Manifestações não motoras da Doença de Parkinson Acadêmico: Jackson A. C. Júnior 8º Período...

Manifestações não motoras da Doença de Parkinson

Acadêmico: Jackson A. C. Júnior8º Período da Faculdade de Medicina de Valença-RJ

Jackson A. C. Júnior

Caso clínico

• Paciente Idoso Identificação: M. S., 62 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Valença-RJ.



Caso clínico

• História clínica: O paciente procurou atendimento devido à dificuldade progressiva de realizar tarefas manuais, tais como abotoar as roupas, pentear-se e outras. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia. Não havia outros dados relevantes.



Caso clínico

• Exame físico: Os sinais vitais eram normais. O exame do aparelho locomotor evidenciou tremor em repouso de extremidades, o qual cessava ao fazer um movimento ativo. Mostrava o movimento de enrolar pílulas com os primeiros e segundos dedos de ambas as mãos. Havia discreta rigidez muscular. Chamava a atenção o aspecto apático e tristonho do paciente. Não se evidenciavam outras anormalidades.



Introdução

• Esta doença comum, conhecida desde a antiguidade, foi descrita de forma convincente pela primeira vez por James Parkinson em 1817.



Epidemiologia

• Prevalência: 360 casos para cada 100.000 habitantes/ano.

• Incidência: 187 casos para cada 100.000 pessoas.

• Proporção um pouco maior de homens (3:2).



Patologia

• Presença dos corpúsculos de Lewy (proteínas neurofilamentares hiperfosforiladas, lipídios, ferro, ubiquina e alfa-sinucleína).



Patologia

• Tais corpúsculos são encontrados em diversas regiões do encéfalo, com especial concentração na substância negra.



Manifestações motoras

• Tremor e movimentos involuntários;

• Diminuição da força muscular;

• Micrografia;

• Lentidão ao piscar;

• Ausência de expressão facial.




• Postura encurvada




• Marcha simiesca ou parkinsoniana ou em bloco.



Manifestações não motoras

• Autonômica (constipação intestinal, hipotensão ortostática);

• Alterações Sensoriais (dores de diversos tipos, perda do olfato, perda do paladar);

• Neuropsiquiátricas (demência, depressão, ansiedade, sensação de medo ou pânico);

• Distúrbio do sono, urgência miccional, noctúria, perda inexplicável do peso, distúrbios sexuais, edema de membros inferiores, suor em excesso e seborréia.




• Em um estudo de um grupo de 99 pacientes com Doença de Parkinson (DP), Shulman et al¹ constataram que 88% dos pacientes apresentavam pelo menos uma manifestação não motora.




• Demência

O termo demência associada à DP refere-se à demência que se desenvolve pelo menos doze meses após a instalação das alterações motoras.

Das neuropsiquiátricas essa é a manifestação mais grave.




• Demência

Aarsland et al² demonstraram que outras manifestações neuropsiquiátricas podem estar associadas à demência da DP.

Depressão (58%)Apatia (54%)Ansiedade (49%)Alucinações (44%)




• Demência (tratamento)

Drogas de ação colinérgica tais como a rivastigmina*, o donezepil e a galantamina.

*aprovada pelo FDA e pela ANVISA para o tratamento da demência associada à DP.




• Depressão

• É o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na DP.

• A depressão na DP é caracterizada pelo alto nível de ansiedade, pessimismo sobre o futuro, tristeza, irritabilidade, preocupação excessiva com saúde, ideação suicida, porém com baixa incidência do suicídio, e, uma falta relativa de alucinações, idéias delirantes, sentimento de culpa e autocrítica excessiva.




• Depressão

As escalas recomendadas pela Academia Americana de Neurologia, baseadas na metanálise da DP são: A escala BDI (Beck Depression Rating Scale), e a escala HDRS (Hamilton Depression Rating Scale).




• Depressão (tratamento)

A Academia Americana de Neurologia não recomenda antidepressivo específico ou outro tipo de tratamento para a depressão associada à DP, embora aponte que as maiores evidências de eficácia são favoráveis a amitriptilina.




• Distúrbios do SonoCerca de 70% do pacientes com DP

apresentam transtornos do sono e cerca de 15% tem sonolência diurna excessiva.

Correlacionado com outro sintomas da DP.




• Distúrbios do sono (tratamento)

Clonazepam




• Hipotensão OrtostáticaCausada pela degeneração neuronal e

corpos de Lewy acomentendo o sistema nervoso autonômico periférico e central.




• Hipotenção Ortostática (tratamento)

Medidas não farmacológicas;Fludrocortisona e midrodine.




• Distúrbios do trato gastrointestinal

Causado por medicações como anticolinérgicos e efeito da DP.




• Distúrbios do trato gastrointestinal (tratamento)

Mudança de dieta;Troca do medicamento;Exercícios;Eventualmente emprego de laxativos.




• Distúrbios urológicosNoctúria é o primeiro sintoma urológico e

o mais comum.Urgência miccional; Dificuldade em iniciar micção.




Distúrbios sexuaisHomens: dificuldades em iniciar ereção e

em mantê-la.Mulheres: dificuldades em atingir

orgasmo.




Distúrbios sexuais (tratamento)

Drogas dopaminérgicasSildenafil




Dor inespecífica

Atividade física regular.Otimização de terapêutica

antiparkinsoniana.



Caso clínico

• Paciente Idoso Identificação: M. S., 62 anos, masculino, branco, casado, aposentado, procedente de Valença-RJ.



Caso clínico

• História clínica: O paciente procurou atendimento devido à dificuldade progressiva de realizar tarefas manuais, tais como abotoar as roupas, pentear-se e outras. Negou outras queixas específicas. Na história pessoal, informou ter feito apendicectomia. Não havia outros dados relevantes.



Caso clínico

• Exame físico: Os sinais vitais eram normais. O exame do aparelho locomotor evidenciou tremor em repouso de extremidades, o qual cessava ao fazer um movimento ativo. Mostrava o movimento de enrolar pílulas com os primeiros e segundos dedos de ambas as mãos. Havia discreta rigidez muscular. Chamava a atenção o aspecto apático e tristonho do paciente. Não se evidenciavam outras anormalidades.



A princípio o que você faria?Qual o diagnóstico?



Caso clínico

• Frente a esse quadro, foi estabelecido o diagnóstico de doença de Parkinson, decidindo-se pelo tratamento com anticolinérgico e várias medidas de apoio.



Caso clínico

• Passados dois anos, o paciente retornou à consulta, referindo piora na doença, apesar de fazer corretamente o tratamento anteriormente prescrito. Queixou-se de dificuldades para deambular e de aumento na salivação, sono conturbado, irritabilidade e constipação. Falava lentamente e a face mostrava rigidez de expressão.



E agora doutor, o que fazer?



Caso clínico

• Frente à evolução do quadro parkinsoniano, decidiu-se administrar a associação de Levodopa+carbidopa e medidas não farmacológicas.



Bibliografia1. Shulman LM, Taback RL, Bean J, Weiner WJ. Comorbidity of the

nonmotor symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord 2001;16:507-510.

2. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson’s disease: a 8-year prospective study. Arch Neurol 2003;60:387-392.

3. Raymond D. Adams,Maurice Victor, Allan H. Ropper. NEUROLOGIA, 6ª edição-Mc Graw, p. 702-707.

4. Egberto Reis Barbosa, Luciano Magalhães Melo. Importância das manifestações não motoras da Doença de Parkinson. REVISTA NEUROCIÊNCIAS, v.15, n.01, p. 51-60, jan/mar 2007.

5. Adoni, T. et al. Principais tema em Neurologia para residência médica. MEDCEL editora e eventos LTDA, p. 83-93.

6. Merrit. TRATADO DE NEUROLOGIA. Décima edição, editora de Lewis P. Rowland-Guanabara Koogan, p. 589-602.



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