Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22ª edição

Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008

Medcurso 2005

Atualização terapêutica 2003

Medicina atual

AASLD practice guideline: evaluation for liver transplantation – Hepatology, 2005

AASLD practice guideline: management of ascites – Hepatology, 2004