Mariana Denise Lourenço da Graça Antunes · monitorização destas grávidas. ... O Eco-Doppler a...
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2013/2014 Mariana Denise Lourenço da Graça Antunes Gravidez em cicatriz de cesariana março, 2014
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2013/2014
Mariana Denise Lourenço da Graça Antunes
Gravidez em cicatriz de cesariana
março, 2014
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Ginecologia e Obstetrícia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutora Teresa Margarida Fonseca Alves Loureiro
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa
Mariana Denise Lourenço da Graça Antunes
Gravidez em cicatriz de cesariana
Março, 2014
Aos meus pais, irmã e amigos pelo apoio incondicional.
1
Caesarean scar pregnancy
Gravidez em cicatriz de cesariana
Autores: Mariana Antunes1, Teresa Loureiro
1,2
1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
2 Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Serviço de Ginecologia e Obstetrícia,
Centro Hospitalar S. João Porto
Autor correspondente:
Mariana Antunes
Rua Dr. Plácido da Costa, s/n
4200-319 Porto
Email: [email protected]
2
Resumo
A gravidez em cicatriz de cesariana (GCC) é um tipo raro de gravidez ectópica mas está
associada a um risco elevado de hemorragia maciça e rotura uterina. A sua incidência é
desconhecida, mas os casos descritos aumentaram substancialmente ao longo dos últimos anos,
o que pode resultar tanto de um incremento no número de cesarianas realizadas, como de uma
melhor deteção, através do uso da ecografia transvaginal.
Estas doentes podem apresentar-se com hemorragia vaginal indolor, com ou sem dor abdominal
associada mas, em cerca de um terço, podem ser assintomáticas, o que exige um grande índice
de suspeição. A ferramenta diagnóstica de primeira linha é a ecografia transvaginal e a
ressonância magnética nuclear pode útil nos casos inconclusivos.
O tratamento deve ser individualizado, com base na gravidade dos sintomas, idade gestacional,
viabilidade da gravidez, tipo de GCC, opções da mulher e experiência da equipa clínica. Não
existe um consenso quanto ao tratamento mais eficaz, mas é recomendado terminar esta
gestação no primeiro trimestre. Para assegurar a preservação do útero e a fertilidade da mulher
têm sido aplicados diversos métodos médicos ou cirúrgicos ou uma combinação de ambos. A
maioria dos autores defendem que o tratamento expectante não deve ser realizado pois associa-
-se a elevada morbimortalidade materna.
Esta revisão tem como objetivo atualizar os conhecimentos sobre o diagnóstico, tratamento e
monitorização destas grávidas.
Palavras-chave: Gravidez em cicatriz de cesariana; diagnóstico; ecografia transvaginal;
tratamento.
3
Abstract
A cesarean scar pregnancy (CSP) is a rare form of ectopic pregnancy. However, when present
increases the risk of massive hemorrhage and uterine rupture. Its incidence is unknown but, over
the last few years, the number of reported cases has increased significantly. This may reflect the
caesarean section rate rise or could be a result of improved detection levels of CSP by
transvaginal ultrasound scan.
Painless vaginal bleeding can be the presenting symptom in women afflicted by CSP, and in
some cases it can be accompanied by abdominal pain. Nevertheless, at least one third of patients
are asymptomatic, being CSP an incidental finding in those cases. Transvaginal ultrasound scan
is the primary diagnostic test used for CSP, being the magnetic resonance imaging reserved for
inconclusive or equivocal cases.
Treatment should be individually customized and based on clinical symptoms, gestational age
and viability, type of CSP, patient’s choice and clinician's experience. There is no consensus on
which treatment is the most effective, although termination of pregnancy in the first trimester is
strongly recommended. Many medical and surgical approaches, or combination of both, have
been used for preserving the uterus and woman's fertility. Most authors indicate that expectant
treatment should not be considered due to the significant risk of maternal mortality and
morbidity.
This review aims to examine the current knowledge about the diagnosis, treatment and follow-
up of this condition.
Key-words: Caesarean scar pregnancy; diagnosis; transvaginal sonography; management.
4
Índice
Lista de abreviaturas……………………………………………………………………………...5
Introdução…………………………………………………………….…………………………..6
Materiais e métodos……………….……………………………………………………………...7
Diagnóstico……….………………………………………………………………………………7
Tratamento….…………………………………………………………………………………….9
Tratamento médico………...……………………………………………………………..10
Tratamento cirúrgico…………………………………………..…………………………12
Embolização……………………………………………………..……………………….15
Aspiração com agulha fina……………………………………………………...………..16
High intensity focused ultrasound………………………………………………………..17
Monitorização………………….………………………………………………………………..17
Discussão……………………………………………………………………………………….18
Referências……………………………………………………………………………….…….22
Apêndice...……………………………………………………………………………..…..........26
Agradecimentos…………………………………………………………………………………27
Anexo…………………………………………………………………………………………...28
5
Lista de Abreviaturas
EAU – Embolização das artérias uterinas
GCG – Gravidez em cicatriz de cesariana
HIFU - High intensity focused ultrasound
IM –Intramuscular
Metotrexato – MTX
PVA – Àcido polivinílico
QEAU – Quimioembolização das artérias uterinas
RMN – Ressonância magnética nuclear
VOCAL – Virtual organ computer-aided analysis
6
Introdução
A gravidez em cicatriz de cesariana (GCC) é um tipo de gravidez ectópica, em que o saco
gestacional está completamente rodeado por miométrio e pelo tecido fibroso da cicatriz, no
segmento uterino antero-inferior.1
A sua verdadeira incidência é desconhecida mas alguns autores reportaram uma
incidência entre 1:1,800 a 1:2,226, atingindo 1,5 por cada 1000 mulheres submetidas a
cesariana. Representa 6,1% do total de todas as gravidezes ectópicas, nas mulheres com pelo
menos uma cesariana prévia.1-7
Ao longo da última década, verificou-se um aumento do número
de casos descritos. Esta tendência pode refletir o acréscimo da incidência das cesarianas a nível
mundial e o uso generalizado da ecografia transvaginal, permitindo assim um diagnóstico
precoce.4,5,8-10
A causa e o mecanismo exato desta condição permanecem desconhecidos. Contudo,
pensa-se que o blastocisto invade o miométrio através de um canal microtubular ou de um
defeito no miométrio, secundário à vascularização deficitária do segmento uterino inferior com
fibrose e cicatrização incompleta. Este defeito desenvolve-se geralmente após uma cesariana,
mas há casos descritos depois de outras cirurgias uterinas, como curetagem, miomectomia,
metroplastia, cirurgia histeroscópica e remoção manual da placenta.9,11-13
Questões ainda controversas são o impacto do intervalo de tempo entre a cesariana e a
implantação da gestação subsequente, assim como se o risco de GCC aumenta com o número de
cesarianas prévias.3,7,13,14
Alguns autores descreveram ainda uma associação entre a apresentação pélvica e a
GCC.1,4,15,16
Muitas das gestações com apresentação pélvica têm indicação para cesariana
eletiva, verificando-se um desenvolvimento incompleto do segmento uterino inferior, com
cicatrização deficitária e por isso maior probabilidade de ocorrência de uma GCC.1
O propósito deste trabalho de revisão é resumir os principais critérios de diagnóstico de
GCC e proporcionar informação mais detalhada sobre as várias abordagens terapêuticas
médicas e cirúrgicas.
7
Materiais e métodos
O objetivo deste trabalho é rever os principais estudos e descrever os critérios de
diagnóstico de GCC e formas de tratamento. Para isso foi realizada uma pesquisa na Pubmed
com a seguinte equação: “caesarean scar pregnancy” AND “treatment” e “caesarean scar
pregnancy” AND “diagnosis”.
A pesquisa foi limitada a artigos de revisão, casos clínicos e séries de casos publicados na
língua inglesa com limite de publicação de 10 anos. Foram obtidos 365 e foram selecionados 87
artigos, após leitura do título e resumo, que correspondiam ao objetivo desta monografia bem
como outros artigos a partir das referências bibliográficas dos artigos selecionados.
Diagnóstico
Vial et al16
descreveram dois tipos diferentes de GCC. O primeiro resulta da implantação
na cicatriz e progressão para o espaço cervico-ístmico e cavidade uterina (Figura 1). Este tipo
pode originar uma gestação viável embora haja um risco significativo de hemorragia. O segundo
tipo tem implantação profunda na cicatriz e cresce em direção à bexiga e à cavidade abdominal,
acarretando um risco aumentado de rotura uterina.
A apresentação da GCC pode ser tão precoce quanto 5-6 semanas6 ou mais tardia,
havendo pelo menos um caso cujo diagnóstico foi descrito às 16 semanas.17
No entanto, a
maioria dos diagnósticos são feitos durante o primeiro trimestre.
Em 39% destas mulheres, o sintoma inicial mais comum é a hemorragia vaginal indolor,
16% queixam-se de hemorragia associada a dor nos quadrantes inferiores do abdómen e 9%
apresentam apenas dor abdominal moderada.1 Contudo, até um terço são assintomáticas e a
GCC é um achado acidental.1 Devemos suspeitar de rotura uterina iminente perante uma mulher
com dor aguda intensa e hemorragia maciça. Em caso de choque ou instabilidade hemodinâmica
deve pensar-se em rotura da GCC.7,16
O diagnóstico de GCC requer um elevado índice de suspeição e a ecografia transvaginal é
a ferramenta diagnóstica de primeira linha7, com uma sensibilidade de 86,4% (95% IC 0,763 –
0,9050).1 Alguns autores
4,11,18 defendem uma avaliação inicial combinando a ecografia
8
transabdominal e transvaginal, o que reduziria o número de falsos negativos. A ecografia
transabdominal permite observar as estruturas pélvicas e fazer a medição exata da distância
entre o saco gestacional e a parede vesical.18
Por sua vez, a ecografia transvaginal permite obter
um corte sagital, ao longo do maior eixo do útero, localizando com maior precisão a GCC.7
Foram propostos, por Vial et al16
, e adaptados por outros autores3,10,19
, os seguintes
critérios para o diagnóstico de uma GCC: 1.cavidade uterina e canal cervical vazios, sem
contacto com o saco gestacional; 2.presença de um saco gestacional com ou sem embrião, com
ou sem atividade cardíaca, dependendo da idade gestacional, na parte anterior do istmo;
3.defeito ou ausência de miométrio entre o saco gestacional e a bexiga. Habitualmente não há
massas anexiais ou fluido livre no fundo de saco de Douglas a não ser que haja rotura uterina.7
Jurkovic et al3 descreveram ainda um “sinal de deslizamento do órgão” negativo (negtive
sliding organ sign), definido como a imobilidade do saco gestacional ao nível do orifício
cervical interno, ao aplicar uma ligeira pressão com a sonda ecográfica transvaginal, para
diferenciar de abortamento iminente, em que o saco gestacional é móvel. O Eco-Doppler a cores
pode fornecer informação adicional, através da avaliação da presença de circulação, índice de
resistência e de pulsatidade.6,16,19
Foi demonstrado nos casos da GCC viável uma perfusão
peritrofoblástica circular a rodear o saco gestacional, ondas de fluxo com alta velocidade
(velocidade máxima > 20 cm/s), baixa impedância (índice de pulsatilidade <1) e uma relação
pico sistólico/diastólico <3.3,4
A ressonância magnética nuclear (RMN) tem sido usada como complemento da
ecografia4,19-22
, permitindo uma melhor avaliação das estruturas pélvicas graças à maior
diferenciação entre os diversos tecidos moles, resolução espacial, imagem multiplanar e uma
avaliação exata da espessura do miométrio entre o saco gestacional e a bexiga. Contudo um
aspeto negativo é o seu tempo de realização longo, o que exige que a grávida esteja
hemodinamicamente estável.21
Alguns autores4,7
defendem que a ecografia transvaginal e o
Doppler fornecem um diagnóstico seguro e a RMN deve ficar reservada para os casos
inconclusivos ou equívocos ou quando é necessária informação adicional para preparar a
abordagem cirúrgica.
9
O Virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) é um novo sistema de imagem
Doppler a cores tridimensional, que pode quantificar a neovascularização uterina que circunda
uma GCC.1 A sua utilidade pode ser importante na monitorização da resposta ao tratamento
com embolização das artérias uterinas (EAU).23
Outras abordagens têm sido utilizadas para diagnóstico e terapêutica, como por exemplo a
histeroscopia24 e a laparoscopia.
25,26 A cistoscopia pode ser importante para excluir o
envolvimento vesical.1,4
A GCC pode ser confundida com gravidez cervical, retenção de ovo desvitalizado e
trabalho de abortamento/abortamento iminente.7,11
Ao contrário da GCC, na gravidez cervical a
hemorragia é mais abundante7 e pode haver uma camada visível de miométrio entre a bexiga e o
saco gestacional.3 No caso do trabalho de abortamento espontâneo, na ecografia transvaginal o
saco gestacional visualiza-se a nível do canal cervical e é avascular, ao contrário da GCC em
que é muito vascularizado.15
Podemos também verificar, no caso de um abortamento, uma
queda exponencial dos níveis séricos de β-hCG, um saco gestacional irregular ou colapsado e,
em algumas pacientes, algias hipogástricas tipo cólica associadas a dilatação do colo.1,20,27
Tratamento
Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor será o prognóstico, uma vez que o
tratamento pode ser instituído de imediato. No entanto, nas gestações mais avançadas o
diagnóstico é ainda mais difícil.3,5,27
Por ser uma condição rara, não há um consenso quanto ao tratamento estandardizado.1,7,11
Contudo, a maioria da literatura recomenda terminar esta gravidez durante o primeiro
trimestre7,11
, por apresentar riscos elevados de morbilidade materna, como risco de hemorragia
maciça, rotura uterina, placenta acreta ou coagulação intravascular disseminada.3,4,6,9,11,28
Com o
crescimento da placenta, existe ainda o risco de invasão vesical.7 Assim, os objetivos do
tratamento devem ser os de inviabilizar a gravidez, antes que ocorra rotura uterina, remover o
saco gestacional e preservar a fertilidade destas mulheres.7
10
A escolha da modalidade terapêutica deve ser considerada individualmente com base na
gravidade dos sintomas, idade gestacional e viabilidade da gravidez, níveis séricos de β-hCG,
tipo de GCC, integridade do miométrio, opções da mulher e experiência a equipa clínica.1,7,11,14
Inicialmente, a laparotomia era o único tratamento para evitar a morbilidade e
mortalidade maternas.3,10
Ao longo dos últimos anos foram surgindo várias outras opções
terapêuticas médicas ou cirúrgicas mas apesar disso nenhuma parece ser completamente segura
e capaz de assegurar a integridade uterina.3 Segundo Timor et al
2, 44,1% dos tratamentos
terminaram com complicações (hemorragia grave, choque, ou necessidade de reintervenção).
As grávidas assintomáticas ou com sintomas ligeiros, sem saco gestacional ou embrião
visível, com declínio rápido dos níveis de β-hCG ou evidência ecográfica de crescimento
gestacional em direção à cavidade uterina podem ser candidatas a tratamento expetante.7,16,29
Pelo risco elevado de hemorragia e rotura uterinas4,6
, estas grávidas devem ter uma
monitorização regular com exame físico, doseamentos de β-hCG e ecografia.7,29
Embora haja
descrição de nascimentos bem sucedidos após tratamento expetante, é pouco provável que seja
uma gravidez sem intercorrências.3,4,11,25
Deve ser programada uma cesariana eletiva assim que
haja evidência de maturidade pulmonar ou após ciclo de corticoterapia.6,7
Foi descrita uma taxa
de histerectomias de 71% nas pacientes que receberam tratamento expetante e alguns dos casos
sem complicações tinham sacos gestacionais não viáveis.30
Apesar de não ter sido demonstrado,
se a gestação progredir é muito provável que se desenvolva uma placenta prévia e acreta.3
Tratamento médico
O tratamento médico com Metotrexato (MTX) parece indicado em grávidas
hemodinamicamente estáveis, sem sintomatologia exuberante, com uma GCC com menos de 8
semanas de idade gestacional e uma espessura do miométrio, entre o saco gestacional e a
bexiga, inferior a 2 mm.4,7
Os pacientes com níveis séricos de β-hCG <5000 mUI/mL parecem
responder melhor.1,6,7
O MTX é um fármaco antimetabólico que inibe o metabolismo do ácido
fólico e tem uma semivida curta (10 horas), o que pode explicar a necessidade de administrar
doses múltiplas.7 Uma das dificuldades no seu uso no tratamento da GCC, por via sistémica, é
11
que o tecido fibroso cicatricial é pouco vascularizado o que pode retardar a sua absorção pelo
saco gestacional.6,7,11
Na revisão de Timor et al2, 62,1% dos casos que receberam apenas MTX sistémico
tiveram complicações. Alguns autores descreveram ainda que o tratamento com MTX tem um
risco aumentado de histerectomia, um período de hospitalização maior, a redução dos níveis
séricos de β-hCG demora várias semanas e a reabsorção completa da massa gestacional pode
levar meses até 1 ano.3,6,18,27,28
Foram também descritas reações adversas após a administração sistémica do MTX, como
náuseas, vómitos, estomatite, alopecia, pneumonite, depressão da medula óssea, alterações
hepáticas.1,27
Como alternativa, o MTX pode ser administrado localmente sob controlo
ecográfico, permitindo uma maior concentração local do fármaco, evitando assim os seus efeitos
sistémicos e interrompendo a gestação com maior brevidade.4,6,7,10
Para o efeito têm sido usadas,
com sucesso, agulhas de calibre 16 ou 22, de duplo lúmen, assegurando a aspiração do tecido
trofoblástico por um lúmen e a injeção de MTX pelo outro.6,7,24
A injeção local pode ser por via
transabdominal ou transvaginal, preferindo-se a última pois o saco gestacional encontra-se a
uma distância menor e a agulha visualiza-se mais facilmente o que permite evitar danos,
nomeadamente vesicais.7,31
Contudo, a administração de MTX no saco gestacional e no
miométrio circundante pode causar rotura e hemorragia uterinas ou um aumento do risco de
rotura nas gravidezes subsequentes.3,18,32
As doses descritas pelos autores para injeção a nível do
saco gestacional são 50 mg/m2 33
ou 1mg/Kg34
ou 20-50 mg31,35,36
.
Há casos igualmente bem sucedidos com a aplicação local de cloreto de potássio5,19
,
glicose hipertónica e tricosantina cristalina seguida de mifepristona.4,6,7
Outras pacientes
receberam tratamento combinado: MTX sistémico com injeção local de MTX2,18,32
, cloreto de
potássio com MTX (intra-gestacional ou sistémico)15,37
ou MTX sistémico seguido de
mifepristona.27
Considera-se que o tratamento médico falhou se a atividade cardíaca persistir ou se o saco
gestacional continuar a crescer com aumento simultâneo dos níveis de β-hCG.7 Após o
tratamento médico há ainda risco de rotura uterina ou hemorragia maciça. Assim, o tratamento
12
médico tem sido combinado com opções cirúrgicas. São exemplos disso: MTX sistémico +
esvaziamento por aspiração; MTX sistémico + esvaziamento por aspiração + MTX local24
;
KCL+ esvaziamento por aspiração + MTX IM15
; MTX local ou sistémico+ curetagem27,34,35
ou
esvaziamento por aspiração + MTX local.6
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é o único que oferece a oportunidade de remover a massa
gestacional e a cicatriz uterina reparando simultaneamente o defeito uterino, o que favorece um
declínio rápido dos níveis séricos de β-hCG.4,38-40
Se a mulher não deseja ter mais filhos a
histerectomia pode ser considerada como primeira opção terapêutica.41
Arslan et al12
descreveram uma GCC submetida a curetagem e sem necessidade de
tratamento secundário. Apesar disso, a curetagem quando aplicada como tratamento primário
tem uma elevada percentagem de complicações.4,12,26
Wang et al26
relataram uma taxa de
insucesso de 70% e Timor-Tritsch e Monteagudo8 concluíram que o esvaziamento uterino
instrumental é um dos tratamentos com maior taxa de complicações (61,9%). O tecido ovular,
salvo algumas exceções, está localizado fora da cavidade uterina e assim é inalcançável pela
cureta. A curetagem pode ainda causar rotura uterina com hemorragia maciça ou lesão
vesical4,11,13
, resultando nalguns casos em histerectomia6 ou outro tratamento adicional.
42 O uso
da curetagem como terapêutica inicial deve ser desencorajado, especialmente nas GCC tipo 2
(implantação profunda).4 Contudo alguns autores concordam com a sua aplicação quando a
idade gestacional é ≤ 7 semanas e a espessura do miométrio localizado anteriormente à GCC é ≥
3,5 mm.9,12,25
Têm sido utilizadas medidas hemostáticas simultaneamente ao esvaziamento
uterino, para prevenção e controlo de uma hemorragia maciça, como a injeção local de
vasopressina, tamponamento com balão intrauterino por cateter de Foley3,36
, sutura de
Shirodkar43
e EAU.44-46
Bignardi e Condous14
foram os primeiros a descrever a curetagem sob controlo ecográfico
transretal. Os autores defendem o uso da ecografia como parte da evacuação cirúrgica,
diminuindo o risco de perfuração uterina e de retenção de material gestacional. A ecografia
13
transretal tem a vantagem de permitir uma visualização completa da cavidade uterina e da GCC
e deixa mais espaço para os movimentos dos instrumentos utilizados na curetagem. Contudo,
não há dados para comparar que forma de curetagem ecoguiada é superior.14
O controlo
ecográfico transretal é um método útil mas é necessária experiência com este tipo de
modalidade, o que pode limitar o seu uso generalizado.
A laparotomia seguida de excisão da lesão (histerotomia) é considerada por alguns como
o tratamento primário preferencial pois tem um menor tempo de seguimento e reduz o risco de
recorrência de GCC.10,16,18
Outros defendem que a laparotomia deve ser reservada para os casos
em que os tratamentos conservadores ou cirúrgicos falham, se a doente se apresenta muito
tardiamente ou se não existirem condições técnicas ou experiência clínica suficientes para fazer
tratamento endoscópico.7,47
A laparotomia está indicada quando há evidência ou suspeita de
rotura uterina.7,28,47
Contudo, esta modalidade tem tempos de hospitalização e recuperação
prolongados, provoca feridas cirúrgicas maiores com maior risco de adesões pós-cirúrgicas, o
que pode afetar a fertilidade destas pacientes, e aumenta o risco de placenta acreta no futuro.16
Uma alternativa minimamente invasiva é a cirurgia endoscópica. A escolha entre
histeroscopia ou laparoscopia pode ser feita com base no tipo de implantação da GCC. A
primeira é mais indicada para os casos em que o saco gestacional cresce em direção à cavidade
uterina e a espessura do miométrio é ≥2 mm.48
A laparoscopia aplica-se nos casos de
implantação profunda.1,25,26,28
A histeroscopia permite a identificação do saco gestacional e a eletrocoagulação dos
vasos sanguíneos no sítio de implantação, prevenindo a hemorragia maciça.1,7,28
Contudo, exige
equipamento específico e requer bom controlo histeroscópico e orientação na cavidade
uterina.25,49
Um estudo8 concluiu que a histeroscopia é um dos tratamentos com menor taxa de
complicações, cerca de 18,4%. É necessário alertar para o risco de lesão vesical ou perfuração
uterina quando se aplica energia térmica na cicatriz.48,50
A laparoscopia exige que as doentes estejam hemodinamicamente estáveis e que o clínico
tenha prática neste tipo de cirurgia.28,41
É um método seguro, rápido, com hemorragia limitada e
com tempo de hospitalização reduzido.25,26
A injeção local de vasopressina26,51
bem como a
14
oclusão temporária das artérias uterinas25,38,48,52
pode minimizar as perdas sanguíneas. No
entanto, o procedimento deve ser convertido em laparotomia se houver hemorragia maciça ou se
a hemóstase for difícil de obter.7,28
Robinson et al50
descreveram o primeiro caso de ressetoscopia sob controlo
laparoscópico. A histeroscopia confirma o diagnóstico e remove a totalidade do tecido
gestacional enquanto a laparoscopia permite bloquear o fluxo sanguíneo, mobilizar a bexiga,
detetar a perfuração uterina ou vesical e um controlo rápido e eficaz se ocorrer uma hemorragia
intraoperatória.
Outro método descrito ainda menos invasivo é a histerotomia por via vaginal.40,53
O
procedimento é semelhante à histerectomia vaginal.40
Apresenta no entanto algumas
desvantagens como a possibilidade de lesão vesical devido a adesões da cesariana prévia, o
campo visual é limitado, o que pode dificultar a hemóstase e a necessidade de um especialista
com experiência neste tipo de cirurgia.38,53
Se houver muitas adesões entre o corpo uterino e a
bexiga, que dificultem a sua separação, a cirurgia vaginal sob controlo laparoscópico pode ser
uma alternativa superior.38
A GCC é identificada como uma protuberância púrpura no segmento
uterino inferior. De acordo com a experiência de Le et al41
, aconselha-se uma injeção
intracervical de duas unidades de ocitocina, para reduzir a hemorragia. É importante garantir a
remoção da totalidade dos restos ovulares e evitar lesão das estruturas adjacentes, o que pode ser
feito através da curetagem sob controlo ecográfico ou da aspiração da cavidade uterina.39
Se
depois do procedimento ainda houver vestígios de tecido gestacional alguns autores defendem
que deve ser feita uma injeção de 50 mg MTX intramuscular (IM).39,41
De acordo com a pesquisa efetuada nesta revisão, estão descritos na literatura 36 casos de
GCC que foram tratados com histerotomia vaginal.38-41,53
Nestes doentes o tempo de
hospitalização foi menor, assim como os custos inerentes ao procedimento, a dor pós-operatória,
o tempo cirúrgico e a perda hemática.41
15
Embolização
A embolização é um procedimento radiológico invasivo que permite bloquear o fluxo
sanguíneo nas artérias uterinas e assim diminuir a vascularização na área de implantação da
gravidez ectópica.23,42,54
Pode ser uma boa opção terapêutica nas grávidas que se apresentam
com hemorragia vaginal maciça e que desejam preservar a fertilidade.55
Também é proposto
como tratamento adjuvante do tratamento médico com MTX.47
O MTX tem um efeito
citotóxico direto nas vilosidades coriónicas e inibe a proliferação do trofoblasto, enquanto a
embolização provoca isquemia regional do tecido alvo.45,56
A infusão intra-arterial de MTX
permite que uma concentração mais elevada atinja o saco gestacional por um período de tempo
mais longo, produzindo assim um efeito embriocida mais eficaz com muito menos efeitos
adversos que o MTX sistémico.46,57
A quimioembolização das artérias uterinas (QEAU), ou
seja, a infusão intra-arterial de MTX na artéria uterina combinado com a embolização destes
vasos, pode ser um tratamento alternativo nos casos de GCC complicada com hemorragia,
evitando a histerectomia.56
Contudo, este tratamento nem sempre é eficaz.8,58
An et al58
num
estudo com 23 pacientes, descreveram que 12 delas necessitaram de tratamento adicional com
curetagem, laparotomia com excisão uterina ou injeções IM de MTX e 4 delas foram mesmo
submetidas a histerectomia. Neste estudo a taxa de preservação uterina foi 82,6%.
Como referido anteriormente, a curetagem isolada como tratamento primário tem um
risco elevado de hemorragia. A embolização, ao condicionar uma oclusão temporária dos vasos
uterinos durante 2-6 semanas, permite que a curetagem realizada posteriormente seja segura.59
Assim, Lan et al59
aplicaram em 79 pacientes a QEAU (infusão bilateral de 50 mg/m2
de MTX
e embolização com partículas de gelatina) seguida de curetagem (24-48h depois) sob controlo
ecográfico ou histeroscópico. Durante a curetagem estas pacientes tiveram um hemorragia
reduzida (média 30 mL), com um risco reduzido de complicações e 100% de sucesso com
preservação uterina em todas as pacientes. Shen et al57
também concluem que a curetagem pode
ser considerado um tratamento secundário eficaz depois da QEAU, ao publicarem os resultados
de 36 pacientes submetidas a este tratamento e que tiveram 100% de preservação uterina. Outro
estudo56
concluiu que a infusão intra-arterial de MTX combinada com a EAU parece ser mais
16
vantajosa do que o MTX sistémico combinado com a curetagem uterina, sendo segura e eficaz
para o tratamento da GCC.
Quando se faz a QEAU, para além de se administrar uma dose adequada de fármaco há
outros aspetos importantes a considerar. O primeiro é a escolha do material embólico.58
As
partículas de gelatina são um agente embólico temporário, provocando uma oclusão durante 2-6
semanas.45,55,58
Por este motivo, a hemorragia vaginal pode reaparecer mesmo depois do seu
controlo transitório.44,57
O ácido polivinílico (PVA), as microesferas para embolização e outros
materiais embólicos permanentes são talvez mais eficazes do que as partículas de gelatina.45,55
No entanto, estas partículas podem causar necrose uterina ou outras complicações mais graves.58
Zhang et al55
concluíram que das 239 pacientes submetidas a EAU, em 84,6% dos casos foram
utilizadas partículas de gelatina, o que indica que este continua a ser o agente embólico
preferido.
Outro aspeto crítico a ter em conta para que a EAU seja bem sucedida, é a identificação
exata das artérias alvo. Na maioria dos casos, isso é possível através de uma angiografia
bilateral das artérias uterinas. É essencial estar atento às variantes anatómicas, que podem ser
responsáveis por parte da vascularização do saco gestacional.58,59
O fluxo sanguíneo pode não
ser bloqueado na totalidade, graças à recanalização dos vasos ou à circulação colateral que se
estabelece.23,60
Yang et al42
descreveram, que os principais sintomas adversos depois do tratamento com
EAU combinado com MTX local, nas 38 mulheres, foram: febre pós-operatória (13,2%), dor
nos quadrantes inferiores do abdómen (26,3%), náuseas e vómitos (15,8%) e infeção do trato
urinário (2,6%). Foram descritas outras complicações após a EAU: necrose uterina, atrofia do
endométrio (que pode causar amenorreia permanente) e falência ovárica precoce.1,52,54,60
Aspiração com agulha fina
A aspiração com agulha fina sob controlo ecográfico é inadequada e por vezes aumenta a
taxa de hemorragia10
, sendo habitualmente aplicada em combinação com injeção local de
MTX31,35,47
e/ou EAU.46
Seow et al31
relataram 11 casos de GCC tratados com aspiração
17
transvaginal combinada com MTX local. 54.5% destas pacientes tinham inicialmente níveis
séricos de β-hCG maiores que 20 000 mUI/mL, necessitando de tratamento adicional com MTX
sistémico. Outro estudo46
concluiu que a QEAU combinada com aspiração é um procedimento
minimamente invasivo, com menor morbilidade e tempo de recuperação, que pode garantir a
preservação uterina.
High intensity focused ultrasound
O High intensity focused ultrasoun (HIFU) combinado com curetagem é um método de
tratamento descrito recentemente.61
O HIFU foi inicialmente desenvolvimento para tratar
miomas uterinos, adenomiose e tumores malignos ou recorrentes. As suas propriedades
baseiam-se no fato de emitir ultrassons de alta frequência, que atingem uma área focal,
provocando aquecimento local e destruição destes tecidos. A posição do saco gestacional é
exatamente definida com recurso à RMN. Nos 4 casos submetidos a este tratamento, o HIFU foi
eficaz provocando um declínio dos níveis séricos do β-hCG, desvitalizando o embrião e
reduzindo o risco de hemorragia durante a curetagem. Assim, parece ser um método adequado
em grávidas com doseamentos elevados de β-hCG, vascularização peri-trofoblástica elevada
com risco aumentado de hemorragia e que desejam preservar a fertilidade. No entanto, num
caso foi necessária laparotomia, para controlo da hemorragia vaginal maciça, remoção dos
restos trofoblásticos e reparação da cicatriz uterina. Contudo, são necessários estudos adicionais,
com um número de doentes alargado, para poder comprovar a eficácia deste tratamento.61
Monitorização
Depois do tratamento da GCC recomenda-se doseamentos semanais de β-hCG até os seus
níveis séricos serem indetetáveis e uma ecografia transvaginal mensal para avaliar se persiste o
produto ovular.3,4
Os períodos de seguimento são muito variáveis nos diferentes artigos. No
entanto, as doentes que recebem tratamento conservador têm um período de seguimento longo
até a GCC deixar de ser visualizada na ecografia, o que pode levar meses até 1 ano.
18
Posteriormente, pode ser útil a realização de uma histerossonografia, verificando a
integridade da parede uterina e o tamanho da cicatriz, fatores estes que podem estar
relacionados com a possibilidade de ocorrerem complicações numa nova gestação.4,6,7
Não há nenhum consenso sobre o intervalo de tempo que estas mulheres devem esperar
até nova gravidez ou sobre o risco de recorrência nas gestações subsequentes.7,11
Alguns autores
recomendam aguardar mais de 3 meses e, provavelmente, 12-24 meses até nova gravidez.6
Numa gravidez subsequente é recomendado realizar precocemente uma ecografia
transvaginal para determinar o sítio de implantação do saco gestacional e averiguar se há
recorrência da GCC.27
Na ausência de outras indicações obstétricas para fazer uma cesariana, o
parto pode ser por via vaginal.7 Nas mulheres com história de rotura de uma GCC ou se a
espessura do miométrio, entre o saco gestacional e a bexiga, for muito fina ou ausente é
prudente programar uma cesariana eletiva para evitar uma rotura uterina espontânea.6
Discussão
Apesar da ocorrência da GCC ser rara, com o aumento do número de cesarianas,
verificou-se um aumento da sua incidência ao longo dos últimos anos.4,5,8
Este é um dos
motivos que deve incentivar à uniformização da terapêutica.
A sua causa exata e o mecanismo são desconhecidos. Parece lógico assumir que múltiplas
cesarianas, ao aumentarem a área de superfície cicatricial, contribuem para o risco aumentado
de GCC. Contudo, ainda não se provou uma associação entre o número de cesarianas prévias e o
risco de GCC.14
Permanece igualmente incerto o impacto do intervalo de tempo entre o trauma uterino e a
implantação na cicatriz da cesariana.3,7,13,14
Alguns casos de GCC ocorreram poucos meses após
a cesariana sugerindo que a cicatrização incompleta pode afetar a implantação.
Até um terço destas pacientes são assintomáticas e muitas apresentam-se apenas com
hemorragia vaginal indolor, por isso o diagnóstico da GCC requer um índice elevado de
suspeição.1 A ecografia transvaginal, quando efetuada nas primeiras semanas da gravidez, tem
19
uma sensibilidade de 86,4 %, o que permite um diagnóstico precoce e contribui para o sucesso
do tratamento conservador.1,7
Os critérios estabelecidos para o diagnóstico da GCC são3,10,16,19
: 1. cavidade uterina e
canal cervical vazios, sem contacto com o saco gestacional; 2.presença de um saco gestacional
com ou sem embrião, com ou sem atividade cardíaca, dependendo da idade gestacional, na parte
anterior do istmo; 3.defeito ou ausência de miométrio entre o saco gestacional e a bexiga.
Habitualmente não há massas anexiais ou fluido livre no fundo de saco de Douglas a não ser
que haja rotura uterina.7 Foi ainda descrito um “sinal de deslizamento do órgão” negativo
3
(negative ‘sliding organ sign’), definido como a imobilidade do saco gestacional ao nível do
orifício cervical interno, ao aplicar uma ligeira pressão com a sonda ecográfica transvaginal,
para diferenciar de abortamento iminente. O Eco-Doppler a cores pode demonstrar nos casos de
GCC viável uma perfusão peritrofoblástica circular a rodear o saco gestacional, ondas de fluxo
com alta velocidade (velocidade máxima > 20 cm/s), baixa impedância (índice de pulsatilidade
<1) e uma relação pico sistólico/diastólico <3.3,4,6,16,19
Estes critérios permitem aumentar a acuidade diagnóstica e fazer o diagnóstico diferencial
diferencial com gravidez cervical, retenção de ovo desvitalizado ou trabalho de
abortamento/abortamento iminente.7,11
A RMN pode ser utilizada nos casos em que os critérios
de diagnóstico são inconclusivos, contudo, esta modalidade diagnóstica exige que as pacientes
estejam hemodinamicamente estáveis.4,20-22
Os erros de diagnóstico ou o atraso na instituição da terapêutica podem conduzir a
complicações catastróficas, como hemorragia maciça ou rotura uterina, com risco de
histerectomia e perda da fertilidade.1,7
Na sua revisão, Timor-Tritsch e Monteagudo8 concluiram
que pelo menos 13,6% dos diagnósticos foram errados e que o prognóstico melhora quando o
diagnóstico é correto.
O tratamento deve ser individualizado com base na gravidade dos sintomas, idade
gestacional e viabilidade da gravidez, níveis séricos de β-hCG, tipo de GCC, integridade do
miométrio, opções da mulher e experiência da equipa clínica. Várias intervenções têm sido
aplicadas para preservar a integridade uterina contudo nenhuma é aceite universalmente ou é
20
considerada completamente segura. O único consenso que une os vários autores é que a
gestação deve ser terminada idealmente no primeiro trimestre. Outras conclusões gerais a reter
são que o tratamento expectante deve ser evitado e que a curetagem isolada está contraindicada
pela sua elevada taxa de complicações. Se a mulher não quiser preservar a fertilidade, a
histerectomia deve ser efetuada o mais precocemente possível.
O tratamento com MTX sistémico pode ser uma opção eficaz nos pacientes com níveis
séricos de β-hCG <5000 mUI/ml.1,6,7
A semi-vida curta do MTX e o tecido fibroso que rodeia o
tecido cicatricial, normalmente menos vascularizado que o endométrio normal, podem limitar a
absorção sistémica deste fármaco e justificar a necessidade de doses múltiplas. Assim, a injeção
local de MTX pode ser uma alternativa com efeito mais rápido e com menos efeitos
adversos.4,6,7,10,11
Contudo, apesar da diferente via de administração, o tratamento médico com
MTX tem desvantagens como o tempo de seguimento prolongado, até a massa gestacional
desaparecer ou os níveis séricos de β-hCG serem indetetáveis, e o risco de hemorragia e rotura
uterina persistem ao longo desse tempo.3,18,27,28
A cirurgia endoscópica é uma alternativa minimamente invasiva. A ressetoscopia é mais
adequada nos tipos de GCC com crescimento para a cavidade uterina enquanto a histeroscopia
se aplica nos casos de implantação profunda, quando há crescimento em direção à cavidade
abdominal.1,25,26,28
Foram também descritos casos bem sucedidos em que se combinaram ambos
os métodos.50
A histerotomia por via transvaginal é outro procedimento ainda menos invasivo que
permite uma perda hemática e um tempo cirúrgico reduzidos.38,40,41,53
A EAU ao condicionar uma oclusão temporária destes vasos permite reduzir o risco de
hemorragia e evitar a histerectomia. Esta particularidade justifica a sua frequente combinação
com outros métodos, nomeadamente cirúrgicos.47,55-57,59
A QEAU seguida de curetagem sob
controlo ecográfico ou histeroscópico parece um tratamento alternativo seguro com hemorragia
escassa e com 100% de sucesso de preservação uterina.57
Quando há suspeita ou confirmação de rotura uterina ou se os restantes tratamentos se
mostraram ineficazes a laparotomia é a opção indicada.7,28,47
21
O HIFU é um método de tratamento recentemente descrito para o tratamento da GCC
sendo necessário estudos adicionais que demonstrem a sua eficácia no tratamento deste tipo de
gravidez ectópica.61
22
Referências
1. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstetrics and gynecology 2006;1076:1373-81.
2. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology 2012;2071:44 e1-13.
3. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003;213:220-7.
4. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Human reproduction update 2004;106:515-23.
5. Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis, management, and follow-up. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 2013;327:1295-300.
6. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2004;233:247-53.
7. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2007;1143:253-63.
8. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. American journal of obstetrics and gynecology 2012;2071:14-29.
9. Wang CB, Tseng CJ. Primary evacuation therapy for Cesarean scar pregnancy: three new cases and review. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2006;272:222-6.
10. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstetrical & gynecological survey 2002;578:537-43.
11. Osborn DA, Williams TR, Craig BM. Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 2012;319:1449-56.
12. Arslan M, Pata O, Dilek TU, Aktas A, Aban M, Dilek S. Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2005;892:163-6.
13. Fylstra DL. Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis, and treatment. American journal of obstetrics and gynecology 2012;2064:289-99.
14. Bignardi T, Condous G. Transrectal ultrasound-guided surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2010;354:481-5.
15. Tan G, Chong YS, Biswas A. Caesarean scar pregnancy: a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 2005;342:216-9.
16. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2000;166:592-3.
17. Smith A, Ash A, Maxwell D. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. Journal of clinical ultrasound : JCU 2007;354:212-5.
23
18. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Human reproduction (Oxford, England) 2004;192:278-84.
19. Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertility and sterility 1997;672:398-400.
20. Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy. Journal of clinical ultrasound : JCU 2008;368:504-11.
21. Wu R, Klein MA, Mahboob S, Gupta M, Katz DS. Magnetic resonance imaging as an adjunct to ultrasound in evaluating cesarean scar ectopic pregnancy. Journal of clinical imaging science 2013;3:16.
22. Tamai K, Koyama T, Togashi K. MR features of ectopic pregnancy. European radiology 2007;1712:3236-46.
23. Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Huang YF, Ho ES. Cesarean scar pregnancy: quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color power Doppler imaging and successful treatment with uterine artery embolization. American journal of obstetrics and gynecology 2004;1903:866-8.
24. Hwu YM, Hsu CY, Yang HY. Conservative treatment of caesarean scar pregnancy with transvaginal needle aspiration of the embryo. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2005;1126:841-2.
25. Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, Wang CW, Soong YK, Lee CL. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy. Fertility and sterility 2006;852:494 e1-4.
26. Wang YL, Su TH, Chen HS. Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2006;1139:1035-8.
27. Zhang Y, Gu Y, Wang JM, Li Y. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy. The journal of obstetrics and gynaecology research 2013;391:195-202.
28. Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Current opinion in obstetrics & gynecology 2011;236:415-21.
29. Liu H, Leng J, Shi H, Lang J. Expectant treatment of cesarean scar pregnancy: two case reports and a glimpse at the natural courses. Archives of gynecology and obstetrics 2010;2824:455-8.
30. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 2005;2411:1569-73.
31. Seow KM, Wang PH, Huang LW, Hwang JL. Transvaginal sono-guided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy. Archives of gynecology and obstetrics 2013;2882:361-6.
32. Smorgick N, Vaknin Z, Pansky M, Halperin R, Herman A, Maymon R. Combined local and systemic methotrexate treatment of viable ectopic pregnancy: outcomes of 31 cases. Journal of clinical ultrasound : JCU 2008;369:545-50.
33. Jiao LZ, Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Chinese medical sciences journal = Chung-kuo i hsueh k'o hsueh tsa chih / Chinese Academy of Medical Sciences 2008;231:10-5.
34. Wang JH, Xu KH, Lin J, Xu JY, Wu RJ. Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage. Fertility and sterility 2009;924:1208-13.
35. Li N, Zhu F, Fu S, Shi X. Transvaginal ultrasound-guided embryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy. Ultrasound in medicine & biology 2012;382:209-13.
24
36. Jiang T, Liu G, Huang L, Ma H, Zhang S. Methotrexate therapy followed by suction curettage followed by Foley tamponade for caesarean scar pregnancy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2011;1562:209-11.
37. Verma U, English D, Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies. Fertility and sterility 2011;966:1391-5.e1.
38. Wang HY, Zhang J, Li YN, et al. Laparoscopic management or laparoscopy combined with transvaginal management of type II cesarean scar pregnancy. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons 2013;172:263-72.
39. Wang Z, Le A, Shan L, et al. Assessment of transvaginal hysterotomy combined with medication for cesarean scar ectopic pregnancy. Journal of minimally invasive gynecology 2012;195:639-42.
40. Kang SY, Park BJ, Kim YW, Ro DY. Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy: hysterotomy by transvaginal approach. Fertility and sterility 2011;961:e25-8.
41. Le A, Shan L, Xiao T, Zhuo R, Xiong H, Wang Z. Transvaginal surgical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy. Archives of gynecology and obstetrics 2013;2874:791-6.
42. Yang XY, Yu H, Li KM, Chu YX, Zheng A. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2010;1178:990-6.
43. Jurkovic D, Ben-Nagi J, Ofilli-Yebovi D, Sawyer E, Helmy S, Yazbek J. Efficacy of Shirodkar cervical suture in securing hemostasis following surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2007;301:95-100.
44. Sugawara J, Senoo M, Chisaka H, Yaegashi N, Okamura K. Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization. The Tohoku journal of experimental medicine 2005;2063:261-5.
45. Li C, Li C, Feng D, Jia C, Liu B, Zhan X. Transcatheter arterial chemoembolization versus systemic methotrexate for the management of cesarean scar pregnancy. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2011;1133:178-82.
46. Yin X, Su S, Dong B, Ban Y, Li C, Sun B. Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration: an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy. Archives of gynecology and obstetrics 2012;2855:1313-8.
47. de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Slikke JW, Wouters MG, Schats R, Huirne JA. Therapeutic options of caesarean scar pregnancy: case series and literature review. Journal of clinical ultrasound : JCU 2010;382:75-84.
48. Shao MJ, Hu MX, Xu XJ, Zhang L, Hu M. Management of caesarean scar pregnancies using an intrauterine or abdominal approach based on the myometrial thickness between the gestational mass and the bladder wall. Gynecologic and obstetric investigation 2013;763:151-7.
49. Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy. Fertility and sterility 2010;936:1735-40.
50. Robinson JK, Dayal MB, Gindoff P, Frankfurter D. A novel surgical treatment for cesarean scar pregnancy: laparoscopically assisted operative hysteroscopy. Fertility and sterility 2009;924:1497 e13-6.
51. Lee JH, Kim SH, Cho SH, Kim SR. Laparoscopic surgery of ectopic gestational sac implanted in the cesarean section scar. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques 2008;185:479-82.
25
52. Shao MJ, Hu MX, Hu M. Temporary bilateral uterine artery occlusion combined with vasopressin in control of hemorrhage during laparoscopic management of cesarean scar pregnancies. Journal of minimally invasive gynecology 2013;202:205-8.
53. He M, Chen MH, Xie HZ, et al. Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;1189:1136-9.
54. Zhuang Y, Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. American journal of obstetrics and gynecology 2009;2012:152 e1-3.
55. Zhang B, Jiang ZB, Huang MS, et al. Uterine artery embolization combined with methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancy: results of a case series and review of the literature. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 2012;2312:1582-8.
56. Wu X, Zhang X, Zhu J, Di W. Caesarean scar pregnancy: comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2012;1611:75-9.
57. Shen L, Tan A, Zhu H, Guo C, Liu D, Huang W. Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology 2012;2075:386 e1-6.
58. An X, Ming X, Li K, Wang J. The analysis of efficacy and failure factors of uterine artery methotrexate infusion and embolization in treatment of cesarean scar pregnancy. TheScientificWorldJournal 2013;2013:213603.
59. Lan W, Hu D, Li Z, Wang L, Yang W, Hu S. Bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean scar pregnancy: A method for preserving the uterus. The journal of obstetrics and gynaecology research 2013;396:1153-8.
60. Takeda A, Koyama K, Imoto S, Mori M, Nakano T, Nakamura H. Diagnostic multimodal imaging and therapeutic transcatheter arterial chemoembolization for conservative management of hemorrhagic cesarean scar pregnancy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2010;1522:152-6.
61. Huang L, Du Y, Zhao C. High-intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (in press) 2014;431:98-101.
26
Apêndice
Legenda:
Figura 1 - Ecografia transvaginal demontrando saco gestacional às 7 semanas implantado a
nível da cicatriz da cesariana anterior, com progressão para a cavidade uterina (tipo1)
27
Agradecimentos
À Doutora Teresa Loureiro, orientadora desta monografia, pela disponibilidade, apoio,
contribuição e rigor científico com que conduziu a elaboração da mesma.
A todos aqueles que, de forma direta ou indireta, permitiram e me ajudaram a alcançar o meu
objetivo.
28
Anexo – Normas da Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa
