Manual de Orienta§£o T©cnica e Operacional ao Credenciado

download Manual de Orienta§£o T©cnica e Operacional ao Credenciado

of 29

  • date post

    07-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Manual de Orienta§£o T©cnica e Operacional ao Credenciado

  • Manual de Orientao Tcnica eOperacional ao Credenciado

    Agosto de 2014V.I.I Registrada no Cartrio de

    Ttulos e Documentos de , sob o no .

    Manual de Orientao Tcnica eOperacional ao Credenciado

    Agosto de 2014V.I.I Registrada no Cartrio de

    Ttulos e Documentos de ,sob o no .

  • Apresentao

    Apresentamos o Manual do Credenciado da MAPFRE Sade com informaes bsicas e necessrias para auxili-lo a prestar um atendimento de qualidade aos nossos benefi cirios.

    A MAPFRE Sade, com registro ANS No 41895-1 uma entidade operadora de Planos de Sade Mdico-Hospitalares. Qualquer informao adicional poder ser obtida diretamente junto Central de Atendimento ao Credenciado.

    Para ser um prestador credenciado e parceiro da MAPFRE Sade necessrio o estabelecimento de um contrato particularizado ao atendimento de programas assistenciais (Produtos ou Planos) e de um aditivo contratual e operacional representado por este Manual.

    Os planos da MAPFRE Sade diferenciam-se enquanto cobertura, abrangncia geogrfi ca e na oferta do pa-dro de acomodao de internao, conforme detalharemos a seguir.

    Central Nacional de Atendimento e Regulao Mdica

    0800 11 SAUDE

    0800 11 72833

    Site

    www.mapfre.com.br

  • 1. Identifi cao dos benefi cirios

    A identifi cao dos benefi cirios e sua elegibilidade para o atendimento so determinadas, obrigatoriamente, pela apresentao do carto dos planos, conforme modelo apresentado a seguir.

    O credenciado deve observar sua elegibilidade prestao de servios assistenciais conforme estabelecido no contrato entre as partes, mediante os tipos de produtos contratados.

    Para a prestao do atendimento indispensvel a apresentao do Carto de Identifi cao do plano acom-panhado de um documento de identidade do assistido. O credenciado poder adicionalmente, e a seu critrio, validar a elegibilidade do usurio de forma online atravs do site www.mapfre.com.br.

    O carto de identifi cao apresenta todos os dados necessrios para a verifi cao da modalidade do plano do usurio, data de validade, padro de acomodao, bem como informaes necessrias para o preenchimento das guias de cobrana pelo credenciado, conforme campos constantes abaixo:

    FRENTE Nome do Plano Cdigo de identifi cao Nome do Benefi cirioNome da Contratante ValidadeNascimento Titular Abrangncia

    VERSO

    Nmero de Registro da MAPFRE Sade na ANSTelefones das Centrais de AtendimentoPadro de acomodao em internaoCarncias Site (www.mapfre.com.br)

    Nome da contratanteNome do beneficirio

    Apresentar documento de identidade com foto.

    NascimentoTitular

    ValidadeAbrangncia

    Cdigo de identificao

    PS EXCLUSIVOAcomodaesCarncias

    0800-4MAPFRE (0800-462-7373)

    www.mapfre.com.br

    Central de Atendimento aos Beneficirios:

    ANS - N 41.895-1

    Nome da contratanteNome do beneficirio

    Apresentar documento de identidade com foto.

    NascimentoTitular

    ValidadeAbrangncia

    Cdigo de identificaoAcomodaesCarncias

    0800-4MAPFRE (0800-462-7373)

    www.mapfre.com.br

    Central de Atendimento aos Beneficirios:

    ANS - N 41.895-1

    PS PERSONAL

    Nome da contratanteNome do beneficirio

    Apresentar documento de identidade com foto.

    NascimentoTitular

    ValidadeAbrangncia

    Cdigo de identificaoAcomodaesCarncias

    0800-4MAPFRE (0800-462-7373)

    www.mapfre.com.br

    Central de Atendimento aos Beneficirios:

    ANS - N 41.895-1

    PS PLENO

    MAPF_6600_004_86X54_CARTAO_VISITA_PLANO_SAUDE_21_8.pdf 1 8/21/14 10:58 AM

  • IMPORTANTE: A data de validade, o padro permitido de acomodao e a existncia de eventuais carncias so campos que devem sempre ser conferidos no ato do atendimento.

    ATENO: obrigatrio, mediante o disposto pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, o preenchimento em campo prprio nas guias de atendimento do registro da operadora de vnculo do usurio: ANS N 41895-1.

    ATENO: A elegibilidade do usurio pode eventualmente ser validada junto ao site: www.mapfre.com.br

    3. Rede Credenciada

    Efetuada a contratao, ou credenciamento, o prestador cadastrado na MAPFRE Sade e seu cdigo de identifi cao ser sempre o seu CPF (se Pessoa Fsica) ou CNPJ (se Pessoa Jurdica).

    Os prestadores sero includos em uma lista de credenciados com seus dados profi ssionais (nomes, en-dereos, telefones e especialidades credenciadas pela MAPFRE Sade) que ser distribuda a todos os bene-fi cirios e disponibilizada no site da operadora.

    A fi m de manter atualizadas as informaes cadastrais para correta identifi cao dos prestadores, necessrio que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alterao ocorrida em relao s condies de atendimento e/ou pagamento.

    Os benefi cirios escolhem o prestador de sua preferncia, dentro da rede credenciada, para a realizao das consultas e dos tratamentos necessrios. O credenciado somente poder atender dentro da(s) especiali-dade(s) e procedimentos(s) para a(s) qual(is) foi credenciado. Os prestadores "Pessoa Jurdica" atendero apenas com os recursos acordados contratualmente.

    Todos os novos produtos (planos) da MAPFRE Sade so completamente adaptados legislao vigente de planos de sade (Lei 9.656/98). Os produtos oferecidos so diferenciados principalmente enquanto s coberturas e padro de acomodao em internao.

    O produto Personal possui padro de acomodao ENFERMARIA, enquanto os demais produtos (Pleno e Exclusivo) do direito acomodao privativa (APARTAMENTO).

    Importante: O prestador deve sempre atentar junto ao atendimento e a seu contrato quanto a elegibilidade do produto do benefi cirio frente aos produtos (planos) contemplados em seu contrato, princi-palmente quando o usurio possuir elegibilidade a produtos de abrangncia REGIONAL, limitada aos estados de So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro.

  • A MAPFRE Sade no se responsabilizar pelo pagamento de servios no constantes das tabelas adotadas ou previamente autorizados.

    4. Cobertura e Tabela de Honorrios

    Os produtos da MAPFRE Sade so em sua totalidade completamente aderentes regulamentao de planos de sade em vigor. So registrados nas modalidades ambulatorial, hospitalar, ou ainda ambulatorial e hospi-talar com obstetrcia (plano referncia). Os produtos compreendem todos os procedimentos e coberturas previstas no rol da ANS, regularmente atualizado por esta Agncia.

    A cobertura dos planos e a tabela de honorrios utilizada para fi ns de pagamento dos servios prestados prpria da MAPFRE Sade e est baseada na codifi cao, nomenclatura e valores dos procedimentos cobertos no Rol de Procedimentos da ANS e Terminologia Unifi cada da Sade Suplementar TUSS.

    Sob pena de descredenciamento, os prestadores de servios no podero cobrar diretamente dos benefi -cirios quaisquer valores adicionais pela execuo dos atendimentos e tratamentos cobertos pela MAPFRE Sade.

    A valorao dos procedimentos baseada em padres prprios negociados com cada Credenciado, acresci-do ainda de eventuais pacotes de remunerao global ou parcial contratados.

    Esto excludos da Cobertura Assistencial da MAPFRE Sade, conforme regulamento prprio:

    Procedimentos no ticos, experimentais, no reconhecidos pela prtica mdica, ou que no sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidncias (MBE); Procedimentos com fi nalidade esttica, ou seja, que no visam restaurar funo parcial ou total do rgo, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congnita, excetuando-se os previstos nos sub itens desse inciso, que sero direcionados para servios indicados mediante autorizao prvia: Cirurgias plsticas para reparao de limitaes funcionais; Mamoplastia, conforme critrios objetivos determinados e aferidos em percia mdica; Dermolipectomia abdominal, conforme critrios objetivos determinados e aferidos em percia mdica; Correo de Orelha em abano; Tratamento em clnicas de emagrecimento esttico, clnicas de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar; Drenagem linftica com fi nalidade esttica; Reverso de mtodo contraceptivo cirrgico (laqueadura, vasectomia, etc.) Transplantes, exceo dos de crnea, rim, menisco, pele, ossos e medula, contemplados para os produtos Exclusivo, Pleno e Personal, e dos transplantes de fgado, pulmes, pncreas e corao tambm contemplados para os produtos Exclusivo e Pleno, transplantes estes que, quando cobertos, so realizados mediante autorizao prvia e possibilidade de direcionamento pela MAPFRE Sade, excluindo-se tambm, nos casos de no cobertura, as despesas com doadores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos; Inseminao artifi cial, e procedimentos clnicos, diagnsticos e teraputicos de apoio a esta tcnica; Condicionamento fsico, exceo dos pacientes cardiopata ou pulmonar crnico; Exame de DNA para investigao de parentesco; Medicina Esportiva ou consultas, exames, internaes e quaisquer produtos e procedimentos destinados a melhoria da performance de atletas;

  • Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliao fsica visando admisso em cursos, empresas, academias, aulas de educao fsica, prticas esportivas e afins; Implante ou transplante de Clulas Tronco para doenas no hematolgicas; Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em sub-programa preventivo especfico definido em contrato; Procedimentos diagnsticos e teraputicos odontolgicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilo-facial sem finalidade esttica ou ortodntica e que sejam realizados por cirurgies buco-maxilo-faciais; Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se o