Mecanismos de Alergia

8/14/2019 Mecanismos de Alergia

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Mecanismos da Alergia

As protenas, os cidos nuclicos, alguns polissacardeos e outras molculas degrande peso molecular (macromolculas), oferecem, devido sua grande complexidade,uma enorme variedade de compostos. Cada organismo fabrica suas prpriasmacromolculas imprimindo nelas " um carimbo ", que faz delas diferente dasfabricadas por outros organismos. Isto permite ter uma identidade e defender-se dasinvases estranhas. O sistema imunolgico o encarregado de cumprir essas funes.

Esse sistema imunolgico capaz de reconhecer suas prprias macromolculas eidentificar o ingresso de macromolculas estranhas chamadas de antgenos. Nesteltimo caso fabricam-se protenas destinadas a unir-se s invasoras anulando-as,estas protenas so os anticorpos. Esta reao mutua sumamente especfica econstitui um mecanismo de defesa.Os anticorpos so e natureza protica , pertencem ao grupo das globulinas e sochamados de imunoglobulinas. As imunoglobulinas humanas so divididas de acordo comsuas caractersticas fsico-qumicas em IgG, IgA, IgM, IgF, IgD, e IgE. NasAlergias os anticorpos pertencem principalmente aos grupos IgE, IgM e IgG, estaltima, chamada reagina, a responsvel pela Alergia de tipo II.Algumas substncias no macromolculas, chamadas haptenos, de peso molecular nomuito alto e de estrutura qumica relativamente simples, podem induzir a elaboraode anticorpos. Isto deve-se a um mecanismo indireto onde o hapteno une-se

previamente a uma protena ou macromolcula. De esta unio obtm-se o antgenoatravs de uma ligao estvel e geralmente covalente.O sistema imunolgico pode falhar e no cumprir com sua obrigao ou at voltando-se contra o indivduo. Isto pode acontecer de duas maneiras, funcionando de formainsuficiente (imunodeficincia) ou exagerada em relao a substncias quenormalmente so bem toleradas pela maiora, isto se conhece pelo nome de Alergia.Ento, a Alergia a reao antgeno-anticorpo, mas esta no a causa imediata dasmanifestaes, estas produzem-se pela liberao ou ativao de substnciasbiolgicas sumamente ativas. As mesmas causam uma srie de mudanas na musculaturalisa , nas paredes dos vasos, no sangue e em diversas glndulas que do comoresultado a sintomatologia prpria da reao alrgica.

Mecanismo de Alergia medicamentosaAlergia Medicamentosa

Chamamos Alergia a um estado adquirido de capacidade de reao alterada. Tem comocaracterstica ser especfica para determinado estmulo onde est involucrada areao antgeno-anticorpo. Quando o estmulo um medicamento passa a chamar-se "Alergia medicamentosa ".As Alergias medicamentosas correspondem a 10% de todas as reaes adversas. AAlergia pode ser distinguida de outras formas de toxicidade medicamentosa emdiversos aspectos. Em primeiro lugar, necessria a exposio anterior ao frmacoou a um composto estreitamente aparentado para provocar a reao. Em segundo lugar,a gravidade da resposta freqentemente independente da dose. Em terceiro lugar, anatureza do efeito desfavorvel funo no do frmaco injurioso mas do mecanismo

de imunizao compreendido. E, finalmente, a reao imprevisvel; usualmenteocorre em pequena poro da populao s vezes em pacientes que foram previamentetratados em inmeras ocasies sem contratempos.Os frmacos diferem enormemente em potencial antignico. Certos compostos (cafenae epinefrina, por exemplo) jamais causam Alergia medicamentosa; outros(feniletilidantona, por exemplo) manifestaram-se demasiadamente alergnicos parauso humano. Com frmacos comumente implicados clinicamente em reaes alrgicas(penicilina, sulfonamida, quinidina, etc), a incidncia de tais respostas de 5%.Alm dos agentes de alto peso molecular (insulina, dextrano, polipeptdeos), osfrmacos no so antignicos no estado livre, mas devem ser ligados a molculastransportadoras endgenas, como dito anteriormente, a fim de gerar respostas


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imunolgicas. Porquanto estes teraputicos so no raro quimicamente inertes, elesgeralmente requerem ativao por metabolismo ou por luz solar (foto-Alergia) antesde servir de haptenos na formao de antgenos.As caractersticas da Alergia s drogas so:Reaes diferentes da ao teraputica normal da droga.Independente da dose. Quantidade mnimas, muito abaixo da dose teraputica, podemocasionar os sintomas. necessrio uma exposio anterior droga ou a outra substncia com ela

relacionada imunologicamente. Existe um perodo de sensibilizao entre a primeiraexposio e aquela que desencadear os sintomas.Surgem sintomas definidos e clssicos, geralmente ocasionados tambm por outrasetiologias. As reaes s drogas mimetizam praticamente todos os quadros.A mesma droga pode produzir reaes variadas no mesmo indivduo. Entretanto, cadadroga tem preferncia para produzir um limitado nmero de reaes.As reaes so reversveis (com a parada do uso da droga cedem os sintomas),recorrentes ( os sintomas voltam com a medicao) e imprevisveis ( os sintomaspodem variar em graus de intensidade, tornando-se graves ou mesmo fatais(.As reaes podem ser ocasionadas por outras substncias de estrutura inicialsemelhante ou aps transformaes no organismo.

So fatores importantes nas sensibilizaes s drogas:

A dose do antgeno, quanto maior a quantidade da droga administrada, maior apossibilidade de sensibilizao.Durao da teraputica, quanto maior o tempo de uso da droga, maior a probabilidadede se instalar a sensibilizao.Via de administrao, as reaes e suas freqncias variam com a via deadministrao indicada.Capacidade reacional individual.

Classificaes da Alergia Medicamentosa

As reaes alrgicas em geral, podem ser classificadas de acordo com o tempo em queelas levam a mostrar sua sintomatologa em:Imediatas: surgem 30 minutos aps a administrao do frmaco e no apresentaminfiltrao celular. Manifestam-se principalmente com a dilatao dos vasos eedemas, mas tambm pode apresentar Reaes anafilticas (Shock), reaes do tipoArthus, urticria, angioedema, rinites, asma, etc.No imediatas ou retardadas: comeam depois de duas horas. No esto relacionadasdiretamente com os anticorpos circulantes, apresentam infiltrao celular,principalmente do tipo mononuclear. As reaes retardadas subdividem-se em:Aceleradas: Aproximadamente entre duas e 48 horas aps a administrao do frmaco.Sintomatologa: urticria, angioedema, erupes cutneas, febre, transtornosgastrointestinais, nefronpatas, etc.Tardias: Aparecem com um retardo de trs ou mais dias aps a administrao do

medicamento. s vezes aps ter deixado de administr-lo. Em ocasies, semanas oumeses depois. Sintomatologa: Doena do soro, urticria, eczemas, Lpuseritematoso, eritema multiforme ou polimorfo e outras manifestaes cutneasmucosas ou cutneo-mucosas, mudanas sangneas, agranulocitose, anemiashemolticas e manifestaes viscerais como hepatites necrticas, hepatitescolestticas, nefronpatas, miocardites intersticial, neurites polineurites,gastrites hematemesis, neumontis Loeffler, conjuntivites, queratites, etc.

Tambm podem ser classificados quatro tipos de Alergia medicamentosa que podem serdiferenciados na base dos elementos imunes que os causam e os locais de suas aes.As respostas de tipo I, ou anafilticas, incluem as formas imediatas de Alergia


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medicamentosa, em que os distrbios aparecem dentro de um minuto ou horas apstomar a droga. A imune-reao subjacente iniciada pela fixao do antgeno aosanticorpos IgE ligados superfcie dos mastcitos e basfilos. A desgranulaocelular subsequente e a liberao de histamina e outras substncias vasoativas responsvel pelos efeitos indesejados. Os principais sinais e sintomas da Alergiado tipo I compreendem o trato gastrointestinal (clica e diarria), pele emembranas de mucosas (eritema, urticria, edema angioneurtico), pulmes(broncoconstrio) e vasos sanguneos (vasodilatao, permeabilidade aumentada). Em

sua forma mais grave, a anafilaxia poder causar morte por obstruo da passagemarea ou colapso cardiovascular dentro de poucos minutos da exposio droga. Ainjeo parenteral do frmaco tem maior probabilidade de produzir reaespotencialmente fatais do que o uso oral ou tpico. No obstante, tm morridopacientes em conseqncia da aplicao tpica de menos de 1 micra grama depenicilina. Cr-se que pacientes com ditase alrgica (notada por anamnese de febredo feno ou asma brnquica) so mais propensos a manifestar graves reaes do tipoI. A resposta anafiltica imediata o nico tipo de Alergia medicamentosa que odentista poder ser forado a tratar sem o benefcio de respaldo mdico. Aepinefrina a droga de escolha para anular as manifestaes de uma resposta grave;os antihistamnicos e adrenocorticides so teis como medicamentos adjuvantes. NasAlergias do tipo I (mais adiante) a reao iniciada quando um antgeno se combinacom IgE na membrana do mastcito ou basfilo. As reaes mais freqentes consistem

em febre do feno, asma, e Alergia a penicilina e alimentosAs reaes do tipo II, ou citotxicas, so causadas por anticorpos circulantes taiscomo IgG ou IgM. Quando um constituinte da membrana plasmtica serve de hapteno, aligao da imunoglobulina seguida pela fixao do complemento e lise da clula.Muitas anemias hemolticas, leucopenias e trombocitopenias induzidas por frmacosso o resultado de destruio imunolgica. As respostas do tipo II so geralmenteretardadas, manifestando-se diversas horas ou dias aps a administrao do frmacoAs reaes do tipo III, ou imune-complexo, ocorrem quando os complexos antgeno-anticorpo solveis formam espaos intravasculares ou intersticiais. A deposio doscomplexos nas paredes dos vasos sanguneos de pequeno calibre e a ativao docomplemento atraem neutrfilos para a rea. Estas clulas perdem os grnulos nastentativas de remover os complexos, libertando enzimas lisossmicas que causamleso tecidual local e promove trombose dos vasos afetados. As reaes do tipo IIIpodem induzir numerosas seqelas desagradveis, algumas das quais podem ser muito

graves. Observam-se tambm reaes que no se podem distinguir dos quadros clnicosdoentios como lupo eritematoso e eritema multiforme. A leso causada por enzimaslisossmicas liberadas pelos leuccitos polimorfonucleares que infiltram a rea.Nesta hipersensibilidades esto implicadas na glomerulonefrite ps-estreptoccicaaguda, hepatite srica crnica, artrite reumatide e doena do soro.As reaes do tipo IV so sinnimas de imunidade mediada por clulas. Os linfcitosT sensibilizados expostos ao hapteno do frmaco ou seu conjugado liberam mediadoressolveis, chamados linfocinas, que atraem clulas adicionais (linfcitos,macrfagos) sede antignica. As lisozimas e outras substncias (incluindolinfocinas txicas) elaboradas pelas clulas recrutadas produzem necrose teciduallocal. As reaes do tipo IV so geralmente retardadas por causa do tempo exigidopara que as clulas efetoras se concentrem na era comprometida. Para os dentistas,uma importante imune-reao celular a dermatite de contato adquirida pela

exposio repetida das mos a anestsicos locais de funo ster como a procana.Antes da disponibilidade de anestsicos de funo amida, a Alergia a procanacomplicava sobremaneira a prtica clnica. Mesmo hoje em dia, a Alergia provocadapelos anestsicos locais de funo ster apresenta problema considervel devido variedade de substncias que podem estabelecer reao cruzada e provocar exantemaeczematide: metilparabeno, conservante farmacutico de emprego generalizado; p-fenilenodiamina, componente de corante para cabelos; e diclorofeno, germicidaempregado em sabes.A hipersensibilidade da CMI, ou Alergias do tipo IV, comum com pacientessubmetidos a transplantes e podem incluir clulas citotxicas ou linfocinas ouambas. H em alguns casos manifestaes drmicas.


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Precaues a ser tomadas pelo cirurgio dentista

A melhor forma de tratar um processo alergnico evitando-o. Embora nem semprepossam ser impedidas as Alergias a frmacos, a sua freqncia de ocorrncia pode

ser reduzida ao mnimo observando as precaues seguintes.Determine uma anamnese adequada. Se um paciente apresenta uma anamnese presuntivade Alergia medicamentosa, importante descobrir a identidade da preparaodesencadeante e determinar se a reao , de fato, consistente com etiologaimunolgicaEvite o frmaco alergnico e aqueles que provavelmente apresentam reao cruzada.Um paciente verdadeiramente alrgico a uma droga no deve receber de novo o agenteou congnere, a menos que seja imperiosa a necessidade daquela medicaodeterminada.Evite a administrao do frmaco inapropiado. Em um estudo, a reviso de 30 casosfatais devido penicilina revelou que o antibitico nem sequer era indicado emmenos de 50% dos casos examinados *Promova o uso oral e limite a exposio tpica. Em base quantitativa, as vias oral

e tpica so, respectivamente, o menos e o mais alergnico dos meios deadministrao de frmacos.Exija um teste de Alergia, quando apropiado. Embora tais mtodos sejam geralmentefalveis e possam ser perigosos, os testes drmicos para detectar Alergia apenicilina mostram-se latamente profticos, tendo-se tambm sustentado quefuncionam no caso dos anestsicos locais. O teste de Alergia pode ser necessrioquando no se dispem de alternativas adequadas ao frmaco em questo.

*Referncia citada em Rosenthal, A. Follow-up study of fatal penicillim reactions.Journal of American Medical Association 1958.

Testes alrgicos com medicamentos

Os testes cutneos, por escarificao ou intradrmico, podem ser usados paraidentificao das drogas responsveis por reaes do tipo I.Apresentam, porm, vrios inconvenientes ou causas de erro:Podem ser perigosos, com reaes anafilticas graves.Podem determinar falsas reaes positivas, pela ao irritante (certosmedicamentos)Podem provocar reaes negativas.Podem acarretar aparecimento de ppula, por liberao de histamina por mecanismono imunolgico (exemplo: codena).

Os testes de contato com medicamentos apresentam resultados seguros, desde querealizados com tcnica correta e nas concentraes e veculos adequados.Os testes de transferncia passiva de Prausnitz-Kustner no do bons resultados e

os de Koenigsteim-Urbach e de Lehner-Rajka, embora melhores, so de difcilrealizao. Os teste in vitro, de degranulao dos basfilos e transformao doslinfcitos, no so prticos. O misto- in-vitro e cutneo - da janela na pele paraobservao do afluxo dos eosinfilos tem tambm limitado valor diagnstico.O melhor teste ainda a exposio cuidadosa aos medicamentos suspeitos. limitadoquando os sintomas clnicos observados forem graves, uma vez que as substnciasmesmo diludas podem reproduzir sintomas intensos.Nos casos de reaes adversas pouco acentuadas s drogas so usadas bactrias comos principais medicamentos e aditivos alimentares para essa pesquisa por exposio.


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Fenmenos alrgicos a anestsicos locais.

Os anestsicos locais raramente causam reaes alrgicas; contudo, quando sobrevemuma, m geral se deve a derivado de ster do cido p-aminobenzico ( j ditoantes ). O metilparabeno, conservante usado em determinadas especialidadesfarmacuticas de anestsicos locais, pode tambm servir de vez em quando comoestimulante antignico. Erupes urticrias, exantemas eritematosos e outrasrespostas dermatolgicas representam manifestaes comuns da alergia aosanestsicos locais e so normalmente tratados como anti-histamnicos. respostasanafilticas de natureza grave exigem epinefrina.Apesar da baixa incidncia de alergia verificvel s solues de anestsico local,percentagem relativamente alta de indivduos apresenta anamnese dehipersensibilidade provvel aos anestsicos locais. Muitos deste casos consistem emansiedade ou reaes txicas diagnosticadas erroneamente como sendo de origem

imunolgica. Tais enganos so particularmente aparentes quando se trata de amidas,pois as pesquisas, em sua maioria, comprovam que este compostos so essencialmenteno-alergnicos.* Quando est compreendido um nico agente, a substituio poroutro anestsico local o mtodo mais simples de resolver o problema, caso se dconsiderao ao fato de que os steres podem manifestar alergenicidade cruzada. Aseleo do frmaco torna-se mais difcil quando um paciente afirma ser alrgico atodos os agentes convencionais. A difenidramina ( na concentrao de 1%, com ou semepinefrina a 1:100.000 ) tem sido usada com xito em tais casos, mas suaconvenincia como anestsico local limitada. Um meio alternativo consiste emfazer triagem para determinar a alergia medicamentosa. Conquanto os mtodos detestar a sensibilidade so um tanto precrios e podem ser potencialmente perigosos,no foram ainda observadas reaes negativas falsas como os anestsicos locais queutilizam a tcnica intracutnea. Por isso, os frmacos que do respostaintracutnea negativa podem ser usados com razovel garantia de segurana.

*Arora, S., and Aldrete, J.A. Investigation of possible allergy to local anesthesicdrugs: correlation of intradermal with intramuscular injections. AnesthiologyReviews, 1959.

Reaes alrgicas penicilina

As reaes alrgicas penicilina foram classificadas em trs grupos, com base notempo de desenvolvimento. Reaes alrgicas agudas, aceleradas e reaes dehipersensibilidade retardadas, j demostradas na pgina 4 nas " classificaes da

Alergia medicamentosa ".As reaes de incio retardado penicilina podem tambm ser vistas na cavidadeoral como glossite aguda, lngua sarrenta, melanoglossia, quilose e graveestomatite com perda da mucosa bucal. Tais reaes tm geralmente sido resultado douso tpico da penicilina na cavidade oral, mas tambm ocorrem (embora menosfreqentemente) quando a penicilina administrada por outras vias. A doena dosoro reao alrgica que tambm cai nesta classe, embora possa assumir formaacelerada se o paciente tiver sido exposto anteriormente . Via de regra, aparecequando a durao da penicilinoterapia se estende por mais de uma semana, em geralleva pelo menos seis dias para evoluir e pode ocorrer uma semana ou mais apssuspenso da terapia. A doena dos soro no alergia mediada por clula, mas


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resultado da deposio de complexos de anticorpos ( IgG ou IgM ) mais complementonas paredes das arterolas. Caracteriza-se por febre, exantema ( urticria,erupes maculopapulares ), atralgia e linfadenopatia. O tratamento sintomtico.O clnico deve estar ciente que uma reao alrgica penicilina pode manifestar-seapenas por febre e que a persistncia da hipertermia em face da remisso de umainfeco prova de que a febre pode ser devida alergia medicamentosa. Em geral,tais quadros clnicos febris desaparecem dentro de 24 a 36 horas aps a suspensoda droga.

No desenvolvimento de anticorpos penicilina, no a molcula intacta dapenicilina que reage com a protena para formar o antgeno completo, mas sim seusprodutos de degradao. Um dos derivados mais reativos da penicilina o cidopenicilnico, que reage com os resduos de lisina para formar o determinanteantignico maior. Este determinante penicilolico constitui mais de 95% dosconjugados hapteno-protena da penicilina; os anticorpos a ele medeiam as reaesurticariais aceleradas e tardias e algumas reaes maculopapulares e eritematosascutneas. Os restantes 5% dos antgenos de penicilina consistem em protenasconjugadas por outros grupamentos da penicilina (por exemplo, cido penicilico) oude derivados no-penicilolicos do cido penicilnico. Estes determinantesantignicos menores, assim chamados por causa de sua menor abundncia, so, naverdade, responsveis pela maioria das reaes alrgicas de incio imediato. Asndrome da atralgia recorrente associada com a penicilina tambm parece ser

mediada por estes determinantes menores.As reaes alrgicas penicilina so relativamente no-antecipadas. Embora ospacientes que experimentam reaes adversas penicilina sempre devam serconsiderados alrgicos a menos que se prove o contrrio, os testes de prova mostramcom trs quartos de tais indivduos, com o tempo, perdem sua predisposio penicilina. Por outro lado, os pacientes que tomaram penicilina durante anos semquaisquer problemas podem subitamente desenvolver reao alrgica, que vai desde asformas mais brandas at as mais graves. Os pacientes com histrico pessoal oufamiliar de atopia (alergia a alimentos, p, plens, etc) exibem freqncia maiorde alergia penicilina do que os outros indivduos. Em tais pacientes, apenicilina deve ser empregada com cautela e evitada quando possvel.

Tratamento das Reaes Alrgicas

As reaes de hipersensibilidade imune so classificadas de acordo com o mecanismoimunolgico compreendido. Os tipos I, II e III so mediados por imunoglobulinas,enquanto o tipo IV mediado pela CMI como j nos referimos anteriormente.

O principal objetivo do tratamento da hipersensibilidade do tipo I consiste emevitar a liberao da histamina, neutraliz-la ou inverter-lhe os efeitos. Osfrmacos antihistamnicos, que bloqueiam de modo competitivo as aes da histamina,so os j citados acima: antagonistas H1 e H2.As aminas simpatomimticas (frmaco adrenrgico que pode ser uma edefrina ouepinefrina), que atuam como antagonistas fisiolgicos da histamina e de outromediadores da Alergia, e que inibem a liberao destas substncias pelos mastcitosao estimular a formao de cAMP, so tambm teis no tratamento deste tipo de

Alergia. A edefrina tem a vantagem de ser bem absorvida por via oral e deproporcionar atividade por uma hora ou mais. As solues de epinefrina, que devemser administradas por via parenteral, proporcionam o mesmo alvio e proteo, masmuito mais eficaz e rapidamente. Para reaes alrgicas agudas que compreendemurticria e edema angioneurtico, deve ser adequada a injeo subcutnea de 0,3 a0,5 ml de epinefrina 1:1000. Distrbios fulminantes tais como choques anafilticosexigem absoro mais rpida de epinefrina do que aquela proporcionada por injeosubcutnea, sobretudo se a circulao estiver prejudicada. Recomenda-se a injeointramuscular de 0,4 a 0,6 ml de epinefrina ou, se o paciente j foi previamentepreparado para injees intravenosa, a administrao intravenosa lenta deepinefrina de 1:10000. Com esta ltima rota de administrao, h considervel risco


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de precipitar arritmias cardacas e fibrilao ventricular graves.O cromglicato sdico outro frmaco que impede a desgranulao dos mastcitos. Ofrmaco estabiliza o sistema de adenilciclase-cAMP, mas no exerce nenhum efeitodireto sobre a ao da histamina autacides relacionados. O cromoglicato sdico apenas til como agente local; em geral, utilizado na forma de p, que insuflado como aerossol ou depositado diretamente nas narinas. O frmaco foi tambmsubmetido a ensaios teraputicos preliminares em pacientes com colite ulcerativa,doena com possvel alterao do processo imune.

Alguns frmacos ansiolticos tambm funcionam como anti-histamnicos, como odifenilmetnico. A estrutura qumica da hidroxizina semelhante a de alguns dosanti-histamnicos piperaznicos. Os anlogos da hidroxizina so usadosprinciplamente como anti-histamnicos em vez de agentes ansiolticos, cuja funo diminuir o tono muscular, reduzir a ansiedade, entre outros.Outro mtodo de tratamento das hipersensibilidades de tipo I est em fase deestudo*. A IgE, que medeia as reaes atpicas, exerce esta ao devido suapropriedade singular de ligar-se a receptores presentes na membrana do mastcito. Afixao ocorre em centro de ligao especfico sobre a molcula de imunoglobulina.Sintetizou-se um pentapeptdeo (Asp-Ser-Asp-Pro-Arg) com a mesma seqncia deaminocidos do local de ligao, e verificou-se que ele inibe as reaes a testescutneos do tipo I. este peptdeo agente teraputico promissor, visto que inibe areatividade cutnea no s atravs da competio pelos receptores situados na

membrana dos mastcitos, mas tambm atravs do deslocamento ed IgE fixada namembrana do mastcito.Os agentes imunossupressores que inibem a produo de auto-anticorpos e fagocitoseso utilizadas no tratamento das hipersensibilidades auto-imunes graves do tipo II.Com freqncia , os corticosterides e a azatioprina ou metotrexato so utilizadasem associao. Doses elevadas de glicocorticides podem ser teis na atenuao doespasmo brnquico e do edema larngeo. Nesta situao, os glicocorticides tambmatuam no sentido de aumentar a contrao cardaca e realar os efeitos vascularesdas catecolaminas. Contudo, os efeitos mximos dos glicocorticides no ocorrem seno varias horas aps a administrao. A inibio exercida por glicocorticidessobre fenmenos imunolgicos pode resultar de uma ou mais aes sobre as clulaslinfides: alterao na produo ou liberao de clulas da medula ssea,modificao de sua capacidade de migrar at zonas de reaes imunolgicas ouinflamatrias, remoo de clulas da circulao por destruio ou seqestro em

diversos compartimentos teciduais ou supresso direta de suas funes fisiolgicas,tais como a produo de linfocinas e anticorpos. Outro mecanismo pode compreender ainibio da fagocitose e subseqente digesto do antgeno por macrfagos,ocorrncia indispensvel ao desenvolvimento de algumas respostas imunolgicas. Ahidrocortisona interfere com a migrao de neutrfilos e fagcitos mononuclearespara o local da resposta alrgica ( inflamao ; a capacidade fagocitria edigestiva dos macrfagos tambm reduzida. Finalmente, a hidrocortisona inibe aformao de tecido de granulao por retardar a proliferao capilar efibroblstica e a sntese de colgeno.Os corticosterides so teis no tratamento das Alergias a imunocomplexos, do tipoIII, devido principalmente s suas propriedades antiinflamatrias. Nos casos gravespode-se administrar azatioprina ou ciclofosfamida, a fim de suprimir a respostaimune e permitir o uso de quantidade reduzida de esterides. O uso contnua de

corticosterides em doses farmacolgicas pode causar supresso adrenal ehiperadrenocorticismo. O risco de supresso drenal depende da dose, bem como dadurao da ao da droga especfica e da durao do tratamento. A prednisona aprednisolona, por exemplo, provocam menos complicaes de ao prolongada, como abetametasoma e a dexametasona. De fato, a administrao de uma droga de ao curtapor perodo breve geralmente no causa toxicidade significativa. Costuma-se adotara administrao oral de corticosterides em regime de dias alternados. Os pacientessofrem menos reaes adversas com este regime e causam menos supresso renal.As Alergias do tipo IV, isto , hipersensibilidade da CMI, podem incluir clulascitotxicas ou linfocinas ou ambas. A rejeio de enxerto exemplo da influnciados linfcitos citotxicos. Os pacientes submetidos a transplantes so tratados com


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agentes imunossupressores associados . por exemplo, um esquema para o tratamento depacientes submetidos a transplante cardaco inclui prednisona, azatioprina e ALS.Alm disso pode-se utilizar a radioterapia para suprimir a atividade dos linfcitossensveis a antgeno. O tratamento da dermatite ed contato, que manifestaodrmica da Alergia de CMI, sintomtico. O tratamento com corticosterides, querlocal, quer em caso grave, sistmico, utilizado para controlar a inflamao.

*Hamburger, R.N. Peptide inhibition of the Prausnitz-Kstner reaction. Science,

1975

Principais medicamentos usados no tratamento das alergias

Anti-HistamnicosOs anti-histamnicos tm somente indicaes nas doenas alrgicas que respondem pormecanismo extrnseco, onde o mediador principal a histamina. Sua maior utilidade na urticria e em outras reaes alrgicas imediatas onde predomina o prurido.So facilmente absorvidos no trato gastrointestinal e nos locais parenterais deadministrao. Os efeitos aparecem 15 a 30 minutos aps a administrao oral,atingindo o pice em uma hora e perdurando, em mdia, por trs a seis horas.

Os diversos anti-histamnicos tm sua funo farmacolgica normal varivel emintensidade. A hidroxizina tem a maior ao sobre o prurido, sendo tambm em muitoscaso mais efetiva no tratamento sintomtico da urticria, abreviando a durao dasppulas.

Os anti-histamnicos compreendem um grupo de substncias que antagonizam os efeitosfarmacolgicos da histamina. Ocupam os receptores histamnicos das clulas efetorasnos tecidos, bloqueando-os atravs de um mecanismo competitivo e reversvel. estapropriedade est relacionada sua semelhana com a molcula de histamina.Os receptores da histamina nos diversos tecidos esto divididos em dois grupos: H1e H2. Os anti-histamnicos classicamente atuam sobre os receptores H1, impedindo oaumento da permeabilidade capilar e a contrao da musculatura lisa do aparelhogastrointestinal e respiratrio. A contratura demorada da musculatura brnquicaest mais na dependncia da substncia de reao lenta (SRS), razo por que os

antihistamnicos tm pequena atuao na asma.Apenas os mais modernos anti-histamnicos agem sobre os receptores H2, responsveispela ao sobre a secreo gstrica e sobre a musculatura dos vasos sangneos(exemplos: burimamide, cimetidina, metiamide). Os anti-histamnicos, alm deantagonizarem, atuam sobre o sistema nervoso central e tm ao anestsica localmesmo em doses teraputicas.

So importantes os efeitos colaterais que os anti-histamnicos podem ocasionar:sonolncia estado vertiginoso, fadiga, nuseas, vmitos, tremores, irritabilidade,euforia, insnia, anorexia, constipao, reteno urinria, xerostomia e outrossintomas. Os efeitos colaterais variam nos diversos anti-histamnicos. Assim, aprometazina e a difenidramina tm maior ao sedativa, j a ciproptadina estimula oapetite.

Nas crianas o excesso de anti-histamnicos pode provocar fenmenos txicos, comoexcitao, contraes musculares, febre, convulses e mesmo morte.Os anti-histamnicos no devem ser associados ao lcool ou outros depressores dosistema nervoso central, porque podem potencializar esta ao depressora.Principais drogas anti-histamnicas e suas doses teraputicas:Na relao anti-histamnicos, que se segue, so indicadas as doses mdias diriaspara adultos. Para as crianas deve ser calculada a idade e peso dos pacientes.Correspondem em mdia de 1/4 metade da dose do adulto.Azatadine (maleato), 2 mgBromofeniramina (maleato), 16 mgBuclizina (dicloridrato), 75 mg


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Carbinoxamina (maleato), 15 mgCiproeptadina (cloridrato), 12 mgCloroprofenpiridamina (maleato), 12 mgDextrobromofeniramina (maleato), 12 mgdextroclorofeniramina (maleato), 6 mgDifenidramina (cloridrato), 150 mgDoxilamina (succinato), 50 mgFeniramina (maleato), 75 mg

Hidroxizina (hidrocloreto), 80 mgIsotipendil (hidrocloridrato), 12 mgMeclastina, 2 mgProfenpiridamina, 75 mgPrometazina (cloridrato), 50 mgTriprolidina (cloridrato), 7,5 mg

Corticosterides

Os corticosterides so produzidos pela crtex da glndula supra-renal. Estasntese dos corticosterides estimulada pelo hormnio adrenocorticotrpico (ACTH)da glndula pituitria que, por sua vez, secretadada pela atuao do fator

liberador (HRF), originado no hipotlamo. A secreo do ACTH tambm controladapelo nvel de corticosterides, de origem endgena ou exgena, inibe a produo deACTH.O uso do ACTH (corticotrofina) est limitado ao diagnstico da insuficinciaadrenal. Na teraputica foi substitudo pelos costricosterides porque o ACTH podeativar os mineralocorticides, provocando distrbios eletrolticos: suas doses somais difceis de controlar e, embora raramente, so capazes de provocar choqueanafliltico.O ACTH j foi usado com a finalidade de estimular a supra-renal durante o usoprolongado de corticosterides. Abandonou-se tal orientao porque pode acontecer ocontrrio: um aumento de supresso da supra-renal.

No est bem definido o mecanismo de ao dos glicocorticides. Sabe-se,entretanto, que muitos dos efeitos desses esterides esto ligados sntese das

protenas, envolvendo material gentico DNA e RNA.Os glicocorticides apresentam aes fundamentais que se inter-relacionam:Reduzem a inflamao, aumentando a resistncia da parede capilar, diminuindo a suapermeabilidade, reduzindo assim a passagem de lquidos e impedindo o acesso deneutrfilos e macrfagos ao stio da inflamao.Impedem o acmulo de histamina no local de reao. Parecem no ter ao na formaoou liberao desta substncia.Diminuem a produo da prostaglandina F2 alfa.

Os glicocorticides provocam reaes adversas que obrigam a uma prvia e criteriosaavaliao do seu uso. Essas reaes adversas podem ser de tal gravidade queimplicam at suspenso da teraputica corticosteride.Efeitos adversos provocados pelos corticosterides so observados mais comumente

quando em tratamento prolongados. O uso de medicamento em perodo curto, mesmo emaltas doses, no acarreta reaes apreciveis.Os principais efeitos colaterais dos corticosterides so divididos segundo sua viade administrao.Aplicados por via sistmica:Aparncia cushingide.ObesidadeDiabeteParada do crescimentoSuscetibilidade s infecesDiminuio da atividade antiinfecciosa dos leuccitos


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Interferncia no mecanismo da vitamina DOsteoporoseAumento do apetiteEdemaHirsutismoDistrbios mentaisPrpurasAmenorria

FatigabilidadeIrregularidade menstruaisDistrbios da coagulaoEquimosesDispepsiasDistrbios emocionaisIrritabilidadedepressolceras no aparelho digestivoTrombosePancreatiteHipertenso arterialAtrofia supra-renal

Retardamento da maturao sexualCatarata subcapsular posteriorTromboembolismoSangramento gastrointestinalAplicados em aerossol:Suscetibilidade a infeces na boca e faringe.Aplicaes cutneas:Estrias cutneasRecrudescimento de infecesGlaucomaDermatite de contato

Na maioria dos casos esses efeitos indesejveis so reversveis com a parada damedicao, no trazendo seqelas para o organismo. Os efeitos colaterais dos

glicocorticides podem ser diminudos pela administrao dos esterides de curtaao em dias alternados, mesmo quando as doses nesses dias sejam o dobro daquelastomadas diariamente.

A posologia sistmica dos corticosterides extremamente varivel, dependendo docomposto empregado, da sndrome, da intensidade dos sintomas, da via de aplicao,etc.Em relao s sndromes alrgicas, algumas consideraes de ordem prtica devem serobservadas:As doses iniciais devem ser altas e mantidas por pouco tempo (um a trs dias).O tratamento deve ser de pouca durao.Se houver necessidade de um tratamento prolongado, as doses devem ser diminudasprogressivamente at um mnimo que mantenha o paciente livre de sintomas.

D preferncia, no perodo de manuteno os corticosterides devem seradministrados em dias alternados.Para as crianas, quando houver indicao formal as doses iniciais devem ser altas,aproximadamente iguais s do adulto.

As doses teraputicas usuais dos corticosterides so:Corticosterides em aerossol. Os aerossis de beclametasona devem ser aplicados:

Adultos- 50 a 100 mmg, trs a quatro vezes ao dia. A dose diriamxima permissvel de 1mg.

Crianas- 50 mmg, duas a trs vezes por dia. Dose mxima permissvel de 0,5 mg por dia.


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Corticosterides injetveis. Por via injetvel deve-se empregar dose nica. Senecessrio, repetir trs a quatro horas aps.Hidrocortisona:- Adultos- 25 a 50 mg/Kg- Crianas- 10 mg/Kg (mximo de 200 mg_Betametasona:Adultos- 4 a 8 mg por dose

- Crianas- 0,2 mg/Kg por doseCorticosterides orais. Os corticosterides orais so prescritos em quatro, duas epreferencialmente uma dose diria. A dose nica deve ser ministrada pela manh.Betametasona:- Adultos- dose inicial: 2 a 3 mg por dia; dose manuteno: 0,5 a 1 mg por dia.- Crianas- dose inicial 1 a 2 mg por dia; dose manuteno: 0,25 a 1 mg por dia.

Tabela de equivalncia da atividade teraputica.Betametasona, 0,5 mgCortisona, 25 mgDexametasona, 0,75 mgFluorcortolona, 5 mg

Hidrocortisona, 20 mgMetilprednisolona, 4 mgParametasona, 2 mgPrednisolona, 5 mgPrednisona, 5 mgTriancinolona, 4 mg

Agonistas Beta-Adrenrgicos

As principais drogas que possuem propriedades broncodilatadoras disponveis efreqentemente utilizadas so os agonistas beta-adrenrgicos (simpticomimticos) eos inibidores da fosfodiesterase. Outros broncodilatadores, como anticolinrgicos,

bloqueadores alfa-adrenrgicos, prostaglandinas, so de pouco uso clnico.

As aminas simpaticomimticas tm a propriedade de reproduzir no organismo as aese efeito do neuro-hormnio adrenrgico. Atuam atravs de dois mecanismos: fixando-se e estimulando o receptor adrenrgico, ou produzindo a liberao na terminaoadrenrgica ps-ganglionar.A broncodilatao obtida por essas substncias devida atuao sobre osreceptores do tipo beta-2 situados na musculatura dos bronquolos. Quanto maisseletiva para os receptores beta-2 melhor ser a droga adrenrgica, pois apresentamenos efeitos sob o sistema cardiovascular, ou seja, sobre os receptores beta-1-cardiovasculares.Essa substncia mais especfica para os receptores beta-2 produzem, porm, queda depresso arterial, podendo desencadear uma taquicardia sinusal reflexa.

A ao benfica dos agonistas beta-adrenrgicos no tratamento da asma brnquicadepende no apenas do efeito relaxante sobre a musculatura brnquica, mas tambm daao inibidora sobre a reao alrgica.

Os principais adrenrgicos e suas doses teraputicas so as seguintes aminassimpaticomimticas.Adrenalina: administrada por via parenteral, subcutnea ( 0,01 mg/Kg cada quatrohoras, repetindo se necessrio cada 1/2 hora) ou endovenosa ( 0,025 a 0,25 mg,injeo lenta), ou por via oral, nebulizaes (0,2 a 0,3 mg por dose).Isoproterenol: sublingual (5 a 20 mg cada quatro a seis horas), inalao (0,08 a0,40 mg por dose, uma a trs inalaes no mximo oito vezes por dia). Em crianas a


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sublingual administrada 0,3 mg/Kg cada quatro a seis horas.Metaproterenol: via subcutnea e intramuscular (0,5 a 1 mg cada quatro a seishoras. Crianas 0,015 mg/Kg cada quatro a seis horas), via endovenosa (0,5 mg cadaseis horas. Crianas 0,01 mg/Kg cada seis horas), via oral ( 10 a 20 mg cada seishoras. Crianas 0,4 mg cada seis horas).Terbutalina: via subcutnea (0,25 a 0,5 mg quatro vezes por dia), via oral ( 2,5 a5 mg duas a trs vezes por dia), nebulizaes ( 0,25 mg por inalao, oito vezes aodia. Na crianas um nebulizao a cada seis horas).

Salbutamol: via intramuscular ou subcutnea (0,5 mg), via endovenosa (0,25 mg),via oral (2 a 4 mg trs ou quatro vezes ao dia. Crianas 0,1 a 0,15 mg/Kg cada oitohoras), nebulizaes (0,01 mg/ inalao, uma ou duas inalaes cada quatro horas)Fenoterol: via oral (2,5 a 5 mg trs vezes ao dia. Crianas 0,2 mg/kg cada oitohoras), nebulizaes (0,2 mg/inalao, trs inalaes por dia no perodo de trshoras)Trimetoquinol: via oral (3 a 6 mg trs vezes por dia. Crianas 1 mg por ano deidade por dia)Efedrina: via oral (25 a 30 mg cada quatro a seis horas. Crianas 0,6 mg/kg cadaquatro a seis horas)

Tratamento Imunoterpico

A dessensibilizao para o tratamento das doenas alrgicas tem evoludo nessesltimos 60 anos. Comeou com os pioneiros Noon e Freeman, quando trataram osprimeiros doentes de febre do feno com vacinas de extrato de plen. desde entosurgiram novos conceitos e variaes na tcnica de preparo e tipos de vacinas.

Mecanismo da ImunoterapaO mecanismo da dessensibilizao ainda no est bem esclarecido. So

conhecidas somente as mudanas imunolgicas ocorridas durante o tratamento:Aumento de IgGDiminuio de IgE especficaDiminuio da atividade dos mastcitos e basfilosAumento de linfcitos T supressores.

Existem trs hipteses principais explicando o mecanismo da imunoterapia:Hiptese dos anticorpos bloqueadores: Os anticorpos IgG teriam mais afinidade paraos antgenos, capturando-os no fluido tecidual e impedindo que fossem atuar sobreos anticorpos IgE ou reagnicos fixados aos mastcitos e basfilos, evitando assima degranulao destas clulas com a conseqente liberao de substncias vasoativasresponsveis pelos fenmenos alrgicos.Hiptese de ao apenas sobre o linfcito T supressor: A imunoterapia provocariainicialmente um aumento de produo de IgG que estimularia os linfcitos Tsupressores. Estes teriam uma ao negativa sobre os linfcitos B, inibindo adiferenciao destes em plasmcitos e conseqentemente suprimindo ou diminuindo aproduo de IgE. A melhora, mesmo depois de suspensa a dessensibilizao, explicada pelo fato de os linfcitos T possurem memria imunolgica e continuarema suprimir a produo exagerada de IgE, mesmo depois de parada a vacinao.

Hiptese de estmulo do linfcito T supressor e/ou inibio do T estimulador: Aexposio natural ao alrgeno leva a um estmulo direto do linfcito T supressore/ou inibindo o linfcito T estimulador, tendo uma ao negativa sobre o linfcitoB produtor IgE.

Mtodos de dessensibilizao:

Mtodo Clssico: o mtodo comum, com aplicaes de doses crescentes, dependentesda sensibilidade cutnea.A dose inicial usada de 0,1 ml de uma soluo dez vezes mais fraca do que aquela


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mais diluda que deu a reao cutnea positiva.As vacinas so aplicadas por via subcutnea, cada trs a cinco dias com um aumentode 0,1 ml por vez, at atingir a dose de 1 ml. Ser ento iniciada nova srie comconcentrao dez vezes mais forte, partindo de 0,1 ml. Surgindo reao no local adose ser diminuda ou mantida durante algumas aplicaes. Por este mtodo asvacinas so aplicadas em altas concentraes e mantidas no limiar da tolerncia dospacientes. Este limiar geralmente de 0,5 ml de uma diluio 1:50.Mtodo das Microdoses: o mtodo em que as vacinas so aplicadas em altas

diluies e iniciadas conforme a intensidade dos sintomas clnicos . As diluiesusadas variam de 1:10.000 a 1:10.000.000.000, em mdia.Mtodo Intermedirio: Pode ser adotado um mtodo entre o clssico e o dasmicrodoses, com bons resultados. Nessas vacinas os alrgenos esto em diluiesvariveis de 1:1.000 a 1:10.000.000, de acordo com a intensidade da sensibilizaopelos pacientes e seus componentes.

Tipos de vacinas usadas e suas inidicaes

Vacinas de inalantes: Indicadas nos casos de asma brnquica, tosse alrgica,pigarro, rinites, faringites, traquetes, sinusites, otites catarrais,conjuntivites e outras sndromes, quando provocadas pelos antgenos inalantes.

Vacinas bacterianas: Empregadas nos casos de asma brnquica, bronquites, tossealrgica, rouquido, pigarro, rinites, faringites, laringites, traquetes, otites,urticrias, edema angioneurtico, dermografismo, prurigos, eritrodermais, colites,dores articulares, alergia fsica e outros casos, quando for comprovada asensibilizao a bactrias ou seus produtos.Vacinas inalantes e bactrias das vias respiratrias: Usadas em casos de asmabrnquica, rinites, faringites, tosses alrgicas, rouquido, pigarro, catarro psnasal, laringites, traquetes, sinusites, otites catarrais, dermatites alrgicas eoutras sndromes, quando houver sensibilizao mista aos inalantes e bactrias.Vacinas de alimentos: Possvel indicao em sintomas no aparelho digestivo:colites, eructaes, vmitos, nuseas, halitoses, sensao de plenitude gstrica,fermentao intestinal, clicas abdominais e prurido anal; reaes na pele:urticria, angioedema, pruridos, prurigos e eczemas; reaes no aparelhorespiratrio: asma, rinite, tosse alrgica, rouquido e outras sndromes.

Vacinas antimicticas: Usadas na dessensibilizao para micides e micoses.Vacinas de antgeno de insetos: Para dessensibilizao nos casos de estrfulo eoutras reaes a picadas de insetos.Vacinas de histamina: Indicadas na cefalia histamnica e em alguns casos deurticria e alergia aos agentes fsicos.Vacinas de vrus: Indicada no herpes simples.Vacinas para dessensibiliazao inespecfica: Tem indicao, como tentativa detratamento, em dessensibilizao inespecfica em casos especiais de sndromesalrgicas, onde o alrgeno no foi identificado; em acne, furunculose, blefarites,foliculites e outras estafilococcias.

Concentrao das vacinas

Os mtodos mais usados so o de peso/volume, contedo de nitrognio total, unidadede nitrognio protico, unidades Noon e estandardizao biolgica.As vacinas devem ser aplicadas em diluies que variam de 1:50 a 1:100.000.000 oumias, conforme o mtodo de dessensibilizao adotado. O preparo das solues dasvacinas muito simples e assim realizado:Solues 1:10- anexar 0,5 ml da vacina ou antgeno concentrado em um frasco com 4,5ml da soluo diluidora adequada.Soluo 1:1000- injetar 0,5 ml da vacina a 1:10 em um frasco com 4,5 ml da soluodiluidora.Soluo 1:1.000- injetar 0,5 ml da vacina a 1:100 em um frasco com 4,5 ml da


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soluo diluidora.

Tcnicas de dessensibilizao

Entre as tcnicas temos as diferentes vias de aplicao que podem ser:intradrmicas, subcutneas, oral, sublingual, nasal, inalatria e epicutnea. Masnem todas elas so utilizadas, algumas no tem resultados prticos. As mais

utilizadas so apresentadas abaixo.As vacinas de via oral ou sublinguais so aplicadas diariamente, pela manh e noite, com trs gotas , deixando alguns segundos embaixo da lngua e deglutindo.Com as vacinas injetveis aquosas inicia-se a dessensibilizao de acordo com aintensidade dos sintomas ou com a reao cutnea aos testes. Geralmente comea-secom vacinas bem diludas.

Durao da dessensibilizao.

A dessensibilizao em geral s conseguida aps dois a quatro anos de tratamento.Aps alguns meses de vacinao, estando o pacientes assintomtico, as aplicaespodem ter os intervalos aumentados, variando o nmero de dias com o tipo de vacina.

Com intervalos maiores consegue-se continuar a dessensibilizao por vrios anos.O trmino da dessensibilizao ditado pela ausncia de sintomas por um ou doisanos na vigncia da vacina

Alguns Frmacos Utilizados Em Imunoterapa

Nome Oficial Nome Comercial Agentes para imunizao ativaVacina BCGToxide tetnico__ Agentes para imunizao passivaimunoglobulina srica, humanaimunoglobulina anti-hepatite B (humana )

Immu-G (nome EUA)H-BIG (nome EUA) ImunoestimulantesVacina BCGLvemisol_Stimamizol Imunossupressoressoro antilinfoctico (ALS)azatioprinaciclofosfamidafloxuridinamelfalanomercaptopurinametotrexato

prednisonaimunoglobulina RhD (humana)_ImuranEnduxanFUDR (nome EUA)Alkeran, SarcoclorinMercaptine, Puri-NetholMethotrexateMeticortenRhoGAM Tratamento para reaes alrgicas


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anti-histamnicoscromoglicato sdico_Intal

Bibliografia

Farmacologia e teraputica para Dentistas; Neidle E. A., Kroeger D. C., Yagiela J.A. Editora Guanabara Koogan, 1983.

Farmacologia Odontolgica; Bazerque P.; Editorial Mundi, 1979.

Alergia Clnica; Lain Pontes de Carvalho e Joo Bosco Magalhes Rios; Editora

Guanabara Koogan, 1982.

Aler

Mecanismos de Alergia

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