Manejo das Crises em Usuários de Substâncias

Psicoativas

Dr. John C. Zoschke Jr.Médico Psiquiatra

Sumário 1. Avaliação2. Álcool

A. Intoxicaçãoa. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento

B. Síndrome de Abstinênciaa. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento

C. Delirium Tremensa. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento

D. Síndrome de Wernicke Korsakoffa. Clínicab. Tratamento

3. Cocaína e CrackA. Intoxicação

a. Clínicab. Avaliaçãoc. Tratamento

B. Abstinênciaa. Clínicab. Tratamento

Avaliação

Avaliação• Frequentemente os pacientes não relatam

espontaneamente o uso de substâncias psicoativas• Muitas vezes os pacientes são trazidos nas

circunstâncias de brigas, acidentes, perda de consciência, alterações comportamentais, etc.• Necessárias informações de “colaterais” - amigos,

familiares, polícia, bombeiros, quem quer que tenha prestado assistência• Muitas vezes, as únicas informações são as coletadas

através da avaliação clínica e do exame físico

Avaliação• Informações sobre a substância utilizada • Quais substâncias• Uso de múltiplas drogas• Estimativa de quantidade• Frequência de uso• Tempo decorrente do último consumo

• Inferir a tolerabilidade a dose ingerida - Frequência e quantidade de uso• Avaliar o tempo para o surgimento dos sintomas iniciais

de abstinência - Tempo decorrente do último consumo

Avaliação• AMPLA• Alergias• Medicamentos em uso• Patologias prévias• Líquidos e alimentos ingeridos• Ambiente em que foi encontrado

• Uso crônico de medicações pode interferir no metabolismo das drogas - Facilitando a intoxicação• Se forem utilizados medicamentos, ter a cesso às

embalagens, recipientes e bulas

Avaliação• Pacientes apresentando comorbidades psiquiátricas podem utilizar

substâncias psicoativas como uma tentativa de “automedicação”• Avaliar histórico detalhado de:

• Risco e intencionalidade suicida• Problemas legais e sociais• Complicações clínicas

• Decorrentes do uso de substâncias• Comorbidades médicas

• Complicações em abstinências anteriores• O screening toxicológico possibilita esclarecimento diagnóstico, mas não causa alterações do manejo clínico

Álcool

Álcool - IntoxicaçãoAlcoolemia (mg/100ml) Sintomas20-99 Euforia e excitação

Alterações leves da atençãoAlterações leves da Coordenação

100-199 AtaxiaLabilidade emocionalLentificação do pensamentoPrejuízo do raciocínio e do julgamentoPrejuízo da memóriaRomberg positivo

Álcool - IntoxicaçãoAlcoolemia (mg/100ml) Sintomas200-299 Fala arrastada

Náuseas e Vômitos300-399 Hipotermia

DisartriaAmnésiaAnestesia

Acima de 400 Coma Alcoólico600-800 Fatal

Álcool - IntoxicaçãoSinais de Coma Alcoólico

InconsciênciaHipotermiaDepressão respiratóriaReflexos diminuídos ou ausentesPalidez cutâneaRetenção ou incontinência urinária

Álcool - Intoxicação• Avaliação• Realizar um exame físico

cuidadoso• Aspiração Brônquica• Crises hipertensivas• TCE

• Avaliar a glicemia• Avaliar condições de

cronicidade e complicações• Hepatomegalia• Desnutrição• Infecções

Álcool - Intoxicação• Tratamento• A intoxicação aguda é autolimitada• Assegurar a interrupção da ingestão do álcool• Proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos• Manter o paciente em decúbito lateral para evitar aspiração de

vômito• Diálogos objetivos e esclarecedores - ajudar o paciente a se

situar e a se acalmar• Em caso de agitação psicomotora ou comportamento agressivo,

administrar 10mg Diazepam VO ou Haloperidol 5mg IM

Álcool - Intoxicação• Tratamento• Manter a hidratação• Reposição de glicose somente se houver necessidade• Tiamina 100mg cerca de 30 minutos antes da administração da

glicose - a não ser que os níveis glicêmicos sejam ameaçadores a vida do paciente• As células nervosas utilizam a Tiamina na metabolização da glicose• A ausência da vitamina em usuários crônicos pode desencadear a

encefalopatia de Wernicke• Indivíduos com história nutricional adequada e uso isolado de

álcool não necessitam de administração prévia de timina

Álcool - Síndrome de Abstinência• Clínica• Os sinais e sintomas da privação do álcool aparecem

após algumas horas do último consumo - pico entre 24-36 horas• Complicações graves podem ocorrer em até 14 dias• A síndrome de abstinência alcoólica pode ser dividida

em três grupos de sintomas.

Álcool - Síndrome de AbstinênciaExcitação do SNC Hiperatividade

AdrenérgicaDelirium por Abstinência Alcoólica

Ansiedade Calafrios Déficit de atençãoDisforia Diaforese DesorientaçãoAumento da sensibilidade a estímulos sensoriais

Febre Hipervigilância

Insônia Aumento da necessidade de fluidos e nutrientes

Prejuízo da memória

Labilidade emocional Hipertensão Agitação psicomotoraAlucinações visuais, auditivas e táteis

Álcool - Síndrome de AbstinênciaExcitação do SNC Hiperatividade AdrenérgicaHiperatividade motora Tremores muscularesInquietação Midríase

Náuseas e VômitosPalpitaçõesPiloereçãoTaquicardia

Álcool - Síndrome de Abstinência• Avaliação• Obter dados para a história

clínica• Último uso• Uso de outras substâncias

sedativas• Complicações clínicas e

psiquiátricas• Complicações em

abstinências anteriores• Avaliação cuidadosa do

exame físico• Anemia• Desidratação• Desnutrição• Aparelho cardiovascular

• Medição da PA e FC• Aparelho respiratório

• Pneumonias aspirativas• Aparelho gastrointestinal

• Hepatopatias• Pancreatopatias

• Exame neurológico

Álcool - Síndrome de AbstinênciaPreditores de Gravidade na Abstinência Alcoólica

História prévia de abstinência graveAltos níveis e álcool sérico e poucos sintomas de intoxicaçãoPresença de sintomas de abstinência com alcoolemia elevadaIdade avançadaUso concomitante de hipnóticos e sedativosProblemas clínicos prévios

Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento• Pacientes que devem receber tratamento ambulatorial:

• Quadro leve a moderado• Sem complicações clínicas• Sem antecedentes de complicações• Sem histórico de convulsão ou delirium

• Monitorar funções vitais e estado de consciência• Muitos paciente necessitam somente de medicadas de suporte

geral• Hidratação• Restrição a estímulos visuais e auditivos• Monitoração periódica dos sinais vitais

Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Excitação do SNC• Diazepam 10mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou• Diazepam 20mg VO

• A dose deve ser reduzida pela metade se o paciente estiver alcoolizado• Não deve ser realizado em uma alcoolemia grave• Dar preferência por Administração VO - administração IM errática

• Lorazepam 2mg de hora em hora até o abatimento dos sintomas ou• Lorazepam 4mg

• Nos casos de hepatopatia grave• Em idosos

Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Excitação do SNC• Carbamazepina 100mg de hora em hora até dose de

300mg• Nos casos de intoxicação e alterações comportamentais

produzidas por BZD• Evitar em hepatopatas e idosos• Contra-indicado na gestação e leucopenia

• Ácido Valpróico 125mg de duas em duas horas até dose de 375mg• Em situações que a carbamazepina não pode ser utilizada

Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Hiperatividade Adrenérgica• Beta-bloqueadores• Quando os sintomas são graves e necessitam de controle

imediato• ECG - Excluir bloqueio de ramo• Observar a presença de broncoespasmo• Atenolol 25mg• Propranolol 40mg

• Fármaco de escolha se a PAS entre 160-200mmhg e a PAD entre 100-120mmHg

Álcool - Síndrome de Abstinência• Tratamento - Convulsões• 90% ocorrem entre 7-48hs depois da última dose• Implica em maior gravidade à síndrome - Um terço

destes evoluem para delirium tremens• Baixos níveis glicêmicos facilitam a convulsão• Instituir prontamente BZD• No ato da convulsão, aplicar Diazepam 10mg EV• Fenitoína 300mg/dia em casos de mais de um episódio

por dia

Álcool - Delirium Tremens• Clínica• Quadro confusional agudo de

curso flutuante a autolimitado• Ocorre de 72-96hs em 5% dos

pacientes• Ocorre piora dos sintomas

durante a noite• Complicação de maior risco à vida• Mortalidade de até 20% em

paciente não tratados - por colapso cardíaco, infecção ou desidratação

Álcool - Delirium TremensSinais e Sintomas Físicos de Delirium TremensTremoresLetargiaTaquicardiaHipertensãoFebreMidríaseSudorese intensa

Álcool - Delirium TremensSinais e Sintomas Psiquiátricos de Delirium TremensConfusãoDesorientaçãoPrejuízo da memória de fixaçãoAgitação psicomotora e insôniaAlucinações vívidas Visuais - Insetos e pequenos animaisAuditivas - Ruídos, vozes ameaçadorasTáteis - Insetos e animais caminhando pelo corpoIlusõesLabilidade afetiva

Álcool - Delirium TremensFatores de risco para Delirium TremensDoenças metabólicasHepatopatiaIdade avançadaAtaxiaPolineuropatia

Álcool - Delirium Tremens• Tratamento• Todo o paciente deve ser hospitalizado• Deve permanecer em ambiente desprovido de

estímulos e iluminado - piora em ambientes escuros (sundowning)• Em caso de agitação extrema, pode ser necessária a

contenção mecânica

Álcool - Delirium Tremens• Tratamento• Haloperidol 5mg IM• Diminui o limiar convulsivo, portanto, deve ser administrado

após pelo menos 20mg de Diazepam• Anticolinérgicos (Prometazina) e antidepressivos com

ação sedativa (Amitriptilina) tendem a piorar os sintomas, e estão proscritos• Antipsicóticos de baixa potência que reduzem o limiar

convulsivo (Clorpromazina e Levomepromazina) estão proscritos

Álcool - Wernicke Korsakoff• Clínica• Atinge 5% dos pacientes e está relacionada com a deficiência de

Tiamina• Pode evoluir para quadro demencial irreversível

• A síndrome de Wernicke é aguda e tratável, enquanto a síndrome de Korsakoff é crônica e irreversível

Tríade Clássica da Síndrome de WernickeNistagmoAtaxia Disartria

Sinais e Sintomas da Síndrome de KorsakoffAmnésia anterógrada e retrógradaConfabulaçõesApatia e inércia

Álcool - Wernicke Korsakoff• Tratamento• Tiamina 100mg IV até o desaparecimento da

oftalmoplegia - cerca de 300mg IV ao dia

Cocaína e Crack

Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSinais Para Avaliação de Intoxicação por EstimulantesPupilas dilatadasBoca secaHipertermiaSudoreseHiper-reflexiaAumento da frequência cardíacaAlterações comportamentais

Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSíndrome de Baixa Gravidade

Síndrome de Média Gravidade

Síndrome de Alta Gravidade

Euforia Edema pulmonar Síndrome Cerebral OrgânicaHiperfigilância Falência respiratória DesorientaçãoAumento da atividade motora

Arritmias Rinorréia

Impulsividade Convulsões AlucinaçõesAgressividade Rabdomiólise ParanóiaCefaléia Insuficiência renal aguda Comportamento

esteriotipadoBruxismo PiloereçãoAumento da FRPalidezTremorNáuseas e Vômitos

Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSinais e Sintomas Psiquiátricos de Intoxicação por EstimulantesAnsiedadeCrises de pânicoDesconfiançaHipervigilânciaDelírios paranoidesIdéias de referênciaIsolamentoAlucinações táteis (cocaine bugs)Alucinações auditivas e visuaisCondutas agressivas (principalmente no crack)

Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSNC Pulmonar Cardiocirculatório GastrointestinalAVC Vasoconstrição

arterialIAM (3%) Isquemia

mesentéricaConvulsões Hemorragia Arritmias UlceraçãoAcatisia Pneumotórax Crises hipertensivas PerfuraçãoDiscinesia Embolia pulmonar TrombosesAneurismas (EV) Perfuração de septo Flebite e endocardite

(EV)

Cocaína e Crack - IntoxicaçãoSinais de Gravidade após a IntoxicaçãoDepressão do SNCParalisiaArreflexiaEstuporComa

Cocaína e Crack - Intoxicação• Tratamento• Manejo não farmacológico

• Explicar que os efeitos irão desaparecer em poucas horas

• Manter o ambiente tranquilo, sem estímulos

• Obtenção rápida da glicemia e da temperatura

• Dor precordial (IAM em 3% dos casos) - ECG (PS)

• Sintomas ansiosos• Diazepam 10-30mg VO• Diazepam 10mg IM

Cocaína e Crack - Intoxicação• Tratamento• Sintomas psicóticos, agitação e agressividade• Deve-se optar por uso de BZD - antipsicóticos podem piorar os

sintomas cardiovasculares• São reservados somente nos casos em que os BZD forem

insuficientes• Haloperidol 5mg IM• Paciente em surto deve ser hospitalizado• Evitar contenção mecânica - aumenta o risco de hipertermia,

rabdomiólise e IRA

Cocaína e Crack - Intoxicação• Tratamento• Hipertermia• Deve ser tratada logo, inclusive com medidas de resfriamento

externo• Convulsões• Diazepam 5mg IV

• Hipertensão• Propranolol pode ser útil para controle da FC e complicações

respiratórias• Lavagem gástrica nos casos de ingestão VO

Cocaína e Crack - AbstinênciaSinais e Sintomas de Abstinência de EstimulantesDepressãoAnedoniaCravingAumento do apetiteHipersonolênciaAumento do sono REMDores inespecíficas e cefaleiaTremores e calafriosMovimentos ivoluntários

Cocaína e Crack - Abstinência• Tratamento• Maioria dos sintomas são auto-limitados e necessitam

somente de medicadas suportivas• Dar prioridade ao uso de BZD de curta duração• Neurolépticos estão contra-indicados por aumentar o

craving e sintomas disforicos• Não há abordagem farmacológica capaz de por si só

suprimir os sintomas de abstinência

Obrigado