Marcapasso Cardíaco Artificial - Considerações Pré e Per-operatórias

7/25/2019 Marcapasso Cardíaco Artificial - Considerações Pré e Per-operatórias

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Marcapasso Cardíaco Artificial:Considerações Pré e Per-Operatórias *

Artificial Cardiac Pacemaker:Pre and Intraoperative Considerations

Gilson Ramos, TSA 1; José Ramos Filho 2 ; Anis Rassi Júnior 3; Edísio Pereira, TSA 4;Salustiano Gabriel Neto 5 ; Enio Chaves 6

RESUMORamos G, Ramos Filho J, Rassi Jr A, Pereira E, Gabriel Neto S,Chaves E - Marcapasso Cardíaco Artificial: Considerações Prée Per-Operatórias

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O avanço tecnológico da pr ope dêuti ca méd ic a diagnós tica em cardi ologi a difundi ugrandemente a indicação de marcapasso (MP) cardíaco artifi-cial, def initivo ou temporár io. Isso fez com que outrosespecialistas, além dos cardiologistas, se envolvessem aindamais no manuseio desses aparelhos. Quando pacientes portador es de MP se apresentam para cir urgi a, a part icipaçã o

do anestesiologista pode ser decisiva para o sucesso do proc ediment o. O objetivo da pres ente revi são é fami liarizar oanestesiologista com as principais indicações clínicas e com ofuncionamento desses dispositivos, além dos cuidados pré e per-o peratóri o que se deve ter.

CONTEÚDO: Foram tratadas a classificação, funcionamento eas principais indicações clínicas para o implante de MP. Damesma forma, procurou-se elucidar os principais cuidados prée per-operatórios relativos ao uso de MP para lograr êxito no proc ediment o indica do.

CONCLUS ÕE S : O p r i n c i p a i s c o n h e c i m e n t o s s o b r e ofuncionamento do MP e suas indicações clínicas devem fazer parte da prát ica diária do anestes iologista. Assim, o manu seioe a indicação do MP temporário amplia a atuação dessesespecialistas, além do que pode salvar vidas, inclusive em

situações emergenciais dentro do centro cirúrgico. O uso deeletrocautério deveria ser evitado em portadores de MP.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA; EQUIPAMENTOS:marcapasso cardíaco

SUMMARYRamos G, Ramos Filho J, Rassi Jr A, Pereira E, Gabriel Neto S,Chaves E - Artificial Cardiac Pacemaker: Pre and Intraoperati-ve Considerations

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Technological medical

diagnosis advances in cardiology have markedly increased in-dications for temporary or permanent artificial cardiac pace-makers (PM). This means that, in addition to cardiologists,other specialists have becomeinvolved in the handling of thesedevices. When PM patients undergo surgery, anesthesiolo-gists’participation maybe decisive forthe success of theproce-dure. This review aimed at familiarizing anesthesiologists withmajor clinical indications and operation of these devices, aswell as with PM-related pre and intraoperative cares.

CONTENTS: Classification, operation, and major clinical indi-cations for PM implants are covered. In addition, primary PM-related pre and intraoperative cares required for successare explained.

CONCLUSIONS: Basic understanding of PM operation and in-dications should be part of anesthesiologists’ daily practice.

Hence, handling and indication of temporary PM broadensthese specialists’ scope, in addition to saving lives in emer-gency situations. Electric cautery should be avoided in artificial cardiac pacemaker patients.

Key Words: EQUIPMENTS: cardiac pacemaker; PREOPERA-TIVE EVALUATION

INTRODUÇÃO

Os Marcapassos Cardíacos Artificiais (MP) são dispositi-vos eletrônicos de estimulaçãomultiprogramável capa-

zes de substituir impulsos elétricos e/ou ritmos ectópicos,para se obter atividade elétrica cardíaca a mais fisiológicapossível. Foram introduzidos na prática médica entre 1958

e 1960, o que marcou o início de nova fase no tratamentodos distúrbios do sistema de condução. Inicialmente, eramindicados no tratamento do bloqueio atrioventricular total(BAVT). Atualmente, contudo, a amplitude de suas indica-ções alargou-se consideravelmente. Isso se deveu, sobre-tudo, ao desenvolvimento da tecnologia de sua fabricação,a rápida evolução dos conhecimentos em eletrofisiologia emétodos diagnósticos em cardiologia, associados a novastécnicas, simples e seguras, de implante de MP. Os últimosdados apontam a utilização de 50 a 80 unidades por milhãode habitantes em países subdesenvolvidos, contra 400 a

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Vol. 53, Nº 6, Novembro - Dezembro, 2003

Rev Bras Anestesiol2003; 53: 6: 854 - 862

* Recebido do( Received from ) Servi ço de Anest esiol ogia do Hospi tal Sa-

maritano de Goiâniae da Disciplina de Cardiologiada Faculdade de Me-

dicina da Universidade São Francisco, São Paulo, SP

1. Mestreem AnestesiologiapelaUnB; Doutorandoda UnB;Co-responsá-

vel pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Samaritano de Goiânia;

Clínico do Hospital da UNIMED de Goiânia, GO

2. Doutor em Medicina pela Universidade de Zurique/USP;ProfessorTitu-

lar e Responsável pela Disciplina de Cardiologia do Curso de Medicina

da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP

3. Cardiologista; Doutor em Medicina pela USP-SP; Diretor do Hospital

Anis Rass i, Goiâ nia, GO

4. ProfessorDoutor do Cursode Pós-Graduação da Faculdadede Ciências

da Saúde da Universidade de Brasília - UnB

5. Cirurgião do Aparelho Digestivo; Professor Auxiliar de Técnica Opera-

tória da Faculdade de Medicina da UFG

6. Cirurgião do Aparelho Digestivo do Pronto Socorro da Faculdade de

Medicina da UFG-GO; Doutorando da USP, Ribeirão Preto, SP

Apres entado ( Submitted ) em 06 de janeir o de 2003

Acei to ( Accept ed ) para publi cação em 28 de abril de 2003

Endereço para correspondência ( Correspondence to )

Dr. Gilson Ramos

Rua 8, nº 74/402 Setor Oeste

74115-100 Goiânia, GO

E-mail: [email protected]

Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2003

ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE



500 por milhão em países desenvolvidos. No Brasil, no anode 2000, implantaram-se 13466 unidades, o que passou aconferir a média de 82 aparelhos por milhão de habitantes,dados estatísticos provavelmente subestimados 1 .Os resultadosanimadores observadosnos BAV avultaram ocampo de ação dos MP. Assim, em algumas observações, adisfunção sinoatrial excedeu o BAV como causa mais co-mumdeimplante 2.Então,atualmenteosMP,alémdasbradi-cardias (disfunção sinoatrial, BAV congênito e adquirido, fi-brilaçãoatrialdebaixafreqüênciaventricular),sãoindicadosem pacientes com freqüência cardíaca normal (bloqueios biou trifasciculares) e na presença de taquicardia (ventricula-res e supraventriculares).ComoadventodeMPtemporário,em1957,paratratamentodoBAVTe,nosdiasdehoje,totalmenteincorporadoàpráticaclínica diária, sua utilização passou a ser multidicisplinar,principalmente nos países mais avançados. Além do cardio-logista,médicosquelidamcomurgênciaemgeral,dentreosquais o anestesiologista, deveriam conhecer o funciona-mento de MP como um todo e estarem habilitados para im-

plantarMPtemporário.Trata-sedeumprocedimentodesim-plesexecuçãoequepodesalvarvidas.Dopontodevistatéc-nicoéequivalenteaintroduzircateterparamedirpressãove-nosa central. O MP é inserido no átrio ou ventrículo direitopelaveiajugularinternaousubclávia.Alémdisso,enãorara-mente, o anestesiologista pode se deparar, em situações deurgência ou não, com pacientes em uso de MP definitivo outemporárioouainda,circunstancialmente,indicaroimplantedesses geradores para o bom êxito do procedimentoanestésico-cirúrgico.O objetivo dopresenteestudo é revera classificação,funcio-namentoeindicaçãoclínicadosMPe,principalmente,consi-derara participação do anestesiologista nos cuidados relati-

vos aos portadores desse dispositivo, candidatos a procedi-mentos cirúrgicos.

CLASSIFICAÇÃO

Os MPsão classificados deacordo comos critériosapresen-tados no quadro I, sendo: a) temporários ou definitivos, se-gundo a necessidade clínica temporária ou permanente doMP; b) tipo de bateria, sendo a de lítio a mais utilizada e comduração de cinco a dez anos; c) tipo de cabo, endocárdico(implante sob anestesia local) ou epicárdico (sob anestesiageral), segundo o local de implante no coração; d) númerosde pólos existentes, unipolares ou bipolares, sendo que es-

tes últimos sofrem menos interferências externas; e) câma-ras estimuladas, em que a preferência recai sobre o átrio di-reito e/ou ventrículo direito; contudo, pode-se estimular deuma câmara (monocameral) até quatro (tetracameral). Atu-almente os MP definitivos são preferencialmente bicamera-is, ficando os temporários mais comumente na modalidademonocameral; f) modo de estimulação, assincrônicos oucompetitivos e sincrônicos ou não-competitivos ou de de-manda.Nosprimeiros,ogeradorcomandafixamenteoritmocardíaco. Já os de demanda são programados para coman-dar o ritmo a partir de uma certa freqüência cardíaca pré-de-

terminada.Por exemplo, o MP, uma vez programado, passa-ria a comandar o ritmo em situações de diminuição de fre-qüência cardíaca, cujo valor reduzisse abaixo do programa-do,sendo estesos mais usadosnapráticaclínica.Nessa mo-dalidade, o MP gasta menos bateria, motivo pelo qual temumavidaútilmaiorque namodalidadeassincrônica, cujo ge-radorfuncionaininterruptamente.Comoregrageral,emsitu-ações emergenciais, o temporário é implantado no modo as-sincrônicoatéqueseelucideoquadropara,posteriormente,estabeleceromododeestimulação;g)freqüênciadeestimu-lação:fixoseprogramáveis.Nessesúltimos,pode-sealterar suas características e, assim, ajustar a freqüência de esti-mulaçãoparapromovermelhordébitocardíacoouabolirdis-r itmias. De acordo com as variáveis que podem ser modificadas, tem-se MP não-programáveis, programáveis emultiprogramáveis, podendo-se alterar, dentre outras,freqüência de estimulação, sensibil idade, largura eamplitude de pulso.

Quadro I - Critérios para Classificação de Marcapassos

Necessidade clínica Temporário

Definitivo

Tipo de bateria Lítio

Mercúrio - Zinco

Outros

Tipo de cabo Endocárdico

Epicárdico

Número de pólos Unipolares

Bipolares

Câmaras estimuladas Monocameral

BicameralTricameral

Tetracameral

Modo de est imulação Assincrônicos ou competit ivos

Sincrônicos ou não competitivos oude demanda

Freqüência de estimulação Fixos

Programáveis

Marcapasso externo transcutâneo é um tipo especial de MPtemporárioindicadoprincipalmenteembradiarritmiaseoca-sionalmente em taquiarritmias. Com seu uso pode-se ga-

nhar tempo em situações emergenciais, uma vez que é deinstalação rápida, fácil e nãoinvasiva. As principais desvan-tagensdesuautilizaçãosãofalênciadecapturaeaintolerân-ciado paciente devidoà estimulação de musculatura esque-lética. Outras possibilidades são a adaptação de MP por Swan-Ganz,quandoesteestiversendoutilizadoeoimplantetransesofágicodeeletrodobipolarunidoaumgeradorexter-no.Trata-sedeprocedimentorápido,simplesetambémindi-cado em bradie taquiarritmias.Igualmente, eletrocardiogra-ma transesofágico pode ser obtido com a montagem dessesistema.

Revista Brasileira de Anestesiologia 855Vol. 53, Nº 6, Novembro - Dezembro, 2003

MARCAPASSO CARDÍACO ARTIFICIAL: CONSIDERAÇÕES PRÉ E PER-OPERATÓRIAS



CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS DO MARCAPASSO

Umavezimplantadoseatravésdeseuseletrodos,osMPes-tão aptos para, inicialmente, sentirem a atividade elétricacardíaca e, posteriormente estimularem o coração, se ne-cessário. Esses aparelhos, no modo assincrônico, somenteestimulam. Fazem-no de maneira constante e fixa. Eles nãotêm capacidade de sentirem qualquer atividade elétrica. Namodalidadededemanda,osgeradoresestimulamocoraçãode maneira intermitente, quando a atividade elétrica cardía-ca é inexistente ou insuficiente. Nessa situação, o MP não éestimulado. Ele não capta (sente) nenhuma atividade elétri-ca, momento em que passa a estimular e comandar o ritmocardíaco. Ao contrário, quando o MP, nessa modalidade,sente atividade elétrica, ele é inibido.Os MP recebem códigos de cinco letras que dizem respeitoàs características de funcionamento do aparelho (Quadro II)3. A primeira refere-se à câmara cardíaca estimulada peloeletrodo.Asegunda,àcâmaradeondeparteaatividadeelé-tricasentidapeloMP.Aterceira,aomododerespostadoapa -

relho depois de captar ou sentir atividade elétrica, se inibido(I),ouativado(T),ouambos(D).Aletradessaposiçãoédire-tamente atrelada à da Segunda, pois, sem captação do estí-mulo não é possível obter nenhuma resposta do dispositivogerador. A quarta refere-se aos parâmetros que podem ser programados: R é relativo a freqüência de resposta; C se oMP é capaz de receber ou transmitir dados; M indica quepodeserprogramadoemmaisdetrêsparâmetros;Pélimita-do a menos de três parâmetros e O, que é raramente encon-tradaenão-programávelparanenhumparâmetro.Aquintaérelativa às características antidisrítmicas, sendo que P ca-racterizaatividadeanti-taquicárdica,Saplica-seàfunçãodecardioversão ou de desfibrilação do MP e, finalmente, D, a

m a is c o mu m en t e o b se r va d a, r e la t iv a à s d u aspossibilidades.

Quadro II - Código de Cinco Letras para os Sistemas deMarcapasso

1ª LetraCâmara

Estimulada

2ª LetraCâmaraSentida

3ª LetraModo deResposta

4ª LetraFunções

Programáveis

5ª LetraFunção

Anti-Taquicardia

V V T R O

Z A I C P**

D (A & V) D D (T/I) M S

O O O P* D (P & S)

V = Ventrículo; A = Átrio; D = Ambas possibilidades para posiçãoconsiderada; O = Nenhuma; T = Ativado; I = Inibido; R = FreqüênciaModulada ; C = Transmissão de dados; M = Multiprogramável; P* = SimplesProgramável; P** = Anti-taquicardia; S = Choque

A presença de letra O na primeira posição fica reservada àssituações em que se desliga o MP com finalidade de investi-gação clínica. Nesses casos, automaticamente, as demaisposições passam também a receber a letra O. Resumida-mente e com fins práticos, utilizam-se mais comumente astrês primeiras letras. Porexemplo, AOO significa que o átrioé a câmara estimulada pelo gerador que, por sua vez, não

sentequalqueratividadeelétrica,sendoomododeestimula-ção assincrônico. Ou seja, trata-se de MP atrial assincrôni-co. Todos os códigos cujas duas últimas letras (segunda eterceira posições) são OO referem-se à MP assincrônicos.Na modalidade VVI o ventrículo é a câmara estimulada e aomesmotempoolocaldeondeogeradorcaptaousenteaati-vidadeelétrica queo inibe,sendoassim, dedemanda.Atual-mente VVI é uma modalidade cuja única indicação clínica éna fibrilação atrial crônica. Na modalidade DDD, o gerador estimula ambas as câmaras (átrio e ventrículo), capta ativi-dade de ambas e impulsos atriais ou ventriculares sentidospelo MP o inibirão. Em seguida, um cronômetro acionadoestimulará o ventrículo depois de um certo intervalo. Essamodalidade é chamada MP fisiológico.

INDICAÇÃO CLÍNICA

A est imulação pode ser temporária ou definit iva. A temporár ia é indicada quando 4 : a) a causa é temporária.Incluem-se aqui os bloqueios após cirurgia cardíaca, após

infarto agudo do miocárdio, tais como BAV de 2º Mobitz I(Wenckebach) com instabilidade hemodinâmica, Mobitz II,BAV de 3º, dissociação AV, bloqueio bifascicular (BRD +HBAE),bloqueiotrifascicular,BAVde1ºsintomáticocomes-paço PR aumentando gradativamente e todas as bradiarrit-mias com freqüência cardíaca inferior a 50 bpm e sem res-postaà atropina,intoxicação porfármacos,dentre os quais adigoxina e também em casos de supressão de focos ectópi-cosem taquiarritmias (overdrive supression); b) a finalidadeé resguardar o paciente portador de distúrbios de condução,como nosbloqueios bi ou trifasciculares, contraeventos quepossam agravá-los. Relacionam-se nesse item os atosanestésico-cirúrgicos, principalmente sob anestesia geral,

procedimentos hemodinâmicos e candidatos a implante deMP definitivo, principalmente com inserção de eletrodo epi-cárdico; c) o propósito é avaliar o resultado da estimulaçãoartificial, especialmente nos chagásicos, ateroscleróticos enas ICC. Nos pacientes cirúrgicos, o uso de MP temporáriodeve ser apreciado nessas mesmas indicações clínicas enoscandidatosaMPdefinitivoquenecessitamseroperadosem situação de urgência. Pacientes de alto risco, em uso deamiodarona que submeter-se-ão a procedimentos cirúrgi-coslongos,de grandeporte e sobanestesiageral, devemser considerados como candidatos ao implante temporário nopré-operatório 5. Indicações per-operatórias, dentre asprincipais, são nos distúrbios do ritmo freqüentemente

observados nas cirurgias cardíacas. A estimulação definit iva baseia-se no Consenso de 1999.Nele foram preconizadas três classes de indicações 6. Clas-seIemqueexisteconcordânciageraldoimplante;ClasseII,nos casos em que freqüentemente se implanta o MP, masnãoháconsonânciageraleadecisãodeveserindividualiza-da.ClasseIII,emquedefinitivamentenãoénecessáriooim-plante. A grande maioria dos BAVT ou de 3º estão incluídos na Clas-se I. Alguns poucos devem ser avaliados individualmente(ClasseII):BAVTsecundárioàcirurgiacardíaca,assintomá-

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RAMOS, RAMOS FILHO, RASSI JR E COLS



tico, persistente após 15 dias, com QRS estreito ou ritmo deescapenodaleboarespostacronotrópica;BAVTsecundárioà cirurgia cardíaca ou IAM, sem perspectiva de reversão;BAVT congênito, com QRS estreito, aceleração adequadaaoexercícioesemcardiomegalia,mascomdisritmiaoucomQT longo. Outros, não necessitam de gerador (Classe III):BAVT congênito, com QRS estreito, aceleração adequadaaoexercícioesemcardiomegalia,arritmiaoucomQTlongo;BAVT transitório por ação medicamentosa ou química,processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca ou outracausa reversível.OsBAVde2ºgraucompreendidosnaClasseIsãoosperma-nentes ou intermitentes, irreversíveis, com sintomatologiade baixo débito e ou ICC conseqüentes à bradicardia; os de2o grau, tipo II, com QRSlargo, permanente, intermitente ouirreversível e os de 2o grau com flutter ou fibrilação, com pe-ríodosderespostaventricularbaixaecomsintomasdebaixofluxocerebralouICCsecundáriosàbradicardia.OutrosBAVde 2o grau pertencemà ClasseII ou III. Todos BAV de 1o graupertencem às Classes II ou III.

Obloqueiointraventricularderamoalternante,comsíncope,pré-sincope ou tonturas recorrentes, está contido na ClasseI. Todos os outros, nas Classes II ou III. A disfunção sinoatr ial espontânea ou induzida por fármacosnecessários e insubstituíveis, com síncope, pré-sincope outonturas recorrentes e ou ICCrelacionadas à bradicardia e asíndrome bradi-taqui concernem à Classe I. As outras dis-funções do nó sinusal estão inclusas nas Classes II ou III.OutrasindicaçõesdeimplantedeMPnasClassesIouIIouIIIsão as síndromes neuromediadas e as síndromes recorren-tes de origem desconhecida. Indicações especiais, taiscomo, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, cardiopatia di-latada, ICC classe funcional III ou IV; estão todas relaciona-

das à classe II.

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

Para o sucesso do procedimento anestésico-cirúrgico oanestesiologista deve atuar em três vertentes: a) um exameclínico e laboratorial, quando necessário, detalhado, à pro-curadeco-morbidade,inclusivecardíaca,queécomumenteobservada nesses pacientes; b) criteriosa investigação so-breadoençacardíacadebasequemotivouoimplantedeMP,estabelecendo o padrão do ritmo (disritmia) na ausência dodispositivo e; c) conhecer as características de funciona-mento do gerador.

Os portadores de MP recebem um cartão que identifica asprincipais características do gerador. O anestesiologistadeve solicitá-lo para ter acesso a dados importantes, taiscomo data do implante, freqüência cardíaca programada,modalidade de funcionamento e o fabricante. De posse des-tasinformações,quandonecessário,pode-sereprogramaroMP. Tal procedimento deve ser realizado pelo cardiologistaassistente e utiliza-se para isso o programador externo doMP.Trata-sedeumdispositivoquecomandaexternamenteogerador. O gerador no modo de demanda deve ser converti-doparaamodalidadeassincrônica,oqueépossívelnamaio-

ria dos aparelhos. Nessa modalidade, o MP assume o co-mandodoritmocardíacoeissofaz-senecessárioemfunçãodo estímulo cardiodepressor extra (procedimento anestési-co-cirúrgico) e, muitas vezes arritmogênico, que podec o m p r o m e t e r a i n d a m a i s u m a f u n ç ã o c a r d í a c a j áprejudicada.OMPbipolaréblindadoepraticamentenãosofreinterferên-cias de eletrocautério e ruídosexternos. Os aparelhos multi-programáveis, quando unipolares, podem ser modificadospara bipolares antes da cirurgia.ÉfundamentaltestarofuncionamentodoMP.Aavaliaçãoini-cial da atividade adequada do MP é clínica. Nos aparelhosque funcionam inadequadamente é comum o paciente sequeixar de mal-estar, tontura e/ou perda de consciência. OECG é o exame mais relevantenessassituações. Suas alte-rações somadas aos achados clínicos podem revelar a dis-função do MP. O traçado observado, quando o MP comandaoritmocardíaco,édeumaespícula,queeqüivaleàatividadeelétricado aparelho,seguidadeondaP eou complexoQRSede discreto supradesnivelamentode ST, principalmentenas

derivaçõesprecordiais,simulandobloqueioderamoesquer-do. Espículas de tamanhos diferentes ou mesmo ausênciadelasdeumaderivaçãoparaoutrasãomelhoresobservadascom o uso do aparelho programador externo do MP. Ele de-tectaadisfunçãodogeradoresãofundamentaisnessaavali-ação. A causa mais comum é decorrente do mau posiciona-mentode eletrodosnos MPtemporários.Já nosdefinitivos, épelo desgaste de bateria. Nessas circunstâncias, procedi-mentos anestésico-cirúrgicos eletivos devem ser adiadosou, em situação de urgência, apreciar ou corrigir o implantede MP temporário. A freqüência cardíaca programada para o MP pode ser verifi-cada no cartão do paciente e gira em torno de 70 bpm. Se a

verificação clínica revelar um valor abaixo deste durante ocomando do aparelho e o paciente apresentar-se sintomáti-co, deve-se também suspeitar de desgaste de bateria.

CONSIDERAÇÕES PER-OPERATÓRIAS

Os três principais riscos associados à presença de MP du-rante procedimentos em geral são 7, 8 : a) alteração do limiar de funcionamento do aparelho (fármacos, alteração da po-tassemia e alteração da impedância torácica por ventilaçãopulmonar);b)fibrilaçãoventricular(oeletrodointra-cardíacodoMPpodeconduzircorrenteelétricaprovenientedoeletro-cautério, principalmente nos MP temporários e quando os

pacientes não estão adequadamente isolados do ponto devista elétrico) 9 e c) dano ou inibição ou reprogramação dosistema (gerador ou eletrodos), diretamente pelo eletrocau-tério, cardioversão ou ressonância nuclear magnética. Por essascausase,especialmentepeloeletrocautério,antesdese iniciar a cirurgia, poderia se colocar um ímã sobre os MPde demanda, procedimento desnecessário nos casos emqueosgeradoresapresentam-sefuncionandoassincronica-mente. Atualmente, esse procedimento é de uso restrito,maisindicadonassituaçõesdeurgência,emquenãosetemtempo hábil para avaliar o MP pré-operatoriamente. O mag-


MARCAPASSO CARDÍACO ARTIFICIAL: CONSIDERAÇÕES PRÉ E PER-OPERATÓRIAS



neto eleva discretamente (10a 15 bpm) a freqüência cardía-ca e tem a função de converter aparelhos de demanda paramodalidade assincrônica, diminuindo os efeitos do bisturielétricosobreosMP 10,11. Os eletrocautérios bifásicos (bipo-lares) são mais seguros que os monofásicos (unipolares);portanto, e quando possível, os de escolha para portadoresde MP. Neles, a corrente elétrica permanece circunscrita en-tre a região dacirurgiae o eletrocautério, o que reduz o riscode escape. O aterramento está no próprio bisturi elétrico, oque dispensa placa metálica fixada aos pacientes. Nos mo-nofásicos, a corrente elétrica percorre o trajeto entre a inci-sãocirúrgicaeaplacadeaterramento,elevaapossibilidadede escape e, conseqüentemente, de interferência nos MP.Os bipolares são menos potentes que os unipolares, têm afunção precípua de cauterizar e normalmente são utilizadosemcirurgiasdetecidosmaisdelicadoseoudepequenospor-tes.Eleshabitualmentenãooperamnafunçãocorte.Porou-tro lado, os unipolares são empregados em ambas as fun-ções, são potentes e indicados em procedimentos de maior envergadura. Obrigatoriamente necessitam de placa de

aterramento que deve ser lubrificada com gel (funcionacomoisolante)ebemfixadaamaisafastadapossíveldoMP. Assim, se o gerador está implantado em hemitórax direito, aplacaterradeveriaestaraderidanaregiãoposteriordapernaesquerda e vice-versa. De qualquer maneira e, sempre quepossível , sol ic i tar do c i rurgião que l imite o uso doeletrocautério.Nas situações em que se faz necessário o uso de desfibrila-dor (cardioversão elétrica), as duas pás devem ser situadasdemodoqueumafiqueno hemitóraxcontralateralaodo MPea outra mais posteriormente em relação ao hemitóraxesquerdo.ECGé o monitor per-operatório mais importante para os por-

tadoresdeMP;porém,precisamonitorizaçãodefluxoarteri-al deve ser implementada, especialmente em procedimen-tosdegrandeporteelongaduração.Dessamaneira,atravésdepunçãodeartériaradial,paraaferirpressãoarterialmédiaou,atémesmo,monitoresmaissofisticados,comooDoppler (Ecocardiograma Transesofágico), se disponíveis, devemser considerados. A base fundamental para essa medida équeessespacientessãodemaiorriscoenormalmenteapre-sentam-se com morbidades associadas. Por outro lado, oeletrocautérioafetatemporariamente a exatidãodos resulta-dos eletrocardiográficos e uma assistolia poderia passar despercebida; ademais, a atividade do MP mantém-se noosciloscópio na ausência de contrações miocárdicas.

CONCLUSÃO

O conhecimento básico sobre a dinâmica de funcionamentodoMP, bemcomosuasindicações, devemfazerparte daprá-tica clínica do anestesiologista. Assim, o manuseio e a indi-cação do MP temporário amplia o leque de atuação dessesespecialistas, o que pode salvar vidas, inclusive em situa-ções emergenciais dentro do centro cirúrgico.

Oeletrocautérioéoprincipalfatorderiscoper-operatórioas-sociadoaousodeMP,motivopeloqual,esemprequepossí-vel, seu uso deve ser desestimulado nesses pacientes.

Artificial Cardiac Pacemaker: Pre and Intraoperative Considerations

Gilson Ramos, TSA; M.D.; José Ramos Filho, M.D.; AnisRassi Júnior, M.D.; Edísio Pereira, TSA; M.D.; SalustianoGabriel Neto, M.D.; Enio Chaves, M.D.

INTRODUCTION

Arti ficial Cardiac Pacemakers (PM) are electronic multi pro-grammable stimulation devices to replace electric impulsesand/or ectopic rhythms to obtain the most physiological car-diac electric activity. They were introduced in the medicalpractice between 1958 and 1960, starting a new stage for treatingconductionsystemabnormalities.TheywereinitiallyindicatedtotreattotalVAB.Currently,however,theirrangeof indicationshasconsiderablyincreased,especiallyduetothedevelopmentofmanufacturingtechnology,thefastevolutionofelectrophysiologyandcardiologicdiagnosticmethods,as-sociatedtonew,simpleandsafePMimplanttechniques.Lat-est data point to 50 to 80 units per million inhabitants inemerging countries, against 400 to 500 per million in devel-oped countries. In Brazil, 13466 units were implanted in2000, establishing a mean of 82 devices per million inhabit-ants, which is probably underestimated statistical data 1 .Encouraging results found in atrioventricular block (AVB)have expanded PM’s action field. So, in some observations,sinoatrial dysfunction has exceeded AVB as the most com-monimplantindication2.So,PMs,inadditiontobradycardias(sinoatrial dysfunction, congenital and acquired AVB, ven-tricular low frequency atrial fibrillation), are currently indi-cated for normal heart rate patients (two or three fascicular blocks) and in the presence of tachycardia (ventricular andsupra-ventricular).With the advent of temporary PMs in 1957 to treat total atatrioventricular block (TAVB) and, currently totally incorpo-r a t e d t o t h e d a i l y p r a c t i c e , t h e y h a v e b e c o m e o f multidisciplinary use,especially inmore advancedcountries.In addiction to the cardiologist, physicians dealing with gen-eral urgency, among them anesthesiologists, should under-stand PM operation as a whole and be qualified to implanttemporary PMs. It is a simple procedure which may savelives. Technically it is equivalent to insert a catheter to mea-sure central venous pressure. PM is inserted in the rightatrium or ventricle through the internal jugular or subclavianvein. Frequently, the anesthesiologist may be faced with pa-tients under temporary or permanent PMs, or even circum-stantially indicate their implant for the success of the anes-thetic-surgical procedure.

RAMOS, RAMOS FILHO, RASSI JR ET AL




Theaim of this studywas reviewthePMs classification,oper-ation and clinical indications and, especially consider anes-thesiologists’ participation in managing PM patients candi-dates to surgical procedures.

CLASSIFICATION

PMsareclassifiedaccordingtocriteriashowninchartI,be-ing: a) temporary or permanent, according to clinical tem-poraryorpermanentneed;b)typeofbattery,beingthelith-ium battery the most popular with 5 to 10 years duration; c)type of cable: endocardiac (implant under local anesthe-sia)orepicardiac(undergeneralanesthesia),accordingtotheheart implantsite; d)numberof poles, unipolar or bipo-lar, the latter suffering less external interferences; e) stim-ulatedchambers,wherethepreferenceisonrightatriumor ventricle; however, from one (single-chamber) to four (four-chamber) chambers may be stimulated. Permanent

PM are in general two-chamber PMs, and temporary PMsare more commonly single-chamber PMs; f) stimulationmode, asynchronous or competitive and synchronous or non-competitive or by demand.In the formers, the genera-tor commands heart rhythm in a fixed way. Demand PMs,however, are programmed to command rhythm as from acertain predetermined heart rate. For example, once thePM is programmed, it starts to command rhythm in situa-tionsofheartratedecrease,whenthevaluegoesbelowtheprogrammed value, being these devices the most popular in the clinical practice . In this modality, PMs use less bat-tery,reasonwhytheyhavealongerusefullifeascomparedto the asynchronous mode, where the generator operates

non-stop. As a general rule for emergency situations, tem-porary PM is implanted in theasynchronous modeuntil thediagnostic is made, and only then stimulation mode is de-termined; g) stimulation frequency: fixed and programma-ble. The latter may have their characteristics changed toadjust stimulation and promote better cardiac output or abolish arrhythmias. According to the variables which maybe changed, there are non-programmable, programmableand multi-programmable PMs, and s timulation frequency,sensitivity, pulse width and amplitude may be changed,among others.External transcutaneous pacemakers are a special type of temporaryPM,primarilyindicatedforbrady-arrhythmiasand

occasionally for tachyarrhythmias. Their installation is fast,easyandnon-invasiveandmaysavetimeinemergencysitu-ations.Majordisadvantagesarecapturefailureandpatient’sintolerancedue to skeletal muscles stimulation. Otherpossi-bilities are PM implants by Swan-Ganz catheters, when theyare being used, and the transesophageal bipolar electrodeimplant is connected to an external generator. It is a fast ands i m p l e p r o c e d u r e a l s o i n d i c a t e d f o r b r a d y a n dtachy-arrhythmias. Similarly, transesophageal ECG may beobtained with this system.

Chart I - Criteria for Pacemakers Classification

Clinical Need Temporary

Permanent

Type of battery Lithium

Mercury - Zinc

Others

Type of cable Endocardial

Epicardial

Number of poles Unipolar

Bipolar

Stimulated chambers Single-chamber

Two-chambers

Three-chambers

Four-chambers

Stimulation mode Asynchronous or competitive

Synchronousor non competitiveor demand

Stimulation frequency Fixed

Programmable

FUNCTIONAL PACEMAKER CHARACTERISTICS

Once implanted, PMsare initiallyable to feel cardiac electricactivitythroughtheirelectrodesandthenstimulatetheheart,if needed. These devices in the asynchronous mode onlystimulate in a constant and fixed manner. They are unable tofeel anyelectric activity. In the demand mode, generators in-termittently stimulate heart when cardiac electric activity isinexistent or insufficient. In this situation, PM is not stimu-lated.It does notcapture (feels) anyelectricactivity, momentinwhichitstartstocommandcardiacrhythm.Onthecontrary,whenPMinthismodalityfeelselectricactivity,itisinhibited.PMs receive 5-letter codes related to their operating profile(Chart II) 3.Thefirstletterreferstothecardiacchamberstim-ulated by the electrode. The second, to the chamber fromwhichtheelectricactivityfeltby thePMis started.Thethird,todevices response mode after capturingor feeling electric ac-tivity: inhibited (I), activated (T) or both (D). This letter is di-rectlyrelatedtothesecondletterbecausewithoutstimulationcaptureitisimpossibletoobtainresponsefromthegenerator device.Thefourthletterreferstoprogrammableparameters:R = responsefrequency;C = whether PMis ableto receive or transmitdata;M=maybeprogrammedinmorethanthreepa-rameters; P = limited to less than three parameters; and O(seldom found) = non-programmable. The fifth letter is re-lated to anti-arrhythmic characterist ics, where: P =ant i - tachycardia act iv i ty; S = PM Cardioversion or defibrillation function; and D (most commonly seen) = bothpossibilities.

ARTIFICIAL CARDIAC PACEMAKER: PRE AND INTRAOPERATIVE CONSIDERATIONS




Chart II - Five-Letter Code for Pacemaker Systems

1st Letter StimulatedChamber

2nd Letter Felt

Chamber

3rd Letter Response

Mode

4th Letter Programmable

Functions

5th Letter Anti-Tachycardia

Function

V V T R O

A A I C P**

D (A & V) D D (T/I) M SO O O P* D (P & S)

V = Ventricle; A= Atrium; D = Both possibilities for considered position; O =None; T = Activated; I = Inhibited; R = ModulatedFrequency; C = Data trans-mission; M = Multiprogrammable; P* = Simple Programmable; P** =

Anti-tachycardia; S = Shock

ThepresenceoftheletterOinthefirstpositionisreservedfor situationsinwhichPMisturnedoffforclinicalinvestigation.Inthose cases,all other positionsautomatically receive thelet-terO. Summarizing andfor practicalterms, thefirst three let-ters aremostcommonly used.For example,AOO meansthatthe atrium is the chamber stimulated by thegenerator, whichin turn does not feel any electric activity and the stimulationmode is asynchronous That is, it is an atrial asynchronousPM.Allcodeswherethelasttwoletters(secondandthirdpo-sitions)areOO,refertoasynchronousPMs.IntheVVImode,the ventricle is the stimulated chamber and at the same timethesite wherethe generatorcapturesor feels electric activityto inhibit it, thus being demand PMs. Currently VVI is a modesolely indicated for chronic atrial fibrillation. In the DDDmode, generator stimulates both chambers (atrium and ven-tricle), captures the activity of both, and captured atrial or ventricular impulses will inhibit PM. Then, a chronometer stimulates the ventricle after a certain interval. This mode iscalled physiologic PM.

CLINICAL INDICATIONS

Stimulation may be temporary or permanent.Temporary stimulation is indicated when 4: a) the cause istemporary.Includedhereareblocksaftercardiacsurgery,af-ter AMI, such as 2nd Mobitz I AVB (Wenckebach) withhemodynamic instability, Mobitz II, 3rd AVB, VA dissociation,bi-fascicular block (BRD + HBAE), tri-fascicular block, 1st

symptomaticAVBwithgraduallyincreasedPRspace,andallbrady-arrhythmiaswithheartratebelow50bpmnotrespond-ing to atropine, drug intoxication, among them digoxine, andalso cases of ectopic foci suppression in tachyarrhythmias(overdrivesuppression);b)theaimisprotectingpatientswith

conduction abnormalities, such as in bi or tri-fascicular blocks, against eventswhich might worsen them. Included inthis item are anesthetic-surgical procedures, especially un-der general anesthesia, hemodynamic procedures and can-didates to permanent PM implants, especial ly wi thepicardiac electrode insertion; c) theaim is to evaluate artifi-cial stimulation results, especially in Chagas disease andatherosclerotic patientsand in ICCs. In surgical patients,theuse of temporary PMs should be considered for these sameclinical conditions and in candidates to permanent PM andwho need to be operated in emergency situations. High risk

patients, those under amiodarone to be submitted to major and long procedures under general anesthesia, should beconsidered candidates to temporary implants 5. Some major intraoperative indications are rhythm changes often seenduring cardiac surgeries.Permanent stimulation is based on the 1999 Consensus,where three indication classes are considered 6. Class I,when there is general consensus about the implant; Class II,when PM is frequently implanted but there is no general con-sensus and the decision should be in a case-by-case basis;Class III, when clearly there is no need for the implant.ThevastmajorityofTAVBor3rd areincludedinClassI.Somefewcasesshouldbeindividuallyevaluated(ClassII);asymp-tomaticTAVBsecondarytocardiacsurgeryandpersistingfor 15 days, with narrow QRS or nodal escape rhythm and goodchronothropic response; TAVB secondary to cardiac surgeryor AMI, with no perspective of reversion; congenital TAVBwith narrowQRS, adequate acceleration at exercise withoutcardiomegaly, but with arrhythmia or long QT. Others do notneed generator (Class III): congenital TAVB with narrow

Q R S , a d e q u a t e a c c e l e r a t i o n a t e x e r c i s e w i t h o u tcardiomegaly,arrhythmiaorlongQT;transientdrugorchem-ically-induced TAVB, acute inflammatory process, cardiacsurgery or other reversible cause.Second degree AVB belonging to Class I are those perma-nent or intermittent, irreversible AVB with low output and/or ICC following bradycardia; 2nd degree type II AVB with wideQRS, permanent, intermittent or irreversible, and 2nd degree AVB with flutter or fibrillation with low ventricular responseperiods and symptoms of low brain flow or ICC secondary tobradycardia.Other2nd degreeAVBbelongtoClassIIorIII.All1st degree AVB belong to Class II or III. Alternat ing branch intraventricular block with syncope or

pre-syncopeorrecurrentdizzinessareincludedinClassI.Allothers are included in Class II or III.Spontaneoussinoatrialdysfunctionorthatinducedbyneces-sary and irreplaceable drugs, with syncope or pre-syncopeand recurrent dizziness and/or ICC related to bradycardiaand brady-tachy syndrome are included in Class I. Other si-nusoidal node dysfunctions are included in Class II or III.Other PM indications in Class I or II or III are neuromediatedsyndromesandrecurrentsyndromesofunknownorigin.Spe-c i a l i n d i c a t i o n s , s u c h a s o b s t r u c t i v e h y p e r t r o p h i ccardiomyopathies, dilated cardiomyopathies, ICCfunctionalclass III or IV, are all included in Class II.

PREOPERATIVE CONSIDERATIONS

Anesthesiologists have to act in three fields for the anes-thetic-surgical procedure success: a) when needed, a de-tailed clinical and lab test looking for co-morbidity, includingcardiac disease whichis commonly seen in those patients;b)thorough investigation of the underlying cardiac diseaseleading to PM implant, establishing rhythm pattern (arrhyth-mia) in theabsence of thedevice; andc) understand genera-tor operating characteristics.





PM patients receive a card identifying major generator char-acteristics. The anesthesiologist should ask for this card tohave access to important data, such as implant date, pro-grammedheartrate,operationmodeandmanufacturer.Withsuch information, PM may be reprogrammed when needed.Such procedure should be performed by the assistant cardi-ologistusingforsuchtheexternalPMprogrammerwhichisadevice externally commanding the generator. The demandgenerator should be converted to the asynchronous mode,whichis possiblein most devices.In this mode,PM takesover cardiac rhythm control, which is necessary due to extravasopressant stimulation (anesthetic-surgical procedure)andveryoftenarrhythmogenicstimulationwhichmayfurther impair an already affected cardiac function.Bipolar PM is shielded andsuffersvirtually no interferenceof the electric cautery or external noise. Multiprogramable de-vices, when unipolar, should be converted to bipolar beforesurgery.It is critical to test PM operation. Theinitial evaluation of ade-quatePMactivityisclinical.Whendevicesarenotadequately

operating,itiscommonforpatientstocomplainofdiscomfort,dizziness and/orloss of consciousness. ECG is the most rel-evant test in these situations. Its changes, added to clinicalfindings, may reveal PM dysfunction. The tracing observedwhen PM commands cardiac rhythm is a spike equivalent totheelectricactivityofthedevice,followedbyaPwaveand/or QRS complexes and mild ST supra unlevelling, especially inprecordial leads, simulating left branch block. Spikes of dif-ferentsizesorthelackofspikesfromoneleadtotheotherarebetterobservedwiththeuseofexternalPMprogrammingde-vice. It detects generator dysfunction and is critical in thisevaluation. Most common cause in temporary PMs is themal-positioning of electrodes, and in permanent PMs is bat-

tery wear. In such circumstances, elective surgical proce-dures should be postponed or, in emergency situations ap-preciate or correct temporay PM implant.Heart rate programmed for the PM may be checked on pa-tient’s card and is around 70 bpm. If clinical evaluation re-veals a value below this during device command and the pa-tientissymptomatic,oneshouldalsosuspectofbatterywear.

INTRAOPERATIVE CONSIDERATIONS

The three major PM-related risks during general proceduresare 7,8: a) changes in device operating threshold (drugs,natremic changes and changes in chest impedance by pul-

monary ventilation); b) ventricular fibrillation (PM intra-car-diac electrode may transmit electric cautery current, espe-ciallyintemporaryPMsandwhenpatientsarenotadequatelyisolatedinelectricterms) 8;andc)systemdamage,inhibitionor reprogramming (generatoror electrodes), caused directlyby electric cautery, cardioversion or magnetic resonance.For these reasons, and especially for the electric cautery, amagnetshouldbeplacedondemandPMsbeforesurgery,un-necessary procedure when generators are in asynchronous

mode.Thisprocedureiscurrentlyrestrictedandindicatedfor urgency situations in which there is no time to preoperativelyevaluate PMs. The magnet mildlyincreases heart rate (10 to15 bpm) and has the function of converting demand devicesto the asynchronous mode, thus minimizing the effects of electric cauteries on PMs 10,11. Two-phase electric cauteries(bipolar) are saferthan single-phase (unipolar) cauteries so,whenever possible, these are the cauteries of choice for PMcarriers.Inthem,electriccurrentremainsrestrictedbetweenthe surgical region and the electric cautery, thus decreasingtheriskforleakage.Groundingisintheknifeitselfmakingun-necessary the metal plate fixed on patients. In single-phasecauteries, the electric current travels between surgical inci-sion and the grounding plate, increasing the possibility of leakage and, as a consequence, of PM interference. Bipolar cauteries are less potent as compared to unipolar, have thespecific function of cauterizing and, in general, are used inmoredelicatetissuesand/orminorsurgeries.Ingeneraltheydonotfunctioninthecuttingmode.Ontheotherhand,unipo-lar cauteries areused for both functions, arepotent and indi-

catedformajorprocedures.Groundingplatesaremandatoryfor them and should be lubricated with gel (isolator) and wellfixedasfaraspossiblefromthePM.So,ifthegeneratorisim-planted in right hemithorax, the grounding plate should befixed on the posterior left leg, and vice-versa. In any way andwhenever possible, ask the surgeon to limit the use of theelectric cautery.When defibrillators are needed (electric cardioversion),bothblades should be placed in a way that one is on thecontralateral hemithorax tothe Pmand theother more poste-riorly in relation to the left hemithorax.ECG is the most important perioperative monitor for PM pa-tients; however, arterial flow monitoring should be imple-

mented, especially during long and major procedures. Thisway, radial arterypuncture to measure mean blood pressureor even more sophisticated monitors such as Doppler (Transesophageal Echocardiogram), if available, should beconsidered.Thebasisforsuchmeasureisthatthosepatientsareathigherriskandingeneralpresentwithassociatedmor-bidity. On the other hand, the electric cautery temporarily af-fects the accuracy of ECG results and an asystole could gounnoticed;inaddition,PMactivityismaintainedintheoscillo-scope in the absence of myocardial contractions.

CONCLUSIONS

BasicunderstandingofPMoperatingdynamics,aswellasitsindications, should be part of the anesthesiologist’s clinicalpractice. So, temporary PM handling and indication broad-enstherangeof actionofsuchspecialists, andmaysavelivesin emergency situations in the operating center.Electric cautery is the major perioperative risk factor associ-ated to PMs, reason why, whenever possible, its use shouldbe discouraged in those patients.

ARTIFICIAL CARDIAC PACEMAKER: PRE AND INTRAOPERATIVE CONSIDERATIONS




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RESUMENRamos G, Ramos Filho J, Rassi Jr A, Pereira E, Gabriel Neto S,Chaves E - Marcapaso Cardíaco Artificial: ConsideracionesPre y Per-Operatorias

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El progreso tecnológico de la pr opedéuti ca médi ca diag nóst ic a en cardio lo gía difu ndió

grandemente la indicación de marcapaso (MP) cardíaco artifi-c i a l , d e f i n i t i v o o t e m p o r a r i o . E s t o h i z o c o n q u e o t r o sespecialistas, además de los cardiologistas, se envolvierantodavía más en el manoseo de eses aparatos. Cuando paci ente s porta dore s de MP se pres entan para cir ugía , la part icipaci ón del anestes ista pued e ser decisiva para el suc esodel pr ocedimiento. El objet ivo de la actual r evisión esfamiliarizar al anestesista con las principales indicacionesclínicas y con el funcionamiento de eses dispositivos, ademásde los cuidados pre y per-operatorios que se debe tener.

CONTENIDO: Fueron tratadas la clasificación, funcionamientoy las principales indicaciones clínicas para la implantación deMP. De la misma forma, se pretendió elucidar los principalescuidados pre y per-operatorios relativos al uso de MP paralograr éxito en el procedimiento indicado.

CONCLUSIONES: Los principales conocimientos sobre el funcionamiento del MPy sus indicaciones clínicas deben hacer parte de la prác tica diaria del anestes ista. De esa form a, el manoseo y la indicación del MP temporario amplia la actuaciónde eses especialistas, además de que puede salvar vidas, in-clusive en situaciones de emergencia dentro del centroquirúrgico. El uso de eletrocauterio debería ser evitado en porta dore s de MP.



Marcapasso Cardíaco Artificial - Considerações Pré e Per-operatórias

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