Manual de Orientação Técnica e Operacional ao Credenciado ...

Manual de Orientação Técnica eOperacional ao Credenciado

Agosto de 2014V.I.I Registrada no Cartório de

Títulos e Documentos de , sob o no .

Manual de Orientação Técnica eOperacional ao Credenciado

Agosto de 2014V.I.I Registrada no Cartório de

Títulos e Documentos de ,sob o no .

Apresentação

Apresentamos o Manual do Credenciado da MAPFRE Saúde com informações básicas e necessárias para auxiliá-lo a prestar um atendimento de qualidade aos nossos benefi ciários.

A MAPFRE Saúde, com registro ANS No 41895-1 é uma entidade operadora de Planos de Saúde Médico-Hospitalares. Qualquer informação adicional poderá ser obtida diretamente junto à Central de Atendimento ao Credenciado.

Para ser um prestador credenciado e parceiro da MAPFRE Saúde é necessário o estabelecimento de um contrato particularizado ao atendimento de programas assistenciais (“Produtos” ou ‘Planos”) e de um aditivo contratual e operacional representado por este Manual.

Os planos da MAPFRE Saúde diferenciam-se enquanto cobertura, abrangência geográfi ca e na oferta do pa-drão de acomodação de internação, conforme detalharemos a seguir.

Central Nacional de Atendimento e Regulação Médica

0800 11 SAUDE

0800 11 72833

Site

www.mapfre.com.br

1. Identifi cação dos benefi ciários

A identifi cação dos benefi ciários e sua elegibilidade para o atendimento são determinadas, obrigatoriamente, pela apresentação do cartão dos planos, conforme modelo apresentado a seguir.

O credenciado deve observar sua elegibilidade à prestação de serviços assistenciais conforme estabelecido no contrato entre as partes, mediante os tipos de produtos contratados.

Para a prestação do atendimento é indispensável a apresentação do Cartão de Identifi cação do plano acom-panhado de um documento de identidade do assistido. O credenciado poderá adicionalmente, e a seu critério, validar a elegibilidade do usuário de forma online através do site www.mapfre.com.br.

O cartão de identifi cação apresenta todos os dados necessários para a verifi cação da modalidade do plano do usuário, data de validade, padrão de acomodação, bem como informações necessárias para o preenchimento das guias de cobrança pelo credenciado, conforme campos constantes abaixo:

FRENTE Nome do Plano Código de identifi cação Nome do Benefi ciárioNome da Contratante ValidadeNascimento Titular Abrangência

VERSO

Número de Registro da MAPFRE Saúde na ANSTelefones das Centrais de AtendimentoPadrão de acomodação em internaçãoCarências Site (www.mapfre.com.br)

Nome da contratanteNome do beneficiário

Apresentar documento de identidade com foto.

NascimentoTitular

ValidadeAbrangência

Código de identificação

PÓS EXCLUSIVOAcomodaçõesCarências

0800-4MAPFRE (0800-462-7373)

www.mapfre.com.br

Central de Atendimento aos Beneficiários:

ANS - Nº 41.895-1



NascimentoTitular


Código de identificaçãoAcomodaçõesCarências

0800-4MAPFRE (0800-462-7373)

www.mapfre.com.br


ANS - Nº 41.895-1

PÓS PERSONAL



NascimentoTitular


Código de identificaçãoAcomodaçõesCarências

0800-4MAPFRE (0800-462-7373)

www.mapfre.com.br


ANS - Nº 41.895-1

PÓS PLENO

MAPF_6600_004_86X54_CARTAO_VISITA_PLANO_SAUDE_21_8.pdf 1 8/21/14 10:58 AM

IMPORTANTE: A data de validade, o padrão permitido de acomodação e a existência de eventuais carências são campos que devem sempre ser conferidos no ato do atendimento.

ATENÇÃO: É obrigatório, mediante o disposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o preenchimento em campo próprio nas guias de atendimento do registro da operadora de vínculo do usuário: ANS Nº 41895-1.

ATENÇÃO: A elegibilidade do usuário pode eventualmente ser validada junto ao site: www.mapfre.com.br

3. Rede Credenciada

Efetuada a contratação, ou credenciamento, o prestador é cadastrado na MAPFRE Saúde e seu código de identifi cação será sempre o seu CPF (se Pessoa Física) ou CNPJ (se Pessoa Jurídica).

Os prestadores serão incluídos em uma lista de credenciados com seus dados profi ssionais (nomes, en-dereços, telefones e especialidades credenciadas pela MAPFRE Saúde) que será distribuída a todos os bene-fi ciários e disponibilizada no site da operadora.

A fi m de manter atualizadas as informações cadastrais para correta identifi cação dos prestadores, é necessário que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento e/ou pagamento.

Os benefi ciários escolhem o prestador de sua preferência, dentro da rede credenciada, para a realização das consultas e dos tratamentos necessários. O credenciado somente poderá atender dentro da(s) especiali-dade(s) e procedimentos(s) para a(s) qual(is) foi credenciado. Os prestadores "Pessoa Jurídica" atenderão apenas com os recursos acordados contratualmente.

Todos os novos produtos (planos) da MAPFRE Saúde são completamente adaptados à legislação vigente de planos de saúde (Lei 9.656/98). Os produtos oferecidos são diferenciados principalmente enquanto às coberturas e padrão de acomodação em internação.

O produto Personal possui padrão de acomodação ENFERMARIA, enquanto os demais produtos (Pleno e Exclusivo) dão direito à acomodação privativa (APARTAMENTO).

Importante: O prestador deve sempre atentar junto ao atendimento e a seu contrato quanto a elegibilidade do produto do benefi ciário frente aos produtos (planos) contemplados em seu contrato, princi-palmente quando o usuário possuir elegibilidade a produtos de abrangência REGIONAL, limitada aos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro.

A MAPFRE Saúde não se responsabilizará pelo pagamento de serviços não constantes das tabelas adotadas ou previamente autorizados.

4. Cobertura e Tabela de Honorários

Os produtos da MAPFRE Saúde são em sua totalidade completamente aderentes à regulamentação de planos de saúde em vigor. São registrados nas modalidades ambulatorial, hospitalar, ou ainda ambulatorial e hospi-talar com obstetrícia (plano referência). Os produtos compreendem todos os procedimentos e coberturas previstas no rol da ANS, regularmente atualizado por esta Agência.

A cobertura dos planos e a tabela de honorários utilizada para fi ns de pagamento dos serviços prestados é própria da MAPFRE Saúde e está baseada na codifi cação, nomenclatura e valores dos procedimentos cobertos no Rol de Procedimentos da ANS e Terminologia Unifi cada da Saúde Suplementar – TUSS.

Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar diretamente dos benefi -ciários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela MAPFRE Saúde.

A valoração dos procedimentos é baseada em padrões próprios negociados com cada Credenciado, acresci-do ainda de eventuais “pacotes de remuneração global ou parcial” contratados.

Estão excluídos da Cobertura Assistencial da MAPFRE Saúde, conforme regulamento próprio:

· Procedimentos não éticos, experimentais, não reconhecidos pela prática médica, ou que não sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidências (“MBE”);· Procedimentos com fi nalidade estética, ou seja, que não visam restaurar função parcial ou total do órgão, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, excetuando-se os previstos nos sub itens desse inciso, que serão direcionados para serviços indicados mediante autorização prévia:· Cirurgias plásticas para reparação de limitações funcionais;· Mamoplastia, conforme critérios objetivos determinados e aferidos em perícia médica;· Dermolipectomia abdominal, conforme critérios objetivos determinados e aferidos em perícia médica;· Correção de Orelha em abano;· Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;· Drenagem linfática com fi nalidade estética;· Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc.)· Transplantes, à exceção dos de córnea, rim, menisco, pele, ossos e medula, contemplados para os produtos Exclusivo, Pleno e Personal, e dos transplantes de fígado, pulmões, pâncreas e coração também contemplados para os produtos Exclusivo e Pleno, transplantes estes que, quando cobertos, são realizados mediante autorização prévia e possibilidade de direcionamento pela MAPFRE Saúde, excluindo-se também, nos casos de não cobertura, as despesas com doadores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos;· Inseminação artifi cial, e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de apoio a esta técnica;· Condicionamento físico, à exceção dos pacientes cardiopata ou pulmonar crônico;· Exame de DNA para investigação de parentesco;· Medicina Esportiva ou consultas, exames, internações e quaisquer produtos e procedimentos destinados a melhoria da performance de atletas;

· Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física, práticas esportivas e afins;· Implante ou transplante de Células Tronco para doenças não hematológicas;· Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em sub-programa preventivo específico definido em contrato;· Procedimentos diagnósticos e terapêuticos odontológicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilo-facial sem finalidade estética ou ortodôntica e que sejam realizados por cirurgiões buco-maxilo-faciais;· Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;· Enfermagem em caráter particular, excetuando-se as previstas em sub-programa específico;· Coleta domiciliar de exames, desde que não definido em contrato específico com o estipulante;· Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades não reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral, iridologia, etc.;· Serviços de auxiliares / instrumentadores cirúrgicos não médicos;· Órteses, próteses e materiais especiais e de sínteses – OPME, usados em procedimentos estéticos ou aqueles não cirurgicamente implantados, como, por exemplo: botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, perneiras anti-embolismo, soutiens, aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipóias, coletes, co-lares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes ou frias, almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas para queimados e assemelhados;· Órteses, próteses de implantes cirúrgicos (OPME) e demais materiais e medicamentos importados, na existência de similares nacionais e de menor custo;· Vacinas para doenças infecto-contagiosas constantes do calendário nacional de imunizações, imunoterápi-cos e autovacinas;· Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos, materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, quando da alternativa de internação domiciliar, opção esta exclusiva-mente definida pela MAPFRE Saúde;· Medicamentos não registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) ou importados não nacionalizados, ou importados com similar nacional de menor valor;· Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial a exceção de anti-neoplásicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente autorizados na política de cobertura de me-dicamentos ambulatoriais;· Remoções aéreas, marítimas, fluviais ou outras formas de transporte não terrestre;· Remoções terrestres fora da área de abrangência dos planos, ou ainda que não eletivas de ambiente hospi-talar para domicílio ou para outros serviços de diagnose e terapia.· Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares, convulsões sociais e catástrofes públicas, quando declarados por autoridade competente;· Procedimentos e tratamentos realizados no exterior;· Necropsia, preparação de corpo, taxa de morgue, velório e afins.· Psicopedagogia· USG 3D/4D· Utilização de gesso sintético

As próteses e órteses de implante cirúrgicos, bem como materiais especiais (OPME) só podem ser utiliza-das dentro da cobertura assistencial dos planos mediante prévia e formal autorização, através da Central de Regulação Médica, conforme mais adiante detalhado neste Manual.

É de responsabilidade do credenciado a checagem da identifi cação, identidade do usuário e validade do cartão de identifi cação, bem como a validação online de elegibilidade e a verifi cação da modalidade de plano o qual o usuário está vinculado.

A MAPFRE Saúde adota o padrão TISS para guias/formulários, conforme a seguir detalhado. As guias apre-sentam a logomarca própria da MAPFRE Saúde e não possuem numeração sequencial, o que per-mite o download de modelo e impressão direta pelo credenciado de quantas guias forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS instituiu, através de Resolução Normativa, um padrão para as trocas de informações entre operadoras de planos privados e prestadores de serviços de saúde. Este padrão, denominado TISS (“Troca de Informações em Saúde Suplementar”), envolve padrões de forma e estrutura em formulários assistenciais e em conectividade, estando a MAPFRE Saúde plenamente adequada à esta regulamentação.

As guias, se utilizadas, devem obrigatoriamente ser preenchidas com letra legível, preferencialmente de forma. O credenciado deve atentar-se ao preenchimento da guia certifi cando que o paciente da MAPFRE Saúde deve ser faturado contra a operadora ANS No 41895-1.

O preenchimento do campo com o código da “CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS” - C.I.D. - 10 é importante em todas as guias e obrigatório nas guias de internação. É obrigatório o preenchi-mento, em campos próprios na WEB ou dos formulários, do CRM do médico atendente, bem como o registro do carimbo deste médico junto à sua assinatura em local próprio.

As guias devem ser encaminhadas em uma única via para cobrança, cabendo ao Credenciado manter uma cópia assinada ou qualquer outra forma de comprovação do atendimento para documentação de suporte em casos de eventual extravio.

Despesas excepcionais como alimentação de acompanhantes (exceto para menores de 18 anos, idosos acima de 60 anos ou portadores de defi ciência, e internação para parto), estacionamento, aluguel de televisão em internação, bem como custos com acomodação superior a permitida, inclusive o diferencial de honorários se houver, não estão contempladas na cobertura dos planos.

Quando um procedimento não for coberto todas as despesas decorrentes de sua uti-lização (honorários, diárias, taxas, materiais e medicamentos) também não serão cobertas.

5. Atendimento dos Benefi ciários

5.1 Informações Gerais

Para qualquer atendimento, o benefi ciário deve sempre apresentar o Cartão de Identifi cação e um documen-to de identidade. É também sugerida ao credenciado a validação da elegibilidade online do usuário, contem-plando sua vinculação e status junto à MAPFRE Saúde através de consulta direta via Internet (WEB), no site www.mapfre.com.br.

No caso de não apresentação do cartão de identifi cação será sempre obrigatória exibição de documento de identidade e solicitação de autorização da Central de Atendimento ao Credenciado.

Importante: Conforme acordado nas tratativas de contratação/credenciamento a MAPFRE SAÚDE pre-coniza o uso primordial das ferramentas de Internet através do site www.mapfre.com.br para as atividades de autorização prévia de procedimentos (autorizador eletrônico) e envio de contas médico- assistenciais (padrão TISS), devendo o uso do call center para processos de elegibilidade ou autorização, ou o envio de faturas assistenciais por correspondência postal/SEDEX representarem alternativas operacionais de exceção.

Ao fi nal de cada guia física (quando do envio em papel) existem campos específi cos para assinatura do bene-fi ciário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado, ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profi ssional com a respectiva inscrição no conselho de classe.

A assinatura deve ser solicitada somente após a realização do procedimento.

5.2 Atendimentos de Urgência

Conforme disposto em regulamentação própria da lei 9.656/98, Resolução CONSU no. 8, é vedada a adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, tais como autorizações prévias, que impeçam ou difi cultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgên-cia ou emergência.

Atendendo a este preceito legal, a MAPFRE Saúde orienta quanto a não necessidade de obtenção e auto-rização prévia nestas situações, mesmo que os procedimentos que venham a ser executados sejam defi nidos, conforme este Manual, como sujeitos a autorização prévia.

A MAPFRE Saúde disponibiliza a sua Rede Credenciada a possibilidade de avaliação da elegibilidade do pa-ciente, registro e protocolo desta ocorrência, ressaltando que:§ O credenciado tem o prazo de 24 (vinte e quatro) horas úteis, mesmo após o atendimento inicial, ematendimentos ou internações, por urgência ou emergência, para comunicar a ocorrência, obtendo senhapara os procedimentos que se fi zeram necessários;§ Caso o atendimento seja de natureza cirúrgica, pode o Credenciado, em até 5 (cinco) dias, justifi car o uso de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis (OPME), descrevendo suas características eeventual instrumental, conforme detalhado mais adiante neste Manual.

As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas em recursos credenciados para este fi m, devendo ser também faturadas via WEB ou através da "GUIA DE SERVIÇO PROFISSIO-NAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIANÓSTICO E TERAPIA” ou aqui resumidamente denominada de “GUIA SP/SADT”.

Caso, para o atendimento emergencial, seja necessário o concurso de outros prestadores credenciados, estes deverão enviar seu faturamento separado com a devida capa de lote e utilizar outros formulários (“GUIA SP/SADT”) para as cobranças junto a MAPFRE Saúde.

5.3 Autorização Prévia (Obtenção de Senha)

Alguns procedimentos são sujeitos à autorização prévia. Este processo é determinante à aceitação posterior da cobrança e consequente pagamento pelos serviços.

A solicitação prévia da senha deve ser feita pelo médico solicitante do procedimento mediante o acesso à ferramenta autorizadora via WEB através do site www.mapfre.com.br ou alternativamente junto a Central de Regulação. O credenciado deverá registrar a senha numérica obtida na requisição a ser entregue ao paciente, junto à descrição e codifi cação do procedimento pré-autorizado.

Eventualmente a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica mais detalhada, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela Central de Regulação, mediante a concessão e envio de senha por fax, e-mail ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a consulta direta da senha pelo credenciado junto ao site www.mapfre.com.br.

Os procedimentos que necessitam de autorização prévia (SENHA) são os seguintes:§ Todas as internações, inclusive day hospital, psiquiatria e dependência química.§ Prorrogações das internações além dos prazos e condições preliminarmente registrados.§ Uso de materiais especiais de alto custo (OPME), cirúrgicos descartáveis e implantes cirúrgicos, ambula-toriais ou em internação, conforme mais detalhado a seguir neste Manual.§ Uso de medicações especiais e de alto custo, conforme mais detalhado a seguir neste Manual.§ Exames e terapias ambulatoriais considerados especiais conforme a seguir descritos.§ Remoções eletivas.§ Procedimentos novos, ou que envolvam incorporação de novas tecnologias, que venham a ser contratados edefi nidos formalmente como sujeitos à regulação prévia.

5.4 Consultas Médicas e Procedimentos Dispensados de Autorização Prévia

As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, prescin-dem de autorização prévia, e sempre serão cobradas eletronicamente via WEB mediante link no ao site www.mapfre.com.br, ou através das guias padrão TISS “GUIA DE CONSULTA” ou “GUIA SP/SADT”, descritas mais adiante neste Manual.

Ao fi nal de cada guia física (quando do envio em papel) existem campos específi cos para assinatura do benefi -ciário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado, ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profi ssional com a respectiva inscrição no conselho de classe.

Ocorrendo a necessidade da realização de outros procedimentos e serviços complementares, durante a con-sulta, o credenciado deverá utilizar-se alternativamente ao faturamento WEB, de outros campos da “GUIA SP/SADT” para a cobrança.

As consultas de retorno efetuadas por médicos credenciados em período inferior a 15 (quinze) dias, só serão eventualmente consideradas mediante justifi cativa descrita no campo “OBSERVAÇÃO” dos formulários ou em anexo às cobranças.

Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profi ssional, ou de serviços complementares simples ou de rotina, o Credenciado deverá solicitá-los em receituário próprio, entregando a solicitação ao Assistido.

Os demais procedimentos considerados “simples” e dispensados da obrigatoriedade de senhas (autorização prévia) acham-se discriminados no site www.mapfre.com.br resumidamente podem ser classifi cados como:

§ EXAMES sem necessidade de SENHA de autorização prévia:- Laboratório Clínico e Medicina Nuclear in vitro (exceto os frequentemente solicitados por medicina orto-molecular, especialidade não contemplada nos Produtos)- Radiologia convencional (Raio X) e USG- Exames simples em consultório de especialidades: ECG, EEG, fundoscopia, papanicolau, mapeamento deretina, tonometria de aplanação, acuidade visual, exame micológico direto, tricograma, triagem auditiva e demais descritos no site www.mapfre.com.br.

§ TERAPIAS AMBULATORIAIS sem necessidade de SENHA prévia:- Inalações- Curativos- Medicação simples em consultório- Procedimentos em especialidades: exérese e sutura de pequenas lesões (até 5), exérese de unha, curetagemsimples de lesões de pele (até 5), retirada de cerúmen, drenagem de furúnculo, aspiração auricular e demais descritos no site www.mapfre.com.br.

Não é necessária, nem tão pouco possível, a obtenção de autorização via Central de Regulação para os pro-cedimentos “dispensados” de senha.

ATENÇÃO: A elegibilidade do benefi ciário ou a autorização opcional para consultas e procedimentos simples podem ser obtidas junto ao site: www.mapfre.com.br

Ao fi nal de cada guia física (quando do envio em papel) existem campos específi cos para assinatura do benefi ciário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado, ou médico responsável. Jun-to à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profi ssional com a respectiva inscrição no conselho de classe.

5.5 Serviços Especiais Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT)

Alguns procedimentos em SADT necessitam de autorização prévia para serem efetuados. Esta autorização deve ser obtida via WEB ou, com opção apenas alternativa, junto a Central de Regulação.

§ EXAMES com necessidade de SENHA de autorização prévia:§ Citogenética§ Tomografi a computadorizada e ressonância nuclear magnética.§ Hemodinâmica, radiologia intervencionista e medicina nuclear in vivo (cintilografi as).§ Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos, tais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofi brolaringoscopia, mediastinoscopia, artroscopia, etc.§ Polissonografi a, eletroneuromiografi a, potenciais evocados, mapeamento cerebral e EEG computadorizado.

§ TERAPIAS AMBULATORIAIS com necessidade de SENHA prévia:§ Fisioterapia, reeducação postural global (RPG), hidroterapia e acupuntura.§ Psicoterapia, fonoaudioterapia e terapia ocupacional.§ Quimioterapia e radioterapia.§ Hemodiálise e diálise peritoneal.§ Terapias por ondas de choque.§ Medicina hiperbárica.§ Quaisquer procedimentos ambulatoriais que demandem cobrança de auxiliares, anestesistas ou acomodação em day clinic.

Antes de solicitar a senha, para agilizar o processo, tenha em mãos os dados do paciente, o pedido médico e a justifi cativa médica para a realização do procedimento.

Atenção: A MAPFRE SAÚDE não utiliza os formulários “GUIA SP/SADT” para envio por fax e auto-rização prévia de procedimentos ambulatoriais de diagnose ou terapia, sendo a solicitação destes sempre feita através da WEB ou da Central de Regulação por ligação simples.

A senha tem validade por 60 (sessenta) dias, contados a partir da sua emissão.

Para a realização e cobrança de serviços complementares, além do registro da autorização prévia eventual (senha), há a necessidade de apresentação da solicitação médica original, anexada à cobrança.

A cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), mesmo os considerados simples e de rotina isentos de senha prévia, poderá ser feita alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB (www.mapfre.com.br) ou através da “GUIA SP/SADT“, disponível para download e impressão direta no site da MAPFRE Saúde.

Os prestadores de serviços credenciados para SADT devem sempre registrar em campo próprio, nos for-mulários de cobrança dos serviços, o CRM do médico solicitante do procedimento em compatibilidade ao pedido que deve estar em anexo.

Cobranças de procedimentos com múltiplas sessões, como inalações, fonoaudioterapias, psicoterapias, fi si-oterapias, RPG ou acupuntura, poderão ser faturados em guia única, apresentando na própria “GUIA SP/SADT”, a informação da data de cada uma das sessões.

Caso sejam necessários mais campos que o disposto na "GUIA SP/SADT” original, deverão ser utilizados quantas "GUIAS DE OUTRAS DESPESAS” forem precisas.

Atenção: A codifi cação a ser utilizada no campo “2 – NÚMERO DA GUIA REFERENCIADA”, da “GUIA DE OUTRAS DESPESAS” deverá ser a repetição do código de identifi cação do usuário do plano, permitindo ao sistema informatizado o relacionamento (link) com a “GUIA SP/SADT” original.

5.6 Perícias Prévias

Estão sujeitos à eventual perícia prévia pela MAPFRE Saúde através de prestadores especialmente credencia-dos pela MAPFRE Saúde, os seguintes procedimentos:§ Epilação, esfoliação, abrasões, infi ltrações intra-lesionais, shaving, cauterizações, crioterapias e terapias fotosensibilizantes em dermatologia;§ Debridamentos, bem como excisões e suturas com rotação de retalhos (qualquer tipo) ou plásticas em Z ou W em dermatologia ou cirurgia plástica reparadora;§ Cirurgias plásticas reparadoras de mama ou de parede abdominal;§ Cirurgias oftalmológicas de pálpebras (qualquer tipo);§ Cirurgias plásticas reparadoras ou otorrinolaringológicas de nariz e orelha;§ Cirurgia de varizes de membros inferiores;§ Cirurgias refrativas;§ Cirurgia de obesidade mórbida;§ Vasectomia, salpingotripsia ou salpingectomia.

Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer outros procedimentos, a critério da MAPFRE Saúde, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de:§ Cirurgias em deformidades congênitas;§ Cirurgias ortopédicas, cardíacas ou vasculares com requisição de OPME (órteses, próteses e materiais especiais)§ Demais cirurgias plásticas reparadoras;§ Demais procedimentos dermatológicos;§ Procedimentos seriados (fi sioterapia, RPG, acupuntura, fonaoudioterapia etc.).

Eventualmente, a critério da MAPFRE Saúde, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados ou documentação fotográfi ca.

Nos casos de requisição de procedimentos que venham a ser sujeitos à perícia, a senha de autorização fi cará pendente até a recepção pela Central de Regulação do laudo médico pericial autorizando o procedimento.

A obtenção da senha defi nitiva será comunicada pela Central de Regulação, mediante resposta com senha de autorização, através de envio de fax, e-mail ou contato telefônico pela Central, sendo também disponibilizada a consulta da senha pelo credenciado junto ao autorizador no site www.mapfre.com.br, ou ainda por ligação à Central de Regulação.

5.7 Acupuntura e Fisioterapia

As sessões de acupuntura e fi sioterapia ambulatoriais estão sujeitas a autorizações prévias a cada 10 (dez) sessões, eventualmente mediante laudo justifi cativo e plano de tratamento, sendo que para suas respecti-vas cobranças deve ser utilizada, alternativamente à WEB (www.mapfre.com.br), a “GUIA SP/SADT” registrando se sempre a senha de autorização prévia do evento já obtida por telefone ou via WEB. Se insu-fi ciente, pode-se utilizar quantas "GUIA SP/SADT” complementares forem necessárias.

Apenas médicos especifi camente cadastrados poderão proceder a cobrança de tratamentos de fi sioterapia e acupuntura.

O valor estipulado da sessão de acupuntura já inclui as agulhas descartáveis, independentemente da quanti-dade utilizada.

5.8 Fonoaudioterapia e Psicoterapia

A MAPFRE Saúde contempla a cobertura em fonoaudiologia e psicoterapia desde que requisitado por médico, a nível ambulatorial ou hospitalar, nos limites previstos na legislação de planos de saúde. Excepcional-mente, a MAPFRE Saúde poderá, mediante análise de laudo ou mesmo mediante perícia, autorizar uma única prorrogação de tratamento.

Para qualquer tratamento, só é permitida no máximo uma sessão diária de fonoaudiologia ou psicoterapia.

As avaliações iniciais e as terapias deverão ser pré-autorizadas, estas últimas a cada 10 sessões, podendo ser requisitado junto à autorização, o envio de laudo inicial e plano de tratamento, contendo o tipo e frequência das sessões, resultado esperado e prazo para reavaliação do tratamento proposto.

Em caso de dúvidas quanto a atraso ou não recebimento da autorização emitida, ou mesmo na necessidade de consulta sobre o número de sessões autorizadas ou já efetuadas, estas poderão ser dirimidas por contato telefônico junto a Central de Regulação.

As sessões de terapia especiais, à semelhança da fi sioterapia, podem ser faturadas alternativamente à WEB (www.mapfre.com.br), através da “GUIA SP/SADT” para pacientes ambulatoriais, ou da “GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL” nos casos de pacientes internados. Para faturamento em papel deve ser utilizada a “GUIA SP/SADT”.

5.9 Quimioterapia e Radioterapia

Para a realização de quimioterapia e/ou radioterapia é obrigatória a solicitação e autorização prévia do plano de tratamento mediante o preenchimento direto destas solicitações em ferramenta WEB junto ao site da própria MAPFRE Saúde, ou ainda mediante o envio dos formulários (guias) padrões TISS de “SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA” e/ou “SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA” (em anexo ao fi nal do Manual), por fax (Central de Regulação) ou e-mail ([email protected]), com antecedência mínima de 5 (cinco) dias úteis ao início do tratamento.

A cobrança de honorários e medicamentos em casos de quimioterapias poderá ser feita alternativamente via WEB (www.mapfre.com.br), na “GUIA SP/SADT” para pacientes ambulatoriais ou na “GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL” nos casos de terapias para pacientes internados.

5.10 Remoções

A MAPFRE Saúde contempla o atendimento em remoções por ambulância. Os credenciados especifi camente para remoção efetuarão a cobrança destes serviços alternativamente via WEB (www.mapfre.com.br) ou através da “GUIA SP/SADT”.

Estão contempladas as remoções programadas, sendo que credenciado executante do serviço deverá pre-viamente solicitar junto a Internet ou Central de Regulação, senha de autorização mediante o en-caminhamento de relatório médico detalhado, requisito considerado obrigatório para a liberação de SENHA de autorização.

As remoções contempladas compreendem os casos de remoções eletivas, de entidade hospitalar para o domicílio ou para outra entidade assistencial, quando da absoluta impossibilidade de utilização de outro meio de transporte por parte do usuário assistido.Não estão contempladas as remoções aéreas e as urgenciais.

5.11 Internações

Para a realização de internações eletivas há sempre a necessidade de solicitação pelo médico responsável ou solicitante de senha de autorização prévia, mediante o preenchimento direto de formulário eletrônico no site www.mapfre.com.br, ferramenta específi ca de pré-autorização em inter-nação. Alternativa e excepcionalmente a autorização pode ser obtida mediante solicitação telefônica através da Central de Regulação, ou, como última alternativa e menos sugerida, mediante envio de fax ou e-mail ([email protected]) de “GUIA SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO”.

A autorização da internação terá resposta mediante devolução de senha, que será comunicada (respondida) pela Central de Regulação através de fax, e-mail ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a disponibilização da senha para consulta pelo credenciado junto ao autorizador no site www.mapfre.com.br, ou por ligação à Central de Regulação.

A senha fornecida deverá ser transcrita no pedido de internação a ser entregue ao usuário para encaminhamento ao hospital.

As despesas hospitalares são sempre faturadas via WEB (www.mapfre.com.br) ou através da “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO”, também disponível para download e impressão no site da MAPFRE Saúde, registrando-se sempre a senha de autorização.

Estão sujeitas à autorização mediante a obtenção de senhas específi cas os seguintes eventos vinculados à internação:- prorrogação do período previamente liberado;- remoção para domicílio ou para tratamentos/exames em outro prestador;- uso de órteses, próteses ou materiais especiais – OPME (conforme a seguir detalhado);- uso de medicações especiais e de alto custo.

As prorrogações devem ser alternativamente comunicadas à MAPFRE Saúde mediante o envio de FAX com a própria guia de solicitação de internação, ou via WEB (www.mapfre.com.br) e terão seu retorno (liberação ou questionamento) em até 24 horas úteis. Para aqueles locais rotineiramente auditados in loco, a auto-rização pode ser obtida junto à auditoria externa da MAPFRE Saúde.

Ocorrendo mudança na acomodação utilizada, durante a internação, o credenciado que ainda permanecer no faturamento em papel, deve encerrar a “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO” e solicitar outra senha e guia, indicando o motivo e o novo tipo de alojamento. Por motivos administrativos os hospitais poderão, em internações prolongadas, concluir parcialmente a cobrança da internação, sempre solicitando, contudo, a emissão de nova senha com outra “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO”.

Caso, para o faturamento de serviços e despesas hospitalares, sejam necessários mais campos que o disposto na “GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO” original, deverão ser utilizados quantas “GUIA DE OUTRAS DESPESAS” forem necessárias.

ATENÇÃO: A codifi cação a ser utilizada no campo “2- NÚMERO DA GUIA REFERENCIADA”, da “GUIA OUTRAS DESPESAS” deverá ser o número de matrícula do assistido junto ao plano, permitindo ao sistema informatizado da MAPFRE SAÚDE o relacionamento com a “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO” original.

Salientamos que não existe necessidade de senhas prévias para exames, tratamentos, diárias, medicamentos simples e materiais descartáveis (simples) requeridos no decorrer do internamento.

5.12 Honorários de internação

Os honorários médicos de serviços em vigência de internação podem ser cobrados via WEB (www.mapfre.com.br) alternativamente ao envio da “GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO” ou da “GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL” para os profi ssionais credenciados direta-mente. Cada prestador credenciado diretamente deve utilizar sua própria “GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL”.

5.13 Órteses, Próteses e Materiais Especiais de Uso Cirúrgico – OPME

As Órteses, as próteses e os materiais (OPME) especiais de alto custo em cirurgias eletivas só podem ser utilizados mediante prévia e formal autorização pela Central de Regulação da MAPFRE SAÚDE, em um prazo de mínimo de 5 (cinco) dias úteis antecipadamente ao evento.

A MAPFRE Saúde se reserva ao direito de compra direta com reposição ou negociação prévia do valor do material.

O credenciado poderá requisitar a OPME em campos próprios da “GUIA DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME”, padrão TISS, com envio por fax (Central de Regulação) ou e-mail ([email protected]), com no mínimo 5 (cinco) dias úteis de antecedência ao evento eletivo. Estas guias estão exemplifi cadas ao fi nal deste Manual e disponíveis no site da MAPFRE Saúde para impressão, preenchimento e envio. Pode a autorização ser ainda efetuada preferencialmente mediante formulário eletrônico através do site www.mapfre.com.br, ferramenta específi ca de pré-autorização de OPME.

O credenciado deve enviar relatório médico com a informação do diagnóstico, tratamentos realizados e jus-tifi cativa técnica para o uso de materiais especiais - OPME. O pedido do material deverá conter a indicação de 3 (três) fornecedores, quando disponível.

Nas situações de emergência/urgência, a comunicação do uso do material deverá ser feita sempre até o 1° (primeiro) dia útil subsequente ao evento. Nos casos de emergência/urgência, a relação de mate-riais e demais documentações deverão ser enviadas com a justifi cativa da adoção da alternativa eleita para avaliação pela MAPFRE Saúde. Nestes casos o prestador deverá encaminhar:§ Cópia do Relatório Cirúrgico ou relatório similar fi rmado por profi ssional responsável pelo ato ou relatório fi rmado pela(o) auxiliar de enfermagem e enfermeira(o) devidamente registrados no Conselho Regional de Enfermagem - COREN;§ Relação dos insumos tipo OPME utilizados no procedimento.

5.14 Medicamentos Especiais e de Alto Custo

Os medicamentos considerados “especiais” e de alto custo, para uso ambulatorial ou no transcorrer de uma internação, quando cobertos, necessitam de autorização prévia pela MAPFRE Saúde.

São considerados medicamentos especiais:· Quimioterápicos e adjuvantes de tratamento oncológico (conforme rotina a seguir descrita);· Antibióticos de alto custo (como antifúngicos injetáveis como Anfotericina B liposomal, Caspofungina, dentre outros);. Imunoglobulinas, Antitrombina III, Complexo Protrombínico, Fator anti-hemofílico, Imunomoduladores, Anti-corpos Monoclonais e Imunobiológicos;· Albumina;· Eritropoetina e similares;· Surfactante Curosurf e similares;· Interferons Alfa e Beta;· Toxina Botulínica;· TSH recombinante;· Acido zoledrônico, teriparitide;· Alteplase, tirofi ban, levosimedan;· Sandostatin Lar;· Outros medicamentos que venham a ser incorporados na prática médica e na cobertura do MAPFRESaúde e/ou cujo valor do tratamento total exceda R$ 1.000,00 (um mil Reais).

Enviar relatório médico com a prescrição, justifi cativa médica, dose diária e tempo de tratamento.

5.15 Sub programas especiais

§ Home Care

Trata-se de sub programa específi co, cujos contratados tem regras de operacionalização próprias e defi nidas emTermo de Adesão anexo ao Contrato entre as Partes.

Como defi nido em legislação regulamentadora, especifi camente no tocante ao Rol de Coberturas Assistenciais Obrigatórias, a internação domiciliar representa alternativa assistencial à internação hospi-talar, que, quando oferecida mediante critérios exclusivos da MAPFRE Saúde, seguirá as mesmas regras legais e de cobertura do atendimento em ambiente hospitalar.

6. Cronogramas de Faturamento e Pagamento

6.1 Cobrança

A MAPFRE Saúde disponibiliza a possibilidade do envio de contas assistenciais via Internet. Estimulamos o envio preferencialmente pela ferramenta eletrônica o que a princípio não elimina o envio físico da documen-tação.

A cobrança pelos serviços prestados se processa através do encaminhamento por SEDEX à MAPFRE Saúde, dos formulários (“GUIAS”) e documentações a seguir descritas.

§ Documentação de envio de faturamento no caso de Pessoas Físicas:

· Uma via de formulário “CAPA DE LOTE”, preenchida, assinada e carimbada pelo credenciado, conforme a seguir descrita e exemplifi cada.· Uma via das guias correspondentes aos serviços prestados no período.· Declaração informando se já está havendo retenção de INSS, por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento pelo teto máximo e o CNPJ da instituição que está efetuando o recolhimento, conforme modelos em anexo a seguir neste Manual, disponível também para download, através do Portal www.mapfre.com.br e impressão direta pelo credenciado.· Documentação complementar cabível (relatório médico, detalhamento de materiais e/ou medicamen-tos, resultados de anátomo-patológicos e culturas, perícias etc.).

O Credenciado Pessoa Física não necessita enviar o RPA junto ao faturamento. Este recibo fi scal será gerado automaticamente pela própria MAPFRE SAÚDE junto ao extrato de pagamento e disponibilizado na ferra-menta Internet no Portal da MAPFRE SAÚDE.

A Declaração de Contribuição Previdenciária - INSS “MENSAL” deve ser encaminhada à MAPFRE Saúde na data do envio do faturamento, mensalmente, bem como cópia do comprovante de recolhimento do INSS, junto à sua fonte pagadora. Caso a opção seja pela Declaração de Contribuição Previdenciária – INSS “ANUAL”, esta deve ser encaminhada à MAPFRE Saúde na data do envio do 1º (primeiro) faturamento do prestador a cada ano fi scal.

O envio da Declaração de Contribuição Previdenciária, conforme modelo item 7 deste Manual, disponí-vel também para download e impressão direta no Portal MAPFRE, poderá ser feito através do e-mail [email protected] ou também via SEDEX pela Caixa Postal da MAPFRE Saúde junto ao faturamento. Indicar no assunto do e-mail (DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA - INSS) ou no envelope o código do credenciado e o nome da Operadora: MAPFRE Saúde. O envio da declaração é de responsabilidade do credenciado, isentando a MAPFRE Saúde quanto a descontos integrais, em caso de atrasos ou de não envio da Declaração de Contribuição Previdenciária por parte do credenciado.

A emissão de RPA é automática pelo Portal da MAPFRE Saúde observando o seguinte fl uxo:- Após o processamento do faturamento, será publicado no site da MAPFRE Saúde, o valor de pagamento.- O credenciado, ao acessar o portal, por meio de senha e login confi denciais (certifi cação eletrônica), abrirá um documento (com o layout do RPA) que deverá ter uma validação (aceite) eletrônica e emissão de umnúmero de protocolo.- O documento eletrônico conterá: nome do contribuinte, número de sua inscrição no Cadastro deContribuintes Mobiliários - CCM, endereço completo, descrição do serviço prestado, nome e número deinscrição no CPF e o valor do serviço.- Não será exigida a assinatura no RPA e o pagamento relativo à prestação de serviços será efetivado por meio de certifi cação eletrônica.

§ Documentação de envio de faturamento no caso de Pessoas Jurídicas:

· Uma via de formulário “CAPA DE LOTE”, preenchida, assinada e carimbada pelo prestador Credenciado.

· Uma via das guias correspondentes aos serviços prestados no período.· Comprovantes de eventual isenção tributária a cada revalidação (a cada fi nal do período de vali-dade da declaração).· Documentação complementar cabível (relatório médico, fatura hospitalar completa, detalhamento de materiais e medicamentos, cópia de Nota Fiscal para alto custo etc.).

Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o credenciado deve considerar os valores base negociados e descritos na tabela de honorários contratada junto à MAPFRE Saúde, da data da prestação dos serviços.

Só serão aceitos para processamento e pagamento aquelas faturas de serviços e/ou internamentos concluí-dos, ou atendidos, em até 90 (noventa) dias da data do atendimento.

Como possibilidade prevista na TISS, todos os procedimentos e itens de cobrança envolvendo além de honorários (padrão TUSS), como as diárias, as taxas, os materiais e medicamentos, devem ser discriminados individualmente na interface eletrônica, utilizando as codifi cações e descrições previstas nos contratos estabelecidos e, notadamente no caso de materiais e medicamentos, as descrições das tabelas comerciais SIMPRO e BRASÍNDICE.

No caso de Pessoas Jurídicas as Notas Fiscais correspondentes aos serviços prestados devem ser emitidas eletronicamente ou enviadas/postadas. Para as entidades dispensadas da emissão de Nota Fiscal, deverá o prestador emitir RECIBO contendo: nome do prestador, nº de inscrição no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao tributo e valor do serviço prestado.

As Notas Fiscais físicas devem ser enviadas por SEDEX, ou emitidas eletronicamente para o email: notafi [email protected]

MAPFRE SAÚDE LTDA.Av. das Nações Unidas 12.495 – 11° Andar

Brooklin Paulista - São Paulo/SPCNPJ/MF sob o nº 15.300.953/0001-42

ATENÇÃOO ENDEREÇO ACIMA É SOMENTE PARA EMISSÃO DA N.F. E NÃO DEVE SER

USADO PARA O ENVIO DE FATURAMENTO!

6.2 Cronogramas Padrões de Pagamentos

Os pagamentos são efetuados mediante crédito bancário.

As faturas manuais/físicas, ou ainda eletrônicas via WEB, enviadas (postadas) até o dia 30 (trinta) de cada mês,, terão crédito no dia 30 (trinta) do mês subsequente ao mês de entrega.

O credenciado que optar pelo envio eletrônico de contas (conectividade WEB), terá a possibilidade de enviar as contas quinzenalmente, sendo que as faturas com envio eletrônico via WEB entre os dias 10 (dez) e 15 (quinze) de cada mês, terão crédito no dia 15 (quinze) do mês subsequente ao mês da entrega.

Caso o dia limite de entrega coincida com um fi nal de semana ou feriado, as faturas deverão ser entregues até o último dia útil imediatamente anterior ao prazo limite. Reforçamos, o cronograma de entrega entre os dias 10 (dez) e 15 (quinze ) é permitido apenas aos prestadores que optarem pelo envio eletrônico (.xml) do faturamento.

A MAPFRE Saúde disponibilizará, junto a seu site, todos os dias 05 (cinco) e 20(vinte) de cada mês, os extra-tos de pagamentos aos credenciados que serão creditados nos dias 15 (quinze) e 30 (trinta), respectivamente.

Os prestadores que optarem pelo envio posterior ao processamento das Notas Fiscais (modelo de pré-faturamento opcional, como descrito a seguir), terão até os dias 25 (vinte e cinco) e 31 (trinta e um) ou ainda entre os dias 10(dez) e 15(quinze)de cada mês para enviarem por e-mail as Notas Fiscais já ajustadas conforme extrato, permitindo o crédito nas datas aprazadas.

A MAPFRE Saúde disponibiliza a todos os credenciados, independentemente do envio ou não de contas eletronicamente pela Internet, a informação detalhada dos pagamentos e créditos efetuados aos credencia-dos via WEB. Os extratos exibem os dados detalhados dos pagamentos das contas enviadas, permitindo a informação para eventual recurso de glosa.

A sistemática de auditoria e controle da MAPFRE SAÚDE pode eventualmente emitir “glosas“ por divergên-cia detectada entre os valores faturados e as regras contratuais estabelecidas. Os recursos de glosa só serão aceitos se efetuados em até 30 (trinta) dias após a publicação do extrato de pagamentos e glosas, sempre através de ferramenta própria na WEB.

6.3 Opção pelo Pré-Faturamento

Defi nimos aqui como “PRÉ-FATURAMENTO” a possibilidade do credenciado, emitir o documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou recibo), somente após a emissão do demonstrativo de pagamento que será disponibilizado no site www.mapfre.com.br após a conferência das contas de assistências recebidas exclusivamente por meio eletrônicos.

A defi nição pelo envio do documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou ainda recibo) posteriormente é opcional. Sendo assim, o credenciado deverá junto ao credenciamento ou a qualquer momento entrar em contato com a Central de Atendimento ao Credenciado (0800 1172833)e optar pelo critério de PRÉ-FATURAMENTO, o qual pressupõe o envio eletrônico de contas assist-enciais, restando claro que o credenciado não abdica de eventual recurso a qualquer glosa eventualmente efetuada.

O prestador Pessoa Jurídica optante pelo critério de PRÉ-FATURAMENTO, caso não emita o documen-to fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou Recibo) até a data pré-estabelecida, deverá observar a nova publicação do demonstrativo de pagamento pela MAPFRE SAÚDE, para a emissão do documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou Recibo), submetendo-se a novo cronograma de crédito.

7. Auditoria Médica

Nos hospitais auditados, as solicitações de prorrogação de internação, alteração do diagnóstico, utilização de materiais especiais/OPME e medicamentos de alto custo devem ser validadas pelo auditor externo da MAPFRE Saúde.

8. Formulários

Todos os formulários são passíveis de download e impressão direta pelo próprio prestador credenciado a partir do site da MAPFRE Saúde para envio de faturas pelo correio.

ATENÇÃO: Todos os formulários utilizados em auditoria de qualidade e pedido de exames para regis-tro do atendimento e cobrança são disponibilizados para uso diferenciado se paciente MAPFRE SAÚDE.

As guias em papel, já adequadas ao padrão TISS, de solicitação de autorização ou de cobrança, guardam semelhança aos respectivos formulários eletrônicos, enquanto conteúdo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos.

8.1 Guia de Consulta

Utilização única e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos ou de outras espe-cialidades paramédicas.

O código de identifi cação do prestador credenciado junto a MAPFRE Saúde a ser utilizado nas ferramentas de conectividade e no preenchimento, eletrônico ou manual (papel), das guias de cobrança é o seu número de CONTRATO com a MAPFRE Saúde, segundo padrões próprios da Operadora, e composto de apenas 8 (oito) dígitos

GUIA DE CONSULTA

18 - Data do Atendimento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

7 – Nome

9- Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13 - Conselho Profissional |___|___|

14 - Número no Conselho

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

15 - UF

|___|___|

19 - Tipo de Consulta

|___|

20 - Tabela

|___|___|

25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

5 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

16 - Código CBO

|__|__|__|__|__|__|

Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) |___|

Dados do Contratado

Dados do Beneficiário

10 - Nome do Contratado

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

12 - Nome do Profissional Executante

4 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

21 - Código do Procedimento

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

22 - Valor do Procedimento

|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

8 - Cartão Nacional de Saúde

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

23 - Observação / Justificativa ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

6 – Atendimento a RN (Sim ou Não)

|___|

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

24 - Assinatura do Profissional Executante

3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro 2013 313

8.2 Guia de Serviços Profi ssionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia - SADT

Utilizada para cobranças de diversos tipos de eventos tais como: remoção, pequenas cirurgias, terapias em geral, consultas, exames, atendimento domiciliar ou até SADT de paciente internado incluindo quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).

ATENÇÃO: A pré-autorização de procedimentos, exames ou terapias, é preferencialmente sempre por telefone (Central de Regulação) ou por WEB, não se fazendo necessário o preenchimento do verso destas guias e o envio da mesma por fax conforme sugestão da TISS.

'

5-Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

21 - Caráter do Atendimento |___|

23 - Indicação Clínica

68 - Assinatura do Contratado66 - Assinatura do Responsável pela Autorização

59 - Total de Procedimentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

61 - Total de Materiais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

63 - Total de Medicamentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3 – Número da Guia Principal

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

64 - Total de Gases Medicinais (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

65 - Total Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

10 - Nome9 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


13 - Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Conselho Profissional |___|___|

17 - Número no Conselho

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

18 – UF

|___|___|


Dados do Solicitante

15 - Nome do Profissional Solicitante

67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Contratado Executante


Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

6 - Data de Validade da Senha

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Atendimento

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________

2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________

24-Tabela 25- Código do Procedimento 26 - Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut. ou Item Assistencial1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___| 3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

58-Observação / Justificativa

Logo da Empresa


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4 - Data da Autorização

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) |___|

32-Tipo de Atendimento

|___|___|

34 - Tipo de Consulta

|___|

36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)

1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

2-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

3-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

4-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

5-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

22 - Data da Solicitação

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

19 - Código CBO

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31 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

20 - Assinatura do Profissional Solicitante

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO Profissional |___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|

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12 -Atendimento a RN

|___|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

62- Total de OPME (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|



|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

35 - Motivo de Encerramento do Atendimento |___|___|


8.3 Guia de Resumo de Internação

Deve ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, podendo ser utilizada para os diversos tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e diferentes regimes de internação (hospitalar, hospital-dia e domiciliar).

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO

Dados da Internação

3 - Número da Guia de Solicitação de Internação

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|



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10- Nome9 - Validade da Carteira

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


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Procedimentos e Exames Realizados

Identificação da Equipe

5 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

6 - Data de Validade da Senha

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64-Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora 62- Data da assinatura do contratado

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

46-Seq.Ref 47-Grau Part. 48-Código na Operadora/CPF 49-Nome do Profissional 50-Conselho Profissional 51-Número no Conselho 52-UF 53-Código CBO

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|

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Logo da Empresa

34-Data 35-Hora Inicial 36-Hora Final 37-Tabela 38-Código do Procedimento 39-Descrição 40-Qtde. 41-Via 42-Téc 43-Fator Red/Acresc 44-Valor Unitário (R$) 45-Valor Total (R$)

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02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ______________________________________________________ |___|___|___| |___| |___| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

15 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Caráter do Atendimento

|__|

22- Tipo de Internação

|__|

18- Data do Início do Faturamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

20- Data do Fim do Faturamento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

23- Regime de Internação

|__|

17 - Tipo de Faturamento

|__|

19- Hora do Início do Faturamento

|___|___|:|___|___|

21- Hora do Fim do Faturamento

|___|___|:|___|___|

63- Assinatura do contratado

30-Número da declaração de nascido vivo

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

12-Atendimento a RN |___|


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|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

58 - Total de OPME (R$)

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|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

56 - Total de Taxase Aluguéis (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

55 - Total de Diárias (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

54 - Total de Procedimentos (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

24 - CID 10 Principal

|___|___|___|___|

28 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

|___|

27 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

26 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

29 - Motivo de Encerramento da Internação |___|___|

31 - CID 10 Óbito

|___|___|___|___|___|

33 -Indicador D.O. de RN

|___|

32 - Numero da declaração de óbito

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

65 – Observações / Justificativa

7- Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

25 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|


8.4 Guia de Honorários Individual

Utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profi ssionais em internação. Devem ser utiliza-das GUIAS exclusivas para cada prestador individualmente.

ATENÇÃO:O código de identifi cação do prestador credenciado junto a MAPFRE Saúde a ser utilizado nas ferramentas de conectividade e no preenchimento, eletrônico ou manual (papel) das guias de cobrança é o seu número de CONTRATO (CPF/CNPJ) com a MAPFRE Saúde.

Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento optativo, ou não obrigatório, ao prestador credenciado.


8.5. Guia de Outras Despesas

Aplicável apenas para faturamento em papel para continuidade e complemento de folhas. Estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação) e utilizada complementarmente para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia prin-cipal por falta de espaço.

ATENÇÃO: Como a MAPFRE SAÚDE não adota numeração sequencial em suas guias, no campo relati-vo ao “N° da Guia Referenciada”, campo 02, conforme abaixo, deve ser incluso o número de matrícula do usuário do plano, permitindo ao sistema informatizado da MAPFRE SAÚDE o relacionamento (link) com a guia original (SADT ou RESUMO DE INTERNAÇÃO).

CNES


Despesas Realizadas


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26 - Total de Diárias (R$)

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6-CD 7-Data 8-Hora Inicial 9-Hora Final 10-Tabela 11-Código do Item 12-Qtde. 13-Unidade 14- Fator Red.. 15-Valor Unitário - R$ 16-Valor Total – R$ 17-Registro ANVISA do Material 18-Referência do material no fabricante de Medida / Acresc 19-Nº Autorização de Funcionamento

01- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

03- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

06- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

07- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

08- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

09- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10- |___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|,|___|___|___|___| |___|___|___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|

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20-Descrição _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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25 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|

24 - Total de OPME (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

4 - Nome do Contratado 5 – Código CNES

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ANEXO DE OUTRAS DESPESAS (para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)

2 – Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa


8.6 Guia de solicitação de internação

Tem por fi nalidade ser utilizada para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções ou mesmo em atendimento domiciliar tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar.


8.7 Solicitação de Autorização de Quimioterapia

Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de QUIMIOTERAPIA com envio por fax à Central de Regulação da MAPFRE Saúde em até 5 DIAS ÚTEIS antes da data prevista do procedimento.


8.8 Solicitação de Autorização de Radioterapia

Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de RADIOTERAPIA com envio por fax à Central de Regulação da MAPFRE Saúde em até 5 DIAS ÚTEIS antes da data prevista do procedimento.

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA

14 - Data do diagnóstico

|___|___| / |___|___|/|___|___|___|___|

3 - Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


Dados do Profissional Solicitante

8 - Nome

20 - Estadiamento

|___|

4 -Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

41-Assinatura do Profissional Solicitante

Logo da Empresa

12 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

15 - CID 10 Principal

|___|___|___|___|

34 - Número de Campos

|___|___|___|

35 - Dose por dia (em Gy)

|___|___|___|___|

16 - CID 10 (2)

|___|___|___|___|

18 - CID 10 (4)

|___|___|___|___|

17 - CID 10 (3)

|___|___|___|___|

13 - E-mail11 - Nome do Profissional Solicitante

Diagnóstico Oncológico

23 - Diagnóstico Cito/Histopatológico

19 - Diagnóstico por Imagem

|___|

36 - Dose Total ( em Gy)

|___|___|___|___|

37 - Número de Dias

|___|___|___|

38 - Data Prevista para Início da Administração

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Procedimentos Complementares

29-Data Prevista 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde.

01-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

02-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

03-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

04-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

05-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

06-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

29-Data Prevista 30-Tabela 31-Código do Procedimento 32-Descrição 33-Qtde.

07-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

08-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

09-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

10-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

11-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

12-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| __________________________________ |___|___|___|,|___|___|

24 - Informações relevantes

22 - Finalidade

|___|

10 - Sexo

|___|

9 - Idade

|___|___|___|

Tratamentos Anteriores

25 - Cirurgia

26 - Data da Realização

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

27 - Quimioterapia

28 - Data da Aplicação

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

21 - ECOG

|___|



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42-Assinatura do Autorizador da Operadora

39-Observação/Justificativa


8.9 Solicitação de Autorização de OPME

Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de OPME com envio por fax à Central de Regulação da MAPFRE Saúde em até 5 DIAS ÚTEIS antes da data prevista do procedimento.


Versão 3

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME

Dados da Cirurgia

23 - Qtde. Nasc. Mortos

|___|___|

24 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro

|___|___|

3 - Número da Guia Referenciada

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


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Dados do Profissional Solicitante

9- Nome do Profissional Solicitante

8 - Nome

OPME Solicitadas


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|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

25- Observação / Justificativa

Logo da Empresa

12 – Justificativa Técnica

10 - Telefone

(|___|___|) |___|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

11 - E-mail

24 - Especificação do Material

13-Tabela 14-Código do Material 15-Descrição 16-Opção 17- Qtde. Solicitada 18- Valor Unitário Solicitado 19- Qtde. Autorizada 20- Valor Unitário Autorizado 21-Registro ANVISA do Material 22-Referência do material no fabricante 23-Nº Autorização de Funcionamento

01- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 02- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_______________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

03- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

04- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

05- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |______________________________________________________________________________________________________________________________| |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

06- |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_____________________________________________________________________________________________________________________________ |___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |_________________________________________________________________________________________________________| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

4 - Senha

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|


27- Assinatura do Profissional Solicitante


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28- Assinatura do Responsável pela Autorização


ENVIO PELO CORREIO (SEDEX) DE CONTAS / FATURAS / NOTAS FISCAISÀ MAPFRE SaúdeCaixa Postal 1046

Carapicuíba/SP – CEP: 06326-970

8.11 Modelo de Formulário de Informação sobre Retenção do INSS

DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PARA NÃO RETENÇÃO DO INSS PELA MAPFRE SAÚDE

Declaro ainda estar ciente da responsabilidade de complementação da contribuição até o limite máximo, se deixar

de receber ou receber remuneração inferior à informada nesta declaração, conforme estabelecido na Lei 10.666 e

IN de 11/06/2003.

Assinatura: ________________________________________________

_______________________, ______ de ______________ de _______

Este formulário, depois de impresso, preenchido e assinado, deverá ser enviado pelos Correios para a BRC Soluções em Saúde:

Alameda Araguaia, 1.142 – Boco 2 – 5º andar – CEP 06455-000 – Barueri/SP.

Nome da Empresa:

CNPJ:

Valor da Remuneração:

Nome da Empresa:

CNPJ:


Nome da Empresa:

CNPJ:


Período do Desconto:

Valor do Desconto:


Valor do Desconto:


Valor do Desconto:

Período de competência desta declaração: _____/________ a _____/________

Em conformidade com o que determina a Instrução IN/INSS/DC n° 089/2003, eu, ____________________

______________, CPF n° ____________________, inscrito no INSS sob o n° ______________________,

declaro, junto à MAPFRE SAÚDE e sob as penas da Lei, que presto serviços para outra fonte pagadora, com

recolhimento das seguintes contribuições previdenciárias:

___/___/___ até ___/___/___

___/___/___ até ___/___/___

___/___/___ até ___/___/___

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