Manual de Orienta o da Assefaz - TISS Odontol gico · de classe SIM 19 Código CNES ... 23 Código...

�

___________________________________________________________________________________________________ SCS QD. 04 Bl. A Ed. ASSEFAZ - Brasília/DF - CEP.: 70.304- 908 - Fones: (61) 218.0100/218.0101 - Fax: 218.0105 - CNPJ: 00.628.107/0001-89

E-mail: [email protected] – Internet: assefaz.org.br

1

MANUAL DE ORIENTAÇÃO DA ASSEFAZ

TISS – TROCA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR

Odontologia

Brasília/DF - 2007

�



2

1. Introdução

A meta deste trabalho é estruturar e auxiliar no correto preenchimento das Guias do padrão TISS – Odontológico - Troca de Informações em Saúde Suplementar. Os prestadores e a ASSEFAZ terão até o dia 31/05/07, para se adequar a esse padrão, conforme determinação da ANS.

Entendemos que o primeiro passo é conhecer e padronizar o preenchimento e registro das informações nos formulários, pois esses, garantirão a qualidade do trabalho, redução dos retrabalhos com otimização dos recursos técnicos, material e de infra-estrutura.

Portanto, este trabalho pretende dirimir dúvidas, auxiliar as Gerências Estaduais e Locais, bem como os Posto de Atendimento em suas atividades diárias, na troca de informações com os prestadores.

2. Objetivo

O Objetivo desse material é auxiliar os profissionais da ASSEFAZ no correto preenchimento das GUIAS Odontológicas do TISS, a fim de garantir que todos os envolvidos contribuam e responsabilizem-se pela produção das informações que estão sendo geradas.

Bem como, orientar a rede credenciada quanto ao preenchimento correto das Guias do TISS.

�



3

TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar

Apresentação

Em maio de 2003, a ANS iniciou o trabalho de pesquisa e elaboração do TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar, com o objetivo de padronizar um modelo unificado para todas as operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde.

Após tal pesquisa e elaboração, a ANS estabeleceu o padrão obrigatório do TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O TISS É o padrão obrigatório para Troca de Informações em Saúde Suplementar entre a ASSEFAZ e seus prestadores de serviços odontológicos, relativo aos eventos realizados em seus beneficiários.

No padrão TISS Odontológico serão utilizadas duas guias e um demonstrativo de pagamento. As guias servirão para o cirurgião-dentista enviar para operadora, a discriminação do tratamento a ser realizado, e do que já foi realizado, são elas:

• Guia Odontológica / Solicitação; • Guia Odontológica / Cobrança.

O Demonstrativo de Pagamento será enviado da operadora para o prestador, e fornecerá a descrição sobre o pagamento dos eventos odontológicos, realizados no beneficiário de plano privado de assistência odontológica.

�



4

Legislação do TISS O TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar foi estabelecido como padrão obrigatório a todas operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da legislação relacionada abaixo: Resoluções Normativas:

- RN ANS nº 114/2005, de 26/12/2005; - RN ANS nº 127/2006, de 11/05/2006; - RN ANS nº 135/2006, de 28/09/2006; - RN ANS nº 138/2006, de 22/11/2006.

Instruções Normativas: - IN ANS nº 17/2005, de 10/11/2005; - IN ANS nº 21/2006, de 14/08/2006; - IN ANS nº 22/2006, de 16/11/2006; - IN ANS nº 23/2006, de 28/12/2006; - IN ANS nº 26/2007, de 10/05/2007.

Grupos de Prestadores do TISS Os credenciados odontológicos se enquadram nos dois grupos abaixo:

Grupo II: - Clínica Especializada/Ambulatório de Especialidade (inclusive odontológica); - Unidade de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT Isolado); - Unidade Móvel de Nível Pré-Hospitalar – Urgência/Emergência; - Unidade Móvel Fluvial; - Unidade Móvel Terrestre; e, - Policlínica.

Grupo III: - Consultório Isolado; - Consultório Odontológico Isolado; e, - Profissionais da Saúde ou Pessoas Jurídicas que Prestam Serviços em

Consultórios.

�



5

Prazos para Implantação do Padrão TISS - Odontológico

Até 31 de maio de 2007

Guia tratamento odontológico – Solicitação e Cobrança.

Prazos Diferenciados para a Troca Eletrônica – Operadoras x Prestadores:

- Grupo II: Consultórios Médicos e Odontológicos – 30 de dezembro de 2008;

- Grupo III: Clínicas Odontológicas – 30 de novembro de 2007

�



6

Guia Odontológica / Solicitação:

A Guia Odontológica / Solicitação tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente e para a solicitação dos procedimentos odontológicos por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas.

�



7

Guia Odontológica – Solicitação / Legenda

Nº do Campo

Nome do campo Descrição Obrigatório

1 Registro ANS impresso na guia 2 Número da guia impresso na guia

3 Data da emissão da guia a data de preenchimento da guia SIM

4 Data da autorização data na qual é fornecida a senha odontológica SIM

5 Senha número da senha odontológica para autorizar início de tratamento SIM

6 Data de validade da senha data de validade da senha de tratamento NÃO

Dados do Beneficiário

7 Número da carteira número da carteira do plano da Fundação ASSEFAZ utilizado pelo beneficiário SIM

8 Plano nome do plano do beneficiário SIM 9 Empresa nome da empresa a qual pertence o beneficiário NÃO

10 Data de validade da carteira data de validade da carteira do beneficiário NÃO

11 Número do Cartão Nacional de Saúde número do Cartão Nacional de Saúde NÃO

12 Nome nome do beneficiário SIM 13 Telefone telefone do beneficiário SIM

14 Nome do titular do plano nome do titular do plano SIM

Dados do Contratante Solicitante

15 Código na operadora / CNPJ / CPF código na operadora, CNPJ ou CPF do solicitante SIM

16 Nome do contratado nome do profissional solicitante SIM 17 Número do CRO número do registro no conselho profissional SIM

18 UF conselho Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe SIM

19 Código CNES código CNES do contratado solicitante NÃO

20 Nome do profissional solicitante nome do profissional solicitante SIM

21 Número no CRO número da inscrição no conselho de classe SIM

22 UF conselho Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe SIM

23 Código CBO-S código da especialidade conforme tabela de domínio NÃO Situação Atual

24 Sinais clínicos indicador de sinais clínicos de doenças periodontais NÃO

�



8

25 Alteração dos tecidos moles indicador dos tecidos moles aparente NÃO

26 Observações texto livre sobre a situação inicial do paciente NÃO Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados

27 Tabela código identificador da tabela de codificação dos procedimentos SIM

28 Código do procedimento código do procedimento realizado ou a ser realizado SIM

29 Descrição descrição do procedimento realizado ou a ser realizado SIM

30 Dente / Região identificação da dentição permanente ou decídua ou região segundo tabela de domínio SIM

31 Face identificação da face do dente segundo a tabela de domínio constante na própria guia SIM

32 Quantidade quantidade realizada do procedimento apresentado SIM 33 Quantidade de US quantidade de US do procedimento realizado NÃO

34 Valor R$ valor em reais do procedimento realizado de acordo com a tabela da ASSEFAZ SIM

35 Franquia / Co-participação R$

valor em reais da franquia / co-participação de acordo com o valor do procedimento NÃO

36 Aut indicador da existência de autorização para o procedimento descrito NÃO

37 Total quantidade de US R$ somatório da quantidade de US dos procedimentos descritos NÃO

38 Valor Total somatório do valor total em reais dos procedimentos descritos SIM

39 Total franquia / Co-participação R$ somatório do valor total em reais dos procedimentos descritos NÃO

40 Observação texto livre para observações em geral NÃO

41 Data e assinatura do cirurgião-dentista

data e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento SIM

42 Data e assinatura do associado ou responsável

data e assinatura do beneficiário que realizou o tratamento ou responsável SIM

43 Data e carimbo da empresa

carimbo identificador da empresa prestadora no caso de pessoa jurídica, ou do cirurgião-dentista no caso de pessoa física

SIM

�



9

Guia Odontológica / Cobrança:

A Guia Odontológica / Cobrança tem como finalidade ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas.

Qualquer tipo de procedimento odontológico executado no paciente deve ser registrado na Guia Odontológica / Cobrança.

�



1

Guia Odontológica – Cobrança / Legenda:

Nº do Campo

Nome do campo Descrição Obrigatório

1 Registro ANS impresso na guia 2 Número da guia impresso na guia 3 Data da emissão da guia a data de preenchimento da guia SIM 4 Data da autorização data na qual é fornecida a senha odontológica SIM

5 Senha número da senha odontológica para autorizar início de tratamento

SIM

6 Data de validade da senha data de validade da senha de tratamento SIM 7 Número da Guia Principal número da guia referenciada ao formulário em questão. NÃO

Dados do beneficiário

8 Número da carteira número da carteira do plano da Fundação ASSEFAZ utilizado pelo beneficiário SIM

9 Plano nome do plano do beneficiário SIM 10 Empresa nome da empresa a qual pertence o beneficiário NÃO 11 Data de validade da carteira data de validade da carteira do beneficiário NÃO

12 Número do Cartão Nacional de Saúde número do Cartão Nacional de Saúde NÃO

13 Nome nome do beneficiário SIM 14 Telefone telefone do beneficiário SIM 15 Nome do titular do plano nome do titular do plano SIM

Dados do contratante solicitante

16 Código na operadora / CNPJ / CPF código na operadora, CNPJ ou CPF do solicitante SIM

17 Nome do contratado nome do profissional solicitante SIM 18 Número do CRO número do registro no conselho profissional SIM

19 UF Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe

SIM

20 Código CNES código CNES do contratado solicitante NÃO

21 Nome do profissional executante nome do profissional executante SIM

22 Número no CRO número da inscrição no conselho de classe SIM

23 UF conselho Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe

SIM

24 Código CBO-S código da especialidade conforme tabela de domínio NÃO Procedimentos Executados

25 Tabela código identificador da tabela de codificação dos procedimentos

SIM

26 Código do procedimento código do procedimento realizado SIM 27 Descrição descrição do procedimento realizado SIM

28 Dente / Região identificação da dentição permanente ou decídua ou região segundo tabela de domínio SIM

29 Face identificação da face do dente segundo a tabela de domínio constante na própria guia SIM

30 Quantidade quantidade realizada do procedimento apresentado SIM 31 Quantidade de US quantidade de US do procedimento realizado NÃO

�



1

32 Valor R$ valor em reais do procedimento realizado de acordo com a tabela da ASSEFAZ SIM

33 Franquia / Co-participação R$ valor em reais da franquia / co-participação de acordo com o valor do procedimento NÃO

34 Data da realização data em que o procedimento foi realizado SIM

35 Assinatura assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento descrito SIM

36 Data da previsão do término do tratamento data prevista para o término do tratamento SIM

37 Tipo de atendimento

tipo de atendimento descrito na referida guia. Pode assumir os valores: 1) Tratamento odontológico 2) Exame radiológico 3) Ortodontia (não tem cobertura pela ASSEFAZ) 4) Urgência/emergência

SIM

38 Tipo de faturamento informa o tipo de faturamento realizado. Pode assumir os valores: 1) total 2) parcial NÃO

39 Total quantidade de US R$ somatório da quantidade de US dos procedimentos descritos

NÃO

40 Valor Total somatório do valor total em reais dos procedimentos descritos

SIM

41 Total franquia / Co-participação R$

somatório do valor total em reais de franquia/co-participação com base nos procedimentos descritos NÃO

42 Observação texto livre para observações em geral NÃO

43 Data e assinatura do cirurgião-dentista

data e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento SIM

44 Data, local e assinatura do associado ou responsável

data e assinatura do beneficiário que realizou o tratamento ou responsável SIM

45 Data, local carimbo da empresa

carimbo identificador da empresa prestadora no caso de pessoa jurídica, ou do cirurgião-dentista no caso de pessoa física

SIM

Demonstrativo de Pagamento:

Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e sue pagamento ou não.

�



1

Tabela de Domínio: Nessa tabela constam os códigos que serão utilizados em alguns campos das guias odontológicas. Segue Tabela de Domínio.

�



1

�



2

�



3

�



4

�



4

Códigos de Procedimentos Odontológicos – ASSEFAZ Para preenchimento das Guias Odontológicas, no campo Código do Procedimento, será utilizada a tabela própria da ASSEFAZ, com os seguintes códigos:

Código Nome DIAGNOSE 90.01.001-9 Consulta Odontológica 90.01.002-7 Consulta Odontologica de Emergência RADIOLOGIA 90.07.001-1 RX Periapical 90.07.002-0 RX Bite-Wing (interproximal) 90.07.003-8 RX Oclusal 90.07.004-6 RX Panorâmico PREVENÇÃO 90.03.005-2 Tratamento de Gengivite 90.03.001-0 Profilaxia 90.03.002-8 Orientação de higiene bucal 90.03.003-6 Profilaxia e aplicação tópica de flúor 90.03.004-4 Controle de Placa bacteriana ODONTOPEDIATRIA 90.09.005-5 Remineralização (Fluorterapia) 90.09.006-3 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro 90.09.007-1 Adequação do meio bucal com IRM 90.09.008-0 Restauração a ionômero de vidro 90.09.001-2 Aplicação Tópica de Flúor (Verniz) 90.09.009-8 Restauração preventiva (ionômero + selante) 90.09.010-1 Capeamento pulpar em decíduos 90.09.002-0 Aplicação de selante 90.09.003-9 Aplicação de selante (técnica invasiva) 90.09.004-7 Aplicação de Cariostático 90.09.011-0 Pulpotomia 90.09.012-8 Tratamento endodôntico de dentes decíduos 90.09.013-6 Extração de dente decíduo 90.09.014-4 Condicionamento em odontopediatria 90.09.015-2 Ulotomia DENTISTICA 90.04.001-5 Amálgama de prata - 01 face 90.04.002-3 Amálgama de prata - 02 faces 90.04.003-1 Amálgama de prata - 03 faces 90.04.004-0 Amálgama de prata - 04 faces ou mais 90.04.005-8 Restauração de amálgama pim 90.04.006-6 Restauração resina fotopolimerizável - V e VI 90.04.007-4 Restauração resina fotopolimerizável - classe III 90.04.008-2 Restauração resina fotopolimerizável - classe IV 90.04.009-0 Faceta em resina

�



4

90.04.010-4 Resina composta - 1 face 90.04.011-2 Resina composta - 2 faces ou ângulos 90.04.012-0 Resina composta - 3 faces 90.04.013-9 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro 90.04.014-7 Núcleo de preenchimento em resina 90.04.015-5 Núcleo de preenchimento em amálgama 90.04.016-3 Pinos de retenção () ENDODONTIA 90.05.007-0 Retratamento endodôntico 03 condutos 90.05.008-8 Retratamento endodôntico 04 condutos 90.05.009-6 Tratamento de perfuração 90.05.001-0 Tratamento endodôntico 01 conduto 90.05.002-9 Tratamento endodôntico 02 condutos 90.05.003-7 Tratamento endodônticos 03 condutos 90.05.004-5 Tratamento endodôntico 04 condutos 90.05.005-3 Retratamento endodôntico 01 conduto 90.05.006-1 Retratamento endodôntico 02 condutos 90.05.010-0 Remoção de núcleo intrarradicular 90.05.011-8 Capeamento pulpar 90.05.012-6 Preparo para núcleo intrarradicular 90.05.013-4 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão PERIODONTIA 90.06.001-6 Tratamento não cirúrgico de periodontite leve 90.06.002-4 Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada 90.06.005-9 Imobilização dentária temporária (3 dentes) 90.06.006-7 Remoção de fatores retenção 90.06.007-5 Gengivectomia e gengivoplastia 90.06.008-3 Cirurgia retalho 90.06.009-1 Aumento de coroa clínica 90.06.003-2 Tratamento de processo agudo periodontal 90.06.004-0 Dessensibilização dentária CIRURGIA ODONTOLOGICA 90.08.015-7 Incisão e drenagem de abcesso intra/extra oral 90.08.016-5 Reimplante de dentes por elemento 90.08.017-3 Biópsia de Cavidade Bucal 90.08.018-1 Ulectomia 90.08.019-0 Correção de bridas musculares 90.08.020-3 Excisão de rânula e mucocele 90.08.021-1 Cirurgia de torus palatino 90.08.022-0 Cirurgia de torus unilateral 90.08.023-8 Cirurgia de torus mandibular bilateral 90.08.024-6 Sulcoplastia 90.08.025-4 Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária 90.08.026-2 Redução incruenta de fratura alvéolo-dentária 90.08.003-3 Extração de raiz residual 90.08.004-1 Alveoloplastia (por segmento)

�



4

90.08.005-0 Apicetomia unirradicular 90.08.006-8 Apicetomia unirradicular com obturação retrógada 90.08.007-6 Apicetomia birradicular 90.08.008-4 Apicetomia birradicular com obturação retrógada 90.08.009-2 Apicetomia trirradicular 90.08.010-6 Apicetomia trirradicular com obturação retrógada 90.08.011-4 Frenectomia labial superior 90.08.012-2 Frenectomia lingual 90.08.013-0 Frenectomia labial inferior 90.08.014-9 Extração de dente incluso e/ou impactado 90.08.001-7 Extração de dente permanente

90.08.002-5 Extração de dente permanente + retalhos

Manual de Orienta o da Assefaz - TISS Odontol gico · de classe SIM 19 Código CNES ... 23 Código...

Documents

Transcript of Manual de Orienta o da Assefaz - TISS Odontol gico · de classe SIM 19 Código CNES ... 23 Código...