Modelo de atenção à saúde: necessidades de mudança

V Seminário de Interação Ensino, Serviços e ComunidadeCurso de Medicina, ESCS

MODELO E SISTEMAModelo de Atenção: forma de se conceber, gerir, organizar e controlar as ações e os serviços que visam implantar as políticas de saúde.

Sistema de Saúde (definição legal)

O Sistema Único de Saúde consiste no “conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. Estão incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados e de equipamentos para saúde”. (LEI 8080/90,  Art 4º. )

Critérios Fundamentais de um Sistema Vivo

padrão de organizaçãoa configuração de relações que determina as

características essenciais do sistema

estruturaa incorporação física do padrão de organização do sistema

processo vitala atividade envolvida na incorporação contínua do padrão

de organização do sistema

Fonte: Capra, F.: A Teia da Vida (p. 135)Editora Pensamento Cultrix Ltda, 1996

Algumas características dos sistemas vivos

-- Abertos, estáveis e longe do equilíbrio;– No âmbito dos sistemas vivos ocorrem instabilidades que

levam à criação de novas formas de organização;– Constituídos por padrões de relações efetivas entre os

componentes físicos, que formam uma teia inseparável e que se organizam para formar um todo, num processo circular causal, idêntico ao processo de cognição (evoluem mantendo a circularidade);

– Podem incluir a criação de fronteiras, que especificam o domínio das operações da rede e definem o sistema como uma unidade.

PARÂMETROS DE ANÁLISE DE ADEQUAÇÃO DO MODELO E DO SISTEMA

Perfil Arcabouço Demográfico Jurídico- Institucional

Perfil Modelo de Atenção, Epidemiológico sistema atual de saúde, e Nutricional a capacidade instalada de serviços e o impacto gerado

sobre a saúde da população.

MODELO

SISTEMA

COMO ANALISAR

DEANDA POR SAÚDE OFERTA DE SERVIÇO

ARCABOUÇO JURÍDICO-INSTITUCIONAL

A ESTRUTURA: VIGILÂNCIA EM SAÚDE (epidemiológica, ambiental, sanitária e do trabalho), a prestação de serviços.O PRINCÍPIO: AS NECESSIDADES SOCIAIS e OS RISCOS À SAÚDE DEVEM DETERMINAR AS POLÍTICAS DE SAÚDE, INCLUSIVE AS DEFINIDORAS DO MODELO DE ATENÇÃO E DO SISTEMA DE SAÚDE .

O modelo de atenção à saúde do DF deve mudar? Por que?

2. Porque o perfil demográfico exige.

A população está envelhecendo, e com isso há um aumento no número de doenças crônicas e degenerativas que exigem do sistema de saúde respostas diferentes daquelas de populações com baixa longevidade

O DF está se configurando como uma metrópole: aumento populacional, cidades do entorno demandando serviços públicos do centro urbano e com isso o modelo atual não consegue responder às demandas sociais.

E desigualdades regionais.

3. Porque o perfil epidemiológico exige.• Índices preocupantes de doenças infecciosas (tuberculose,

hanseníase, AIDS, hepatites virais, sífilis congênita, dengue) e desnutrição e problemas de saúde reprodutiva (países subdesenvolvidos)

• Altos índices de condições crônicas que favorecem o adoecimento: sedentarismo, sobrepeso, estresse, tabagismo, alcoolismo; e altos índices de doenças crônicas: hipertensão arterial, diabetes, obesidade e degenerativas: câncer, etc.

• Altos índices de violência: acidentes de trânsito, homicídios (países desenvolvidos);.

TRIPLA CARGA DE DOENÇA

4. Porque o modelo de atenção vigente está falido.

• Centrado no hospital = hospitalocêntrico;• Pouco efeito sobre as condições e doenças crônicas, que necessitam de

acompanhamento de longa duração; • Centrado na atuação do médico• Centrado na doença, especialmente de casos agudos, com o pronto socorro como

principal porta de entrada. • Centrada na concepção biomédica de saúde. Desconsideração da

multifatorialidade de origem biopsicosssocial do adoecer . Atendimento desumanizado

• Desarticulação entre os níveis de atenção primária, secundária e terciária, com fragmentação do sistema e duplicidade de meios para fins idênticos;

• Desarticulação das ações de atenção e as de Vigilância à Saúde • Capacidade instalada inadequada ao atendendo às necessidades da população.• As ações e serviços para as necessidades individuais (curativas e reabilitadoras)

são necessários mas há de haver ações de proteção e promoção da saúde.• Gestão centralizada, excluindo do processo decisório e da responsabilização os

agentes/gestores intermediários e de áreas – fins, com o consequente descompromisso com os resultados.

1. Por que o arcabouço jurídico-institucional exige: Conceito de saúde

1. A CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA, no seu Art. 196: A SAÚDE é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

• Lei 8080/90: Direito fundamental, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O dever do Estado consiste na formulação e execução de políticas que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Constituição Federal

Art. 198. As ações e serviços integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera;II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem

prejuízo dos serviços assistenciais;III - participação da comunidade.

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, entre outros:• executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica e de saúde do

trabalhador;• ordenar a formação de recursos humanos;• colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do

trabalho.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei Orgânica da Saúde(8080/90)

Objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;II - a formulação de política de saúde;III - a assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas

Ações incluídas no campo de atuação do SUS, dentre outras:• Execução de ações de vigilância sanitária; epidemiológica; saúde do trabalhador; e

assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;• Participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;• Ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;• Vigilância nutricional e a orientação alimentar;• Colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei 8080/90

As ações e serviços públicos são desenvolvidos obedecendo, dentre outros, aos seguintes

princípios:•Universalidade de acesso aos serviços em todos os níveis de assistência;•Integralidade de assistência: conjunto articulado e contínuo das ações e serviços exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;•Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;•Participação da comunidade;•Descentralização político-administrativa;•Integração das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;•Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e•Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei 8080/90

• As ações e serviços de saúde, executados pelo SUS serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente;

• A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, sendo exercida no âmbito do Distrito Federal, pela Secretaria de Saúde;

• O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei 8080/90

Ao Distrito Federal compete, dentre outras, as seguintes atribuições :• Planejar, organizar, normatizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde

e gerir e executar os serviços públicos de saúde;• Promover a descentralização dos serviços e das ações;• Planejar, programar, organizar, acompanhar, controlar e avaliar a rede

regionalizada e hierarquizada,• Coordenar e executar serviços de vigilância epidemiológica; sanitária; alimentação

e nutrição; saneamento básico e de saúde do trabalhador;• Colaborar na fiscalização e participar, junto com os órgãos afins, do controle dos

agravos do meio ambiente com repercussão na saúde humana;• Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos

de alta complexidade, de referência regional.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Lei Nº 8.142/1990

O Sistema Único de Saúde – SUS contará, em cada esfera de governocom as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde, e II - o Conselho de Saúde.

A Conferência de Saúde reunir-se-á cada 4 anos para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes;

O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: NOB/96

CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE

A atenção à saúde, compreende três grandes campos: a) o da assistência, em que as atividades são dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, e que é prestada no âmbito

ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar; b) o das intervenções ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as relações e as condições sanitárias nos ambientes

de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as normalizações, as fiscalizações e outros); e

c) o das políticas externas ao setor saúde, que interferem nos determinantes sociais do processo saúde-doença das coletividades, de que são partes importantes questões relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego, à habitação, à educação, ao lazer e à disponibilidade e qualidade dos alimentos.

As ações de política e de planejamento, comando e controle; de comunicação e de educação também compõem, obrigatória e permanentemente, a atenção à saúde.

Nos três campos referidos, enquadra-se, então, todo o espectro de ações compreendidas nos chamados níveis de atenção à saúde, representados pela promoção, proteção e recuperação, nos quais deve ser sempre priorizado o caráter preventivo.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Portaria nº 648/GM de março de 2006 - PNAB

• Atenção Básica = conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.

• É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária.

• Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território.

• É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. • Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação do

cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Portaria nº 648/GM de março de 2006 - PNAB

• Consideração do sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sócio-cultural• Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização.

• Fundamentos: • possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos,

caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema, com território adscrito com planejamento e programação descentralizada, consonante com o princípio da eqüidade;

• efetivar a integralidade: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção e vigilância à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede;

• desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita;• valorizar os profissionais de saúde;• realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados;• estimular a participação popular e o controle social.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Política Nacional de Humanização

Princípios norteadores• Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e

gestão, fortalecendo/estimulando processos integradores e promotores de compromissos/responsabilização;

• Estímulo a processos comprometidos com a produção de saúde e dos sujeitos;• Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional;• Atuação em rede com alta conectividade, de modo cooperativo e solidário;• Utilização da informação, comunicação, educação permanente e espaços da

gestão na construção de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos.

1. Porque o arcabouço jurídico-institucional exige: Política Nacional de Humanização

Marcas/prioridades

Trabalhamos na PNH para consolidar, prioritariamente, quatro marcas específicas:

1. Serão reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliação do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco.

2. Todo usuário do SUS saberá quem são os profissionais que cuidam de sua saúde, e os serviços de saúde se responsabilizarão por sua referência territorial.

3. As unidades de saúde garantirão as informações ao usuário, o acompanhamento de pessoas de sua rede social e os direitos do código dos usuários do SUS.

4. As unidades de saúde garantirão gestão participativa aos seus trabalhadores e usuários e educação permanente aos trabalhadores.

Então......

• Construir no DF um novo modelo de atenção à saúde que:– Responda adequadamente às demandas sociais e

epidemiológicas;– Seja sustentado pelo conceito de saúde da OMS e pela

legislação da reforma sanitária brasileira;– Responda as orientações e as demandas institucionais

do Governo Federal;– Produza melhoria nos indicadores de saúde e contribua

para a melhoria da qualidade de vida dos cidadãos.

Quais deveriam ser as características deste novo modelo?

• 1. Ordenado e coordenado pela Atenção Primária à Saúde;• 2. Baseado em redes integradas de atenção à saúde (teias);

– operacionalizadas por meio de linhas de cuidado e de adequados– sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico e também de – Sistemas logísticos:

• regulação, • transporte, • informação (Sistema de Informação que favoreça o acesso às informações

existentes e às geradas pelo Sistema de Saúde, com livre acesso ao cidadão, com o objetivo principal de facilitar a tomada de decisões pelo(a) gestor(a) e qualificar o processo de deliberação sobre o sistema pelo Conselho de Saúde) e um

• Sistema de Comunicação Social que seja um instrumento educativo para o desenvolvimento de comportamentos e ações mais saudáveis nos cidadãos.

• Rede de educação e pesquisa.• 3. Gerido democraticamente e de forma descentralizada.

Por que ordenado pela atenção primária?

• Porque a maioria dos problemas de saúde podem ser resolvidos:– em ambientes assistenciais mais simples,inclusive

no domicilio ou no local de trabalho do paciente;

- com menor densidade tecnológica; - com profissionais “generalistas”; - no território onde o paciente vive ou trabalha e onde estão os maiores riscos à saúde da população.

Por que redes assistenciais?

• Porque nenhum serviço isolado é capaz de resolver adequadamente os problemas dos pacientes;

• Porque as redes de serviços permitem que o SUS seja organizado de forma eficaz, eficiente e com efetividade;

• Porque a lei brasileira garante a integralidade e a continuidade do cuidado.

Por que as linhas de cuidados?• Porque é a forma de assegurar, para cada conjunto de

problemas, não apenas a continuidade e a integralidade, mas também o uso racional dos recursos necessário ao atendimento a estes problemas;

• Assegura resolutividade, permite o estabelecimento de vínculos entre pacientes e profissionais

• Porque permite o planejamento do transporte de pacientes e materiais;

• Porque permite que os profissionais de saúde acompanhem seus pacientes em todo processo de assistência, facilitando a educação permanente relacionada com o conjuntos dos problemas.

Por que organizar sistemas de apoio?

• Porque a assistência de boa qualidade e resolutiva requer informação, o uso racional de laboratório e sistemas diagnósticos;

• Porque numa rede de serviços complexa, como é a do SUS, muitas atividades podem ser organizadas mais racionalmente e de forma mais econômica para o conjunto dos serviços que integram a rede;

• Permite assegurar mais facilmente o controle da qualidade dos serviços prestados.

Por que os sistemas logísticos?

• A regulação (dos serviços especializados de uso mais raro) permite que eles se tornem disponíveis a toda a população atendida pelo Sistema;

• A regulação permite que sejam classificados e utilizem estes serviços, segundo a gravidade e a urgência de cada caso, em observância ao critério de equanimidade (a cada um segundo suas necessidades);

• Assegura o uso racional dos serviços especializados.

Por que o SUS deve ser gerido democraticamente?

• Porque o conhecimento científico é apenas uma forma de conhecimento parcial e provisória;

• Porque o paciente tem um conhecimento sobre sua doença que é único e deve ser levado em conta na organização dos serviços;

• Porque os gastos com a saúde são altos e devem ser geridos de forma transparentes;

“Velho gosta de seus cantos” (D. Maria Amélia) “Passarinho doente procura o ninho”(Dr. Carlos Sant‘Anna).

Por que de forma descentralizada?

• Porque quanto mais próximos estiverem os gestores, melhor entenderão as condições de vida, os riscos a que estão submetidas e os mecanismos causais das doenças a que está submetida a população;

• Porque mais próximo da população, os recursos disponíveis podem ser melhor controlados;

• Porque assim estabelecem as leis brasileiras.

Modelo de Atenção à Saúde com base na construção de Redes de Atenção

Integração dos serviços em várias dimensões:

• integração e coordenação da atenção por meio da integração vertical entre serviços de diferentes níveis de complexidade, os pontos de atenção primários, secundários e terciários.

• integração horizontal: serviços de uma mesma natureza se integram por meio de protocolos clínicos e da atenção programada;

• Coordenação dos serviços por meio dos sistemas logísticos, especialmente das centrais de regulação e do prontuário eletrônico.

Como mudar o modelo de atenção à saúde do DF?

1. Fase inicial, de transição no D.F.

Em curto e médio prazos, durante a transição do modelo atual para o MODELO-REDE faz-se mister:

1. Garantia do abastecimento da rede e do funcionamento dos serviços existentes e, sobretudo o atendimento aos pacientes.

2. Reintegração da estrutura da SELIS à estrutura organizacional da SES3. Convocação da de Conferência Extraordinária Saúde do DF para a

discussão/deliberação da nova Política de Saúde4. Fortalecimento político-institucional da Atenção Primária em Saúde

• Aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família (já iniciado, de 12% para 20% até dez/2010)

• Reestruturação organizacional da Atenção Primária em nível central e regional ( já iniciada com a criação da SAPS);

• Aumento do investimento na Atenção Primária à Saúde;• Treinamento do pessoal envolvido.

5. Incremento da Política Nacional de Internação Domiciliar na SES-DF, respeitando a lógica do MODELO-REDE

1. Fase inicial, de transição6. Reestruturação organizacional da SES na lógica do MODELO-REDE

• Descentralização do planejamento e da execução orçamentaria da SES;• Reformulação da estrutura organizacional da SVS, aumentando a integração

entre a Vigilância Epidemiológica, Sanitária, Ambiental e da Saúde do Trabalhador e destas com a Atenção à Saúde (já iniciado com a reforma da estrutura organizacional da SVS)

7. Fortalecimento da estrutura de formação e desenvolvimento de profissionais para o SUS (já iniciado com a reforma da estrutura organizacional da FEPECS/ESCS)

8. Implantação de redes integradas de atenção (Com consultoria quando e se necessário)

9. Fortalecimento da Política Nacional da Humanização = Humaniza-SUS em toda a rede SES;

2. Fase de implantação e implementação

Em médio e longo prazos, durante a implantação do MODELO-REDE:1. Construção das linhas de cuidados com a devida:

• reorientação do processo de trabalho, • mudanças no processo de gestão (co-gestão e gestão participativa);• articulação entre atores envolvidos na organização da linha de cuidado; • operação de propostas de integração da rede com monitoramento e avaliação do

seu funcionamento; • elaboração de plano de trabalho da gestão do cuidado por unidade de produção;• pactuação de metas e estabelecimento de estratégias; • elaboração de um programa de Educação Permanente, que responda às

necessidades dos profissionais; • integração de protocolos nas diferentes unidades de produção e atualização e

monitoramento da aplicação dos protocolos integrados,portanto a implantação das linhas implica em alteração de gestão, processos de

trabalho e na política de pessoal.

2. Fase de implantação e implementação

2. Implantação dos NASFs - Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em todo o DF, com revisão dos papéis dos centros de saúde dentro do novo MODELO-REDE tendo em vista a otimização dos recursos disponíveis em cada um deles de acordo com sua localização geográfica e as demandas sociais;

3. Revisão do Plano Diretor de Regionalização da Saúde (PDR);4. Descentralização administrativa e financeira da gestão da saúde para as Diretorias

Gerais de Saúde;5. Implantação da gestão por resultados com criação de contratos de gestão entre

entes públicos;6. Assumção pela Administração Direta de todos os serviços públicos de saúde

realizados no âmbito do Distrito Federal;7. Cobertura de 100% da Estratégia Saúde da Família no DF;8. Implantação de sistema de avaliação permanente;9. Reorganização dos hospitais;10. Reorganização dos sistemas de apoio e logístico para toda a rede