MENINGITE NEONATAL

PLÍNIO VASONCELOS MAIAwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 19 de agosto de 2014

Protocolo

• Objetivo: não chegar neste ponto:

FISIOPATOLOGIA

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

FISIOPATOLOGIA

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Etiologia

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Fisiopatologia

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Fisiopatologia

• No estado agudo (primeira semana)– Exsudado: leucócitos polimorfonucleares. – Bactérias visíveis, livre e dentro de leucócitos

polimorfonucleares e macrófagos– O exsudato inflamatório é particularmente

proeminente em torno de vasos sanguíneos.

• Segunda e terceira semanas– Polimorfonucleares mononucleares (histocitos

e macrófagos)

Infecções Bacterianas

• Fatores de risco– 1,5/1.000 nascidos vivos SGB– 3-7/1000 RN<1.500g GN

– Prematuridade– ROPREMA>18 horas– Febre Materna > 38C– Corioaminionite

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Clínica• Febre/hipotermia• Tarquicardia• Choque• Alterações respiratória• Apneias (especialmente no RN pré-termo)• Letargia• Hipotonia• Irritabilidade• Convulsões• Abaulamento de fontanela• Resíduo na dieta• Vômitos

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Clínica

Diagnóstico

• Fatores de risco• Clínica• Exames laboratoriais

– Escore de Rodwell– PCR– Hemocultura

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Diagnóstico

• Porque solicitar LCR?– LCR “+” modifica a conduta.

• Quando solicitar LCR?– Sepse tardia: sempre.

– Sepse precoce?

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Diagnóstico

• Quando solicitar LCR?– Sepse tardia: sempre.

– Sepse precoce?

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Diagnóstico

• Quando solicitar LCR?– Sepse tardia: sempre.

– Sepse precoce• Hemocultura positiva• Leucopenia• Convulsões• Evolução clínica não tranquilizadora

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Diagnóstico

• Quais os valores normais para o LCR? INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Diagnóstico

Diagnóstico

VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATAL

LCR REFERÊNCIA DE ANORMALIDADE

NÚMERO DE LEUCÓCITOS >20 LEUCÓCITOS/MM3

% NEUTRÓFILOS >20%

PROTEINORRAQUIA RN TERMO > 100MG/DL; RN PRETERMO > 120MG/DL

GLICORRAQUIA < DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTE

LCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR:1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS1MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS

LCR

• Mais alterado– Meningite na sepse tardia– Meningite por gram-negativo

• Menos alterado– Meningite na sepse precoce– SGB– Uso de ATB

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

LCR

• Cultura “+”: 70-85% dos pacientes sem ATB• GRAM “+”: 25 a 90%

• São os únicos testes definitivos para diagnóstico de meningite bacteriana.

• 99% de certeza de ser bacteriana: CSF/sangue glucose <0.23, proteina>1220mg/dL, a leucócitos>12000/mm3 (ou neutrófilos>11180/mm3)

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

LCR

• Lactato (sem ATB prévio)

– 4,2mmol/L– VPP: 100%– VPN: 97%

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Tratamento

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Tratamento

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Infecções em SNC

• Prognóstico:

– Virulência do agente etiológico– Mecanismos de defesa do RN– Precocidade do Diagnóstico– Tratamento adequado

Infecções Bacterianas

• 73-88% Ventriculite• 30 a 50% Infarto• 15% Abscessos cerebrais

INFECÇÃO\/

SIRS + BACTEREMIA\/

SEPSE\/

INVASÃO DO SNC

Segmento

• LCR + Ultrassom transfontanela (no diagnóstico; 48 horas; 1 semana).

• Evolução tranquilizadora em 24-48horas de ATB: não é necessário repetir LCR

• Evolução desfavorável: repetir com 48 a 72horas de ATB

US – SGB D0 DIAGNÓSTICO

US – SGB D4 DIAGNÓSTICO

Sugestão de protocoloCritérios diagnósticos: deverá apresentar pelo menos 01 dos seguintes critérios:

CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do líquor E instituição de terapia antimicrobiana específica pelo médico assistente. No caso de germes contaminantes comuns da pele, (difteróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Estafilococos coagulase negativa ou micrococos) valorizar a evolução clínica do paciente.

OUCRITÉRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37,5° C ou menor que 36,0 C°);Apnéia;Bradicardia;Abaulamento de fontanela anterior;Sinais de envolvimento de pares cranianos;Irritabilidade;Convulsão;Instituição de terapia antimicrobiana para meningite pelo médico assistente.E pelo menos 1 dos seguintes:Exame do líquor alterado com aumento dos leucócitos, e pelo menos 1 dos seguintes:Aumento de proteínas ou diminuição da glicose ou;Bacterioscopia positiva no líquor.

Sugestão de protocolo

Indicações - Punção lombar

Meningite na IRAS precoce: as indicações de punção são (1) sepse precoce laboratorial (HMC+); (2) SPP com leucopenia; (3) nos RNs que inicialmente pioram com a terapia antimicrobiana, (4) sinais de envolvimento de SNC (convulsões, abaulamento de fontanela)

Na IRAS tardia, pelo alto índice de envolvimento de sistema nervoso central, a punção lombar deve ser realizada de rotina.

Contra indicações: RN gravemente enfermo e que pode ter comprometimento cardiovascular ou respiratório durante o procedimento, infecção no local da punção, coagulopatia, plaquetopenia, sinais clínicos de hipertensão intracraniana.

Repetir LCR 48-72 horas após ATB se evolução desfavorável

MENINGITE NA IRAS PRECOCE (DOSE NEOFAX)•Primeiro esquema empírico: Ampicilina + Gentamicina + Cefepime•Melhora laboratorial (3-5dias): Cefepime + Ampicilina

MENINGITE NA IRAS TARDIA (DOSE NEOFAX)•Primeiro esquema empírico: Cefepime + Amicacina + Ampicilina por 21 dias•Melhora laboratorial (3-5 dias): Cefepime + Ampicilia

SEGUNDO ESQUEMA (DOSE NEOFAX)•Gram negativo: meropenen•Gram positivo: vancomicina•Empírico: cefepime + vancomicina ou meropenen + vancomicina•Ajustar conforme resultado de culturas, exames, evolução clínica.

VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATALLCR REFERÊNCIA DE ANORMALIDADENÚMERO DE LEUCÓCITOS >20 LEUCÓCITOS/MM3% NEUTRÓFILOS >20%PROTEINORRAQUIA RN TERMO > 100MG/DL; RN PRETERMO > 120MG/DLGLICORRAQUIA < DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTELCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR:1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS1MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS

Atenção!!!

• Tazocim

• Corticoides

• Antibióticos intratecais

Tazocim

• Piperacilina sódica– Penicilina de amplo espectro

• Tazobactam sódico– Inibidor de Beta-lactamase– Não atinge concentração adequada no LCR

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoCONSULTEM TAMBÉM!

Meningite:• Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina • Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos

predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para: S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina) Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um

aminoglicosídeo) Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina• Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor. Gram positivos = 14 dias Gram negativos= 21 dias• Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas

semanas após a esterilização do líquor. Os germes gram-negativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do antibiótico)

Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013Editado por Paulo R. Margotto

• Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova punção. Se houver alteração quimiocitológica ou crescimento bacteriano após 48h de tratamento a terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a término do tratamento. Não usamos dexametasona como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.

COMPLICAÇÕES• -efusão subdura• -abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes

sinais de lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação

• -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual ou maior que 50 ou cultura positiva.

Preditores de Prognóstico Adverso• Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso

de inotrópicos e leucopenia.• As anormalidades no US craniano estão presentes por volta

de 65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem detectadas alterações no exame inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados neurológicos, falta de resposta ao tratamento).

Como interpretamos o LCR no recém-nascido

Líquor: - A punção lombar deverá ser realizada quando: - Quadro instalado de infecção

- Na troca do antibiótico - Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares. Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de

oxigênio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno).Embora não haja evidências de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas.

- Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada

LCR na meningite: -células > 15/mm3 suspeito > 20/mm3 meningite

-glicose: 80 % de glicemia -proteína: >100mg%

No caso de acidente (considerar punção atraumática quando 1000 hemácias/mm3) - Descontar hemácias do número células: nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível, Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de leucócitos do hemograma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente -Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%