Mellitus tipo 2, seguidos na consulta de Endocrinologia do ... Rute... · Embora uma dissertação...

Orientador: Professor Doutor João J.Lopes Gomes

Co-Orientadora: Professora Doutora Helena Cardoso

Rute da Silva Santos

Porto, 2009

Avaliação da Actividade Física, em doentes com

Diabetes Mellitus tipo 2, seguidos na consulta de

Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto –

Hospital Geral Santo António

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em

Prevenção e Reabilitação Cardíaca apresentada

ao Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar-UP

Santos, R. (2009). Avaliação da Actividade Física, em doentes com Diabetes

Mellitus tipo 2, seguidos na consulta de Endocrinologia do Centro Hospitalar do

Porto – Hospital Geral Santo António. Porto: R. Santos. Dissertação de

Mestrado apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.

Palavras-chave: Actividade Física, Diabetes Mellitus tipo 2, International

Physical Activity Questionnaire (IPAQ).

A todos que me ajudaram nesta longa escalada...

Muito Obrigada...

v

AGRADECIMENTOS

Embora uma dissertação seja, pela sua finalidade académica, um trabalho

individual, há contributos de natureza diversa que não podem nem devem deixar de

ser realçados. Por essa razão, desejo expressar os meus sinceros agradecimentos:

Ao Prof. Doutor Lopes Gomes, professor e orientador, pela abertura de espírito,

pela disponibilidade revelada ao longo deste percurso e pelas críticas e sugestões

relevantes feitas durante a orientação.

À Prof. Doutora Helena Cardoso, professora e co-orientadora, pela sua

generosidade desde o nosso primeiro contacto, que logo me abriu a porta que

rapidamente me encaminharia para o tema tratado nesta dissertação, pela orientação

dada durante a recolha dos dados, bem como pela disponibilidade e amizade então

demonstradas.

À equipa multidisciplinar da Consulta de Terapêutica e Educação da Diabetes

do Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo António que tive a

amabilidade de me receber e orientar na recolha dos dados.

Ao Departamento de Ética do CHP-HGSA, pelo reconhecimento do meu

projecto e consequente autorização para a realização do mesmo.

A todos os colegas de trabalho pelo apoio manifestado e pela disponibilidade

para todas as ajudas necessárias para que eu pudesse cumprir com todas as minhas

obrigações.

Ao colega Fernando Ribeiro, pela ajuda fundamental e esclarecimentos

valiosos que me deu e pelo ânimo.

À Tita pela presença e ajuda fundamental na realização deste trabalho.

À minha família, pelo estímulo e apoio incondicional desde a primeira hora;

pela paciência e grande amizade com que sempre me ouviu, e sensatez com que

sempre me ajudou e pela excitação e orgulho com que sempre reagiu aos meus

resultados académicos.

Ao Tiago, pelo apoio incondicional, pelas trocas de impressões, comentários ao

trabalho, pela paciência e compreensão reveladas ao longo destes meses e sobretudo

pela motivação constante nos momentos cruciais.

vii

ÍNDICE GERAL

AGRADECIMENTOS .............................................................................................. v ÍNDICE GERAL ................................................................................................... vii ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................ ix ÍNDICE DE GRÁFICOS .......................................................................................... xi RESUMO ...........................................................................................................xiii ABSTRACT ........................................................................................................ xv RÉSUME ..........................................................................................................xvii ABREVIATURAS .................................................................................................xix 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1 2. OBJECTIVOS E JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ........................................................ 7

2.1.OBJECTIVO GERAL ................................................................................................... 7

2.2.OBJECTIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 7

2.3.JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 7

3. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 9 3.1. DIABETES MELLITUS .............................................................................................. 11

3.1.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA ............................................................................... 11

3.1.2. DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO...................................................................... 12

3.1.3.FISIOPATOLOGIA ............................................................................................. 12

3.1.4. CLASSIFICAÇÃO DA DM .................................................................................. 13

3.1.5. CAUSAS DA DIABETES MELLITUS .................................................................... 14

3.1.6. PREVALÊNCIA E IMPACTO DA DOENÇA ............................................................ 15

3.1.7. SINTOMAS DA DIABETES MELLITUS ................................................................. 18

3.1.8. COMPLICAÇÕES DA DIABETES MELLITUS ........................................................ 19

3.1.9. DIABETES MELLITUS E DOENÇAS CARDIOVASCULARES ................................... 22

3.1.10. DIABETES MELLITUS E OBESIDADE ............................................................... 24

3.1.11. PREVENÇÃO, TRATAMENTO E AUTOCUIDADO DA DIABETES MELLITUS ......... 26

3.1.11. 1. PREVENÇÃO ......................................................................................... 26

3.1.11.2. TRATAMENTO E AUTOCUIDADO .............................................................. 27

3.2. ACTIVIDADE FÍSICA ................................................................................................ 28

3.2.1. DEFINIÇÃO ACTIVIDADE FÍSICA ....................................................................... 28

3.2.2.BENEFÍCIOS DA ACTIVIDADE FÍSICA ................................................................. 29

3.2.3. ACTIVIDADE FÍSICA E SAÚDE .......................................................................... 30

viii

3.2.4.RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ACTIVIDADE FÍSICA ............................. 31

3.2.5. ACTIVIDADE FÍSICA NA PREVENÇÃO DA DIABETES MELLITUS........................... 32

3.2.6. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE FÍSICA ................ 33

4. MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................. 37 4.1.CARACATERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................................... 39

4.1.1.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................. 39

4.1.2.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................................ 39

4.2.TIPO DE ESTUDO: ................................................................................................... 39

4.3.INSTRUMENTOS E VARIÁVEIS ESTUDADAS ............................................................... 40

4.4. ANÁLISE DE DADOS ............................................................................................... 43

4.5.ÉTICA ..................................................................................................................... 44

5. RESULTADOS ................................................................................................ 45 6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ....................................................................... 53 7. CONCLUSÕES ............................................................................................... 59 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 63 9. ANEXOS ....................................................................................................... 77

ix

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Critérios para diagnóstico da DM 19

Tabela 2 – Classificação da obesidade por IMC 25

Tabela 3 – Resumo das recomendações para indivíduos com DM,

segundo ADA

28

Tabela 4 – Recomendações para a prática de AF 31

Tabela 5 – Sumário dos métodos de avaliação da AF- adaptado de

Oliveira e Maia, 2001

34

Tabela 6 – Cálculo do dispêndio energético 42

Tabela 7 – Características sócio-demográficas 47

Tabela 8 – Caracterização e comparação das variáveis categoria de

IMC e categoria de PA analisadas para cada um dos sexos

51

xi

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – IPAQ Baixo / Moderado 49

xiii

RESUMO

Avaliação da Actividade Física, em doentes com Diabetes Mellitus tipo 2,

seguidos na consulta de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto – HGSA

INTRODUÇÃO: Em Portugal, estima-se que existam cerca de 650 000 diabéticos com

diagnóstico revelado, sendo 90 a 95% do tipo 2.42 Os conhecimentos actuais permitem

que haja um consenso entre os profissionais da área da saúde de que, a actividade

física é um factor determinante na prevenção e evolução de doenças crónicas como a

diabetes tipo 2. No entanto, o conhecimento sobre o nível de actividade física nestes

doentes não está muito explorado. OBJECTIVOS: Caracterizar o perfil da actividade

física de um grupo de doentes com diabetes tipo 2 e verificar de que forma este nível

está associado com os factores antropométricos, clínicos, sócio-demográficos,

condição física e motivação para a prática da mesma. METODOLOGIA: Neste estudo

participou uma amostra de conveniência (22 mulheres e 18 homens) com diabetes tipo

2, com uma média de idades de 52,6 anos. A recolha de dados foi feita

individualmente via um questionário (dados sócio-demográficos e condições de saúde)

e o International Physical Activity Questionnaire (versão curta) para avaliação da

actividade física. RESULTADOS: A amostra apresentou na sua maioria (55%) um nível

de actividade física moderado. 57,5% dos indivíduos foram classificados como obesos

maioritariamente do sexo feminino, 60% tiveram valores de perímetro abdominal

considerados elevados. Só foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas (p=0,005), entre a condição física dos doentes e o nível de actividade

física e para as restantes variáveis, não se encontram diferenças estatisticamente

significativas. DISCUSSÃO/CONCLUSÃO: Verificou-se a inexistência de relação entre a

actividade física e as variáveis independentes (índice de massa corporal, perímetro

abdominal, tensão arterial e motivação para a prática de actividade física). O nível de

actividade física desenvolvido pelos doentes observados não é suficiente para actuar

sobre os referidos factores; a persistência dos mesmos confirma a necessidade de

estilos de vida activos. Torna-se então premente criar programas com níveis de

actividade física capazes de trazer benefícios para a saúde, como forma de prevenção

e de tratamento da diabetes tipo 2.

Palavras-Chave: ACTIVIDADE FÍSICA, DIABETES MELLITUS TIPO 2, INTERNATIONAL

PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (IPAQ).

xv

ABSTRACT

Assessment of the Physical Activity of Diabetes Mellitus type 2 patients,

followed at the medical appointments of the Endocrinology Ward of CHP- HGSA

INTRODUCTION: In Portugal, it is estimated that there are 650 000 diabetics, 90% to

95% of whom were diagnosed diabetes type 2.42 Present knowledge allows all health

professionals to reach a consensus about the fact that physical activity is a decisive

factor in the prevention and evolution of chronic diseases such as diabetes mellitus

type 2. Nevertheless, the knowledge about the level of physical activity of these

patients is not sufficiently explored. AIMS: To characterize the profile of the physical

activity a group of patients diagnosed with Diabetes type 2, and the way its level is

associated to anthropometric and clinical factors, the physical condition and the

motivation to the practice of physical activity. METHODOLOGY: A convenience sampling

(22 women and 18 men) with diabetes type 2, 52,6 years of age on average,

participated in this study. The data collection was made individually, and a

questionnaire with socio-demographic and health variables was applied. The physical

activity was assessed through the International Physical Activity Questionnaire, short

version. Subsequently, the individuals were classified according to their level of

physical activity: high, moderate and low. RESULTS: The results show that 55% of the

individuals from the sampling presented a moderate level of physical activity, and none

presented a high level of physical activity. 57% of the individuals were classified as

obese, mainly those of the female sex; 60% reached values considered high in terms

of abdominal perimeter. Only in terms of the level of physical condition of patients and

the level of physical activity were statistically significant variables found (p=0,005). In

terms of the other variables there are no differences statistically significant.

DISCUSSION/CONCLUSIONS: There is no relationship between physical activity and

independent variables (body mass index, abdominal perimeter, blood pressure and the

motivation for the practice of physical activity). The level of physical activity developed

by observed patients is not enough to influence these factors; the persistence of risk

factors confirms the need of active lifestyles. It’s vital to create programs with levels of

physical activity that can bring beneficial changes to health as a mean of prevention

and treatment of diabetes type 2.

KEYWORDS: PHYSICAL ACTIVITY, DIABETES MELLITUS TYPE 2, INTERNATIONAL PHYSICAL

ACTIVITY QUESTIONNAIRE (IPAQ).

xvii

RÉSUME Évaluation de l’activité physique aux malades aux Diabète Mellitus Type 2, chez

la consultation d’Endocrinologie au CHP- HGSA.

INTRODUCTION: Au Portugal, on pense qu’il y a environ 650 000 personnes qui ont le

diabète, avec un diagnostique déjà connu, dont 90 à 95% diabète type 2.42

Actuellement, on croit que l’activité physique est déterminante dans la prévention et

évolution de certaines maladies chroniques comme la diabète type 2. Malgré ça, la

connaissance du niveau d’activité physique aux malades qui présentent diabète type 2,

n’est pas encore bien exploré. OBJECTIFS: Caractériser le portait d’activité physique aux malades avec diabète type 2 et vérifier comment le niveau d’activité physique est

associé aux facteurs anthropométriques, cliniques, la condition physique et la

motivation pour la pratique d’activité physique. MÉTHODOLOGIE: Un échantillon de

convenance a participé à cet étude: 22 femmes et 18 hommes avec diabète type 2,

agés de 52,6 années, environ. On a obtennu l’information, individuellement, avec

l’application d’un questionnaire avec des variables sócio-démographiques et conditions

de santé. L’activité physique a été évaluée avec l’ International Physical Activity Questionnaire, version résumée. Après, on a classifié les individus d’accord le niveau

d’activité physique, bas, moderé ou haut. RÉSULTATS: Les resultats montrent que 55%

de l’échantillon a révelé un niveau l’activité physique modéré et il n’y a personne qui

démontre un niveau haut. 57,5% des individus ont été classifiés comme obèses,

surtout, les femmes. 60% ont eu des valeurs de périmètre abdominal considérés hauts.

On a trouvé des différences statistiquement significatives (p=0,005) entre la condition

physique des malades et le niveau l’activité physique. En ce qui concerne les autres

variables on n’a pas trouvé de différences statistiquement significatives.

DISCUSSION/CONCLUSIONS: Il n’y a pas de relation entre l’activité physique et les

variables indèpendantes (líndice de masse corporelle, le périmètre abdominal, la

pression artérielle et la motivation pour pratiquer de l’activité physique). Le niveau

dàctivité physique développée par des patients qui nàvaient pas assez pour agir sur

cês facteurs; la persistance des données confirme la nécessité d’avoir un style de vie

actif. Il devient alors indispensable de créer des programmes avec des niveaux

dàctivité physique qui peuvent apporter des avantages pour la santé comme un

moyen de prévention et traitement de la diabete type 2.

MOTS-CLÉ: ACTIVITÉ PHYSIQUE, DIABÈTE MELLITUS TYPE 2, INTERNATIONAL PHYSICAL

ACTIVITY QUESTIONNAIRE (IPAQ).

xix

ABREVIATURAS

ACSM – American College of Sports Medicine

ADA - American Diabetes Association

AF - Actividade Física

AHA – American Heart Association

ALAD – Associação Latino Americana da Diabetes

AVC – Acidente Vascular Cerebral

CT - Colesterol Total

DCV - Doenças Cardiovasculares

DGS – Direcção Geral de Saúde

DM - Diabetes Mellitus

HDL - Lipoproteína de Alta Intensidade

HTA - Hipertensão arterial

IDF – International Diabetes Federation

IMAGE – Implementation of a European Guideline and Training Standards for

Diabetes Prevention

IMC - Índice de Massa Corporal

INS - Inquérito Nacional de Saúde

IPAQ – International Physical Activity Questionnaire

Kcal – Quilocalorias

Kg – Quilogramas

Kj – Quilojoule

LDL - Lipoproteína de Baixa Intensidade

m – Metros

MAX - Máximo

MET – Equivalente metabólico

xx

mg/dl – Miligrama/Decilitro

MIN - Mínimo

min/sem – Minuto/Semana

ml – Mililitro

mmHg – Milímetro Mercúrio

mmol/l – Milimol/Litro

MRFIT – Multiple Risk Factor Intervention Trial

OMS - Organização Mundial Saúde

PAbd - Perímetro Abdominal

SPD - Sociedade Portuguesa de Diabetologia

SPSS® – Statistics Package for the Social Sciences®

TA – Tensão arterial

TG – Triglicerídeos

TOTG – Teste de Tolerância à Glicose

UE – União Europeia

UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study

vs - Versus

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

1

1. INTRODUÇÃO A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica de múltipla etiologia,

caracterizada por uma hiperglicémia crónica, com alterações do metabolismo dos

hidratos de carbono, gorduras e proteínas, as quais se podem atribuir a uma deficiente

acção da insulina nos tecidos alvo, consequência da deficiência ou ausência da

secreção e/ou acção da insulina, podendo levar a complicações micro,

macrovasculares e neurológicas, bem como à disfunção e falência de vários

órgãos.1,2,3,4,5

De acordo com, os dados mencionados no “Dossier Diabetes Programa de

Controlo da DM -1998”, da Direcção Geral de Saúde (DGS) e da Sociedade

Portuguesa de Diabetologia (SPD) “a DM constitui um grave problema de saúde

publica a nível mundial não só pela sua crescente incidência, como também, pela sua

elevada morbilidade e mortalidade”.1,2,3,6,7

Com o decorrer dos anos esta epidemia em que a DM se tornou, acompanha-

nos sempre com perspectivas mais preocupantes e avassaladoras, a sua prevalência

mundial tem vindo a aumentar drasticamente.3,4,7,8,9,10,11,12

Múltiplas alterações e variações genéticas podem estar envolvidas nesta

doença, assim como, factores ambientais relacionados com estilos de vida.

O aumento do índice de massa corporal (IMC) e do perímetro abdominal

(PAbd) estão associados ao aumento da DM tipo 2. A baixa ingestão de fibras e o alto

índice de glicemia são factores nutricionais importantes e influentes na doença.1,3,6,13

Os sintomas mais precoces e comuns da DM são: a poliúria, polidípsia e

polifagia. Em situações mais graves, podem verificar-se episódios de; cetoacidose ou

hiperosmolaridade não cetósica, podendo levar à letargia, coma e, na ausência de

tratamento adequado esta patologia pode mesmo levar à morte.1,3,6,14

A sintomatologia, pode aparecer tardiamente e inicialmente com uma

intensidade quase imperceptível que dificulta o diagnostico.1,3,6,13,14

Estima-se que o número de pessoas com DM aumente de 194 milhões em

2003 para aproximadamente 300 milhões em 2025 quer em países industrializados

quer em países em desenvolvimento.4,10,11 O maior aumento na prevalência prevê-se

que seja na África, Médio Oriente, Ásia e América Latina com os respectivos valores

expectados de 98%, 97%, 91% e 88%.9,10 Em Portugal estima-se que existam cerca

de 650 mil diabéticos, com valores mais expressivos nas faixas etárias mais elevadas.9

INTRODUÇÃO

2

No nosso país a DM alcançou também, sem dúvida, um estatuto de epidemia

com consequências devastadoras em diversos níveis (pessoal, social, familiar e

económico) prevendo-se que acarrete um inquestionável peso em termos nacionais;

torna-se evidente a necessidade de o mais precocemente se desenvolverem todas as

medidas que possibilitem atitudes capazes de prevenir e controlar esta doença.4,9

As constantes evoluções no tratamento da DM têm permitido um aumento na

expectativa de vida destes doentes e consequente maior prevalência das

complicações crónicas, destacando-se a doença cardiovascular.15

A DM tipo 2 associa-se, a um risco duas a quatro vezes superior de

aparecimento de doença cardiovascular (DCV), tornando esta doença de tanto

impacto mundial numa das principais complicações da DM tipo 2 e responsável por

cerca de 50-80% da mortalidade em pessoas com DM, assim como pelo aumento da

morbilidade e perda de qualidade de vida nestes doentes.1,4,6,10,16,17,18,19,20

Para além de ser um factor de risco de doença macrovascular, a DM tipo 2 alia-

se frequentemente a outros factores de risco, como obesidade, hipertensão arterial

(HTA) e dislipidemia. Tornam-se multifactoriais os mecanismos responsáveis pela

maior morbilidade e mortalidade cardiovascular nesta doença.1,6,13,14,16

Recentemente, os estudos têm dado importância ao papel da actividade física

(AF) na prevenção e tratamento da DM tipo 2, pois contribui para uma menor

resistência à insulina e uma diminuição do risco cardiovascular (diminui a pressão

arterial, os níveis de colesterol e a massa gorda).1,9,13,21,22

São vários os autores que descrevem uma relação positiva entre a AF e a

diminuição do risco de diversas doenças crónicas como por exemplo, as DCV, a HTA,

a Obesidade, a DM tipo2, a Osteoporose e alguns tipos de cancro e perturbações

emocionais.2,8,23,24,25

Indivíduos que exercem regularmente, actividades aeróbias de intensidade

moderada têm um risco significativamente menor de desenvolver DM tipo 2 do que as

pessoas inactivas. Além disso, a AF ajuda a controlar níveis de glicemia em pessoas

que já têm DM tipo 2.25

A AF é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos

esqueléticos que resulta em dispêndio energético16; nela estão inseridas actividades

como tarefas da vida diária, lazer, desporto (mais ou menos organizado) e

trabalho.26,27,28

Os benefícios da AF para a saúde do adulto são uma questão já há muito

estudada e evidenciada, no entanto, denota-se uma diminuição drástica da AF na

INTRODUÇÃO

3

sociedade, estando esta cada vez mais sedentária e inactiva; este factor constitui uma

preocupação para os governantes e profissionais de saúde.29

2. OBJECTIVOS E JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

OBJECTIVOS E JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

7

2. OBJECTIVOS E JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

2.1.OBJECTIVO GERAL

Uma vez que o número de indivíduos com DM está a aumentar

exponencialmente em todo o mundo, assim como as suas complicações, e, mesmo

sendo conhecidos os benefícios da prática de AF nesta população, esta está a ficar

para segundo plano.5,13 No entanto, a literatura apresenta uma lacuna na

caracterização do perfil da AF nestes doentes. Portanto, é premente a realização de

um estudo, com o objectivo de caracterizar o perfil da AF de doentes com DM tipo 2.

2.2.OBJECTIVOS ESPECÍFICOS Estimar, utilizando a forma curta do IPAQ o dispêndio em AF semanais.

Verificar os factores antropométricos e clínicos (peso, a altura, o IMC, o

PAbd e a TA) e associá-los ao nível de AF destes doentes.

Verificar as variáveis sócio-económicas, níveis motivacionais para a prática

de AF e a percepção de condição física e associá-las ao nível de AF

destes doentes.

2.3.JUSTIFICATIVA

Desta forma, o presente estudo foi planeado no sentido de possibilitar que uma

caracterização do perfil da AF em pacientes com DM tipo 2 possa servir como

ferramenta para elaboração de um programa de medidas preventivas, visando uma

melhor qualidade de vida nos indivíduos portadores desta enfermidade.

3. REVISÃO DA LITERATURA

REVISÃO DA LITERATURA

11

3. REVISÃO DA LITERATURA

3.1. DIABETES MELLITUS

3.1.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA

A DM, é uma doença conhecida desde a antiguidade. O Papiro de Ebers foi

das primeiras descrições documentadas, escrito há 3500 anos num dos períodos mais

fascinantes da cultura egípcia. Neste constava, a primeira descrição da doença que

hoje se considera a DM como uma abundante emissão de urina. Nessa altura, o

tratamento aconselhado para esta doença, consistia numa mistura de ossos, grãos de

trigo, areia fresca, terra, água e plantas.1,22,30

Há cerca de 2400 anos Susruta, na Índia descobria outro sintoma ao descrever

a urina com açúcar.1,22

Foi Aretaeus da Capadócia, no século II, que utilizou pela primeira vez a

palavra de origem grega “diabetes” que significa “passar através de”, “atravessar”,

“sifão”. Este definia esta doença, como o derretimento da carne e dos membros para a

urina.1,22,30

Os séculos foram passando e a doença foi sendo cada vez mais estudada e

descobertas novas características desta enfermidade, como o sabor da urina,

característica que fez com que Willis, em 1675, atribuísse o nome de DM. Surgindo

então a palavra “mellitus” que tem origem no latim e significa “ sabor a mel”.1,22

Os Gregos interpretaram a diabetes como um defeito no nosso organismo que

facilitava a passagem dos líquidos pelo nosso corpo, sem que este tivesse capacidade

de os reter.1,22

Foram encontrados ao longo dos anos, vários diagnósticos e inúmeros

tratamentos mais ou menos correctos, mas não foi possível interferir no curso natural

da enfermidade. Só nos últimos 200 anos se começou a perceber o que é

verdadeiramente a diabetes, quais as suas causas, alterações que produz e

possibilidades de tratamento.1,22

O maior marco histórico desenhou-se em 1921 quando os canadianos

Frederick Banting e Charles Best conseguiram um preparado que continha insulina, o

qual, quando administrado a um cão diabético, obtinha uma rápida correcção da

hiperglicemia. Estas conclusões, foram também tiradas na mesma altura por um


12

romeno chamado Paulesco. Começou a partir daqui e com a contribuição destes

investigadores, uma nova era para os diabéticos.

Passados 5 anos destas descobertas foi fundada em Lisboa por um médico

português, Ernesto Roma a primeira associação de diabéticos do mundo.22

Em conformidade, com os dados mencionados no “Dossier Diabetes Programa

de Controlo da Diabetes Mellitus-1998”, da DGS e SPD“ e segundo outros autores, a

DM tornou-se um dos mais graves problemas de saúde pública a nível mundial não só

pela sua crescente incidência, como também, pela sua elevada morbilidade e

mortalidade”.1,2,3,6,7

Os anos vão passando e este flagelo em que a DM se tornou, acompanha-nos

sempre com perspectivas mais preocupantes e avassaladoras.3,4,7

3.1.2. DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO

A DM constitui um grupo de distúrbios metabólicos de múltipla etiologia,

caracterizada por uma hiperglicemia crónica, com alterações do metabolismo dos

hidratos de carbono, gorduras e proteínas, as quais se podem atribuir a uma deficiente

acção da insulina nos tecidos alvo, consequência da deficiência ou ausência da

secreção e/ou acção da mesma, podendo levar a complicações micro,

macrovasculares, neurológicas, disfunção e falência de vários órgãos.1,2,3,4,5

3.1.3.FISIOPATOLOGIA

A insulina, hormona produzida pelas células beta dos ilhéus de Langerhans do

pâncreas, controla o nível de glicose no sangue ao controlar a sua produção e

armazenamento. A glicose, resulta da transformação e digestão dos amidos e

açúcares provindos da nossa alimentação. Esta, torna-se uma importante fonte de

energia para o nosso organismo, mas não sendo devidamente utilizada, acumula-se

no sangue levando a hiperglicemia. As concentrações de açúcar no sangue,

estimulam a produção de insulina pelo pâncreas a qual evita um aumento dos níveis

de glicemia. Este mecanismo de compensação falha nos doentes diabéticos, havendo

diminuição ou ausência da secreção pancreática de insulina e na diabetes tipo 2 há

resistência à sua acção a nível celular.5,6,13,22,31


13

A resistência à insulina é inicialmente observada perifericamente e esta é

influenciada quer por factores genéticos, como adquiridos; obesidade e inactividade

física. Esta característica torna-se um factor preditivo no diagnóstico, uma vez, que na

DM tipo 2 surge anteriormente à doença e à alteração à tolerância da glicose. O

aumento da concentração de insulina, aparece como resposta compensatória do

aumento da resistência à insulina.13,32,20

Verificam-se importantes modificações no metabolismo dos carbohidratos,

lípidos e proteínas, resultantes de uma diminuição da secreção da insulina e redução

da sua actividade nos tecidos alvo (fígado, tecido adiposo e tecido muscular).13,14,32,33

A dislipidemia, presença de níveis elevados ou anormais de lipídeos colesterol

(CT) e triglicerídeos (TG) no sangue é uma importante alteração metabólica verificada

neste tipo de doentes. Estes, são constituintes sanguíneos (proteínas) com diversas

funções no organismo: armazenamento e produção de energia, transporte de gorduras

do intestino para o fígado, músculo, tecido adiposo e, também, absorção de

vitaminas.34,35,36

O CT apresenta-se sob duas formas: lipoproteína de alta intensidade (HDL) e

lipoproteína de baixa intensidade (LDL), a primeira com a função de conduzir o

excesso de colesterol para fora das artérias, impedindo o seu depósito e, consequente

obstrução das mesmas. A lipoproteína de baixa intensidade, facilita o transporte e

depósito de colesterol nas paredes das artérias.34,35,36,37

3.1.4. CLASSIFICAÇÃO DA DM

Segundo a American Diabetes Association (ADA), a diabetes pode ser

classificada em 4 categorias; tipo 1, tipo 2, outros tipos específicos de diabetes e

diabetes gestacional.3,14,17 Destas categorias as mais frequentes actualmente são a

diabetes tipo 1 e 2.5,6,13,14,17,20,22,31,32,33,37

No primeiro caso é a mais rara (cerca de 5-10% dos casos diagnosticados)

atinge na maioria das vezes crianças ou jovens, podendo no entanto pontualmente,

aparecer em adultos e idosos.

Este tipo de DM tipo 1 ou diabetes insulino-dependente, ocorre quando as

células beta do pâncreas deixam de produzir insulina devido a uma destruição auto-

imune maciça das células produtoras de insulina, levando a uma ausência ou

diminuição da secreção de insulina e os portadores são insulino-

dependentes.4,5,6,13,22,31,37 Esta destruição auto-imune das células beta ocorre em graus

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue

http://pt.wikipedia.org/wiki/Lip%C3%ADdio


14

variados, sendo mais rápida em doentes mais jovens. Geralmente são indivíduos com

peso normal ou abaixo do normal e a cetoacidose pode ser o primeiro sintoma da

doença.38 A DM tipo 2, também denominada anteriormente diabetes não insulino-

dependente, é a mais frequente (cerca de 90 a 95% dos casos diagnosticados). Este

tipo de diabetes é caracterizada, por diminuição da acção e da secreção da insulina,

com predomínio de um ou outro componente. Ao contrário do que acontece na DM

tipo 1, não existe uma destruição auto-imune e o pâncreas é capaz de produzir

insulina, contudo, a alimentação errónea e o sedentarismo ou a pouca actividade física

tornam o organismo resistente à insulina, obrigando a um trabalho excessivo do

pâncreas, podendo chegar a um momento em que a insulina não é suficiente e

havendo necessidade de terapia com insulina. Também ao contrário da DM tipo 1 a

maioria dos doentes com DM tipo 2 tem aumento do IMC, classificando-se grande

parte na classe dos obesos ou com sobrepeso.2,5,6,13,14,20,22,31,32,33,37,39

3.1.5. CAUSAS DA DIABETES MELLITUS

A principal causa da DM tipo 2 é a combinação da resistência à acção da

insulina com uma inadequada resposta secretória. No entanto, múltiplas alterações

genéticas e variações genéticas ainda não claramente definidas podem estar

envolvidas, assim como, factores ambientais relacionados com estilos de vida. O

aumento do IMC, do PAbd, a idade e a inactividade física estão associados ao

aumento da DM tipo 2. Baixa ingestão de fibras e alto índice glicémico são factores

nutricionais importantes e influentes na doença.1,2,3,6,13,14,20,22,31,40,41

A DM tipo 1 não está directamente relacionada com o estilo de vida e hábitos

alimentares errados, sabe-se no entanto, que embora as causas ainda não sejam

completamente conhecidas, existe uma destruição das células beta por parte do

próprio sistema imunitário.1,6,22

Outros tipos específicos de DM fazem parte da sua classificação etiológica e

estão relacionados com: defeitos genéticos da função da célula beta, defeitos

genéticos da acção da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias,

indução por drogas ou produtos químicos, infecções e formas incomuns de diabetes

imuno-mediado.1,6,14,33

Para além das etiologias referidas anteriormente, estão também descritos os

factores de risco da DCV que se associam à diabetes e agravam o prognóstico como a


15

HTA e a dislipidemia. São também factores de risco de diabetes, antecedentes da

diabetes gestacional, macrossomia fetal, antecedentes familiares de diabetes e a

obesidade visceral.1,6,14,22,31,33,41

3.1.6. PREVALÊNCIA E IMPACTO DA DOENÇA

A DM é das doenças não contagiosas mais frequentes de todo o planeta. É a

quarta ou quinta causa de morte na maioria dos países desenvolvidos e existem

provas substanciais de que se tenha tornado uma epidemia.19

Nenhum país está imune a esta doença, que tem sido diversas vezes

caracterizada como a epidemia global, uma vez que a sua prevalência mundial tem

vindo a aumentar drasticamente. Esta está intimamente relacionada, com a crescente

imposição das forças de globalização e industrialização, as rápidas mudanças

culturais e sociais, as mudanças na alimentação, o envelhecimento, a inactividade

física e outros comportamentos menos saudáveis.8,9,10,11,12 Prevê-se que a prevalência

de pessoas com diabetes aumente dramaticamente de 194 milhões em 2003 para

aproximadamente 300 milhões em 2025 tanto em países industrializados como nos

países em desenvolvimento.4,8,10,11,19 O maior aumento na prevalência prevê-se que

seja na África, Médio Oriente, Ásia e América Latina com os respectivos valores

expectados 98%, 97%, 91% e 88%.9,10,19 Em Portugal, estima-se que existam cerca de

650 mil diabéticos com diagnóstico revelado, embora o presidente da SPD estime

cerca de 300 mil casos de diabetes não diagnosticados em Portugal.42 Estes valores

são mais expressivos nas faixas etárias mais elevadas.9,31

Esta elevada prevalência levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a

definir a diabetes como sendo uma epidemia global, e um dos principais problemas de

saúde crónicos a encarar no novo século.1,9

A DM tipo 2 é responsável por cerca de 90 a 95% de todos os casos

diagnosticados.5,6,9,13

No nosso país a diabetes alcançou também, sem dúvida, um estatuto de

epidemia com consequências devastadoras em diversos níveis; pessoal, social,

familiar e económico, prevendo um inquestionável peso em termos nacionais,

tornando-se evidente a necessidade de o mais precocemente se desenvolverem todas

as medidas que possibilitem atitudes capazes de prevenir e controlar esta doença.4,9


16

Segundo dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde (INS), realizado pelo

Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, o número de diabéticos aumentou

cerca de 40% nos últimos 7 anos. Cerca de 6,5% do total da população portuguesa

tem diabetes, tendo em conta que este valor ainda não reflecte o número de casos

reais.42

Este aumento da prevalência da DM praticamente em todo o mundo, tem-se

tornado um problema de saúde pública, uma vez que está relacionado com alterações

que comprometem a produtividade, a qualidade e a expectativa de vida dos doentes e

familiares. A incidência em pessoas cada vez mais jovens acarreta consequências

ainda mais devastadoras a todos os níveis.5,6,9,12,13 Neste momento, a faixa etária mais

afectada com a diabetes é entre os 40 e os 59 anos e prevê-se que para o ano de

2025, devido ao envelhecimento da população, haverá 146 milhões de pessoas com

diabetes em idades compreendidas entre os 49 e os 59 anos e 147 milhões com 60 ou

mais anos, representando cerca de 18% da população nesta faixa etária com esta

enfermidade.4,8,9,19,22,41 Contudo, a idade parece não definir a classificação de forma

isolada, mas aliada a outros factores de risco pode ser considerada e valorizada.33

Relativamente ao género, esta enfermidade tem uma maior prevalência no

sexo feminino, quando comparada com o sexo oposto, este número supera em cerca

de 10% mais casos no sexo feminino do que no masculino.1,8,13,19

Em 2003 o número de pessoas com diabetes em áreas urbanas, foi de 78

milhões, contra os 44 milhões de pessoas afectadas nas áreas rurais. Para 2025

espera-se um aumento desta discrepância passando a haver, cerca de 182 milhões de

indivíduos com diabetes em zonas urbanas e 61 milhões em áreas rurais.8,19

Para demonstrar que não são só os países em desenvolvimento que sofrem

com a progressão dimensional da diabetes a Associação Latino Americana da

Diabetes (ALAD), relata que mais de 17 milhões de americanos têm esta doença,

aproximadamente 6,2% da população, e que mais de 1 milhão de sujeitos por ano

desenvolve diabetes, ou seja, aproximadamente 2800 pessoas por dia.1,4,8,10,19

Calcula-se que a diabetes tenha provocado cerca de 3,8 milhões de mortes em

todo mundo em 2007. De acordo com a OMS, estes números são traduzidos em mais

de 25 milhões de anos de vida perdidos nesse ano.12,43

Para além da elevada prevalência da doença, as complicações crónicas da

diabetes condicionam que esta doença tenha um forte impacto nos orçamentos de

saúde sobre a doença, hospitalizações, invalidez precoce, morte, incapacidade para a


17

actividade laboral e diminuição da qualidade de vida. Tornando-se um grave problema

de saúde pública.30,44

Em 1996 a International Diabetes Federation (IDF) formou a “Task Force on

Diabetes Health Economicy” que tem entre outros fins, publicar os aspectos mais

importantes do problema económico relacionado com a DM, para levar a informação

mais importante a quem está envolvido nesta doença.

Os custos com a diabetes podem estar divididos e interpretados de formas

diferentes:

Custos financeiros das pessoas com DM e seus familiares próximos;

gastos com a assistência ao problema.

Custos directos dos sistemas de saúde; serviços hospitalares, médicos,

laboratórios, fármacos, equipamentos médicos.

Custos para a sociedade por perda de produção; quando um membro da

sociedade não pode ser tão produtivo, perda de horas de trabalho,

invalidez e por morte prematura.

Custos inquantificáveis; stress, ansiedade e outras situações emocionais

que podem afectar não só o doente como os familiares.45

Os custos financeiros das pessoas com DM e dos seus familiares próximos é

um importante factor para o impacto da doença não só a nível individual uma vez que,

estes parentes sentem também os custos excessivos dos tratamentos não subsidiados

e o orçamento familiar é muitas vezes diminuído pela interferência desta doença com

a actividade laboral.7,12

Estudos revelam que os custos da DM podem reflectir-se em ganhos

significativos, se houver melhorias na prevenção da DM e na eficácia alcançada nos

tratamentos da doença, seja em diminuição dos gastos para o mesmo nível de

qualidade de tratamento seja em aumento dos ganhos de saúde devido ao

tratamento.43

Estima-se que em 2007, nos Estados Unidos, tenham sido gastos cerca de 232

biliões de dólares para tratar e prevenir a diabetes e suas complicações. Este valor

prevê-se ainda mais assustador, ultrapassando os 302.5 biliões de dólares para o ano

2025.1,11,12,13,14,46

Em Portugal, os custos da doença elevam-se a valores entre 8-12% do

orçamento para a área de saúde.47

Transpondo todos estes números para a saúde pública é possível verificar a

enorme importância médica, social, económica e familiar visto que todas as


18

complicações e comorbilidades da doença acarretam custos elevados para os

orçamentos públicos. Estes factores levam a que haja um envolvimento político cada

vez maior e cada vez mais oficial, tendo mesmo sido em 2006, discutidos na

conferência da União Europeia (UE) conceitos de prevenção da DM tipo 2.1,7,11

Resultados de um longo estudo de meta-análise, mostram que metade dos

Europeus irão sofrer de hiperglicemia e/ou diabetes durante o seu tempo de vida.

Considerando este estudo e outros similares, irá verificar-se uma intensa subida das

complicações, uma escalada dos custos a longo-termo e um tratamento médico

intensificado.1,7,12,13

Estes valores gastos com a doença poderiam ser muito menos expressivos, se

a prevenção primária e o tratamento adequado fossem medidas de eleição.

3.1.7. SINTOMAS DA DIABETES MELLITUS Esta doença pode apresentar-se com vários sintomas característicos, como:

urinar com muita frequência - poliúria, sede constante - polidípsia, fome constante e

difícil de saciar - polifagia, xerostomia, fadiga, comichão no corpo - prurido e visão

turva. Em situações mais graves, podem verificar-se episódios de; cetoacidose

diabética ou hiperosmolaridade não cetósica, podendo levar à letargia, coma e, na

ausência de tratamento adequado esta patologia pode mesmo levar à morte.3,6,22,31,33

Frequentemente a DM é assintomática no seu início, podendo passar

despercebida durante anos. Os sintomas só aparecem quando a glicemia já está com

níveis elevados e frequentemente já com complicações instaladas, portanto, perante

estes sintomas, o diagnóstico da DM deve ser rápido e eficaz, para iniciar os possíveis

tratamentos e evitar a instalação e progressão das complicações e

comorbilidades.6,14,22,31

O diagnóstico é feito através dos sintomas manifestados e confirmado com

exames laboratoriais, no entanto, pode não existir sintomatologia e este diagnóstico,

pode ser feito por exames realizados por outra causa que não a suspeita da

diabetes.6,22,31

É de extrema importância a precocidade do diagnóstico, porque permite que

sejam adoptadas medidas terapêuticas e educativas que podem evitar o aparecimento

de diabetes em indivíduos com tolerância à glicose diminuída e retardar o

aparecimento de complicações crónicas em indivíduos diabéticos.33


19

Na DM tipo 2, a sintomatologia relacionada com a hiperglicemia manifesta-se

de forma gradual e frequentemente lentamente, dificultando assim a precisão do início

da doença.6,22,31

Tabela 1: Critérios para diagnóstico da DM: 14,17,22,33,38

1. Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) + sintomas clássicos da

diabetes (poiluria, polidípsia e polifagia). Determinada em qualquer altura do dia

independentemente da hora da última refeição.

2. Glicemia em jejum de 8 horas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) em duas situações

separadas por um curto espaço de tempo.

3. Glicemia pós-prandial ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) após teste de tolerância à

glicose (TOTG). O teste deve ser feito segundo as indicações da OMS,

administração de 75g de glicose.

3.1.8. COMPLICAÇÕES DA DIABETES MELLITUS Ao longo dos anos, os diabéticos podem vir a desenvolver uma série de

complicações em diferentes órgãos. Sendo a DM uma doença crónica, apresenta

complicações a longo prazo frequentes e graves. Estima-se que aproximadamente

40% dos diabéticos venham a ter complicações relacionadas com a doença.6 Estas

complicações abrangem; desenvolvimento progressivo de retinopatia, com potencial

cegueira, nefropatia que pode conduzir à falência renal, neuropatia com risco de

ulcerações dos pés, amputações, artropatia de Charcot e sinais de disfunção

autonómica, incluindo sintomas gastrointestinais, geniturinários, cardiovasculares,

lesões vasculares e disfunção sexual. Os doentes com DM têm risco acrescido de

virem a desenvolver DCV, vascular periférica e cerebrovascular.3,6,13

As complicações da diabetes podem surgir antes de ser feito o diagnóstico

devido à ausência ou ligeireza dos sintomas, que conduzem a hiperglicemia não

detectada durante um longo período de tempo, provocando esse tipo de lesões dos

órgãos alvo.3,5

A DM tipo 2 é considerada no nosso pais, a principal causa de perda da

acuidade visual-cegueira, insuficiência renal e doença cardio e cerebrovacular.40


20

A retinopatia diabética, resulta de alterações microvasculares. Como pode

não dar alterações da visão até uma fase relativamente tardia, caso não seja rasteada,

pode só ser diagnosticada num estádio já muito avançado, com grandes limitações de

tratamento. 1,6,22,48

Cerca de 20-30% das cegueiras registadas em Espanha são consequência da

retinopatia diabética. A DM apresenta um risco relativo 20 vezes superior de falência

da visão, quando comparada com a população sem diabetes. Depois de 20 anos de

diagnóstico da DM tipo 2 cerca de 60% dos doentes padecem desta complicação

oftalmológica.44

A nefropatia diabética é a outra manifestação de doença microvascular na

diabetes. O sinal mais precoce é a microalbuminúria. A diabetes é uma importante

causa de falência renal levando em estádios mais avançados à necessidade de

diálise e transplante renal.1,6,18,22 Esta complicação pode estar presente em 3-35% dos

doentes com DM tipo 2.37,44

Na neuropatia diabética, surgem múltiplas lesões, dos nervos autonómicos,

sensitivos e motores, estas lesões podem ser causadas directa ou indirectamente pela

hiperglicemia. Esta complicação é a mais frequente e precoce da DM tipo 2, apesar de

ser a mais tardiamente diagnosticada. A sua prevalência é difícil de estabelecer devido

à ausência de critérios de diagnóstico, embora se estime que cerca de 40% dos

diabéticos tenham algum tipo de alteração neuropática na altura do diagnóstico. A sua

evolução e gravidade relacionam-se com a duração da diabetes e o mau controlo

metabólico.1,6,22,37,44

As lesões dos nervos autonómicos podem condicionar alterações circulatórias,

vasomotoras, perda da capacidade vasoconstritora dos capilares, alterando o aspecto

da pele e susceptibilizando o aparecimento de macerações e descontinuidade da pele.

As alterações dos nervos sensitivos, provocam alterações da sensibilidade

térmica, táctil, álgica e postural. Muitas vezes, existe a perda total da sensibilidade nas

extremidades distais dos membros inferiores, colocando estes indivíduos num elevado

risco de ulceração e amputação, com 25 vezes maior probabilidade do que indivíduos

sem a patologia.6,22,48

Podem existir atrofias musculares, alterações do padrão de marcha,

consequência do atingimento de nervos motores. 22,37

A neuropatia autonómica pode também atingir; o aparelho digestivo,

provocando alterações no seu funcionamento; no coração, alterando o seu ritmo; e na

bexiga, levando à perda do tónus e sensibilidade. A disfunção eréctil, provocada por


21

vários factores relacionados com a doença, como, as alterações vasculares,

neurológicas, e os efeitos laterais da medicação tão frequentemente usada na

diabetes como é o caso dos betabloqueadores e diuréticos.1,6,22,37

As complicações macrovasculares, incluem para além das patologias

cardiovasculares e cerebrovasclares, a doença vascular periférica que provoca

alterações na circulação dos membros inferiores que podem culminar na amputação

de dedos ou membros quando não vigiados e tratados adequadamente. Estas

complicações constituem, 75% das causas de morte e correspondem a 75% dos

custos de hospitalização em doentes com DM.1,6,22

A HTA definida pela OMS como valores da tensão arterial sistémica iguais ou

superiores a 140/90 mmHg ou valores superiores a 130/80 para doentes diabéticos ou

com doenças renais crónicas.46 Estes valores, provam a que a HTA e a DM são

doenças inter-relacionadas que, se não tratadas aumentam substancialmente o risco

de doença vascular aterosclerótica. Esta coexistência multiplica de forma exponencial

o risco de morbilidade e mortalidade por problemas relacionados com macroangiopatia

e microangiopatia.6,17,37

A HTA é duas vezes mais frequente em diabéticos e aumenta com a

idade.17,22,37 Quando a diabetes é diagnosticada, cerca de 40% dos doentes já são

hipertensos, o que sugere uma ligação entre as duas. A obesidade e a resistência à

insulina levam à HTA e esta influencia negativamente a tolerância à glucose. É

importante definir grupos especiais de risco que incluem a presença ou não de outros

factores de risco, como a dislipidemia, o tabaco, o excesso de peso e o

sedentarismo.6,22,37

É tão importante controlar e avaliar a TA num doente diabético como a

avaliação da glicemia, pois um aumento destes dois parâmetros pode ter impactos

ofensivos sobre a doença.1,6,22

A combinação de complicações tardias da diabetes como a neuropatia

periférica, arteriopatia e a susceptibilidade às infecções, predispõe para o

aparecimento de lesões nos pés, originando o chamado pé diabético. Denomina-se

pé diabético quando existe pelo menos uma lesão com perda da continuidade da pele.

Este é o principal factor de risco de amputação das extermidade.37 Contudo, as

amputações, com o seu enorme impacto pessoal e monetário, podem ser prevenidas

pela intervenção podológica precoce.18,22,37


22

A arteriopatia manifesta-se pela diminuição ou ausência dos pulsos arteriais

palpáveis ao nível do pé, a pele local torna-se mais fina, frágil, sem pelos e as unhas

ficam frágeis e quebradiças. Existem também alterações térmicas significativas.22

Estudos comprovam que, algumas complicações crónicas da diabetes

influenciam negativamente a qualidade de vida destes doentes, quando comparada à

dos indivíduos que não sofrem de sequelas desta doença.49

Todas as complicações tardias podem ser prevenidas se o doente com

diabetes tiver um bom controlo da glicemia, da tensão arterial, dos lípidos, e ainda

estilos de vida saudáveis, bons hábitos alimentares, prática regular de actividade

física, abstenção tabágica. É também de extrema importância o cuidado com a higiene

e vigilância dos pés, fazer periodicamente vigilância oftalmológica para prevenir as

frequentes lesões oculares ou o avanço das mesmas.6

Para além das complicações crónicas da doença, são tambem de extrema

importancia e necessitam de um controlo e supervisão permanente, as complicações

agudas da diabetes. A hipoglicemia (diminuição dos níveis glicémicos no sangue), a

cetoacidose diabética (excesso de corpos cetónicos no organismo, devido à carência

de insulina), o síndrome hiperglicémico (níveis elevados de glicemia no sangue) e a

lactoacidose são causa da recorrência à urgência e internamento. Estas complicações

são preveníveis pela educação terapêutica continuada da pessoa com diabetes e seus

cuidadores mas continuam a ser um problema actual.22

3.1.9. DIABETES MELLITUS E DOENÇAS CARDIOVASCULARES

As DCV são um importante problema sanitário em todo o mundo e a primeira

causa de morte nos países industrializados, incluindo Portugal.6,18,19 Os índices de

morte cardiovascular são elevados e parecem estar a aumentar em países onde a

diabetes é prevalente.18,19

As constantes evoluções no tratamento da diabetes têm permitido um aumento

na expectativa de vida destes doentes e consequente maior prevalência das

complicações crónicas, destacando-se a doença cardiovascular.15

A DM tipo 2 associa-se, a um risco duas a quatro vezes superior de

aparecimento de doença cardiovascular, tornando esta doença de tanto impacto

mundial numa das principais complicações da DM tipo 2 e responsável por cerca de

50-80% da mortalidade em pessoas com diabetes, assim como aumento da

morbilidade e perda de qualidade de vida nestes doentes.1,4,6,10,16,17,18,19,20


23

Para além de ser um factor de risco de doença macrovascular por si só, a DM

tipo 2 alia-se frequentemente a uma elevada prevalência de outros factores como; a

obesidade, a HTA e a dislipidemia que são também factores de risco importantes,

tornando assim, multifactoriais os mecanismos responsáveis pela maior morbilidade e

mortalidade cardiovascular nesta doença. Além da elevada prevalência de factores de

risco convencionais, existem também outros mecanismos de extrema importância

como a insulino-resistência e hiperinsulinismo, hiperglicemia, hipercoagulabilidade,

aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva nefropatia e insuficiência renal que

contribuem para as elevadas taxas de doenças cardiovasculares.1,6,13,14,16,17

Nos diabéticos, a HTA sistólica isolada é mais frequente do que na população

em geral e constitui também, um risco aumentado de complicações cardiovasculares,

principalmente de acidente vascular.22,37

Relativamente à hipercolesterolemia, esta é directamente proporcional ao risco

de doença cardiovascular e o impacto desta alteração metabólica é maior e mais

drástico em indivíduos diabéticos do que em não diabéticos.37

A presença destes factores de risco, contribui para o risco de morte por doença

cardiovascular ser três vezes superior em doentes com diabetes quando comparados

com indivíduos sem diabetes.18 O estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) confirmou que a HTA sistólica, hipercolesterolemia e tabagismo são

independentemente preditivos de mortalidade por doença cardiovascular e a presença

de pelo menos um desses factores de risco tem maior impacto sobre a mortalidade em

diabéticos do que em não diabéticos. Mais recentemente resultados do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) vieram a confirmar a potencialização

dos factores de risco clássicos para a doença arterial coronária nos indivíduos

diabéticos.50

A DM pode produzir lesões ateroscleróticas a vários níveis, as mais

importantes complicações sendo a doença cerebrovascular, a doença vascular

periférica e a doença coronária.18,19

Entre as doenças cardiovasculares em diabéticos, o enfarte do miocárdio é

comum sabendo-se que o risco de morte súbita e morte por doença coronária têm

vindo a aumentar.6,18,22 Os sintomas de síndrome anginoso, incluindo o enfarte agudo

do miocárdio, podem estar atenuados ou ausentes em diabéticos.37

Para além das probabilidades destes eventos coronários estarem aumentadas

significativamente, a sobrevivência destes indivíduos depois de um evento coronário


24

reduz substancialmente, sobretudo pela maior incidência de insuficiência cardíaca,

maior frequência de re-enfarte, extensão do enfarte e de isquemia recorrente.19,37

Situações de acidentes vasculares periféricos, acidentes isquêmicos

transitórios são seis vezes mais comuns na população diabética.6,18,22

Relativamente, à doença vascular periférica estes doentes têm o risco de

amputação dos membros inferiores cerca de 15-40 vezes aumentado quando

comparados com a população em geral. 6,18,22,37

A elevada prevalência de doenças cardiovasculares, além de ser importante

causa de morbilidade e mortalidade, é de grande impacto sócio-económico, pois a

doença cardiovascular assume relevante importância nos custos directos e indirectos

da diabetes, devido ao absentismo, perda de produtividade e mortalidade precoce.15,51

Muitas mortes cardiovasculares podem ser potencialmente prevenidas tanto

em pessoas com DM como na população em geral, actuando-se sistematicamente

para tratar os factores de risco conhecidos.18,19

3.1.10. DIABETES MELLITUS E OBESIDADE

A obesidade, a epidemia do século XXI, é uma condição complexa de

dimensões sociais e psicossociais consideráveis.

A obesidade tem sido classicamente considerada como um problema de

ingestão exagerada de calorias, contudo, evidências de estudos recentes sugerem

que a obesidade é devida sobretudo a um baixo dispêndio energético em vez de um

consumo elevado de alimentos. 23

A DGS em circular normativa refere, que a OMS define a obesidade como uma

doença em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes

de afectar a saúde. O excesso de gordura resulta de sucessivos balanços energéticos

positivos, em que a quantidade de energia ingerida é superior à quantidade de energia

dispendida. Os factores que determinam este desequilíbrio são complexos e incluem

factores genéticos, metabólicos, ambientais e comportamentais.

A obesidade é, assim, uma doença crónica, com génese multifactorial, que

requer esforços continuados para ser controlada, constituindo uma ameaça para a

saúde e um importante factor de risco para o desenvolvimento e agravamento de

outras doenças. Acresce que os benefícios na saúde das pessoas obesas,

conseguidos através da perda intencional de peso, principalmente se mantida a longo

prazo, se podem manifestar na saúde em geral, na melhoria da qualidade de vida, na


25

redução da mortalidade e na melhoria das doenças crónicas associadas, com

destaque para a DM tipo 2, para as doenças cardiovasculares e para o cancro.52,53

Segundo a OMS, o cálculo do IMC é o método mais comum de medição de

sobrepeso e obesidade em adultos.52

O IMC ou Índice de Quetelet tem em conta o peso em quilogramas (Kg) e a

altura em metros ao quadrado (m)2.23,52

IMC= peso (Kg)/ altura (m)2

Tabela 2: Classificação da obesidade por IMC52

IMC (Kg/m2) Classificação < 18,5 Baixo peso

18,5-24,9 Peso normal

25,0-29,9 Sobrepeso

30,0-34,9 Obesidade grau 1

35,0-39,9 Obesidade grau 2

>40 Obesidade grau 3

A obesidade e a DM, constituem a maior causa de morbilidade e mortalidade

nos Estados Unidos.54

A obesidade e/ou o sobrepeso estão presentes na maioria dos diabéticos tipo

2. Estima-se que entre 80% e 90% dos indivíduos com DM tipo 2 são obesos ou estão

acima do peso considerado normal. Assim, observa-se que o risco de desenvolver DM

está directamente associado ao aumento do IMC. A obesidade tem sido apontada

como um dos principais factores de risco para a DM tipo 2.30,54

O aumento de peso produz resistência à insulina através de vários

mecanismos.19

A OMS alerta para a epidemia global da obesidade e da necessidade urgente

de prevenção primária do excesso de peso e consequente prevenção de doenças

crónicas associadas tais como a DM.30

A prevalência da obesidade e da DM têm uma correlação positiva entre ambas

e também com os estilos de vida adquiridos na actualidade.30

A distribuição da adiposidade é um factor importante, e o PAbd é considerado

por muitos um “sinal vital” e representativo do risco aumentado de complicações


26

metabólicas associadas à obesidade e complicações cardiovasculares; segundo as

definições da OMS são considerados valores alterados; ≥ 80 cm para o sexo feminino

e ≥ 94 cm para o sexo masculino, valores ≥ 88 cm para o sexo feminino e ≥ 102 cm

para o sexo masculino são indicadores de risco muito elevado.15

3.1.11. PREVENÇÃO, TRATAMENTO E AUTOCUIDADO DA DIABETES MELLITUS

É difícil aceitar-se que se tem uma doença quando, ao longo de muitos anos

esta não lhe deu sintomas, nem perturbou de forma significativa a sua vida, isto

acontece principalmente na DM tipo 2.6,22

No entanto, as complicações vão-se instalando durante esse tempo de

desconhecimento e agravando o estado clínico sem tratamento indicado.

3.1.11. 1. PREVENÇÃO

Existem quatro níveis de prevenção da DM tipo 2, a terciária que actua quando

já existem complicações da doença. Neste nível de prevenção, os custos financeiros

são mais elevados do que nos outros tipos. A prevenção secundária, caracteriza-se

pelo tratamento adequado da DM evitando o aparecimento das complicações; por

último a prevenção primária que segundo a OMS é primordial, cuja atenção é mais

recente e que tem como intuito o não aparecimento da doença e evitar o aparecimento

dos factores de risco da DM.1

Estudos demonstram que a prevenção da DM é possível. Estima-se que cerca

de 60% dos casos de DM podem ser prevenidos e a classificação dos indivíduos como

de alto risco pode também ser retardada, apenas com alterações do estilo de vida,

educação do doente e intervenções farmacológicas quando necessário.7

Existem projectos de mediação europeia como, o Implementation of a European Guideline and Training Standards for Diabetes Prevention (IMAGE), cujo

principal objectivo, é criar aptidão de prevenir a diabetes, estabelecendo ligações de

excelentes práticas standard com indicadores de qualidade de programas de

prevenção da DM tipo 2 na Europa.7


27

3.1.11.2. TRATAMENTO E AUTOCUIDADO

O maior objectivo do tratamento da DM é a prevenção das complicações

crónicas, porque estas são a maior causa de morbilidade e mortalidade em doentes

diabéticos.7,31,55

A AF associada à medicação e a hábitos alimentares saudáveis são o pilar do

tratamento da DM.22

A mudança do estilo de vida dos doentes com DM, é um passo de extrema

importância no tratamento da DM e depende exclusivamente do doente. Esta

alteração, inclui hábitos como:

Dieta alimentar,

Suspensão tabágica,

Prática regular de AF,

Controle do peso corporal ideal,

Controle da TA,

Normalização e auto-controle da glicemia,

Correcção da dislipidemia,

Diminuição dos riscos cardiovasculares,

Prevenção de complicações crónicas da DM.1,56

Todas estas mudanças, levam à promoção da saúde e à prevenção da

evolução nefasta da doença.

Para além da mudança do estilo de vida, os doentes diabéticos, devem ser

preparados e incentivados pelos profissionais de saúde que os acompanham, para

assumirem a responsabilidade e o cuidado necessário para evitarem complicações

inerentes à DM.1

Os grandes eixos da educação do diabético remetem à aquisição de

informação básica adequada da DM e importância de manter um bom controle da

mesma, alimentação adequada, autovigilância diária, higiene corporal, tomada de

consciência para sinais de alarme das complicações agudas e formas de actuar,

gestão da medicação e acolhimento da DM como parte da sua vida.6,31

A autovigilância é parte integrante do tratamento da diabetes e condiciona o

prognóstico e evolução da doença assim como das suas complicações e

comorbilidades. Tornando-se importante controlar condições como a glicemia, cujos

testes devem ser efectuados diariamente de acordo com a indicação médica ou

conforme percepção de sintomas que possam indicar um decréscimo ou aumento


28

exponencial da glicemia. Estes testes têm como principal objectivo o autocontrole da

doença e obtenção de informação do tratamento. A medição da TA torna-se também

um importante factor com necessidade de vigilância frequente.1,19,51

Estudos de intervenção, demonstram que a obtenção do melhor controle

glicémico possível retardou o aparecimento de complicações crónicas.33

A educação diabética deve ser um processo contínuo e não um caso de êxito

ocasional, uma vez que o estado de saúde do doente e necessidade de apoio podem

variar com o tempo. O acompanhamento individual e personalizado do doente com

DM pode ajudar a melhorar o autocontrole, tornando-se importante criar equipas

capacitadas para educação de autocontrole e acompanhamento de doentes

diabéticos.19

Um tratamento inadequado ou o não tratamento do DM leva a um risco

aumentado de complicações agudas e tardias. Muitas destas complicações, são

passíveis de prevenção ou, se já presentes, de se evitar a sua progressão, quando é

realizado um diagnóstico precoce e tratamento adequado.1

Tabela 3: Resumo das recomendações para indivíduos com DM, segundo ADA17

Hemoglobina glicosada (HbA1) < 7%

Glicemia jejum 70-130 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 180 mg/dl

TA < 130/80 mmHg

CT < 200 mg/dl

HDL > 50 mg/dl

LDL < 100 mg/dl

TG < 150 mg/dl

IMC < 25 Kg/m2

PAbd Homens 94cm, Mulheres 80cm

3.2. ACTIVIDADE FÍSICA

3.2.1. DEFINIÇÃO ACTIVIDADE FÍSICA

Voltando aos primórdios da humanidade, podemos dizer que durante o tempo

que se convencionou pré-histórico o homem dependia da sua força, velocidade e

resistência para sobreviver. As constantes migrações em busca de uma vida melhor

tornavam-nos seres extremamente activos fisicamente.58


29

Em muitas pesquisas no domínio da avaliação da AF, os investigadores

concentram-se sobre o mais amplo conceito de AF.

A AF é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos

esqueléticos que resulta em dispêndio energético; nela estão inseridas actividades

como tarefas da vida diária, lazer, desporto (mais ou menos organizado) e

trabalho.1,26,27,28

A AF habitual é um comportamento complexo que tem por base hábitos e

práticas individuais que variam de forma considerável diariamente, sazonalmente e

anualmente. Nenhum indivíduo tem dois dias exactamente iguais de AF.

3.2.2.BENEFÍCIOS DA ACTIVIDADE FÍSICA

Participar numa AF saudável e regular pode ser, além de um factor de

satisfação, um factor importante na melhoria da qualidade de vida; a sua prática

promove também um melhor bem-estar e auto-estima. A sua prática habitual é um

comportamento complexo que tem por base hábitos que variam quer diariamente,

sazonalmente ou anualmente; para ter um impacto positivo na saúde esta deve ser

regular e diária.2,29

Os benefícios da AF para a saúde, em adultos, estão muito bem

documentados. Dados descritivos e prospectivos disponíveis mostram uma relação

positiva entre AF e o decréscimo no risco de diversas doenças crónicas como: as

DCV, a HTA, a obesidade, a DM tipo 2, a osteoporose, alguns tipos de cancro bem

como algumas perturbações emocionais.23,59

Segundo a OMS, a inactividade física, é um factor de risco independente para

doenças crónicas e estima-se que pode causar 1.9 milhões de mortes globalmente.

De acordo com a OMS, os benefícios globais da AF:

É uma chave determinante no dispêndio de energia, e fundamental no

controle e ganho de peso;

Reduz o risco de doença cardíaca e Acidente Vascular Cerebral (AVC);

Reduz o risco de DM tipo 2;

Reduz o risco para o cancro do cólon e o cancro da mama entre

mulheres.56

Para a AF, recomenda-se que os indivíduos tenham níveis adequados ao longo

das suas vidas. Adicionalmente aos benefícios acima mencionados, ser fisicamente

activo tem igualmente benefícios de saúde social e mental.60,61


30

Apesar dos benefícios que a AF proporciona, a acentuada redução da AF nas

sociedades desenvolvidas, e as nefastas repercussões na saúde dos padrões de vida

típicos destas sociedades, cada vez mais urbanizadas e sedentarizadas, traduzem-se

em elevados custos individuais e sociais, constituindo preocupação crescente de

técnicos e governantes. Estes factores, provocam uma crescente necessidade de

intervenções que promovam a AF em todos os segmentos populacionais, exigindo

consequentemente uma aproximação populacional multidisciplinar e cultural relevante.

A inactividade física crescente é um problema social, não apenas um problema

individual.29,56,62

3.2.3. ACTIVIDADE FÍSICA E SAÚDE

Actualmente, saúde tem sido definida não apenas como a ausência de

doenças, mas também como uma multiplicidade de aspectos de comportamento

humano voltados a um estado de completo bem-estar físico, mental e social.28

A AF é um dos principais determinantes da saúde relacionados com estilos de

vida. O reconhecimento generalizado deste facto é fundamental para enfrentar o

impacto da inactividade física sobre o risco de desenvolvimento de uma série de

doenças crónicas.

O conceito de AF e saúde estão intimamente relacionados, consta em vários

textos de civilizações gregas, romanas e hindus. No entanto, apenas nas últimas três

décadas estabeleceu-se que níveis baixos de AF constituem um factor de risco no

desenvolvimento de doenças crónicas.62

Todos os indivíduos devem ser fisicamente activos de uma forma regular, para

melhorar a saúde geral e prevenir muitos resultados adversos na saúde. Os benefícios

da AF ocorrem em pessoas saudáveis, pessoas em risco de desenvolver doenças

crónicas e em pessoas com doenças crónicas ou deficiências actuais.25,62

Os indivíduos que são fisicamente activos são mais saudáveis e menos

susceptíveis de desenvolver doenças crónicas do que os indivíduos que são inactivos.

Estes indivíduos têm uma diminuição do risco de desenvolver DM tipo 2 de 30% a

50% versus (vs) indivíduos sedentários e a AF conferem valores semelhantes na

diminuição do risco de doenças coronárias.62,63,64

Sujeitos que praticam AF regularmente e são fisicamente activos, têm também

melhor aptidão, incluindo uma composição corporal mais saudável. Estes benefícios


31

são ganhos por homens, mulheres, povos de todas as raças e etnias que se têm

estudado.62,64

3.2.4.RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ACTIVIDADE FÍSICA

De acordo com as recomendações do American College of Sports Medicine

(ACSM) e a American Heart Association (AHA), para promover e manter a saúde,

todos os adultos saudáveis, com idades entre 18 a 65 anos devem praticar:

Tabela 4: Recomendações para a prática de AF: 60

AF de intensidade moderada por um período mínimo de 30 minutos, cinco dias por

semana com um gasto de 3 a 6 MET´s, (1 MET- equivalente metabólico: 3,5

ml/kg/min, quantidade de oxigénio necessário por minuto em condições de repouso

normal)

Ou

AF de intensidade vigorosa para um mínimo de 20 minutos, três dias da semana

com um gasto de 6 MET´s,

Ou

Combinação de AF moderada/ intensa,

Ou

Oito a dez exercícios de trabalho de força, de oito a doze repetições de cada

exercício, duas vezes por semana.

Entende-se por AF moderada, qualquer tipo de actividade não estruturada que

altera a frequência cardíaca, a frequência respiratória e aumente a temperatura

corporal. Mesmo com estas alterações ainda há capacidade de falar.60,64

AF intensa, é qualquer tipo de actividade que altere todos os parâmetros

alterados na AF moderada e faça aumentar intensamente a sudorese e nos deixe sem

fôlego.60,64


32

3.2.5. ACTIVIDADE FÍSICA NA PREVENÇÃO DA DIABETES MELLITUS

AF regular reduz fortemente o risco de desenvolver DM tipo 2, bem como a

síndrome metabólica, mesmo em indivíduos considerados de alto risco.2,8,25

As pessoas que regularmente, exercem actividades aeróbias de intensidade

moderada têm um risco significativamente menor de desenvolver DM tipo 2 do que as

pessoas inactivas. Além disso, a AF ajuda a controlar níveis de glicemia em pessoas

que já têm DM tipo 2.2,8,25

Vários estudos demonstraram que a prática regular de AF nestes doentes,

apresenta múltiplas vantagens: reduz o nível ponderal (já que a maioria destes

doentes são obesos, ajudando a perda de peso e o ganho de massa muscular),

melhora o perfil metabólico, diminui a ansiedade e depressão, melhora a qualidade de

vida e o desempenho pessoal e social e aumenta a auto-estima.1,9

A nível orgânico a AF contribui para:

Diminuição da adiposidade,

Aumento das fibras musculares insulino-sensíveis,

Aumento da sensibilidade dos receptores à insulina,

Aumento da utilização periférica da glicose,

Diminuição da insulinémia,

Melhoria do metabolismo lipídico,

Diminuição da disfunção endotelial.9,13,25,48

Estudos comprovam que um programa de AF em doentes com DM tipo 2, induz

melhoria nas variáveis estudadas, como: glicemia de jejum, HbA1, diminuição dos

triglicerídeos, aumento do HDL, diminuição da frequência cardíaca de repouso e do

IMC.48,65,66

Embora sejam conhecidos e provados os benefícios da prática regular de AF

em doentes com DM tipo 2, um estudo realizado com uma amostra de 771 doentes

diabéticos tipo 2, concluiu, que 54.6% da amostra não praticava qualquer tipo de AF.67

A prática regular de AF aeróbia está associada à diminuição de 45% a 70% da

mortalidade em doentes com DM tipo 2.68

A ADA, desenvolveu recentemente um consenso no que respeita às

recomendações para a prática de AF em indivíduos com DM tipo 2.

As recomendações consistem no seguinte:


33

Indivíduos com tolerância à glicose diminuída devem iniciar e manter um

programa de controle de peso, incluindo pelo menos 150 minutos por semana de AF

moderada. 17,57

A quantidade de AF aeróbia recomendada varia consoante os objectivos. Para

um aumento do controle glicémico associado à manutenção do peso e a uma

diminuição do risco cardiovascular, pelo menos 150 minutos por semana de AF

moderada (50 a 70% da frequência cardíaca máxima (FCmáx)) e/ou pelo menos 90

minutos por semana de AF vigorosa (> 70% da FCmáx) três vezes por semana e não

passar dois dias consecutivos sem AF.17,57

Na ausência de contra-indicações, os indivíduos com DM tipo 2 devem ser

encorajados a realizar três vezes por semana exercícios de resistência, de grandes

grupos musculares.17,22,57,68,69

Embora a AF seja muito vantajosa para indivíduos com DM, os efeitos

indesejáveis também devem ser conhecidos, por isso, é de extrema importância a

orientação da AF nestes doentes.22

3.2.6. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE FÍSICA

A avaliação de um comportamento tão complexo como a AF reveste-se de

complexidades e dificuldades ao nível da precisão da sua medição.26

A AF é de difícil medição e quantificação. Portanto, é importante aprimorar os

instrumentos de medida, melhorando a sua precisão e condições de utilização em

estudos.70

O interesse em avaliar a AF em qualquer população, baseia-se na necessidade

de estabelecer a condição habitual da AF dessa mesma população e determinar se se

encontra dentro dos critérios apropriados e indispensáveis a um óptimo estado de

saúde.26,29,71

Na bibliografia podemos encontrar uma grande diversidade de metodologias

para avaliar a AF.26

A medição e quantificação da AF pode ser representada de diversas formas, a

mais frequentemente utilizada, expressa em termos de dispêndio energético. Ainda

que também sejam utilizadas outras possibilidades. A quantidade de energia

necessária para a realização de uma actividade pode ser medida em quilocalorias

(Kcal) ou quilojoules (Kj). Em alternativa, a AF pode ser expressa em watts, que traduz

a quantidade de trabalho produzido, em minutos que representam períodos de tempo


34

de trabalho produzido, como contagens de movimento (counts) que interpretam

unidades de movimento, ou até como um valor numérico obtido a partir das respostas

dadas a um questionário.26

A escolha dos instrumentos de avaliação deverá ser orientada pelos objectivos

da pesquisa, idade dos participantes e de questões de ordem prática que se prendem

com custos, tempo para a realização do estudo e exequibilidade. É também de

extrema importância ter em conta, a fiabilidade, a validade e a praticabilidade do

instrumento. Para ser fiável dever ser constante perante as mesmas circunstâncias;

para ser válido, o instrumento deve medir aquilo a que se propõe a medir; para ser

prático deve ter “custos” aceitáveis quer para o investigador como para o participante.

26,71,72

De uma forma geral, podemos distinguir dois tipos de metodologias de

avaliação de AF: métodos laboratoriais e métodos de terreno.26,72

Tabela 5: Sumário dos métodos de avaliação da AF- adaptado de Oliveira e Maia,

2001:26

Métodos Laboratoriais Métodos de Terreno 1.Fisiológicos 1.Diário

* Calorimetria directa 2.Classificação profissional

* Calorimetria indirecta

3.Questionários e entrevistas

(International Physical Activity Questionnaire – (IPAQ))

2.Biomecânicos 4.Marcadores fisiológicos

* Plataforma de força * “Double Labeled Water” * Aptidão cárdio-respiratória

5.Observações comportamentais

6.Monitorização mecânica e electrónica

* Sensores de movimento

- Pedómetro

- Acelerómetro

* Monitores de frequência cardíaca

7.Aporte nutricional


35

Esta diversidade de métodos de avaliação da AF é, em parte justificada pelo

conjunto de dimensões que o conceito apresenta e pelas estritas relações que cada

uma delas estabelece com diferentes aspectos de saúde ou doença.26 Cada

instrumento é passível de avaliar apenas uma parte do padrão do comportamento

global.73

Na categoria relativa aos métodos laboratoriais, encontramos os procedimentos

mais precisos e objectivos, mas que exigem equipamentos sofisticados e

dispendiosos, para além de processos de análise bastante complexos. A maior parte

destes métodos servem, apenas, de critério de validação para os métodos de terreno.

No segundo grupo, encontram-se os métodos de terreno, estes menos

complexos, aplicáveis em contextos diferenciados e em amostras de grande

amplitude, porém, menos precisos.26,74

Os questionários representam um dos métodos mais fáceis, práticos e

económicos de se estimar a AF, principalmente em estudos de carácter

epidemiológico, onde as amostras atingem dimensões consideráveis.

Contudo, apresentam, alguns problemas de objectividade, nomeadamente

devido à dificuldade dos indivíduos se recordarem, com exactidão, das actividades

realizadas, bem como à tendência para sobrestimarem as variáveis tempo e

intensidade das actividades.26,74

Um dos exemplos de questionários utilizados para avaliar a AF é o IPAQ.

A ideia de criar um instrumento para medir e classificar o dispêndio calórico em

AF ganhou forma no ano de 1998 em Genebra, quando foi proposto o IPAQ. O

objectivo da criação deste questionário assentou na necessidade de se estabelecer

um critério comum e comparável da AF, através de um conjunto de instrumentos bem

desenvolvidos que podem ser utilizados internacionalmente, capazes de disponibilizar

estimativas comparáveis de AF.23,62 Este questionário tem duas versões, uma longa e

uma curta. A forma curta compreende sete questões, focando actividades físicas dos

últimos sete dias. A forma longa utiliza o conceito de uma semana usual na vida do

entrevistado.23,29,62,72

O IPAQ tem sido recomendado pela a OMS como um instrumento útil na

avaliação da AF em populações. A validade e fiabilidade deste questionário foram

avaliadas em 2000 por Coral et al., em 14 centros de 12 países. Tendo sido concluído

que, consideradas as diversas amostras no estudo, este instrumento tem razoáveis

propriedades de medida para avaliar níveis de AF da população com idades

compreendidas entre os 18 e os 65 anos, em diversas configurações.23,62,73


36

Um estudo australiano, analisou quatro instrumentos de auto-relato para

avaliação do nível de AF, foram eles, o questionário “Active Austrália”, o IPAQ na forma curta, os itens de AF no “Behavioral Risk Factor Surveillance System” e o Inquérito Nacional de Saúde Australiano e demonstrou níveis aceitáveis para todos

eles no teste e reteste. Os autores concluem que os instrumentos são confiáveis na

avaliação de níveis de AF e sedentarismo.75

O IPAQ, tem sido proposto nos últimos anos como um possível modelo de

padronização, permitindo assim a comparação de resultados entre estudos realizados

em diferentes países.74

4. MATERIAL E MÉTODOS

MATERIAL E MÉTODOS

39

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1.CARACATERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A população deste estudo foi constituída por uma amostra de conveniência

composta por 40 doentes com DM tipo 2, da consulta de Endocrinologia do Centro

Hospitalar do Porto- Hospital Geral Santo António (CHP-HGSA), cujas idades

oscilaram entre os 30 e os 60 anos.

Os participantes deste estudo foram recrutados na consulta de Terapêutica e

Educação da DM e na consulta de Endocrinologia do CHP-HGSA de forma voluntária

durante os meses de Janeiro a Março de 2009 (3 meses). A amostra deste estudo não

representa o total de indivíduos com DM dessa consulta nem da instituição de saúde.

Todos os intervenientes foram informados do propósito do estudo, do modo e tipo de

avaliações e todos, sem excepção, assinaram o consentimento informado.

4.1.1.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

DM tipo 2 diagnosticada;

Idades compreendidas entre os 30 e os 60 anos, foi escolhida esta faixa

etária por haver uma menor frequência das complicações e comorbilidades

relativa à doença, devido a um menor tempo de exposição à doença;1

Doentes seguidos na consulta de endocrinologia do CHP-HGSA.

4.1.2.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Doentes com patologias osteoarticulares ou neurológicas que

influenciassem negativamente a marcha;

Doentes com indicação médica para a não prática de AF;

Doentes com úlceras nas extremidades inferiores.

4.2.TIPO DE ESTUDO:

Estudo epidemiológico, observacional descritivo transversal.

MATERIAL E MÉTODOS

40

4.3.INSTRUMENTOS E VARIÁVEIS ESTUDADAS

A avaliação de todos os participantes que constituírem a amostra foi realizada

sempre nas mesmas condições em todos os passos do estudo.

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA,

Foi realizada pelo inevestigador durante a consulta, tendo em conta os

seguintes itens:

ALTURA- Avaliada com um estadiómetro. Mediu-se entre o ponto acima da cabeça no

plano mediano-sagital (vórtex) e o ponto de referência do solo. As medidas foram

registadas em centímetros (cm). Todas as medições foram feitas em duplicado e

registada a média entre as duas.1

PESO- Foi obtido através de uma balança SECA®. O peso registado correspondeu à

média das duas avaliações realizadas com o doente descalço e com roupas leves. Os

resultados foram expressos em (Kg).1,23

PERÍMETRO ABDOMINAL- Foi medido com uma fita métrica calibrada. O doente

permaneceu em pé, com o abdómen relaxado e os braços ao longo do corpo. A fita

métrica foi colocada sem exercer pressão sobre os tecidos, no ponto médio entre o

bordo inferior da última costela e a crista ilíaca. Resultados em (cm).1,23 Foram

considerados como valores indicadores de risco muito elevado para complicações

metabólicas associadas, ≥ 88 cm para o sexo feminino e ≥ 102 cm para o sexo

masculino.15

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL- Utilizaram-se os dados obtidos no peso e na altura e

aplicou-se a seguinte fórmula - Peso/Altura2, referido em (Kg/m2).1,23 Após esta

avaliação foi feita a classificação de obesidade, segundo os valores referência

sugeridos pela OMS: obesidade grau 1 - 30,0-34,9 Kg/m2, obesidade grau 2 - 35,0-

39,9 Kg/m2 e obesidade grau 3 - > 40 Kg/m2.52

TENSÃO ARTERIAL- Foi avaliada com um esfigmomanômetro de marca CRITRIKON

Dinamap 1846 sx ®. Doente na posição de sentado e com o braço direito apoiado e ao

nível do coração, com a braçadeira colocada acima da fossa antecubital e o sensor

MATERIAL E MÉTODOS

41

sobre a artéria umeral. Após três medições, registou-se a média dos três momentos de

avaliação da pressão arterial sistólica (TAS) e da pressão arterial diastólica (TAD).1,19

Consideraram-se portadores de HTA, aqueles que relataram a utilização de

antihipertensores ou apresentavam níveis de TAS ≥ a 130 mmHg ou TAD ≥ a 80

mmHg.17,37,46,62

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Foi preenchido um questionário pelo investigador, para recolha de dados

biográficos (idade, sexo), antropométricos (altura, peso, IMC, PAbd) e clínicos (TAD,

TAD). Foi também incluída uma escala de opinião de condição física pessoal, baseada

na escala de Likert.

A motivação para a prática de AF foi mensurada através de uma escala visual

graduada de 0 a 10, que tinha assinalada numa extremidade a classificação “nada

motivado” e, na outra, “máximo de motivação”, escala esta que permitiu averiguar a

disposição que o indivíduo tem de praticar AF. (ANEXO 3)

Quanto à condição física, e para se cumprirem os pressupostos para uma

posterior análise estatística, os níveis foram agrupados em Muito Má e Má e em

Razoável, Boa e Muito Boa. A motivação dos participantes foi posteriormente

agrupada em nível de motivação baixo (1 a 4), nível médio (5 a 7) e nível alto (8 a 10).

AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE FÍSICA

Utilizou-se o IPAQ- versão curta, para avaliação da AF habitual destes doentes.

(ANEXO 4)

INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (IPAQ) - VERSÃO CURTA:

Depois de esclarecidas todas as dúvidas, aplicou-se o questionário. No

cabeçalho deste questionário, existia uma orientação escrita sobre os procedimentos

adequados. Qualquer dúvida era esclarecida na hora do preenchimento pelo

investigador e responsável pela aplicação do questionário.62,74,76

As perguntas do questionário estavam relacionadas com as actividades

realizadas nos últimos sete dias anteriores à aplicação do questionário. A versão curta

do IPAQ, questionava sobre tipos específicos de AF, caminhada, actividades

MATERIAL E MÉTODOS

42

moderadas e actividades vigorosas. A estimativa de dispêndio calórico seguiu as

Guidelines para o processamento de dados e análise do IPAQ.

Para que os indivíduos fossem incluídos em categorias, os dados contínuos

fornecidos pelos questionários preenchidos foram calculados e expressos em MET-

min/sem (minuto/semana) através das seguintes fórmulas.77

Tabela 6: Cálculo do dispêndio energético77

Níveis MET Fórmula

Caminhar = 3.3 METs

Intensidade moderada = 4.0 METs

Intensidade vigorosa = 8.0 METs

Nível MET x min actividade/dia x dias sem

Total MET-min/sem = Caminhar (METs x min x dias) + Moderada (METs x min x dias) +

Vigorosa (METs x min x dias)

MET=3,5 ml/kg/min

Posteriormente foram classificados, de acordo com as directrizes do próprio

IPAQ, que se divide e conceitua as categorias de AF, em:

Baixa (categoria 1):

Este é o nível mais baixo de AF. Os indivíduos que não preenchem os critérios

para as categorias 2 e 3 são considerados como inactivos. 77

Moderada (categoria 2):

Os indivíduos, para se incluírem num padrão de AF classificada como

moderada, têm de cumprir um destes três critérios:

1. 3 ou mais dias de actividade de intensidade vigorosa de pelo menos 20

minutos por dia;

OU 2. 5 ou mais dias de actividade de intensidade moderada e /ou caminhada

MATERIAL E MÉTODOS

43

de pelo menos 30 minutos por dia;

OU 3. 5 ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, actividades de

moderada ou vigorosa intensidade que atinjam um mínimo de AF Total de pelo menos

600 MET-minutos/semana.77

Elevada (categoria 3): Uma outra categoria rotulada como “elevada”, pode servir para descrever

níveis mais elevados de participação.

Os dois critérios para classificação como elevada são:

1. Actividade de intensidade vigorosa pelo menos durante 3 dias, atingindo

no mínimo um Total de AF de 1500 MET- minutos/semana;

OU 2. 7 ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, actividades de

moderada ou vigorosa intensidade que atinjam um mínimo de AF total de pelo menos

3000 MET-minutos/semana.77

A questão sobre o tempo sentado é apenas um indicador variável do tempo

gasto em actividades sedentárias e não foi incluído como parte do resumo de

pontuação de AF.77

4.4. ANÁLISE DE DADOS

Para o tratamento dos dados estatísticos, utilizou-se o programa Statistical

Package for the Social Sciences® – Versão 17.0 (SPSS® Statistics 17.0, Chicago,

Estados Unidos da América).

Foi utilizado o teste não paramétrico para duas amostras independentes –

Teste Mann-Whitney, para a comparação das características demográficas entre os

diferentes níveis de IPAQ.

Para a comparação das variáveis qualitativas com o nível de IPAQ, foi utilizado

o Teste Chi-Square para associação.

O Coeficiente de Correlação de Pearson foi utilizado para verificar a

associação entre o IMC e o PAbd.

MATERIAL E MÉTODOS

44

4.5.ÉTICA

Foi endereçado um pedido de autorização para a realização do estudo à

Comissão de Ética do CHP-HGSA, a qual o autorizou.

A todos os participantes deste estudo foi entregue uma declaração de

consentimento informado e um documento com a explicação dos objectivos e

procedimentos do estudo, autorizando a sua participação voluntária no estudo. Foi

também garantido o anonimato a todos os intervenientes no estudo. (ANEXOS 1 e 2)

5. RESULTADOS

RESULTADOS

47

5. RESULTADOS

A Tabela 7, mostra as medidas descritivas (média, desvio padrão, valor

máximo e mínimo) das variáveis quantitativas e a distribuição da amostra segundo o

nível de IPAQ.

Tabela 7 – Características sócio-demográficas

IPAQ

Baixo (n=18) Moderado (n=22) Total (n=40)

Média dp MIN-MAX Média dp MIN- MAX Média dp MIN- MAX

Idade (Anos) 53,3 6,9 39,0-60,0 52,0 6,5 33,0-60,0 52,6 6,6 33,0-60,0

Peso (kg) 78,6 13,8 61,6-102,0 84,8 12,1 65,5-109,0 81,9 13,1 61,6-109,0

IMC (kg/m2) 31,7 8,1 21,0-55,8 32,0 5,8 25,0-46,0 31,9 6,8 21,0-55,8

PA (cm) 98,6 15,8 80,0-150,0 102,3 15,2 70,0-130,0 100,6 15,3 70,0-150,0

Pressão Arterial (mmHg)

Diastólica 71,2 8,7 53,0-87,0 75,5 9,0 62,0-95,0 73,6 8,9 53,0-95,0

Sistólica 132,2 17,4 104,0-174,0 132,9 17,8 107,0-168,0 132,5 17,3 104,0-174,0

Inactividade Física (min) 281,1 197,9 20,0-720,0 276,9 136,7 30,0-600,0 278,8 164,7 20,0-720,0

IPAQ Total (MET/mins) 890,2 753,7 0,0-2559,0

n % n % n %

Sexo

Feminino 11 61,1 11 50,0 22 55,0

Masculino 7 38,9 11 50,0 18 45,0

Profissão

Reformado 8 44,4 5 22,7 13 32,5

Activo 10 55,6 17 77,3 27 67,5

HTA

Presente 11 61,1 12 54,5 23 57,5

Ausente 7 38,9 10 45,5 17 42,5

Condição Física*

Muito Má/ Má 11 61,1 4 18,2 15 37,5

Razoável/Boa/Muito Boa 7 38,9 18 81,8 25 62,5

Motivação para a AF

Baixo (1 a 4) 9 50,0 6 27,3 15 37,5

Médio (5 a 7) 6 33,3 7 31,8 13 32,5

Alto (8 a 10) 3 16,7 9 40,9 12 30,0

* p<0,05

RESULTADOS

48

Verifica-se que dos 40 indivíduos inquiridos a maioria foram do sexo feminino

55% (n=22), com uma média de idades de 52,6 anos (± 6,6 anos), sendo que a idade

mínima foi de 30 anos e a máxima de 60 anos. Ao subdividir a amostra de acordo com

o nível de IPAQ, a média de idades encontrada foi de 53,3 anos (± 6,9 anos) e 52,0

anos (± 6,5 anos) respectivamente para os níveis Baixo e Moderado.

No que concerne, à variável peso a média global foi de 81,9 Kg (± 13,1 Kg),

com valores entre os 61,6 Kg e os 109,0 Kg. No nível de IPAQ baixo o valor médio foi

78,6 Kg (±13,8 Kg) e no nível moderado 84,8 Kg (± 12,1 Kg).

Verificou-se que o valor médio de IMC dos participantes do estudo foi de 31,9

Kg/m2 (± 6,8 Kg/m2), variando entre 21,0 Kg/m2 e 55,8 Kg/m2. Quando dividida a

amostra segundo o nível de IPAQ estes valores não sofreram grandes alterações.

No que diz respeito ao PAbd da amostra, foi em média de 100,6 cm (± 15,3

cm), com valores mínimo e máximo de 70,0 cm e 150,0 cm respectivamente. O valor

médio do IMC na amostra do IPAQ baixo e moderado foi 98,6 cm (± 15,8 cm) e 102,3

(±15,2 cm) relativamente.

Quanto à inactividade física verificou-se uma média de 278,8 min (±164,7 min)

para o grupo total, com valor mínimo de 20 min e máximo de 720 min.

Note-se que, os valores elevados dos desvios padrão das variáveis peso, PA e

inactividade física demonstram heterogeneidade da amostra.

Através da análise do gráfico 1, podemos analisar a distribuição dos indivíduos

da nossa amostra nos níveis de IPAQ baixo e moderado, segundo as variáveis; sexo,

profissão, diagnóstico prévio de HTA, condição física e motivação para a prática de

AF.

RESULTADOS

49

Gráfico 1 – IPAQ Baixo / Moderado

Os indivíduos do sexo feminino intervenientes no estudo, distribuíram-se

essencialmente no nível baixo de AF (61,0% vs 50,0% IPAQ moderado).

No nível moderado, verificou-se que a maioria dos indivíduos tinha actividades

laborais, 77,3% (n=17).

A presença de HTA diagnosticada foi maioritariamente manifestada no nível de

IPAQ baixo 61,1% (n=11) vs 38,9% (n=7) ausência de diagnóstico prévio de HTA.

Quanto à condição física, 81,1% (n=18) dos indivíduos do nível de IPAQ

moderado relataram uma condição física Razoável, Boa e Muito Boa, contra apenas

18,2% (n=4) no outro nível de condição.

Na avaliação da motivação, verificou-se uma distribuição dos indivíduos da

amostra total idêntica nos três níveis distintos, baixo, médio e alto com, 37,5% (n=15),

32,5% (n=13) e 30,0 (n=12) respectivamente. No entanto, na motivação para a prática

de AF, e apesar de não existirem diferenças, podemos verificar que no Nível de IPAQ

RESULTADOS

50

moderado a motivação é mais alta relativamente ao outro nível de IPAQ (40,9% vs

16,7%).

O nível de AF médio, calculado pelo IPAQ para a amostra total, foi de 890,21

MET-min/sem, ou seja, um nível considerado moderado de AF. Neste item o nível de

AF mínimo encontrado foi de 0,0 min e máximo de 2559,0 min. Na mesma linha e no

que respeita ao nível de IPAQ, os resultados mostraram-nos que 55% dos indivíduos

estão no nível moderado. Os sujeitos do sexo feminino dividiram-se de forma igual nos

distintos níveis de IPAQ. No sexo masculino, a maioria dos indivíduos mostraram-se

mais activos (11/22 para as mulheres vs 11/18 para os homens no nível moderado).

Ao relacionar as variáveis com o nível de IPAQ, foi apenas na condição física

dos doentes, que se encontraram maiores diferenças estatisticamente significativas

(p=0,005), verificando-se que grande parte dos indivíduos caracterizados com o nível

de AF Moderado definia a sua condição física como razoável, boa e muito boa (81,8%

vs 38,9%). Esta constatação leva-nos a crer que existe uma relação entre a condição

física e o Nível de IPAQ e que quanto melhor a condição física maior o nível de IPAQ.

Para as restantes variáveis idade, peso, IMC, PAbd, TAD, TAS, inactividade

física, sexo, profissão, HTA e motivação, não se encontraram diferenças

estatisticamente significativas.

Pode-se então averiguar que, não existiram diferenças estatisticamente

significativas entre os Níveis de IPAQ para nenhuma das variáveis quantitativas,

sugerindo que os indivíduos pertencentes ao Nível de IPAQ baixo apresentaram

características similares aos do Nível de IPAQ moderado.

Foram ainda analisadas as categorias de IMC e de PAbd de acordo com o

sexo, tendo-se verificado que relativamente ao IMC, a maioria dos indivíduos da

amostra eram classificados como obesos 57,5% (n=23) (IMC igual ou superior a 30

kg/m2), 17 dos quais do sexo feminino, enquanto que os indivíduos do sexo masculino

eram maioritariamente classificados como IMC normal ou sobrepeso (IMC entre 25 e

29,9 kg/m2). (Tabela 8)

Dos restantes sujeitos da amostra apenas 3 (7,5%) têm um IMC considerado

normal e 14 (35,0%) apresentam sobrepeso.

Quanto ao PAbd, 60% (n=24) dos indivíduos inquiridos são considerados com

risco muito elevado de complicações metabólicas e cardiovasculares devido ao

aumento do PAbd (valores ≥ 88 cm para o sexo feminino e ≥ 102 cm para o sexo

masculino).

RESULTADOS

51

Tabela 8 – Caracterização e comparação das variáveis categoria de IMC e categoria de PAbd analisadas

para cada um dos sexos

Sexo Feminino Masculino Total n % n % n %

IMC* Normal e Sobrepeso 5 22,7 12 66,7 17 42,5 Obesidade 17 77,3 6 33,3 23 57,5

PAbd* Sem Risco Acrescido 2 9,1 14 77,8 16 40,0 Com Risco Acrescido 21 90,9 4 22,2 24 60,9

* p<0,05,

Verificou-se existirem diferenças entre os sexos para o IMC (p=0,005) e para o

PA (p<0,001).

Para aferir se estas duas variáveis estão associadas foi ainda analisada a

associação entre IMC e PAbd recorrendo-se para isso ao coeficiente de correlação de

Pearson. Para a relação entre IMC e PAbd obteve-se um coeficiente de correlação de

0,832, sendo esta correlação considerada alta e estatisticamente significativa

(p<0,001<0,05).

6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

55

6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

O presente estudo teve como principal objectivo avaliar o perfil da AF em DM

tipo 2, seguidos na consulta de endocrinologia do CHP-HGSA e relacioná-lo com os

indicadores de saúde.

A média de idades obtida neste estudo foi de 52,6 anos, sendo que, 55%

indivíduos são do sexo feminino vs 45% do sexo masculino, verificando-se uma

proporção de mulheres ligeiramente superior.

Trata-se de uma amostra constituída maioritariamente por adultos com mais de

50 anos, o que poderia limitar a adesão à prática regular de AF por existirem,

provavelmente, outras comorbilidades associadas à idade (por exemplo: osteoporose,

lombalgias).

Em Portugal, as estimativas apontam para prevalências de obesidade nas

mulheres de 15,4% e 12,9% para os homens.23 No nosso estudo apenas 7,5% dos

indivíduos tiveram peso normal, os restantes intervenientes tiveram peso acima do

recomendado (35,0% sobrepeso e 57,5% obesidade), estando os valores de

obesidade distribuídos em diferentes proporções de acordo com o género, 77,3%

mulheres vs 33,3% homens. Estes valores encontrados, são claramente superiores às

estimativas para a população portuguesa anteriormente referenciadas.

Num estudo realizado nos Açores, a prevalência de obesidade é de 15,4% para

o sexo feminino e 17% para o sexo masculino respectivamente.23

Tendo em conta que, a recolha de dados deste estudo foi realizada num

Hospital Central e admitindo que os casos com maior gravidade são encaminhados e

seguidos neste tipo de instituições, esta verdade justifica as discrepâncias de valores

entre as prevalências de obesidade e a superioridade da média de idades do presente

trabalho e os anteriormente citados.

A elevada prevalência de excesso de peso/obesidade motiva preocupação,

especialmente por ocorrer numa população de risco com uma média de idades de

52,6 anos e por nestas idades ser frequente a existência de diversas alterações no

estado de saúde.

Estes achados vão de encontro ao desfecho do estudo da prevalência global

da DM, estimativas para o ano 2000 e projecções para o ano 2030, que concluiu que a

“epidemia da diabetes” continua e os níveis de obesidade nestes indivíduos continua a

aumentar figurando um futuro subestimado destes doentes.8


56

A média do IMC na faixa dos 31,87 (Kg/m2) na amostra do presente estudo

representa um risco de mortalidade superior aos indivíduos com IMC normal.78 Embora

não tenha sido encontrada associação entre os níveis de AF e o IMC no nosso estudo,

um estudo representativo da população Americana realizado em 2003 com mais de

23,283 sujeitos com o intuito de avaliar a AF de adultos com DM e em perigo de

desenvolver a mesma doença, evidencia que os níveis de AF diminuem com o

aumento do IMC.79

Um estudo com 37,692 indivíduos de ambos os sexos, com o objectivo de

avaliar como as características demográficas, sociais e comportamentais se associam

aos diferentes tipos de AF, conclui que os indivíduos com IMC mais elevado

apresentam menor probabilidade de serem mais activos.80 No entanto, na nossa

amostra a média do IMC do grupo de indivíduos classificados com IPAQ moderado é

ligeiramente superior à média encontrada para o grupo menos activo, estes resultados

foram também descritos por Santos, R. e tal.23

Este dado, que à partida podia ser um paradoxo, poderá ser explicado não só

porque os níveis de AF avaliados por questionário tendem a ser sobrestimados, mas

também porque a natureza transversal do estudo não permite saber se os indivíduos

com maior peso utilizam a AF como estratégia de redução de peso ou se sempre

forma mais activos e incentivados.23

No nosso estudo, a obesidade abdominal parece ser uma inalterável evidência,

isto porque 60,9% da amostra apresenta valores de PAbd superiores aos parâmetros

considerados normais para este tipo de indivíduos. Estes valores da amostra são de

alguma forma preocupantes, uma vez que, ao aumento do PAbd, estão

frequentemente associadas diversas complicações.23 O excesso de gordura visceral é

considerado um factor de risco de DCV.15 Os indivíduos com PAbd acima dos valores

recomendados, independentemente do seu IMC, têm um risco maior de desenvolver

FRCV do que sujeitos com o PAbd normal.19

Relativamente à HTA a maioria dos indivíduos 57,5% (n=23) tinham este factor

de risco diagnosticado. Num estudo transversal com a duração de 1 ano, realizado

pelos médicos sentinela com o objectivo de caracterizar uma amostra de 4583

diabéticos, também verificou que apenas 16,9% da amostra cumpriam as

recomendações relativamente à TA para estes doentes.81

O conjunto de resultados mostrou que a média do nível de AF (890,212 MET-

min/sem ± 753,66) da população estudada embora considerada como moderada e

uma vez que não foram encontrados estudos similares que tivessem utilizado o IPAQ


57

como instrumento de avaliação do nível de AF em doentes diabéticos tipo 2,

considerou-se que estes resultados, ficaram aquém dos encontrados em outros

estudos em outro tipo de populações. Num estudo em que se analisou a associação

entre factores metabólicos, antropométricos, clínicos e a AF em idosos, com uma

população de 379 indivíduos a média de dispêndio calórico foi de 1482 MET/sem.62 No

estudo internacional de validação do IPAQ, a média de dispêndio calórico encontrada

foi de 2154 MET/semana para a população adulta em geral, e não especificamente

para indivíduos com DM tipo 2.73

Um estudo (IMAGE) realizado para desenvolver Guidelines de prevenção da

DM para os países Europeus revela que intervenções no estilo de vida, dieta e AF,

reduz o risco de evolução da doença entre 43% e 58%, estes valores são depreciados

com os resultados do presente estudo.7

A quantidade média de tempo dispendido em actividades sedentárias foi de

278,75 minutos por dia, valores também coincidentes com os de um estudo que

avaliou uma amostra de 260 indivíduos com DM tipo 2 com idades superiores a 55

anos e 54,6% da amostra revelava 0 minutos de AF semanal.67 Estes valores

favorecem todas as evidências que demonstram que o sedentarismo, favorecido pela

vida moderna tem uma relação directa e positiva com o aumento da prevalência desta

enfermidade.30 Contudo, vários estudos referenciam o benefício da AF no controle da

HTA, DM e obesidade.24,63,65

Na amostra, verificou-se uma prevalência de indivíduos no nível médio de AF

(55,0%), sem qualquer registo para o nível mais elevado do IPAQ, correspondendo

portanto os restantes (45%) ao nível de AF baixo. Num estudo de caracterização da

prática de exercício físico em dois Centros de Saúde (Reboleira e Queluz) com 605

indivíduos, 39% de todos os diabéticos afirmaram efectuar exercício físico de forma

regular.9 Ao contrário dos estudos anteriores, um estudo com 19 indivíduos diabéticos,

apresenta apenas um indivíduo com nível de AF moderado sendo que, os restantes

revelam um baixo nível de AF.82 Embora no presente estudo se verifique um maior

número de sujeitos no nível de IPAQ moderado, estes resultados sugerem algumas

questões e certamente, dever-se-á ter em conta o facto de ser um estudo transversal,

a avaliar o nível de AF baseado num auto-relato, apenas dos últimos sete dias.

A AF dos participantes do nosso estudo, determinada pelo IPAQ, só se

relacionou com a condição física. Esta relação também se evidenciou também num

estudo randomizado com 260 indivíduos com DM tipo2 com idades ≥ 55 anos67, em


58

que se relaciona o comportamento da AF com diferentes parâmetros (sócio-

demográficos e barreiras arquitectónicas, conhecimento de AF).

Equaciona-se que, a percepção de uma baixa condição física constitua uma

barreira psicológica ao compromisso com um tipo de AF.83,84

7. CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

61

7. CONCLUSÕES

A importância da AF no tratamento da DM é uma distinção secularmente

conhecida e empiricamente estabelecida. Os seus benefícios para a saúde e em

especial para doenças crónicas são frequentemente mencionados e investigados.71,56

A adaptação da sociedade a um comportamento cada vez mais sedentário, ou

seja, fisicamente inactivo torna-se segundo a OMS um problema de saúde pública que

afecta milhares de pessoas em todo o mundo. Torna-se urgente medir a saúde da

população, promover a AF e impulsionar assim a saúde pública no mundo.85

Tendo em conta, que Portugal é o país da União Europeia que tem piores

índices de AF quer organizada quer espontânea, ou seja, somos o povo menos

fisicamente activo. Isto quer dizer que, continuamos a desperdiçar o baixo

investimento nesta prática, a qual que dá grandes dividendos, não só económicos

como na qualidade de vida, tanto a nível individual como à escala dos vários sistemas

de saúde. Se toda a população fosse mais activa e cumprisse as recomendações,

tinham com certeza uma melhor qualidade de vida, uma melhor saúde e mais prazer

minimizando assim muitos gastos com despesas de saúde relacionados com as

doenças devidas ao sedentarismo, recursos que podiam ser canalizados para outras

necessidades.86,87

Tendo em conta os resultados de outros estudos com objectivos semelhantes

ao do presente estudo, concluímos que a AF desenvolvida pelos doentes diabéticos

por nós observados não é suficiente para alterar os factores de risco e assim trazer

benefícios para a saúde.

Assim, nas consultas de Terapêutica e Educação da DM deverá ser enfatizada

a necessidade da prática de AF como parte integrante do tratamento, e serem

estabelecidos programas de AF estruturados adicionais para se atingirem os

benefícios que esta prática concede nestes doentes. Nestes programas também

devem constar, para além da prática de AF, estratégias no âmbito da prevenção,

assim como investir no esclarecimento dos diabéticos, da importância e benefícios da

prática habitual de AF na evolução da sua doença.

CONCLUSÕES

62

Limitações do estudo:

É importante salientar o tamanho reduzido da amostra.

Neste estudo a recolha de dados foi feita através de questionários de

modo que os resultados estão submetidos a limitações impostas por essa

metodologia.

O motivo que leva os indivíduos a praticar AF não foi questionado. Embora

essa informação seja interessante, e deva ser incluída em estudos futuros,

ela foge do propósito do presente trabalho.

Um último aspecto a ser levantado é o facto de se tratar de um estudo

transversal, avaliando o nível de AF baseado no relato, apenas, dos

últimos sete dias.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

65

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9. ANEXOS

ANEXO 1 - Avaliação da Actividade Física em Doentes com Diabetes MellitusTipo 2, Seguidos na Consulta de Endocrinologia do CHP-HGSA – INFORMAÇÃO

i

Rute da Silva Santos, encontrando-se de momento a realizar o Mestrado em

Prevenção e Reabilitação Cardiovascular, no Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar,

solicita fazer uma pesquisa sobre a actividade física em diabéticos tipo 2, que sejam seguidos

na consulta de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo António

(CHP-HGSA), com idades que se situem entre os 30 e os 60 anos.

O principal objectivo deste estudo é, a caracterização do perfil da actividade física,

(baixa, moderada, intensa ou vigorosa) destes doentes. Com os resultados desta pesquisa

pretendem-se futuras abordagens preventivas no âmbito desta doença.

A selecção dos doentes é proveniente dos registos do CHP- HGSA sendo a recolha

efectuada de acordo com as presenças nas consultas de Endocrinologia.

Neste sentido, de modo a concretizar este estudo, solicita-se a devida autorização para

o preenchimento de um primeiro questionário (caracterização da amostra onde são recolhidos

dados como idade, sexo, profissão, altura, peso, índice de massa corporal, perímetro

abdominal, tensão arterial, auto-percepção da condição física e motivação para a prática de

actividade física.

A altura irá ser avaliada com um estadiómetro, medindo entre o ponto acima da cabeça

e o ponto de referência do solo.

O peso é obtido através de uma balança com o doente descalço e com roupas leves.

O perímetro abdominal é medido com uma fita métrica estando o doente em pé com o

abdómen relaxado e os braços ao longo do corpo; a fita métrica é colocada sem exercer

pressão, no ponto médio entre o bordo inferior da última costela e a anca e o índice de massa

corporal é calculado com os dados obtidos no peso e na altura.

A tensão arterial é avaliada com um esfigmomanómetro, o doente sentado, a

braçadeira acima da fossa antecubital e sensor sobre a artéria umeral, no braço direito apoiado

e ao nível do coração.

O International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (versão curta), um instrumento

validado para a população portuguesa de avaliação da actividade física, irá ser explicado e

posteriormente preenchido com auxílio do investigador. Neste instrumento constam algumas

questões relacionadas com a actividade física dos últimos 7 dias.

Toda a informação recolhida é COMPLETAMENTE CONFIDENCIAL e utilizada

somente para este trabalho. Nenhuma destas avaliações implica qualquer custo ou risco para

os intervenientes.

Agradeço desde já a vossa disponibilidade e colaboração.

____________________________________ (Rute Santos)

ANEXO 2 - CONSENTIMENTO INFORMADO

Avaliação da Actividade Física em Doentes com Diabetes Mellitus Tipo 2, seguidos na consulta de Endocrinologia do CHP-HSA

DEFI – Modelo de Consentimento Informado para Estudos de Investigação – Edição 1 / Versão 1 – Aprovado em CA em 15032007 Página ii de 112

ii

Eu, abaixo-assinado __________________________________________________,

fui informado de que o estudo de investigação acima mencionado se destina a avaliar

a actividade física de diabéticos tipo 2, com idades compreendidas entre os 30 e 60

anos. Um dos grandes objectivos da pesquisa será a identificação da duração,

frequência e tipo de actividade física destes doentes.

Sei que neste estudo está prevista a realização de dois questionários, um primeiro que

se destina a caracterizar a amostra e um segundo sobre actividade física (International Physical Activity Questionnaire – IPAQ, versão curta) tendo-me sido explicado em que

consistem. Sei também que me será efectuada avaliação antropométrica que consiste

em medições como peso, altura, perímetro abdominal e medição da tensão arterial.

Nenhuma destas avaliações me implicará custos.

Foi-me garantido que todos os dados relativos à identificação dos participantes neste

estudo são confidenciais.

Sei que posso recusar-me a participar ou interromper a qualquer momento a

participação no estudo, sem nenhum tipo de penalização por este facto.

Compreendi a informação que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as

minhas dúvidas foram esclarecidas.

Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado.

Também autorizo a divulgação dos resultados obtidos no meio científico, garantindo o

anonimato.

Nome do participante no estudo.

Assinatura_____________________________________ Data _____________.

Nome do investigador responsável

Assinatura_____________________________________ Data _____________.

ANEXO 3 - QUESTIONARIO PARA CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

iii

Data:_______/________/_______

Idade: _____________ Sexo:______________

Profissão:_____________________________

Altura:______________ Peso:______________ IMC: _________________

Perímetro abdominal:________________ Tensão arterial:_______________

Tem outras doenças diagnosticadas para além da diabetes? ______________

Quais __________________________________________________________

Como caracteriza a sua condição física?

Muito má

Má

Razoável

Boa

Muito boa

Classifique a sua motivação para praticar actividade física (em que 0 significa nada

motivado(a) e 10 é o máximo de motivação)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Motivado

Máximo Motivação

ANEXO 4 - International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) Versão Curta

iv

Ao responder às seguintes questões considere o seguinte: Actividades físicas vigorosas referem-se a actividades que requerem um esforço físico intenso que fazem ficar com a respiração ofegante. Actividades físicas moderadas referem-se a actividades que requerem esforço físico moderado e tornam a respiração um pouco mais forte que o normal. Ao responder às questões considere apenas as actividades físicas que realize durante pelo menos 10 minutos seguidos.

Q.1 Diga-me, nos últimos 7 dias, em quantos dias fez actividades físicas vigorosas, como por exemplo, levantar objectos pesados, cavar, ginástica aeróbica, nadar, jogar futebol, andar de bicicleta a um ritmo rápido?

Dias

Q.2 Nos dias em que pratica actividades físicas vigorosas, quanto tempo em média dedica normalmente a essas actividades?

Horas Minutos

Q.3 Diga-me, nos últimos 7 dias, em quantos dias fez actividades físicas moderadas como por exemplo, carregar objectos leves, caçar, trabalhos de carpintaria, andar de bicicleta a um ritmo normal ou ténis de pares? Por favor não inclua o “andar “ .

Dias Q.4 Nos dias em que faz actividades físicas moderadas, quanto tempo em

média dedica normalmente a essas actividades?

Horas Minutos Q.5 Diga-me, nos últimos 7 dias, em quantos dias andou pelo menos 10 minutos

seguidos?

Dias Q.6 Quanto tempo no total, despendeu num desses dias, a andar/caminhar?

Horas Minutos Q.7 Diga-me, num dia normal quanto tempo passa sentado? Isto pode incluir o

tempo que passa a uma secretária, a visitar amigos, a ler, a estudar ou a ver

televisão.

Horas Minutos

Obrigada pela sua atenção.

Mellitus tipo 2, seguidos na consulta de Endocrinologia do ... Rute... · Embora uma dissertação...

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