LILIAN CRISTINA AKAGUI ESTUDO COMPARATIVO DOS...
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CEPPE Centro de Pós-Graduação e Pesquisa MESTRADO EM ENFERMAGEM LILIAN CRISTINA AKAGUI ESTUDO COMPARATIVO DOS VALORES DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA NOS PÉS DE DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS POR MEIO PRESSURE SPECIFIED SENSORY DEVICE™ Guarulhos 2014
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CEPPE Centro de Pós-Graduação e Pesquisa
MESTRADO EM ENFERMAGEM
LILIAN CRISTINA AKAGUI
ESTUDO COMPARATIVO DOS VALORES DA SENSIBILIDADE
CUTÂNEA NOS PÉS DE DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS POR
MEIO PRESSURE SPECIFIED SENSORY DEVICE™
Guarulhos
2014
CEPPE Centro de Pós-Graduação e Pesquisa
MESTRADO EM ENFERMAGEM
LILIAN CRISTINA AKAGUI
Estudo comparativo dos valores da sensibilidade cutânea nos pés de
diabéticos e não diabéticos por meio Pressure Specified Sensory
Device™
Guarulhos
2014
Dissertação apresentada à Universidade
Guarulhos para a obtenção do título de Mestre
em Enfermagem.
Orientadora: Profª. Drª. Viviane Fernandes de
Carvalho
Ficha catalográfica elaborada pelo Sistema de Bibliotecas Fernando Gay da Fonseca
A313e
Akagui, Lilian Cristina
Estudo comparativo dos valores da sensibilidade cutânea nos pés de
diabéticos e não diabéticos por meio Pressure Specified Sensory
Device™/ Lilian Cristina Akagui. -- 2014.
57 f.; 31 cm.
Orientadora: Profª. Dra. Viviane Fernandes de Carvalho
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Centro de Pós-Graduação
e Pesquisa, Universidade Guarulhos, Guarulhos, SP, 2014.
1. Neuropatia 2. Sensibilidade cutânea 3. Feridas I. Título II. Carvalho,
Viviane Fernandes de, (Orientadora). III. Universidade Guarulhos
CDD. 610.73
DEDICATÓRIA
À minha mãe, Jandira, exemplo de pessoa dedicada, honesta e
batalhadora.
Ao meu pai, Minor Akagui, que me ensinou a ser a pessoa que sou. Sou
grata pelos ensinamentos de vida.
Ao meu irmão, Marcos Paulo, sempre leal e fiel, me acompanhando no
dia a dia.
Aos meus tios, Kenzi Akagui e Sonia Akagui, pessoas muito presentes
em minha vida. Os meus pais postiços que a vida me deu de presente,
os agradeço por tudo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por esta oportunidade de conseguir meu sonhado título de
Mestre em Enfermagem.
A minha professora orientadora, Drª. Viviane Fernandes de Carvalho,
pelo exemplo profissional, paciência, dedicação e compreensão em
alguns momentos difíceis. À senhora minha gratidão e admiração.
Ao corpo docente do Programa de Mestrado em Enfermagem da
Universidade Guarulhos pelos ensinamentos.
À minha amiga Daiene Gonçalves (in memorian), pelo prazer em
conhecê-la nessa vida. A convivência foi curta, mas o aprendizado e a
lembrança serão eternos.
Aos amigos, Sonia Aviz, Mario Fernando, Fatima Viera, pessoas que
levo comigo por toda a vida, pela amizade e lealdade durante todos
esses anos.
Aos amigos e colegas de profissão, pelo apoio e incentivo.
EPÍGRAFE Não sei... se a vida é curta
ou longa demais para nós,
mas, sei que nada
do que vivemos tem sentido,
se não tocamos o coração das pessoas.
Muitas vezes basta ser:
o colo que acolhe,
o braço que envolve,
a palavra que conforta,
o silêncio que respeita,
a alegria que contagia,
a lágrima que corre,
o olhar que acaricia,
o desejo que sacia,
o amor que promove.
E isso não é coisa de outro mundo,
é o que dá sentido à vida.
É o que faz com que ela não
seja nem curta, nem longa demais,
mas que seja intensa, verdadeira,
pura enquanto ela durar...
Cora Coralina
RESUMO Akagui LC. Estudo comparativo da sensibilidade cutânea nos pés de diabéticos e não diabéticos por meio Pressure Specified Sensory Device™. [Dissertação]. Guarulhos (SP): Universidade Guarulhos, 2014. Introdução: O diabetes mellitus é uma doença crônica de alta prevalência que ocasiona, entre outras complicações crônicas, a neuropatia diabética traduzida por alterações da sensibilidade cutânea. A diminuição ou a perda da sensibilidade deixa o diabético vulnerável aos traumas físicos e térmicos, levando à formação de feridas de difícil resolução e amputações. A prevenção consiste em identificar o grau do déficit neurológico por meio de testes de sensibilidade. O PSSD™ é atualmente utilizado em estudos com o pé diabético, para detecção da perda da sensibilidade protetora. Objetivo: determinar e comparar as medidas de sensibilidade cutânea obtidas pelo PSSD™ entre participantes não diabéticos e participantes diabéticos sem feridas nos MMII. Método: trata-se de um outcome research, com amostra constituída de 124 participantes distribuídos em dois grupos: Grupo C – grupo de participantes não diabéticos (n = 56), Grupo D - grupo de diabéticos sem feridas nos MMII (n = 68), os quais foram submetidos ao exame pelo PSSD™. Foram analisados o banco de dados do programa Microsoft Excel, tratamento dos dados e as variáveis quantitativas e qualitativas, colocados em tabelas. Resultados: houve distribuição equitativa entre os sexos nos dois grupos estudados. O grupo D contou com a participação de 68 diabéticos, cuja idade variou entre 38 a 79 anos, média de 61,1 anos (dp 11,1). O tempo de conhecimento do diabetes mellitus foi de 11,3 anos (dp 4,05), extremos de 2 anos e 26 anos. Ao compararmos os grupos GC e GD, observamos que as variáveis com diferença estatística entre os grupos foram: HAS (p < 0,0001), etilismo (p < 0,0369) e escolaridade (p < 0,0013). Em relação às medidas dos limiares de sensibilidade, nos três territórios nervosos estudados, espaço inter digital entre o primeiro e segundo dedo (nervo fibular profundo), polpa do hálux (nervo plantar medial) e face medial do calcâneo (nervo calcâneo) obtivemos diferença estatística nas modalidades de um ponto estático (1 PE) e um ponto em movimento (1 PM), com p valor variando entre 0,0001 e 0,0003. Conclusão: por meio dos resultados conseguidos, inferimos que o PSSD mostrou ser um exame que permitiu diferenciar indivíduos diabéticos com alterações da sensibilidade cutânea de indivíduos não diabéticos, saudáveis, sem alteração da sensibilidade cutânea.
Descritores: Neuropatia, sensibilidade cutânea, feridas.
ABSTRACT Akagui LC. Comparative study of cutaneous sensation in the feet of diabetic and nondiabetic through Pressure Specified Sensory Device ™. [Dissertation]. Guarulhos (SP), Guarulhos University, 2014. Introduction: Diabetes mellitus is a chronic disease with a high prevalence that causes, among other chronic complications, diabetic neuropathy translated by changes in skin sensitivity. The decrease or loss of sensitivity makes him vulnerable to physical diabetic and thermal trauma, leading to the formation of wounds and amputations difficult to resolve. Prevention is to identify the degree of neurological deficit through sensitivity tests. The PSSD ™ is currently used in studies with diabetic foot, to detect loss of protective sensation. Objective: To determine and compare the measures of cutaneous sensitivity obtained by PSSD ™ among nondiabetic participants and participants without diabetic wounds on the lower limbs. Method: This is a research outcome, with sample consisted of 124 participants divided into two groups: Group C - group of participants without diabetes (n = 56), Group D - group of diabetic wounds of the lower limbs without (n = 68) which were submitted to examination by PSSD ™ .were analyzed the database of the Excel program, processing of data and the quantitative and qualitative variables, placed on tables. Results: There was equal distribution between the sexes in both groups. Group D had the participation of 68 diabetics whose age ranged between 38-79 years, mean 61.1 years (SD 11.1). The time knowledge of diabetes mellitus was 11.3 years (SD 4.05), extremes of 2 and 26 years. When comparing the GC and GD groups revealed that the variables with statistically significant differences between groups were hypertension (p <0.0001), alcohol consumption (p <0.0369) and education (p <0.0013). For measures of sensitivity thresholds in the three nerve territories studied, inter digital space between the first and second finger (deep peroneal nerve), pulp of the hallux (medial plantar nerve) and medial surface of the calcaneus (calcaneal nerve) obtained statistical difference in terms of a static point (1 PE) and a point in motion (1 PM) with p value ranging between 0.0001 and 0.0003. Conclusion: By means of the obtained results, we infer that the PSSD proved to be a test that could differentiate diabetic subjects with impaired cutaneous sensibility of nondiabetic individuals, healthy, no change in skin sensitivity. Keywords: neuropathy, skin sensitivity, wounds.
RESUMEN LC Akagui. Estudio comparativo de la sensibilidad cutánea en los pies de diabéticos y no diabéticos a través de dispositivo sensorial de presión especificado ™. [Tesis]. Guarulhos (SP), la Universidad de Guarulhos, 2014. Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con una prevalencia alta que causa, entre otras complicaciones crónicas, neuropatía diabética traducido por los cambios en la sensibilidad de la piel. La disminución o pérdida de sensibilidad lo hace vulnerable al trauma térmico diabética y física, lo que lleva a la formación de heridas y amputaciones difíciles de resolver. La prevención es identificar el grado de déficit neurológico a través de las pruebas de sensibilidad. El PSSD ™ se utiliza actualmente en los estudios con pie diabético, para detectar la pérdida de la sensación de protección. Objetivo: Determinar y comparar las medidas de la sensibilidad cutánea obtenidos por PSSD ™ entre los participantes no diabéticos y participantes sin heridas diabéticas en los miembros inferiores. Método: Se trata de un resultado de investigación, con la muestra consistió en 124 participantes se dividieron en dos grupos: Grupo C - grupo de participantes sin diabetes (n = 56), el Grupo D - grupo de heridas diabéticas de los miembros inferiores y sin (n = 68) que fueron sometidos a examen por .were PSSD ™ analizado la base de datos del programa Excel, procesamiento de datos y las variables cuantitativas y cualitativas, colocado en las mesas. Resultados: Hubo una distribución equitativa entre los sexos en ambos grupos. Grupo D contó con la participación de 68 diabéticos cuya edad oscilaba entre 38 a 79 años, la media de 61,1 años (DE 11,1). El conocimiento en tiempo de la diabetes mellitus fue de 11,3 años (DE 4,05), los extremos de 2 y 26 años. Al comparar el GC y GD grupos reveló que las variables con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos fueron la hipertensión (p <0,0001), el consumo de alcohol (p <0,0369) y la educación (p <0,0013). Para las medidas de umbrales de sensibilidad en los tres territorios de los nervios estudiados, espacio digital entre entre el primer y segundo dedo (nervio peroneo profundo), la pulpa del dedo gordo (nervio plantar medial) y la superficie medial del calcáneo (nervio calcáneo) obtiene diferencia estadística en términos de un punto estático (1 PE) y un punto en movimiento (13:00) con un valor p que oscila entre 0.0001 y 0.0003. Conclusión: A través de los resultados obtenidos, se deduce que la PSSD resultó ser una prueba de que podrían diferenciar los sujetos diabéticos con sensibilidad cutánea alterada de los individuos no diabéticos, sano, no hay cambio en la sensibilidad de la piel. Palabras clave: neuropatía, sensibilidad de la piel, heridas.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição da amostra ........................................................................................ 33
Tabela 2. Comparação entre os grupos GD e GC em relação às características
individuais e clínicas ............................................................................................ 34
Tabela 3 A. Comparação das medidas entre diabéticos e não diabéticos do Nervo
fibular profundo ............................................................................................................... 35
Tabela 3 B. Comparação das medidas entre diabéticos e não diabéticos do Nervo
plantar medial .................................................................................................................. 35
Tabela 3 C. Comparação das medidas entre diabéticos e não diabéticos do Nervo
calcâneo .......................................................................................................................... 35
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Software PSSD ..................... ................................................................... 25
Figura 2 - Transdutor do PSSD..................................................................................25
Figura 3 - Transdutor do PSSD..................................................................................26
Figura 4 - Campainha do PSSD...............................................................................26
Figura 5 A - Tela do software com menu de opções para realizar teste de
sensibilidade com o PSSD™ ............................................................... 27
Figura 5 B - Exibição de sequência aceita de medidas de 1 PE ou 1 PM na região
da polpa do hálux..................................................................................28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Correlação entre o número do monofilamento de Semmes-Weinstein
com a pressão (g/mm2) ................................................................................... 23
Quadro 2 – Tipos de testes utilizados para avaliação da sensibilidade táctil e
vibratória................................................................................................. 24
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS PSSD™ Pressure Specified Sensory Device
TM trade mark-marca registrada
DM diabetes mellitus
MMII membros inferiores
MMSS menbros superiores
IDF International Diabetes Federation
DAC doença arterial crônica
DCV doença cerebrovascular
NPD neuropatia diabética
RD retinopatia diabética
ND nefropatia diabética
et. al e colaboradores
MSW Monofilomento de Semmes-Weinstein
IBT Índice tornozelo braço
GD grupo diabéticos
GC grupo controle
1PE um ponto estático
1PM um ponto em movimento
N número total
DP desvio padrão
LISTA DE SIGLAS
OMS Organização Mundial de Saúde
ADA Associação Americana de Diabetes
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
IDF International Diabetes Federation
DVP Doença vascular periférica
TCLE Termo de conssentimento livre e esclarecido
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
LISTA DE SÍMBOLOS
cm centímetro
g/mm2 Grama por milímetro quadrado
Na Sódio
K Potássio
Hz hertz
Mm milímetro
Mmhg milímetro de mercúrio
p nível de significância
% porcentagem
α alfa
β beta
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 16
2. REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 20
2.1 SENSIBILIDADE CUTÂNEA .................................................................................... 20
2.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA ........................................... 21
2.2.1 - Sensibilidade vibratória ............................................................................ 21
2.2.2 - Sensibilidade táctil ................................................................................... 22
3. OBJETIVO ................................................................................................................ 29
4. MÉTODO ................................................................................................................. 30
4.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................................................ 30
4.2 LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................. 30
4.3 AMOSTRA ........................................................................................................... 30
4.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS .................................................................................... 31
4.5 COLETA DE DADOS ............................................................................................. 31
5. RESULTADOS........................................................................................................... 33
6. DISCUSSÃO ............................................................................................................. 38
7. CONCLUSÃO ............................................................................................................ 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 45
ANEXOS ...................................................................................................................... 55
16
1. INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crônicas mais graves em todo
mundo com elevados índices de mortalidade e morbidade1.
Projeções estatísticas da prevalência global do DM foram realizadas para os
anos de 2010 e 2030. Assim, em 2010 tínhamos 285 milhões de adultos atingidos
(20 – 79 anos) e para 2030, 439 milhões de adultos terão desenvolvido DM. No
Brasil, em 2010 o número de pessoas com diabetes era de 7,6 milhões e em 2030
passará para 12,7 milhões. Desta maneira seremos o quinto país com o maior
número de diabéticos no mundo2.
Definido como doença crônico degenerativa, o diabetes mellitus é
caracterizado pela alteração do metabolismo de carboidratos, lipídios e
proteínas devido ausência ou ação ineficaz da insulina, causando complicações
agudas e crônicas3.
As complicações crônicas que afetam os pacientes diabéticos são sérias e
onerosas, destacando-se nesse grupo aquelas que atingem os membros inferiores
(MMII), que representam de 40% a 70% de todos os casos. A consequência mais
grave do DM nos MMII é a amputação, parcial ou total, de um ou de ambos os
membros, ou ainda a formação de feridas de difícil cicatrização4,5.
A incidência anual de feridas nos MMII de diabéticos varia de 1% a 4,1%6,
enquanto a prevalência dessas lesões oscila entre 5,3% e 10,5%7,8. Essas lesões
cutâneas precedem as amputações em 70 a 84% dos casos9.
A prevalência das amputações é dez vezes maior em pacientes diabéticos do
que em indivíduos sem a doença (2,8% X 0,29%)10. Sobre a incidência de
amputações não relacionadas a traumatismos nos MMII, os índices variam de 2,1
por 1.000 indivíduos11 a 13,7 por 1.000 indivíduos12, demonstrados em estudos com
14 anos de evolução. As amputações afetam não somente a qualidade de vida e o
bem estar psicológico do paciente, mas também é muitas vezes um evento pré
mortal. Após a amputação da perna, os índices de mortalidade variam entre 20% a
50% dentro de 3 anos e atingem 70% no período de 5 anos13.
Estudos enumeraram os fatores de risco para formação de feridas e
amputação nos MMII. Há consenso entre os pesquisadores de que a neuropatia
17
diabética periférica (NDP) representa um processo insidioso e progressivo para as
mais graves complicações nos MMII inerentes ao diabetes mellitus14,15,16,17,18,19.
Todavia, o tempo de duração do diabetes também foi apontado como fator
predisponente para o desenvolvimento de lesões, assim como a doença vascular
periférica20, o inadequado controle glicêmico (valores alterados para hemoglobina
glicosilada - HbA1c)21, presença de deformidade óssea (doença de Charcot), história
prévia de feridas e amputação pregressa20.
A neuropatia diabética é definida como uma lesão da fibra nervosa periférica,
somática ou autônoma, atribuível exclusivamente ao diabetes mellitus, após
exclusão de outras doenças que também lesam as fibras nervosas22. Está presente,
em algum grau, em mais de 50% dos diabéticos com mais de 60 anos de idade23.
As fibras nervosas periféricas são classificadas em autônomas, motoras e
sensitivas. A lesão provocada pelo DM altera a fisiologia dos três grupos de fibras
citadas. A neuropatia autônoma pode levar à diminuição da função sudomotora.As
lesões dos nervos motores acarretam em atrofias musculares e deformidades
ósseas. Já a neuropatia sensorial resulta em alterações como parestesia,
hipoestesia e perda da sensibilidade24.
A diminuição ou perda da sensibilidade torna o diabético mais vulnerável ao
trauma físico e térmico, levando-o à formação de feridas e eventualmente à perda
segmentar dos MMII25.
Segundo Dyck et al.26, a perda da sensibilidade causada pela neuropatia
diabética, em contraposição a outras doenças que também lesam nervos periféricos
é um processo irreversível. Na literatura médica são descritas técnicas cirúrgicas e
procedimentos clínicos para se evitar a progressão dos danos provocados pela
neuropatia diabética, entretanto, não há até o presente momento consenso sobre
qual seria o melhor tratamento27,28,29. A maioria dos especialistas indica medidas de
prevenção como a melhor forma de se conter as consequências impostas pela
neuropatia diabética30,31,32,33,34.
A profilaxia das complicações neuropáticas tem início com a identificação do
grau de neuropatia e, portanto, do déficit neurológico, apresentado pelos pacientes
diabéticos. Uma das possíveis formas seria investigar a lesão nas fibras nervosas
sensitivas por meio de testes de avaliação de sensibilidade cutânea. De acordo com
Dellon et.al.35, a metodologia dos testes de sensibilidade evoluiu da observação
qualitativa para a quantificação em variáveis numéricas.
18
Os principais testes disponíveis para examinar a perda funcional de
sensibilidade cutânea estão relacionados à sensação táctil, à pressão e à vibração.
Esta qualidade de sensação é mediada por meio dos axônios mielinizados,
conhecidos como fibras de adaptação rápida e de adaptação lenta, conforme seu
receptor periférico36.
Em 1898, von Frey introduziu método clínico para avaliação da sensibilidade
da pele ao tato. Pressionando a pele com um pêlo de cavalo preso a uma haste, o
examinador obtinha a medida da sensibilidade das fibras nervosas da pele à
pressão. Calibrando seu dispositivo com filamentos de espessura e rigidez
diferentes, von Frey registrou a sensibilidade à pressão observando o limiar mínimo
produzido a cada filamento utilizado no teste37.
Em 1962, Weinstein aperfeiçoou o método de von Frey, adaptando
monofilamento de nylon em hastes plásticas. Esse método, conhecido atualmente
como monofilamento de Semmes-Weinstein, é tido como a mais usual das medidas
de sensibilidade nos diabéticos, por causa de sua simplicidade, rapidez e baixo
custo38.
Para avaliar a função das fibras responsáveis pela sensibilidade vibratória são
feitas manobras com instrumentos produtores de vibração, por exemplo, com
diapasões de frequências de 30 a 256 ciclos por segundo39.
Em 1988, Dellon et al37 desenvolveram o Pressure Specified Sensory
Device™ – PSSD (NK Biotechnical Engineering Company, Minneapolis, Estados
Unidos), criando um equipamento capaz de quantificar numericamente o limiar de
pressão, aplicada à pele, necessário para que o paciente sinta o estímulo de um
ponto estático (semelhante ao monofilamento de Semmes-Weinstein®), um ponto em
movimento (como a manobra produzida pelo diapasão), dois pontos estáticos e dois
pontos em movimento. Temos assim, um meio único para se avaliar os sistemas de
fibras/receptores para sensibilidade táctil e vibratória de forma quantitativa40,41.
A utilização do PSSD™ no Brasil teve início em 2000. Ferreira et al.42
utilizaram-no para avaliação da sensibilidade no pré e pós-operatório de
mastoplastia redutora. Estudo preliminar sobre sensibilidade cutânea nos MMII de
pacientes diabéticos foi realizado por Ferreira et al.43em 2004. O PSSD™ contribuiu
para determinar valores da sensibilidade cutânea em outras regiões anatômicas
como abdômen44 e face45, locais estes submetidos a procedimentos cirúrgicos e a
traumas externos. Outros estudos de maior complexidade envolvendo pacientes
19
diabéticos foram conduzidos por Carvalho et al.46 e Ferreira et al.47, os quais
estabeleceram valores para os limiares de sensibilidade cutânea em grupos de
pacientes não diabéticos e diabéticos não portadores de feridas em MMII, e
diabéticos com feridas em um dos MMII, respectivamente.
A fim de padronizar a assistência para com os indivíduos diabéticos, a
American Diabetes Association (ADA) preconiza diretrizes para o cuidado dos pés
desses pacientes e recomenda exame, pelo menos uma vez ao ano, para medição
do limiar de sensibilidade táctil e vibratória cutânea48. O objetivo dessa
recomendação é reduzir o risco de ulceração, infecção e amputação por causa da
perda de sensibilidade decorrente da evolução da neuropatia diabética49.
Entretanto, a avaliação da sensibilidade cutânea deverá ser feita por
meio de um equipamento de maior acurácia, pois a literatura nos mostra que
embora, o monofilamento de Semmes-Weisntein seja um teste de baixo custo e de
fácil manuseio, tem sua capacidade de medida questionável50, assim como a forma
de se calibrar51.
Desta forma, poderemos identificar precocemente as alterações que poderão
levar muitos diabéticos à incapacidade para o trabalho, levando à redução da
população economicamente ativa e sobrecarga dos órgãos de seguridade social.
Além de custos não tangíveis como, dor, ansiedade, isolamento social e prejuízo do
convívio familiar52.
O objetivo do estudo foi identificar e comparar a medida da sensibilidade
cutânea nos pés de diabéticos e não diabéticos por meio da utilização do PSSD™.
20
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 SENSIBILIDADE CUTÂNEA
Os nervos que ligam o sistema nervoso central são orgãos periféricos e são
fibras nervosas envoltas por tecido conjuntivo. A fibra nervosa é composta por
axônio e seus envoltórios. Os axônios são recobertos pela bainha de mielina e são
denominados fibras nervosas mielínicas e na ausência dessas fibras amielínicas.
Na extremidade periférica as fibras nervosas se modificam dando origem as
terminações nervosas, sensitivas e motoras. As fibras aferentes que inervam a pele
encaminham ao sitema nervoso central informações do ambiente externo do corpo,
que são codificadas pela intensidade (frequênciados potenciais de ação),
temporalidade (duração dos potenciais de ação), espacialidade (padrão de atividade
ao longo das fibras) e modalidade (distribuição entre os sistemas fibra/receptor). A
funçao nervosa relacionada aos sentidos somáticos está baseada no fenômeno
reflexo, mas para que isso ocorra o sistema nervoso deve reconhecer o estado do
ambiente externo e do meio interno, de forma a controlar essas funções, adaptando
as novas exigências57.
Os receptores cutâneos são responsáveis pela adaptação das fibras nervosas
a eles associados.
As fibras de adaptação rápida são aquelas que geram impulsos ao serem
incitadas e param tão logo o estímulo seja cessado. A integridade e a densidade
dessas fibras são medidas pela distinção de um e dois pontos em movimento ou por
vibração58. As fibras de adaptação lenta, são aquelas que começam a gerar
impulsos quando a pele começa a ser estimulada e continuam a gerá los pelo tempo
que o estimulo for mantido. Esse estimulo é percebido com toque estático e
constante (pressão).
21
2.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA
As aferências ao sistema nervoso podem ser divididas fisiologicamente em
sentidos especiais, como visão, audição, gustação, olfação e equilíbrio e os sentidos
somáticos de mecanocepção, termocepção e percepção a dor62.
A pele é capaz de perceber quatro modalidades de sensibilidade graças aos
diversos receptores nela encontrados. A seguir, descrevemos as formas mais usuais
de avaliação da função sensorial.
A sensação de dor, talvez mais que qualquer outra sensação, é unicamente
subjetiva. Frequentemente, a dor é associada aos problemas clínicos e às técnicas
cirúrgicas que a desencadeiam, mas a medida da dor ainda é um desafio.
A percepção à mudança de temperatura através da pele é mediada pelas
fibras C, estimuladas por temperaturas frias e pelas fibras A, mais sensíveis às
temperaturas elevadas63.
2.2.1 - Sensibilidade vibratória
Para os gregos, o senso vibratório é chamado de palestesia. A percepção da
vibração é a interpretação de impulsos nervosos transmitidos ao cérebro por meio
das fibras de adaptação rápida do grupo A. A vibração é uma outra forma de tato.
Os testes para avaliação da sensibilidade vibratória geralmente são feitos a
partir de sondas emissoras de vibração, que podem emitir intensidade e frequência
constantes ou modificar essas variáveis64.
Neurometer™
É um instrumento para teste quantitativo de sensibilidade, que gera corrente
elétrica constante, devendo ser aplicado diretamente na fibra nervosa através de
sonda transcutânea. Emite três diferentes tipos de frequência, 5 Hz, 250 Hz e 2000
Hz, as quais poderão ser percebidas pelas fibras C, A e A, respectivamente.
22
Bio-thesiometer™
Dispositivo que oferece frequência fixa (120 Hz) e variável intensidade de
estímulo. O resultado do limiar de vibração é expresso em volts.
2.2.2 - Sensibilidade táctil
De maneira geral, a sensibilidade táctil pode ser dividida em protetora ou aquela
que impede acidentes mecânicos e térmicos e ainda a sensibilidade discriminativa,
responsável pelo detalhamento espacial de objetos em sua forma e textura65.
Monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW)
A necessidade de se estimar numericamente a percepção táctil levou Von
Frey, em 1905, a se valer de pêlos de cavalo com diferentes diâmetros para
quantificar o limiar humano de sensibilidade ao tato.
Em 1960, Semmes66 et al. desenvolveram um conjunto de filamentos de nylon
acoplados em hastes plásticas, a fim de avaliar perdas grosseiras de sensibilidade
nas mãos após lesão penetrante no cérebro de veteranos de guerra. Esses
filamentos são numerados de 1,65 a 6,65 e os diâmetros variam de 0,06 a 1,14 mm.
Assim, quanto maior o número, maior o diâmetro e maior a força para deformá-los
quando em contato com a pele, conforme mostrado no quadro 1.
23
Número
filamento
Força (g)
(gramas)
Diâmetro (mm)
(mm)
Pressão (g/mm2)
(g/mm2) 1,65 0,0045 0,0635 1,45
2,36 0,0230 0,0762 2,20
2,44 0,0275 0,1016 3,25
2,83 0,0677 0,1270 4,86
3,22 0,1660 0,1524 11,1
3,61 0,4082 0,1778 17,7
3,84 0,6968 0,2032 19,3
4,08 1,194 0,2286 29,3
4,17 1,494 0,2540 31,5
4,31 2,062 0,3048 33,1
4,56 3,632 0,3556 47,3
4,74 5,500 0,3810 68,0
4,94 8,650 0,4064 60,9
5,07 11,70 0,4318 65,6
5,18 15,00 0,4826 69,1
5,46 29,00 0,5588 107,0
5,88 75,00 0,7112 181,0
6,10 127,0 0,8128 243,0
6,45 281,5 1,016 337,0
6,65 447,0 1,143 439,0
Quadro 1 – Correlação entre o número do monofilamento de Semmes-Weinstein com a
pressão (g/mm2)
Atualmente, são utilizados em larga escala para avaliação de diversas
entidades de lesão de fibras nervosas sensitivas66,67.
Pressure Specified Sensory Device™
Desenvolvido em 1989 para suprir a necessidade de um equipamento que
pudesse medir a pressão exercida por dois pontos, perfeitamente distinguida de um
ponto de pressão sobre a pele. Com a criação do PSSD™ foi possível determinar o
24
limiar de pressão cutânea para um ponto estático, antes somente estimado pelo
monofilamento de Semmes-Weisntein66.
O limiar de sensibilidade cutânea leva em consideração a relação da fibra nervosa
e seu receptor. Podemos definir, limiar como uma propriedade física, que é medida em
resposta a um estímulo específico, ao longo de um eixo numérico, no qual abaixo de
determinado ponto não há detecção da existência de um evento ou sensação. Todavia,
acima deste ponto, existe consciência e resposta ao estímulo aplicado.
Com essa escala contínua de pressão, foi possível fazer medições em outras
regiões anatômicas, estabelecendo limiares de pressão basal, para mãos, pés67,68, face69
e mama70 possibilitando a investigação de intervenções clínicas e/ou cirúrgicas.
Equipamentos, aparelhos e o próprio exame físico realizado por meio de
percussão ou palpação utilizados em Medicina, com finalidade diagnóstica, têm seu
mecanismo de funcionamento baseado na fisiologia do órgão e/ou tecido a ser
examinado. Para avaliar a função dos conjuntos fibra/receptor cutâneo de adaptação
lenta e rápida ao longo da história muitos foram os dispositivos criados para
identificar a sensibilidade ao tato (pressão) e à vibração (movimento), conforme
resume a Tabela 4 abaixo:
Ano Autor Dispositivo
1894 Von Frey Filamentos de von Frey
1962 Semmes-Weinstein Monofilamentos de nylon
1972 DEllon Toque estático e dinâmico
1977 Daniel &Bower Vibrômetro de 120 Hz
1978 Dellon Diapasão de 30 e 256 Hz
1985 Mackinnon & Dellon Disk-Criminator™
1992 Dellon & Dellon Pressure Specified Sensory
Device™
Quadro 2 – Tipos de testes utilizados para avaliação da sensibilidade táctil e vibratória.
25
Apesar do conceito de validade e fidedignidade para os valores obtidos a
partir de testes quantitativos assistidos por computador, com frequência ou
intensidade de estímulo controlada e medidas mais exatas, a maioria dos testes
realizados na prática clínica são manuais e pouco precisos.
Com a criação do PSSD™, passamos a dispor de um teste quantitativo da
função dos conjuntos fibra/receptor cutâneo de adaptação lenta e rápida, o que
permitiu determinar faixas de valores de normalidade, documentar o diagnóstico,
assim como propiciou a avaliação do tratamento, como idealizado por Dyck et al em
197866,71.
O PSSD™ é um transdutor de força acoplado a um computador, que possui
um software capaz de codificar um sinal elétrico em pressão, expressa em
gramas/milímetros quadrado (g/mm2).
Figura 1 - Software PSSD Figura 2 - Transdutor do PSSD
26
Figura 3 - Transdutor do PSSD™ Figura 4 - Campainha do PSSD™
O exame com o PSSD™ consiste no toque de um ou dois prolongamentos
metálicos (conforme modalidade de teste escolhida) na área da pele sobre o
território nervoso a ser pesquisado. O paciente fica de posse de uma campainha e é
instruído a apertá-la ao sentir o toque da(s) haste(s) metálica(s). Dessa maneira, o
software registra o valor da pressão percebida no momento em que a campainha é
acionada (sinal elétrico).
O software exibe um menu de opções, para escolhermos o segmento
corpóreo a ser avaliado (“SELECT TEST GROUP”), região do segmento corporal
(“SELECT TEST SITE”), lado direito ou esquerdo (“SELECT SIDE”), tipo de teste a
ser realizado (“SELECT TEST TYPE”). Conforme exposto na figura a seguir:
27
Figura 5 A – Tela do software com menu de opções para realizar teste de sensibilidade com o PSSD™
A seguir, as Figuras 5A e 5B ilustram como o registro da pressão é exibido na
tela, quando realizamos o teste de 1 PE ou 1 PD.
PSSD TEST
START HAS 2000 NSMT
g/mm2
5
2 5 3 4
10
15
20
SELECT TEST
GROUP
LOWER
EXTREMITY
3 rd toe lateral
4 th toe medial
5 th toe pulp
Dorsal web space ½
Great toe pulp
Heel (medial)
Lateral calf
SELECT TEST SITE SELECT SIDE
LEFT
RIGHT
SELECT TEST TYPE
1 PT STATIC
2 PT STATIC
1 PT MOVING
2 PT MOVING
SET SPACING TO
PIN 1
PIN 2
THRESHOLD
SPACING
AUTO AVERAGE
ON
OFF
COMPLETED TEST
GREAT TOE PULP
AVG SIDE TEST TYPE
1
SET SCALE FACTOR
TEST [F5] ZERO [F6] ERASE TRIAL [F8] AVERAGE [F7] CLOSED [ESC] NOTEPAD
PSSD TEST
START HAS 2000 NSMT
g/mm2
5
2 5 3 4
10
15
20
SELECT TEST
GROUP
LOWER
EXTREMITY
3 rd toe lateral
4 th toe medial
5 th toe pulp
Dorsal web space ½
Great toe pulp
Heel (medial)
Lateral calf
SELECT TEST SITE SELECT SIDE
LEFT
RIGHT
SELECT TEST TYPE
1 PT STATIC
2 PT STATIC
1 PT MOVING
2 PT MOVING
SET SPACING TO
PIN 1
PIN 2
THRESHOLD
SPACING
AUTO AVERAGE
ON
OFF
COMPLETED TEST
GREAT TOE PULP
AVG SIDE TEST TYPE
1
SET SCALE FACTOR
TEST [F5] ZERO [F6] ERASE TRIAL [F8] AVERAGE [F7] CLOSED [ESC] NOTEPAD
A
28
Figura 5A – Exibição de sequência hipotética de medidas de 1 PE ou 1 PM na região da polpa do hálux.
Figura 5B – Exibição de sequência aceita de medidas de 1 PE ou 1 PM na região da polpa do hálux.
Na Figura 5A, notamos que, nas quatro primeiras medidas além da coluna
azul, que representa o valor da pressão aplicada sobre a pele do paciente, há outra
coluna de cor amarela (indicada pela seta). Essa coluna é um recurso presente
nesse software que permite ao examinador perceber o grau de oscilação com o qual
tocou o paciente. Ou seja, o quanto aquele toque não se manteve uniforme.
Todavia, na quinta medida não presenciamos a coluna de cor amarela, isso significa
que o contato da haste metálica com a pele foi mantido regular durante todo o tempo
que durou a pressão.
Por causa do recurso de controle da oscilação, somente serão consideradas
válidas as sequências de cinco medidas semelhantes àquelas demonstradas na
Figura 5B.
PSSD TEST
START HAS 2000 NSMT
g/mm2
5
2 5 3 4
10
15
20
SELECT TEST
GROUP
LOWER
EXTREMITY
3 rd toe lateral
4 th toe medial
5 th toe pulp
Dorsal web space ½
Great toe pulp
Heel (medial)
Lateral calf
SELECT TEST SITE SELECT SIDE
LEFT
RIGHT
SELECT TEST TYPE
1 PT STATIC
2 PT STATIC
1 PT MOVING
2 PT MOVING
SET SPACING TO
PIN 1
PIN 2
THRESHOLD
SPACING
AUTO AVERAGE
ON
OFF
COMPLETED TEST
GREAT TOE PULP
AVG SIDE TEST TYPE
1
SET SCALE FACTOR
TEST [F5] ZERO [F6] ERASE TRIAL [F8] AVERAGE [F7] CLOSED [ESC] NOTEPAD
B
29
3. OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi comparar as medidas obtidas pelo PSSD™
entre os dois grupos: grupo C, constituído de participantes não diabéticos e grupo D,
com participantes diabéticos sem feridas nos MMII.
30
4. MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Este estudo trata-se de um outcome research, que teve como delineamento
de pesquisa inicial um estudo de coorte prospectiva.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
A coleta de dados do estudo primário foi realizada no Ambulatório de Cirurgia
Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
4.3 AMOSTRA
A amostra do estudo primário foi de 323 participantes e deste estudo foi
constituída por 124 participantes distribuídos em dois grupos, a saber:
Grupo C – grupo de participantes não diabéticos
Grupo D - grupo de diabéticos sem feridas nos MMII
O GC contou com 56 pacientes, os quais obedeceram aos seguintes critérios
de inclusão para a confecção deste banco de dados:
Voluntários com idade pareada ao grupo de pacientes diabéticos, com desvio
aproximado de mais ou menos 5 anos.
Não ter diabetes mellitus tipo I, II, gestacional ou formas adquiridas.
Não apresentar doença vascular periférica.
Não ter sofrido trauma e/ou cirurgia nos MMII.
Não ter doença neurológica.
Ser capaz de responder de maneira adequada sobre seu estado de saúde.
Boa colaboração durante a realização do exame.
31
O GD teve a participação de 68 participantes que atenderam aos critérios de
inclusão para o alcance do objetivo proposto neste estudo:
Idade mínima de 18 anos.
Portador de diabetes mellitus tipo 2.
Não ter apresentado em nenhum momento da vida feridas nos MMII.
Não ter sido submetido à amputação nos MMII.
Não apresentar doença vascular periférica severa (DVP).
Não apresentar outra disfunção neurológica que comprometa a função
nervosa periférica.
Ser capaz de responder de maneira adequada sobre seu estado de saúde.
Boa colaboração durante a realização do exame.
Dessa forma, indivíduos que apresentavam doença da tireoide, do colágeno,
lúpus eritematoso sistêmico, insuficiência renal, DVP, feridas, amputações ou
reconstrução cirúrgica dos MMII foram excluídos.
4.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa para coleta de dados do estudo primário foi submetido
ao Comitê de Ética para análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e aprovado sob número de
protocolo 356/06. Foi confeccionado de maneira a atender as normas da resolução
196/1996 do Conselho Nacional de Saúde.
Após explicação detalhada sobre como seriam feitas as avaliações clínicas e
medições da sensibilidade cutânea para os participantes do estudo, o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi lido e assinado pelos pesquisadores
responsáveis e participantes da pesquisa.
4.5 COLETA DE DADOS
A coleta de dados do estudo de coorte obedeceu à sequência abaixo descrita,
entretanto, para a construção deste manuscrito foram utilizadas apenas as
32
informações referentes ao teste de sensibilidade cutânea realizado com o PSSD™
(item D):
A – Entrevista inicial;
B – Coleta de exames laboratoriais;
C – Anamnese e exame físico;
D – Avaliação do limiar de sensibilidade cutânea por meio do PSSD™.
Foram utilizados os dados do estudo primário o qual estavam inseridos no
programa Microsoft Excel, foi realizado o tratamento desses dados por meios de
variáveis quantitativas e qualitativas, após o tratamento dos dados, inseridos em
tabelas para a análise descritiva e inferência estatística.
33
5. RESULTADOS
A tabela 1 mostra a descrição da amostra total (GD = diabéticos e GC = grupo
controle), obtida junto ao banco de dados.
No GD foram avaliados 68 pacientes que atenderam às exigências de
inclusão. A idade variou entre 38 a 79 anos, média de 61,1 ± 11,1 anos. O tempo
médio de conhecimento do diabetes mellitus foi de 11,3 ± 4,05 anos, extremos de 2
anos e 26 anos. Houve distribuição equitativa entre os sexos, com predomínio de
pessoas brancas 53,2%.
Tabela 1 - Descrição da amostra
n %
COR Amarelo 4 3,2% Branco 66 53,2% Negro 23 18,5% Pardo 31 25,0% SEXO F 67 54,0% M 57 46,0% Cardiopatia N 103 83,1% S 21 16,9% Hipertensão arterial sistêmica (HAS) N 45 36,3% S 79 63,7% Tabagismo N 100 80,6% S 24 19,4% Etilismo N 112 90,3% S 12 9,7% Escolaridade 1 º grau 39 22,5% 2 º grau 55 44,4% 3 º grau 30 24,2%
Foram avaliados o total de 124 participantes da pesquisa. Assim, o sexo que
prevalece foi o feminino com 54% comparado ao masculino a 46%.
34
Em relação à cor de pele obtivemos a prevalência da cor branca 53%,
seguida de pardos 25%, negros 18% e amarelos 3,2%.
As variáveis clínicas mostraram que 83,1% não apresentam cardiopatia, 63%
são hipertensos, 19,4% são tabagistas e 90,3% não consomem bebidas alcoólicas.
Quanto ao grau de escolaridade, 44% concluíram o 2ºgrau, 24,2% o 3ºgrau e
22,5% o 1º grau.
Tabela 2. Comparação entre os grupos GD e GC em relação às características
individuais e clínicas
DIABÉTICOS NÃO DIABETICOS valor-p
n % n %
COR 0.1596* amarelo 4 5,9% 0 0,0% branco 39 57,4% 27 48,2% negro 11 16,2% 12 21,4% pardo 14 20,6% 17 30,4% SEXO 0,9256 F 37 54,4% 30 53,6% M 31 45,6% 26 46,4% Cardiopatia 0,8039 N 57 83,8% 46 82,1% S 11 16,2% 10 17,9% Hipertensão arterial sistêmica < 0.0001 N 11 16,2% 34 60,7% S 57 83,8% 22 39,3% Tabagismo 0,1488 N 58 85,3% 42 75,0% S 10 14,7% 14 25,0% Etilismo 0,0369 N 58 85,3% 54 96,4% S 10 14,7% 2 3,6% Escolaridade 0,0013 1 º grau 23 19,7% 16 28,6% 2 º grau 37 54,4% 18 32,1% 3 º grau 8 11,8% 22 39,3%
teste de qui-quadrado / *teste exato de Fischer
Ao compararmos os dois grupos GC e GD, observamos que as variáveis com
diferença estatística entre os grupos foram: HAS (p < 0,0001), etilismo (p < 0,0369) e
escolaridade (p < 0,0013)
As tabelas 3A, 3B e 3C mostram os resultados obtidos pelos GD e GC para
os testes de 1 ponto estático (1PE) e 1 ponto dinâmico (1 PM) no território do nervo
fibular profundo, plantar medial e ramo calcâneo do nervo tibial posterior.
35
Tabela 3 A. Comparação das medidas entre diabéticos e não diabéticos para o
Nervo fibular profundo (NFP).
Diabéticos (n=68) Não Diabéticos(n=56) Medida md dp med min max md dp med min max valor-p
1PE_dors 12.7 16.6 8.7 0.6 100.0 2.1 1.4 1.4 0.5 5.2 < 0.0001 1PM_dors 12.8 22.6 6.1 0.7 100.0 1.4 0.8 1.0 0.4 3.6 < 0.0001
teste de Mann-Whitney / * teste T de Student
md = média,dp = desvi0-padrão, med = mediana, min = mínimo, max=máximo
A tabela acima traz os resultados para o território do nervo fibular profundo
(NFP). Do GD extraímos que o valor de 1PE e 1PM, obtiveram valores próximos da
média em ambas as modalidades, obtivemos valores de máximos e mínimos
destoantes (0,6 – 100,0g/mm2), elevando o desvio padrão, indicando grande
dispersão dos valores medidos. Comparando com o grupo não diabético (GC), para
1PE e 1PM observamos que os valores da média e mediana estão equiparados,
resultando em pequeno desvio padrão e com p valor de p < 0,0001.
36
Tabela 3B. Comparação das medidas entre diabéticos e não diabéticos para o
Nervo plantar medial (NPM)
Diabéticos (n=68) Não Diabéticos(n=56) Medida md dp med min max md dp med min max valor-p
1PE_halux 10.1 7.1 8.8 0.7 32.9 2.4 1.5 1.9 0.6 6.3 < 0.0001 1PM_halux 12.2 16.7 9.3 0.7 100.0 1.6 0.8 1.3 0.4 3.7 < 0.0001
teste de Mann-Whitney / * teste T de Student
md = média,dp = desvi0-padrão, med = mediana, min = mínimo, max=máximo
Para o território do nervo plantar medial (NPM), o grupo de diabéticos obteve
valores médios próximos, em ambos os pontos 1 PE e 1 PM. Comparando ao Grupo
de não diabéticos, para 1 PE e 1 PM obtivemos diferenças significativas em relação
à média encontrada no GD, valor de p < 0,0001.
Tabela 3 C. Comparação das medidas entre diabéticos e não diabéticos para o
Nervo calcâneo (NC).
Diabéticos (n=68) Não Diabéticos(n=56) Medida md dp med min max md dp med min max valor-p
1PE_calcaneo 10.7 6.8 9.8 0.8 32.8 6.8 3.9 6.2 0.6 17.7 0.0003 1PM_calcaneo 12.8 19.8 7.5 0.9 100.0 4.3 2.4 3.7 0.4 13.3 < 0.0001
teste de Mann-Whitney / * teste T de Student
md = média,dp = desvio-padrão, med = mediana, min = mínimo, max=máximo
No território do nervo calcâneo, o grupo de diabéticos apresentou
diferença estatística significante para a modalidade de 1 PE ao compararmos os
valores obtidos pelo GC para a mesma modalidade de teste, com p = 0,0003.
Para o exame da sensibilidade vibratória em movimento (1 PM), a diferença foi
ainda maior, com p < 0,0001.
Observamos que, para as duas modalidades de testes e nos três territórios
nervosos estudados, os valores das médias e medianas para os limiares de
sensibilidade cutânea foram semelhantes no grupo controle.
37
Para o território do nervo fibular profundo extraímos da tabela 1 que, em todas
as modalidades de testes realizadas, 1 PE e 1 PM, tivemos valores mínimos e
máximos discrepantes, elevando o valor do desvio padrão, ficando maiores do que a
média e a mediana.
38
6. DISCUSSÃO
No Brasil e no mundo o DM é uma doença de alta prevalência e responsável
por elevadas taxas de mortalidade e morbidade2. Provoca complicações agudas e
crônicas e um de seus desdobramentos é a neuropatia diabética (NPD) que
acomete os MMII e provoca a alteração funcional e perda da sensibilidade cutânea
nos pés75.
A prevenção para o pé em risco é a medida mais eficaz para o controle da
doença, já que a mesma é extremamente onerosa, causando um impacto social e
econômico desfavorável ao sistema de saúde76.
Em 1988 foi realizado nos EUA a San Antonio Conference on Diabetic
Neuropathy, neste encontro mundial de estudiosos do pé diabético ficaram
estabelecidos critérios para o diagnóstico da neuropatia diabética, são eles: 1 - Avaliação
dos sintomas; 2 - Exame neurológico para detecção precoce de sinais por meio de testes
quantitativos de sensibilidade (TQS); 3 - Testes de avaliação da função autônoma; 4 -
Estudos de condução nervosa72. O objetivo principal desta conferência foi a redução das
taxas de amputação em mais de 50%, além da incorporação das estratégias para
prevenção e cuidado com o pé diabético em risco77.
Desta forma, a prevenção do pé diabético em risco é objeto de estudo e de
investimento financeiro de muitas nações. O presente estudo visou analisar
comparativamente as medidas da sensibilidade cutânea de dois grupos, GD e GC,
por meio de um dispositivo que controla a influência do examinador na resposta
emitida pelo paciente, o Pressure Specified Sensory Device - PSSD™.
A amostra estudada foi de 124 participantes da pesquisa, 68 diabéticos sem
feridas nos MMII e 56 não diabéticos. A idade dos diabéticos variou entre 38 a 79
anos, média de 61,1 ± 11,1 anos. O tempo médio de conhecimento do diabetes
mellitus foi de 11,3 ± 4,05 anos. De acordo com os achados de Dellon et al73, a
média da idade, dos participantes americanos, foi de 56,8 anos e o tempo médio de
existência da doença foi de 10,5 anos. Alguns estudos evidenciam que o fator idade
exerce influência ao risco de amputação e mortalidade12,74.
Muitos pacientes diabéticos só tem o diagnóstico da doença quando
necessitam de hospitalização em decorrência das complicações impostas pela
39
doença. No caso da neuropatia diabética em algumas situações já em vias de
amputação total ou parcial do membro. Aproximadamente 85% das amputações
de membros inferiores relacionadas ao diabetes são precedidas de ulcerações
nos pés76.
Quanto à raça, prevaleceram os brancos nos dois grupos. Nada consta na
literatura que evidencie maior ou menor risco para o aparecimento de feridas e
amputações dos MMII associado à etnia.
Quanto à prevalência da HAS, no GD foi de 85,3% comparado GC de
39,3%, lembrando que o DM desencadeia complicações crônicas, dentre elas a
HAS. Observamos alta prevalência da HAS no GD, em estudo realizado por
Scheffl76 que mostra a prevalência dos fatores de risco cardiovasculares no
DM2, destacando a HAS (73%) e tabagismo (22%). Cenário semelhante foi
encontrado no presente estudo75.
Há uma forte ligação entre a escolaridade e o nível de cuidado que os
pacientes destinam aos pés, este cuidado, por sua vez, reflete em risco aumentado
ou diminuído de formação de feridas de difícil resolução78. O GD, retratado nesta
amostra apresenta a maioria dos participantes com formação completa do 2º grau
escolar. Embora, não tenhamos analisado profundamente este fator, mas pode-se
inferir que tenham melhor compreensão das orientações de saúde recebidas e
mesmo com aproximadamente, 13 anos de evolução da doença, ainda não tenham
desenvolvido feridas, tão pouco, amputações nos MMII.
O cuidado com os pés do diabético deve ser iniciado antes do surgimento de
úlceras e este cuidado prevê a realização dos testes quantitativos de sensibilidade.
Os TQS foram desenvolvidos para quantificar o grau da neuropatia e do
comprometimento neurológico73. Atualmente, os principais testes disponíveis para
avaliar a perda da sensibilidade protetora estão relacionados à sensação táctil, à
pressão e à vibração.
O método utilizado como padrão ouro para os testes de sensibilidade de MMII
em diabéticos é o MSW, avalia a sensação táctil, fibras de adaptação lenta e seus
respectivos receptores periféricos. Alguns estudos78 relatam sensibilidade de 66 a
91% e especificidade de 34% e 86%. É um teste simples de fácil aplicação, porém
apresenta alguns inconvenientes: dificuldade na sua calibragem período de
descanso de 24h o qual corresponde à vida média de 500h após a sua utilização a
cada 10 pacientes.
40
O MSW é baseado na metodologia de níveis, o paciente responde a um
determinado estimulo com nível de intensidade aplicado, assim, se o estimulo será
percebido ou não.
O PSSD™ é utilizado como método diagnóstico da neuropatia diabética, é
considerado um exame de alta complexidade, com escala continua de valores a qual
prevê diagnóstico precoce, evoluiu de uma escala de testes qualitativos para uma
tendência quantitativa, conseguindo assim avaliar o déficit sensitivo nos pés e
melhor planejamento de medidas terapêuticas.
No presente estudo avaliamos a sensibilidade tátil e vibratória por meio
do PSSD que é baseado na metodologia de limites para a pressão estática e em
movimento. O estudo teve como objetivo a análise comparativa dos valores da
sensibilidade cutânea nos pés de diabéticos sem úlcera e não diabéticos por
meio PSSD™.
O estudo baseou se na análise comparativa GD e GC, pois fatores como
idade, sexo, padrão cultura, ambiente, local onde o teste foi realizado, tipo de
orientação passada ao paciente podem influenciar o resultado dos valores de
sensibilidade cutânea, assim cada pesquisador poderá estabelecer seu grupo
controle79.
Foram estabelecidas variáveis de interesse (qualitativas e quantitativas) para
o limiar de sensibilidade pressórica cutânea: 1PE um ponto estático e 1 PM um
ponto em movimento.
Foram avaliados os territórios nervosos dos nervos fibular profundo (espaço
entre 1º e 2º dedo no dorso do pé), nervo calcâneo medial (polpa do hálux), nervo
calcâneo (face medial da pele do calcanhar), de apenas um dos pés, escolhidos por
randomização entre o lado direito e esquerdo, visto que de acordo com resultados
do estudo de Carvalho48 com o PSSD™, corroborada pela literatura, a neuropatia
diabética é simétrica, distal e bilateral.
A lesão das fibras sensitivas nervosas pode levar à diminuição da
sensibilidade ou hipoestesia, ou ao aumento da sensibilidade ou hiperestesia,
sensibilidade exagerada aos estímulos55,62.
De acordo com Dellon73 o primeiro trabalho comparando a sensibilidade de
diabéticos com e sem úlceras com o PSSD™ é do ano de 1995, os resultados
encontrados são valores significativos entre os diabéticos com úlcera e os diabéticos
41
sem úlcera. Foram avaliadas as regiões plantar do hálux (NCM), dorsal do pé (NFP)
e calcanhar (NC), que assemelha ao desenho deste estudo.
Os territórios nervosos escolhidos não se basearam naqueles preconizados
pela ADA e SBD, mas nos locais onde ocorre a maior incidência de lesões: dorso do
pé (território do nervo fibular profundo = 48%), calcâneo (área inervada pelo ramo
calcâneo do nervo tibial posterior = 36%), polpa do hálux (território de inervação do
nervo tibial posterior= 16%)80.
Ferreira et al68, em 2004 cita que o estudo preliminar realizado com diabéticos
com e sem feridas, em uma amostra populacional brasileira, assemelha-se ao
estudo de Dellon73 em 1995 com a amostra americana.
Carvalho67 em seus achados na avalição da sensibilidade cutânea do território
do nervo fibular profundo, apresentou valores semelhantes da média quando
comparado ao presente estudo tanto para 1PE e 1PM, também apresentou valores
elevados de desvio padrão e valores muito distantes entre mínima e máxima tanto
para 1PE e 1PM.
Ferreira68 em seus resultados com diabéticos sem úlcera apresentou valores
médios superiores para o território nervoso do NFP nos testes de 1 PE e 1 PM,
quando comparado ao estudo de Carvalho e também ao presente estudo. Todavia,
Ferreira não faz citações quanto ao tempo médio de conhecimento do diabetes
mellitus, que em nosso estudo foi de 11,3 ± 4,05 anos, extremos de 2 anos e 26
anos semelhante ao tempo médio de Carvalho67.O grupo de não diabéticos, para o
território nervoso do fibular profundo para o 1PE e 1PM quando comparados ao
grupo de diabéticos sem úlcera, obtiveram um valor de sensibilidade cutânea menor
quando comparado ao GD, sem diferenças estatísticas significativas. O grupo
manteve se equiparado aos valores obtidos no estudo de Carvalho.
Para a avaliação da sensibilidade cutânea do nervo plantar medial para o GD
obtivemos valores de média tanto para 1 PE e 1 PM equiparadas, quando
comparadas ao estudo de Carvalho67, em 1 PM obtivemos valor do desvio padrão
aumentado.Ferreira68 em seu estudo apresenta valores superiores para 1 PE e 1 PM
quando comparados ao presente estudo. Quanto ao GC não obtivemos valores de
diferenças estatísticas, mas quando comparado ao GD apresenta seus valores de
sensibilidade cutânea inferiores ao GD.
O presente estudo apresentou valores da média da sensibilidade cutânea
para o território nervo calcâneo tanto para 1PE e 1PM semelhantes entre si e
42
quando comparados a outros estudo67. Ferreira68 em seu estudo apresentou valores
da média superiores ao nosso estudo.
Quando comparados, GC e GD observamos valores de sensibilidade cutânea
maiores para o GD. O calcanhar é considerado o local menos fidedigno para
avaliação da sensibilidade cutânea, dada às características da pele, como
calosidades e distribuição de gordura, assim foi utilizado para a coleta de dados a
porção medial do calcâneo. Os valores obtidos no presente foram semelhantes a
estudos com brasileiros para o GD sem feridas e GC67.
Desta forma, quando comparamos os 3 territórios nervosos: NFP, NPM e NC:
obtivemos valores superiores em ambas vaiáveis:1 PE e 1 PM, para o território
nervo fibular, seguido pelos NC e NPM.
Valores elevados da medida da sensibilidade cutânea não implicam que o
paciente desenvolverá uma ferida. Apenas serve de alerta para que sejam tomadas
medidas preventivas para o cuidado com o pé diabético.
A prevenção continua sendo o melhor tratamento para evitar o
desenvolvimento de complicações no pé diabético, embora a literatura não encontre
consenso para o tratamento ideal para a neuropatia diabética.
A American Diabetes Association50 (ADA) e a Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) preconizam aos diabéticos cuidados e medidas preventivas para o
pé em risco e anualmente a realização de testes de sensibilidade cutânea para
prevenir riscos de ulcerações, infecções, feridas de difícil resolução e amputações
total ou parcial do membro em decorrência da alteração ou a perda da sensibilidade
protetora.
As úlceras precedem as amputações no diabético. Como medida preventiva
preconizam testes se sensibilidade cutânea conhecidos como Gold Standard, o
monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g e Diapasão de 128 Hz. Para a triagem
de grandes populações são necessários testes simples, de fácil aplicação e baixo
custo. O MSW, entretanto, apresenta inconvenientes, como dificuldade para
calibragem da fibra de nylon e subjetividade na interpretação de valores 81.
O PSSD™ é um exame diferenciado, o qual tem a finalidade de promover
diagnóstico mais fidedigno para a população diabética, assim como, a pacientes que
possuam alteração de sensibilidade nervosa, causada por outros diagnósticos.
As pesquisas realizadas com este dispositivo no Brasil, vêm ganhado
conhecimento por parte da comunidade científica, por meio da publicação dos
43
manuscritos em periódicos de especialidades de interesse, mas ainda é um
instrumento para cuidado visionário do pé diabético para as próximas décadas.
O estudo comparativo entre os GD e GC, mostrou que os valores de
sensibilidade cutânea no GD são menores comparado ao GC, corroborado por
outros estudos82,83,73,68.
44
7. CONCLUSÃO
Comparando os valores obtido pelo PSSD™ nos pés de pacientes diabético
sem úlcera e não diabéticos, concluímos que os valores de medida obtidos foram
significativamente maiores nos pés de pacientes diabéticos sem feridas.
45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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55
9. ANEXOS
9.1 ANEXO A
Avaliação Clínica e Laboratorial
1) Identificação
Nome:_______________________________________________________
Idade: _______________ Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Grau de escolaridade: _________________________
Profissão: ______________________________
Tel. p/ contato: ______________________________
2) Anamnese Há quanto tempo sabe ser diabético?
_____________________________________________________________
Tem problema(s) no coração? ( ) não ( ) sim
Qual(ais)? ____________________________________________________
Tem pressão alta? ( ) não ( ) sim
Há quanto tempo?______________________________________________
Tem por hábito: Fumar? ( ) não ( ) sim Beber? ( ) não ( ) sim
Faz uso de mediação(ões)?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3) Exame Físico Cor: ( ) branco ( ) pardo ( ) amarelo ( ) negro
4) Exames laboratoriais Glicemia de jejum = _________________ mg/dl
Hemoglobina glicada (A1c) = __________ mg/dl
56
57
58
59
60
61
