MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO · (ii) integrar os diversos componentes,...

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 1ª. e 2ª. PROMOTORIAS DE JUSTIÇA DE TUTELA COLETIVA DA SAÚDE DA CAPITAL - RJ

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EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA VARA DE FAZENDA PÚBLICA DA

CAPITAL – RIO DE JANEIRO.

O MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO DE

JANEIRO, através das 1ª e 2ª Promotorias de Justiça de Tutela Coletiva de Saúde

da Capital e por intermédio dos Promotores de Justiça que a subscrevem, vem,

perante esse r. Juízo, com fundamento nos artigos 129, inciso III, da Constituição da

República, 34, inciso VI, da Lei Complementar Estadual nº 106/03, ajuizar a presente

AÇÃO CIVIL PÚBLICA

COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

em face de:

(i) ESTADO DO RIO DE JANEIRO, pessoa jurídica de direito público interno,

representado pelo Procurador-Geral do Estado do Rio de Janeiro, com endereço

na Rua do Carmo, nº 27, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20011-020; e

(ii) MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, pessoa jurídica de direito público

interno, representado pelo Procurador-Geral do Município do Rio de Janeiro, com

endereço na Travessa do Ouvidor, nº 04, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20211-

111,

pelos fundamentos fáticos e jurídicos que passa a expor.


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1. DO OBJETIVO DA DEMANDA

A presente ação civil pública, em síntese, tem por finalidade – concretizando

um direito constitucional e fundamental à saúde – pleitear a implementação efetiva

pelos réus no território do Município do Rio de Janeiro dos Planos Municipal e

Estadual de Atenção à Urgência e Emergência, diante da inexistência de uma Rede

organizada de serviços, de modo a:

(i) cumprir integralmente o determinado pela Política Nacional de Atenção à Urgência

e Emergência (Portaria MS n. 1.600/2011 – DOCUMENTO 14), pela Política

Nacional de Atenção Hospitalar e demais atos normativos instituidores de obrigações

de fazer aos réus, com a conclusão e efetiva implementação ao final dos respectivos

Planos de Ação Municipal e Regional de Urgência e Emergência;

(ii) integrar os diversos componentes, inclusive o SAMU, e prestadores dos serviços

de saúde existentes no território da cidade do Rio de Janeiro, independentemente de

sua esfera de gerência, de forma hierarquizada e integrada ao Sistema Único de Saúde;

(iii) determinar que os réus implementem de forma unificada e devidamente regulada

o acesso aos serviços de urgência e emergência, gerando equidade e impessoalidade

técnica na decisão sobre o acesso;

(iv) integrar a regulação da rede de atenção à urgência e emergência com as demais

centrais de regulação existentes no território do Município do Rio de Janeiro, usando

mecanismos que permitam essa integração;

(v) elaborar protocolos de regulação e assistenciais que permitam definir o fluxo dos

pacientes em situação de urgência e emergência, com a identificação dos pontos de

atenção por área de planejamento e a implementação de referências e

contrarreferências entre os componentes que constituem a rede de emergência entre si

com as demais unidades de saúde inseridas no mapa do município do Rio de Janeiro;

(vi) garantir o atendimento adequado, em tempo oportuno, aos pacientes de acordo

com a necessidade do quadro clínico apontado em unidade de saúde com perfil

adequado ao tratamento exigido para o atendimento de emergência;


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(vii) evitar a existência de regulações paralelas e inoperantes para o atendimento de

urgência e emergência, obrigando os réus à implementação de regulação sob comando

único;

(viii) estruturar adequadamente a Central de Regulação de Urgência e Emergência

com recursos humanos em quantitativo suficiente, incluindo a lotação de médicos

reguladores devidamente capacitados para o atendimento de urgência e emergência;

(ix) dotar a Central de Regulação de Urgência e Emergência de recursos materiais e

operacionais, como sistema informatizado que interligue as unidades de saúde, para o

seu regular e pleno funcionamento;

(x) integrar todos os componentes (móveis pré-hospitalares) e fixos (hospitais, unidade

de saúde na área de área de atenção, UPA 24 hs) que comporão a rede de atenção de

urgência e emergência descrita no artigo 4º da Portaria GM/MS nº 1600/2011

(DOCUMENTO 14): I - Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; II - Atenção

Básica em Saúde; III - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e

suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; IV - Sala de Estabilização; V -

Força Nacional de Saúde do SUS; VI - Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e

o conjunto de serviços de urgência 24 horas; VII - Hospitalar; VIII - Atenção

Domiciliar.

2. CONTEXTUALIZAÇÃO

O Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro deflagrou, nos últimos anos,

procedimentos de natureza investigatória destinados a apurar irregularidades que

vinham sendo noticiadas por diversos atores sociais, todas elas com um mote comum:

denunciar os severos nós críticos existentes na Rede de Urgência e Emergência do

Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro.

Assim, os fatos que ora serão apresentados estão em consonância com os

elementos de prova colhidos nos Inquéritos Civis nº 2010.00315335 – 14.497/2010 e

2013.00763765 – 47/2013 da 2ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da Saúde


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da Capital; bem como no Inquérito Civil n. 747-A (MPRJ nº 2003.00003132) da

1ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da Saúde da Capital.

As provas documentais que compõem os procedimentos investigatórios

apresentam o robusto contexto probatório que permite afirmar, à luz da Política

Nacional de Atenção às Urgências e Emergências, NÃO existir atualmente no

Município do Rio de Janeiro e na Região Metropolitana I do Estado uma Rede de

Atenção à Urgência e Emergência devidamente estruturada e regulada, de forma

a poder prestar os serviços de urgência e emergência de maneira organizada e

eficiente, e em conformidade com a necessidade do quadro clínico do paciente e em

unidade de saúde com perfil adequado ao tratamento.

O resultado dessa omissão administrativa dos Poderes Executivos em cumprir

as diretrizes nacionais do SUS é observado diariamente nas notícias da mídia, que

retratam a superlotação das emergências hospitalares, as internações irregulares em

Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e o desastre que a condução inoportuna do

atendimento urgente e emergencial pode causar quando o cidadão não é removido de

forma ágil e resolutiva para o Hospital com perfil e estrutura adequada ao seu caso

clínico.

Imprescindível para melhor entendimento deste nobre Juízo esclarecimentos

sobre a definição, a finalidade e o contexto da Política de Atenção às Urgências e

Emergências, instituída por ato normativo do Ministério da Saúde Portaria GM/MS n.

1.600/11 (DOCUMENTO 14), com a respectiva responsabilidade de traçar as

diretrizes da política pública nos termos da Lei nº 8.080/90.1

2.1 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: ASPECTOS GERAIS

1 (...) “Considerando a necessidade de se trabalhar dentro de um conceito amplo de saúde que direcione a intervenção e resposta às

necessidades de saúde, atuando desde a promoção e prevenção, passando pelo diagnóstico, monitoramento e tratamento, mas

também recuperação conforme dispõe o artigo 2º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990; Considerando que será necessária a decisão política do conjunto dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) para estímulo à

organização e à implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), buscando um pacto cooperativo entre as instâncias de gestão e

governança do sistema para garantir os investimentos e recursos necessários a esta mudança; (...) Portaria GM/MS nº 1.600/2011.


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O Ministério da Saúde, visando reorganizar os serviços e ações de saúde de

modo a contemplar a totalidade do processo saúde/doença, superar a fragmentação do

modelo assistencial e qualificar a gestão do acesso aos fluxos assistenciais para cada

linha de cuidado à saúde vem formulando algumas estratégias que respondam de

forma mais eficaz e eficiente às demandas por saúde, garantindo a integralidade na

atenção prestada, bem como a equidade e a universalidade do acesso.

A necessidade de composição de novos modelos assistenciais tem como

principal embasamento o cenário de transição demográfica e epidemiológica

vivenciada pelos países desenvolvidos e em desenvolvimento. No caso do Brasil, ao

contrário dos países desenvolvidos, ambos os processos guardam características

peculiares. A transição demográfica no país se deu de forma acelerada, com acentuado

envelhecimento populacional que vem trazendo mudanças significativas no perfil de

morbimortalidade da população que, embora caracterizado pelo declínio da

mortalidade por doenças transmissíveis, ainda mantém elevadas taxas de morbidade

por estas, juntamente com o aumento da morbimortalidade por doenças não

transmissíveis e o aumento significativo da mortalidade por causas externas. Tal

cenário caracteriza o que se convencionou chamar de tripla carga da doença, trazendo

repercussões importantes para o sistema de saúde.

Segundo Eugênio Vilaça Mendes2, as Redes de Atenção a Saúde (RAS)

surgem então como potencialmente capazes de restabelecer a coerência entre a

conjuntura da tripla carga de doença e o modelo de atenção à saúde, organizando as

ações e serviços de saúde, articulando-os, definindo fluxos e referências resolutivas de

modo a fortalecer as diretrizes do SUS.

Segundo o Ministério da Saúde3 as RAS são definidas como “arranjos

organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que

integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam

2 As Redes de Atenção à Saúde. Eugênio Vilaça Mendes. 2ª edição. Brasília. 2011.

3 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Brasília: MS, 2010.


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garantir a integralidade do cuidado... são caracterizadas pela formação de relações

horizontais entre todos os pontos de atenção tendo como o centro de comunicação a

Atenção Primária em Saúde (APS); pela centralidade nas necessidades em saúde de

uma população; pela responsabilização com a atenção contínua e integral; pelo

cuidado multiprofissional; e pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com

os resultados sanitários e econômicos”.

As RAS, para se constituírem, dependem de três elementos: população,

estrutura operacional e modelo de atenção à saúde.

A população é a razão de ser da RAS e por isso deve ser com base nela e nas

suas necessidades que as redes devem se organizar e programar suas intervenções.

Já a estrutura operacional é a forma como os serviços de saúde se organizam

dentro da rede, se comunicam e são governados. Os serviços de saúde são

caracterizados pela atenção primária, ponto central de comunicação da rede; os pontos

de atenção secundários e terciários, compostos por serviços especializados e os

sistemas de apoio, onde se prestam serviços comuns aos demais pontos de atenção da

rede, como os de apoio diagnóstico e terapêutico, de assistência farmacêutica e de

sistemas de informação em saúde.

A comunicação entre os pontos dá-se por sistemas logísticos que, segundo

Mendes², “são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de

informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de

informações, produtos e pessoas nas redes de atenção à saúde, permitindo um sistema

eficaz de referência e contrarreferência das pessoas e trocas eficientes de produtos e

informações, ao longo dos pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio, nas

redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à

saúde são o cartão de identificação das pessoas usuárias, o prontuário clínico, os

sistemas de acesso regulado à atenção à saúde e os sistemas de transporte em saúde”.

A governança das redes “objetiva criar uma missão e uma visão nas

organizações; definir objetivos e metas que devem ser alcançados no curto, médio e

longo prazos para cumprir com a missão e com a visão; articular as políticas


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institucionais para o cumprimento dos objetivos e metas; e desenvolver a capacidade

de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e

da organização.”4

O último elemento da RAS, o modelo de atenção à saúde, diz respeito à

necessidade de organizar o funcionamento das redes de modo a atender às

necessidades reais da população, que na atual conjuntura, refere-se à capacidade de

atender as demandas da tripla carga da doença.

As RAS no âmbito do SUS devem ser implementadas em todo território

nacional, sendo necessário inicialmente a sua aprovação e pactuação pelos gestores.

Segundo o Ministério da Saúde, são prioridades para implantação das RAS, a

Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Atenção às Urgências e

Emergências, Rede de Atenção às doenças e condições crônicas e Rede de Cuidados a

Pessoa com Deficiência.

Figura 1: Redes temáticas de Atenção à Saúde prioritárias pelo Ministério da

Saúde:

Fonte: http://www.cosemssp.org.br/downloads/apresentacao-RUE.pdf

2.2.REDE DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS – RUE

2.2.1 A importância da RUE para a assistência à Saúde no Brasil

Dentre as Redes de Atenção à Saúde (RAS), a Rede de Atenção às Urgências e

Emergências é considerada prioritária por ser um importante componente da

assistência à saúde no Brasil, tendo em vista a relevância das situações clínicas

4 As Redes de Atenção à Saúde. Eugênio Vilaça Mendes. 2ª edição. Brasília. 2011.

http://www.cosemssp.org.br/downloads/apresentacao-RUE.pdf


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envolvidas, além do atual contexto de superlotação dos prontos-socorros, devendo

integrar todos os equipamentos de saúde, relacionados de forma articulada e por meio

de mecanismos de referência e contrarreferência, priorizando as linhas de cuidados

cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica5.

Essas linhas de cuidado são priorizadas levando em consideração a leitura dos

indicadores epidemiológicos do Brasil, para a adequada estruturação da rede, o qual

vem apresentando crescente aumento na morbimortalidade por causas externas, nas

quais estão presentes as violências e acidentes de trânsito, bem como doenças do

aparelho circulatório, responsáveis por grande parcela das demandas por serviços de

urgência/emergência.

A partir do Gráfico 1 observa-se que as 5 causas de óbitos segundo capítulo da

CID-10 que foram mais prevalentes no ano de 2011 no Brasil, representando 74,4% do

total dos óbitos foram: Doenças do aparelho circulatório (29%); Neoplasia (16%);

Causas externas de morbidade e mortalidade (12%) ; Doenças do aparelho respiratório

(11%); e Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não

classificados em outra parte (7%)

Já para o município do Rio de Janeiro (Gráfico 2), as 5 causas de óbitos

segundo capítulo da CID-10 que foram mais prevalentes no ano de 2011,

representando 73,6% do total dos óbitos foram: Doenças do aparelho circulatório

(29%); Neoplasia (17%); Doenças do aparelho respiratório (12%); Causas externas de

morbidade e mortalidade (9%) e Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (6%)

Vale ressaltar o alto custo socioeconômico, e os sofrimentos enfrentados pelas

pessoas acometidas por acidentes de trânsito, violências e doenças cardiovasculares no

Brasil, enfatizando a necessidade de intervenção de forma mais organizada e efetiva

sobre as linhas de cuidado priorizadas.

Gráfico 1: Mortalidade Proporcional por residência segundo Capítulo da CID-

10 para o Brasil no ano de 2011:

5 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota técnica: Implementação da Rede de Atenção às

Urgências/Emergências – RUE. 2011. Disponível em: http://portal.saude.gov.br>. Acessado em [12 de

agosto de 2013]

http://portal.saude.gov.br/


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Gráfico 2: Mortalidade Proporcional por residência segundo Capítulo da CID-

10 para o município do Rio de Janeiro no ano de 2011:

Em relação ao contexto de superlotação dos prontos-socorros, os serviços de

urgência e emergência são historicamente utilizados pela população como porta de

entrada para o sistema de saúde, acolhendo desde pacientes de urgência propriamente

dita até pacientes que por não terem acesso a atenção primária e especializada,

procuram as emergências como forma de entrar no sistema. Segundo o Ministério da

Saúde6 “tais demandas misturam-se nas unidades de urgência superlotando-as e

comprometendo a qualidade da assistência prestada à população”.

6 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Atenção às Urgências. 2006.

29%

16%

12% 11%

7%

25%

Mortalidade proporcional por residência segundo Capítulo da CID-10 para o Brasil no ano

de 2011 IX. Doenças do aparelho circulatório

II. Neoplasias (tumores)

XX. Causas externas de morbidade e mortalidade


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Tal situação descrita pelo Ministério da Saúde, contudo, não se aplica

integralmente à realidade do município do rio de janeiro. De fato, existem casos de

superlotação pelos motivos acima apontados, mas a superlotação também ocorre por

falta de leitos e serviços adequados de retaguarda para as emergências. Aliás, isso será

melhor descrito linhas abaixo, quando será analisado o projeto de construção da rede

de urgência e emergência.

2.2.2. Marcos normativos da RUE

No âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção às Urgências e

Emergências, responsável pela organização da atenção à saúde dos indivíduos nas

situações de urgência ou emergência, foi reformulada pela Portaria do Ministério da

Saúde n. 1.600/2011 (DOCUMENTO 14) se baseando em diretrizes para assegurar o

acesso e a assistência aos casos agudos demandados aos serviços de saúde em todos os

pontos de atenção, articulando os serviços e equipamentos de saúde em redes

conectadas pelo sistema regulatório. São diretrizes da Rede de Atenção às Urgências e

Emergências (RUE), segundo a Portaria nº 1.600 de 2011, Art. 2°:

I - ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços de saúde

em todos os pontos de atenção, contemplando a classificação de risco e intervenção adequada

e necessária aos diferentes agravos;

II - garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências

clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a causas

externas (traumatismos, violências e acidentes);

III - regionalização do atendimento às urgências com articulação das diversas redes de

atenção e acesso regulado aos serviços de saúde;

IV - humanização da atenção garantindo efetivação de um modelo centrado no usuário e

baseado nas suas necessidades de saúde;

V - garantia de implantação de modelo de atenção de caráter multiprofissional, compartilhado

por trabalho em equipe, instituído por meio de práticas clínicas cuidadoras e baseado na

gestão de linhas de cuidado;

VI - articulação e integração dos diversos serviços e equipamentos de saúde, constituindo

redes de saúde com conectividade entre os diferentes pontos de atenção;


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VII - atuação territorial, definição e organização das regiões de saúde e das redes de atenção

a partir das necessidades de saúde destas populações, seus riscos e vulnerabilidades

específicas;

VIII - atuação profissional e gestora visando o aprimoramento da qualidade da atenção por

meio do desenvolvimento de ações coordenadas, contínuas e que busquem a integralidade e

longitudinalidade do cuidado em saúde;

IX - monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços através de indicadores de

desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção;

X - articulação interfederativa entre os diversos gestores desenvolvendo atuação solidária,

responsável e compartilhada;

XI - participação e controle social dos usuários sobre os serviços;

XII - fomento, coordenação e execução de projetos estratégicos de atendimento às

necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrentes de situações de

perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da

construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção,

atenção e mitigação dos eventos;

XIII - regulação articulada entre todos os componentes da Rede de Atenção às Urgências com

garantia da equidade e integralidade do cuidado; e

XIV - qualificação da assistência por meio da educação permanente das equipes de saúde do

SUS na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização.

A RUE deverá ser implementada em todo território nacional, respeitando-se

critérios epidemiológicos e de densidade populacional. A implementação deve ser de

forma pactuada entre as três esferas de gestão, tendo como finalidade articular e

integrar todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso

humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços

de saúde, de forma ágil e oportuna7.

Por ser uma rede complexa e que atende a diferentes condições (clínicas,

cirúrgicas, traumatológicas, em saúde mental etc.), a RUE deve ser composta por

diferentes pontos de atenção e fluxos definidos de forma a dar conta das diversas ações

necessárias ao atendimento às situações de urgência.

7 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Brasília: MS, 2011 (doc. 14).


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Ressalta-se que o acolhimento com classificação do risco, a qualidade e a

resolutividade na atenção constituem a base do processo e dos fluxos assistenciais de

toda Rede de Atenção às Urgências e devem ser requisitos de todos os pontos de

atenção8.

Segundo o Ministério da Saúde9 é necessário que os componentes da RUE

atuem de forma integrada, articulada, sinérgica, e transversal, devendo estar presentes

o acolhimento, a qualificação profissional, a informação e a regulação de acesso.

Segundo a Portaria GM/MS nº 1.600 de 2011 (DOCUMENTO 14), Capítulo II,

os componentes da rede de atenção às urgências e seus objetivos são:

Art. 5. O Componente Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde tem por objetivo estimular e

fomentar o desenvolvimento de ações de saúde e educação permanente voltadas para a

vigilância e prevenção das violências e acidentes, das lesões e mortes no trânsito e das doenças

crônicas não transmissíveis, além de ações intersetoriais, de participação e mobilização da

sociedade visando a promoção da saúde, prevenção de agravos e vigilância à saúde.

Art. 6. O Componente Atenção Básica em Saúde tem por objetivo a ampliação do acesso,

fortalecimento do vínculo e responsabilização e o primeiro cuidado às urgências e emergências,

em ambiente adequado, até a transferência/encaminhamento a outros pontos de atenção,

quando necessário, com a implantação de acolhimento com avaliação de riscos e

vulnerabilidades.

Art. 7. O Componente Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais

de Regulação Médica das Urgências tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter

ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, obstétrica,

pediátricas, psiquiátricas, entre outras) que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à

morte, sendo necessário, garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de

saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.

Parágrafo único. O Componente de que trata o caput deste artigo pode se referir a atendimento

primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou de atendimento secundário

quando a solicitação partir de um serviço de saúde no qual o paciente já tenha recebido o

primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas que

8 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Brasília: MS, 2011

9MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota técnica: Implementação da Rede de Atenção às


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necessita ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do

tratamento.

Art. 8. O Componente Sala de Estabilização deverá ser ambiente para estabilização de

pacientes críticos e/ou graves, com condições de garantir a assistência 24 horas, vinculado a um

equipamento de saúde, articulado e conectado aos outros níveis de atenção, para posterior

encaminhamento à rede de atenção a saúde pela central de regulação das urgências.

Parágrafo único. O Componente de que trata o caput deste artigo não se caracteriza como novo

serviço de saúde para assistência a toda demanda espontânea, mas sim para garantir a

disponibilidade de atendimento para estabilização dos agravos críticos à saúde.

Art. 9. O Componente Força Nacional de Saúde do SUS objetiva aglutinar esforços para

garantir a integralidade na assistência em situações de risco ou emergenciais para populações

com vulnerabilidades específicas e/ou em regiões de difícil acesso, pautando-se pela equidade

na atenção, considerando-se seus riscos.

Art. 10. O Componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de

urgência 24 horas está assim constituído:

I - a Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24 h) é o estabelecimento de saúde de complexidade

intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde/Saúde da Família e a Rede Hospitalar,

devendo com estas compor uma rede organizada de atenção às urgências; e

II - as Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 h) e o conjunto de Serviços de Urgência 24

Horas não hospitalares devem prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes

acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica e prestar primeiro

atendimento aos casos de natureza cirúrgica ou de trauma, estabilizando os pacientes e

realizando a investigação diagnóstica inicial, definindo, em todos os casos, a necessidade ou

não, de encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade.

Art. 11. O Componente Hospitalar será constituído pelas Portas Hospitalares de Urgência,

pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de

diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias.

Art. 12. O Componente Atenção Domiciliar é compreendido como o conjunto de ações

integradas e articuladas de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e

reabilitação, que ocorrem no domicílio, constituindo-se nova modalidade de atenção à saúde

que acontece no território e reorganiza o processo de trabalho das equipes, que realizam o

cuidado domiciliar na atenção primária, ambulatorial e hospitalar.

A Figura 2 apresenta esquematicamente como deve ser a interface da rede de

atenção às urgências e emergências com os seus componentes.


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Figura 2: Componentes e interface da rede de atenção às urgências e

emergências:

Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=38016&janela=1

Segundo o Ministério da Saúde10

, as seguintes estratégias são destacadas como

prioritárias na RUE:

Qualificação das portas hospitalares de urgência e emergência e da emergência,

estratégicas para a RUE;

Qualificação da atenção ao paciente crítico ou grave por meio da qualificação

das unidades de terapia intensiva;

Organização e ampliação dos leitos de retaguarda clínicos;

Criação das unidades de internação em cuidados prolongados (UCP) e de

hospitais especializados em cuidados prolongados (HCP);

Qualificação da atenção por meio da organização das linhas de cuidados

cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica;

Definição da atenção domiciliar organizada por intermédio das equipes

multidisciplinares de atenção domiciliar (Emad) e das equipes

multidisciplinares de apoio (Emap);

Articulação entre os seus componentes.

10

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota técnica: Implementação da Rede de Atenção às


agosto de 2013]



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Além da Portaria GM/MS n° 1.600, de 2011, indispensável destacar ainda em

relação às regulamentações a nível Nacional, a Portaria n° 2048, de 5 de novembro de

2002 (DOCUMENTO 26) que aprova, na forma de Anexo, o Regulamento Técnico

dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. A Portaria regulamenta que as

secretarias de saúde devem planejar a distribuição regional dos serviços de saúde em

todos os níveis assistenciais que deverão compor o Plano Estadual de Atendimento às

Urgências e Emergências. Após a fase de Planejamento/Distribuição de Serviços

deverá ser iniciado o processo de cadastramento dos prestadores de serviços que

deverá ser formalizado pela Secretaria de Saúde do estado, do Distrito Federal ou do

município em Gestão Plena do Sistema Municipal.

A Portaria supracitada estabelece, dentre outras questões que a RUE dos

municípios deve contar, conforme a importância do município para a Região e/ou

Estado, com os seguintes pontos de atenção:

Atenção primária à saúde;

Unidades Não Hospitalares de Atendimento às Urgências e/ou

Unidades Hospitalares Gerais de Tipo I, que devem ser constituídos por

Serviços de Atendimento Pré-hospitalar Móvel e/ou Serviço de

Transporte Inter-hospitalar;

Unidades Hospitalares Gerais de Tipo II que devem contar com

Serviços de Atendimento Pré-hospitalar Móvel;

Unidades Hospitalares de Referência Tipo I e II. Neste nivel devem ser

estruturadas as Centrais Reguladoras Regionais de Urgências;

Unidades Hospitalares de Referência Tipo III, devendo conter

estruturadas as Centrais Estaduais de Regulação;

Salas de Estabilização;

Outras.

Essencial também se faz a caracterização da Portaria nº 1.663, de 6 de agosto

de 2012 (DOCUMENTO 27) que dispõe sobre o Programa SOS Emergências no

âmbito da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE). O programa tem

como principais objetivos:


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“I - estimular a organização e a implantação da RUE, buscando um pacto

cooperativo entre as instâncias de gestão do SUS para garantir os

investimentos e recursos necessários a esta mudança de modelo de

atenção nos grandes prontos-socorros dos estabelecimentos hospitalares

integrados ao SUS;

II - intervir de forma mais organizada, ágil e efetiva sobre a oferta do

cuidado nas grandes emergências hospitalares do SUS;

III - assessorar tecnicamente a equipe do hospital participante do

Programa e oferecer capacitação para aprimoramento da gestão do

cuidado ao paciente em situação de urgência e emergência;

IV - apoiar as unidades hospitalares para a melhoria da gestão e da

qualidade assistencial, por meio da implantação de dispositivos como a

classificação de risco, gestão de leitos, implantação de protocolos clínico-

assistenciais e administrativos, adequação da estrutura e ambiência

hospitalar, regulação e articulação com o sistema de saúde; e

V - possibilitar a readequação física e tecnológica dos serviços de

urgência e emergência da unidade hospitalar”

A regulamentação do programa determina que as Portas de Entradas

Hospitalares de Urgência serão consideradas prioritárias para implantação do

programa segundo critérios de seleção estabelecidos, dentre eles: ser referência

regional; ter no mínimo cem leitos cadastrados; estar habilitada em uma das linhas de

cuidado prioritárias da RUE; dentre outros. Percebe-se, portanto, que o Estado do Rio

de Janeiro, especificamente devido à importância da capital, é potencialmente capaz de

ser habilitado para o Programa SOS Emergências.

A fim de finalizar as principais normativas norteadoras da RUE a nível

nacional destaca-se a Portaria GM/MS nº 2.395, de 11 de outubro de 2011

(DOCUMENTO 28) que organiza o componente hospitalar da Rede de Atenção às

Urgências no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). As unidades hospitalares que

constituem a RUE são caracterizadas pelo seu papel na rede enquanto porta de entrada

hospitalar de urgência para a prestação de atendimento a demanda referenciada ou

espontânea. São também responsáveis por garantir leito de retaguarda para a rede,


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sendo leitos de enfermaria clinica de retaguarda e de longa permanência e de terapia

intensiva.

Segundo a Portaria em questão as portas de entrada hospitalares estratégicas

para a RUE são aquelas que se enquadram nos requisitos abaixo arrolados, o que

permite dizer que o município do Rio de Janeiro conta com hospitais com tal perfil,

dada a sua importância enquanto capital.

I -ser referência regional, realizando no mínimo 10% (dez por cento) dos

atendimentos oriundos de outros Municípios, conforme registro no Sistema de

Informação Hospitalar (SIH);

II -ter no mínimo 100 (cem) leitos cadastrados no Sistema de Cadastro

Nacional de Estabelecimentos (SCNES);

III - estar habilitada em pelo menos uma das seguintes linhas de cuidado:

a) cardiovascular;

b) neurologia/neurocirurgia;

c) pediatria; e

d) traumato-ortopedia.

Vale dizer ainda que as portas de entrada hospitalares de urgência estratégicas

para a RUE poderão apresentar projeto ao Ministério da Saúde para a requisição do

valor de R$ 3.000.000,00 (três milhões de reais) com a finalidade da readequação

física e tecnológica da unidade.

Tendo sido apresentados os principais marcos normativos para a implantação

das RUE em âmbito nacional, importante apresentar, sinteticamente, os marcos da

RUE para o âmbito local, especificamente Estado do Rio de Janeiro.

Merece destaque duas Deliberações CIB-RJ, a saber: Deliberação CIB-RJ nº

1.735 de 12 de abril de 2012 (DOCUMENTO 29) e Deliberação CIB-RJ n° 3043 de

24 de julho de 2014 (DOCUMENTO 30).

A primeira, Deliberação n° 1.735 de 2012, aprovou o Plano de ação da rede de

urgência e emergência (RUE) da região metropolitana (I e II) do Estado do Rio de


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Janeiro e a segunda, Deliberação nº 3043 de 2014, pactuou a revisão de leitos clínicos

da RUE da metropolitana I e II.

Também importante para o processo de implantação da RUE no Estado no Rio

de Janeiro as Portarias GM/MS n° 1269, de 2012 e n° 1276, de 2013 que revoga a

anterior (DOCUMENTO 13).

A Portaria GM/MS n° 1.269, de 2012 aprovou a etapa I do Plano de Ação da

Rede de Atenção às Urgências do Estado do Rio de Janeiro e Município, alocando

recursos financeiros para sua implantação, tendo sido aprovado para o Município do

Rio de Janeiro a quantia de R$ 182.844.810,00 para a Etapa I e R$ 24.438.825,00 para

maio de 2012.

Já a Portaria n° 1.276 de 2013 (DOCUMENTO 13) que revoga a Portaria n°

1.269, de 2012 altera a Etapa I do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências do

Estado do Rio de Janeiro, referente às Regiões Metropolitanas I e II e aprova recursos

de R$ 77.939.200,00 a serem incorporados ao Limite Financeiro de Média e Alta

Complexidade do Estado e Municípios do Rio de Janeiro.

Por fim, vale ressaltar que, com o objetivo principal de reordenar a atenção à

saúde em situações de urgência e emergência de forma coordenada pela atenção

básica, é necessário muito mais do que a ampliação da rede de serviço, é necessário,

de forma qualificada e resolutiva, o desenvolvimento de ações de promoção da saúde e

prevenção de doenças e agravos, de diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados

paliativos.

2.2.2. Operacionalização da RUE


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Segundo o Ministério da Saúde11

(2011b), a operacionalização da Rede de

Atenção às Urgências dar-se-á pela execução de 5 (cinco) fases. Segundo o Ministério

da Saúde (2013) “O Plano de Ação Regional e o Plano de Ação Municipal serão os

documentos orientadores para a execução das fases de implementação da RUE,

assim como para o monitoramento e a avaliação, que deverão ser realizados pelo

Grupo Condutor Estadual ou do DF e pelo Ministério da Saúde”.

I - Fase de Adesão e Diagnóstico:

a) apresentação da Rede de Atenção às Urgências nos Estados e no Distrito Federal;

b) realização de diagnóstico e aprovação da região inicial de implementação da Rede

de Atenção às Urgências na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) nos Estados e no

Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal

(CGSES/DF);

c) instituição de Grupo Condutor Estadual da Rede de Atenção às Urgências, formado

pela Secretaria Estadual de Saúde (SES), Conselho de Secretarias Municipais de

Saúde (COSEMS) e apoio institucional do Ministério da Saúde, que terá como

atribuições: mobilizar os dirigentes políticos do SUS em cada fase; apoiar a

organização dos processos de trabalho voltados a implantação/implementação da rede;

identificar e apoiar a solução de possíveis pontos críticos em cada fase; e monitorar e

avaliar o processo de implantação/implementação da rede.

II - Fase do Desenho Regional da Rede:

a) realização de análise da situação dos serviços de atendimento às urgências, com

dados primários, incluindo dados demográficos e epidemiológicos, dimensionamento

da demanda das urgências, dimensionamento da oferta dos serviços de urgência

existentes e análise da situação da regulação, da avaliação, do controle, da vigilância

epidemiológica, do apoio diagnóstico, do transporte para as urgências, da auditoria e

do controle externo, pela Comissão Intergestores Regional (CIR) e pelo CGSES/DF,

com o apoio da Secretaria de Saúde;

11

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Brasília: MS, 2011


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b) elaboração da proposta de Plano de Ação Regional, com detalhamento técnico de

cada componente da Rede, contemplando o desenho da Rede Atenção às Urgências,

metas a serem cumpridas, cronograma de implantação, mecanismos de regulação,

monitoramento e avaliação, o estabelecimento de responsabilidades e o aporte de

recursos pela União, Estado, Distrito Federal e Municípios envolvidos;

c) aprovação do Plano de Ação Regional na CIR, no CGSES/DF e na CIB; e

d) elaboração dos Planos de Ação Municipais dos Municípios integrantes da CIR, em

consonância com o Plano de Ação Regional;

III - Fase da Contratualização dos Pontos de Atenção:

a) contratualização pela União, pelo Estados, pelo Distrito Federal ou pelo Município

dos pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência, observadas as

responsabilidades definidas para cada Componente da Rede de Atenção às Urgências

no desenho regional; e

b) instituição do Grupo Condutor Municipal em cada Município que compõe a CIR,

com apoio institucional da SES;

IV - Fase da Qualificação dos Componentes: a qualificação dos Componentes da

Rede de Atenção às Urgências será definida na portaria específica de cada um dos

Componentes, onde constarão as responsabilidades que deverão ser cumpridas e as

ações que serão desenvolvidas;

V - Fase da Certificação: a certificação será concedida pelo Ministério da Saúde aos

gestores do SUS, após a etapa de qualificação dos Componentes da Rede de Atenção

às Urgências, com avaliação periódica.


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Figura 3: Sistematização da Rede de Atenção às Urgências e Emergências.


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Rede de Urgência e Emergência – RUE: Principais aspectos

referentes ao Estado do Rio de Janeiro

Portaria GM/MS n. 1.600/2011 (Norteador Nacional) Institui a Rede de

Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS).

Componentes da RUE

a) Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; b) Atenção Básica em Saúde; c) Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências

Sala de Estabilização; d) Força Nacional de Saúde do SUS; e) Unidades de Pronto Atendimento

(UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas; f) Portas Hospitalares de Urgência e

g)Atenção Domiciliar

Fases de implementação da RUE

I - Fase de Adesão e Diagnóstico

II - Fase do Desenho Regional da Rede Elaboração e aprovação do Plano de Ação Regional

III - Fase da Contratualização dos Pontos de Atenção

IV - Fase da Qualificação dos Componentes

V - Fase da Certificação

II - Fase do Desenho Regional da Rede

Deliberação CIB-RJ n. 1735 de 12 de

abril de 2012 Aprova o Plano de ação

da rede de urgência e emergência (RUE) da

região metropolitana (I e II) do Estado do

Rio de Janeiro

Plano de Ação omisso quanto ao

diagnóstico; a definição do perfil das

unidades de saúde; ao detalhamento

técnico de cada componente, as metas

a serem cumpridas, ao cronograma de

implantação (além dos mecanismos

de regulação, monitoramento e

avaliação), ao estabelecimento de

responsabilidades, bem como quanto

a previsão de auditoria da execução

das ações e dos recursos, quando

necessário. O Estado do Rio de

Janeiro não realizou um diagnóstico

adequado e requerido tecnicamente

pela referida Portaria do Ministério

da Saúde para avançar da Fase I –

Adesão e Diagnóstico da Rede de

Urgência e Emergência.

Portaria n° 1.269, de 2012 Aprovou a etapa I do Plano

de Ação da Rede de Atenção às Urgências do Estado do

Rio de Janeiro e Município, alocando recursos financeiros

para sua implantação, tendo sido aprovado para o

Município do Rio de Janeiro a quantia de R$

182.844.810,00 para a Etapa I e R$ 24.438.825,00 para

maio de 2012. Porém, não há comprovação efetiva da

destinação de tais recursos, posto que a Rede de

Urgências e Emergências não foi implementada ainda.

Portaria n° 1.276 de 2013(Revoga a Portaria n° 1.269,

de 2012) Alterada a Etapa I do Plano de Ação da Rede

de Atenção às Urgências do Estado do Rio de Janeiro,

referente às Regiões Metropolitanas I e II. Aprova

recursos de R$ 77.939.200,00 a serem incorporados ao

Limite Financeiro de Média e Alta Complexidade do

Estado e Municípios do Rio de Janeiro

Deliberação CIB-RJ n°3043 de 24

de julho de 2014 Deliberação que

resultou do processo não consensual

entre os gestores de monitoramento e

avaliação dos hospitais que compõem

a RUE do Rio de Janeiro. A

Deliberação pactua, portanto, a

revisão dos leitos clínicos de

retaguarda da RUE na região

Metropolitana II.


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3. A REALIDADE NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Em verdade, apesar da necessidade de estruturação da Rede de Atenção pelas

normativas do Ministério da Saúde, conforme demonstra o aparato normativo acima

delineado, a realidade fática na área de saúde do território do Município do Rio de

Janeiro e região circunvizinha (na Região Metropolitana I) é bem distinta.

Os elementos de convicção colhidos nas investigações levadas a cabo pelas

Promotorias de Justiça de Tutela Coletiva da Saúde da Capital indicam que, até o

presente momento, o Estado do Rio de Janeiro ainda não foi capaz de cumprir

adequadamente o papel de coordenador do SUS - Sistema Único de Saúde, nem

mesmo a sua função de prestar serviços de forma suplementar aos municípios

que compõem o seu território, inexistindo, na Região Metropolitana I, que tem

como maior referência o Município do Rio de Janeiro, estrutura de atendimento

quantitativa e qualitativamente satisfatória e suficientemente organizada para

atender as demandas de urgência e emergência desse enorme quantitativo da

população fluminense.

De outro turno, atualmente no Município do Rio de Janeiro são diversas

as unidades de urgência e emergência, tanto sob gestão municipal, estadual e

federal (UPAs, Emergências hospitalares, Coordenações de Emergência Regional

– CER) – aproximadamente 52 unidades no total - sem que haja a sua

organização adequada, lógico-racional e eficiente no fluxo de referência e

contrarreferência assistencial do que deveria constituir a rede de saúde de

urgência e emergência para atendimento do paciente do SUS, havendo a falta

total de integração, articulação, regionalização e hierarquização entre eles e, pior,

com a existência de várias centrais de regulação paralelas, sob influência de

comandos interpessoais e políticos.


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4. A OMISSÃO OPERACIONAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO: NÃO

CUMPRIMENTO DAS ETAPAS DA PORTARIA 1600/2011. AUSÊNCIA DO

PLANO REGIONAL DE SAÚDE PARA A REGIÃO METROPOLITANA I.

As primeiras tentativas ministeriais de indução, junto ao gestor estadual, da

implementação de ações destinadas à organização de uma rede de atenção à urgência e

emergência no Estado do Rio de Janeiro, ocorreram com a instauração do Inquérito

Civil n. 747-A (MPRJ nº 2003.00003132), ainda nos idos de 2003, quando a matéria

da saúde estava inserida no rol de atribuições das Promotorias de Justiça de Defesa da

Cidadania.

A leitura atenta o histórico de reuniões e debates registrados nos autos deste

inquérito civil, demonstram que a omissão do Estado do Rio de Janeiro no adequado

trato da temática das urgências e emergências, definitivamente, não é recente. De igual

modo, é de longa data a intervenção do Ministério Público rumo à correção dos nós

críticos da atenção às urgências no Rio de Janeiro.

As intervenções ministeriais na seara ocorreram, em um primeiro momento, com

a realização de reuniões - sendo 17 (dezessete) no total - para as quais eram

convidados os representantes dos órgãos públicos com atuação no setor (SES, SMS,

CREMERJ, CBMERJ, Secretarias Municipais de Saúde da região metropolitana e

representantes das unidades de saúde que possuem porta de emergência aberta)12

.

Nestas reuniões foram debatidos os passos e as dificuldades a serem vencidas

rumo à efetiva e eficaz organização de uma Central de Regulação de Urgência e

Emergência no Rio de Janeiro e da conformação adequada da correspondente rede de

atenção; tudo, sabe-se hoje, sem os esperados e necessários avanços.

No transcursar do tempo, paralelamente a estas reuniões foram reunidos pelo

Ministério Público alguns documentos e planos que, identificando os pontos críticos

12

V. Fls. 04; 32; 223/224; 225/226; 249/251; 339/341; 423/425; 456/459; 470/473; 491/493;

743/745; 752 e 761/765 dos autos do IC n. 747-A (DOCUMENTO 01).


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da rede de atenção às urgências no Estado, apontavam para as possíveis soluções.

Destacam-se, entre tais elementos históricos:

a) Documento intitulado "Urgência e Emergência: Um Olhar

para a Gestão", elaborado pela Secretaria de Estado de Saúde,

como esboço do Plano Estadual de Urgência e Emergência (fls.

51/77 dos autos do IC n. 747-A – DOCUMENTO 01.1), em

que já reconhecidos os seguintes fatos:

i. Que o debate nacional sobre regulação, especificamente a

regulação médica de urgência tem se intensificado nos últimos

anos, sendo ainda certo que em reuniões promovidas pelos

gestores para debater a situação das urgências, foi a regulação

apontada como uma das principais estratégias para melhorar a

qualidade e a efetividade da assistência na Urgência;

ii. Que a abordagem do problema das urgências, absolutamente

relevante e prioritário em algumas áreas, como política pública

estruturante, poderá se concretizar se todo o sistema de atenção

à saúde se organizar como uma rede articulada, com niveis

tecnológicos de resolução hierarquizados, com regulação

médica das urgências e com um padrão de organização regional

claro, considerando permanentemente a questão da estratégia da

promoção à saúde e um esforço sustentado de capacitação dos

recursos humanos, a partir de uma leitura qualificada e

dinâmica das necessidades sociais em saúde.

iii. Foi estabelecido como proposta de atuação para 2003:

Implantar as Centrais de Regulação de Urgência com protocolos

clínico-cirúrgicos de fluxos de encaminhamento/referência

consensuais; Definir a Rede de Atenção à Urgência e

Emergência desde a atenção básica até as referências para


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serviços de alta complexidade; Elaborar Plano Estadual de

Atenção à Urgência; Retomar a discussão sobre a porta de saída

com disponibilização de leitos de retaguarda, integração

emergência-hospital, serviços home care, etc.

b) Síntese Executiva da Primeira Reunião do Fórum de

Coordenadores das Centrais de Regulação, ocorrida em maio

de 2003 (fls. 78/82 dos autos do IC n. 747-A - DOCUMENTO

2), em que reconhecidos como principais entraves para o

funcionamento das Centrais a ausência de uma coordenação

clara por parte da SES da Rede de Centrais de Regulação; o

quantitativo insuficiente de médicos e a necessidade de processo

de capacitação dos profissionais lotados nas Centrais de

Regulação.

c) Relatório do Seminário de Planejamento Estratégico/2003

da SES/RJ (fls. 83/90 dos autos do IC n. 747-A -

DOCUMENTO 3), indicando que:

i. a Rede de Centrais de Regulação das Ações de Saúde é uma

iniciativa da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro,

implementada a partir de 1999 em parceria com as Secretarias

Municipais de Saúde;

ii. Para a construção coletiva das centrais foi criado o Fórum dos

Coordenadores das Centrais de Regulação, sendo identificados

neste Fórum como dificuldades para o funcionamento das

Centrais: o quantitativo dos médicos reguladores é insuficiente

para seu funcionamento; necessidade de um processo de

capacitação dos profissionais lotados nas Centrais de Regulação;

regionalização das Centrais, sendo que a maioria das Centrais

somente regula os leitos do município-polo, não havendo


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participação na regulação dos demais leitos existentes na região;

funcionalidades do SISREG, o qual não vem respondendo às

necessidades que o funcionamento das Centrais exige, devendo

alcançar o patamar necessário em termos de consistência e

integridade dos dados.

d) Dados da Oficina de Trabalho Urgência e Emergência –

Estado do Rio de Janeiro (fls. 136/143 dos autos do IC n.

747-A – DOCUMENTO 4), indicando como principais

problemas para o adequado funcionamento da Rede:

desproporção entre os leitos clínicos e os demais; falta de perfil

assistencial das unidades; falta de organização e hierarquização

na rede de emergência; falta de gerenciamento, estruturação e

hierarquização da rede; ausência de atendimento domiciliar;

rede pré-hospitalar deficiente (móvel e fixo); dificuldade de se

discutir a qualidade do atendimento; demora na realização da

intervenção necessária; baixa resolutividade da rede básica

sobrecarregando a emergência; recusa de atendimento de

urgência/emergência – falta de alta complexidade; inexistência

de rede de emergência integrada, articulada, regionalizada e

hierarquizada; superlotação das Emergências; falta de regulação

para orientar a demanda de acordo com a complexidade.

e) Plano Estadual de Urgência e Emergência - 2003 (fls.

256/316 dos autos do IC n. 747-A - DOCUMENTO 5),

consolidando o diagnóstico obtido a partir dos debates anteriores

e indicando as redes de referência em atendimento de urgência

no Estado do Rio de Janeiro.

f) Recomendação do CREMERJ em relação às emergências

do Rio de Janeiro (fls. 206 dos autos do IC n. 747-A -

DOCUMENTO 6), determinando, entre outras ações: o


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indispensável entrosamento entre os níveis institucionais, hoje

responsáveis por 2 (duas) redes paralelas de emergência no

Município do Rio de Janeiro, no caminho da adequada

municipalização; racionalização da porta de entrada das

emergências, com programas específicos e ações preventivas

como resolutividade da rede primária, disponibilização de

medicação de uso contínuo, home care, campanhas educativas; e

efetiva implantação das centrais de regulação de vagas

priorizando as emergências, integrando e hierarquizando

efetivamente a rede; criação em nível institucional da

coordenação de emergência pela Secretaria Municipal de Saúde,

hoje em gestão plena do SUS na cidade do Rio de Janeiro, sem

prejuízo das ações descentralizadas.

g) Carta-Compromisso assinada pela SES e Presidência do

COSEMS (fls. 344/346 dos autos do IC n. 747-A –

DOCUMENTO 7) com pactuação das principais ações

necessárias à Regionalização da Rede de Centrais de Regulação

do Estado do Rio de Janeiro, destacando-se, entre estas ações, a

incorporação das ações de regulação de urgência e emergência

às centrais já existentes, "constituindo um verdadeiro complexo

regulador da assistência, garantindo ao usuário do SUS a

multiplicidade de respostas necessárias à satisfação de suas

necessidades".

A pactuação constante da supramencionada Carta-Compromisso passou a

demandar do Ministério Público intervenção mais contundente na temática da

regulação. Com isto, no ano de 2005, houve a interrupção do ciclo de reuniões que

vinham sendo realizadas com foco específico na regulação das urgências e a

consequente suspensão do Inquérito Civil n. 747-A em favor de outros procedimentos


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com linhas de investigação já voltadas para a regulação do acesso aos serviços de

saúde, vista sob um contexto mais global.

Com o avanço da atuação ministerial nos autos dos mencionados inquéritos13

,

foi então possível a retomada das investigações voltadas especificamente para a

temática da urgência e emergência, com a busca de dados que fossem capazes de

demonstrar o atual estágio de evolução do processo de implementação da Política

Nacional de Atenção às Urgências no Estado do Rio de Janeiro.

Para tanto, a primeira providência adotada pelo Ministério Público consistiu na

expedição de ofício ao gestor estadual solicitando o envio de informações e

documentos (incluindo as pactuações da CIB - Comissão Intergestores Bipartite)

relacionados à estruturação desta política, em especial, de dados sobre o sistema de

regulação médica de urgência/emergência no Município do Rio de Janeiro e Plano

13

Importante aqui o registro de que, em 14 de março de 2013, foi expedida a recomendação conjunta

do Ministério Público Federal e Ministério Público Estadual (v. fls. 948/955 dos autos do IC n. 747-A -

DOCUMENTO 8 ), com comando aos gestores das seguintes ações relacionadas à regulação:

i. A adoção de todas as medidas necessárias para assegurar a organização, o controle, o

gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS

com a consequente implementação da Regulação do Acesso à Assistência no

Município do Rio de Janeiro, conferindo-se transparência a todas as informações

constantes do sistema de regulação adotado;

ii. A definição de quem terá a gestão/ o controle das consultas, equipamentos, serviços e

leitos no Município do Rio de Janeiro;

iii. A atualização mensal do CNES, indispensável para a disponibilização das

informações fidedignas e reais das condições de infraestrutura de funcionamento de

todos os estabelecimentos de saúde de todas as esferas do SUS existentes no

Município do Rio de Janeiro;

iv. A efetiva implantação com todas as ferramentas necessárias em todos os pontos de

atenção e nos órgãos reguladores, de sistema informatizado de regulação de acesso

aos serviços de saúde, preferencialmente, o SISREG, sendo que, na hipótese de não

ser adotado este, o sistema existente/escolhido deverá obrigatoriamente possuir a

interface e a integração com o citado sistema de regulação desenvolvido pelo

Ministério da Saúde;

v. Que coloquem a totalidade das consultas, dos exames e dos leitos, ou seja, de todos os

serviços de saúde localizados no Município do Rio de Janeiro, que estejam sob a

gerência/regulação da União, Estado e/ou Município do Rio de Janeiro, inclusive, dos

contratualizados com as entidades privadas, visível no SISREG, ainda que o acesso

não esteja efetivamente ofertado diretamente pela Central na Regulação do Acesso à

Assistência do Município/Estado do Rio de Janeiro, mas permitirá que os serviços

executados pelas unidades de saúde sejam, ao menos, informados ao gestor (consultas

e exames podem ser definitivamente disponibilizados em agenda local do SISREG) a

demonstrar o caminho percorrido pelo usuário no SUS desde a atenção básica.


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Estadual de Atenção à Urgência e Emergência (v. fls. 892/893 dos autos do IC n.

747-A – DOCUMENTO 07.1).

Em resposta, a Secretaria de Estado de Saúde limitou-se a esclarecer, quanto à

regulação, que "no caso do Município do Rio de Janeiro, gestor pleno do seu sistema

de saúde, a regulação da Urgência/Emergência tem sido realizada através da Central

Estadual de Regulação Vaga Zero", havendo orientação para que as solicitações de

vagas de urgência/emergência fossem realizadas por e-mail, telefone ou fax (v. fls.

895/898 dos autos do IC n. 747-A – DOCUMENTO 07.1).

Quanto ao Plano Estadual de Atenção às Urgências e Emergências do Rio de

Janeiro, afirmou a existência de documento editado no ano de 2010, com o objetivo de

constituir-se diretriz para a construção dos Planos Regionais ou Municipais

Complementares de Atenção às Urgências e Emergências, que atualmente existem nas

regiões Centro Sul Fluminense, Médio Paraíba, Serrana, Metropolitanas I e II e Baía

da Ilha Grande.

A Secretaria de Estado de Saúde ainda esclareceu, que com a instituição da nova

Política Nacional de Atenção às Urgências e Emergências, em que determinada a

criação e a organização das Redes Regionais de Urgência e Emergência, foram

elaborados os Planos de Ação de Atenção às Urgências e Emergências das Regiões

Metropolitanas I e II e Região Centro Sul Fluminense. Especificamente sobre os

passos já adotados rumo à implementação da política, já sob a égide da nova

regulamentação, também informou que:

1. a adesão do Estado do Rio de Janeiro aconteceu no mês de

novembro de 2011, sendo definidas como prioritárias, para

início da implantação, as regiões Metropolitanas I e II;

2. foi instituído o Grupo Condutor Estadual de Atenção às

Urgências, composto por representantes da SES, COSEMSRJ,

Secretários municipais e Ministério da Saúde, que coordenou

junto às regiões a elaboração do Plano de Ação Regional da

Região Metropolitana I e II;


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3. o citado Plano de Ação foi aprovado pela Deliberação CIB-

RJ n. 1735 (DOCUMENTO 29) de 12 de abril de 2012 e

Portaria GM/MS n. 1.269, de 28 de junho de 2012;

4. os Planos de Ação às Urgências e Emergências das demais

regiões do Estado do Rio de Janeiro que não a Metro I e II e

Centro Sul Fluminense, estariam "em fase de elaboração",

através da nova política de Redes de Atenção às Urgências e

Emergências (v. Ofício SES/GS/SJC n. 0211/2013 e Ofício

SES/GS/SJC n. 0318/2013 - fls. 895/904 e 908/944 dos autos

do IC n. 747-A - DOCUMENTO 9).

É de se notar que, anexo aos ofícios com tais informações, veio o Plano Estadual

de Atenção às Urgências e Emergências 2010/2011 (DOCUMENTO 10 – ANEXO V

DOS AUTOS DO IC n. 747-A) e mídia digital com o documento intitulado "Projeto

de Construção da Rede de Urgência e Emergência da Região Metropolitana do Rio de

Janeiro" e que ora instruem a presente ação (DOCUMENTO 11 – Fls. 904 dos autos

do IC n. 747-A).

Analisando-se criticamente as respostas da Secretaria de Estado de Saúde é fácil

perceber porque passados mais de 10 (dez) anos desde a última reunião em que

abordada com o gestor a questão da regulação e da organização da rede de urgência e

emergência no Rio de Janeiro - e, certamente, contrariando os prognósticos mais

pessimistas - o que se constata, hoje, é uma situação bastante semelhante àquela de

outrora. Sobram planos carregados de intenções; porém, falta o planejamento e a

execução de ações efetivas e eficazes rumo à melhoria da rede de atenção.

É certo que, no Estado e Município do Rio de Janeiro, permanecem os mesmos

problemas relatados nos documentos históricos já antes mencionados, sendo a

atualidade das questões ali mencionadas surpreendente. Destacam-se, entre estas

questões: (i) a necessidade de definição da Rede de Atenção às Urgência e

Emergências desde a atenção básica até as referências para serviços de alta


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complexidade; (ii) a necessidade de discussão das portas de saída dos hospitais com

disponibilização de leitos de retaguarda; (iii) a ausência de Centrais de Regulação

Regionais que funcionem de forma integrada e hierarquizada e sob comando

centralizado, demonstrando a incapacidade da SES/RJ de controlá-las de forma

eficiente; (iv) a ausência de definição do perfil assistencial de cada um dos

componentes de urgência e emergência e do respectivo papel na rede de urgência e

emergência; (v) a falta de organização e hierarquização na rede de urgência e

emergência; (vi) a falta de gerenciamento, estruturação e hierarquização da rede, com

a hipossuficiência de atendimento domiciliar e ineficácia da rede de pré-hospitalar

(móvel e fixo); (vii) a dificuldade de se discutir a qualidade do atendimento; (viii) a

demora na realização da intervenção necessária; (ix) a baixa resolutividade da rede

básica sobrecarregando a emergência; (x) a recusa de atendimento de

urgência/emergência em completa dissonância com a Política Nacional de

Humanização, não ocorrendo o acolhimento do paciente a partir do ponto de atenção

que ele procura; (xi) a inexistência de rede de emergência integrada, articulada;

regionalizada e hierarquizada; (xii) a superlotação das emergências; e (xiii) a

incapacidade da regulação em organizar o acesso de modo a orientar a demanda de

acordo com a complexidade.

Outros problemas, de maior envergadura, vêm se somar aos já relatados, tais

como o incremento da taxa de mortalidade nas emergências, especialmente nas

UPAS - Unidades de Pronto Atendimento, fato constatado pelo Ministério Público

quando do levantamento da demanda de internação nas unidades com emergência no

município do Rio de Janeiro (DOCUMENTO 12 – Informação Técnica n. 649/13 -

ANEXO III dos autos do IC n. 747-A). Neste documento, que será melhor

esmiuçado adiante, há o relato de que, em apenas uma semana, 209 (duzentos e nove)

pessoas morreram nas UPAs no aguardo de transferência para outras unidades,

consoante se infere a partir da análise das imagens abaixo.


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I

Lamentável perceber que, embora nos tempos atuais se tenha uma Política de

Atenção às Urgências bem melhor delineada em nível nacional, inclusive, com mais

incentivos financeiros do Ministério da Saúde.


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(estima-se a existência de repasses no total de R$ 77.939.200,00 para município do

Estado do Rio de Janeiro, no ano de 201314

), o Estado do Rio de Janeiro permanece

em estado letárgico, como se a solução dos problemas há muito diagnosticados já

tivesse sido alcançada, ou pior, não fosse de sua alçada direta.

Passados mais de 03 anos da edição da Portaria MS/GM n. 1600/11

(DOCUMENTO 14) e mais de 01 ano da publicação do Manual Instrutivo da Rede de

Atenção às Urgências e Emergências do Sistema Único de Saúde - SUS

(DOCUMENTO 15), confessadamente, o Estado afirma que o processo de

elaboração dos Planos de Ação Regional de todas as regiões do Rio de Janeiro

ainda não foi concluído.

Para as regiões Metropolitanas I e II, afirma a produção de um documento que,

apesar de intitulado de "Projeto de Construção da Rede de Urgência e Emergência da

Região Metropolitana do Rio de Janeiro", está longe de representar um Plano de Ação

Regional. Isso porque qualquer Plano de Ação tem uma fase prévia de diagnóstico da

capacidade instalada de forma a se apurar quais os serviços ainda faltam para o

atendimento da demanda existente. E o Projeto elaborado pela Secretaria Estadual é

omisso nesta fase prévia de ‘diagnóstico’, etapa fundamental na qual se analisa a

capacidade instalada para oferta dos serviços, incluindo, os recursos humanos

existentes, nas especialidades necessárias ao atendimento médico.

Omisso, também, quanto à definição do perfil das unidades de saúde que

abrangerão o mapa de saúde da rede de atenção de urgência e emergência de modo a

viabilizar o desenho da Rede de Atenção às Urgências e Emergências.

Não contempla, ainda, o detalhamento técnico de cada componente, as metas a

serem cumpridas, o cronograma de implantação (além dos mecanismos de regulação,

monitoramento e avaliação), o estabelecimento de responsabilidades, bem como a

previsão de auditoria da execução das ações e dos recursos, quando necessário15

.

14

Consulte-se, a respeito, a Portaria n. 1276, de 26 de junho de 2013, do Ministério da Saúde, a qual

revogou a Portaria n. 1269/12 – DOCUMENTO 13. 15

Consulte-se, a respeito, o Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no

Sistema Único de Saúde (SUS), p. 17. - DOCUMENTO 15.


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Importante ressaltar que o Estado do Rio de Janeiro, apesar de insistentemente

provocado, por meio de ofícios, a detalhar as ações que vem sendo implementadas

rumo ao desenho das Redes de Atenção às Urgências e Emergências - RUE, quedou-se

inerte até o presente momento, limitando-se a reproduzir informações há muito já

prestadas, as quais nada demonstram avanços na implementação desta rede.

Ainda sobre o documento que o Estado entende exercer a função de Plano

Regional de Região Metropolitana I e II, vale aqui a transcrição da Informação

Técnica n. 672/2013 (v. ANEXO III dos autos do IC n. 747-A – DOCUMENTO

16), efetuada pelos médicos peritos do Grupo de Apoio Técnico Especializado -

GATE/SAÚDE do Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro, a qual corrobora a

afirmação de que o mesmo não atende a esperada finalidade:

Foi avaliado o Plano Estadual de Atenção às Urgências e

Emergências 2010/2011, bem como o Projeto de Construção

da Rede de Urgência e Emergência da Região Metropolitana

do Rio de Janeiro (I e II). Os signatários constataram que os

mesmos são macrodocumentos de desenho da rede

assistencial, isto é, apenas informam um diagnóstico de

situação de saúde, definem a hierarquia das unidades de

atendimento de urgência e emergência.

O Projeto de Construção da Rede de Urgência e Emergência

da Região Metropolitana do Rio de Janeiro (I e II), não é o

Plano de Ação da Rede de Urgência e Emergência. O referido

documento traz, como fato novo, a idéia da atenção de

urgência e emergência que contemple e congregue duas

regiões de saúde próximas entre si, define seus atores, ou seja,

algumas referências de portas preferenciais para alguns tipos

de urgência, mas tem o cunho de financiamento da urgência,

como o próprio nome a portaria que o aprova - Portaria


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1269/GM/MS de 28/06/2012. Portanto, não tem o cunho

organizativo do fluxo operacional, isto é, como Projeto de

Construção (vide anexo do processo fls. 902; 903 e CD

anexo), não tem efetivo compromisso com a execução do fluxo

assistencial do paciente por referência hospitalar de portas de

emergência ou por alguma linha de cuidado: por exemplo

Trauma, ortopedia, cardiovascular, cerebrovascular e a partir

de quais pontos de atenção desta rede.

Há informação da Central de urgência SAMU 192, com

reconhecimento da necessidade de integração destas três

Centrais que atendem as regiões: Rio de Janeiro,

Metropolitana I e II, bem como identificação dos demandantes

quando há ocorrência nas vias cobertas por concessionárias e

nas vias expressas não cobertas como as vias Rio-Santos,

Linha Vermelha e Avenida Brasil.

Embora se entenda que algumas urgências venham pela

demanda espontânea e daí chegue até as UPAs, o

relacionamento entre as unidades de saúde ou entre a

demanda domiciliar direta e as unidades de saúde não está

explicitado.

Este Projeto de Construção da Rede de Urgência e

Emergência da Região Metropolitana do Rio de Janeiro (I e

II), do ponto de vista de fluxo operacional mostrou apenas um

fluxo de referência para Hospitais no caso de acidentes em

estradas/pontes sob a administração de concessionárias, Rio-

Santos, Linha Vermelha e Avenida Brasil.

Talvez pelo exposto acima, seja que o Projeto de Construção


do Rio de Janeiro (I e II), apresente como demandantes


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externos da RUE, à página 79, apenas instituições como

Policia Civil, Policia Rodoviaria Federal, Policia Militar,

Corpo de Bombeiros (CBMERJ), concessionárias (Nova

Dutra, CCR, CONCER, LAMSA, VIA LAGOS).

[...]

Nos seus anexos há apenas referência hospitalar para alguma

especialidade médica ou odontológica, ou urgência clinica

especifica: Bucomaxilofacial (odontologia), Renais Agudos,

Cirurgia Pediátrica, Ortopedia, Politrauma, Cirurgia

Vascular, bem como quais unidades que têm capacitação para

trombólise no Acidente Vascular encefálico isquêmico.

Chama a atenção, neste projeto, em seu anexo a página 107,

dentre as unidades com capacitação para a trombólise no

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico, a ausência do

Hospital Estadual Getúlio Vargas como uma referência, posto

que tivesse inaugurado leitos para neurocirurgia, como

divulgado recentemente na mídia. Mais ainda, causou

estranheza aos subscritores a presença de 02 unidades

capacitadas que não possuem assistência em neurocirurgia

(Hospital Estadual Rocha Faria e Hospital Municipal

Lourenço Jorge) no Município do Rio de Janeiro, uma UPA

em Nilópolis, dentre outros.

O equipamento assistencial CORE (hoje Coordenação de

Emergência Regional) existente no Município do Rio de

Janeiro, está informado como parte do equipamento de saúde,

mas não há informações sobre a sua operacionalidade, ou

seja, qual o protocolo e o fluxo de acesso e se há regulação do

acesso (recebe SAMU? Pacientes clínicos? Pacientes


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Cirúrgicos? Recebe demanda espontânea?), bem como a

mesma regulação ocorre.

Sem dúvida, o Plano tem valor como diagnóstico de situação

de saúde da região, através da análise dos óbitos por

diagnóstico, por local de ocorrência e por local de residência,

constatando vazios assistenciais, como locais sem hospitais

públicos (Seropédica, Tanguá), bem como quando reconhece o

déficit de leitos e elenca em números, este déficit por

município (tabela da página 50)...

[...]

Na Página 76, há a descrição que cada SAMU deverá ser

referenciado para a Central de Leitos de sua Região. No caso

da Capital, a referência será a Central de Regulação de

Leitos do Município do Rio de Janeiro, mas como se ocorrerá

esta interface, ou esta referência, não está descrito. Um

Plano de Ação deverá ter este ponto muito bem explicitado.

Da mesma forma a pagina 73, no Componente Hospitalar, o

item b informa que o projeto pretende implantar 990 leitos

para Urgência e Emergência que serão inseridos na Central

de Regulação, que constam do anexo. Projeto de Construção


do Rio de Janeiro (I e II) não informa que Central executará

a efetiva regulação destes.

Ao avaliar o material referenciado na página do anexo,

destacamos da tabela os 262 leitos de retaguarda novos ou

que serão qualificados de hospitais do território do Município

do Rio de Janeiro (Vide Tabela pag. 88)

[...]


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Em conclusão, afirmam os médicos peritos do Ministério Público do Estado do

Rio de Janeiro, que:

1. Os documentos constantes do MPRJ 2013.00763758 são

macrodocumentos de desenho da rede assistencial, isto é:

informam o diagnóstico de situação de saúde à realidade da

época, apenas definem a hierarquia das unidades de

atendimento de urgência e emergência.

2. O projeto de construção da Rede de Urgência e

Emergência da Região Metropolitana do Rio de Janeiro (I e

II), não é o Plano de Ação da Rede de Urgência e

Emergência, é um projeto aprovado para melhoria da rede

com fins exclusivamente financeiros, como aprovado na

Portaria 1269/GM/MS de 28/06/2012.

3. Os documentos citados acima não constituem, portanto, os

Planos de rede de atenção com fluxos operacionais e

detalhamento de execução.

4. Não houve a apresentação do Plano de Urgência e

Emergência do Município do Rio de Janeiro (os documentos

não trouxeram a contratação de como se dá a organização do

fluxo operacional da Rede de Atenção às Urgências e

Emergência no Município do Rio de Janeiro, embora

deixassem claro que é responsabilidade do Gestor Pleno

Municipal realizar), para explicar, dentre outras questões:

a. Como ocorre a interação e inter-relação das Centrais de

Regulação quando nas situações de Urgência/Emergência,

b. Como a Central de Leitos atua como os leitos de

retaguarda exclusivos para a emergência e sua interação

com o SAMU,


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c. O Município precisa informar se estes 262 leitos já estão

em funcionamento e qual a central que efetivamente os

regula.

Percebe-se, pois, das fases de operacionalização da Rede de Atenção às

Urgências e Emergências, instituídas pela Portaria MS/GM n. 1.600/11

(DOCUMENTO 14), o Estado do Rio de Janeiro não realizou um diagnóstico

adequado e requerido tecnicamente pela referida Portaria do Ministério da Saúde para

avançar da Fase I – Adesão e Diagnóstico da Rede de Urgência e Emergência.

Embora afirme a elaboração de um Plano de Ação Regional, ainda não o fez nos

moldes preconizados pela normativa de regência. De outro turno, nada há que indique

o avanço no cumprimento das demais etapas deste processo de operacionalização - o

documento intitulado Projeto de Construção da Rede de Urgência e Emergência da

Região Metropolitana prevê, por exemplo, ampliação de leitos de retaguarda em no

mínimo 990 leitos, sem especificar como isto será feito ou em que prazo - sendo

premente a intervenção do Poder Judiciário para a correção desta inércia.

5. A OMISSÃO OPERACIONAL DO MUNICIPIO DO RIO DE JANEIRO: NÃO

CUMPRIMENTO DAS ETAPAS DA PORTARIA 1600/2011. AUSÊNCIA DO

PLANO MUNICIPAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS.

Situação igualmente alarmante é a do Município do Rio de Janeiro. Por meio dos

elementos de convicção coligidos nos autos do Inquérito Civil n. 47 – MPRJ nº

2013.00763765, em curso na 2ª PJTCS/CAP, constatou-se ainda que Gestor Pleno do

SUS, in casu, o Município do Rio de Janeiro não tem sob sua gestão e completa

governabilidade os serviços de urgência e emergência de outras esferas de gestão

(estaduais, federais e universitários), o que compromete a própria existência e o

adequado funcionamento das unidades em uma Rede de Atenção à Urgência e

Emergência do Município do Rio de Janeiro. Tal fato é devidamente comprovado pelo

Ofício n. 5545/2013/SMS – RIO, de 06 de dezembro de 2013, no qual a Coordenação


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da Central Municipal de Regulação afirma textualmente (v. Fls. 157/161 dos autos do

IC n. 2013.00763765 – DOCUMENTO 17):

Não há pactuação do Município com o Estado e a União, para internar

pacientes na condição de emergência (“vaga zero”). Esta Central tem

autonomia, apenas, para encaminhar pacientes para Unidades Próprias

Municipais, quando em situações de urgência/emergência, embora receba

solicitações de “vaga zero” de Unidades Federais, Estaduais e Particulares

de todo o território do Município do Rio de Janeiro.

Aliás, é essa mesma Coordenação da Central de Regulação Municipal que,

através do Ofício SUBGE/SURCA/CR n. 818/2013 (Fls. 65/68 dos autos do IC n.

2013.00763765 – DOCUMENTO 18), informa que seria a referida Central a

responsável pela regulação da urgência e emergência do Município do Rio de Janeiro,

recebendo solicitações de atendimento de urgência/emergência (“vaga zero”) vindas

de unidades de saúde municipais, estaduais, federais, universitárias e privadas de todo

o Município, mas também de outros municípios do Estado do Rio de Janeiro. Ali

também explica a sistemática do funcionamento de tal regulação, senão vejamos.

De acordo com o noticiado, haveria, à época, no Município do Rio de Janeiro 04

(quatro) Núcleos de Regulação Regional localizados no Centro (CER – CENTRO no

Hospital Municipal Souza Aguiar), Barra (CER – BARRA – no Hospital Municipal

Lourenço Jorge), Ilha do Governador (CER – ILHA – no Hospital Municipal Evandro

Freire) e Santa Cruz (CER- SANTA CRUZ – no Hospital Municipal Pedro II), os

quais juntamente com a Central de Regulação Municipal, situada nas instalações do

Hospital Municipal Souza Aguiar, seriam responsáveis por receber email com a

solicitação de vaga zero para obter a vaga na unidade executante do serviço necessário

de urgência/emergência.

Embora o Município do Rio de Janeiro afirme que existe uma Rede de Urgência

e Emergência (RUE) mapeada no Município e que “sempre que possível”, o paciente

seria transportado para unidades de saúde próximas à residência daquele, definindo-a

pelo grau de complexidade do quadro clínico do paciente e pela presença do médico


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especialista nesta unidade, sabe-se que tal afirmação é apenas retórica. A realidade é

bem distante disso.

A assertiva acima decorre da leitura do próprio documento supracitado –

item d, no qual deixa transparecer que, de fato, a referida Rede com serviços

organizados e integrados hierarquicamente com níveis de densidade tecnológica

distintas, NÃO existe e NUNCA existiu. A Central Municipal de Regulação NÃO

possui autonomia plena para encaminhar pacientes “vaga zero” para unidades

federais, universitárias ou estaduais, aonde em muitos casos, são as únicas

alternativas de serviços disponíveis para o atendimento. Quando eventualmente,

em casos esporádicos, consegue regular paciente para unidade sobre gestão

federativa distinta o faz após consulta ao Chefe de Equipe de Emergência ou à

Direção da Unidade, por intermédio de relações interpessoais ou contatos

políticos.

Essa constatação tem como resultado, a ausência de acesso à assistência

adequada ao paciente, segundo um protocolo técnico de prioridade, com severas

conseqüências a sua reabilitação e em última instância até a sobrevivência.

São comuns casos de pacientes que necessitam de internação em unidades

fechadas (CTI Adulto, Pediátrico e Neonatal) aguardarem por vários dias vaga em

unidades sem o perfil adequado para seu quadro clínico, resultando em óbitos durante

a espera, ou mesmo sequelas não mensuradas.

Se a própria Central Municipal de Regulação - órgão responsável pela

obtenção de vagas nas unidades de saúde para prestar o atendimento de urgência

e emergência16

e pela remoção para o tratamento adequado - reconhece não

dotar de autonomia para encaminhar pacientes para outras unidades que não

16

A urgência é uma situação que requer assistência, um atendimento, acolhimento e diagnóstico

médico rápido, no menor tempo resposta-possível, a fim de evitar complicações – como o agravamento

do quadro clínico – sofrimento do paciente e até mesmo à morte do paciente. Em outras palavras, a

urgência ocorre quando há uma situação que não pode ser adiada, que deve ser resolvida rapidamente,

porque se houver demora, corre-se o risco até mesmo de morte, e emergência é quando há uma situação

crítica, com ocorrência de perigo.


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sejam as do próprio Município, fica evidente a ausência completa da Rede de

Urgência e Emergência organizada, tal como prevista na sistemática atualmente

vigente do SUS.

Ainda que se tenham notícias recentes de algumas mudanças na

organização dos Núcleos de Regulação Regional e na própria Central de

Regulação Municipal, com a extinção dos núcleos de regulação regional através

das CER e com a absorção pela Central Municipal das solicitações de serviços de

urgências por todas as unidades, independente da esfera administrativa, estas não

seriam suficientes para demonstrar a implementação e organização da rede de

urgência e emergência. E acabam por gerar outros problemas, na medida em que

concentram as solicitações de internação, sem a respectiva autonomia de tomada

de decisão em relação à transferência de pacientes.

Além disso, a deficiência na organização da referida rede é de fácil constatação

pela manifestação da Superintendência de Urgência e Emergência, datada de 14/08/13,

constante do Ofício n. 5545/2013/SMS – RIO, de 06 de dezembro de 2013.

(DOCUMENTO 17)

Instado a responder ao questionamento sobre se houve efetivamente a

implantação da Rede de Atenção às Urgências nesta cidade, de acordo com as

diretrizes e normas previstas na Portaria n. 1600/2011 (DOCUMENTO 14), a

Secretaria Municipal de Saúde, afirmou, em síntese, que, desde o ano de 2012, estaria

participando de reuniões do Grupo Condutor da Rede de Atenção às Urgências junto

com representantes do CONASS, SES, DGH e apoiadores do Ministério da Saúde para

construção de uma rede transversal e resolutiva com o envolvimento de todos os

municípios do Estado do Rio de Janeiro e entes federativos; bem como de reunião da

CIR da Metropolitana (Comissão Intergestora Regional – Metropolitana). Informou a

realização de algumas ações para incremento de serviços - implementação de 121

leitos clínicos de retaguarda e 134 de leitos de terapia intensiva; obtenção de

financiamento do MS para uma sala de estabilização no Hospital Manoel Arthur

Vilaboin, na Ilha de Paquetá; desenvolvimento e implantação de equipes de atenção


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domiciliar; implantação entre 2012 e 2013 de 05 Coordenações de Emergência

Regionais – CER e 4 UPAs; implementação de linhas de cuidado prioritárias da Rede

de Atenção à Urgência relativas a AVC, IAM e Trauma –, porém, “pulando” uma

etapa necessária para a implantação da RUE - o diagnóstico da rede e desenho

da rede de urgência - , sem o planejamento prévio indispensável, iniciou a

contratualização de pontos de atenção com a expansão de serviços de saúde sem

nenhuma análise técnica e criteriosa da demanda assistencial.

Com efeito, o referido expediente noticia que, das 05 fases previstas no artigo 13

da Portaria MS n. 1600/2011 (DOCUMENTO 14) para operacionalização da rede de

atenção à urgência, somente teriam sido iniciadas as últimas fases para

operacionalização da rede de atenção à urgência, conforma abaixo transcrito:

Fase I – Fase de Adesão e Diagnóstico – Reuniões com a CIR

metropolitana. Diagnóstico dos principais problemas da RAU dentro

da região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro.

Fase II – Fase de desenho regional da Rede - a SES como

desdobramento das CIR e das reuniões do grupo condutor fez a análise

demográfica e epidemiológica da RAU, elaborou o Plano de Ação

Regional que foi aprovado em CIB. Os Planos de Ação Municipais

estavam sendo detalhados em conjunto com todos os municípios

integrantes, analisando-se as dificuldades e vulnerabilidaades. A

mudança de gestores levou a retrocesso, havendo necessidade de

releitura de todas as pactuações.

Fase III – Fase de Contratualização dos Pontos de atenção, os pontos

já foram definidos e contratualizados, inclusive com o estabelecimento

das portas de entrada prioritárias da RAU.

Fase V – Fase de Certificação depende de ação do MS que ainda não

foi definida – v. DOCUMENTO 17.

Pelo que se depreende, então do referido documento, é que as Fases I e II

AINDA NAO TERIAM SIDO CONCLUÍDAS, uma vez que não foi apresentado o


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diagnóstico dos principais problemas dentro da Região Metropolitana, o que incluiria

o Município do Rio de Janeiro.

Além disso, não foi apresentado o desenho da Rede no território da região

Metropolitana I, o que inclui o Município do Rio de Janeiro. Não se tem notícia ainda,

até a presente data, da elaboração do Plano de Ação Municipal pelo Município do Rio

de Janeiro.

Contudo, para surpresa total, embora não se tenham concluído as fases

anteriores, a Fase III já teria sido concluída, tendo havido a afirmação de que os

pontos de atenção já teriam sido definidos e contratualizados, inclusive com o

estabelecimento das portas de entrada prioritárias da RAU ou RUE (MS).

Pendente, também, a última fase, de certificação, pois estaria a depender da ação

do Ministério da Saúde.

Em agosto de 2013, ainda não havia sequer sido nomeado o Comitê Gestor

Municipal; o que constitui uma tarefa indispensável e exigida na primeira fase de

criação da Rede de Urgência e Emergência, ora designada RAU ou RUE (MS).

É bom lembrar que, para a implementação da Rede de atenção à urgência e

emergência, o Ministério da Saúde destinou recursos de acordo com a Portaria

1.269/12, posteriormente revogada pela Portaria n. 1.276/2013 (DOCUMENTO 13).

O próprio município, aliás, já reconhecera o recebimento de forma duodecimal

dos valores contidos na referida Portaria; porém, mais uma vez, deixou de apresentar

as medidas concretas realizadas com a aplicação de tais recursos, limitando-se a

afirmar que “... todas as medidas concretas já foram efetivamente tomadas de acordo

com o que foi pactuado” (v. DOCUMENTO 17 – alínea h), sem, contudo, esmiuçá-

las, inclusive, no que se refere a criação de novos leitos prevista no art. 5º desta

normativa.

Segundo o teor do Ofício SES/GS/SJC n° 211/2013 em resposta ao ofício 1ª

PJTCSCAP n° 180/2013, a Portaria n° 1.269, de 28 de junho de 2012, posteriormente

revogada pela Portaria n. 1.276, de 26 de junho de 2013 (DOCUMENTO 13), aprovou

a etapa I do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências do Estado do Rio de


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Janeiro e Município, alocando recursos financeiros para sua implantação. A referida

Portaria, ao aprovar a Etapa I do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências e

Emergências do estado do Rio de Janeiro, destinou o valor total de R$ 182.844.810,00

(Anexo I da Portaria) para sua implementação, fixando, ainda, valores que seriam

incorporados ao limite financeiro de Média e Alta Complexidade para o Município do

Rio de Janeiro, conforme anexo II. Assim, inicialmente, houve a previsão de repasse

duodecimal de R$ R$ 24.438.825,00 a partir de maio de 2012, sendo que, com a

edição da Portaria n. 1276 de 2013, o valor do repasse duodecimal foi alterado para R$

26.703.650,00 (v. fls. 08/11 dos autos do IC 2013.00763765 – DOCUMENTO 19).

PORÉM, APESAR DA VULTOSA QUANTIA REPASSADA PELO

MINISTÉRIO DA SAÚDE, ATÉ O MOMENTO, NÃO HÁ COMPROVAÇÃO

EFETIVA DA DESTINAÇÃO DE TAIS RECURSOS, POSTO QUE A REDE

DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NÃO FOI AINDA IMPLEMENTADA,

SEQUER SENDO POSSÍVEL IDENTIFICAR, DADO O CONTEÚDO

GENÉRICO DO PLANO ESTADUAL, A QUAL ETAPA I REFEREM-SE AS

PORTARIAS SUPRAMENCIONADAS.

A respeito da responsabilidade do Município do Rio de Janeiro na

implementação da RUE, é a própria Secretaria Estadual de Saúde no Plano Estadual de

Atenção às Urgências quem afirma (DOCUMENTO 10) que a ele competem

responsabilidades quanto às ações básicas de saúde, assim como o atendimento às

urgências e emergências.

A atenção básica integra a rede de urgência e emergência, constituindo-se em

uma das principais portas de entrada ordenadora do sistema, e mitiga os impactos

sobre os serviços de emergência ao resolver 80% dos agravos, além de preveni-los.

O Município deve promover a interlocução entre as unidades municipais, via

complexo regulador municipal e regional das instituições que estão diretamente

vinculadas ao circuito de atenção às urgências, possibilitando a integração sistêmica

necessária à formação da cadeia de serviços de manutenção da vida. Cabe ainda ao


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gestor municipal a formulação e execução do Plano da Atenção Integral às Urgências

e Emergências no âmbito municipal, de acordo com o proposto no Plano Regional.

Destarte, possui o Município do Rio de Janeiro o papel fundamental na

integração das unidades de urgência em uma única rede articulada e organizada

sistemicamente.

E para verificar o que já tinha sido feito pelo Município do Rio de Janeiro, a 2ª

Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva de Saúde realizou reunião em 19/03/14 para

obter informações mais atualizadas sobre o andamento da implantação da RUE (v. Fls.

169/179 dos autos do IC 2013.00763765 - Relatório de Reunião MP e SMS do dia

19/03/2014 - DOCUMENTO 21), oportunidade em que restou clara a ausência de

ações concretas no sentido da construção de tal rede.

Indagada àquela altura se a regulação da Rede de urgência e emergência seria

realizada pelo Município do Rio de Janeiro, a Subsecretária Municipal, responsável à

época pela regulação, Dra. Betina Durovni, embora afirmando o papel do Município

como responsável pela regulação da urgência e emergência, sinalizou no sentido de

uma possível co-gestão com o Estado do Rio de Janeiro.

Como encaminhamentos da referida reunião, o Ministério Publico Estadual

requisitou:

a) À SMS, Subsecretaria de gestão:

Apresentação ao MP de documento sobre a proposta de Plano de Co-

gestão para a regulação de acesso ao SUS. Prazo de 45 dias.

b) À SMS, Superintendência de Urgência e Emergência:

Apresentar as medidas necessárias para a efetivação da RUE,

informando quais as medidas já tomadas após agosto de 2013. Prazo de

15 dias

c) À SMS, Superintendência de Urgência e Emergência - SAMU:

Encaminhar, por e-mail, as atas de reunião do GT de classificação de

risco do Grupo condutor da RUE. Prazo de 15 dias


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Contudo, apesar de tal requisição, a qual, inclusive, foi reiterada através dos

Ofícios 2ª PJTCS/CAP n. 530/14, 839/14, 1140/14 e 347/15 (v. fls. 317, 363, 435 e

685/687 dos autos do IC 2013.00763765 – DOCUMENTO 22), até a presente data,

nenhum documento foi encaminhado à 2ª Promotoria de Justiça de Saúde, o que

revela, à toda evidência, a inexistência de ações concretas no sentido da implantação

da rede ora em comento.

6. DAS TRÁGICAS CONSEQUÊNCIAS DA OMISSÃO DOS GESTORES ESTADUAL E

MUNICIPAL

Importante destacar que a consequência para a falta de implantação e efetivo

funcionamento da rede de urgência e emergência no Município do Rio de Janeiro é a

ocorrência de inúmeros casos de desassistência e de óbitos evitáveis, os quais, todavia,

não são objeto de registro e levantamento pelos próprios gestores.

Prova disso foi o relevante trabalho elaborado pelo Ministério Público Estadual,

em agosto de 2013, através de seu Grupo de Apoio Técnico Operacional – GATE –

SAÚDE, órgão de assessoramento técnico do MPRJ, consistente no levantamento da

demanda de internação, em um período aproximado de uma semana, junto a,

aproximadamente, 50 (cinquenta) unidades de emergência situadas no território da

cidade do Rio de Janeiro, sendo elas 30 UPAs (municipais e estaduais), 5 CER

(Coordenação de Emergência Regional – Municipal) e 15 Hospitais com emergência

(federais, estaduais e municipais), o que gerou a já mencionada Informação Técnica n°

649/2013 (DOCUMENTO 12), valendo o registro de algumas constatações que

deixam clara a falta de implementação da rede de urgência e emergência, senão

vejamos:

1 - Demanda excessiva de pacientes internados seja por falta de definição de

perfil e hierarquização de rede; por ausência de interação dos entes federativos

para constituição de uma rede, por falta de organização e estruturação das


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portas de acesso dos usuários ao sistema de saúde, em síntese, pela Demanda

espontânea governando o acesso;

2 - Ausência de fluxo de viaturas por falta de definição de portas preferenciais

para os vários tipos de urgência (níveis de complexidade, capacidade instalada

e RH), por inexistência de regulação integrada e única para o setor;

3 - Atendimentos pelas unidades de emergência/urgência de casos de baixa

complexidade por falta de atendimento básico e oferta de serviços de

complexidade adequada;

4 - Ausência de padronização de estratificação/classificação de risco impede a

hierarquização adequada dos casos clínicos;

5 - Déficit da Atenção Básica - Carência de rede e de carga horária ampliada

compromete a resolução e a manutenção do modelo com foco em patologias

sem a visão da integralidade da atenção;

6 - Falta de unidades pré-hospitalares em algumas áreas e outras áreas com

grande concentração de unidades com atendimento de urgência e emergência,

demonstrando uma desproporcionalidade na oferta;

7 - Insuficiência de leitos de retaguarda, notadamente para pacientes crônicos

e/ou sequelados, pacientes de cuidados paliativos, asilares, leitos de média

complexidade para recuperação de pacientes, pacientes para atendimento

domiciliar.

8 - Ausência de sistema eficaz de visitas às unidades e altas – Poucos

profissionais capacitados para o manejo adequado de pacientes, indefinição de

perfil e responsabilidades da unidade;

9 - Deficiência na atuação dos NIR (Núcleo Interno de Regulação) das unidades;

10 - Ausência de observância efetiva da Política Nacional de Acolhimento nas

unidades visitadas;

11 - Deficiência na estrutura de pessoal e física das unidades (Deficiência

quantitativa e qualitativa de recursos humanos, reforçada pela indefinição do


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perfil das unidades, necessidade de treinamento padronizado mínimo, além de

dificuldades de estabilização de equipe pela baixa remuneração em alguns

casos);

12 - Necessidade de atualização tecnológica em algumas unidades.

Aliás, estas conclusões, que retratam fielmente a realidade dos fatos, foram,

como não poderia deixar de ser, as mesmas a que chegou o Tribunal de Contas da

União (TCU), conforme Relatório de Levantamento de auditoria da Assistência

Hospitalar do Estado do Rio de Janeiro elaborado nos autos do TC n. 021.066/2013 –

2 (apensado ao TC N. 032.624/2013-1 por força do determinado no Acórdão n.

98/2014) (v. fls. 180/216 dos autos do IC 2013.00763765 – DOCUMENTO 23).

Consoante abaixo será demonstrado, o referido Tribunal de Contas foi

contundente e expresso ao afirmar que, em visitas às unidades de emergência, foi fácil

constatar a enorme dificuldade na regulação das solicitações de transferência para

internações em outros serviços bem como a carência de leitos de

retaguarda/enfermarias.

Válida a transcrição:

3.16 A entrada do paciente na emergência hospitalar se dá basicamente de

dois modos, por meio próprio (após passar pelo acolhimento e classificação de

risco) ou levado por uma unidade móvel (SAMU ou Bombeiro).

3.17 No âmbito da emergência, o atendimento é realidade nas denominadas

“salas vermelhas”. Nessas salas, o paciente (infartado, esfaqueado, baleado,

atropelado, etc) recebe primeiro atendimento com objetivo precípuo de

estabilizar seu quadro clínico. A partir do momento em que o paciente é

estabilizado, o médico indica, dependendo do grau de gravidade clínica do

paciente, para que tipo de unidade este deverá ser encaminhado, podendo ser:

unidades de terapia intensiva, unidades semi-intensivas ou enfermaria. Caso


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não haja vaga para a unidade indicada pelo médico, o paciente estabilizado

fica aguardando seu encaminhamento nas denominadas “salas amarelas”.

3.18 Nas visitas realizadas, observou-se a existência de pacientes

aparentemente em estado crítico (pacientes em suporte ventilatório invasivo,

com cateterismo visical e punção venosa profunda) nas “salas amarelas”

junto com outros pacientes de menor gravidade. Nesses casos, questiona-se

se os pacientes em estado critico que estavam nas “salas amarelas”

aguardando internação, em unidades de terapia intensiva ou semi-intensivas,

não estariam recebendo tratamento adequado.

3.19 Ademais, observou-se que os pacientes atendidos nessas salas são de

diversos especialidades clínicas, o que pode resultar em uma perigosa

exposição aos pacientes em estado mais grave, como, por exemplo, pacientes

infartados junto com pacientes que estejam com alguma doença

infectocontagiosa.

3.20 Com isso, a impressão que fica é que, de forma a retirar os pacientes

dos corredores das emergências que tanto chocam a opinião pública, estão

colocando nas denominadas “salas amarelas”, ministrando os cuidados

possíveis, mas aquém do ideal, enquanto aguardam o surgimento de vaga na

unidade indicada pelo médico. Ou seja, presume-se que, infelizmente,

pessoas estão morrendo em decorrência de carência de atendimento

adequado por falta de vagas nas unidades de terapia intensiva e semi-

intensiva.

3.21 Nesse contexto, verificou-se, in loco, uma das dificuldades apontadas

pelos gestores entrevistados: a dificuldade na regulação nas internações c/c a

carência de leitos de retaguarda/enfermarias, que ocasiona um enorme

entrave para que os leitos das unidades de tratamento intensivo ou semi-

intensivo girem na velocidade necessária pra atendimento da demanda.

3.22 Em outras palavras, pode-se concluir que os hospitais que possuem

emergência, chamados de hospitais de porta aberta, apenas a porta de


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entrada é aberta, mas a porta de saída é fechada, pois a entrega de pacientes

é contínua, mas a saída se dá em ritmo mais lento em razão das dificuldades

existentes na regulação c/c carência de leitos de retaguarda/enfermarias.

(g.n.)

Em outro ponto do referido relatório, os Auditores do TCU acentuam o

problema da carência de leitos de maior complexidade, assim afirmando:

3.27 A grande questão relatada pelos gestores entrevistados na internação

no âmbito das unidades hospitalares se refere à dificuldade de se referenciar

para rede hospitalar, isto é, encaminhar o paciente que necessita de

atendimento de determinada especialidade médica, que não tem na unidade em

que o paciente se encontra, para uma unidade hospitalar terciária ou

quaternária que possua tal especialidade, principalmente em oncologia,

nefrologia, neurocirurgia e cirurgia cardiológica.

(...)

3.30 Todavia, o que se percebe, com base nos relatos, é que em decorrência

da carência de leitos, principalmente das especialidades de oncologia,

nefrologia, neurocirurgia e cirurgia cardiológica, aquele paciente em estado

crítico acaba permanecendo tempo além do devido na unidade sem o

tratamento adequado. A TÍTULO DE EXEMPLO, PARA SE VERIFICAR O

QUÃO GRAVE É ESTA SITUAÇÃO, BASTA IMAGINAR O CASO DE UM

ACIDENTADO QUE NECESSITA DE AVALIAÇÃO E

ACOMPANHAMENTO POR UM NEUROCIRURGIÃO. ESSE

PACIENTE, SE NÃO FOR ATENDIDO POR ESPECIALISTA DE

FORMA TEMPESTIVA, PODERÁ TER SEQUELAS IRREVERSÍVEIS E,

ATÉ MESMO, EVOLUIR A ÓBITO.” (g.n.)


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Por derradeiro, no item 10.8, o Relatório da Corte de Contas também atestou

que, muito embora seja o Município do Rio de Janeiro dotado das estruturas

denominadas Complexos Reguladores, tanto Municipal como Estadual, há

INEFICIÊNCIA NA GESTÃO DOS LEITOS PELA REGULAÇÃO. Além disso,

constatou que NEM TODOS OS LEITOS ESTÃO INSERIDOS NA REGULAÇÃO,

apontando os universitários, federais e dos institutos como ausentes no sistema de

regulação praticado.

Por fim, como derradeira demonstração do caótico quadro dos serviços de

Urgência e Emergência no Município do Rio de Janeiro, com reflexos na Região

Metropolitana como um todo, vale mencionar as vistorias na Central de operação do

principal componente móvel de atendimento de urgência e emergência, o

GSE/SAMU-RJ, respectivamente, nos dias 03 e 06 de maio de 2013, pelo Ministério

Público do Estado do Rio de Janeiro, pelo Grupo de Apoio Técnico na área de saúde

GATE-SAÚDE, o qual, por meio da Informação Técnica GATE nº 241/2013 (v.

ANEXO III dos autos do IC n. 747-A - DOCUMENTO 24), constatou, dentre os

graves problemas:

Remoção de pacientes para unidades sem perfil adequado para o

atendimento;

Exclusão da maioria das UPAs como referência para o SAMU, levando-

se em consideração a superlotação das Unidades Hospitalares;

Ausência de Referência, Contrarreferência e Regulação de Urgência e

Emergência no Município do Rio de Janeiro, com a disponibilização de

todos os leitos das Unidades Hospitalares Municipais, Estaduais e

Federais;

Ausência de interação entre o “192”, o que acarreta irregularidade no

correto [atendimento] aos usuários do sistema;

Ausência de comunicação entre a Central e as viaturas que estão em

atendimento, que impede, dentre outros problemas, o correto

acompanhamento do “tempo/resposta” decorrido entre a chamada do


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usuário, a chegada do socorro ao local e do paciente à Unidade receptora,

gerando descontrole na ação das viaturas incluindo desconhecimento da

localização da mesma após o término do procedimento;

Ausência de interação e regulação entre as Centrais da SAMU da Capital

e da Região Metropolitana (I e II). Esta situação é responsável pela

demora no atendimento aos usuários que necessitam de socorro em vias

públicas em áreas próximas aos limites entre estes Municípios.

Outrossim, recente fiscalização empreendida pelo Ministério Público Estadual

em uma das Coordenações de Emergência Regional – CER BARRA17

, demonstrou a

ocorrência de superlotação na unidade, sendo que as salas amarela e vermelha da

unidade estavam com sua capacidade instalada em pleno funcionamento e muitos

pacientes com perfil de internação estavam irregularmente “internados” na sala verde

da unidade.

Na referida vistoria, realizada em 03 de março de 2015, foram encontrados

diversos pacientes, inclusive idosos e incapazes, demandando cuidados especializados,

sem qualquer condição de permanecer no referido local, em completo desrespeito a

todos os princípios e regras do SUS. Válida aqui a transcrição de trecho da Informação

Técnica do GATE (DOCUMENTO 25 – Informação Técnica do GATE – SAÚDE n.

298/2015) que elucida bastante a afirmação acima:

SALA VERDE

A sala de medicação e hidratação era composta por um espaço destinado a

permanência temporária de pacientes para realizar procedimentos

terapêuticos como nebulização, medicação venosa, hidratação venosa, coleta

de exames de sangue, dentre outros e tinha capacidade para 15 pessoas.

17

A área de assistência da CER – BARRA contava, ao tempo da vistoria, com a seguinte estrutura, a saber: 15 leitos de CTI do HML Jorge;, a sala vermelha com 20 leitos; a sala amarela com 15 leitos; 01 sala verde; e 09 Consultórios de Atendimento, sendo 01 de classificação de risco infantil e outro adulto.


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No momento da vistoria, de forma equivocada à sua proposição funcional,

confundia-se entre as funções da sala de medicação e da sala amarela, pois

havia pacientes “internados em macas” há alguns dias. A estrutura física

da sala verde não correspondia às necessidades dos pacientes, que se

encontravam deitados em macas ou poltronas e em um ambiente em que

não havia nenhuma privacidade. Não havia ambiente ou espaço adequado

para os acompanhantes, que por consequência aguardavam nas cadeiras

da fila de espera do corredor dos consultórios da área assistencial. Assim,

havia pacientes internados por período maior que 24 horas em sala de

medicação de forma inadequada, destacando os seguintes casos coforme

relato dos acompanhantes, a saber:

João Delfiaco: Paciente de 83 anos internado há 8 dias com quadro de cirrose hepática e sinusite crônica. Aparentemente não estava lúcido. No momento da vistoria o paciente estava em maca com sonda de alívio e o recipiente que acumulava a urina estava cheio. O acompanhante do mesmo já havia solicitado o esvaziamento, não alcançando êxito.

Leonídia Pinheiro Ferreira: Paciente de 86 anos portadora de Doença de Alzheimer. Em decorrência da doença apresenta dificuldade de deglutição, e por isso não se alimentava há aproximadamente 2 dias e também, não tomava seus medicamentos. A paciente deu entrada da Unidade no dia 02/03/2015 e, ao tempo da vistoria, não tinha sido colocada sonda gástrica. A Acompanhante relata não ter recebido visita do médico no dia 03/3/2015, até o momento da vistoria.

Alverino Gomes de Azevedo: Paciente deficiente visual de 81 anos apresentando dificuldade de deglutir e esclerose. No momento da vistoria o paciente estava sentado, desconfortavelmente, em uma poltrona.

José Bernardo Sobrinho: Paciente portador de diabetes e hipertensão deu entrada na Unidade no dia 27/02/2015. Desde a data de entrada até o dia da vistoria não havia sido realizado curativos no pé do paciente, cujos dedos são amputados.


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Acompanhante relata ter procurado médico para informar que o paciente estava com falta de ar, no entanto, não houve visita médica.

Carmélia Alves Ciqueira Ariente: Paciente lúcida de 54 anos portadora de HIV e Pneumonia. Encontrava-se internada na sala de medicação há 5 dias. Ainda que tenha recebido visita da médica por duas vezes no dia da vistoria, a mesma relatava estar sem tomar banho desde o dia que deu entrada na unidade.

Marli de Souza Fonseca: Paciente internada desde domingo, dia 01/03/2015.

Sergio dos Santos Elias: Paciente com quadro de Tuberculose internado em um consultório que funcionava como sala de isolamento respiratório, há 2 meses, ainda sem previsão de internação em Unidade de Saúde de referência.

Ao tempo da vistoria constatou-se que a Sala verde e por consequência a

unidade, contava com uma situação de superlotação, bem como deficiência

de assistência, pois a Dra. Ana Paula, médica da rotina do local e

responsável pelo setor não comparecera na terça-feira, dia da vistoria.

Importante salientar que a situação encontrada neste local é

completamente incompatível com o que deveria ser uma Unidade Pré

Hospitalar, demonstrando desde desorganização interna até sérias

dificuldades em relação à porta de saída do CER. (g.n.)

Em outra vistoria também realizada pelo Ministério Público para conhecer a

estrutura existente na Central Municipal de Regulação, especialmente como estaria

funcionando a regulação de urgência e emergência, restaram patentes todas as

deficiências já narradas anteriormente, ao vivo e a cores.

A grande maioria das irregularidades, como bem acentuado na Informação

Técnica do GATE –SAÚDE n. 006/2015 (DOCUMENTO 31), lamentavelmente, não


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são novas, já tendo sido objeto de compilação por ocasião de seminário sobre

Regulação realizado – pasmem! - em 2008!

Em resposta aos questionamentos da 2ª Promotoria de Justiça de Saúde, o

GATE –SAÚDE, então, atestou:

i) A falta de integração do componente SAMU à Central Municipal de

Regulação (CMR);

ii) A ausência de protocolos clínicos de urgência e emergência;

iii) A falta de autonomia da Central Municipal de Regulação para

encaminhar os pacientes em situação de urgência e emergência, a

chamada “vaga zero” para as unidades de urgência e emergência fora

da esfera administrativa do Município, apesar de ser o Municipio gestor

pleno do SUS;

iv) A ausência de norma regulamentadora do papel, responsabilidade,

limites de competência da Autoridade Sanitária nas situações de

urgência e emergência no Município do Rio de Janeiro;

v) Não apresentação pela Equipe da Central de estatísticas, estudos,

indicadores ou dados para monitoramento do trabalho realizado, com

identificação dos gargalos da rede nas linhas de cuidado prioritárias

pelo Ministério da Saúde (Cardiovascular, Traumato-ortopedia e

Cerebrovascular);

vi) Aumento do tempo resposta de saída dos pacientes das CER –

Coordenações de Emergência Regional Municipais, podendo agravar os

os quadros apresentados;

vii) O controle dos serviços de urgência e emergência, leitos de retaguarda,

leitos de terapia intensiva realizado por captação telefônica, sendo que

cabe atualmente às as unidades de saúde fazer a ligação para a CMR e

passar o equipamentos disponível/indisponível, sem que a própria CMR

faça esta checagem e monitoramento;


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Essas constatações reforçam o quadro crítico dos serviços de Urgência e

Emergência que prescindem de um planejamento concreto da Rede e cronometrado,

para melhoria do serviço público prestado à população.

7. CONCLUSÃO

A presente ação civil pública tem como causa de pedir a ausência da Rede de

Urgências e Emergências adequadamente instalada no Município do Rio de Janeiro e

sua fragmentação e desarticulação regional e local, da qual decorrem os atrasos nos

atendimentos, superlotação de unidades de saúde, descontentamento e aumento do

risco de mortalidade.

A rede de urgência/emergência no município do Rio de Janeiro ainda é objeto de

regulação por equipamentos distintos, evidenciando a ausência de comando único de

regulação, que é imprescindível para o avanço da assistência.

A falta de comando único e de real integração na regulação, bem como de

definição clara do gestor responsável, pode ser materializada na ausência de

autonomia e acesso aos serviços de maior densidade tecnológica, faltando, ainda, a

definição de fluxos assistenciais, mapa com o perfil das unidades e efetiva regulação

da rede a partir do recurso mais próximo do paciente, onde ele estiver, independente

da esfera administrativa, o que tem gerado sérios prejuízos à população usuária do

SUS.

Os problemas acima arrolados já haviam sido constatados em documentos dos

próprios gestores, todos citados no corpo da exordial.

Destacam-se, nestes documentos, a Informação Técnica n° 672/2013 do GATE –

SAÚDE (DOCUMENTO 16), que promove a análise técnica do Plano de Emergência

e Urgência no Município do Rio de Janeiro (Região Metropolitana I). O citado

documento apresenta o resultado da análise do Plano Estadual de Atenção as Urgência

e Emergências 2010/2011 (DOCUMENTO 10), Ofício SES/GS/SJC 0318/2013

(DOCUMENTO 20), Portaria 1269, de 28/06/2012 (DOCUMENTO 13) e Plano de


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Ação da Rede de Atenção Às Urgências e Emergências – Metropolitana (I e II) (Fls.

984 a 998 – 1ª PJTCSCAP) e conclui textualmente que o projeto de construção da

Rede de Urgência e Emergência da Região Metropolitana do Rio de Janeiro (I e II),

não é o Plano de Ação da Rede de Urgência e Emergência.

Constitui-se, em verdade, em um projeto elaborado exclusivamente para a

obtenção de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde, prevendo ações e

melhorias nos serviços de saúde.

Outro documento relevante é a Portaria n° 1.269, de 28 de junho de 2012,

posteriormente revogada pela Portaria n. 1.276, de 26 de junho de 2013

(DOCUMENTO 13), a qual aprovou a etapa I do Plano de Ação da Rede de Atenção

às Urgências do Estado do Rio de Janeiro e Município, alocando recursos financeiros

para sua implantação. A referida Portaria, ao aprovar a Etapa I do Plano de Ação da

Rede de Atenção às Urgências e Emergências do estado do Rio de Janeiro, destinou o

valor total de R$ 182.844.810,00 (Anexo I da Portaria) para sua implementação,

fixando, ainda, valores que seriam incorporados ao limite financeiro de Média e Alta

Complexidade para o Município do Rio de Janeiro, conforme anexo II. Assim,

inicialmente, houve a previsão de repasse duodecimal de R$ 24.438.825,00 a partir de

maio de 2012, sendo que, com a edição da Portaria n. 1276 de 2013, o valor do repasse

duodecimal foi alterado para R$ 26.703.650,00 (v. fls. 08/11 dos autos do IC

2013.00763765 – DOCUMENTO 19).

PORÉM, APESAR DA VULTOSA QUANTIA REPASSADA PELO

MINISTÉRIO DA SAÚDE, ATÉ O MOMENTO, NÃO HÁ COMPROVAÇÃO

EFETIVA DA DESTINAÇÃO DE TAIS RECURSOS, POSTO QUE A REDE

DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NÃO FOI AINDA IMPLEMENTADA,

SEQUER SENDO POSSÍVEL IDENTIFICAR, DADO O CONTEÚDO

GENÉRICO DO PLANO ESTADUAL, A QUAL ETAPA I REFEREM-SE AS

PORTARIAS SUPRAMENCIONADAS.

A despeito da previsão acima, não houve a apresentação do Plano de Urgência e

Emergência do Município do Rio de Janeiro. Os documentos não trouxeram a


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constatação de como se dá a organização do fluxo operacional da Rede de Atenção às

Urgências e Emergência no Município do Rio de Janeiro, embora deixassem claro que

é responsabilidade do Gestor Pleno Municipal realizar.

8. DA NECESSIDADE DE CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA

Dispõe o artigo 273 do Código de Processo Civil que:

“Art. 273. O juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou

parcialmente, os efeitos da tutela pretendida no pedido inicial, desde que

existindo prova inequívoca, se convença da verossimilhança da alegação e:

I – haja fundado receito de dano irreparável ou de difícil reparação; ou

II – fique caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito

protelatório do réu”. (original sem grifo)

Justifica-se, in casu, o pedido de antecipação da tutela pelo fato

de estarem caracterizados, à lume do artigo 273, do Código de Processo Civil,

todos os pressupostos autorizadores de sua concessão, a saber:

“Assim sendo, conclui-se que o primeiro requisito para a

concessão da tutela antecipatória é a probabilidade de existência

do direito afirmado pelo demandante. Esta probabilidade de

existência nada mais é, registre-se, do que o fumus boni iuris, o

qual se afigura como requisito de todas as modalidades de tutela

sumária, e não apenas da tutela cautelar. Assim sendo, deve

verificar o julgador se é provável a existência do direito afirmado

pelo autor, para que se torne possível a antecipação da tutela

jurisdicional.

Não basta, porém, este requisito. À probabilidade de existência de

direito do autor deverá aderir outro requisito, sendo certo que a lei


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processual criou dois outros (incisos I e II do art. 273). Estes dois

requisitos, porém, são alternativos, bastando a presença de um

deles, ao lado da probabilidade de existência do direito, para que se

torne possível a antecipação da tutela jurisdicional.

Assim é que, na primeira hipótese, ter-se-á a concessão da tutela

antecipatória porque, além de ser provável a existência do direito

afirmado pelo autor, existe o risco de que tal direito sofra um dado

de difícil ou impossível reparação (Art. 273, I, CPC). Este requisito

nada mais é do que o periculum in mora, tradicionalmente

considerado pela doutrina como pressuposto da concessão da

tutela jurisdicional de urgência ( não só na modalidade que aqui se

estuda, tutela antecipada, mas também em outra espécie: a tutela

cautelar)”. (ALEXANDRE CÂMARA In Lições de Direito

Processual Civil. Lumen Iuris: São Paulo, 2000, p. 390-391)

O fumus boni iuris, ou seja, a plausibilidade do direito invocado,

consubstancia-se nos documentos acostados aos autos dos procedimentos

ministeriais que instrumentalizam a presente demanda e informações técnicas

do Grupo de Apoio Técnico Especializado do MPRJ, corroborados pelas

respostas ofertadas pelos próprios Réus, os quais demonstram, de forma

inequívoca, a omissão do Estado e do Município do Rio de Janeiro em

observar a Política Nacional de Atenção à Urgência e Emergência, elaborando

o Plano de Atenção e o executando adequadamente para o funcionamento da

Rede de Atenção à Urgência e Emergência no território municipal e regional,

de modo eficiente e concreto, promovendo o atendimento ágil e resolutivo dos

agravos de expressivo contingente populacional de usuários do Sistema Único

de Saúde.

O periculum in mora, no caso paradigma ora enfrentado é

notório e gritante, especialmente diante de todas as tentativas frustradas do


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Ministério Público de extrajudicialmente obter a atuação coordenada dos

entes federativos Réus, no sentido de conduzir e articular a política de

construção da Rede, e enfim executá-la de forma integrada, técnica e

resolutiva. Quanto mais o tempo decorrer atrasando a deflagração desse

processo mais vidas serão ceifadas, mais pacientes terão sua recuperação

comprometida, mais seqüelas evitáveis serão contabilizadas pela demora do

tempo-resposta aos agravos urgentes, em decorrência da falta de concretização

da decisão política já tomada na forma da Portaria n. 1.600 (DOCUMENTO

14), que minimize os atuais riscos da desorganização da Rede para inúmeros

usuários do SUS e do socorro prestado em via pública e estabelecimentos fixos.

Ainda, sobre o periculum in mora, valioso frisar que a medida de

urgência aqui pleiteada e que se espera ver determinada pelo Poder Judiciário

é essencial, podendo eventual demora na concessão da tutela impositiva

pleiteada caracterizar grave lesão à saúde dos usuários do SUS do Estado do

Rio de Janeiro, quando não a própria morte dos mesmos, como, por exemplo,

as 209 (duzentos e nove) mortes – em apensas 01 semana!!! - constatadas pelo

GATE/SAÚDE quando do Levantamento das Solicitações de Internação nas

Emergências, consolidadas na Informação Técnica n. 649/13, já mencionada

(DOCUMENTO 12).

A ausência de uma tutela jurisdicional efetiva e urgente que, de

imediato, proporcione tal desiderato, virá, com certeza, em desfavor dos

princípios constitucionais acima referidos, sendo tal encaminhamento tudo o

que não se crê e não se espera deste sábio e responsável Juízo.

Afinal, o direito à saúde e à vida, com lastro no fundamento da

Dignidade Humana, não podem simplesmente ser considerados letra morta pelos

gestores do SUS no Estado.

Como se vê, a Ação Civil Pública trata de fatos incontroversos,

porquanto não remanesce dúvida sobre a existência do direito, tampouco, do

risco de que tal direito sofra um dano de difícil ou impossível reparação.


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No mais, é de se destacar que não se vislumbra o periculum in

mora inverso, visto que, não haverá quaisquer prejuízos para a Administração

Pública Estadual ou Municipal em realizar aquilo que é obrigada a fazer, ou

seja, deflagrar as etapas de construção dos Planos de Ação Municipal e

Regional, organizando a rede com base nas diretrizes da Portaria n. 1.600 de

2011 (DOCUMENTO 14), haja vista que os recursos públicos já foram

transferidos pelo Ministério da Saúde conforme já narrado e a continuidade

da omissão apenas tornará indeterminada no tempo a efetivação da Política

Pública já consagrada normativamente.

Assim sendo, impõe-se a determinação de medidas necessárias e

disponíveis na sistemática do direito processual brasileiro, à efetivação da

tutela específica para a obtenção do resultado prático, tendente a sanar o

problema.

Da necessidade de medidas efetivas para o asseguramento da

tutela aqui pretendida.

Por todo o exposto REQUER a CONCESSÃO DA

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM SEDE LIMINAR para:

I - Determinar que, no prazo máximo de 90 dias, a contar da

intimação da decisão concessiva de liminar, o Estado do Rio de Janeiro e

Município do Rio de Janeiro, ora requeridos, apresentem um relatório

conjunto discriminado sobre: (ii) o diagnóstico da Rede de Urgência e

Emergência no âmbito de sua respectiva atribuição; (ii) com o

dimensionamento da demanda de atendimento das urgências e emergência na

esfera de atribuição de cada gestor ora requerido, bem como (ii.a) o

dimensionamento da oferta dos serviços de urgência (capacidade instalada)

existentes no município do Rio de Janeiro; (ii) especificando e delimitando o

perfil de cada ponto de atenção e dos componentes integrantes da Rede de

Urgência e Emergência no Município do Rio de Janeiro; com (iii) identificação


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e análise da situação dos fluxos regulatórios de assistência de referência e

contrarreferência entre os pontos atenção e os componentes integrantes das

Urgentes e Emergência; por fim, a (iv) precisa identificação dos pontos críticos

da rede de atenção da urgência e emergência no município do Rio de Janeiro;

II - Determinar que, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, a

contar da intimação da decisão concessiva de liminar, o ESTADO DO RIO DE

JANEIRO cumpra suas obrigações de fazer consistentes na elaboração,

apresentação a este d. juízo e publicização de um efetivo Plano de Ação

Regional de Urgência e Emergência (com participação do Município do Rio de

Janeiro), fixando-se o comando único de regulação e estabelecendo

cronograma concreto de implementação e fluxos operacionais de trabalho,

observando as fases previstas no artigo 13, da Portaria n. 1.600 de 2011 do

Ministério da Saúde; e por fim, comprovar: (i) a constituição do Grupo

Condutor Estadual (com a apresentação das nomeações publicadas em Diário

Oficial, bem como de cronograma de trabalho para execução de todas as

fases discriminadas); bem como (ii) a fiscalização e o monitoramento da

aplicação da verba federal prevista na Portaria n° 1.269, de 28 de junho de

2012 e na Portaria MS n. 1276/2013, com a identificação do ordenador de

despesa específico para dispêndio desse recurso;

III - Determinar que, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, a

contar da intimação da decisão concessiva de liminar, o MUNICÍPIO DO RIO

DE JANEIRO cumpra obrigações de fazer consistentes na elaboração,

apresentação a este d. juízo e publicização de efetivo Plano de Ação Municipal

de Urgência e Emergência, com comando único de regulação, cronograma

concreto de implementação e fluxos operacionais de trabalho, observando as

fases previstas no artigo 13, da Portaria n. 1.600 de 2011 do Ministério da

Saúde, comprovando: (i) a constituição do Grupo Condutor Municipal (com a


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apresentação das nomeações publicadas em Diário Oficial, bem como de

cronograma de trabalho para execução de todas as fases discriminadas); bem

como para comprovar (ii) a aplicação da verba federal prevista na Portaria n°

1.269, de 28 de junho de 2012 e na Portaria MS n. 1276/2013, com a

identificação do ordenador de despesa específico para dispêndio desse recurso;

IV- Determinar a comprovação por cada réu, especificadamente,

da efetiva aplicação dos recursos financeiros destinados pelo Ministério da

Saúde por força da Portaria 1276/2013 e na Portaria MS n. 1276/2013, para a

implantação da 1ª Etapa do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências

do Estado do Rio de Janeiro no município do Rio de Janeiro, informando de

que forma foram aplicados os recursos, as unidades de saúde beneficiadas por

tais recursos, as ações e serviços implementadas após o recebimento de tais

recursos; e as datas em que ocorreram tais ações (prazo: 30 dias);

V- Determinar a comprovação, pelos réus, de que os leitos novos

mencionados no art. 5º da Portaria 1276/2013 foram inseridos no CNES nos

quantitativos previstos nos planos de ação, devendo ser apresentada a listagem

dos leitos, especificando o quantitativo, o tipo/especialidade e o serviço/unidade

em que se situa;

VI – Em não comprovadas as ações descritas nos itens III e IV

supra, o bloqueio judicial do equivalente a verba dos recursos orçamentários

oriundos do Programa de Trabalho 10.302.2015.8585 previstos na Portaria

GM MS nº 1.276 de 26 de junho de 2013, conforme art. 7º, depositada no

Fundo Municipal de Saúde e no Fundo Estadual de Saúde até a apresentação

de cronograma de execução do pedido anterior com a comprovação do início

efetivo das etapas discriminadas no artigo 13, da Portaria nº 1.600 de 2011 do

MS;


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VII. Que o Governador do Estado do Rio de Janeiro e o

Prefeito Municipal do Rio de Janeiro sejam pessoalmente notificados de que o

descumprimento dos prazos e providências descritos na ordem judicial de

tutela de urgência importará na cominação de multa pessoal aos referidos

mandatários, na ordem de R$ 10.000,00 (Dez mil reais) por dia, valor

adequado às condições econômicas das autoridades em questão, conforme

acima demonstrado, podendo ser majorada com a persistência da desídia;

VIII. Que em caso de insuficiência de recursos para o

adimplemento de quaisquer das providências acima descritas haja

determinação judicial aos réus para a retirada de recursos de áreas não

essenciais, como comunicação e publicidade oficial;

IX. Visando ao eficiente monitoramento do cumprimento das

obrigações de fazer a serem determinadas em caráter de urgência, requer o

Parquet seja determinado ao Estado e ao Município do Rio de Janeiro, por

meio das respectivas Secretarias de Saúde que apresentem em juízo, no prazo

máximo de 48h a contar do esgotamento dos prazos estipulados para o

cumprimento das obrigações estabelecidas, a documentação apta a

comprovação da sua satisfação, especialmente: a) o desenho da rede

hierarquizada, sob o comando único, com protocolos clínicos e fluxo

operacional de assistência; b) relatórios de monitoramento que demonstrem a

efetiva redução do quantitativo de óbitos de pacientes nas UPAs e outras

unidades de urgência; tudo, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00,

por obrigação não satisfeita, a qual deverá ser arcada pelos Secretário

Estadual e Municipal de Saúde.

9. DOS PEDIDOS PROCESSUAIS E DO PEDIDO FINAL


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Em observância dos postulados processuais e materiais, o

Ministério Público, requer por fim:

1 Seja determinada a citação dos Réus, conforme qualificação indicada no

início, para, querendo, contestar a presente ação, no prazo legal, e

acompanhá-la em todos seus termos, até final procedência;

2 Sejam os autos dos Inquéritos Civis nº 747-A (MPRJ nº 2003.00003132) e

nº 47 (MPRJ nº 2013.00763765), bem como o extrato das principais peças

desses procedimentos encaminhados em anexo e listados na Certidão

anexa, recebidos como parte integrante da exordial, na qualidade de prova

documental preliminar, sendo tais documentos apresentados para a CAF –

Central de Assessoramento Fazendário da seguinte forma: PRINCIPAIS

DOCUMENTOS – DOCUMENTO 01 a 31; Inquérito Civil nº 747-A

(MPRJ nº 2003.00003132) – Principal (06 VOLUMES) e ANEXOS I a VI e

Inquérito Civil nº 47 (MPRJ 2013.00763765) - Principal (04 VOLUMES) e

04 ANEXOS. Os referidos documentos anexos serão apresentados à CAF

mediante 01 mídia digital para serem juntados na árvore do sistema de

processo eletrônico;

3 Após a apreciação do pedido de tutela de urgência, a designação de

audiência especial destinada a avaliar possibilidade de solução da lide

mediante a assinatura de Termo de Ajustamento de Conduta - TAC,

destacando-se, nesta oportunidade, o importante papel do Poder

Judiciário na gestão de conflitos, principalmente daqueles que trazem

subjacentes interesses de alta relevância social, como a correta execução

das políticas públicas atreladas à área da saúde;

4 A procedência final da pretensão em questão, prolatando-se sentença que

estabeleça de forma definitiva e contínua, o cumprimento, pelos réus, das

obrigações de fazer descritas por ocasião dos pedidos de tutela de urgência

supra colocados, bem como dos pedidos abaixo discriminados de forma


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específica e individualizada, com a pretensão de obrigar os Réus a

elaborar e executar os Planos de Ação Regional e Municipal de Atenção à

Urgência e Emergência;

Considerando a complexidade da presente pretensão, o Autor especializa o

pedido principal, indicando, à luz da normativa de regência, a forma de

elaboração e execução dos Planos de Ação em questão.

Especialização do Pedido:

O Estado e o Município do Rio de janeiro deverão elaborar e comprovar a

existência dos Planos de Ação Regional e Municipal de Atenção à Urgência e

Emergência - como etapas de operacionalização efetiva da Rede de Atenção à

Urgência e Emergência, observando integralmente as fases fixadas no art. 13,

da Portaria GM MS Nº 1600 de 2011 ou em normativa vigente à época da

decisão final de mérito, devendo demonstrar, no prazo máximo de 120 (cento

e vinte dias) a sua concretização e implementação mediante a apresentação

em juízo e publicização dos documentos e instrumentos a seguir arrolados

por fase:

Fase I de Adesão e Diagnóstico:

a) Organização do fluxo operacional da rede de atenção as urgências e

emergências no território do Município do Rio de Janeiro, com a

discriminação dos estabelecimentos de saúde estadual, universitários,

municipal e federal com específico CNES atualizado e componentes -

móveis (pré-hospitalares) e fixos existentes à época da sentença

(hospitais, unidade de saúde na área de área de atenção, UPA 24 hs)

que comporão a rede de atenção de urgência e emergência descrita no

artigo 4º da Portaria GM/MS nº 1600/2011 ou em normativas

subseqüentes sobre o tema;


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b) Aprovação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) do diagnóstico e

da implementação da Rede de Atenção às Urgências;

c) Publicização da organização do fluxo operacional da rede de atenção

às urgências e emergências no território do Município do Rio de

Janeiro em Diário Oficial, pelos Entes Réus, bem como da nomeação

do Grupo Condutor Estadual da Rede de Atenção às Urgências com a

composição atual;

Fase II do Desenho Regional da Rede:

a) Pactos assistenciais ajustados entre os gestores do SUS, com as definições

físico financeiras, logísticas e operacionais necessárias à implementação da

rede temática de Urgência e Emergência no município do Rio de Janeiro,

e o diagnóstico do conjunto de serviços de saúde que atuam na atenção de

Urgência e Emergência, apontando as necessidades, bem como as

estratégias de solução das deficiências detectadas, tal qual expansão de

serviços, tecnologia de integração entre as unidades, contratação de

Médicos Reguladores, capacitação dos profissionais, instituição de

protolocos técnicos entre outros;

b) Regulação Integrada sob comando único da rede de urgência e

emergência;

c) Integração dos componentes da Rede de Urgência e Emergênicia sob o

comando único;

d) Plano Regional aprovado em CIB e CIR, na forma do art. 13, inciso III,

alínea b e c, da Portaria GM MS 1.600 2011, definindo a clara

responsabilidade do gestor pleno como regulador único do acesso às

unidades na Urgência e Emergência sediados no Município do Rio de

Janeiro e a integração dos diversos componentes, inclusive o SAMU, e

prestadores dos serviços de saúde existentes no território da cidade do Rio

de Janeiro, independentemente de sua esfera de gestão, de forma


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hierarquizada e integrada ao Sistema Único de Saúde; definindo no Plano

os mecanismos que permitam a integração da central de regulação médica

de urgências do Município do Rio de Janeiro com as demais centrais de

regulação existentes neste território e na Região pactuada para a rede;

e) Plano de Ação Municipal do Rio de Janeiro em consonância com o Plano

Regional, detalhando de forma operacional a execução do fluxo

assistencial do paciente com definição de portas preferenciais para os

vários tipos de urgências, especificando indicadores e metas qualitativas e

quantitativas para monitorar a execução do fluxo assistencial do paciente;

f) Protocolos de regulação e assistenciais que permitam definir o fluxo dos

pacientes em situação de urgência e emergência, com a identificação dos

pontos de atenção por área de planejamento e a implementação de

referências e contrarreferências entre os componentes que constituem a

rede de emergência entre si com as demais unidades de saúde inseridas no

mapa do município do Rio de Janeiro;

g) Implementação pelos réus de forma unificada e devidamente regulada, do

acesso aos serviços de urgência e emergência, gerando equidade e

impessoalidade técnica na decisão sobre o acesso;

h) Estruturação adequada da Central de Regulação de Urgência e

Emergência com recursos humanos em quantitativo suficiente, incluindo a

lotação de médicos reguladores devidamente capacitados para o

atendimento de urgência e emergência e pessoal de apoio; e com recursos

materiais e operacionais, como sistema informatizado que interligue os

pontos de atenção, para o seu regular e pleno funcionamento;

i) Implementação de programa de educação continuada na atenção de

urgência e emergência;

j) Implementação da regulação de forma unificada no acesso aos serviços de

urgência e emergência sob comando único, apresentando no mínimo

ferramentas de georeferenciamento permitindo visualizar o mapa do


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Município com todos os componentes fixos e móveis, perfis assistenciais e

atualização em tempo real de mapa de leitos, equipe de Plantão nas portas

de entrada e integrados aos reguladores dos pontos de atenção de urgência

e emergência ou mecanismo que confira transparência da rede aos

operadores do sistema regulatório em tempo real;

k) Publicização do desenho regional da rede, contemplando todos os itens

acima;

Fase III da Contratualização dos Pontos de Atenção:

a) Instrumentos de contratualização pelo Município do Rio de Janeiro de todos

os pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência, observadas as

responsabilidades definidas para cada Componente da Rede de Atenção às

Urgências no desenho regional; e

b) Pelo Município do Rio de Janeiro, documentação que comprove a instituição

do Grupo Condutor Municipal, com apoio institucional da SES para o

acompanhamento do Plano de Ação Municipal ao espelho do artigo 13, inciso

I, alínea c, da Portaria GM MS 1600/2011 em seu território;

c) Ampliação dos leitos de retaguarda regulados em no mínimo 990 leitos de

Urgência e Emergência inseridos na Central de Regulação de Urgência e

Emergência na Região pactuada para o Plano Regional de Ação da Rede de

Urgência e Emergência, conforme Documento intitulado Projeto de

Construção da Rede de Urgência da Região Metropolitana do Rio de Janeiro,

elaborado pela SES-RJ;

d) Publicização da contratualização dos pontos de atenção, contemplando todos

os itens acima;

Fase IV da Qualificação dos Componentes e Fase da V Certificação: a

apresentação de documentos pelo Município e pelo Estado do Rio de Janeiro que

comprovem a certificação obtida junto ao Ministério da Saúde dos Componentes


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da Rede de Atenção às Urgências conforme definição das portarias específicas de

cada um dos Componentes;

5. Condenar o Estado e o Município do Rio de Janeiro a realizar o

monitoramento do fluxo assistencial do paciente na rede através de

mecanismos eficientes de avaliação e indicadores, incluindo-se, nestes, o

quantitativo de óbitos de pacientes aguardando transferência das unidades

de emergência para outras unidades especializadas, em conformidade com

as suas necessidades terapêuticas;

6. Condenar o Estado e o Município do Rio de Janeiro a garantir o

atendimento adequado, em tempo oportuno, aos pacientes de acordo com

a necessidade do quadro clínico acolhendo em unidade de saúde com perfil

adequado ao tratamento exigido para o atendimento de emergência;

7. Condenar o Estado e o Município do Rio de Janeiro a obrigação de

normatizar as funções e poderes a serem exercidos pela autoridade

sanitária na regulação das urgências e emergências, definindo os limites de

responsabilidade de cada um dos componentes da Rede de Atenção de

Urgência e Emergência;

8. Condenar o Estado do Rio de Janeiro e o Município do Rio de Janeiro a

apresentar a composição e publicação de instituição do Comitê Estadual e

Municipal Gestor de Atenção às urgências na forma do art. 14 e seguintes

da Portaria GM MS 1600 2011 e apresentar, pelo menos nos dois anos

subsequentes à determinação judicial, as atas que demonstrem seu efetivo

funcionamento;

9. Condenar os Réus a obrigação de fazer consistente na fixação de

cronograma de execução dos Planos Regionais e Municipais e obrigação

de executar os Planos de Ação no cronograma estabelecido, com a

apresentação semestral ao Ministério Público e publicação oficial, além do

encaminhamento aos Conselhos Municipais e Estadual de Saúde de


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relatórios de monitoramento e avaliação da Rede de Atenção Urgência e

Emergência na Região Pactuada incluindo o território do Rio de Janeiro;

10. Que seja declarado pelo Juízo que o descumprimento da providência a ser

ordenada em sede de tutela definitiva será apenado na mesma forma

descrita por ocasião dos pedidos de tutela de urgência, sem prejuízo das

outras punições cabíveis nos âmbitos cível, administrativo e penal;

11. Que seja inscrito expressamente no texto da ordem judicial de tutela

antecipada a ser concedida e final que a eventual desobediência à ordem

judicial em epígrafe importará, no caso de gestor responsável pela

infração, na aplicação das sanções legais pertinentes, inclusive sem

prejuízo de possível responsabilização por ilícito de improbidade

administrativa, na forma do artigo 11 caput da Lei 8429/92;

12. A dispensa do pagamento de custas, emolumentos e outros encargos, à

parte autora, tendo em vista o disposto no artigo 18, da Lei 7.347/85;

13. Que por ocasião da sentença, caso venham a ser considerados

improcedentes no todo ou em parte os pedidos elencados nesta peça de

ingresso, que esse Juízo se manifeste a respeito da incidência ou não nesta

lide dos dispositivos elencados nos artigos 37, caput, 196, 197 e 198 da

Constituição da República, e do artigo 3º, inciso IV e parágrafos 1º e 2º da

Lei Federal nº 10205/2001, que se prequestionam para fins de eventual

necessidade de interposição de recursos extraordinário e especial;

14. Que se defira ao oficial de justiça responsável pelo cumprimento das

diligências a serem executadas nestes autos a possibilidade de realizar as

comunicações dos atos processuais em períodos fora do expediente

forense, na forma prevista pelo Código de Processo Civil.

Protesta por todas as provas admitidas em direito, especialmente, as provas

documental, testemunhal, além de pericial e outras que se mostrarem necessárias no

curso do processo.


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Tratando-se de valor inestimável, em face à natureza do bem juridicamente

tutelado, atribui-se à ação o valor de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) para fins

processuais.

Rio de Janeiro, 18 de junho de 2015.

PATRICIA SILVEIRA TAVARES

Promotora de Justiça

MADALENA JUNQUEIRA AYRES

Promotora de Justiça

MARCELLO MARCUSSO BARROS

Promotor de Justiça

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO · (ii) integrar os diversos componentes,...

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