Modelos de Serviços para o Manejo Integrado e Continuado...
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Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção Integrada à Saúde / Regiões de Saúde Modelos de Serviços para o Manejo Integrado e Continuado da Cronicidade e do Envelhecimento: uma revisão da literatura Autores: Armando De Negri Filho Flávia Renata Fratezi Jeane Roza Quintans Tatiana Yonekura Mayla Youko Kato São Paulo 2013
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Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção
Integrada à Saúde / Regiões de Saúde
Modelos de Serviços para o Manejo
Integrado e Continuado da Cronicidade
e do Envelhecimento: uma revisão da
literatura
Autores:
Armando De Negri Filho Flávia Renata Fratezi Jeane Roza Quintans
Tatiana Yonekura Mayla Youko Kato
São Paulo
2013
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 4
1.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL .................................................................... 6
1.2 CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE ........................................................................ 12
1.3 CAPACIDADE FUNCIONAL E AUTONOMIA ............................................................ 19
1.4 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE DO IDOSO E DA PESSOA COM CONDIÇÕES CRÔNICAS .................................................................................................................... 21
2 OBJETIVOS E FINALIDADE ............................................................................................ 25
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................... 25
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 25
2.3 FINALIDADE ........................................................................................................... 25
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS .......................................................................... 25
3.1 PICO ....................................................................................................................... 26
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ....................................................................................... 26
3.2.1 Tipos de estudo .............................................................................................. 26
3.2.2 Tipos de intervenção/ fenômeno de interesse .............................................. 26
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ...................................................................................... 26
3.4 BASES DE DADOS .................................................................................................. 27
3.5 ESTRATÉGIA DE BUSCA E DESCRITORES ............................................................... 27
3.6 FORMA DE AVALIAÇÃO CRÍTICA ........................................................................... 27
3.7 FORMA DE DESCRIÇÃO DE DADOS ....................................................................... 27
3.8 FORMA DE ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................... 27
4 RESULTADOS ................................................................................................................ 28
4.1 SÍNTESE DOS DADOS ............................................................................................. 32
4.1.1 Literatura científica ........................................................................................ 32
4.1.2 Literatura Cinza .............................................................................................. 37
4.1.2.1 Os modelos de atenção às condições crônicas ...................................... 37
4.1.2.2 A experiência de Portugal ....................................................................... 54
4.1.2.3 A experiência da Espanha ....................................................................... 60
4.1.2.3.1 Modelo da Catalunha: Programa Vida als Anys ............................. 62
4.1.2.4 A experiência da Suécia .......................................................................... 72
4.1.2.5 A experiência do Japão ........................................................................... 77
3
4.1.2.6 Outras experiências internacionais ........................................................ 84
4.1.2.6.1 Dinamarca ....................................................................................... 84
4.1.2.6.2 Finlândia .......................................................................................... 86
4.1.2.6.3 Holanda ........................................................................................... 88
4.1.2.6.4 Irlanda ............................................................................................. 89
4.1.2.6.5 Reino Unido..................................................................................... 90
4.1.2.6.6 Canadá ............................................................................................ 92
4.1.2.6.6 Noruega ........................................................................................... 92
4.1.2.7 A experiência do Brasil ........................................................................... 93
4.1.2.7.1 A experiência de Franca .................................................................. 94
4.1.2. 7.2 Ações e Programas do Governo Federal ........................................ 95
4.1.2. 7.3 Legislações Nacionais ..................................................................... 97
5. RECOMENDAÇÕES .................................................................................................... 103
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 105
APÊNDICES .................................................................................................................... 115
ANEXOS ......................................................................................................................... 120
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1 INTRODUÇÃO
As melhores condições de vida associadas aos avanços tecnológicos e à
diminuição da mortalidade e da natalidade, em todo o mundo, são fatores que
favorecem para que mais pessoas tornem-se idosas, com possibilidades crescentes de
atingirem o limiar biológico da vida. No Brasil, a expectativa de vida em 2008 era de 72
anos (IBGE, 2011) e, em 2025, estima-se que chegará a 80 anos (Mendes et al., 2005).
No ano de 2020, os idosos representarão cerca de 1,2 bilhões de pessoas
em todo o mundo (WHO, 2002) e até 2025, a população idosa mundial aumentará
2,4% ao ano (IBGE, 2011). Na América Latina, prevê-se um aumento de 217% da
população total entre 1980 e 2025, sendo que, dentre os idosos, esse incremento
poderá ser de 412%.
Em razão dessa transição demográfica, há um peso relativo maior de
adultos e idosos na pirâmide etária da população. Esse fato, aliado a fatores como
aumento da renda, urbanização, industrialização, mecanização da produção, maior
acesso aos alimentos e adoção de hábitos menos saudáveis pela população, levaram
ao maior risco e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (Schmidt et al.,
2011).
Assim, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de mortalidade
típico de populações jovens para um cenário típico dos países longevos, com a
presença de doenças complexas e onerosas, que, em geral, são crônicas, múltiplas,
têm longa duração e exigem cuidados contínuos (Veras, 2009).
De acordo com o IBGE (2010), 31,5% dos brasileiros entrevistados
relataram ser portadores de pelo menos uma doença crônica. Dentre os idosos com
mais de 65 anos, 79,1% referiram ser portadores de pelo menos uma dentre as doze
doenças crônicas selecionadas (IBGE, 2008).
A presença dessas doenças, juntamente com as características de
vulnerabilidade e necessidades de saúde específicas da população que envelhece,
aumenta a demanda por cuidado, com maior utilização dos serviços de saúde pelos
idosos (Rodrigues, 2007), maior frequência das internações hospitalares e elevado
tempo de ocupação do leito (Louvison et al., 2008). Por isso, considera-se que o
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envelhecimento populacional representa maior carga de doenças na população e
aumento de incapacidades e de utilização dos serviços de saúde (Veras, 2009).
As transições demográficas e epidemiológicas obrigam a mudança de um
modelo de atenção centrado nas doenças agudas para um modelo baseado na
promoção intersetorial da saúde e na integração dos serviços de saúde (Paim et al.,
2011). Dessa forma, há a necessidade de reformulação dos serviços de saúde para
responder às demandas dessa população, considerando que o cuidado deve ser
abrangente e envolver intervenções em distintos níveis de atenção e diversas
instituições, incluindo, dentre outros, unidades de internação, hospitais-dia e
instituições de cuidado prolongado (Coelho-Filho, 2000).
A realidade dos serviços há de ser considerada em maior
profundidade, a fim de se delinear efetivamente a melhor
estratégia de organização da atenção ao idoso. O delineamento
de unidades geriátricas, em diferentes níveis do sistema de
saúde, deve, portanto, ser objeto de discussão e pesquisa no
Brasil, a fim de que possam ser concebidas propostas custo-
efetivas para provisão de cuidado digno às pessoas idosas
(Coelho-Filho, 2000).
A atenção prestada aos idosos e às pessoas portadoras de doenças crônicas
deve ser orientada para responder às suas necessidades de saúde, considerando as
comorbidades, ao enfatizar a continuidade dos cuidados e a integração dos aspectos
biopsicossociais (Bayliss et al., 2008).
Contudo, o sistema de saúde brasileiro enfrenta desafios como: a reforma
da estrutura de financiamento, para assegurar a universalidade, a igualdade e a
sustentabilidade no longo prazo; a renegociação dos papéis público e privado; a
adequação do modelo de atenção para responder às transformações demográficas e
epidemiológicas; e a promoção da qualidade do cuidado e da segurança do paciente
(Paim et al., 2011).
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Por isso, no cenário das políticas públicas, tem-se perguntado em que
condições de saúde viverão os idosos longevos. Desde a década de 1960, estudiosos
do envelhecimento tentam responder a essa questão, a partir de visões opostas. Uma
das visões concebe o aumento da expectativa de vida como drástico e catastrófico na
prevalência de doenças mentais e crônicas, com constante aumento de incapacidades
e deficiências, e como um problema no desenvolvimento social e econômico
(Gruenberg, 1977; Verbrugge, 1984; Kramer, 1980; Egidi, 2003 apud Camarano et al.,
2004).
Uma abordagem positiva entende que o envelhecimento populacional não
está necessariamente associado a doenças e incapacidades, principalmente entre os
idosos mais jovens. Por exemplo, estudo sobre internações hospitalares revelou que a
maioria dos idosos europeus, especialmente os residentes na Dinamarca, Holanda e
Bélgica, declarou ter boas condições de saúde (Egidi, 2003 apud Camarano et al.,
2004).
1.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O envelhecimento é um processo de mudanças universais pautados
geneticamente para a espécie e para cada indivíduo, que se traduz em diminuição da
plasticidade comportamental, aumento da vulnerabilidade, acumulação evolutiva e
aumento do risco de morte. O ritmo, a duração e os efeitos desse processo
comportam diferenças individuais e de grupos etários, dependentes de eventos de
natureza genético-biológica, sócio histórica e psicológica (Neri, 2005; Freitas et al.,
2006).
Esse processo é natural e acompanhado por alterações biológicas,
psicológicas e sociais. Por envelhecimento biológico entende-se alteração na
capacidade de manutenção da homeostase perante situações de sobrecarga do
organismo, além de alterações celulares, funcionais e moleculares. O envelhecimento
psicológico é acompanhado por alteração nas capacidades de percepção, rapidez da
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aprendizagem e memória. Já o envelhecimento social inclui mudanças nos papéis e
comportamentos sociais (Neri, 2005; Freitas et al., 2006).
Assim, o envelhecimento é um processo natural, dinâmico, progressivo,
irreversível, heterogêneo e envolve todas as fases do ciclo vital, iniciando desde a
concepção do indivíduo e o acompanhando por todo o tempo de vida, terminando
com a morte (Papaléu-Neto, 2006).
De acordo com Neri 2008, o envelhecimento compreende os processos de
transformação do organismo que ocorrem após a maturação sexual e que implicam a
diminuição gradual da probabilidade de sobrevivência. Esses processos são de
natureza interacional, iniciando-se em diferentes épocas e ritmos, acarretando
resultados diferentes para as diversas partes e funções do organismo. A pessoa idosa é
considerada aquela com idade igual ou superior a 60 anos nos países em
desenvolvimento, e com 65 anos ou mais nos países desenvolvidos (Brasil, 1994;
2003).
O envelhecimento populacional é um fenômeno universal que está
diretamente relacionado com o declínio das taxas de mortalidade, fecundidade e o
aumento da expectativa de vida. Essa transição demográfica reformulou a estrutura
etária populacional de diversos países (United Nations, 2001).
Dados estatísticos indicam que a população mundial está envelhecendo
rapidamente: no período entre 2000 a 2050 a proporção de pessoas com idade
superior a 60 anos passará de 11% a 22% (WHO, 2012). A Figura 1 apresenta o
crescimento do envelhecimento populacional do período de 1950 a 2050. Os dados
demonstram que o número de idosos triplicou nos últimos 50 anos e irá ampliar três
vezes mais em 2050, podendo chegar ao total de dois bilhões de idosos.
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Figura 1 - População com 60 anos ou mais: Mundo e Regiões, 1950-2050.
Fonte: United Nations, 2001.
Essa transição em países desenvolvidos ocorreu de forma mais lenta,
diferentemente dos países em desenvolvimento. A parcela da população com idade
acima de 65 anos demorou em torno de 100 anos para passar de 7 a 14% nas regiões
desenvolvidas, enquanto em países como o Brasil e China esse mesmo crescimento
acontecerá em torno de 25 anos (WHO, 2012). No período de 2045 a 2050, projeta-se
que a taxa de aumento de idosos nos países em desenvolvimento deverá ser dez vezes
maior que em países desenvolvidos (United Nations, 2001).
O envelhecimento populacional não é apenas caracterizado pelo aumento
do número de idosos, mas também pela diminuição relativa da proporção de crianças
e jovens e aumento na proporção de adultos e idosos na população geral (IBGE,
2010a).
Durante o período de 1950 a 2050 o número de jovens tem sido cada vez
menor em relação ao de idosos, o que impacta diretamente a dinâmica social
existente. Além disso, outro fator notável é o crescimento da população de idosos
Mundo
Regiões desenvolvidas
Regiões em desenvolvimento
Milhões
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muito idosos, que apresentam idade igual ou superior a 80 anos (United Nations,
2001).
O crescimento anual desse grupo é de 3,85%, quase o dobro comparado
com a taxa de crescimento dos idosos com 60 anos (1,9%). No ano de 2050, um em
cada cinco idosos terão 80 anos ou mais, o que representará cerca de 379 milhões em
todo o mundo; destes, 3,2 milhões serão idosos com mais de 100 anos. Nesse mesmo
período, países como a China, Índia, Estados Unidos, Japão, Indonésia e Brasil serão
responsáveis por 57% dos idosos muito idosos (United Nations, 2001).
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em
2010, a população brasileira totalizava 190.755.799 habitantes, dos quais 10,8% eram
idosos. O envelhecimento no Brasil pode ser ilustrado pelo fato de que em 1991, o
grupo etário de 0 a 15 anos representava 34,7% da população e as pessoas com 65
anos ou mais somavam 4,8%. Em 2010, esses números se alteraram para 24,1% e
7,4%, respectivamente.
Em 2025, o Brasil será o sexto país em número de idosos, com cerca de 32
milhões de pessoas nessa faixa etária (Schneider, Irigaray, 2008). A Figura 2 ilustra a
mudança demográfica brasileira, com a transformação de uma pirâmide com formato
triangular, com base alargada, para uma pirâmide com topo mais largo, formato típico
de sociedades envelhecidas.
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Figura 2 – Pirâmides etárias da população brasileira 1990, 2010 e 2025.
Fonte: IBGE, 2008.
Alguns autores utilizam o Índice de Envelhecimento (IE), definido como o
número de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, para cada 100 pessoas com
menos de 15 anos em uma população que reside em determinado espaço geográfico
em um período específico (RIPSA, 2008), para avaliar o processo de envelhecimento
populacional (Closs, Schwanke, 2012).
No Brasil, o IE que era 12,18 em 1970, passou para 44,8 em 2010, o que
representa um aumento de 268% (Closs, Schwanke, 2012), conforme pode ser
observado na Figura 3. De acordo com estimativas da Organização das Nações Unidas,
essa variação poderá ser de 338% no período de 2000 a 2050, quando haverá em
torno de 118 idosos para cada 100 pessoas menores de 15 anos, o que evidencia a
irreversibilidade do processo de envelhecimento brasileiro (United Nations, 2002 apud
Closs, Schwanke, 2012).
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Figura 3 - Índice de Envelhecimento no Brasil, 1970 – 2010.
Fonte: Closs, Schwanke, 2012.
A mudança do perfil da população impacta diretamente nas estruturas de
saúde, sociais, econômicas e políticas existentes. Discussões sobre a viabilidade dos
sistemas de pensões e benefícios, aumento dos custos e demanda dos serviços de
saúde, estruturas de cuidados informais devem estar em pauta, pois são necessários
estímulos que favoreçam a transformação das estruturas existentes na sociedade atual
(United Nations, 2001).
A organização da atenção ao idoso no Brasil implica em desafios
relacionados a força de trabalho, recursos financeiros, eficiência e efetividade. Os
serviços devem ser coerentes com os princípios do cuidado gerontogeriátrico, visar à
otimização dos recursos disponíveis e contemplar as características do sistema de
saúde (Coelho-Filho, 2000).
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1.2 CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE
De acordo com Mendes (2012),
condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde
das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que
exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e
fragmentadas ou integradas, dos sistemas de atenção à saúde, dos
profissionais de saúde e das pessoas usuárias.
A situação de saúde no Brasil é caracterizada pela tripla carga das doenças,
manifestada pela coexistência de condições crônicas, doenças infecciosas/ parasitárias
e causas externas de morbidade (Goulart, 2011; Mendes, 2012), sendo que as duas
últimas, usualmente, são consideradas condições agudas de saúde (Mendes, 2012).
A Figura 4 abaixo indica as diferenças entre as condições agudas e crônicas
de saúde.
Figura 4 - Diferenças entre condições agudas e crônicas de saúde.
Condições agudas Condições crônicas
Duração limitada, curta Duração longa
Manifestação abrupta Manifestação gradual
Autolimitadas Não autolimitadas
Diagnóstico e prognóstico usualmente precisos
Diagnóstico e prognóstico usualmente incertos
Intervenção usualmente efetiva Intervenção usualmente com alguma incerteza
Resultado: a cura Resultado: o cuidado
Centradas no cuidado profissional Centradas no autocuidado orientado
Cuidado centrado no médico Cuidado multiprofissional e interprofissional
Conhecimento e ação clínica concentrados no profissional
Conhecimento e ação clínica compartilhados pelos profissionais e usuários
Fonte: Von Korff et al., 1997; Holman, Lorig, 2000; OMS, 2003; Lorig et al., 2006 apud Mendes, 2011.
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As condições agudas podem evoluir para condições crônicas, por exemplo,
em traumas que deixam seqüelas por um período prolongado. Do mesmo modo, as
condições crônicas podem apresentar agudizações, que devem ser abordadas na rede
de atenção às urgências e emergências (Mendes, 2012).
As condições crônicas de saúde incluem as doenças infecciosas
persistentes, as condições relacionadas com a maternidade, o período perinatal e ao
ciclo de vida, os distúrbios mentais de longo prazo, as deficiências físicas e estruturais
contínuas, as doenças metabólicas e bucais, as enfermidades e as doenças crônicas
(Mendes, 2012).
O Ministério da Saúde (2012) conceitua doenças crônicas como aquelas
que possuem múltiplas causas, têm início gradual, prognóstico, muitas vezes, incerto e
duração longa ou indefinida. O curso clínico dessas doenças altera-se ao longo do
tempo, podendo ter períodos de agudização e levar à incapacidade. As intervenções
nem sempre levam à cura e devem ser pautadas na mudança de estilo de vida.
Para a Organização Mundial da Saúde, doenças crônicas são aquelas de
longa duração e progressão lenta (WHO, 2008 apud Singh, 2008). O Centro para
Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos definiu as doenças crônicas
como aquelas que não têm cura ou que estão presentes há três meses ou mais (CDC,
2008 apud Singh, 2008).
As doenças crônicas não-transmissíveis (DCNTs) são consideradas um
problema de saúde pública global, principalmente nos países de baixa e média renda,
onde representam dois terços da carga de doença, podendo atingir os três quartos até
2030 (Goulart, 2011).
Essas doenças podem representar 60% das causas de morte e 46% da carga
global de doenças no mundo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde.
Estimativas indicam que, em 2020, representarão 80% da carga de doença nos países
em desenvolvimento (Goulart, 2011).
Em geral, os idosos são considerados um grupo de risco para as DCNTs.
Contudo, são crescentes no mundo os números de jovens e adultos com que possuem
doenças crônicas, considerando que cerca de 70% das mortes antes dos 60 anos em
países de renda alta podem ser atribuídas às doenças crônicas e aproximadamente
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dois terços das mortes prematuras em adultos de 15 a 69 anos e três quartos das
mortes totais em adultos no mundo são conferidas a essas doenças (Goulart, 2011).
As doenças cardiovasculares, o diabetes, o câncer, as doenças respiratórias
e os transtornos neuropisiquiátricos (especialmente a depressão, as psicoses e os
transtornos relacionados ao uso de álccol) representam a principal carga de doença no
Brasil, sendo que as quatro primeiras foram responsáveis, em 2007, por 58% das
mortes no país (Schmidt et al., 2011).
No Brasil, essas doenças representaram 66% dos anos de vida perdidos
ajustados por incapacidade (Schramm, Oliveira, Leite, 2004) e, em consequência delas,
a perda da força de trabalho e a diminuição das poupanças familiares poderão levar a
um prejuízo econômico de US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015 no país (Abegunde et
al., 2007).
A Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios demonstrou que, em
2008, cerca de um terço dos entrevistados (aproximadamente 60 milhões de pessoas)
referiu ter pelo menos uma doença crônica e 5,9% deles declararam ter três ou mais
(Goulart, 2011).
Dentre as doenças crônicas, em 2003, 18,8% dos brasileiros relataram ter
recebido diagnóstico de depressão nos 12 meses anteriores à entrevista (OMS, 2010
apud Schmidt et al., 2011). Outro estudo verificou que 30% dos adultos no país
apresentavam estados mistos de depressão e ansiedade. As demências têm se tornado
uma questão de saúde pública, com prevalência que variou de 5,1% a 8,8% entre as
pessoas com 65 anos ou mais (Herrera et al., 2002; Bottino et al., 2008; Scazufca et al.,
2008 apud Schmidt et al., 2011).
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e são
as que geram o maior custo com as hospitalizações no país. Em 2007, essas doenças
representaram 12,7% das internações não relacionadas à gestação e 27,4% das
hospitalizações de idosos (Schmidt et al., 2011).
A prevalência de diabetes entre as pessoas com 20 anos ou mais de idade
aumentou de 3,3% em 1998 para 5,3% em 2008 (Viacava, 2010 apud Schmidt, 2011).
Entre 1999 e 2001, o diabetes foi causa de 7,4% das internações não associadas à
gestação e de 9,3% dos custos hospitalares (Rosa, 2008).
15
Com relação ao câncer, observou-se que, dentre os homens, a mortalidade
por câncer de pulmão, próstata e colorretal está aumentando, enquanto a mortalidade
por câncer gástrico está diminuindo. Já entre as mulheres, aumentou a mortalidade
por câncer de mama, pulmão e colorretal e diminuiu a mortalidade por câncer do colo
do útero e esôfago (Schmidt et al., 2011).
Para as doenças respiratórias, entre 2000 e 2007, verificou-se redução da
doença pulmonar obstrutiva crônica em 28,2% e da asma em 34,1%. As taxas de
hospitalização decorrentes dessas doenças também diminuíram (Schmidt et al., 2011).
Quando se fala em DCNTs, é imprescindível considerar seus principais
fatores de risco, que são semelhantes em todo o mundo: tabagismo, consumo de
álcool, sedentarismo, alimentação inadequada e obesidade. Fatores de risco são
características ou atributos que aumentam a chance de uma pessoa desenvolver
condições crônicas (Mendes, 2012). Aproximadamente dois terços dos novos casos de
doenças crônicas são causados por esses fatores (Goulart, 2011).
A Figura 5 abaixo ilustra as principais causas de doenças crônicas, de
acordo com a Organização Mundial da Saúde.
Figura 5 - As maiores causas de doenças crônicas, de acordo com a OMS.
Fonte: Adaptado de Singh, 2008.
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Um estudo realizado em 2003 em 16 capitais brasileiras identificou que
13,6% das mortes de adultos estavam relacionadas ao tabagismo (Correa, Barreto,
Passos, 2003), que é responsável por uma em cada seis mortes por DCNTs (Goulart,
2011).
Com relação ao álcool, aproximadamente 25% dos adultos brasileiros
relataram pelo menos um problema de âmbito social, ocupacional, familiar, legal ou
físico relacionado ao seu consumo; e de 9% a 12% dos adultos são dependentes do
álcool (Laranjeira, 2010).
Entre 1996 e 1997, 3,3% dos adultos brasileiros realizavam o nível mínimo
recomendado de atividade física (Monteiro et al., 2003). Pesquisas têm demonstrado
que os níveis de atividade física melhoraram, com 14,7% dos adultos realizando
atividade física adequada em 2009, porém, esse aumento pode ainda não ser
suficiente (Schmidt et al., 2011).
Dados sobre a alimentação inadequada foram destacados em pesquisas
sobre compras de alimentos pelas famílias, que indicaram diminuição da compra de
alimentos tradicionais básicos e aumentos de até 400% na aquisição de alimentos
processados. As pesquisas demonstraram, também, que houve aumento na proporção
de energia proveniente de gorduras no total dos alimentos, na energia derivada de
gorduras saturadas (Levy, Claro, Monteiro, 2009) e no consumo diário de sódio, que
chega a ser duas vezes maior do que o recomendado (Sarno et al., 2009).
Outro fator de risco importante, a obesidade, apresentou aumento
contínuo entre adultos, de 2006 a 2009, indo de 11,4% para 13,9% (Schmidt et al.,
2011). Uma pesquisa nacional sobre antropometria indicou um aumento na
prevalência de obesidade entre pessoas com 20 anos ou mais de idade de 14,8% entre
2006 e 2009 (IBGE, 2010b).
A implementação de políticas para prevenção e controle das doenças
crônicas foi recomendada, assim como a necessidade de alta tecnologia e de
mudanças nos tratamentos hospitalares, legislações e regulamentações destinadas à
prevenção e à promoção que permitam um cuidado de qualidade e o fortalecimento
do vínculo entre governo, instituições acadêmicas e sociedade civil para responder
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com mais facilidade e agilidade aos desafios impostos pelas DCNTs (Schmidt et al.,
2011).
Uma iniciativa é o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, elaborado pelo Ministério da Saúde
(Brasil, 2011), que definiu diretrizes e ações em vigilância, informação, avaliação,
monitoramento e promoção em saúde e atenção integral para essas doenças e fatores
de risco associados.
Recentemente, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 252/2013
(Brasil, 2013), instituiu a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
no âmbito do SUS, com o objetivo de proporcionar um atendimento integral a essas
pessoas, oferecendo ações e serviços de prevenção de agravos, promoção e proteção
da saúde, diagnóstico, tratamento, reabilitação, manutenção da saúde e redução de
danos.
De acordo com a Portaria, a Rede tem como princípios e diretrizes: acesso
e acolhimento; humanização; respeito às diversidades, hábitos e culturas; atenção
centrada no usuário e realizada por equipe multiprofissional; atuação territorial;
monitoramento e avaliação; articulação interfederativa; participação e controle social;
autonomia e apoio ao autocuidado; equidade; formação profissional e educação
permanente; e regulação articulada entre todos os componentes da rede. A Rede é
estruturada pela atenção básica, atenção especializada, ambulatórios especializados,
hospitais e serviços de urgência e emergência (Brasil, 2013).
O Observatório Europeu de Sistemas de Saúde (2010 apud Goulart, 2011)
tem destacado que o enfrentamento das doenças crônicas deve ter uma perspectiva
do ciclo de vida, com oportunidades de intervenção em todas as suas fases, como
pode ser visualizado no Quadro 1 abaixo.
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Quadro 1 - Ciclos de vida e oportunidades de intervenção nas DCNTs.
FASE INTERVENÇÃO
Fetal Nutrição materna; pré-natal regular
Infância Suplementação alimentar saudável em grupos de baixas condições socioeconômicas; aleitamento materno
Adolescência Programas de nutrição saudável nas escolas; regulação da publicidade de alimentos; redução do tempo em frente à televisão; promoção de exercícios; proibição de venda de cigarros
Vida adulta Redução de fatores de risco; preparo de alimentos saudáveis; programas de bem estar no ambiente de trabalho; detecção precoce e tratamento de fatores de risco e doenças
Velhice Redução de fatores de risco; controle mediante formação de grupos de auto-ajuda
Fonte: Goulart, 2011.
Em todas as fases da vida devem existir oportunidades de alimentação
adequada, prática regular de atividades físicas, prevenção do uso de tabaco, acesso
aos cuidados primários em saúde, mudanças culturais favoráveis às escolhas saudáveis
e segurança comunitária (Goulart, 2011).
Schmidt e colaboradores (2011) relataram que há dois desafios para o
enfrentamento das doenças crônicas: a eliminação das longas listas de espera nos
serviços de diagnóstico e cirurgias e na assistência ambulatorial especializada; e a
realização do tratamento das complicações das condições crônicas em ambulatório, e
não mais nas emergências hospitalares.
Alguns autores têm indicado que o modelo de atenção existente
atualmente no sistema de saúde brasileiro não é suficiente para responder às
mudanças no perfil epidemiológico e às necessidades de saúde da população (Brasil,
2010; Mendes, 2011). Uma das formas de organização do sistema de saúde que tem se
mostrado eficaz para melhorar os indicadores de saúde é a formação de redes
integradas e regionalizadas de atenção à saúde (OPAS, 2008; OMS, 2008; MENDES,
2008 apud Brasil, 2012a).
A literatura internacional recomendou que os modelos de atenção às
condições crônicas devem apresentar três características: ênfase da atenção básica,
19
como entrada e reguladora do acesso ao sistema de saúde; promoção do autocuidado
do usuário, com a garantia do empoderamento e da autonomia; e coordenação entre
os diversos serviços, incluindo a atenção básica, os hospitais e serviços especializados e
os serviços que não compõem o setor saúde (Goulart, 2011).
1.3 CAPACIDADE FUNCIONAL E AUTONOMIA
No cenário de envelhecimento populacional e aumento das condições
crônicas, a capacidade funcional passa a ser um importante indicador de saúde
(Ramos, 2009).
Capacidade funcional é o grau com que a pessoa consegue executar as
atividades de vida diária com os próprios meios (Neri, 2005), sendo o resultado da
interação de todas as capacidades físicas e mentais desenvolvidas durante a vida.
A capacidade funcional é avaliada por meio da capacidade de execução das
Atividades Básicas de Vida Diária (AVDs), que incluem: alimentação, vestuário, controle
dos esfíncteres, locomoção e banho; das Atividades Instrumentais de Vida Diária
(AIVDs), que se relacionam a viver de forma independente na comunidade, realizar
tarefas domésticas, compras, manusear o próprio dinheiro, ingerir os medicamentos,
dentre outros; e as Atividades Avançadas de Vida Diária (AADVs), associadas a
trabalho, lazer, contatos sociais e atividade física (Caldas, 2003).
A Organização Mundial da Saúde (1997) ressaltou a capacidade funcional e
a independência como fatores importantes para o diagnóstico de saúde física e mental
da população idosa e a Política Nacional de Saúde do Idoso (Brasil, 2006) assume que o
principal problema que pode afetar as pessoas com 60 anos ou mais é a perda da
capacidade funcional.
O Ministério da Saúde, por meio da Relação Nacional de Ações e Serviços
de Saúde (RENASES) (Brasil, 2012b), destaca que a atenção à saúde do idoso deve
incluir, dentre outras ações, a identificação de situações de risco e vulnerabilidade,
com avaliação da capacidade funcional.
20
Estudos sobre a capacidade funcional revelaram que aproximadamente
40% das pessoas com 65 anos ou mais necessitavam de ajuda para realizar as AIVDs, e
10% delas precisaram de auxílio para realizar as ABVDs (Parayba, 2005; Maciel, Guerra,
2007).
Dentre os idosos institucionalizados, um estudo realizado em Cuiabá (MT),
identificou dependência total para a realização das ABVDs em 31,2% dos idosos
avaliados e dependência parcial em 13% deles. Para as AIVDs, 53,2% dos idosos tinham
dependência total e 30,5%, dependência parcial. Dentre os residentes sem contato
familiar e que referiram sua saúde como regular ou ruim, a chance de dependência
para as ABVDs foi 2 vezes maior, e a dependência para AIVDs esteve relacionada
positivamente a sexo feminino, ausência de contato familiar e déficit cognitivo. O
estudo também revelou que a prevalência de dependência para ABVDs nos idosos
institucionalizados foi 6,4 vezes maior do que em idosos da comunidade e a
dependência em AIVDs foi 3 vezes maior (Oliveira, Mattos, 2012).
A Organização Mundial da Saúde (2000) realizou um levantamento sobre a
esperança de vida total e saudável aos 60 anos e os anos de vida sem saúde e
identificou que em países como Japão, Suíça, Austrália, Suécia e Canadá, os anos de
vida sem saúde variaram de 3,5 a 3,8 para os homens e de 4,6 a 5,1 para as mulheres.
No Brasil, esse período foi de 7,7 anos para os homens e 8,7 para as mulheres, o que
representa 40% de anos totais de vida sem saúde para os homens e 39% para as
mulheres (Camarano et al., 2004).
Na Espanha, 37% dos idosos necessitam de apoio para realização de
atividades do cotidiano, sendo que 94% dos idosos dependentes vivem em domicílio e
6% em instituições públicas ou privadas. Dentre os idosos não institucionalizados, 38%
possuíam limitações para a realização das ABVDs e AIVDs, dos quais 26% apresentaram
nível de dependência moderado e 12%, severo (Casado, Rico, Sabes, 2002).
Ao considerar os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, dentre
as pessoas portadoras de doenças crônicas, o Banco Mundial previu que entre 2008 e
2030 haverá um aumento de 37% para os países de baixa renda e 11% para os de
renda média (Goulart, 2011).
21
A capacidade funcional varia de um grau de independência total nas
atividades diárias, com autonomia completa, para uma dependência total nas
atividades cotidianas e perda completa de autonomia (Ramos, 2009). A autonomia é
definida como a habilidade de realizar julgamentos e agir (Fonseca et al., 2010) e se
relaciona com a liberdade individual, a privacidade, a livre escolha, o autogoverno, a
auto regulação e a independência moral (Collopy, 1988 apud Neri, 2005).
O grau de capacidade funcional do indivíduo possibilita identificar seu risco
para hospitalização, institucionalização, morte (Ramos, 2009), fragilidade,
dependência, quedas, e problemas de mobilidade (Fiedler, Peres, 2008).
Um princípio subjacente à política de governos recentes tem sido ajudar as
pessoas a manter sua independência em suas próprias casas o maior tempo possível.
Em particular, as políticas têm enfatizado a personalização dos serviços, com o
objetivo de oferecer às pessoas maior escolha e controle sobre os serviços que
recebem (Darton et al., 2012).
1.4 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE DO IDOSO E DA PESSOA COM
CONDIÇÕES CRÔNICAS
Os determinantes sociais de saúde, como as desigualdades sociais, as
diferenças no acesso aos bens e serviços, a baixa escolaridade e as desigualdades no
acesso à informação levam ao aumento da prevalência das doenças crônicas e de suas
complicações (Schmidt et al., 2011).
Na maioria dos países, as pessoas que têm baixo nível socioeconômico e
aqueles que vivem em comunidades pobres ou marginalizados têm maior risco de
morrer por condições crônicas do que os grupos e comunidades mais favorecidos.
Pessoas em países de baixa renda e com baixo nível socioeconômico têm pior acesso a
cuidados de saúde para diagnóstico e tratamento do que aquelas em países de alta
renda ou com melhor nível socioeconômico (Cesare et al, 2013).
As taxas de tabagismo, pressão arterial e outros fatores de risco de DCNTs
tendem a ser maiores nos grupos de baixo nível socioeconômico do que naqueles com
22
alto nível. As desigualdades sociais nos fatores de risco são responsáveis por mais da
metade das desigualdades nas principais doenças não transmissíveis, especialmente as
cardiovasculares e câncer de pulmão (Cesare et al, 2013).
Os determinantes sociais de saúde proximais, relacionados aos
comportamentos e ao estilo de vida, são considerados fatores de risco para as
condições crônicas (Mendes, 2012). O Observatório Europeu de Sistemas de Saúde
propôs uma matriz para implementação de intervenções de prevenção das condições
de saúde, que contempla os fatores de risco, os grupos populacionais e os espaços de
intervenção (Figueras et al., 2008 apud Mendes, 2012).
Nessa matriz, os fatores de risco são: tabagismo, inatividade física,
alimentação inadequada, sobrepeso/ obesidade, uso excessivo de álcool, dentre
outros. Os espaços de intervenção podem se dar a nível macrossocial (elaboração de
políticas e legislações), meso (comunidades, ambientes de trabalho e escolas) ou
microssociais (ações desenvolvidas em pequenos grupos ou individuais). Com relação à
população, os grupos podem ser classificados de diversas formas, como por exemplo,
crianças, jovens, adultos, idosos ou grupos vulneráveis definidos por renda, etnia,
gênero ou condição de saúde (Mendes, 2012).
A redução das DCNTs em grupos desfavorecidos é necessária para atingir
reduções significativas nos encargos totais dessas doenças. Ações efetivas para reduzir
as desigualdades nas DCNTs incluem programas de equidade de desenvolvimento da
primeira infância e educação, remoção de barreiras para garantir o emprego dos
grupos desfavorecidos, estratégias abrangentes para o controle do tabaco e do álcool
e para a redução de sal na dieta; cuidados primários universais, financiados,
fisicamente acessíveis e de alta qualidade, com intervenções preventivas e detecção
precoce e tratamento de doenças, e seguro universal e outros mecanismos para
remover as barreiras financeiras aos cuidados de saúde (Cesare et al., 2013).
Nesse sentido, Geib (2012) considera que a equidade em saúde requer
ação sobre os determinantes sociais no curso da vida para minimizar as doenças
crônicas e deficiências do idoso que refletem as suas posições sociais no passado. O
Quadro 2 abaixo ilustra alguns indicadores de saúde para idosos.
23
Quadro 2 - Indicadores de determinantes sociais em saúde para idosos.
Indicadores utilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2009)
Proporção dos idosos no Brasil e por estados
Crescimento relativo da população de 60 anos ou mais de idade, total e por grupos de idade
Média de anos de estudos das pessoas de 60 anos ou mais de idade
Proporção das pessoas de 18 anos ou mais de idade e pessoas de referência, segundo os grupos de idade
Proporção das pessoas de 65 anos ou mais de idade, aposentadas e/ou pensionistas
População residente total e de 60 anos ou mais de idade, por grupos de idade, segundo as grandes regiões, unidades da federação e regiões metropolitanas
População residente de 60 anos ou mais de idade, por situação de moradia, cor ou raça e sexo, segundo as grandes regiões, unidades da federação e regiões metropolitanas
Pessoas de 60 anos ou mais de idade, total, média de anos de estudo e distribuição percentual, por grupos de anos de estudo
Pessoas de 60 anos ou mais de idade, residentes em domicílios particulares, por classes de rendimento médio mensal domiciliar per capita
Pessoas de 60 e 65 anos ou mais de idade, total e proporção de residentes em domicílios particulares permanentes próprios
Pessoas de 60 anos ou mais de idade residentes em domicílios particulares, por tipo de arranjo domiciliar (sozinho, casal sem filhos, morando sem filhos e com outros, morando com filhos e/ou com outros)
Mulheres de 60 anos ou mais de idade, residente em domicílios particulares, por tipo de convivência com os filhos
Proporção das pessoas de 60, 65 e 70 anos ou mais de idade ocupadas, por sexo
Índice de envelhecimento: número de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, para cada 100 pessoas com menos de 15 anos em uma população que reside em determinado espaço geográfico em um período específico
Indicadores utilizados pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA, 2008)
Condição de saúde dos idosos
Autoavaliação da saúde: importante preditor de sobrevivência entre idosos. Diferenças de gênero e idade, na percepção da saúde, são importantes determinantes do comportamento em relação à procura por atendimento de saúde. A percepção de um estado de saúde ruim acarreta maior uso dos serviços de saúde entre os idosos. Método de cálculo: Proporção de idosos que declararam sua saúde ruim e muito ruim, por grupos de idade e por classes de rendimento médio mensal familiar per capita, em salários-mínimos, segundo o sexo.
Doenças crônicas: prevalência de doença crônica das pessoas de 60 anos ou mais de idade, por percentis de rendimento médio mensal familiar
24
per capita; proporção de idosos que declararam doença crônica; proporção de idosos com múltiplas patologias entre aqueles que declararam alguma doença crônica.
Taxa de prevalência de incapacidade funcional em mobilidade física: prevalência de incapacidade funcional em mobilidade física das pessoas de 60 anos ou mais de idade, segundo as mesorregiões de residência, segundo o rendimento médio mensal familiar per capita, por sexo.
Uso de serviços de saúde
Número de consultas médicas: proporção de idosos que consultaram médico, no último ano, por classes de rendimento médio mensal familiar per capita, por salários mínimos.
Filiação a plano privado de saúde: cobertura (%) dos planos de saúde dos idosos, por classes de rendimento médio mensal domiciliar per capita (possui ou não possui).
Taxas de hospitalizações no âmbito do SUS: morbidade hospitalar de idosos no SUS, segundo o sexo, os grupos de idade e as causas de internação.
Custo médio e por habitante das hospitalizações no âmbito do SUS: custo médio da hospitalização de todas as causas de internação, segundo os grupos de idade (0-14 anos; 15-59 anos; 60 anos ou mais); custo da internação por habitante idoso, por grupos de idade (60-69 anos; 70-79 anos; 80 anos ou mais)
25
2 OBJETIVOS E FINALIDADE
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar os modelos de serviços para o manejo integrado e continuado
da cronicidade e do envelhecimento.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever os modelos de atenção e de serviços para o manejo integrado
e continuado da cronicidade e do envelhecimento;
Identificar as legislações nacionais sobre o manejo integrado da
cronicidade e do envelhecimento.
2.3 FINALIDADE
Identificar os modelos de serviços nacionais e internacionais para o manejo
da cronicidade e do envelhecimento, visando apoiar o desenho de modelos de serviços
que permitam um cuidado integrado e continuado, em quatro regiões de saúde do
Brasil, sendo duas no Estado do Amazonas e duas no Rio Grande do Sul.
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Este é um projeto de revisão da literatura integrativa (RI). Cooper (1984)
conceituou RI como um recurso para sintetizar o estado da arte relativo a um
determinado tópico de interesse e ressaltar questões importantes de pesquisa que
ainda não estão devidamente esclarecidas. É um tipo de revisão com questões amplas
que possibilita a inclusão de diversos tipos de estudos, metodologias e teorias. Desta
forma a RI tem o potencial de aprofundar a análise dos dados (Whittemore, 2005).
26
3.1 PICO
A estratégia PICo auxilia na construção da pergunta de pesquisa de
natureza diversa, representando o acrônimo de P (problema de pesquisa), I
(intervenção) e Co (Contexto). O PICo desta revisão é:
P – manejo da cronicidade e do envelhecimento
I – modelos de serviços
Co – rede de atenção à saúde
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
3.2.1 Tipos de estudo
Foram incluídos estudos teóricos, de opinião e da literatura cinza e escritos
nos idiomas inglês, espanhol ou português. Estudos quantitativos e qualitativos sobre
o manejo da cronicidade e do envelhecimento também foram incluídos, caso
descrevessem modelos de serviços.
3.2.2 Tipos de intervenção/ fenômeno de interesse
Os fenômenos de interesse são os modelos de atenção e de serviços para o
manejo integrado e continuado da cronicidade e do envelhecimento.
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Estudos que não descreveram as características do modelo de atenção/
serviço.
27
3.4 BASES DE DADOS
A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed e LILACS. A literatura
cinza foi consultada por meio das bases Google Acadêmico, páginas da Internet da
Organização Mundial da Saúde e institucionais dos países Portugal, Espanha, Suécia,
Japão, Dinamarca, Finlândia, Holanda, Irlanda, Reino Unido, Canadá, Noruega e Brasil.
3.5 ESTRATÉGIA DE BUSCA E DESCRITORES
As estratégias de busca e descritores encontram-se no Apêndice 1.
3.6 FORMA DE AVALIAÇÃO CRÍTICA
Os estudos encontrados foram avaliados através do instrumento NOTARI
do Joanna Briggs Institute, conforme Anexo 1.
3.7 FORMA DE DESCRIÇÃO DE DADOS
Foi desenvolvido um instrumento para descrição dos dados (Apêndice 2). A
partir deste instrumento, foi construído um quadro analítico com a descrição de todos
os modelos identificados.
3.8 FORMA DE ANÁLISE DOS DADOS
Primeiramente, os estudos foram classificados por ano, procedência dos
autores, tema/objeto específico analisado, natureza, tipo de estudo, resultados
obtidos, país de publicação e outras classificações que respondessem aos objetivos
específicos. Em seguida, os conteúdos foram descritos de acordo com os modelos
identificados, propostos ou avaliados.
28
4 RESULTADOS
A realização da revisão teve início no primeiro semestre de 2012, quando
foi elaborado o protocolo de revisão. A problematização e a busca nas bases de dados
e literatura cinza ocorreram de janeiro a junho de 2013, devido à necessidade de
reestruturação do projeto “Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de
Atenção Integrada à Saúde/ Regiões de Saúde”.
A estratégia final de busca identificou um total de 13848 estudos nas duas
bases de dados e na literatura cinza. O fluxograma desta revisão está descrito na
Figura 6.
Figura 6 – Fluxograma da revisão integrativa sobre o manejo da cronicidade e
envelhecimento.
Total de referências recuperadas
pela estratégia de busca
(n = 13848)
Referências identificadas por outras fontes (n = 83)
Referências duplicadas removidas
ou indisponíveis (n = 13)
Referências selecionadas pelo título e resumo (n = 164)
Referências excluídas pelo título e resumo
(n = 13767)
Referências avaliadas e elegíveis na íntegra
(n = 151)
Referências excluídas (n = 76)
Estudos incluídos (n = 75)
Sele
ção
Inclu
sã
o
Elig
ibili
dad
e
Ide
ntifica
ção
Total de referências identificadas (n = 13931)
29
Os Quadros 3, 4 e 5 descrevem os resultados por base de dados e literatura
cinza. Devido ao grande número de artigos recuperados e à limitação de tempo para a
realização desta revisão, optou-se por fazer um recorte de tempo, a partir de 2000
para o tema da cronicidade e 2011 para o envelhecimento.
Quadro 3 – Número de referências sobre cronicidade identificadas e selecionadas
por base de dados. São Paulo, 2013.
Bases de dados
Referências
Identificadas Identificadas a partir do ano
2000 Selecionadas Incluídas
PubMed 4842 2392 28 4
LILACS 157 - 3 -
Total 4999 2392 31 4
Quadro 4 – Número de referências sobre envelhecimento identificadas e
selecionadas por base de dados. São Paulo, 2013.
Bases de dados
Referências
Identificadas Identificadas a partir do ano
2011 Selecionadas
Incluídas
PubMed 8632 513 65 4
LILACS 217 - 29 -
Total 8849 513 94 4
Quadro 5 – Número de referências identificadas e selecionadas na literatura cinza,
referentes ao manejo da cronicidade e envelhecimento. São Paulo, 2013.
Literatura cinza Referências
Identificadas Selecionadas
Sites institucionais Sites governamentais
54 49
WHO 5 1
Outros 24 17
Total 83 67
30
Na literatura científica, foram identificados 8 modelos de serviços, sendo 3
relacionados ao manejo integrado e continuado do envelhecimento e 5 à cronicidade.
A busca na literatura cinza identificou 67 modelos de atenção ao manejo integrado e
continuado da cronicidade e do envelhecimento.
O Quadro 6 descreve as características de cada estudo incluído. Nota-se
que 50% dos estudos são provenientes de autores dos Estados Unidos.
31
Quadro 6 – Descrição dos estudos incluídos por autor, título, ano de publicação, afiliação dos autores, país de afiliação do autor principal,
tipo de estudos e modelo.
N Autor
Principal Título
Ano de Publicação
Afiliação dos autores País Tipo de estudo
1 Fretwell MD The PACE Program: Home-Based Care for Nursing
Home–Eligible Individuals 2011
Elderhaus PACE, Wilmington,
North Carolina
Estados
Unidos
Quantitativo
descritivo
2 Powell DL Pillars for the Care of Older Persons in the Caribbean 2011 Duke University School of Nursing Caribe Teórico
3 Veras RP A assistência suplementar de saúde e seus projetos de
cuidado para com o idoso 2008 UERJ Brasil Qualitativo
4 Fischer HM Managing chronic conditions for elderly adults: the
VNS Choice Model 2005 Wellcare Health Plans
Estados
Unidos
Teórico
Descritivo
5 Naylor MD Scaling up: bringing the transitional care model into
the mainstream 2010
University of Pennsylvania School
of Nursing
Estados
Unidos Editorial
6 Parke B An Elder-Friendly hospital: translating a dream into
reality 2004 Chilliwack Health Service Canadá Descritivo
7 Meek GG The benefits of providing nursing services to
retirement village residents. 2011 Waiariki Institute of Technology
Nova
Zelândia Quantitativo
8 Scharlach A The "Village" model: a consumer-driven approach for
aging in place 2011
School of social welfare, University
of Californa
Estados
Unidos Quantitativo
32
4.1 SÍNTESE DOS DADOS
A seguir, são apresentados a síntese dos modelos de serviços identificados
na literatura científica e cinza.
4.1.1 Literatura científica
O Quadro 7 abaixo identifica as principais características de cada um
desses modelos.
33
Quadro 7 - Principais características dos modelos de serviços identificados.
N Modelo de serviço
Características do Serviço Características dos Usuários Resumo
1 Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
- Envolve diversos tipos de serviço, como: assistência domiciliar, atenção ambulatorial, atenção hospitalar, atenção primária, cuidados paliativos, saúde mental, assistência social - Requer equipe interprofissional, composta por médico de cuidado primário, enfermeiro, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional ou coordenador de atividades, nutricionista, supervisor, auxiliares de enfermagem e motoristas - A esfera administrativa é federal e estadual, sendo gratuito para idosos de baixa renda e idosos com renda acima do limite pagam
O usuário deve atender alguns critérios de inclusão: residir na área de abrangência, ter 55 anos ou mais, ser elegível para receber cuidados institucionais e ser capaz de viver com segurança na comunidade com um cuidador
Programa que objetiva prolongar a independência na comunidade e melhorar a qualidade de vida. Desenvolvido para atender às necessidades dos idosos que querem permanecer na comunidade ao invés de receber cuidados em uma instituição. O Programa oferece assistência médica completa, serviços sociais e serviços de cuidados pessoais requeridos pelo indivíduo. A equipe interdisciplinar é responsável por determinar necessidades de cuidado, alocação de recursos, coordenar todos os serviços e avaliar os resultados dos participantes. O produto desse processo é um plano de atenção integral, que aborda um conjunto padrão de questões biopsicossociais e domínios funcionais relevantes para a saúde de idosos frágeis: diagnósticos e medicamentos, nutrição, função intestinal e de bexiga, cognição, emoção, atividade social, mobilidade, atividades da vida diária, e cooperação com o plano de cuidado. Pode reduzir o número de visitas às emergências, admissões e readmissões hospitalares, oferecendo maior tempo médio de sobrevivência entre os participantes com alto risco de mortalidade.
2 Cuidados Primários de Saúde no Caribe
Modelo de atenção primária, que atende idosos com todos os níveis de dependência e autonomia
Não especificado Os serviços são fornecidos por profissionais de saúde, responsáveis por abordar a maioria das necessidades de cuidados em saúde, desenvolvendo uma parceria com o paciente, praticada no contexto da família e da comunidade. Há quatro pilares de cuidado: cuidado primário com gerenciamento de caso, integração e coordenação dos serviços, promoção de saúde e prevenção de doenças e planejamento e prestação de contas. Cada pilar apresenta possíveis programas e serviços que atendam às necessidades dos idosos e suas famílias. A sobreposição
34
dos pilares ressalta a abordagem multissetorial para o atendimento integral e reflete sua interdependência na execução, operações, análise de dados, monitoramento de cuidados continuados e planejamento da assistência. A agregação de dados gerados permite previsão de tendências, planejamento de base populacional, monitoramento ambiental, desenvolvimento da força de trabalho e pesquisa.
3 Projetos para o idoso na assistência suplementar
- Serviços ou programas gerenciados por empresas privadas - Os programas têm como objetivo: prevenção de doenças crônicas, educação em saúde, campanhas educativas e vacinação, gerenciamento de crônicos, visita ou internação domiciliar
Atende idosos com todos os níveis de dependência, com ou sem autonomia
Descreve um modelo teórico para entender os níveis de dependência e atenção ao idoso fora do período de internação. Nenhuma empresa apresentou pleno atendimento a todos os idosos de suas respectivas carteiras. A atenção prestada aos idosos deve basear-se em um modelo teórico que classifica o cuidado em quatro níveis, de acordo com o grau de dependência do idoso e a complexidade das ações: nível 1 - idoso saudável e independente; nível 2 – dependência leve; nível 3 – dependência moderada; e nível 4 – idoso fragilizado e dependente.
4 VNS Choice (Visiting Nurse Service)
- Programa de Nova York para organizações comunitárias - cínicas de enfermagem, serviço de assistência domiciliar, centro dia, serviço de ambulância e alimentação - Objetivo: responder adequadamente às necessidades individuais de cuidado dos usuários por meio de um modelo de gestão do cuidado contínuo - Serviço público, municipal - Requer uma equipe de profissionais
Atende idosos com todos os níveis de dependência, com ou sem autonomia
Provisão de um cuidado coordenado e integrado a serviços clínicos ou no domicílio do usuário. Desde 1998, já atendeu 6900 usuários elegíveis do Medicaid.
5 Transitional Care Model
Não especificado Não especificado Incorpora as principais características do cuidado de transição através do planejamento hospitalar e acompanhamento domiciliar para idosos de alto risco, doentes crônicos internados por condições médicas e
35
cirúrgicas comuns. Esses serviços são prestados por um profissional com formação especializada em cuidar de idosos com múltiplas condições crônicas e para apoiar familiares cuidadores. Estudos mostraram que o cuidado de transição direcionado ao idoso com alto risco melhora a qualidade do atendimento, função física, qualidade de vida e satisfação com a experiência do cuidado entre pacientes e seus cuidadores familiares.
6 Elder-Friendly Hospital (EFH)
- Serviço de atenção hospitalar - Objetivo: responder às necessidades dos idosos, considerando que a instituição deve fazer parte da comunidade, reconhecer as consequências adversas da hospitalização em idosos, prever e evitar problemas remediáveis que podem ocorrer quando o hospital cumpre a sua responsabilidade de fornecer o atendimento para a população
Atende idosos com todos os níveis de dependência, com ou sem autonomia
Os Hospitais Amigos do Idoso devem apresentar em seus processos e serviços: avaliação e triagem de alto risco; planejamento do tempo de permanência; planejamento e coordenação do cuidado; processos de cuidado com a participação da família; políticas e procedimentos que refletem a cultura, atitude e ambiente que valoriza os idosos; recrutamento de pessoal com conhecimento no cuidado dos idosos e de suas famílias; ambiente físico devidamente equipado para apoiar as habilidades de idosos e suas famílias; processos de comunicação e de escuta.
7 Village Model - Unidades residenciais múltiplas com acomodação e serviços, principalmente para aposentados - O objetivo é possibilitar ao idoso acesso ao cuidado de enfermagem, fortalecimento dos vínculos entre usuários, equipe de enfermagem e cuidado domiciliar. Utiliza estratégia do cuidado centrado no paciente e identifica necessidades de uma maneira holística - Requer, no mínimo, uma enfermeira - Serviço privado, mediante pagamento de anuidade
Pessoas de classe média Provisão de cuidados em saúde, dentro de uma village de aposentados.
36
8 Village Model - Organização comunitária não governamental, privada, mediante pagamento de anuidade - Média de 105 idosos por Village. 48% vivem sozinhos, 7% com companheiro(a) e 3% com outras pessoas - Há 60 villages nos EUA - O objetivo é prover uma variedade de serviços para responder às necessidades dos usuários, promover a saúde e qualidade de vida, independência e autonomia, informação e engajamento na comunidade
Idosos (> 65 anos) de classe média Provisão de residências comunitárias para idosos com a combinação de serviços de saúde e social e não profissionais, como transporte, empregada doméstica e companhia.
37
4.1.2 Literatura Cinza
4.1.2.1 Os modelos de atenção às condições crônicas
O tema de qualquer modelo de atenção à saúde, faz referência não a
programas, mas ao modo de se construir a gestão de processos políticos,
organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produção
dos atos de cuidar do individual, do coletivo, do social, dos meios, das coisas
e dos lugares e isto sempre será uma tarefa tecnológica, comprometida com
necessidades enquanto valores de uso, enquanto utilidades para indivíduos
ou grupos (Merhy, 2000).
Modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que articula as relações
entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos e entre os focos das
intervenções do sistema de saúde e os vários tipos de intervenções sanitárias. Esse
sistema lógico é definido de acordo com a visão prevalecente da saúde, das situações
epidemiológica e demográfica e dos determinantes sociais da saúde, considerados em
determinados tempo e sociedade (Mendes, 2011).
No caso das condições crônicas de saúde, o Chronic Care Model (CCM) ou
Modelo de Atenção Crônica foi desenvolvido nos Estados Unidos pela equipe do
MacColl Institute for Healthcare Innovation e que tem sido adotado por muitos países
(Wagner, 1998). Após desenvolvido, o modelo foi aperfeiçoado com apoio da
Fundação Robert Wood Johnson e testado em um projeto denominado Improving
Chronic Illness Care.
O modelo é composto por seis elementos, subdivididos em dois campos: o
sistema de atenção à saúde e a comunidade, conforme pode ser observado na Figura 7
abaixo.
38
Figura 7 - O modelo de atenção às condições crônicas.
Fonte: Mendes, 2012.
No sistema de atenção à saúde, os focos das mudanças são a organização
da atenção à saúde, o autocuidado apoiado, o desenho do sistema de prestação de
serviços, o suporte às decisões e os sistemas de informação clínica. Na comunidade, as
transformações devem incluir a articulação dos serviços de saúde com os recursos da
comunidade. Esses elementos são inter-relacionados e possibilitam o desenvolvimento
de pessoas usuárias informadas e ativas, ou seja, motivadas, informadas e com
habilidades e confiança para decidir sobre sua saúde e gerenciar sua condição crônica;
e de equipe de saúde preparada e proativa, que atua em interação com os usuários e
disponibiliza suporte e recursos necessários para prover uma atenção de alta
qualidade. Dessa forma, são favorecidos os resultados clínicos e funcionais para a
população (Mendes, 2012).
O Quadro 8 identifica quais os objetivos das mudanças em cada um dos
seis elementos e os meios para alcançá-las.
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Quadro 8 - Elementos do CCM, objetivos das mudanças e meios de alcançá-las.
ELEMENTOS OBJETIVO DA MUDANÇA MEIOS PARA A MUDANÇA
Organização da atenção à saúde
Criar cultura, organização e mecanismos para promover uma atenção segura e de alta qualidade
Melhorar o suporte às mudanças em todos os níveis da organização, especialmente com seus líderes; introduzir estratégias destinadas a facilitar as mudanças sistêmicas amplas; fortalecer o manejo dos erros e dos problemas de qualidade para melhorar a atenção à saúde; prover incentivos baseados na qualidade da atenção à saúde; desenvolver acordos que facilitam a coordenação da atenção à saúde.
Autocuidado apoiado Preparar e empoderar os usuários para que auto gerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada
Enfatizar o papel central dos usuários no gerenciamento de sua própria saúde; usar estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as tecnologias de solução de problemas e o monitoramento; organizar recursos das organizações de saúde e da comunidade apoiar o autocuidado dos usuários.
Desenho do sistema de prestação de serviços
Assegurar uma atenção à saúde efetiva e eficiente e um autocuidado apoiado
Definir papéis e distribuir tarefas entre os membros da equipe multiprofissional; introduzir novas formas de atenção como: compartilhada a grupo, contínua, por pares e à distância; buscar equilíbrio entre atenção à demanda espontânea e atenção programada; planejar o uso de instrumentos para dar suporte a uma atenção à saúde baseada em evidências; prover a gestão de caso para os portadores de condições de saúde muito complexas; monitorar regularmente os portadores de condição crônica; prover a atenção à saúde de acordo com as necessidades, a compreensão e a cultura dos usuários.
Suporte às decisões
Promover uma atenção à saúde que seja consistente com as evidências científicas e com as preferências das pessoas usuárias
Introduzir diretrizes clínicas baseadas em evidência na prática dos sistemas de atenção à saúde; compartilhar essas diretrizes e informações clínicas com usuários para fortalecer sua participação na atenção à saúde; usar ferramentas de educação permanente e educação em saúde; integrar atenção primária com especializada.
Sistema de informação clínica
Organizar os dados da população e dos usuários para facilitar uma atenção à saúde mais eficiente e efetiva
Utilizar prontuários clínicos informatizados; prover alertas, lembretes e feedbacks oportunos para profissionais de saúde e usuários; identificar subpopulações de riscos; elaborar plano de cuidado individual para cada usuário; compartilhar informações clínicas entre profissionais de saúde e usuários para possibilitar a coordenação da atenção à saúde; monitorar desempenho da equipe e do sistema de atenção à saúde.
Recursos da comunidade Mobilizar os recursos da comunidade para atender às necessidades dos usuários
Encorajar a participação dos usuários em programas comunitários; realizar parcerias entre organizações de saúde e comunitárias para desenvolver programas que atendam às necessidades dos usuários; defender políticas que melhorem a atenção à saúde.
Fonte: Mendes, 2012.
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O CCM foi adaptado para vários contextos e países, desenvolvidos ou em
desenvolvimento, e foi implantado em países como Alemanha, Austrália, Canadá,
Cingapura, Dinamarca, Escócia, França, Holanda, Itália, Irlanda, Noruega, Nova
Zelândia, País de Gales, Reino Unido e Suécia (Singh, 2008; Mendes, 2011). Apesar das
abordagens nesses países ser muito diferentes, elas compartilham uma ênfase na
gestão da doença ao nível da prestação de serviços (Singh, 2008).
No Brasil, existem experiências de utilização do modelo no Grupo
Hospitalar Conceição (Porto Alegre/RS), nas Secretarias Municipais de Saúde de
Curitiba/PR e de Diadema/SP e pelo Ministério da Saúde, por meio do Projeto Qualidia
(Mendes, 2012), desenvolvido nas cidades de Anchieta/ES, Antônio Carlos/SC,
Florianópolis/SC, Ilha de Itamaracá/PE, Recife/PE, Rio Bonito/RJ, Rio de Janeiro/RJ, São
Lourenço da Mata/PE, Silva Jardim/RJ e Tijucas/SC1.
De acordo com Ham (2007 apud Mendes, 2011), o modelo é mais
adequado para sistemas de saúde públicos e universais e quando as mudanças incluem
o conjunto dos seis elementos, pois eles potencializam uns aos outros.
Estudos foram realizados para avaliar os efeitos do CCM para a população
e verificou-se que foram positivos. Uma pesquisa realizada em 51 organizações de
saúde da Califórnia com 4 mil portadores de diabetes, insuficiência cardíaca, asma e
depressão revelou que: 1) as organizações apresentaram melhorias, com média de 48
mudanças, em 5,8 dos 6 elementos do CCM; 2) houve diminuição do risco
cardiovascular em portadores de diabetes; 3) os portadores de insuficiência cardíaca
utilizaram menos 35% de internações (medidas por leitos/dia); 4) os portadores de
asma e diabetes receberam tratamentos mais adequados às suas doenças; e 5) as
mudanças tiveram sustentabilidade em 82% das organizações e se difundiram dentro e
fora delas (Mendes, 2012).
Para facilitar o monitoramento e a implantação do CCM, foram
desenvolvidos alguns instrumentos, dentre os quais, um checklist, organizado pelos
seis elementos do CCM, para verificar se todos eles foram considerados no processo
de implantação.
1 Disponível em: www.qualidia.com.br. Acesso em: 13 Mai 2013.
41
A partir de uma ferramenta desenvolvida pelo Serviço de Saúde Indiano
para avaliação da atenção ao diabetes (Acton et al., 1993, 1995 apud Bonomi et al.,
2002), os pesquisadores Bonomi et al. (2002) elaboraram o Questionário de Avaliação
do Cuidado às Doenças Crônicas (Assessment of Chronic Illness Care - ACIC), que
objetiva identificar campos de melhoria da atenção às doenças crônicas antes da
implementação de ações ou projetos e avaliar o grau e a natureza das melhorias feitas
em resposta às intervenções realizadas2 (Mendes, 2012).
Esse questionário destina-se a aplicação na equipe de saúde e é dividido
em sete partes: organização do sistema de saúde, cooperação comunitária, unidade de
saúde, suporte para decisões clínicas, desenho da linha de cuidado, sistema de
informação clínica e integração dos componentes do modelo2.
Com a finalidade de realizar o diagnóstico organizacional da capacidade do
serviço de saúde de cuidar das doenças crônicas na visão dos usuários, foi
desenvolvido o Questionário de Avaliação do Paciente do Cuidado às Condições
Crônicas (Patient Assessment of Chronic Illness Care – PACIC) (Mendes, 2012).
O PACIC é uma escala do tipo Likert, composto por 25 questões, que
incluem temas como: plano de cuidado, proatividade no cuidado, intervenções sobre
fatores de risco modificáveis, respeito aos valores pessoais, autocuidado, acesso a
especialistas e monitoramento do cuidado (Mendes, 2012).
Em 2003, a Organização Mundial de Saúde propôs uma expansão do CCM,
o Modelo dos Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas (CICC) (Figura 8), que
considera as pessoas usuárias e suas famílias, as comunidades e as organizações de
saúde. O modelo propõe-se a melhorar a atenção à saúde em três níveis, ou
componentes estruturais: micro (indivíduos e famílias), meso (organizações de saúde e
comunidade) e macro (políticas de saúde) (OMS, 2003; Mendes, 2011).
2 Disponível em: www.qualidia.com.br. Acesso em: 13 Mai 2013.
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Figura 8 - O Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas.
Fonte: OMS, 2003.
Os componentes estruturais do modelo podem ser utilizados para criar ou
redesenhar um sistema com capacidade para gerir condições crônicas de forma mais
eficaz (OMS, 2003). O Modelo CICC se concentra em aspectos comunitários e políticos
de melhoria dos cuidados crônicos, ao invés do foco na atenção primária (Singh, 2008).
O modelo CICC possui seis princípios norteadores, que são fundamentais
para os três níveis (micro, meso e macro) do sistema de saúde: tomada de decisão com
base em evidências científicas; enfoque na população; enfoque na prevenção; enfoque
na qualidade; integração (nas categorias de condições crônicas e em todos os âmbitos
da saúde); e flexibilidade e adaptabilidade (OMS, 2003).
O Quadro 9 abaixo ilustra alguns exemplos de utilização do modelo CICC
por alguns países.
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Quadro 9 - Exemplos de iniciativas internacionais que utilizaram o Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas.
MODELO DE SERVIÇO PAÍS PRINCÍPIOS EQUIPE ESTRUTURA
FÍSICA CUSTOS USUÁRIOS PROCESSOS
COMPONENTES ESTRUTURAIS
Nível Micro - componentes estruturais no nível de interação do paciente
Compliance Service África do Sul
Melhoria do autogerenciamento e da aderência ao tratamento
Equipe de monitoramento
Centro de monitoramento
US$ 1 por paciente por mês
Pacientes crônicos
Adota medidas pró-ativas para ajudar as pessoas a gerenciar suas condições crônicas mediante o envio de mensagens de correio eletrônico e notas de lembrete via SMS. As mensagens trazem dicas do dia-a-dia (por exemplo, uma receita com pouco sal para pessoas hipertensas), humor ou informações específicas sobre determinada doença. Cada mensagem termina com um aviso (por exemplo, “tome o [nome do remédio] agora”, ou “é hora de marcar uma consulta na [nome da clínica]”). Existe um centro de monitoramento que permite aos destinatários relatarem problemas na transmissão ou entrarem em contato por telefone com uma central de atendimento 24 horas atendida por profissionais de enfermagem.
- Apoiar o autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde) - Mobilizar e coordenar recursos (comunidade) - Prestar serviços complementares (comunidade) - Esse projeto é particularmente importante considerando o fato de que a aderência a tratamentos de longo prazo está em torno de 50% nos países desenvolvidos e em cerca de 20% nos países em desenvolvimento
Nível Meso - componentes estruturais para a organização de saúde
Cooperativa Locais de Saúde
Escócia Integração dos serviços de saúde primários e comunitários
Clínicos gerais e conselho administrativo multidisciplinar composto por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, outros
Consultórios Não informado Populações com menos de 10.000 habitantes a mais de 172.000 habitantes
- As cooperativas são organizações de integração local que reúnem serviços de atenção primária e comunitária com diversos serviços especializados - Assessoramento por meio de serviços online ou de televisão digital e distribuição
- Fortalecer parcerias (ambiente político) - Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente político) - Organizar e equipar o pessoal da área de saúde (organização de saúde) - Apoiar o
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profissionais de saúde e público em geral
de materiais educativos para o autocuidado - NHS 24: sistema de triagem controlado por enfermeiros que encaminham os pacientes incapazes de cuidarem de si a um membro mais indicado da equipe de atenção primária ou, em caso de emergência, ao serviço de ambulância ou hospital - Atenção primária ampliada: equipe de atenção primária (médicos, enfermeiros, parteiras, farmacêuticos, assistentes sociais) capazes de suprir a maior parte das necessidades dos pacientes - Atenção intermediária: médicos, enfermeiras, terapeutas e assistentes sociais oferecem serviços locais que incluem investigação, reabilitação e alívio, principalmente, para idosos, em hospitais da comunidade, serviços de enfermagem, atenção domiciliar e a própria casa do paciente; - Atenção secundária: interligada por meio de redes de clínicas gerenciadas, apoia o trabalho dos níveis anteriores; - Atenção terciária: interligada mediante redes de clínicas gerenciadas, como centros de assessoramento e atenção altamente especializados
autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde) - Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio (comunidade) - Mobilizar e coordenar os recursos (comunidade) - Desempenham um papel importante na evolução da hierarquia que apoia a saúde comunitária e o bem-estar mediante a integração da atenção
Noncommunicable diseases health intervention project
Tanzânia, Camarões
Projeto básico de intervenção em saúde para as doenças não
Equipe de atenção primária
Estrutura da atenção primária
Não informado Portadores de hipertensão, doenças cardíacas e
Inclui: - Diretrizes clínicas - Material educativo direcionado ao paciente para
- Organizar e equipar os profissionais de saúde (organização de saúde) - Usar os sistemas de
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transmissíveis diabetes apoiar o uso das diretrizes clínicas - Métodos e materiais de treinamento direcionados aos profissionais para apoiar o uso das diretrizes clínicas - Formulários de registro de pacientes e um sistema de marcação de consultas e acompanhamento - Proporciona pacotes de tratamento baseados em evidências científicas para tratar hipertensão, doença cardíaca e diabetes na atenção primária de saúde
informação (organização de saúde)
Atenção integrada para as condições crônicas
Etiópia Melhorar o acesso e a aderência ao tratamento
Médicos e enfermeiros
Instituições comunitárias de saúde
Não informado. Patrocinado pela Loteria Nacional do Reino Unido, por intermédio da Fundação Tropical Health and Education Trust de Londres
Pessoas portadoras de diabetes, epilepsia, doença cardíaca, doenças reumáticas, hipertensão e asma; tratamento oftalmológico comunitário e gerenciamento de incapacidades físicas crônicas
Os médicos residentes do Gondar College, auxiliados por enfermeiros treinados, realizam visitas mensais a instituições de saúde comunitárias para fazer acompanhamentos.
- Organizar e equipar os profissionais de saúde (organização de saúde) - Baseado nos conceitos de que o acesso e a aderência ao tratamento podem ser melhorados se os pacientes forem tratados em instituições de saúde próximas às suas residências
Kaiser Permanente Estados Unidos
Atenção integrada para as condições crônicas
Médicos, enfermeiros, educadores em saúde, psicólogos e fisioterapeutas (equipe de atenção primária)
Instituições de saúde (de atenção primária, ambulatórios, hospitais)
Não informado. Uma comparação entre o sistema Kaiser Permanente e o Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido demonstrou que apesar de os custos per capita
Principalmente portadores de condições crônicas
A equipe de atenção primária está vinculada a farmácias, ao assessoramento por telefone, aos centros de marcação de consultas, aos programas de gerenciamento de condições crônicas e às clínicas. Dessa forma, é estabelecido um sistema de saúde totalmente integrado, que vai desde o
- Promover continuidade e coordenação (organização de saúde) - Organizar e equipar os profissionais de saúde (organização de saúde) - Usar sistemas de informação (organização de saúde) - Apoiar o
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em cada sistema serem similares, o desempenho da Kaiser foi consideravelmente melhor em termos de acesso, tratamento e tempo de espera
atendimento ambulatorial até a internação hospitalar. Os pacientes são inscritos nos programas de gerenciamento de condições crônicas por meio de estratégias de extensão que classificam os indivíduos com problemas crônicos que não buscaram atenção primária e mediante identificação feita pelo médico durante a consulta. Os pacientes recebem assistência de múltiplas áreas do conhecimento de acordo com a intensidade de suas necessidades. O esquema contempla os três níveis de atenção. Há uma ênfase na prevenção, na educação e no autogerenciamento do paciente.
autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde)
Chronic Disease Self- Management Program
China - Aumentar o autogerenciamento e reduzir a utilização dos serviços de saúde - As pessoas com condições crônicas têm preocupações e problemas semelhantes, podendo aprender a assumir a responsabilidade pelo gerenciamento diário de suas doenças, problemas físicos e emocionais; - As pessoas leigas com condições crônicas, quando recebem um manual detalhado,
Líderes voluntários capacitados que trabalham em duplas
Espaço físico para realização das sessões
Não informado Portadores de doenças crônicas
Realização de 7 sessões programadas, durante 7 semanas consecutivas, com duração de 60 a 90 minutos cada. Os temas incluem exercícios, uso de técnicas cognitivas de administração de sintomas, nutrição, gerenciamento da fadiga e do sono, utilização dos recursos da comunidade, uso de medicamentos, administração do medo, da raiva e da depressão, interação com profissionais da saúde, resolução de problemas e tomada de decisão
- Apoiar o autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde) - Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio (comunidade) - Prestar serviços complementares (comunidade)
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conseguem seguir um programa de autogerenciamento de forma tão eficaz (ou mais) quanto os profissionais da saúde
Action Point Estados Unidos
Aderência da população carente da zona urbana ao tratamento de HIV/AIDS
Médico, psicólogo
Não informado O custo anual do projeto por cliente equivale, aproximadamente, ao custo anual, no varejo, de um único inibidor da protease
População carente da zona urbana portadora de HIV/AIDS
Fornecer medicamentos à população carente com HIV positivo. Semanalmente, um pequeno incentivo pecuniário é entregue aos clientes que utilizam os serviços pelo menos uma vez por semana. Após um mês de inscrição, os clientes recebem um bipe que emite um sinal sonoro em momentos específicos do dia para lembrá-los de tomar os medicamentos.
- Garantir a qualidade por meio de liderança e incentivos (organização de saúde) - Apoiar o autogerenciamento e a prevenção (organização de saúde) - Usar os sistemas de informação (organização de saúde) - Mobilizar e coordenar recursos (comunidade) - Prestar serviços complementares (comunidade)
Nível Macro: componentes estruturais de um ambiente político favorável
Home-based care Zâmbia - Atenção domiciliar para HIV/AIDS e Tuberculose - Programa baseado na comunidade
Enfermeiros e voluntários da comunidade
Atendimento domiciliar
Não informado Portadores de HIV/AIDS e Tuberculose
- Visita domiciliar realizada por enfermeiros comunitários que prestam cuidados diretos aos pacientes e apoiam os agentes comunitários de saúde - Os enfermeiros e voluntários da comunidade realizam atividades de cuidado direto ao paciente, apoio ao autogerenciamento, família e cuidadores
- Promover melhores resultados por meio de liderança e apoio (comunidade) - Mobilizar e coordenar recursos (comunidade) - Prestar serviços complementares (comunidade)
National Depression Programme
Finlândia Reduzir o estigma e melhorar os cuidados de distúrbios mentais crônicos
Não Informado Não informado Não informado Portadores de depressão, profissionais de saúde e de assistência social e população em
- Planos para ampliar a consciência pública sobre o problema da depressão - Relacionamento intersetorial para ajudar os pacientes - Cursos de capacitação para profissionais da saúde e de
- Organizar e equipar o pessoal da área de saúde (organização de saúde) - Aumentar a consciência e reduzir o estigma (comunidade) - Prestar serviços
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geral assistência social - Campanhas públicas de conscientização - Grupos de autoajuda na comunidade para pessoas com sintomas de depressão
complementares (comunidade)
National Schizophrenia Project
Finlândia Reduzir o estigma e melhorar os cuidados de distúrbios mentais crônicos
Equipe multidisciplinar
Não informado Não informado Portadores de esquizofrenia e família
- Envolvimento da família e incorporação de novas abordagens no tratamento - Trabalho de equipes multidisciplinares nas comunidades para prevenir internação e manter os pacientes seguros
- Organizar e equipar o pessoal da área de saúde (organização de saúde) - Aumentar a consciência e reduzir o estigma (comunidade) - Prestar serviços complementares (comunidade)
Abordagem multifacetada para enfrentamento das condições crônicas
Botsuana Liderança do governo para tratar as condições crônicas
Não informado Não informado Não informado Pessoas com condições crônicas e HIV/AIDS
- O Ministro da Saúde montou uma equipe responsável pela vigilância, prevenção e controle de doenças não transmissíveis - O aumento progressivo da carga de HIV/AIDS acarretou uma mudança na capacitação de trabalhadores da saúde, que antes eram treinados apenas na atenção de problemas agudos
- Formar liderança e defender a causa (ambiente político) - Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente político)
Programa integrado de gerenciamento de doenças não transmissíveis
Índia Gerenciamento e prevenção integrada de doenças não transmissíveis (DNT)
Não informado Não informado Não informado Não informado - Educação em saúde para a prevenção primária e secundária das DNT com a mobilização da comunidade, envolvendo os meios de comunicação de massa - Protocolos de tratamento para educação e capacitação de médicos no diagnóstico e gerenciamento das DNT - Fortalecimento e/ou criação de instituições para diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares e o estabelecimento de serviços de referência em saúde - Produção de medicamentos
- Integrar políticas (ambiente político) - Formar liderança e defender a causa (ambiente político) - Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente político)
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de baixo custo para tratar diabetes, hipertensão e infarto do miocárdio - Desenvolvimento e sustentação de instituições para reabilitação de pessoas com incapacidades - Apoio a pesquisas (estudos epidemiológicos sobre doenças cardiovasculares e diabetes; intervenções multisetoriais baseadas na população para reduzir os fatores de risco; função da nutrição e dos fatores relacionados ao estilo de vida; desenvolvimento de intervenções com boa relação custo-eficácia em cada nível da atenção)
Programa de atenção à tuberculose
Peru Melhorando a atenção para tuberculose mediante apoio político
Não informado Não informado Não informado Não informado - Distribuição gratuita de medicamentos e fornecimento de alimentos (como um incentivo para aumentar a aderência ao tratamento entre pacientes de baixa renda) - Capacitação de enfermeiros
- Formar liderança e defender a causa (ambiente político) - Promover financiamento regular (ambiente político) - Garantir a qualidade por meio de liderança e incentivos (organização de saúde) - Organizar e equipar o pessoal da saúde (organização de saúde)
Health Houses Irã Abordando as condições crônicas na atenção primária
Clínicos gerais, parteiras e dentistas nos centros de saúde rurais
Não informado Não informado Cerca de 1500 por casa de saúde
- Os centros de saúde rurais supervisionam, apoiam e atendem os casos referidos pelas casas de saúde. Os centros de saúde urbanos desempenham suas funções principalmente com o auxílio dos postos de saúde. Os hospitais distritais nas cidades atendem os casos referidos pelos centros de saúde urbanos e são responsáveis por serviços
- Fortalecer parcerias (ambiente político) - Formar liderança e defender a causa (ambiente político) - Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente político) - Promover coordenação e continuidade (organização de saúde) - Organizar e equipar o
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especializados, hospitalares e atendimento ambulatorial - As atividades primárias nas casas e postos de saúde identificam na comunidade casos que não receberam tratamento e fornecem cuidados de seguimento especialmente para os casos de tuberculose, malária, distúrbios mentais, hipertensão e diabetes - O Ministério da Saúde compartilha a responsabilidade de provisão dos serviços de saúde e capacitação médica em todo o país. A participação ativa da comunidade é estimulada no planejamento e implementação de serviços de saúde
pessoal da área de saúde (organização de saúde)
Programa de Reforma do Setor Saúde
Filipinas Reforma nacional do setor saúde
Não informado Não informado Não informado População com pouco acesso à saúde
- O Programa incrementou os serviços para garantir uma prestação mais eficaz dos programas de saúde pública. Quanto às condições crônicas, as atividades de reforma enfocaram: normas e direcionamentos clínicos; sistemas de vigilância e de registro; abordagens baseadas na comunidade; pesquisa e financiamento. Essas atividades são adaptadas às necessidades específicas de diferentes condições crônicas, incluindo doença cardiovascular, câncer, diabetes, asma e transtornos osteomusculares
- Integrar políticas (ambiente político) - Formar liderança e defender a causa (ambiente político)
Fonte: OMS, 2003.
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Outros modelos que derivaram do Modelo de Atenção Crônica são apresentados no Quadro 10 abaixo.
Quadro 10 - Modelos que derivaram do CCM.
MODELO PAÍS BREVE DESCRIÇÃO
Modelo de Atenção Crônica Expandido
Canadá, adotado pela Província da Colúmbia
Britânica
Inclusão do componente de promoção da saúde ao CCM, voltado para os determinantes sociais de saúde e para a participação na comunidade.
Modelo de Atenção à Saúde e de Assistência Social
Reino Unido
Integra as ações de atenção à saúde e de assistência social. Esse modelo é pautado em intervenções realizadas na infraestrutura (recursos comunitários, suporte às decisões, sistemas de informações clínicas e ambientes da atenção à saúde e da assistência social); no sistema de atenção à saúde (promoção da saúde, autocuidado apoiado, gestão da condição de saúde e gestão de caso); e nos resultados (desenvolver usuários mais informados e empoderados e profissionais de saúde e de assistência social proativos e bem preparados). Os fatores-chave desse modelo são: enfoque sistemático para integrar atenção à saúde, assistência social, profissionais e usuários; identificação de todos os portadores de condições crônicas; estratificação dos usuários para receberem atenção diferenciada segundo suas necessidades; agentes comunitários na gestão de caso; identificação de usuários que usam intensivamente os serviços; utilização de equipes multiprofissionais na atenção primária, com apoio de especialistas; ênfase no autocuidado apoiado; e uso de instrumentos e tecnologias já disponíveis para produzir impacto na saúde das pessoas.
Modelo de Atenção à Saúde e de Assistência Social
Escócia
Adotou o modelo desenvolvido pelo Reino Unido, a partir dos seguintes elementos: diretrizes clínicas para portadores de condições crônicas; parceria entre as equipes de saúde e usuários; soluções integradas que respondam às necessidades de portadores de condições crônicas; foco na atenção primária e nos equipamentos comunitários; e autocuidado apoiado.
Modelo da Continuidade da Atenção à Saúde
Austrália
Considera que evolução das condições crônicas se inicia por uma população saudável, passando para subpopulações com fatores de risco, subpopulações com condição crônica e subpopulação com condição crônica em estado terminal. Propõe intervenções relativas a esses diversos momentos. Essas intervenções são associadas a promoção da saúde, atuação sobre os fatores de risco, ações de recuperação e reabilitação e cuidados paliativos para os portadores de condições terminais.
Modelo do Curso de Vida
Nova Zelândia Derivado do modelo australiano, considera que o curso da vida evolui de uma população protegida para uma população vulnerável, depois para uma população com condição estabelecida sem complicações e para uma população com condição de saúde estabelecida com complicações. A cada momento, há ações de promoção
52
primária, secundária e terciária à saúde. O modelo estrutura-se em: resultados finais (melhores níveis de saúde, redução de iniquidades, maior autonomia, segurança e confiança, intersetorialidade, equidade e acesso, efetividade, qualidade e eficiência); resultados intermediários (diminuição da incidência das condições crônicas, redução do impacto das condições crônicas na saúde e no bem-estar, maior resposta dos serviços às necessidades das pessoas e das famílias e maior envolvimento das pessoas, famílias e comunidade); produtos (volume e tipo de serviços de prevenção, de enfrentamento de riscos, de atenção curativa, de reabilitação e de cuidados paliativos); atividades (clínicas e gerenciais); e insumos (recursos humanos, materiais e financeiros).
Modelo de Fortalecimento da Atenção à Saúde
Estados Unidos Tem como foco ajudar as pessoas e a comunidade a desenvolver seus próprios talentos, capacidades e interesses, conectando-os com os recursos de que necessitam para atingir seus objetivos.
Modelo da Atenção Guiada
Estados Unidos
Desenvolvido para o cuidado de idosos com múltiplas condições crônicas. Foi implantado na atenção primária, articulando as ações de médicos e enfermeiros para prover sete serviços a grupos de aproximadamente 50 pessoas: diagnóstico integral e plano de cuidado; melhores práticas para a atenção às condições crônicas; autogestão das condições crônicas; estilos de vida saudáveis; atenção coordenada; informação e suporte familiar; e mobilização de recursos comunitários.
Modelo da Saúde Pública
Estados Unidos
Composto por três níveis de intervenções: políticas dirigidas à população, atividades comunitárias e serviços de atenção à saúde. Inclui serviços preventivos e monitoramento dos cuidados aos portadores de condições crônicas e enfatiza os determinantes sociais, culturais e econômicos das doenças. Requer liderança comprometida, vigilância em saúde, parcerias, planejamento estatal, intervenções focalizadas e avaliação e gestão de programas.
Modelo de Atenção à Saúde dos Veteranos de Guerra
Estados Unidos Articula o envolvimento dos usuários e das famílias no planejamento da atenção; a melhoria da autonomia e da capacidade funcional; a provisão de uma atenção integrada contínua; a integração entre atenção aguda e de longo prazo; e a colaboração de equipes multiprofissionais.
Fonte: Mendes, 2011.
53
Outro modelo de atenção às condições crônicas que teve influência do
CCM é a Pirâmide de Risco da Kaiser Permanente (Figura 9), que foi desenvolvido nos
Estados Unidos e tem sido utilizado por diversos países, como Austrália, Canadá,
Dinamarca, Nova Zelândia e Reino Unido (Mendes, 2012).
O modelo considera três níveis de intervenções, de acordo com a
complexidade da condição crônica, o que orienta as intervenções em relação aos
grupos de riscos e possibilita a utilização mais racional dos recursos humanos, que são
concentrados nos grupos de maior risco.
A Pirâmide de Riscos é centrada na integração do sistema de saúde; na
estratificação da população por riscos; no manejo dos riscos através da gestão da
clínica; nas ações de prevenção e promoção; no autocuidado apoiado; na associação
da atenção à saúde com as necessidades dos usuários; na integração entre a atenção
primária e especializada; e na visão dos usuários como membros das equipes de saúde
(Mendes, 2011).
Figura 9 - Modelo da Pirâmide de Risco da Kaiser Permanente.
Fonte: Mendes, 2011.
A partir da estratificação dos riscos, o modelo considera a natureza do
cuidado dividida em autocuidado apoiado e atenção profissional. Conforme a doença
crônica avança, a relação entre o autocuidado apoiado e atenção profissional é
54
alterada, ou seja, as condições crônicas simples são enfrentadas com o autocuidado
apoiado e as condições complexas são enfrentadas em maior escala com a atenção
profissional (Mendes, 2012).
4.1.2.2 A experiência de Portugal
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada em
2006 a partir do decreto-lei n.º 101/2006 e se constitui como um novo modelo
organizacional por um conjunto de instituições públicas e privadas, que prestam
cuidados continuados de saúde e de apoio social.
A RNCCI tem como objetivo a prestação de cuidados de saúde e de apoio
social de forma continuada e integrada a pessoas que, independentemente da idade,
encontrem-se em situação de dependência.
Os Cuidados Continuados Integrados estão centrados na recuperação
global da pessoa, promovendo a sua autonomia e melhorando a sua funcionalidade,
no âmbito da situação de dependência em que se encontra.
As características e princípios são:
Promoção da continuidade de cuidados de forma integrada a pessoas
em situação de dependência e com perda de autonomia;
Prestação individualizada e humanizada de cuidados;
Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e
níveis de diferenciação, mediante a articulação e coordenação em rede;
Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades
e equipes da Rede;
Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de
serviços comunitários de proximidade;
Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação dos cuidados;
Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de
dependência e definição periódica de objetivos de funcionalidade e autonomia;
Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e
da autonomia;
55
Participação das pessoas em situação de dependência e dos seus
familiares ou representante legal, na elaboração do plano individual de intervenção e
no encaminhamento para as unidades e equipes da Rede;
Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores
principais na prestação dos cuidados; e
Eficiência e qualidade na prestação dos cuidados.
A coordenação da Rede processa-se a nível nacional, em termos de
constituição e competências. A coordenação da Rede aos níveis regional e local visa a
sua operacionalização em dois níveis territoriais, permitindo, desta forma, uma
articulação efetiva e eficiente dos diferentes níveis de coordenação da Rede,
garantindo flexibilidade e sequencialidade na utilização das unidades e equipes que a
compõem.
Em relação à tipologia, a prestação de cuidados continuados integrados é
assegurada por: unidades de internação, unidades de ambulatório, equipes
hospitalares e equipes domiciliárias. As constituições de cada tipo de serviço estão
descritas no Quadro 11.
56
Quadro 11 – Descrição dos tipos de serviços que compõem a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.
Unidades de internação Unidade de ambulatório Equipes hospitalares Equipes domiciliárias
Unidades de convalescença Unidade de dia e de promoção da
autonomia Equipes de gestão de altas
Equipes de cuidados continuados
integrados
Unidades de média duração e
reabilitação
Equipes intra-hospitalares de
suporte em cuidados paliativos
Equipes comunitárias de suporte
em cuidados
paliativos
Unidades de longa duração e
manutenção
Unidades de cuidados paliativos
As características de cada unidade de internação estão descritas no Quadro 12.
Quadro 12 – Características das unidades de internação.
Tipos Unidades de Convalescença Unidades de Média Duração e
Reabilitação
Unidades de Longa Duração e
Manutenção Unidades de Cuidados Paliativos
Definição Unidade de internação,
independente, integrada num
hospital de agudos ou outra
instituição. Articulada com um
hospital de agudos, para prestar
tratamento e supervisão clínica,
continuada e intensiva, e para
cuidados clínicos de reabilitação, na
sequência de internação hospitalar
originado por situação clínica aguda,
Unidade de internação, com espaço
físico próprio, articulada com o
hospital de agudos para a prestação
de cuidados clínicos, de reabilitação e
apoio psicossocial, por situação
clínica decorrente de recuperação de
um processo agudo ou
descompensação de processo
patológico crônico, a pessoas com
perda transitória de autonomia
Unidade de internação, de caráter
temporário ou permanente, com
espaço físico próprio, para prestar
apoio social e cuidados de saúde de
manutenção a pessoas com doenças
ou processos crônicos, com
diferentes níveis de dependência e
que não reúnam condições para
serem cuidadas no domicílio
Unidade de internação, com espaço
físico próprio, preferencialmente
localizada num hospital, para
acompanhamento, tratamento e
supervisão clínica a doentes em
situação clínica complexa e de
sofrimento, decorrentes de doença
severa e/ou avançada, incurável e
progressiva, nos termos do
consignado no Programa Nacional de
57
recorrência ou descompensação de
processo crônico
potencialmente recuperável Cuidados Paliativos do Plano Nacional
de Saúde
Objetivos Promover a reabilitação e a
independência dos pacientes;
contribuir para a gestão das altas dos
hospitais de agudos; evitar a
permanência desnecessária nos
serviços dos hospitais de agudos;
otimizar a utilização de unidades de
internação de média e longa duração
Evitar permanências desnecessárias
em hospitais de agudos; contribuir
para a gestão das altas dos hospitais
de agudos; reduzir a utilização
desnecessária de unidades de
internação de convalescença e de
longa duração; promover a
reabilitação e a independência dos
pacientes
Facilitar a gestão das altas dos
hospitais de agudos; promover a
autonomia e a satisfação de
necessidades sociais dos doentes
Acompanhamento, tratamento e
supervisão clínica de doentes em
situação clínica complexa e de
sofrimento decorrente de doença
severa e/ou avançada, incurável e
progressiva
Equipe mínima
Enfermeiros (sendo,
preferencialmente, um especialista
em Reabilitação)
Médicos (sendo um fisiatra)
Fisioterapeuta
Dietista
Auxiliares de ação médica
Técnico de serviço social
Assistentes administrativos
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Terapeuta ocupacional em tempo
parcial
Psicólogo clínico em tempo parcial
Nutricionista em tempo parcial
Auxiliares de ação médica
Profissionais de ação social (técnico
de serviço social e pessoal com perfis
profissionais que garantam o
funcionamento da unidade)
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta em tempo parcial
Terapeuta ocupacional em tempo
parcial
Psicólogo clínico em tempo parcial
Nutricionista em tempo parcial
Auxiliares de ação médica/ ajudantes
de saúde (na base de 1
profissional/leito). Este número
deverá ser reforçado no caso de
terem a responsabilidade de limpeza
e manutenção das instalações
Profissionais de ação social (técnico
de serviço social e pessoal com perfis
profissionais que garantam o
funcionamento da unidade)
Implementação Preferencialmente em equipamento
independente dos Hospitais de
Deverão situar-se em instalações
próprias, podendo ser considerada a
Deverão situar-se em instalações
próprias, podendo ser considerada a
58
Agudos, na sua proximidade. Para
otimização de recursos, poderão
situar-se, nas suas instalações ou na
dos Centros de Saúde com unidades
de internação, considerando a
reconversão e adaptação das
instalações já existentes. O número
de unidades será estimado em função
das características sócio-
demográficas, bem como do
panorama de equipamentos
edificados do Serviço Nacional de
Saúde (SNS), da região de
implementação. Genericamente, para
cada área de influência regional, a
resposta em Convalescença não
deverá ultrapassar as 24 camas por
cada 100.000 habitantes. O local para
implementação deve obedecer aos
seguintes requisitos: ter boas
acessibilidades; ser implantado em
zona com boa salubridade, longe de
estruturas ou infraestruturas que
provoquem ruído, vibrações, cheiros,
fumos ou outros poluentes
considerados perigosos para a saúde
pública e que perturbem, ou
interfiram negativamente, no
cotidiano dos pacientes
reconversão e adaptação de
instalações já existentes. O número
de unidades é, em primeira linha,
estimado em função das
características sócio-demográficas da
zona de implementação. O local para
implementação das Unidades deve
obedecer aos seguintes requisitos:
ter acessibilidades;
ser implantado em zona de boa
salubridade, longe de estruturas ou
infraestruturas que provoquem
ruído, vibrações, cheiros, fumos ou
outros poluentes considerados
perigosos para a saúde pública e que
perturbem, ou interfiram, no
cotidiano dos utilizadores;
estar inserido na comunidade de
modo a permitir a integração social
dos usuários
reconversão e adaptação de
instalações já existentes. O número
das Unidades é, em primeira linha,
estimado em função das
características sócio-demográficas da
zona de implementação. O local para
implementação das Unidades deve
obedecer aos seguintes requisitos:
ter acessibilidades;
ser implantado em zona de boa
salubridade, longe de estruturas ou
infraestruturas que provoquem ruído,
vibrações, cheiros, fumos ou outros
poluentes considerados perigosos
para a saúde pública e que
perturbem, ou interfiram, no
quotidiano dos utilizadores;
estar inserido na comunidade de
modo a permitir a integração social
dos utilizadores
59
O ingresso na Rede é efetuado através de proposta das equipes
prestadoras de cuidados continuados integrados ou das equipes de gestão de altas, na
decorrência de diagnóstico da situação de dependência. A admissão varia de acordo
com as diferentes unidades (Quadro 13).
Quadro 13 – Formas de admissão segundo unidade de serviço.
Unidades Forma de admissão
Unidades de convalescença e unidades de
média duração e reabilitação
Preferencialmente pela equipe de gestão de
altas na decorrência de diagnóstico da
situação de dependência elaborado pela
equipe que preparou a alta hospitalar
Unidades de média duração e reabilitação Determinada pela equipe coordenadora local
Unidades de longa duração e manutenção e
unidades de dia e de promoção da autonomia
Determinada pela equipe coordenadora local,
na decorrência de diagnóstico de situação de
dependência por ela efetuado
Unidades de cuidados paliativos Determinada por proposta médica
Equipes intra-hospitalares Determinada por proposta médica
A admissão nas unidades de internação depende, ainda, da impossibilidade
de prestação de cuidados no domicílio e da não justificação de internação em hospital
de agudos. A admissão nas equipes de suporte em cuidados paliativos é feita sob
proposta, preferencialmente, das equipes prestadoras de cuidados continuados
integrados dos centros de saúde de abrangência ou das equipes de gestão de altas dos
hospitais de referência da zona.
Após a identificação da necessidade de cuidados de apoio social, a equipe
de coordenação local da referida área determina a proposta de cuidado.
As entidades promotoras e gestoras das unidades e equipes da Rede
revestem uma das seguintes formas: 1) entidades públicas dotadas de autonomia
administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial; 2) instituições
particulares de solidariedade social e equiparadas, ou que prossigam fins idênticos; 3)
entidades privadas com fins lucrativos; e 4) centros de saúde do Serviço Nacional de
Saúde.
O financiamento das unidades e equipes da Rede depende das condições
de funcionamento das unidades e obedece ao princípio da diversificação das fontes de
60
financiamento e da adequação seletiva mediante modelo de financiamento próprio, a
depender da aprovação por portaria dos Ministros de Estado e das Finanças, do
Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde.
4.1.2.3 A experiência da Espanha
A assistência de saúde para idosos na Espanha é desenvolvida em duas
dimensões: cuidados de longa duração, que é o conjunto de atividades direcionadas
para satisfazer as necessidades causadas pela incapacidade funcional; e assistência de
saúde, que apresenta diversas modalidades de atenção (Casado, Rico, Sabes, 2002)
(Figura 10).
Figura 10 - A atenção aos idosos vulneráveis na Espanha.
Fonte: Adaptado de Casado, Rico, Sabes, 2002.
*Means Tested: teste de elegibilidade de acesso ao serviço.
O Governo Espanhol possui o Sistema para la Autonomía y Atencion a la
Dependencia (SAAD), que objetiva promover a autonomia e melhorar a qualidade de
vida, proporcionar oportunidades, favorecer a autonomia e a participação ativa na
comunidade. Os cuidados direcionados às pessoas com dependência podem ser por
meio de serviços ou financeiros. A oferta de serviços é a prioridade do sistema, que
disponibiliza um catálogo de serviços mediante a oferta pública da Rede de Serviços
61
Sociais das Comunidades Autónomas, por meio de centros e escolas públicas ou
privadas acreditadas (Espanha, 2012). O Quadro 14 apresenta a relação de serviços
sociais que visam o cuidado e a promoção da independência.
Quadro 14 – Relação de serviços sociais que visam o cuidado e a promoção da
independência na Espanha.
Serviços Características
Centro Dia e Noite
Disponibiliza atendimento durante o dia ou noite para pessoa em
situação de dependência. Objetiva melhorar ou manter o melhor nível de
autonomia e apoiar a família ou cuidadores. O Serviço apresenta
abordagem biopsicossocial, aconselhamento, prevenção, reabilitação e
cuidados pessoais. Existem os seguintes tipos: Centro Dia para idosos,
Centro dia para pessoas com idade inferior a 65 anos, Centro Dia
especializado e Centro Noite.
Apoio ao Domicílio
Apresenta um conjunto de ações realizadas em domicílio com o intuito de
atender as necessidades de vida diária. Os serviços de apoio domiciliar
podem ser dos tipos: de apoio à higiene pessoal e realização de atividades
de vida diária; e de atendimento às necessidades domésticas (apoio para
lavar, cozinhar entre outras atividades). Estes serviços somente podem
ser fornecidos em conjunto com o de apoio à higiene pessoal.
Serviço de Tele assistência
Apoio, mediante ao uso de tecnologia de comunicação, em resposta
imediata a situações de emergência, ou a insegurança, solidão e
isolamento. Favorece a permanência dos usuários em seu ambiente
habitual.
Serviço Residencial
Fornece assistência integral e continuada de âmbito pessoal, de saúde e
social. Esse serviço pode ser público ou credenciado. A permanência do
usuário pode ser permanente ou temporária. Existem os lares residenciais
e os centros de apoio.
Serviços de prevenção de
situações de dependência
e promoção da autonomia
Visam manter e desenvolver a autonomia. Os serviços de promoção são
de aconselhamento, orientação, assistência e formação em tecnologia
para o apoio e adaptação para facilitar a execução das atividades de vida
diária.
Fonte: Espanha, 2012.
Os objetivos dos serviços devem atender às características de cada
subgrupo da população idosa, tendo como planos: a promoção e a prevenção;
diminuição de morbidades; retardar possíveis dependências; fornecer atenção na fase
aguda da doença; cuidados de reabilitação para ampliar o nível possível de autonomia
na fase aguda, de convalescença e crônica; e cuidar das pessoas dependentes nas
atividades de vida diária, doenças avançadas e terminais para favorecer o bem-estar, o
controle dos sintomas e melhorar a qualidade de vida. Para alcançar tais objetivos, foi
62
necessária a criação de uma rede de cuidado que atendesse todos os níveis de atenção
(Espanha, 2012).
Dentro dessa dinâmica de assistência espanhola, destacou-se o programa
da Catalunha, denominado Vida als Anys (VA), criado em 1986, que foi uma
experiência pioneira no atendimento ao idoso, transformando a Espanha em um
modelo de referência no atendimento ao idoso dependente e uma referência
internacional no cuidado paliativo, sendo monitorado como um programa piloto pela
Organização Mundial da Saúde (Casado, Rico, Sabes, 2002, Salvà-Casanovas et al.,
2004; Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
4.1.2.3.1 Modelo da Catalunha: Programa Vida als Anys
A compreensão do conceito de Serviço Sociosanitário é necessária para o
entendimento do Modelo da Catalunha. Nessa abordagem, a organização dos serviços
é fundamental para a integração das capacidades únicas dos equipamentos de saúde e
sociais, potencializando o atendimento dos indivíduos que necessitam de ambos os
serviços (Figura 11).
A coordenação e/ou integração dos serviços sociais e de saúde pode ser
aplicada em quatro eixos de atividades: geriatria, doença crônica, demência e cuidados
paliativos. A população idosa necessita de uma abordagem biopsicossocial. Logo, o
modelo de cuidado deve ser integral, de promoção de autonomia e de reintegração na
sociedade, global, interdisciplinar, de inserção na comunidade, ser equitativo em
recursos territoriais. Além desses fatores, outros elementos complementares devem
ser destacados: a continuidade dos cuidados, a promoção da autonomia, a
participação da família no processo de atendimento aos pacientes, a preferência pela
permanência em ambiente domiciliar com melhor qualidade de vida possível e o
trabalho para o alcance das metas propostas (CatSalut, 2004).
63
Figura 11 - Atenção Sociosanitária.
Fonte: CatSalut, 2004.
O modelo da Catalunha caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma rede
de serviços coordenados pelo Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales y el
Servicio Catalán de Salud, que divide os cuidados de saúde, cobertos pelo
Departamento de Saúde e Segurança Social, e cuidados sociais, que são financiados
pelo Departamento de Bem-estar Social e pelos usuários dos serviços (Institución del
Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
O desenvolvimento do programa estabeleceu uma rede de serviços
sociosanitários, que contribuiu com o planejamento de saúde da Catalunha,
consolidado na Lei nº 15 de 9 de julho de 1990, o que favoreceu a aprovação do
Decreto nº 242 de 31 de agosto de 1999, por meio do estabelecimento de uma rede
de uso público (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
O desenvolvimento da rede de serviços de saúde e sociais na Catalunha
ocorreu por meio do crescimento quantitativo de recursos públicos disponíveis, que foi
efetuado através de contratos com diversas esferas administrativas (públicas, privadas,
fundações entre outros). A diversificação dos serviços deve satisfazer aos critérios de
necessidades e planejamento com base em quatro princípios da área de competência,
que são: cuidados geriátricos, cuidados paliativos, cuidados para portadores de doença
de Alzheimer e outras demências e cuidados para doenças neurodegenerativas e
lesões cerebrais (Salvà-Casanovas et al., 2004).
Soci
osa
nit
ário
s
64
O arranjo dessa rede de serviços elimina possíveis barreiras existentes
entre os serviços de saúde e sociais, pois na medida em que existe a flexibilidade no
uso e alocação dos recursos, é possível o desenvolvimento de novos serviços, sem a
obrigatoriedade da definição da responsabilidade da gestão e do financiamento.
Portanto, o método estratégico é o planejamento intersetorial e o financiamento
compartilhado (social e saúde) (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
A rede de serviços é constituída por: serviços de internação (média, ou
longa duração), de ambulatório e equipes de avaliação. Esse agrupamento de serviços
favoreceu a implantação de um modelo de cuidados geriátricos com base na avaliação
e trabalho de equipes multidisciplinares que atuam em diferentes níveis de cuidado. A
articulação dos serviços tem o intuito de garantir a continuidade do cuidado, uma vez
que existe uma boa coordenação com os serviços de agudos e de cuidados primários
(Casado, Rico, Sabes, 2002, Salvà-Casanovas et al., 2004; Institución del Ararteko al
Parlamento Vasco, 2007). O nível operacional é Macro, sendo coordenado de forma
vertical, entre os cuidados hospitalares e primários, e horizontal entre os parceiros da
rede ser serviços de saúde e financiamento social (Institución del Ararteko al
Parlamento Vasco, 2007).
A estratégia para distribuição equitativa dos recursos disponíveis na
Catalunha é dividida de acordo com critérios de planejamento de saúde e social, sendo
determinado pelo fluxo de pacientes no território. Os recursos são distribuídos em 37
áreas, de acordo com os indicadores gerais pré-definidos (leitos/1.000 habitantes,
equipes/1.000 habitantes e leitos ou vagas/1.000 habitantes > 64 anos) e/ou pela
distribuição de cada tipo de serviços (Salvà-Casanovas et al., 2004). O Quadro 15
apresenta a relação de serviços sociosanitários disponíveis e os indicadores para cada
serviço.
65
Quadro 15 - Indicadores de recursos por serviço.
Longa
Duração
Média
Duração
CV + CP*
Média Duração
Convalescença
Cuidados
Paliativos
Hospital
Dia PADES**
leitos ou
vagas/ 1.000
habitantes >
64 anos
5 2 1,8 - 1,5 -
equipes/ 1.000
habitantes - - - - - 1
leitos/1.000
habitantes - - - 0,06 - -
Fonte: CatSalut, 2004; Salvà-Casanovas et al., 2004; Inst Ararteko al Parlamento Vasco, 2007.
*CV= Concalescença; CP= Cuidados paliativo **PADES= Programa de Atenção domiciliar
O acesso à rede é realizado pelo centro de referência de cada território,
sendo que o pedido pode ser apresentado pelos serviços de atenção primária,
hospitais e equipes de avaliação. Além disso, pode ser realizada uma avaliação
preliminar dos comitês interdisciplinares de atendimento de casa zona de influência.
Destaca-se que o acesso depende da avaliação das necessidades do usuário
(Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
O programa atende as seguintes populações: pessoas com doenças
crônicas e dependência funcional evolutiva, portadores de doença de Alzheimer ou
outras demências, idosos enfermos, pessoas com doenças terminais, pessoas que
tenham passado por uma fase aguda da doença e a cura depende de reabilitação ou
terapia (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
Para o atendimento dessas diferentes populações, a atenção foi dividida
nos seguintes eixos: cuidados geriátricos; cuidados de pessoas com doenças
neurodegenerativas e lesões cerebrais; cuidados para a doença de Alzheimer e outras
demências; e cuidados paliativos.
O objetivo principal do programa Vida als Anys é o desenvolvimento de um
novo recurso de internação que atenda pacientes com baixas necessidades de saúde
para a internação em hospitais de agudos, e elevadas para um atendimento em
domicílio, o que acarretava no bloqueio de leitos. A dinâmica do sistema colabora com
a liberação de leitos, com o aumento do grau de especialização de internação
existente e com o equilíbrio assistencial mais adequado (Casado, Rico, Sabes, 2002). O
66
Quadro 16 apresenta os Serviços Sociosanitários e a quantidade de leitos disponíveis
até dezembro de 2003.
Quadro 16 - Serviços Sociosanitários disponíveis até dezembro de 2003.
Fontes: CatSalut, 2004; Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007.
O Decreto nº 92 de 5 de março de 2002 estabeleceu as regras de
autorização, condições de funcionamento e as tipologias dos centros de saúde
(Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007). O Quadro 17 apresenta a
descrição e as caracterizações específicas dos serviços que constituem a rede de
assistência do programa.
Tipos de serviços Unidades Total de Leitos
Longa duração
Mídia duração
Convalescença e psicogeriátrico
Cuidados Paliativos
Média duração versátil
Total de leitos sociosanitários
83
91
44
30
17
5.519
2.055
1.467
349
7.574
1.461
Hospital de dia 61
PADES (Programa de Atenção Domiciliar)
UFISS (Unidades Funcionais Interdisciplinares
Sociosanitárias)
EAIA (Equipes de avaliação integral ambulatorial)
68 equipes
53 equipes
42 equipes
67
Quadro 17 – Descrição dos Serviços.
Categoria Definição Cuidado Tipo de Serviço Público Alvo Característica
Internação
Combinação de serviços
de internação,
manutenção e de
suporte as AVDs.
Incluem os serviços
residenciais, de âmbito
social, que apresentam
suporte especializado e
médico.
Longa
Duração
Centros ou Unidades
de longa duração
Pacientes crônicos ou
com sequelas agudas
Objetiva o bem-estar, qualidade de
vida e controle de sintomas de
pacientes que não podem ser
receber atendimento em ambiente
domiciliar. Essas Unidades estão
localizadas em centros de saúde ou
hospitais de agudos. Devido ao
tempo de ocupação de leito ser
variado, a rotação deve ser entre 2 e
4 pacientes/ano/leito. O tempo
médio de permanência é de 174,5
dias. Geralmente são unidades
especializadas: para doença de
Alzheimer e outras demências,
doenças mentais crônicas, AIDS,
tuberculose e deficiências graves.
Média
Duração
Unidade de
enfermagem/ Pacientes agudos
Atendimento multidisciplinar para
pacientes em processo agudo, com
68
subaguda perda de autonomia potencialmente
reversível, que necessitam de
atenção clínica contínua que não
requer alta tecnologia até a
reabilitação e/ou estabilização do
quadro. Essas unidades estão
localizadas em hospitais de agudos
ou centros de saúde com os
recursos necessários. Média de
permanência de 40,8 dias.
Unidade de Cuidado
Paliativo
Pacientes em fase
terminal
Objetivam o bem-estar e aqualidade
de vida aos pacientes em fase
terminal. Localizadas em centros de
saúde ou em hospitais de agudos.
Média de permanência de 21,4 dias.
Unidade Versátil
Pacientes
convalescentes ou que
necessitam de cuidado
paliativo
Devido ao tamanho e critérios de
planejamento, essas unidades não
podem realizar as atividades de
maneira específica, fornecendo
assim, cuidados de convalescença e
paliativos.
Curta
Duração
Unidade Geriátrica
de Agudo Pacientes idosos
Devido às características dos
problemas de saúde da população
idosa, podem ocorrer problemas
como perda de autonomia,
69
desnutrição aguda ou delírio. Esses
fatores dificultam o processo
decisório das equipes de saúde, o
que indica a necessidade da
especialização do serviço e
formação profissional. Tempo médio
de internação de 5,8 dias.
Atenção
Diurna
Fornecer apoio a idosos
doentes, pessoas com
doenças, doenças
crônicas ou terminais
que, apesar de terem
apoio suficiente para
permanecer em casa,
necessitam de suporte
ampliado, reabilitação,
tratamento ou
diagnóstico e
monitoramento
especializado durante o
dia
Ambulatorial Hospital Dia Pacientes crônicos
Avaliação integral do paciente,
reabilitação, manutenção e
prevenção de crises e cuidados
continuados. Podem ser
especializados para doença de
Alzheimer e outras demências,
pacientes terminais, doenças
neurodegenerativas e lesões
cerebrais. Atendimento médio de
49,8 dias.
Unidades de
diagnostico e
monitoramento
(EAIA)
Pacientes complexos
Presentes em hospitais-dia
geriátricos ou de agudos. Avaliação
das necessidades dos pacientes
complexos e de difícil controle, com
o intuito de elaborar um plano
global de intervenção. Esse plano
pode ser: avaliação e
acompanhamento especializado ou
avaliação multidisciplinar (fornece
avaliação de saúde médica, física,
70
cognitiva e social). Essas equipes
podem ser distintas nas avaliações
geriátricas e podem ser dividias em
distúrbios cognitivos e de cuidados
paliativos.
Avaliação e
Apoio
Atenção
Domiciliária
Equipes de Apoio-
PADES
Equipes especializadas no
fornecimento de cuidados primários
na área de geriatria e de cuidados
paliativos. Prestam atendimento
direto e apresentam papel
importante na coordenação dos
diferentes níveis de atenção. Equipe
geralmente composta por médico,
dois enfermeiros, um assistente
social. Nesse seguimento, existem
também equipes especializadas.
Unidades funcionais
interdisciplinares
Sociosanitárias
(UFISS)
Pacientes complexos
São equipes especializadas
interdisciplinares que fornecem
apoios aos serviços de hospitais de
agudos para a avaliação e controle
de pacientes complexos,
principalmente idosos e pacientes
terminais. Equipe geralmente
composta por um médico geriatra
ou, quando apropriado, com
treinamento específico em cuidados
paliativos, enfermagem e assistente
71
social. A equipe deve ser envolvida
no atendimento direto e
desempenhar um papel importante
de coordenação de recursos entre
os diferentes níveis de atenção.
Existem UFISS especializadas em
geriatria, cuidados paliativos, mista
ou respiratória.
Fonte: CatSalut, 2004; Salvà-Casanovas et al., 2004; Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007.
72
O programa Vida als Anys possui como base os Centros Sociosanitários,
com três tipos de serviços: longa permanência, convalescência e cuidados paliativos.
Os Centros Sóciosanitários, comparados aos hospitais, fornecem um atendimento de
menor complexidade, e diante das residências assistidas é um recurso que apresenta
maior intervenção médica e de enfermagem com um período de internação menor. A
rede de recursos do programa também é composta pelos Hospitais Dia, que objetiva
reabilitar e aumentar ou manter a capacidade funcional dos pacientes que tenham
superado a fase aguda da doença e não precisam de internação. Para apoiar os
hospitais de agudos e os centros de atenção primária foram desenvolvidas as
modalidades de equipe de apoio, com o intuito de obter melhores respostas diante de
problemas específicos dos pacientes idosos atendidos nesses serviços (Casado, Rico,
Sabes, 2002; CatSalut, 2004, Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
No âmbito hospitalar existem as Unidades Funcionais Interdisciplinares
Sociosanitárias (UFISS) que são constituídas por equipes de profissionais que
colaboram com a equipe de saúde e na assistência dos casos geriátricos mais
complexos, incluindo o tratamento e o planejamento da alta dos pacientes que podem
ser transferidos para outro serviço mais adequado, que geralmente é um centro
sociosanitário.
Nos centros de atenção primária, as equipes de avaliação e suporte no
domicílio (Programa de Atenção Domiciliar - PADES) iniciam sua atuação a pedido dos
profissionais desses serviços, contribuindo com eles no atendimento domiciliar
geriátrico mais grave, além de integrarem o cuidado com os outros recursos de saúde
e sociais. A assistência fornecida pelo PADES diminuiu a probabilidade de internações,
atendimentos em serviços de urgência e os custos (Casado, Rico, Sabes, 2002;
CatSalut, 2004, Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
O programa é bem sucedido na diversificação de serviços que constituem a
rede de cuidado, que atendem os problemas sociais e de saúde da população,
contudo, a falta de mecanismos eficazes de coordenação com os serviços sociais
dificulta a continuidade do cuidado. Os PADES atuam apenas com a informação sobre
os serviços sociais comunitários existentes sobre a internação e o acesso a esses
serviços, não trabalhando como gestores de caso, o que é uma importante lacuna na
73
assistência ao idoso (Casado, Rico, Sabes, 2002; CatSalut, 2004, Institución del
Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
4.1.2.4 A experiência da Suécia
O sistema de saúde da Suécia é descentralizado e organizado em três níveis
(estadual, distrital e municipal), sendo que a captação de recursos é obtida por meio
da tributação. Os cuidados primários e secundários são financiados e produzidos a
nível local e os municípios são responsáveis pelos serviços de enfermagem,
residenciais, atendimento domiciliar e outros serviços (Robertson, 2011).
A integração dos serviços de saúde e sociais é uma prioridade da Suécia
desde o início da década de 1990. O cuidado local é um sistema de atenção primária,
orientado para a família e comunidade, apoiado por um serviço hospitalar adaptável
(Andersson, Karlberg, 2000; Robertson, 2011). O cuidado local objetiva responder às
necessidades das populações de uma região específica e é direcionado para as
condições de longo prazo, atenção à família, saúde da criança e cuidados aos idosos
(Robertson, 2011).
O cuidado aos idosos é financiado por impostos municipais e subsídios do
governo, sendo que as despesas que são pagas pelo próprio idoso são subsidiadas com
base em tarifas especiais. Os valores cobrados pela prestação dos serviços são
decididos em cada município, dependendo da renda e do nível ou tipo de apoio
fornecido. A participação do setor privado nos municípios é forte, evidenciada pelo
fato de que, no período entre 1995 e 2005, o número de empreses privadas no setor
de serviços sociais aumentou cinco vezes (Suécia, 2012).
O atendimento de âmbito social e de saúde ao idoso e pessoas com
deficiência na Suécia visa favorecer a independência e a permanência na comunidade
o maior tempo possível (Suécia, 2012). Existem dois principais tipos atendimento: no
local de moradia e institucional (instituições geriátricas, instituições de longa
permanência, entre outras) (Sierżantowicz, Elijason, Wessbo, 2012). O Quadro 18
apresenta, de forma geral, os serviços disponibilizados.
74
Quadro 18 - Serviços disponibilizados.
Serviço Descrição
Ajuda em domicílio
O tipo de apoio depende da avaliação das necessidades. Os idosos com dependência podem receber assistência permanente, o que favorece sua permanência em casa durante toda a vida. Os idosos gravemente doentes podem receber atendimento de saúde e social.
Entrega de alimentação em domicílio
CareWorker- Esses profissionais realizam tarefas domésticas, como limpeza, lavagem de roupas, compras e preparo de alimentos, além de apoiar com a higiene pessoal, decúbito, vestuário, alimentação, contatos sociais, lazer e compras. Para o pagamento desse serviço, é cobrada uma taxa, ajustada à renda e ao tipo de assistência. A quantidade de ajuda de apoio pode variar de uma a algumas horas/mês para atendimento 24 horas para pessoas com necessidades extensas.
Institucionalização
“Habitação especial para idosos" é o termo oficial para todas as instituições públicas, que podem variar de acordo com a oferta de serviços em alcance e intensidade. A política oficial sueca afirma que todas as instituições para idosos devem ser consideradas como a própria casa dos moradores. Após uma avaliação das necessidades, um assistente social decide sobre a admissão. Os residentes devem assinar um contrato para os seus quartos e trazer seus próprios móveis e roupas. É cobrada uma taxa de aluguel e de cuidado.
Instituição de Longa Permanência (ILPI) - direcionada a Idosos que necessitam de supervisão e cuidado constantes. Essas instituições fornecem cuidados de enfermagem.
Transporte Transporte em táxis ou veículos adaptados para pessoas incapazes de utilizar o transporte público regular.
Pensão Todos os cidadãos suecos têm o direto de receber pensão depois de se aposentar, podendo escolher o início do recebimento entre as idades de 61 a 67 anos.
Preventivos
Cuidado preventivo com o intuito de manter o idoso mais tempo saudável. Vários tipos de cuidados preventivos foram inseridos na Suécia, como a atividade física de prescrição.
Redução de lesões decorrentes de quedas - disponibilização de informações e auxílio de profissionais especializados (fixers help) para a realização de atividades como a troca de lâmpadas e cortinas em casa.
Estimulação através de músicas, filmes, leitura, pintura entre outras atividades que podem proporcionar o bem-estar Fontes: Trydegård, 2004; Suécia, 2012.
75
No ano de 1992 entrou em vigor a Reforma do Envelhecimento, que
reuniu todos os cuidados públicos para as pessoas idosas, fortalecendo a cultura de
serviço social e de cuidados de saúde e incentivando a criação de outros recursos de
internação fora dos hospitais (Trydegård, 2004; Andersson, Karlberg, 2000). Nesse
contexto, a busca pela melhoria da qualidade do atendimento e a coordenação dos
serviços se tornou um desafio (Andersson, Karlberg, 2000). A Figura 12 apresenta a
relação entre os serviços após a Reforma.
Figura 12 - Relação entre os serviços de atenção.
Fonte: Andersson, Karlbergv, 2000.
Essa necessidade favoreceu o desenvolvimento das Cadeias de Cuidado,
que são atividades coordenadas de cuidado multidisciplinar com base em diretrizes
clínicas para as condições de saúde específicas, sendo a maioria direcionada para
condições crônicas, como diabetes, demência e artrite (Andersson, Karlberg, 2000;
Nolte e McKee, 2008; Robertson, 2011).
Nesse contexto de cuidado, o Modelo Norrtälje desenvolveu novos
sistemas financeiros e de relatórios, sistemas eletrônicos de registro médico,
informações de pacientes compartilhadas, reorganização dos cuidados aos idosos e
76
serviços de atendimento domiciliar, trajetória e acesso coordenado dos pacientes e
novas formas de contratação dos funcionários.
O planejamento, o financiamento e a organização dos serviços são
baseados em três grupos etários: do nascimento até 18 anos; de 19 a 64 anos; e
maiores de 65 anos. Após dois anos de funcionamento, verificou-se melhora na
eficiência dos serviços, no atendimento psiquiátrico e no tempo de internação, com
diminuição dos custos e do número de internações (Robertson, 2011).
Para melhorar o fluxo e a coordenação de cuidado de idosos, clínicos em
Jönköping criaram o Projeto Esther. A personagem idealizada Esther é uma mulher
sueca de 88 anos de idade que vive sozinha na comunidade e apresenta necessidades
de saúde crônicas e agudas. Essas características são comuns a muitos idosos no país
(Baker et al., 2008; Robertson, 2011).
O Projeto é multidisciplinar e envolve profissionais de enfermagem,
assistência social e médicos de atenção secundária para favorecer o fluxo dos
pacientes por meio de um sistema de coordenação do cuidado e da comunicação entre
os serviços (Robertson, 2011). Para alcançar essas propostas, no final de 1998, foi
realizado o mapeamento da complexa rede de serviços de atenção e fornecedores e
foram realizadas entrevistas com pacientes e médicos que forneciam atendimento em
todo o sistema. Isso permitiu a identificação e melhora do fluxo de pacientes por meio
do sistema de cuidados (Baker et al., 2008).
O projeto favoreceu o processo de transferência para a continuidade do
cuidado, os métodos de comunicação entre as equipes, documentação integrada,
procedimento de comunicação e estratégia para o desenvolvimento de habilidades e
educação de pacientes para autogestão. Esses fatores contribuíram de forma
significativa em um período de três a cinco anos com a dinâmica dos serviços. Dados
confirmaram a redução do número de internações hospitalares (20%), diminuição de
dias de internação por insuficiência cardíaca (30%) e redução do tempo de espera para
consultas com especialistas (Baker et al., 2008; Robertson, 2011).
As melhorias em grande escala na área da saúde proporcionaram o
reconhecimento internacional do Condado de Jönköping como um dos melhores
modelos existentes. Os principais fatores destacados foram: redução das taxas de
77
sepse, gestão de doença crônica, redução do absenteísmo e da rotatividade de
profissionais.
Outro exemplo de atenção aos idosos é o realizado na cidade de
Herrljunga, que tem como focos: 1) melhoria do estado de saúde e capacidade de
autogestão das atividades básicas de vida diária, serviços médicos e de enfermagem;
2) melhoria das condições ambientais, adaptando apartamentos para idosos em
cadeiras de rodas, transporte, alimentação, instalação de dispositivos de alarme e
contato regular com os profissionais sociais; e 3) suporte a família por meio de centros
onde os idosos realizam atividades. Essas estratégias de cuidado visam à autonomia e
a independência dos idosos (Sierżantowicz, Elijason, Wessbo, 2012).
4.1.2.5 A experiência do Japão
No Japão, onde o envelhecimento da população vem avançando as
maiores taxas mundiais, os cuidados de longa duração são amplamente debatidos,
devido ao aumento no número de idosos que necessitam de cuidados3. Em 2012,
23,7% da população tinha 65 ou mais, a maior proporção de idosos no mundo. O
sistema de valores tradicionais no Japão depositou a responsabilidade primária sobre
as famílias para o apoio aos idosos.
A prestação de serviços públicos para idosos remonta à Ordem de Socorro
(Relief Order) em 1874, com a provisão de assistência ao idoso doente de 70 anos ou
mais, sem suporte da família. A Lei do Seguro de Saúde de 1922 e o Ato Nacional de
Seguro de 1938 estabeleceram um sistema de seguro de saúde que cobria toda a
população em 1961 (Japão, 2012).
No final da década de 1940, o bem-estar social tornou-se um objetivo
nacional mais importante e na década de 1950, as novas leis de assistência pública
melhoraram significativamente as condições de vida dos idosos. Desde 1961, o
Governo Nacional promulgou diversas leis e declarações políticas destinadas a
promover o bem-estar dos idosos (Austrália, Japão, 2000).
3 Disponível em: http://www.kaigo.gr.jp/JLCIhp.htm. Acesso em: 04 Jun 2013.
78
Até 1988, os idosos eram assistidos em casas de enfermagem de longa
duração e hospitais geriátricos e enfermarias. Após 1988, para melhor atender às
necessidades imediatas dessas pessoas, foram criadas instituições como casas
transitórias (Halfway houses) que fornecem cuidado intermediário entre os hospitais e
a comunidade e assistência de longo prazo para idosos com doenças crônicas que
necessitam de cuidados intensivos e de reabilitação, mas não de hospitalização
(Austrália, Japão, 2000).
O governo japonês tem aumentado o número de instituições e
profissionais desde a formulação da “Estratégia Decenal de Promoção da Saúde e Bem-
Estar do Idoso” em 1989. O Plano Ouro definiu objetivos específicos e metas para
instituições e trabalhadores na área de cuidados de longa permanência. Em 1994, essa
estratégia foi denominada de “Novo plano de ouro” com a revisão de metas
numéricas:
Assistência em cuidado domiciliar: 170.000 pessoas;
Cuidado de respiro: 60.000 leitos;
Centro de cuidado-dia: 17.000 locais;
Postos de cuidado de enfermagem domiciliar: 5.000 locais;
Casas de enfermagem especiais para idosos: 290.000 idosos;
Instalações de serviços de saúde para os idosos: 280.000 leitos;
Instituições de assistência à vida (casas de cuidado): 100.000 idosos.
Os princípios básicos e subjacentes aos planos eram autonomia, orientação
do usuário, universalidade, oferta de serviços abrangentes e regionalização (Austrália,
Japão, 2000).
Muitas localidades têm experimentado maior demanda do que o previsto
desde o lançamento do “Novo Plano de Ouro”. A oferta de serviços de assistência
domiciliar e de institucionalização não tem acompanhado a grande e rápida
necessidade da população (Ihara, sem data).
O Plano de Assistência Médica é a estratégia nacional de saúde para
estabelecer um sistema para fornecer alta qualidade e apropriada assistência médica.
Esse plano promove uma divisão de papéis e cooperação das funções médicas a fim de
79
prestar assistência médica continuada em comunidades. Com base na estratégia
nacional, cada governo de província revisa seu Plano a cada cinco anos (Japão, 2012).
O Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-estar desenvolveu um modelo de
sistema de cuidados integrados comunitários para o ano de 2025 (Japão, sem data),
conforme Figura 13.
Figura 13 – Modelo de sistema de cuidados integrados comunitários para o ano de
2025.
Fonte: Ministério da Saúde do Japão, Trabalho e Bem-estar.
Aproximadamente 70% das pessoas que necessitam de cuidados de longa
duração desejam receber cuidados em domicílio e há uma forte preferência entre os
idosos para a prestação do cuidado na comunidade e por membros da família. Ao
mesmo tempo, muitos idosos também desejam internação em serviços. O Ministério
da Saúde, Trabalho e Bem-estar defende a necessidade de estabelecer um sistema
integrado de cuidados comunitários com a prestação de serviços continuados,
80
integrados e orgânicos no cuidado de longa duração, preventivos, domiciliares e
suporte à vida. A melhoria dos serviços domiciliares, disponíveis 24 horas por dia, 365
dias por ano, serviços de cuidado intensivo e serviços de acomodação para idosos é
incentivada (Japão, sem data; Austrália, Japão, 2000).
A provisão de serviços de longa permanência para idosos foi classificada
em cuidado médico, de longa permanência e bem-estar social, conforme Quadro 19.
Quadro 19 – Serviços de saúde, longa permanência e de bem-estar social e
financiamento no Japão.
Cuidado médico Cuidado de longa permanência Cuidado de bem-estar social
Institucional Hospitais
Geral
Psiquiátrico Clínicas com leitos
Institucional Casas de enfermagem
especiais para idosos Serviços de cuidado para
idosos Enfermarias de hospitais de
longa permanência
Institucional Casas para idosos Casas para idosos com
renda moderada
Domiciliar Ambulatório Visita médica Fisioterapia/ Terapia
ocupacional
Domiciliar Suporte domiciliar (Home
help) Enfermagem domiciliar Reabilitação domiciliar Banho domiciliar Cuidado diário Cuidado de respiro
Comunitário Cuidado dia Suporte domiciliar Refeição
Financiamento
Sem co-pagamento Hospitais 70% seguro médico 20% governo nacional 10% governos municipais
Co-pagamento de 10% • Outros 90%, dos quais
50% prêmios obrigatórios 25% governo nacional 12,5% governos prefeitura
Sem co-pagamento 50% governo nacional 50% governos locais
Unidade de saúde • 50% seguro médico • 33% governo nacional
Outra classificação descreve os serviços em domiciliares, unidades de serviços (Facility
service), serviços comunitários, serviços de longa permanência preventivos, serviços
81
comunitários de longa permanência preventivos e outros. A Figura 14 descreve os
serviços de cada modelo de serviço e o financiamento do sistema de saúde.
Figura 14 - Modelos de serviços e financiamento.
82
Fonte: Japão, sem data.
83
Em relação ao financiamento do sistema de saúde, o Ministério da Saúde,
Trabalho e Bem-estar do Japão reitera a necessidade de realizar debates nacionais
sobre os benefícios e encargos, a fim operar de forma estável os cuidados de longa
duração no futuro. A previsão de gasto em 2025 é de cinco a seis vezes superior,
comparado ao ano de 2000 (Japão, sem data) (Figura 15).
Figura 15 – Gastos e previsão de gastos com cuidado de longa duração.
Fonte: Japão, 2012.
Uma escala de seis níveis de dependência é utilizada para determinar o
acesso de idosos para os cuidados comunitários e institucionais para a melhor
assistência obtida. A Figura 16 ilustra a escala que mostra a utilização esperada por
semana de seis tipos de serviços por nível de dependência, com exceção do cuidado de
respiro, no qual a utilização esperada é por seis meses. A intervenção precoce,
estratégias de prevenção e a promoção da independência saudável são incentivadas.
84
Figura 16 – Relação entre acesso aos serviços por nível de dependência no Japão.
4.1.2.6 Outras experiências internacionais
4.1.2.6.1 Dinamarca
O sistema de saúde na Dinamarca é universal e financiado principalmente
através de impostos. O país possui um modelo de Gestão de Alta, em que alguns
hospitais criaram equipes multiprofissionais para fornecer cuidados de
acompanhamento pós-alta em casa ou na comunidade, por exemplo, para pacientes
idosos.
As equipes incluem profissionais da atenção primária e secundária à saúde
e assistentes sociais e tem os objetivos de reduzir as readmissões e oferecer
atendimento / tratamento em casa. Os serviços disponíveis por meio desse programa
incluem: casas de enfermagem, alojamento apoiado, creches, cuidados intermédiários
e reabilitação, atendimento domiciliar 24 horas (higiene pessoal e cuidados
domésticos) e refeições sobre rodas (Robertson, 2011).
85
Nesse país, é destacada a atenção integrada prestada aos idosos na cidade
de Skaevinge. Esses serviços têm âmbito geográfico local, destinam-se a idosos frágeis,
possuem relação de integração, atuam no nível meso e incluem serviços sociais
comunitários e serviços de saúde de atenção primária (Institución del Ararteko al
Parlamento Vasco, 2007).
A Atenção Integrada aos Idosos tem como objetivos integrar os serviços de
saúde e sociais em uma única organização para tornar mais flexível e eficiente o uso
dos recursos disponíveis; facilitar o aceso aos serviços de saúde e sociais tanto para os
idosos que residem em seus domicílios quanto para aqueles que vivem em serviços
residenciais; oferecer uma atenção individualizada e preventiva para melhorar a saúde
dos idosos e evitar hospitalizações desnecessárias; e promover o conceito de
autocuidado entre os profissionais de saúde, profissionais dos serviços socais e entre a
população idosa (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
Para atingir esses objetivos, os departamentos de saúde e sociais foram
reorganizados de modo que: 1) profissionais de saúde e do serviço social que antes
atuavam de forma independente foram agrupados em uma estrutura única
interdisciplinar; 2) o Lar de Idosos Municipal foi transformado no Centro de Saúde
Bauneparken, com uma estrutura de apartamentos supervisionados e um serviço de
atenção domiciliar permanente, de caráter social e de saúde, aberto a todos os
habitantes do município; e 3) os profissionais do Centro de Saúde receberam um
treinamento visando o desenvolvimento de habilidades de trabalho interdisciplinar
(Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
O Centro de Saúde Bauneparken oferece cuidados de saúde e sociais de
forma integrada, durante 24 horas por dia, para cerca de 600 pessoas, sejam as que
residem no complexo de apartamentos ou aqueles que vivem em seus domicílios. O
Centro oferece uma ampla gama de serviços, como: apartamentos supervisionados,
centros-dia, centros-dia psicogeriátricos, serviços de cuidado intermediários (para
prevenção de hospitalizações e para facilitar a permanência no domicílio após a alta
hospitalar), atenção domiciliária 24 horas, serviço de reabilitação (fisioterapia e terapia
ocupacional), alarme remoto, refeições em casa, assistência técnica, adaptação da
casa, odontologia e transporte (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
86
Outra abordagem envolve a criação de salas de agudos, que oferecem uma
alternativa à internação hospitalar de pacientes idosos com uma condição aguda, mas
que não necessitam de tratamento especializado. Essas salas estão localizadas em
residenciais para idosos ou unidades de assistência social nas comunidades locais. Os
grupos de profissionais locais são responsáveis pelas salas e coordenam as referências
e o tratamento com os cuidados secundários, de assistência social e os serviços de
emergência (Robertson, 2011).
A prestação de todos os serviços em um único local facilita o acesso a eles
e favorece uma atenção centrada no usuário, melhorando a coordenação das
diferentes intervenções.
4.1.2.6.2 Finlândia
Na Finlândia, existem os Centros de Cuidados Primários à Saúde, que foram
criados para melhorar o acesso aos cuidados de saúde e oferecem uma variedade de
serviços: atendimento ambulatorial médico, cuidados de internação, prevenção,
assistência odontológica, assistência à maternidade, cuidados com a saúde da criança,
saúde escolar, cuidados para idosos, planejamento familiar, fisioterapia e cuidados de
saúde ocupacional. Os serviços normalmente incluem radiografia, laboratórios,
pequenas cirurgias e endoscopia, eletrocardiograma e ultrassonografia. Os
profissionais são: enfermeiras, parteiras, assistentes sociais, dentistas, fisioterapeutas
e psicólogos (Vuorenkoski, Mladovsky, Mossialos, 2008 apud Robertson, 2011).
Alguns Centros de Saúde realizam atendimento de saúde e social
integrados, por exemplo, na cidade de Helsinque, em que a Atenção Domiciliar
Integrada é de âmbito local, destinada a idosos, atua no nível micro, inclui serviços
sociais e de saúde de assistência domiciliar e utiliza como instrumentos, métodos e
estratégias a gestão de casos, a avaliação interdisciplinar e conjunta de necessidades e
um plano interdisciplinar e conjunto de atenção individualizada (Institución del
Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
87
A cidade de Helsinque está dividida em sete grandes áreas e cada uma
delas conta com um serviço social de base e um centro de saúde, que atuam
conjuntamente na prestação da atenção domiciliária aos idosos que desejam
permanecer em seu domicílio e que necessitam de auxílio de saúde diário e de ajuda
para as atividades de vida diária. O programa oferece atendimento domiciliar intensivo
para substituir os cuidados hospitalares ou institucionais e acelerar a alta hospitalar
(Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
Em todas as áreas existem equipes multiprofissionais formadas por seis a
oito profissionais de ambos os serviços. A equipe inclui médicos, enfermeiros,
assistentes sociais e conselheiros de apoio domiciliário, todos com especialização em
geriatria (Valvanne, 2005 apud Robertson, 2011).
No geral, os idosos chegam aos serviços através do hospital e o processo de
atenção é realizado conforme as seguintes fases:
1) primeira visita: realizada pelo profissional responsável, que faz uma avaliação
conjunta das necessidades de saúde e sociais. Nessa visita, é importante que estejam
presentes os cuidadores/familiares do idoso;
2) elaboração do plano de atenção: o plano considera as capacidades do idoso, suas
doenças e os medicamentos que utiliza, relacionando a natureza dos cuidados, a sua
frequência, as tarefas que devem ser desenvolvidas diariamente e o plano de
reabilitação. O plano de cuidado deve ser elaborado com a participação do idoso, que
recebe uma cópia do mesmo;
3) designação de um profissional de referência: a cada idoso usuário é destinado um
profissional de referência,encarregado de realizar visitas regulares e fazer um
acompanhamento contínuo das necessidades e dos cuidados; e
4) reuniões da equipe e documentação: os membros da equipe se reúnem com
regularidade para supervisionar os casos e manter um registro detalhado das tarefas
realizadas e da evolução do idoso atendido (Institución del Ararteko al Parlamento
Vasco, 2007).
88
4.1.2.6.3 Holanda
No final dos anos de 1990, a Holanda adotou um modelo de atenção de
saúde e social integrado, baseado na coordenação dos diferentes provedores de
serviços de saúde e sociais. O objetivo é oferecer uma atenção integrada que combine
a atenção social e de saúde, além de realizar diversas atividades orientadas a
promover o bem-estar da população. O modelo é de âmbito nacional, destinado a
idosos, de nível micro e proporciona um único ponto de acesso aos serviços e
informações sobre os serviços disponíveis e as opções de cuidados mais adequadas às
necessidades de cada pessoa (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
Dois tipos de organização foram criados: as Oficinas Regionais de Avaliação
(RIO) e as Oficinas de Atribuição de Cuidado e Encaminhamento (BCAR). As primeiras
constituem o único ponto de entrada ao sistema e sua função é traduzir a necessidade
expressa pela população em termos de demanda por recursos, o que é feito por um
profissional especializado que avalia as necessidades de atendimento em seis áreas
que os idosos podem requerer assistência: realização de tarefas domésticas, atividades
básicas de vida diária, cuidados de enfermagem, ajudas técnicas, tratamento e
alojamento (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
O processo de avaliação segue alguns critérios: a oferta deve adaptar-se à
demanda, de modo que a avaliação das necessidades não deve ser condicionada à
oferta disponível; o serviço deve oferecer uma atenção integral, com acesso a uma
variedade de serviços sociais e de saúde (atenção doméstica e pessoal para realização
das atividades diárias, cuidados de enfermagem, saúde mental, serviços para pessoas
com incapacidade, alojamento, ajudas técnicas e outros); e a avaliação deve ser
realizada no prazo máximo de seis semanas (Institución del Ararteko al Parlamento
Vasco, 2007).
Uma vez realizada a avaliação por parte da RIO, a demanda passa para a
BCAR, que se responsabiliza por articular o pacote de serviços,contratando ou
providenciando os serviços necessários (Institución del Ararteko al Parlamento Vasco,
2007).
89
4.1.2.6.4 Irlanda
Na Irlanda, foi desenvolvido um projeto de âmbito regional, destinado ao
conjunto da população, com atuação no nível meso e que envolve serviços de saúde
de atenção primária, serviços sociais comunitários e serviços de cuidados continuados
(serviços de saúde e sociais de atenção à dependência).
O projeto foi baseado em um modelo participativo, com a inclusão de
todos os agentes relacionados com o planejamento, a gestão, a prestação e a avaliação
dos serviços sociais e de saúde. A implementação do modelo ocorreu em quatro fases:
1) Desenho do modelo de atenção integrada: envolveu uma revisão da literatura sobre
modelos de atenção integrada, em busca de modelos e boas práticas que fossem
aplicáveis ao contexto daquela região, a realização em um diagnóstico situacional e a
elaboração de um modelo próprio de atenção integrada, a partir de oficinas de
trabalho. O modelo desenhado e adotado foi denominado de ICON (Integrated Care,
One Network) e apresenta as seguintes características: baseia-se nos valores de
igualdade, dignidade, respeito, confiança e escolha; é centrado no usuário; responde
às necessidades de forma imediata; é acessível, transparente, flexível e avaliável. Os
componentes do modelo são: prevenção, agilidade no acesso e no encaminhamento,
avaliação conjunta, gestão de caso, plano de atenção individualizado e revisão
contínua do plano de atenção;
2) Implantação piloto: essa fase envolveu a avaliação dos usuários, os procedimentos
de encaminhamento, a transmissão das informações relativas aos usuários entre os
membros do serviço e entre os serviços, a possibilidade de estabelecer um registro
único de arquivo de referência e o trabalho em equipe;
3) Implementação: foi realiza em 18 serviços de naturezas variadas, para validar o
modelo em diferentes contextos. Para isso, foram realizadas reuniões mensais com os
responsáveis por esses serviços, para reorganização das dinâmicas de trabalho e
criação de vínculos entre os diferentes serviços, estabelecendo as bases para a criação
de uma rede de serviços a nível regional. Durante essa fase, foi desenvolvido um
aplicativo que permite medir o grau de integração em um determinado serviço e
oferecer propostas de melhoria;
90
4) Consolidação do projeto ICON: implantação do projeto em 40 a 45 serviços,
transferindo sua responsabilidade aos próprios serviços (Institución del Ararteko al
Parlamento Vasco, 2007).
4.1.2.6.5 Reino Unido
Os Serviços de Cuidado Intermediário são destinados a pessoas com
doenças que podem levar à necessidade de hospitalização e aquelas com um grau de
dependência suscetível ao ingresso em um serviço residencial assistido.
Nesse programa, cuja atuação é a nível meso, há uma coordenação entre
os serviços hospitalares, os de reabilitação, os de atendimento domiciliar e os de
residência assistida.
Os cuidados intermediários no Reino Unido foram desenvolvidos para
promover uma recuperação mais rápida das pessoas doentes, prevenir internações
desnecessárias nos hospitais de agudos, facilitar as altas hospitalares mediante a
articulação dos serviços de transição e maximizar a autonomia dos usuários.
Ainda que basicamente estejam integrados ao sistema de saúde, os
serviços de atenção intermediária mantêm uma estreita relação com os serviços
sociais comunitários, na medida em que seu objetivo é substituir o maior número
possível de hospitalizações pela utilização de serviços sociosanitários de base
comunitária.
Os serviços de atenção intermediária apresentam as seguintes
características: são direcionados às pessoas que, na ausência deles, permaneceriam
em instituições de longa permanência; articulam-se com uma avaliação individual de
necessidades e de um plano individual de atenção; estão orientados a promover a
independência e facilitar o maior grau de autonomia possível no cotidiano dos
usuários; tem um caráter temporal (em geral, períodos inferiores a seis semanas e
muitas vezes, limitados a uma ou duas semanas); e baseiam-se na coordenação entre
diversos serviços sociais e de saúde, fundamentalmente, pelo trabalho em rede.
91
Nessa modalidade de serviço, destacam-se os Serviços de Cuidado
Intermediário de Ealing, que incluem:
1) prevenção das admissões hospitalares por meio de um pacote de serviços
comunitários que integram os serviços sociais e de reabilitação, principalmente no
caso de idosos;
2) reabilitação na alta hospitalar com um pacote intensivo de atenção domiciliar e
reabilitação em casa, reduzindo, assim, a demanda futura por serviços sociais de
atenção à dependência;
3) acompanhamento após a alta hospitalar, mediante seguimento telefônico,
oferecendo apoio aos idosos que podem apresentar dificuldades de adaptação após a
alta (a monitorização é feita por um profissional de enfermagem que, em caso de
detectar um problema, solicita uma avaliação domiciliar);
4) alta gradual, que consiste em dar alta hospitalar a pacientes que estejam
aguardando vaga em instituição de longa permanência, por meio de leitos destinados
aos cuidados de convalescência;
5) permanência temporária em centros residenciais, para prevenir as admissões
hospitalares desnecessárias, proporcionando cuidados e reabilitação;
6) apoio após a alta hospitalar, visando facilitar o retorno ao domicílio, por meio da
realização de assistência domiciliar por um período limitado de tempo (cerca de um
mês), até a recuperação do idoso;
7) prevenção de quedas, com a realização de uma avaliação de elementos no domicílio
que possam levar a risco de queda, realização de pequenos reparos e adaptações para
eliminar os riscos; e
8) serviço de monitoramento telefônico semanal, destinado aos idosos frágeis.
O serviço conta com uma equipe interdisciplinar que se encarrega da
avaliação dos usuários e da alocação dos recursos adequados para cada caso. Essa
equipe é composta por médicos, enfermeiros, assistente social, terapeuta ocupacional
e fisioterapeuta, os quais recebem treinamento contínuo para que qualquer membro
da equipe possa realizar o atendimento inicial integral ao paciente (Institución del
Ararteko al Parlamento Vasco, 2007).
92
4.1.2.6.6 Canadá
O Sistema de Serviços Integrados para Pessoas Idosas em Perda de
Autonomia (SIPA) busca responder às necessidades dos idosos com dependência
funcional e tem como principais caraterísticas:
1) prestação de serviços locais de base comunitária, favorecendo a permanência do
idoso em seu domicílio;
2) oferta de uma gama completa de serviços sociais e de saúde, comunitários e
residenciais;
3) centralidade da atenção, de modo que a responsabilidade de todos os serviços
recaia sobre o programa;
4) gestão de caso;
5) acompanhamento contínuo da qualidade da atenção a da gestão dos serviços, para
uma melhor avaliação das necessidades dos usuários e suas famílias;
6) caráter interdisciplinar da avaliação das necessidades;
7) mobilização de recursos de maneira rápida e flexível;
8) prevenção, detecção e intervenção precoce;
9) modelo de financiamento consistente (semelhante ao PACE program); e
10) compatibilidade com o sistema público de saúde (Institución del Ararteko al
Parlamento Vasco, 2007).
4.1.2.6.6 Noruega
Os cuidados intermediários são prestados nas Casas de Saúde (Helsehus),
onde os idosos recebem cuidados médicos, avaliação e reabilitação em um ambiente
residencial. Os pacientes podem ter alta hospitalar para a Casa de Saúde, antes de
voltar para seu domicílio. O tempo médio de permanência na Casa de Saúde é de 18
dias. Esse serviço emprega mais profissionais de saúde do que o habitual para um lar
de idosos, resultando em melhores resultados para os pacientes, em comparação com
outros que recebem cuidados convencionais (Robertson, 2011).
93
4.1.2.7 A experiência do Brasil
Com base nos modelos de atenção às condições crônicas apresentados,
Modelo de Atenção Crônica (CCM), Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições
Crônicas (CICC) e Modelo da Pirâmide de Riscos, Mendes (2011) desenvolveu o Modelo
de Atenção às Condições Crônicas (MACC), adaptado para a realidade do sistema de
saúde brasileiro. Esse modelo também foi baseado no Modelo de Determinação Social
da Saúde (Dahlgren e Whitehead, 1991).
O MACC estrutura-se em cinco níveis e em três componentes integrados: a
população, os focos das intervenções e os tipos de intervenções (Figura 17) e pode ser
aplicado em diferentes espaços sociais.
Figura 17 - O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC).
Fonte: Mendes, 2012.
Assim como o Modelo da Pirâmide de Riscos, o MACC considera a relação
entre o autocuidado apoiado e a atenção profissional (representada pela linha
transversal que corta o desenho) e adotou estratégias de intervenção nos níveis micro,
meso e macro, como preconizado pelo modelo CICC (Mendes, 2012).
94
No nível 1 do MACC, atua-se com a população, com foco nos
determinantes sociais intermediários (condições de vida e trabalho, educação,
emprego, renda, habitação, acesso aos serviços e outros) e as intervenção são de
promoção da saúde. No nível 2, a ênfase é nos determinantes sociais da saúde
proximais, por isso, o alvo são subpopulações com fatores de risco ligados ao
comportamento e estilo de vida (principalmente, tabagismo, alimentação inadequada,
uso excessivo de álcool, sedentarismo e sobrepeso/obesidade), realizando
intervenções de prevenção das condições de saúde.
Os determinantes sociais individuais, como idade, sexo, fatores
hereditários e fatores de risco biopsicológicos são o foco dos níveis 3, 4 e 5 do modelo.
No nível 3, deve ser realizada a gestão da condição de saúde da subpopulação com
condição crônica simples ou fator de risco biopsicológico, por exemplo, dislipidemia,
hipertensão, pré-diabetes e depressão.
No nível 4, a subpopulação alvo da gestão da condição de saúde é aquela
que possui uma condição crônica complexa. Finalmente, no nível 5, é preconizada a
gestão de caso para uma subpopulação com condição de saúde muito complexa
(Mendes, 2011; 2012).
No MACC, o cuidado é realizado de modo colaborativo, com base em
evidências, atendendo às necessidades de saúde dos usuários e com participação da
família. Além disso, o cuidado envolve: a avaliação do estado de saúde, das habilidades
e da confiança para o autocuidado; a atenção personalizada e pautada em diretrizes
clínicas; o plano de cuidado compartilhado; e o monitoramento ativo e colaborativo
desse plano (Mendes, 2011; 2012).
4.1.2.7.1 A experiência de Franca
A cidade de Franca, localizada no estado de São Paulo, possui doze
hospitais, sendo oito de pequeno porte. As taxas de ocupação são elevadas e variaram
de 87,2% a 126,7% no ano de 2008. Com base na experiência de Portugal e Espanha,
95
foi desenvolvido um projeto em Franca que visa à prática do conceito de Cuidados
Continuados Integrados4.
As bases propostas do projeto são: 1) atuação em rede regional; 2) todos
os hospitais com Porta Aberta; 3) implantação gradativa - na região, por proposição; 4)
regulação, no projeto, coordenada pelo Departamento Regional de Saúde – SES/SP; e
5) linhas de atenção: saúde da mulher, saúde mental, cirurgias de curta permanência,
urgência / emergência, apoio diagnóstico e cuidados continuados.
Considerando a realidade do sistema de saúde do município de Franca, foi
necessária a organização dos serviços (Unidade Básica de Saúde, Programa Saúde da
Família, Unidade de Convalescença, equipe de gestão de alta e média duração). Foi
realizada a proposta da criação de leitos de cuidados prolongados nas cidades de Ipuã
(20 leitos) e Pedregulho (22 leitos), localizadas em áreas equidistantes de Franca. Esses
equipamentos não comprometem a retaguarda do pronto-socorro, possuem baixa
taxa de ocupação e frequência de cirurgias eletivas. Nesse contexto, a participação da
equipe multidisciplinar é importante por apresentar a capacitação específica para o
envolvimento e integração com base na proposta estabelecida4.
4.1.2. 7.2 Ações e Programas do Governo Federal
A busca por ações e programas do Governo Federal na área da saúde que
contemplam os idosos e portadores de doenças crônicas revelou a existência de 5
campanhas e 8 ações/programas que estão em desenvolvimento ou foram
desenvolvidas5.
Em relação às campanhas, são elas: 1) Saúde não tem Preço, que fornece
medicamentos gratuitos a pessoas portadoras de hipertensão, diabetes e asma; 2)
Campanha Nacional de Vacinação Contra a Gripe; 3) Saúde mais Perto de Você, que
visa aproximar as pessoas das Unidades Básicas de Saúde; 4) Qualidade de Vida, que
4 Disponível em: http://rbce.dominiotemporario.com/Osservicospos/Cuidadosintegrados.pdf.
Acesso em: 21 Jun 2013. 5 Disponível em: www.saude.gov.br/portal/saude/area. Acesso em 05 Fev 2013.
96
busca conscientizar a população sobre a adoção de hábitos de vida saudáveis; e 5)
Campanha de Prevenção e Controle da Hipertensão, que tem foco na prevenção, no
controle e no tratamento da hipertensão.
As ações e programas identificados são: 1) Academia da Saúde, que
estimula a criação de espaços públicos de atividade física e lazer, visando a promoção
da saúde; 2) Saúde da Família, que atua na manutenção da saúde e na prevenção de
doenças; 3) Programa Melhor em Casa, que oferece assistência multiprofissional
gratuita no domicílio a pessoas com necessidade de reabilitação, idosos, pacientes
crônicos sem agravamento ou em situação pós-cirúrgica; 4) Farmácia Popular, que
amplia o acesso da população a medicamentos essenciais, vendidos a preços mais
baixos que os praticados no mercado; 5) Programa de Controle do Câncer do colo do
útero e de mama; 6) Projeto Expande, que tem como objetivo estruturar a integração
da assistência oncológica no Brasil; 7) De Volta para Casa, o qual propõe a reintegração
social de pessoas portadoras de transtornos mentais ou que estiveram internadas por
longo período; e 8) Controle do Tabagismo, para prevenir doenças e reduzir a
incidência do câncer e de outras doenças relacionadas ao tabaco.
Além disso, o Ministério da Saúde reconhece como importantes e incluiu
na sua agenda 2013 as seguintes datas: Dia Mundial da Atividade Física (6 de abril), Dia
Mundial da Doença de Parkinson (11 de abril), Dia Mundial do Combate à Violência
contra a Pessoa Idosa (15 de junho), Dia Mundial da Doença de Alzheimer (21 de
setembro), Dia Nacional e Internacional do Idoso (1º de outubro) e Dia Mundial do
Combate à Osteoporose (20 de outubro).
Ainda, o Ministério da Saúde indica a existência de 4 sistemas que auxiliam
na implementação da saúde do idoso: 1) Sistema de Indicadores de Saúde e
Acompanhamento de Políticas do Idoso (SISAP), cujo objetivo é disponibilizar
indicadores de diferentes dimensões da saúde dos idosos, relacionando-os com
políticas públicas6; 2) Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), que
agrupa instituições responsáveis por informação em saúde no Brasil, produzindo
subsídios para políticas públicas de saúde7; 3) Departamento de Informática do
6 Disponível em: http://www.saudeidoso.icict.fiocruz.br. Acesso em 05 fev 2013.
7 Disponível em: http://www.ripsa.org.br. Acesso em 05 fev 2013.
97
Sistema Único de Saúde (DATASUS); e 4) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
4.1.2. 7.3 Legislações Nacionais
As legislações nacionais incluem leis, portarias e decretos relacionadas à
saúde e direitos dos idosos e de pessoas portadoras de doenças crônicas. O Quadro 20
abaixo indica as principais publicações nesse âmbito.
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Quadro 20 - Legislações nacionais relacionadas ao envelhecimento e doenças crônicas.
TÍTULO LEGISLAÇÃO DATA DE
PUBLICAÇÃO RESUMO
Lei Orgânica da Saúde Lei nº 8.080 19/09/1990
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Regula as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. Diz respeito à saúde e às ações que se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social.
Política Nacional do Idoso Lei nº 8.842 04/01/1994 Assegura os direitos sociais do idoso, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade.
Advertências e Recomendações sobre Usos de Medicamentos
Lei nº 8.926 09/08/1994 Torna obrigatória a inclusão, nas bulas de medicamento, de advertências e recomendações sobre seu uso por pessoas idosas.
Acompanhante Hospitalar de Pacientes Portaria MS/GM nº 280 08/04/1999
Torna obrigatória nos hospitais públicos, contratados ou conveniados com o SUS, a viabilização de meios que permitam a presença do acompanhante de pacientes idosos quando internados.
Atendimento prioritário Lei n° 10.048 08/11/2000
Pessoas portadoras de deficiência, idosos, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas por crianças de colo terão atendimento prioritário em repartições públicas e empresas concessionárias de serviços públicos.
Normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida
Lei n° 10.098 19/12/2000
Estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, mediante a supressão de barreiras e de obstáculos nas vias e espaços públicos, no mobiliário urbano, na construção e reforma de edifícios e nos meios de transporte e de comunicação.
Normas de funcionamento dos serviços de atenção ao idoso no Brasil
Portaria MPAS/SEAS nº 73 10/05/2001 Estabelece normas de funcionamento de serviços de atenção ao idoso no Brasil, integrando a regulamentação da Política Nacional do Idoso e propõe novas modalidades de atenção ao
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idoso, que poderão ser adequadas à realidade de cada município.
Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso
Portaria MS/GM nº 702 16/04/2002
Cria mecanismos para a organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso, as quais são integradas por hospitais gerais e centros de referência em assistência à saúde do idoso.
Normas para Cadastramento de Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso
Portaria MS/SAS nº 249 16/04/2002 Aprova normas referentes ao cadastramento de Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso.
Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência
Portaria GM nº 1.060 05/06/2002
Seu propósito é reabilitar a pessoa portadora de deficiência na sua capacidade funcional e desempenho humano, contribuindo para a sua inclusão em todas as esferas da vida social, além de proteger a saúde dessas pessoas e prevenir agravos que determinem o aparecimento de deficiências.
Estatuto do Idoso Lei n° 10741 01/10/2003
Regulamenta os direitos assegurados às pessoas com 60 anos ou mais. Dispõe sobre os direitos do idoso à vida, à liberdade, ao respeito, à dignidade, aos alimentos, à saúde, à convivência familiar e comunitária, entre outros.
Conselho Nacional dos Direitos do Idoso Decreto nº 5.109 17/06/2004 Dispõe sobre a composição, estruturação, competências e funcionamento do Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI).
Pacto pela Saúde 2006 Portaria MS/GM nº 399 23/02/2006
A saúde do idoso aparece como uma das seis prioridades pactuadas entre as três esferas de governo, sendo apresentada uma série de ações que visam à implementação de algumas das diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde do Idoso.
Política Nacional de Atenção Básica - PNAB Portaria MS/GM nº 648 29/03/2006
Estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa de Saúde da Família (PSF) e para o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A saúde do idoso é uma das áreas definidas como estratégicas para a operacionalização da Atenção Básica.
Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Portaria MS/GM n° 2528 20/10/2006
Direciona medidas para recuperação, manutenção e promoção da autonomia e da independência dos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS.
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Dia Nacional do Idoso Lei nº 11.433 28/12/2006
Institui o dia 1º de outubro como o Dia Nacional do Idoso e determina que os órgãos públicos responsáveis pela coordenação e implementação da Política Nacional do Idoso promovam a realização e divulgação de eventos que valorizem o idoso na sociedade.
Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social
Decreto nº 6.214 26/09/2007
Regulamenta o Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social, de acordo com a Lei nº 8.742/1993 e a Lei nº 10.741/2003. O BPC é o pagamento de um salário mínimo mensal à pessoa com deficiência e ao idoso maior de 65 anos que não possuem meios para prover a própria subsistência.
Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
Portaria MS/SAS nº 221 18/04/2008
Define a utilização da lista como instrumento de avaliação da atenção primária e/ou da utilização da atenção hospitalar, podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de saúde. Na lista constam doenças crônicas e doenças comuns em idosos.
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
Portaria MS/GM n° 1944 28/08/2009
Objetiva promover ações de saúde que contribuam para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e político-econômicos, de forma a possibilitar o aumento da expectativa de vida e a redução dos índices de morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis nessa população.
Pacto pela Saúde – Biênio 2010-2011 Portaria MS/GM nº 2.669 06/11/2009
Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de Gestão, e as orientações, prazos e diretrizes do seu processo de pactuação para o biênio 2010–2011.
Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde Portaria MS/GM nº 1.820 14/08/2009 Informa sobre os direitos e deveres dos usuários do sistema de saúde.
Fundo Nacional do Idoso Lei nº 12.213 20/01/2010
Institui o Fundo Nacional do Idoso, destinado a financiar programas e ações relativas ao idoso para assegurar os seus direitos sociais e criar condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade.
Programa Nacional de Imunizações Portaria n° 3.318 28/10/2010 Institui, em todo o território nacional, os calendários de
101
Vacinação da Criança, do Adolescente, do Adulto e do Idoso visando à eliminação e à erradicação das doenças imunopreveníveis. O PNI inclui nas ações de prevenção das doenças evitáveis por imunização na população acima de 60 anos as vacinas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde.
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência - Plano Viver sem Limite
Decreto nº 7.612 17/11/2011
Objetiva promover, por meio da integração e articulação de políticas, programas e ações, o exercício pleno e equitativo dos direitos das pessoas com deficiência, ou seja, aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial.
Redes de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
Portaria nº 252 19/02/2013
Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), cuja finalidade é realizar a atenção de forma integral aos usuários com doenças crônicas, em todos os pontos de atenção, com ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde.
Atenção domiciliar no âmbito do SUS Portaria nº 963 27/03/2013 Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O Quadro 21 abaixo indica políticas para doenças específicas.
102
Quadro 21 - Legislações nacionais relacionadas a doenças específicas.
TÍTULO LEGISLAÇÃO DATA DE
PUBLICAÇÃO RESUMO
Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e à Diabetes Mellitus
Portaria MS/GM nº 16 08/01/2002
Estabelece diretrizes e metas para a atenção aos portadores desses agravos no SUS, mediante a reestruturação e a ampliação do atendimento básico voltado para a hipertensão e o diabetes, com ênfase na prevenção primária, na ampliação do diagnóstico precoce e na vinculação de portadores à rede básica de saúde.
Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Portaria MS/GM nº 371 06/03/2002
Objetiva implantar o cadastramento dos portadores de hipertensão e diabetes mediante a instituição do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão e Diabetes; ofertar medicamentos de maneira contínua para a rede básica de saúde; e acompanhar e avaliar os impactos na morbimortalidade para essas doenças.
Programa de Assistência aos Portadores da Doença de Alzheimer
Portaria MS/GM nº 703 16/04/2002
Define que o Programa será desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos estados, distrito federal e municípios em cooperação com as redes estaduais de assistência e centros de referência em assistência à saúde do idoso.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Osteoporose
Portaria MS/SAS nº 470 24/07/2002 Inclui o conceito da doença, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão/exclusão de pacientes no protocolo de tratamento, esquemas terapêuticos e mecanismos de acompanhamento.
Programa Nacional de Controle do Tabagismo
Portaria MS/GM nº 1.035 01/06/2004 Objetiva reduzir a prevalência de fumantes no Brasil e a morbimortalidade por doenças relacionadas ao tabaco.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Doença de Parkinson
Portaria MS/SAS nº 228 11/05/2010 Inclui o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, e mecanismos de regulação, controle e avaliação do tratamento.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Doença de Alzheimer
Portaria MS/SAS nº 491 24/09/2010 Inclui o conceito geral da Doença de Alzheimer, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação.
103
5. RECOMENDAÇÕES
A partir dessa revisão, foram identificados temas a serem trabalhados em
uma próxima etapa: educação permanente em saúde, saúde mental, cuidados
paliativos, envelhecimento sustentável e financiamento das condições crônicas.
A reflexão de um modelo de serviços para a população idosa e pacientes
crônicos deve ter como eixo basilar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e a
não violação dos Direitos Humanos.
O SUS tem como princípio básico a equidade, universalidade, integralidade e
controle social. Todo cidadão tem o direito de acesso a serviços públicos de saúde, de
alta complexidade sem privilégios e a assistência deve ser integral.
Declaração Universal dos Direitos Humanos defende a igualdade e a dignidade
a todos os seres humanos. A garantia do direito a vida, a igualdade perante a lei, a
liberdade de expressão entre outros elementos fundamentais. Nenhum indivíduo pode
ser submetido a tratamento desumano ou degradante, além do direito a um padrão de
vida capaz de garantir saúde e bem-estar, como ter o acesso a serviços de saúde e
sociais.
O cuidado de idosos e pacientes crônicos deve ser estruturado para suprir as
demandas emergidas das necessidades específicas dessa população. Sendo que a falta
estruturação de um sistema que garanta a atenção à saúde de forma integral, em
todos os níveis de atenção seja uma violação aos princípios dos SUS e aos Direitos
Humanos.
A reflexão sobre essas questões e a revisão da literatura contribuiu para a
estruturação de recomendações que possam nortear o desenvolvimento de um
sistema de saúde que atendam a esse público de forma integral.
O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), desenvolvido por
Mendes (2012) pode ser utilizado pelo sistema de saúde brasileiro como o modelo de
atenção para o manejo integrado da cronicidade e do envelhecimento.
A partir das experiências internacionais identificadas nessa revisão,são
apresentadas algumas recomendações para o Brasil:
- Adotar o modelo de Cuidados Continuados Integrados utilizado em Portugal;
104
- Priorizar o cuidado na comunidade, seja no domicílio ou instituições de
cuidado formal;
- Utilizar serviços de cuidado de transição, como a gestão de alta;
- Oferecer programas de apoio à família e ao cuidador, como os programas de
respiro;
- Promover a integração dos cuidados de saúde e sociais;
- Priorizar ações que objetivem a promoção/ melhoria/ manutenção da
autonomia, considerando os diferentes níveis de funcionalidade do indivíduo;
- Promover a articulação e a coordenação dos serviços em rede para garantir a
integração e a continuidade do cuidado;
- Disponibilizar unidades de cuidados paliativos;
- Favorecer a atuação da equipe interprofissional;
- Disponibilizar mais atendimentos domiciliares;
- Ter um gestor de casos na equipe, para possibilitar a atenção integral e a
coordenação do cuidado (como por exemplo, a experiência da Holanda);
- Ter como foco do planejamento de serviços as necessidades sociais em saúde;
- Disponibilizar serviços de atenção intermediária (como por exemplo, a
experiência do Reino Unido);
- Disponibilizar profissionais como os CareWorkers, a exemplo da Suécia.
105
REFERÊNCIAS
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106
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107
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Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 252 de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
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108
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Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 10.741 de 1º de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Brasília: Presidência da República; 2003.
Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto nº 5.109 de 17 de junho de 2004. Dispõe sobre a composição, estruturação, competências e funcionamento do Conselho Nacional dos Direitos do Idoso - CNDI, e dá outras providências. Brasília: Presidência da República; 2004.
Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto nº 6.214 de 26 de setembro de 2007. Regulamenta o benefício de prestação continuada da assistência social devido à pessoa com deficiência e ao idoso de que trata a Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e a Lei no 10.741, de 1o de outubro de 2003, acresce parágrafo ao art. 162 do Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, e dá outras providências. Brasília: Presidência da República; 2007.
109
Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto nº 7.612 de 17 de novembro de 2011. Institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência - Plano Viver sem Limite. Brasília: Presidência da República; 2011.
Brasil. Presidência da República. Lei nº 11.433 de 28 de dezembro de 2006. Institui o Dia Nacional do Idoso, a ser celebrado no dia 1º de outubro de cada ano. Brasília: Presidência da República; 2006.
Brasil. Presidência da República. Lei nº 12.213 de 20 de janeiro de 2010. Institui o Fundo Nacional do Idoso e autoriza deduzir do imposto de renda devido pelas pessoas físicas e jurídicas as doações efetuadas aos Fundos Municipais, Estaduais e Nacional do Idoso; e altera a Lei nº 9.250, de 26 de dezembro de 1995. Brasília: Presidência da República; 2010.
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115
APÊNDICES
116
Apêndice 1 - Estratégias de busca e descritores.
Bases de dados Estratégia
Envelhecimento Cronicidade
PubMed
(((((((((((((((("Palliative Care Services")) OR ("Health Services for the Aged"[Mesh]))) AND ("Aged"[Mesh]))) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Practice Guideline[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb] OR Case Reports[ptyp] OR Classical Article[ptyp] OR Comment[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Congresses[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Corrected and Republished Article[ptyp] OR Directory[ptyp] OR Duplicate Publication[ptyp] OR Editorial[ptyp] OR Electronic Supplementary Materials[ptyp] OR English Abstract[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR Festschrift[ptyp] OR Government Publications[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Historical Article[ptyp] OR Interactive Tutorial[ptyp] OR Interview[ptyp] OR Introductory Journal Article[ptyp] OR Journal Article[ptyp] OR Lectures[ptyp] OR Legislation[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR News[ptyp] OR Newspaper Article[ptyp] OR Overall[ptyp] OR Patient Education Handout[ptyp] OR Periodical Index[ptyp] OR Portraits[ptyp] OR Published Erratum[ptyp] OR Retracted Publication[ptyp] OR Retraction of Publication[ptyp] OR Scientific Integrity Review[ptyp] OR Technical Report[ptyp] AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))))) NOT ("dental"))) NOT (drug))) NOT
((((((((((((((((((((((((((("Ambulatory Care Services")) OR ("Assisted Living Facilities"[Mesh])) OR ("caregiver program")) OR ("caregiver service")) OR ("family caregiver")) OR ("Community Health Centers"[Mesh])) OR ("Community Mental Health Services"[Mesh])) OR ("Day Care"[Mesh])) OR ("Geriatric Day Hospital")) OR ("Day Hospital Care")) OR ("Health Services for the Aged"[Mesh])) OR ("Home Care Agencies"[Mesh])) OR ("Home Care Services, Hospital-Based"[Mesh])) OR ("Home Nursing"[Mesh])) OR ("Homes for the Aged"[Mesh])) OR ("Hospice Care"[Mesh])) OR ("Hospitals, Chronic Disease"[Mesh])) OR ("Housing for the Elderly"[Mesh])) OR ("Intermediate Care Facilities"[Mesh])) OR ("Long-Term Care"[Mesh])) OR ("Palliative Care Services")) OR ("Primary Health Services")) OR ("Respite Care"[Mesh])) OR ("Self-Care Units"[Mesh]))) AND ("Chronic Disease"[Mesh] OR (Chronic Diseases) OR (Disease, Chronic) OR (Diseases, Chronic) OR (Chronic Illness) OR (Chronic Illnesses) OR (Illness, Chronic) OR (Illnesses, Chronic) OR (Chronically Ill))) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Practice Guideline[ptyp] OR Review[ptyp] OR systematic[sb] OR Case Reports[ptyp] OR Classical Article[ptyp] OR Comment[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Congresses[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Corrected and Republished
117
(medication))) NOT (prevalence))) NOT ((pay) OR ethic) Article[ptyp] OR Directory[ptyp] OR Duplicate Publication[ptyp] OR Editorial[ptyp] OR Electronic Supplementary Materials[ptyp] OR English Abstract[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR Festschrift[ptyp] OR Government Publications[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Historical Article[ptyp] OR Interactive Tutorial[ptyp] OR Interview[ptyp] OR Introductory Journal Article[ptyp] OR Journal Article[ptyp] OR Lectures[ptyp] OR Legislation[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp] OR News[ptyp] OR Newspaper Article[ptyp] OR Overall[ptyp] OR Patient Education Handout[ptyp] OR Periodical Index[ptyp] OR Portraits[ptyp] OR Published Erratum[ptyp] OR Retracted Publication[ptyp] OR Retraction of Publication[ptyp] OR Scientific Integrity Review[ptyp] OR Technical Report[ptyp] AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang])))
LILACS Envelhecimento or Saúde do idoso [Descritor de assunto] and serviço or modelo [Palavras]
doença crônica [Descritor de assunto] and serviço or modelo [Palavras]
118
Apêndice 2 - Instrumento de descrição dos dados.
País do estudo
Idioma ( )Português ( )Inglês ( )Espanhol
Objetivo do estudo
Tipo de estudo
Método de coleta de dados
Resumo
Cronicidade ou envelhecimento ( )C ( )E
Tipo de serviço ( )Assistência domiciliar ( )Atenção ambulatorial ( )Atenção hospitalar ( )Atenção primária ( )Cuidados paliativos ( )Saúde Mental ( )Assistência Social
Nível de dependência ( )Independente ( )Semidependente ( )Dependente
Tipo de dependência ( )Transitória ( )Permanente
Autonomia ( )Com ( )Sem
Tempo de permanência ( )Curto (<90 dias) ( )Médio (91-180) ( )Longo (>181 dias)
Faixa etária
Sexo ( )M ( )F
Escolaridade
Renda
Objetivo da instituição
Número de usuários assistidos
Tipo de doença ( )Não específico ( )Específico (descrever)
Estrutura física Número de leitos/quartos, outras informações relevantes
Força de trabalho
Referência/contra referência
Porta de entrada Como o usuário entrou institucionalmente
Porta de saída Como o usuário saiu institucionalmente
Critérios clínicos de admissão
Critérios clínicos de alta
Localização geográfica ( )Urbano ( )Rural
119
Esfera administrativa ( )Federal ( )Estadual ( )Municipal ( )Instituição filantrópica ( )Universitária ( )Privada ( )ONG
Outras
Incluído, excluído ( )I ( )E
Motivo da exclusão
120
ANEXOS
121
Anexo 1 - NOTARI
