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Monique de Lima Fonseca Rodrigues

Acesso do usuário ao serviço de fitoterapia no Sistema Único de

Saúde do município do Rio de Janeiro através da análise de redes

sociais

Rio de Janeiro

2018

MONIQUE DE LIMA FONSECA RODRIGUES



sociais

Dissertação de mestrado apresentada ao

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva

da UFRJ, como requisito para obtenção do título

de mestre em Saúde Coletiva.

Orientador: Profa. Dra. Marcia Gomide S. Mello

Rio de Janeiro

2018

FICHA CATALOGRÁFICA

Rodrigues, Monique de Lima Fonseca

Acesso do usuário ao serviço de fitoterapia no Sistema

Único de Saúde do município do Rio de Janeiro através

da análise de redes sociais. 2018. 123f.

Orientador: Profa. Dra. Marcia Gomide S. Mello

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de

Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFRJ, como

requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde

Coletiva

Referências bibliográfica: f.110-112

Palavras Chaves: fitoterapia, plantas medicinais, análise

de redes sociais, políticas públicas de saúde.

Universidade Federal do Rio de Janeiro.

MONIQUE DE LIMA FONSECA RODRIGUES



sociais

Dissertação de mestrado apresentada ao

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva

da UFRJ, como requisito para obtenção do título

de mestre em Saúde Coletiva.

Rio de Janeiro, de de 2018.

_____________________________________________________________

Marcia Gomide S. Mello – Dra. em Saúde Pública – Universidade Federal do Rio de

Janeiro

_____________________________________________________________

Lúcia Abelha Lima – Dra. em Saúde Pública – Universidade Federal do Rio de Janeiro

_____________________________________________________________

Bruna de Paula Fonseca e Fonseca – Dra. em Engenharia de Produção – Fundação

Oswaldo Cruz

RESUMO

A pesquisa analisou as cadeias relacionais percorridas na rede pessoal dos usuários de uma

unidade básica de saúde no município do Rio de Janeiro, que declararam fazer uso de

fitoterapia. Primeiramente foi investigado se os usuários de fitoterapia obtiveram acesso ao

serviço de fitoterapia ofertada pelo SUS ou não. Em seguida, se tinham a informação sobre a

oferta desse serviço e através dos relatos de indicação para o uso foi possível analisar as

cadeias relacionais na rede pessoal dos usuários a fim de, através da análise das redes,

apontar medidas que possam ser tomadas para dar instrumentos de melhor gestão dessa

política de saúde pública. Com abordagem na análise de redes sociais e fundamentado nas

políticas públicas, discute-se o acesso e gestão da política pública de plantas medicinais e

fitoterápicos comparando com a realidade encontrada no serviço de saúde. Discute-se as

intenções de uso, visões dos usuários e o acesso aos serviços de fitoterapia ofertados. Os

dados foram coletados através de entrevistas abertas e analisadas as redes sociais destes, que

os levaram até a referida unidade de saúde. Essas informações são importantes para o

planejamento, avaliação e eventual reformulação das estratégias de acesso às ações de saúde

em práticas integrativas e complementares na qual a fitoterapia está hoje inserida, assim

como na assistência farmacêutica.

Palavras chaves: fitoterapia, plantas medicinais, análise de redes sociais, políticas públicas de

saúde.

ABSTRACT

The research analyzed the relational chains covered in the personal network of the users of a

basic health unit in the city of Rio de Janeiro, who declared to use phytotherapy. Firstly, it

was investigated whether phytotherapy users obtained access to the phytotherapy service

offered by SUS or not. Then, if they had the information about the offer of this service and

through the reports of indication for the use it was possible to analyze the relational chains in

the personal network of the users in order that, through the analysis of the networks, indicate

measures that can be taken to instruments for better management of this public health policy.

With an approach in the analysis of social networks and based on public policies, it is

discussed the access and management of the public policy of medicinal and phytotherapeutic

plants, comparing with the reality found in the health service. It discusses the intentions of

use, visions of the users and the access to the offered services of phytotherapy. Data were

collected through open interviews and analyzed the social networks of these, which took them

to the referred health unit. This information is important for the planning, evaluation and

eventual reformulation of the strategies of access to health actions in integrative and

complementary practices in which phytotherapy is inserted today, as well as in

pharmaceutical care.

Keywords: phytotherapy, herbal medicine, analyze of social network, public health policy.

SUMÁRIO

RESUMO…....................................................................................................................... 5

ABSTRACT….................................................................................................................. 6

LISTA DE ABREVIAÇÕES…......................................................................................... 10

LISTA DE FIGURAS…................................................................................................... 11

LISTA DE QUADROS…................................................................................................. 12

LISTA DE TABELAS…................................................................................................... 13

1. INTRODUÇÃO…........................................................................................................ 14

1.1. CENÁRIOS: SAÚDE E AMBIENTE...………………………......………..………. 14

1.1.1 HISTÓRICO DA FITOTERAPIA NA SAÚDE PÚBLICA................................ 18

1.2 IMPORTÂNCIA DOS FITOTERÁPICOS PARA A SAÚDE COLETIVA........ 23

2. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO........................................................ 26

3. OBJETIVOS.................................................................................................................. 29

3.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................................. 29

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................. 29

4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS.................................................................. 30

4.1 A ESTRUTURA DO SERVIÇO DE SAÚDE....………....…….......………........ 30

4.2 ABORDAGEM METODOLÓGICA .................................................................... 31

4.3 COLETA DE DADOS........................................................................................... 31

4.4 ANÁLISE DOS DADOS........................................................................................ 34

4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................. 38

5. RESULTADOS............................................................................................................. 39

6.DISCUSSÃO……………………………………………….......................................... 60

6.1 AS DIRETRIZES DO SUS E AS DIRETRIZES DA PNPIC QUE

DETERMINAM ATITUDE DE AMPLIAÇÃO DE ACESSO AS PLANTAS

MEDICINAIS E FITOTERAPIA.....................................................................................

60

6.2 PONTOS SOBRE O RESULTADO DAS MÉTRICAS E SEUS

DESDOBRAMENTOS NOS SOCIOGRAMAS APRESENTADOS..............................

63

6.3 PROPOSIÇÕES PARA AMPLIAÇÃO DO ACESSO AO SERVIÇO DE

FITOTERAPIA E PLANTAS MEDICINAIS NO SUS...................................................

71

7. CONCLUSÃO……....................................................................................................... 75

8. REFERÊNCIAS…….................................................................................................... 77

9. ANEXOS…................................................................................................................... 86

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por todas as bênçãos a mim concedidas. Agradeço

à minha filha Valentina por ser minha fonte de alegria e de inspiração na busca em ser uma

pessoa melhor sempre. Filha, agradeço ao seu papai Bruno por ter sido aquele que me fez

acreditar que podemos realizar nossos sonhos, que com dedicação e trabalho árduo a vitória é

atingida. Agradeço ao meu amor Rafael por sua paciência em escutar minhas dúvidas, meus

anseios, por ter sido companheiro e tornar minha vida colorida com amor. Agradeço minha

família, mãe, irmão e irmã e aquele que deixou em nós a semente para a ampliação de nosso

conhecimento, nosso eterno professor e pai Gilvanei.

Agradeço a minha orientadora Prof. Dra. Marcia Gomide da Silva Mello que

acreditou em mim, fez com que essa caminhada se tornasse possível, prazerosa e

enriquecedora de conhecimento. A minha orientação foi além do mestrado, foi também para a

vida e ficará imensuravelmente marcada em minha trajetória.

Agradeço aos meus amigos do grupo de pesquisa em ARS, Cibele, Fábio, Marcela e

Lívia, juntos a nossa caminhada foi cheia de trocas, apoio e crescimento.

Agradeço a todos os professores que tive durante todo o percurso acadêmico do

IESC, pelos ensinamentos ministrados.

Agradeço aos membros da banca, pelo aceite, disponibilidade e contribuições

valorosas.

Agradeço a diretora da UBS pesquisada por autorizar a realização desse estudo e a

todos os funcionários que conheci lá, assim como a todos participantes da pesquisa.

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ABIFINA – Associação Brasileira de Química Fina.

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

ARS– Análise de Redes Sociais.

CDB- Convenção sobre a Diversidade Biológica.

CEP/CONEP- Comitê de Ética em Pesquisa.

CIP – Classificação Internacional de Patentes.

CIPLAN – Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação.

CFM – Conselho Federal de Medicina.

CNS- Conselho Nacional de Saúde.

FDA – Federal Drug Agency.

INPI – Instituto Nacional de Propriedade Intelectual.

MMA – Ministério do Meio Ambiente.

MS- Ministério da Saúde.

OMS – Organização Mundial de Saúde.

PNAF – Política Nacional de Assistência Farmacêutica.

PNPIC- Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares.

PNPMF- Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos.

RENAME- Relação Nacional de Medicamentos Essenciais.

RENISUS- Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse do Sistema Único de Saúde.

SUS – Sistema Único de Saúde.

TRIPS – Agreement on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights.

http://www-nmcphc.med.navy.mil/downloads/posters/atsdrsm.pdf

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Rede Pessoal .............................................................................................. 35

FIGURA 2: Rede coletiva............................................................................................... 35

FIGURA 3: Exemplo de rede demonstrando uma estrutura de.................................................

.........................................comunidades.........................................................................

37

FIGURA 4: Sociograma 1 - Rede atributo dos nós: Modo com rótulo dos ID’s ........... 55

FIGURA 5: Sociograma 2- Rede atributo dos nós: Tipo com rótulo dos ID’s .............. 56

FIGURA 6: Sociograma 3- Rede da Modularidade com rótulo dos grupos .................. 57

FIGURA 7: Sociograma 4- Rede da Centralidade de Intermediação com rótulo dos

nós ..................................................................................................................................

59

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1: Temas a serem abordados para a entrevista aberta................................... 33

QUADRO 2: Perguntas do roteiro da entrevista aberta................................................. 34

QUADRO 3: Métricas para análise dos dados............................................................... 36

QUADRO 4: Fluxograma das atividades ...................................................................... 38

QUADRO 5: Dados categóricos dos usuários entrevistados.......................................... 39

QUADRO 6: Compilação dos dados das fichas individuais dos informantes .............. 41

QUADRO 7: Peso das arestas para cada categoria em ordem decrescente ................... 44

QUADRO 8: Arestas ..................................................................................................... 45

QUADRO 9: Nós ........................................................................................................... 48

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Valores por métricas ................................................................................... 52

14

1 INTRODUÇÃO

1.1 Cenários: saúde e ambiente

Os medicamentos fitoterápicos possuem papel fundamental na saúde integrada, na

preservação da biodiversidade, assim como na conservação do conhecimento tradicional e

cultural a ele associado.

O Brasil é o país mais rico em biodiversidade do planeta, que se traduz em 20% do

número de espécies existentes no mundo (BRASIL, 2016a) apresentando grandes vantagens

comparativas no promissor mercado de biotecnologia. Neste mercado, o setor farmacêutico é

um dos mais representativos. O considerável crescimento na produção de medicamentos

fitoterápicos em âmbito mundial deve-se ao apelo e à valorização dos produtos naturais pelos

consumidores, bem como aos menores custos de pesquisa e produção associados a sua

obtenção.

Os medicamentos fitoterápicos são definidos pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA) como sendo aquele medicamento obtido empregando-se exclusivamente

matérias-primas ativas vegetais. É caracterizado pelo conhecimento da eficácia e dos riscos de

seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constância de sua qualidade. A sua eficácia e

segurança são validadas por meio de levantamentos etnofarmacológicos de utilização,

documentações tecnocientíficas em publicações ou ensaios clínicos fase 3. Não se considera

medicamento fitoterápico aquele que, na sua composição, inclua substâncias ativas isoladas, de

qualquer origem, nem as associações destas com extratos vegetais (ANVISA, 2004). E o órgão

faz a distinção entre o medicamento fitoterápico novo e o tradicional. O fitoterápico novo é

aquele cuja eficácia, segurança e qualidade, sejam comprovadas cientificamente junto ao órgão

federal competente, por ocasião do registro, podendo servir de referência para o registro de

similares. Já o medicamento fitoterápico tradicional é aquele elaborado a partir de planta

medicinal de uso alicerçado na tradição popular, sem evidências, conhecidas ou informadas, de

risco à saúde do usuário, cuja eficácia é validada através de levantamentos etnofarmacológicos

de utilização, documentações tecnocientíficas e/ou publicações indexadas. (ANVISA, s/d.).

No Brasil o ministério da saúde estima que 82% da população brasileira faça uso de

produtos derivados de plantas medicinais. (BRASIL, 2006b). Devido ao reduzido módulo

viável de produção e a necessidade de mão-de-obra intensiva, o sistema produtivo de plantas

medicinais revela-se adequado para a agricultura familiar (LOURENZANI et al, 2004).

15

Submetendo a natureza a interesses econômicos, o Brasil tem promovido destruição dos

biomas, com a superexploração excessiva de plantas e animais, contaminação do solo, água e

atmosfera por poluentes, entre outras formas de ataque à biosfera. “Aristóteles citava o poder

humano de, por meio da razão, ultrapassar e governar todas as outras formas de vida, mas,

provavelmente, nunca se pensou que esse domínio pudesse ameaçar a qualidade e a

sobrevivência da vida em si mesma” (RIBEIRO, 2016).

Segundo a definição da Convenção sobre Diversidade Biológica (CDB), biodiversidade

significa a variabilidade de organismos vivos de todas as origens, compreendendo, dentre

outros, os ecossistemas terrestres, marinhos e outros ecossistemas aquáticos e os complexos

ecológicos que fazem parte; compreendendo ainda a diversidade dentro de espécies, entre

espécies e de ecossistemas (BRASIL, 2016a). A biodiversidade possui um valor imensurável

para a saúde, em suas três dimensões: estado vital, setor produtivo e área do saber. De acordo

com a Associação Brasileira da Indústria de Química Fina (ABIFINA) os produtos derivados

da biodiversidade são entre outros, os medicamentos fitoterápicos e fitocosméticos, bem como

produtos obtidos através de processos biotecnológicos. (ABIFINA, s/d).

O Ministério do Meio Ambiente (MMA) (BRASIL, 2016a) relata que apesar de toda

esta riqueza em forma de conhecimentos e de espécies nativas, a maior parte das atividades

econômicas nacionais se baseia em espécies exóticas, na produção intensiva de commoditties.

Trazendo à tona uma questão fundamental: que o Brasil intensifique as pesquisas em busca de

um melhor aproveitamento da biodiversidade brasileira (BRASIL, 2016b).

Desde 2015, o Brasil tem uma nova legislação que dispõe sobre os usos da

biodiversidade brasileira pela ciência e pela cadeia produtiva. É a Lei 13.123, conhecida como

Lei da Biodiversidade. Suas normas definem, no jargão da área, “o acesso ao patrimônio

genético, proteção, acesso ao conhecimento tradicional associado e a repartição de benefícios

para a conservação e uso sustentável da biodiversidade”. O novo marco legal foi

regulamentado pelo Decreto 8.772/16, em 12 de maio de 2016. Esse decreto institui a

biodiversidade como um bem coletivo — e valioso — de cada país, que deve estar protegido

por leis específicas. Estas leis devem garantir que a informação genética vai ser usada de forma

sustentável, e que será protegida e conservada. A regulação também é importante para assegurar

a repartição de benefícios gerados a partir desses estudos científicos de forma justa e equitativa.

(BRASIL, 2015).

Ilustrando a importância para a saúde da biodiversidade temos dados apontados por

CALIXTO (2003) que afirma que as moléculas terapêuticas globais são compostas de: “40%

dos medicamentos disponíveis atualmente para uso terapêutico foram desenvolvidos de fontes

16

naturais: 25% de plantas, 13% de microrganismos e 3% de animais’’.Somente no período entre

1983-1994, das 520 novas drogas aprovadas pela agência americana de controle de

medicamentos e alimentos (FDA), 220 (39%) foram desenvolvidas a partir de produtos naturais.

(CALIXTO, 2003).

O citado autor salienta que um terço dos medicamentos mais prescritos e vendidos no

mundo foram desenvolvidos a partir de produtos naturais. Ele exemplifica as drogas

oncológicas e os antibióticos que tem 70% do total obtido de produtos naturais. Além disso,

Calixto (2003) lembra que apenas cerca de 10% da biodiversidade mundial foi estudada,

gerando 140 mil metabólitos intermediários isolados e caracterizados, provenientes a maioria

de plantas superiores e de microrganismos, mas que ainda não foram avaliados biologicamente.

Portanto o autor aponta que a oportunidade é enorme nesse campo. No entanto como bem

definido pela ABIFINA o ‘desafio tem o tamanho da oportunidade’. (ABIFINA, 2008).

Segundo Calixto (2003), houve expressivo aumento pela pesquisa em biodiversidade

para a produção de medicamentos , após a conclusão do genoma humano, uma vez que o

número de possíveis alvos terapêuticos aumentou de cerca de 500 para mais de 6 mil. Além

disso esse autor aponta que os produtos naturais, incluindo as toxinas extraídas de animais, de

bactérias, de fungos ou de plantas, os cientistas puderam compreender fenômenos complexos

relacionados à biologia celular e molecular e à eletrofisiologia. Esses avanços têm levado

muitas empresas farmacêuticas a priorizar métodos em que as substâncias naturais podem ser

utilizadas como ponto de partida para modificações estruturais específicas. (MARINHO et al,

2008).

Atualmente, as maiores indústrias farmacêuticas mundiais possuem programas de

pesquisa na área de produtos naturais, pois oferecem, entre outras, as seguintes vantagens:

grande quantidade de estruturas químicas, muitas delas, complexas; muitas classes de estruturas

homólogas; estruturas químicas di e tridimensionais; possibilidade de utilização como banco

de moléculas para ensaios de alta velocidade; economia de tempo e recursos; fonte de pequenas

moléculas para alvos moleculares complexos e, mais importante, capazes de serem absorvidas

e metabolizadas pelo organismo’’. (CALIXTO, 2003). Marinho et al. (2008), apontam que a

indústria como um todo está redescobrindo a importância das fontes de recursos naturais, sendo

intensificada a pesquisa de princípios ativos exsudados ou extraídos de espécies vegetais,

utilizando entre outras ferramentas os bancos de moléculas para tal.

Tendo em vista esse potencial complexo, como apontado pelo Ministério da Saúde

(MS), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos a área de saúde coletiva, nas

últimas décadas, possui: “ papel preponderante em abordagens integradas sobre saúde e

17

ambiente reunindo ambientalistas, sanitaristas, investigadores e gestores, cuja confluência de

ideias geram uma maior percepção sobre a necessidade de convergir o conhecimento teórico

com ações práticas voltadas a melhoria da qualidade de vida da população.’’ (BRASIL, 2006c)

Ainda segundo o MS, para esse fim, torna-se necessário:

[...] Desenvolvimento de estratégias específicas que, a partir da integração dos

conhecimentos disciplinares e práticas setoriais facilitem a concretização de ações

transformadoras. Tais estratégias devem gerar mecanismos que propiciem parcerias

envolvendo, entre outros, governo, cientistas, profissionais de saúde, academia e

comunidades, com ações que englobem produtores artesanais até o complexo

industrial da saúde, passando por arranjos produtivos locais, envolvendo pequenos

empreendimentos do campo da agricultura familiar, como um sistema de produção

industrial, bem como da transferência do conhecimento científico e tecnológico para

os segmentos da saúde e da população. (BRASIL, 2006c).

Outro aspecto fundamental é que, além dos recursos naturais em si, é primordial

valorizar o conhecimento tradicional associado. A ciência se beneficia desse conhecimento

tradicional através da etno-farmacologia e etno-botânica quando, por exemplo, um pesquisador

visita uma tribo indígena e investiga entre seus habitantes que tipos de plantas eles usam para

combater determinada doença, economizando, assim, tempo e recursos. (BRASIL, 2006c).

Caso essa pesquisa avance, é importante que os detentores dos saberes populares recebam,

também, os benefícios gerados pelos estudos. (GADELHA & VILLAS BÔAS, 2007). Por essa

razão o conhecimento tradicional e o uso dos fitomedicamentos devem ser valorizados na

assistência farmacêutica de forma integrada ao serviço de saúde e nesse sentido refletir sobre o

meio produtivo e na saúde ambiental e coletiva como um todo.

Ademais as plantas medicinais e fitomedicamentos são utilizados desde os tempos

imemoriais (BARREIRO & FRAGA, 2008), estes medicamentos são responsáveis pela origem

de diversos fármacos fundamentais para a terapêutica. Medicamentos cujo efeito farmacológico

advém de moléculas químicas, pertencentes às diferentes classes químicas de produtos naturais.

Os alcalóides, por exemplo geraram diversos fármacos: quinina, morfina, atropina, efedrina,

pilocarpina entre outros. Para citar, os alcalóides indólicos diméricos vincristina e vimblastina,

isolados de vinca rosea empregados no tratamento da leucemia e os próprios antibióticos β-

lactâmicos (penicilina-G, cefalosporinas estão nessa classe) são advindos de produtos naturais.

Por se tratar de produtos naturais, significa que as moléculas químicas constituintes tendem a

apresentar maior tolerabilidade de toxicidade, o que contribui para que não sejam descartadas

nas fases iniciais de ensaios clínicos em animais. Essa é uma etapa crucial quando pensamos

em termos de descoberta de novos medicamentos.

As plantas medicinais e os fitomedicamentos são também importantes para a saúde por

se constituírem uma alternativa à carência de acesso a medicamentos alopáticos, sendo

18

incorporados aos vários Programas de Fitoterapia como opção terapêutica eficaz e de baixo

custo. Nos países desenvolvidos, a fitoterapia tem papel preponderante na saúde como uma

alternativa de tratamento mais saudável ou com menos efeitos adversos. (IBIAPINA et al, 2014)

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) define medicamento como:

“Produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado com finalidade profilática, curativa,

paliativa ou para fins de diagnóstico. É composto de um ou mais princípios ativos e

excipientes’’ (Lei 5.991 de 17 de novembro de 1973). Para serem disponíveis ao consumidor,

os medicamentos requerem autorização prévia da autoridade reguladora, a ANVISA. Se após

análises for comprovada a eficácia, segurança e qualidade do medicamento, a empresa

produtora ou importadora cumprindo os requisitos legais e administrativos do país recebe o

registro, que é a autorização para comercialização em âmbito nacional do medicamento pelo

prazo de 5 anos, podendo ser renovado o registro após o fim desse período (BRASIL, 2002). A

efetividade do medicamento está comprometida legalmente como vimos no próprio conceito

que a ANVISA emprega ao termo medicamento. Essa efetividade é aferida através de um

modelo científico experimental, que se traduz em efeito farmacológico-medicinal baseado em

evidência. (BRASIL, 2002).

1.1.1 Histórico da fitoterapia na saúde pública

Para compreensão de como ocorreu a formulação da Política Nacional de Plantas

Medicinais e Fitoterápicos, descrevemos a seguir um breve histórico de seus pontos

principais : Teve início quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das

Nações Unidas para a Infância (Unicef) promoveram a Conferência Internacional sobre

Atenção Primária em Saúde em Alma-Ata em Genebra, 1978. Nessa conferência, é

preconizada a recomendação aos estados-membros de:

Formulação de políticas e regulamentações nacionais referentes à utilização de

remédios tradicionais de eficácia comprovada e exploração das possibilidades de se

incorporar os detentores de conhecimento tradicional às atividades de atenção

primária em saúde, fornecendo-lhes treinamento correspondente (OMS, 1978).

Então, no final da década de 1970, a OMS cria o Programa de Medicina Tradicional que

recomenda aos estados-membros o desenvolvimento de políticas públicas para facilitar a

integração da medicina tradicional e da medicina complementar alternativa nos sistemas

nacionais de atenção à saúde, assim como promover o uso racional dessa integração. Em 1991

a OMS reintera a importância da medicina tradicional e solicita aos estados-membros que

intensificassem o uso de remédios tradicionais, a fim de reduzir os gastos com medicamentos.

19

Sugeriu também que os produtos naturais, em particular os derivados de plantas, poderiam

conduzir ao descobrimento de novas substâncias terapêuticas. (BRASIL, 2006a)

Atendendo essas recomendações através de um processo descendente; políticas,

programas, resoluções, portarias e relatórios foram elaborados no Brasil. Entre eles, pode-se

citar a priorização do estudo de plantas medicinais de investigação clínica (1981) e a

implantação do Programa de Pesquisa de Plantas Medicinais da Central de Medicamentos

(1982), que tinha entre seus objetivos incluir plantas medicinais na Relação Nacional de

Medicamentos Essenciais (Rename). Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, trouxe,

entre suas recomendações, a “introdução de práticas alternativas de assistência à saúde no

âmbito dos serviços de saúde, possibilitando ao usuário o acesso democrático de escolher a

terapêutica preferida”. Já em 1987, na Assembleia Mundial da Saúde, recomendou-se

enfaticamente aos Estados o início de programas relativos à identificação, avaliação, preparo,

cultivo e conservação de plantas usadas em medicina tradicional. Com vistas à viabilização

dessa recomendação, algumas medidas foram tomadas, como a regulamentação da implantação

da fitoterapia nos serviços de saúde nas unidades federadas, por meio da resolução Comissão

Interministerial de Planejamento e Coordenação (Ciplan nº 08, de 08 de março de 1988)

(BRASIL, 2006c).

Em consonância com as iniciativas para a inclusão da fitoterapia no SUS, o Conselho

Federal de Medicina (CFM), em 1991, reconheceu a atividade de fitoterapia e em 1992,

formalizou essa prática como método terapêutico. Em 1995, a então Secretaria de Vigilância

Sanitária do Ministério da Saúde instituiu e normatizou o registro de produtos fitoterápicos.

(BRASIL, 2006a).

A 10ª Conferência Nacional de Saúde, 1996, recomendou a incorporação, no SUS, da

fitoterapia e que o gestor federal da Saúde incentivasse a fitoterapia na assistência farmacêutica

pública, com ampla participação popular para a elaboração das normas para sua utilização. Com

isso, fóruns para a discussão da Proposta a PNPMF forma realizados durante o Seminário

Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterápicos e Assistência Farmacêutica, em 2001, na 1ª

Conferência Nacional de Assistência Farmacêutica e na 12ª Conferência Nacional de Saúde,

em 2003. Essas ações se concretizaram em 2004 na Política Nacional de Assistência

Farmacêutica (PNAF), na Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde

(PNCTIS) e na Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (ANPPS). A Política

Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC), publicada em 2006, e a

própria PNPMF em 2006 (BRASIL, 2006a). Encerrando-se assim o histórico da concepção da

política.

20

Porém qual a real importância da Política Nacional de Plantas Medicinais e

Fitoterápicos (PNPMF) como política pública e marco regulatório da fitoterapia para a

assistência farmacêutica? A lei n. 8080/90, que é a lei constituinte do marco regulatório do SUS

no Brasil, determina, no artigo 6º, dentro os campos de atuação do sistema a:

“Execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive, a farmacêutica(...)’’.

Indica também a obrigação de:

(...) formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e

outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção (BRASIL,

1990, art.6º).

Esses dispositivos indicariam que no Brasil, o acesso aos medicamentos em sua

forma ampla seria garantido por lei. Dessa forma como parte do processo de implementação

do SUS, o Ministério da Saúde aprovou em 1998, por meio da publicação da portaria

n.3.916/98, a Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 1998).

A importância de um documento oficial de política de medicamentos se deve entre

outras razões, o fato de que: “as atividades envolvendo os medicamentos são realizadas por

diferentes atores, cujos princípios que movem suas ações nem sempre são o de melhorar as

condições de saúde da população” (MATTA & PONTES, 2007). No sentido de garantir o

acesso oportuno (no local certo e na hora certa) aos medicamentos fitoterápicos, foi

concretizada a PNPMF.

A Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), aprovada por

intermédio do Decreto nº 5.813/2006, especificamente no que se refere à formação de Políticas

Públicas de saúde brasileira para a inovação em medicamentos da biodiversidade, define o

termo políticas públicas como:

“(...) decisões de caráter geral que apontam rumos e linhas estratégicas de atuação

governamental, reduzindo os efeitos da descontinuidade administrativa e

potencializando os recursos disponíveis ao tornarem públicas, expressas e acessíveis à população e aos formadores de opinião as intenções do governo no planejamento de

programas, projetos e atividades” (BRASIL, 2006a).

A doutrina, por sua vez, ao referir-se ao tema, salienta:

“Política pública é um conjunto de atos unificados por um fio condutor que os une ao

objetivo comum de empreender ou prosseguir um dado projeto governamental para o

país” (BRASIL, 2006a).

As políticas públicas compreendem as ações que determinado Estado elege como mais

relevantes em certo momento, exteriorizadas na forma de ações direcionadas aos administrados

(LOPES & AMARAL, 2008). São, também segundo, “o campo do conhecimento que busca ao

21

mesmo tempo, colocar o governo em ação, analisando ou não essa ação e, quando necessário,

propor mudanças ou reformulações na continuidade dela’’ (SOUZA, 2007). Especificamente

no setor da saúde, as políticas públicas se desdobram em programas, ações e oferta dos serviços

de saúde que impactam a saúde da população (SOUZA, 2007).

Nesse sentido, podemos destacar alguns desdobramentos importantes que a PNPMF

trouxe na atual conjuntura dos fitomedicamentos no Brasil. A PNPMF em sua diretriz,

“Desenvolvimento Científico e Tecnológico”, determina o apoio a pesquisas para o

aproveitamento do potencial terapêutico da flora e fauna nacionais, enfatizando a certificação

de suas propriedades medicamentosas. Ela determina:

Definição e pactuação de ações intersetoriais que visem à utilização das plantas medicinais e de medicamentos fitoterápicos no processo de atenção à saúde, com

respeito aos conhecimentos tradicionais incorporados, com embasamento científico,

com adoção de políticas de geração de emprego e renda, com qualificação e fixação

de produtores, envolvimento dos trabalhadores em saúde no processo de incorporação

dessa opção terapêutica e baseada no incentivo à produção nacional, com a utilização

da biodiversidade existente no país (BRASIL, 2006a, p. 19).

Essa diretriz de desenvolvimento científico e tecnológico pressupõe que a pesquisa em

saúde seria orientada em investimentos do gestor federal da saúde para três eixos temáticos:

Complexo Produtivo da Saúde; Avaliação de Tecnologias e Economia da Saúde, e Assistência

Farmacêutica. (BRASIL, 2006a). No entanto, pesquisas sobre esses eixos que produzam

efetivamente inovações ainda são precárias, assim como o desenvolvimento de um complexo

industrial de fitomedicamentos da biodiversidade brasileira (GADELHA, 2004). Notamos

nessa diretriz que as políticas não ficam circunscritas a algumas plantas e fitoterápicos, uma

vez que a PNPMF implicitamente prevê a pesquisa e o desenvolvimento de novas plantas

medicinais e fitoterápicos e explicitamente a criação de redes de pesquisa (BRASIL, 2006a).

Para que o desenvolvimento de medicamentos de origem vegetal tivesse impacto na assistência

farmacêutica, deveria ser feita a inserção efetiva do uso de plantas medicinais e fitoterápicos no

SUS, em consonância com a Política Nacional de Saúde, a Política Nacional de Assistência

Farmacêutica e a PNPIC no SUS.

Outro ponto importante para citar brevemente, que está além de plantas e fitoterápicos,

são os fitofármacos, cuja inclusão não foi feita na citada política, carecendo, portanto, de

fomento e gestão, sendo imperativa a sua incorporação a uma política pública (BRASIL,

2006c). Os Biofármacos são de origem vegetal e animal e os fitofármacos de origem vegetal.

Como exemplos dos biofármacos: evasins que é uma sigla para endogenous vasopeptidase

inhibitor, que são moléculas extraídas a partir do veneno de jararaca; lopap (proteína para

tratamento da trombose) extraída das cerdas da mariposa; ambliomina-x anticancerígena

22

extraída da saliva do carrapato estrela; enpak da cascavel, com analgesia 600 vezes superior ao

da morfina. Estes fármacos citados acima, entre outros, são resultados de inovações de

medicamentos da biodiversidade (BRASIL, 2006c).

Outro desdobramento fundamental é a questão orçamentária, na qual devemos entender

como ela foi constituída, para apontar de onde deveriam sair os recursos necessários. Como a

PNPMF é externada por intermédio de um Decreto Presidencial, o já mencionado, nº 5.813, de

22 de junho de 2006, ato normativo emanado do Chefe do Poder Executivo Federal. Decretos

são espécies de atos editados quer com o objetivo de regulamentar a lei (decreto regulamentar

– conforme denominação da doutrina clássica), quer encontrando fundamento de validade

diretamente na Constituição (os chamados decretos autônomos). No caso em questão, poderia

ser interpretado como sendo da segunda espécie normativa, conforme se observa da análise do

seu preâmbulo, contendo a referência ao inciso VI, alínea “a”, do art. 84 da Constituição. Note-

se que a existência do decreto autônomo é tema controvertido na doutrina jurídica. Segundo

Andrade, a Emenda Constitucional no. 32/2001 possibilitou a introdução do decreto autônomo

no ordenamento jurídico brasileiro na hipótese do art. 84, VI, da Constituição, ou seja, na

hipótese de edição de decreto sobre organização e funcionamento da administração federal,

quando não implicar aumento de despesa (ANDRADE, 2014). Entendemos portanto que a

responsabilidade do fomento fica a cargo dos órgãos que definem, e asseguram os recursos

orçamentários e financeiros para o incentivo dessa política; como o Ministério da Saúde, o

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, o Ministério do Desenvolvimento

Agrário, o Ministério da Integração Nacional e o Ministério do Meio Ambiente. (BRASIL,

2006a). Como essa política tem caráter transversal os recursos orçamentários acabam por

ficarem fragmentados entre os ministérios.

Por fim, o último desdobramento da PNPMF aqui abordado, que é o mais recente

instrumento de normatização produzido para orientar e potencializar as iniciativas de saúde,

que é a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, pactuada na

Comissão Intergestores Tripartite e aprovada, após longo processo de construção e validação

com os parceiros e a sociedade, pelo Conselho Nacional de Saúde, em 15 de dezembro de 2005.

Foi instituída por meio da Portaria nº 971, do Gabinete do Ministro da Saúde, de 03 de maio de

2006, e publicada no Diário Oficial da União em 04 de maio de 2006. A elaboração dessa

política iniciou-se em 2003, por meio da criação de grupo de trabalho do Ministério da Saúde,

coordenado pelas secretarias Executiva e de Atenção à Saúde, para elaboração da Política

Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, contemplando a área de

Plantas Medicinais e Fitoterapia (BRASIL, 2006b).

23

O Grupo da Fitoterapia, instituído em 2003 construiu a Proposta para Plantas Medicinais

e Fitoterapia no SUS, inserida na PNPIC, subsidiada pelas discussões e recomendações do

fórum para a proposta de Política Nacional de Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos

e do Seminário Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterápicos e Assistência Farmacêutica

(BRASIL, 2006b).

1.2 Importância dos fitoterápicos para a saúde coletiva

O objetivo da inserção da fitoterapia seria o de ampliar as opções terapêuticas aos

usuários do SUS, com garantia de acesso a plantas medicinais, fitoterápicos e serviços

relacionados à fitoterapia, com segurança, eficácia e qualidade, na perspectiva da integralidade

da atenção à saúde. Para isso dentre as diretrizes que constam na PNPMF, está o provimento

do acesso a plantas medicinais e fitoterápicos aos usuários do SUS (BRASIL, 2006b).

Para conceituação da prática da fitoterapia e sua demanda de implantação no SUS é

necessário definição do significado de prática integrativa. A fitoterapia está inserida nas práticas

integrativas e complementares do SUS. Nos países em que a alopatia é a forma hegemônica de

medicina, as outras práticas são categorizadas como complementares ou alternativas

(MACHADO et al, 2012). Tesser e Barros (2008) apontam as distinções das medicinas

alternativas e complementares:

[...] quando essas práticas são usadas juntas com práticas da biomedicina, são

chamadas complementares; quando são usadas no lugar de uma prática biomédica,

consideradas alternativas; e quando são usadas conjuntamente baseadas em avaliações

científicas de segurança e eficácia de boa qualidade, chamadas integrativas. (TESSER

& BARROS, 2008, p. 916).

O Brasil já incluiu no Sistema Único de saúde as práticas integrativas e complementares,

em conjunto com as práticas da biomedicina, o que é um avanço. Mas que ainda carece ser

melhor ofertada (BRASIL, 2006b). Uma das formas de se iniciar essa verdadeira integração,

passando do proposto à realidade, deve se começar pela garantia de acesso.

O termo acesso é descrito na PNPIC como sendo: “O acesso às plantas medicinais e

fitoterapia seria o grau de ajuste entre os recursos de saúde ofertados e a população e suas

necessidades. Fator mediador entre a capacidade de produzir e oferecer serviços e a produção

e consumo real de tais serviços” (BRASIL, 2006b, p. 65).

No entanto, o usuário do SUS possui o acesso ao medicamento fitoterápico deficiente

(BRASIL, 2006b). Como descrito por pesquisa realizada pelo Grupo de Fitoterapia do SUS: no

que se refere à inserção das plantas medicinais e dos Fitoterápicos um levantamento realizado

24

junto a estados e municípios entre os meses de dezembro de 2004 e janeiro de 2005, com o

intuito de obter informações acerca das experiências com plantas medicinais e/ou fitoterápicos,

no âmbito das secretarias estaduais e municipais de saúde a respeito do manejo e uso correto

das plantas medicinais. Foram enviados questionários a 100 municípios que desenvolvem

destes, 36 responderam ao questionário, constituindo o universo de análise na assistência

farmacêutica local, 24 estados/municípios (66,6%) responderam afirmativamente, e em 12

municípios (33,3%), esses insumos não estão inseridos no serviço.

Outro levantamento, intitulado- Diagnóstico Situacional de Práticas Integrativas e

Complementares no SUS publicada no capítulo 3 da PNPIC, em que foi enviado um

questionário a todos os secretários estaduais e municipais de saúde do país, no período de março

a junho de 2004, obteve como resultados, que dos 5.560 questionários enviados, retornaram

1342, dos quais apenas 232 apresentarem resultados positivos para a oferta de PIC, na qual a

fitoterapia está inserida. (BRASIL, 2006b, cap 3, p 77). Em que pese a dificuldade de acesso

de significativa parcela da população mundial às formas convencionais de tratamento, a OMS

sugere a adoção das práticas tradicionais com comprovada eficácia, como ferramenta para

manutenção das condições de saúde. Nesse sentido, a fitoterapia, além de resgatar a cultura

tradicional do uso das plantas medicinais pela população, possibilitando a ampliação do seu

acesso, a prevenção de agravos e da promoção, manutenção e recuperação da saúde baseada

em modelo de atenção humanizada e centrada na integralidade do indivíduo, contribui ao

fortalecimento dos princípios fundamentais do SUS (BRASIL, 2006b).

Para compreensão do termo acesso a fitoterapia, é relevante notar que careceria uma

melhor definição do que seria constituído esse serviço, para tal podemos recorrer ao histórico

embrionário da fitoterapia na atenção primária.

O serviço de fitoterapia na prática da atenção primária teve sua experiência mais remota

através do Projeto Farmácias Vivas. Esse projeto serviu como modelo para a criação de

ações/programas de plantas medicinais e fitoterápicos na atenção primária à saúde de todo

Brasil, influenciando também a maneira como foi pensada em sua gênese o serviço de

fitoterapia da SMS do RJ. O projeto Farmácias Vivas foi criado por Francisco José de Abreu

Matos da Universidade Federal do Ceará, em 1984, com o objetivo de desenvolver uma

metodologia de interação do saber popular e científico pautado em uma abordagem social para

orientar o uso de plantas medicinais a partir da identificação botânica e elaborar um referencial

de fórmulas farmacêuticas fitoterápicas acessíveis à população nordestina. O projeto Farmácias

Vivas contempla um conjunto de ações: levantamento etnobotânico de campo ou pesquisas

bibliográficas, registro e validação das plantas medicinais, coleta de plantas no campo,

25

treinamento de recursos humanos, instalação da unidade Farmácia Viva, material informativo

e educação popular. (DAMIAN ANTONIO et al, 2014).

Como resultado do esforço colaborativo e em forma integrada em rede, com

participação da população e Matos (2006) apontou que a Farmácia Viva é um exemplo de

“tecnologia social eficaz que auxiliou no tratamento de cerca de 80,0% dos casos das doenças

mais comuns da atenção primária à saúde, e.g., doenças de pele, problemas respiratórios,

digestivos, dores reumáticas, parasitoses intestinais e herpes labial e genital. Após a sua criação

no Estado do Ceará, tornou-se referência para todo o País e para a estruturação da Portaria

886/2010” (MATOS, 2006).

Ainda procurando caracterizar os alicerces constituintes da fitoterapia na atenção básica

do estado do Rio de Janeiro, Damian Antonio et al. (2014) em seu estudo aponta o Programa

Estadual de Plantas Medicinais do Rio de Janeiro, regulamentado pela Lei estadual 2.537/1996.

Esse programa buscou estabelecer políticas públicas na área de preservação, pesquisa e

utilização de plantas medicinais. Além disso, o programa proporcionou a interação com outros

programas da saúde coletiva, setores e serviços da secretaria da saúde e demais secretarias da

prefeitura, em Paquetá, trabalhando uma horta na escola municipal Pedro Bruno onde se

proporcionou a interação entre idosos com adolescentes (DAMIAN ANTONIO et al., 2014).

Desse modo, podemos a seguir situar a unidade de saúde em que esse estudo foi

desenvolvido, dentro da estrutura de saúde do município do Rio de Janeiro para melhor situá-

lo.

A Secretaria Municipal de Saúde-RJ tem como missão: “Prover as condições

necessárias para promoção, prevenção e assistência em saúde compreendida de forma

sistêmica, executando atividades de excelência na área de saúde pública que resultem em

melhorias na qualidade de vida da população carioca’’. Sua visão: “Assegurar a saúde integral

e universal com qualidade a todos os cidadãos do município do Rio de Janeiro, exercendo a

função de gestor pleno do Sistema Único de Saúde``(PMRJ/SMS, s/d).

Na tentativa de identificar como o usuário da fitoterapia obtêm acesso à esse recurso

terapêutico, e entendendo que as redes sociais tem papel preponderante na busca dessa

terapêutica, busca-se com essa pesquisa compreender os processos de transmissão da

informação que proporcionam o acesso ao serviço de fitoterapia no SUS e que para esse

propósito é necessário que seja empregado um modelo de análise adequado a essa investigação.

Para com isso, apontar informações importantes para o planejamento, execução, avaliação e

eventual reformulação de ações do serviço de fitoterapia.

26

2 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO

Como já mencionado anteriormente, a fitoterapia é uma prática de saúde utilizada desde

os primórdios das civilizações, sendo transmitida para gerações subsequentes, através do saber

popular chegando até a atualidade. Como observado em diversos estudos sobre a transmissão

dos saberes populares relacionados à fitoterapia, identificamos que essa transmissão

predominantemente possui caráter oral e de familiarização entre os indivíduos (BADKE et al.,

2012). Desta forma, a Análise de Redes Sociais (ARS) parece ser uma abordagem adequada a

investigações que requerem informações e dados dependentes de relações e continuidades. Esta

analisa o conjunto de entidades sociais ligadas entre si binariamente, por relações que formam

elos e/ou cadeias possibilitando transmissão de recursos (DEGENNE & FORSE, 2004).

Segundo Marteleto (2001), a rede social representa um conjunto de participantes autônomos,

unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados. Na teoria de ARS o

termo “recursos” não se restringe ao simples recurso material (GOMIDE et al, 2015). Recurso

tem sido definido como capital social (PORTUGAL et al, 2006). Para Nan Lin (2001, apud

PORTUGAL, 2007) “o capital social é visto como um bem social em virtude das conexões dos

atores e do acesso aos recursos da rede ou grupo de que eles fazem parte’’. Com isso o fluxo

de informações sobre oportunidades e escolhas é fornecido através das posições desses atores

na rede, de tal forma, que de outra maneira não estariam disponíveis. Para Bourdieu (1980) o

capital social está inserido na lógica da reprodução social fundada na distinção dos grupos

sociais (BOURDIEU, 1980). Para o referido autor o capital social dependeria da extensão da

rede de ligações que um ator/ego acessa, bem como do quanto de capital social cada outro ator

a quem ele está ligado, possui (PORTUGAL, 2007).

Esse estudo buscará investigar a hipótese de que essas trocas de recursos (capital social)

permitam conseguir a informação de onde ir e acessar o serviço dos fitoterápicos. No caso dos

cuidados de saúde, a relação entre o capital econômico e capital social é fundamental para

perceber o recurso aos sistemas privado e público. Como apontado por Sílvia Portugal (2007)

nos cuidados da saúde o que determina a ativação do laço é a posição do ator na rede no interior

do sistema de saúde. A citada autora concluiu que em uma família, por exemplo, na qual exista

algum membro com profissão na área da saúde, este será acessado para se obter opiniões,

escolhas, caminhos. Segundo Fisher (1982, apud PORTUGAL,2007) “nas redes de troca,

estrategicamente se isola uma parte da rede total a fim de se destacar os indivíduos onde as

trocas recompensa, ou penaliza o outro ego’. Essas trocas podem ser aconselhamento a

prestação de serviços, entre outros (PORTUGAL, 2007).

27

Kirsten P. Smith e Nicholas Christakis (2008) descrevem que comportamentos

relacionados à saúde parecem ser transmitidos através das redes sociais, como fumar, se

exercitar, fazer uso de álcool ou outras drogas, tanto quanto a propensão em realizar exames de

saúde, visitar médico, seguir orientações médicas ou até mesmo buscar certas terapias. Berkman

& Glass (2000 apud SMITH & CHRISTAKIS, 2008) descrevem que as redes sociais afetam a

saúde por vários mecanismos, incluindo (a) provisão de suporte social (percebido e o real), (b)

influência social, (c) engajamento social, (d) contato pessoa-pessoa (ex. exposição à patógenos,

fumante passivo e (e) acesso a recursos (ex. dinheiro, trabalho, informação).

A influência das redes sociais para o campo da saúde pública torna necessária a

realização de pesquisas para entender como características relacionadas à saúde afetam a

criação e a estrutura das redes e vice-versa. Um indivíduo é afetado em sua saúde não apenas

pela sua fisiologia, mas também pelas ações dos que o cercam. Dessa forma, como inferimos

dos referenciais teóricos, entendemos que esse acesso ao serviço de fitoterapia seria

influenciado pela posição dos atores e seu respectivo papel na rede social.

Abaixo estão algumas medidas utilizadas em ARS por Grosseti (2004) e as

sistematizadas por MacCarty (2010). Esses conceitos serviram de base conceitual para a análise

dos resultados no presente estudo, ainda que não tenham sido calculadas todas as métricas aqui

elencadas.

Densidade: Relação entre a quantidade de laços existentes e laços possíveis.

Grau de centralidade: permite medir a coesão entre os indivíduos da rede. Um

indivíduo tem uma alta centralidade na rede quando está diretamente ligado a muitos

outros;

Proximidade: é uma medida de independência relacionada ao controle de uns com os

outros. O indivíduo deve estar centrado no caminho entre laços diretos. Quanto mais

um indivíduo alcançar os demais por meio de ligações diretas, mais proximidade e

coesão terá;

Intermediação: é uma medida de controle da informação. Um indivíduo terá um alto

grau de intermediação, quanto mais estiver presente nos caminhos curtos da rede. Com

isso ela mede também a coesão;

Clique: o número de cliques em um gráfico é a medida do número de subgrupos que

existem;

Componentes: Rede com muitos componentes é uma rede compartimentada.

28

Leroy-Pineau (1994 apud Marteleto 2001) conceitua a eficácia das redes como sendo

formada pela utilização estática (rede como sendo um sistema estruturado) e a utilização

dinâmica, que segundo a autora analisa as redes como uma estratégia de ação no grupal, para

gerar instrumentos de mobilização de recursos. Para esse estudo será utilizada o tipo de rede

chamado cadeia relacional por apresentar as relações dos indivíduos por seus intermediários,

que aqui será utilizada para estudo sobre a forma de acesso ao serviço de fitoterapia.

Posteriormente tais resultados poderão colaborar com a melhoria, ou adequação de políticas

públicas de incentivo ao uso de fitoterápicos, tanto relacionados a sua prescrição quanto à

demanda por parte dos usuários. Com isto, a consideração a preservação da biodiversidade e

questões ambientais, tanto relacionadas a saúde quanto aos ambientes aumentariam.

29

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivos Gerais

Analisar o acesso ao serviço de fitoterapia ofertado por uma unidade do SUS no

município do Rio de Janeiro, sob a perspectiva da análise de redes sociais.

3.2 Objetivos específicos

1. Identificar as cadeias relacionais dos usuários para obter acesso ao serviço de uma

unidade fitoterapia do SUS, no município do Rio de Janeiro.

2. Descrever as redes dos usuários até o acesso a este serviço dessa unidade.

3. Analisar como a rede social se relaciona com a obtenção do acesso ao serviço da

fitoterapia.

30

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

4.1 A estrutura do Serviço de Saúde

A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) é o órgão da Prefeitura do Rio de Janeiro

responsável por formular e executar a política municipal de saúde. Parte do Sistema Único de

Saúde (SUS), a Secretaria é norteada pelos princípios deste sistema, que tem como propósitos

promover a saúde, priorizando as ações preventivas e democratizando as informações

relevantes para que a população conheça seus direitos e os riscos à sua saúde (PMRJ/SMS, s/d).

Compostas por cinco subsecretarias, a SMS-RJ atua no planejamento e execução de

estratégias que resultem na melhora da infraestrutura da rede municipal, a fim de oferecer um

serviço ágil e de qualidade para seus usuários. Desta forma, deve investir na qualificação e

ampliação da rede de saúde básica, universalizando o acesso, e na modernização dos

atendimentos de alta complexidade (PMRJ/SMS, s/d).

Segundo publicitado no site da Prefeitura do Município do Rio de Janeiro,

(http://prefeitura.rio/web/sms/praticas-integrativas. Acesso em 03/02/18, às 08:39h) do total de

88 unidades de saúde que oferecem as práticas integrativas e complementares, 44 unidades

estão assinaladas no site da SMS: como possuindo serviço de fitoterapia. Ainda, encontra-se no

site a visão de PIC pelo governo municipal “A estruturação e o fortalecimento da atenção em

Práticas Integrativas e Complementares (PIC) na rede de atenção da cidade do Rio de Janeiro é

um dos principais objetivos do Programa de Práticas Integrativas e Complementares da

Secretaria Municipal de Saúde. A intenção é estimular o uso de mecanismos naturais de

prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com

ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser

humano com o meio ambiente e a sociedade.” (PMRJ/SMS, s/d). No mesmo site encontra-se

elencado as seguintes determinações: “O Programa de Plantas Medicinais e Fitoterapia do

município do Rio de Janeiro seguem as diretrizes do Programa Nacional de Plantas Medicinais

a partir do desenvolvimento das seguintes ações:

1- Cultivo de espécies medicinais no horto da Fazenda Modelo com o objetivo de fornecer

matéria-prima vegetal para a produção de fitoterápicos, implantação de hortas e para a

realização de oficinas de cultivo, promoção de saúde e geração de renda em unidades de saúde;

2- Produção de cremes fitoterápicos pela Farmácia de Manipulação de Fitoterápicos do

município do Rio de Janeiro;

31

3- Prescrição de fitoterápicos industrializados e dos cremes fitoterápicos nas unidades de saúde

por profissional de saúde habilitado;

4- Assistência farmacêutica nas unidades de saúde a partir da dispensação aos usuários dos

fitoterápicos industrializados e dos cremes fitoterápicos nas unidades de saúde;

5- Educação permanente dos profissionais de saúde através da apresentação dos fitoterápicos

disponíveis para a prescrição;

6- Ações de promoção de saúde e geração de renda a partir das plantas medicinais, oferta do

Curso Básico de Cultivo e Oficinas com Plantas Medicinais voltadas para profissionais das

unidades de saúde e para a comunidade;” ( PMRJ/SMS,s/d)

4.2 Abordagem metodológica

A pesquisa segue os preceitos da Análise de Redes Sociais, segundo apresentado

anteriormente no capítulo da Fundamentação Teórico-Metodológica. Foi realizada na unidade

de saúde CMS Manoel Jose Ferreira (a identidade da unidade será preservada no documento

final por fins éticos). Essa unidade foi escolhida por ser uma unidade básica de saúde do

município do Rio de Janeiro, cadastrada na Secretaria Municipal de Saúde como sendo

pertencente à ação de saúde de Práticas Integrativas e Complementares e que atendeu aos

critérios de possuir serviço de fitoterapia com importante fluxo de usuários (8 equipes de saúde

e 48.368 usuários atendidos pela clínica segundo informado na página da unidade na web –

(http://www.rio.rj.gov.br/web/sms/conheca-a-secretaria. Acesso em 03/02/18, às 08:39h).

Fizeram parte desta pesquisa os usuários deste serviço fitoterápico que aceitaram participar da

pesquisa e sendo excluídos dessa pesquisa os estrangeiros, os menores de 18 anos, os incapazes

e pessoas com problemas mentais.

4.3 Coleta de dados

A coleta de dados em análise de redes sociais é classicamente baseada na utilização de

técnicas complementares, não necessariamente empregadas em sua totalidade ou

concomitantemente (LINO & GOMIDE, 2015) entrevistas (em pesquisas com abordagem

qualitativa), observação sistemática no local (RAMPAZZO, 2005), aplicação de questionários

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312015000200443#B46

32

em pesquisas tanto quantitativas como qualitativas (MINAYO & SANCHES, 1993) em ARS,

fichas e levantamento de dados secundários. Nesta pesquisa foram realizadas entrevistas abertas

com indivíduos que acessaram o serviço de fitoterapia na unidade de saúde, que oferece o

serviço de fitoterapia. As entrevistas abertas tiveram como objetivo identificar os usuários da

unidade de saúde que se auto declararam como usuários de plantas medicinais e /ou

fitoterápicos, sendo esse uso prescrito por profissional de saúde da unidade de serviço ou não.

Através dos relatos pode-se identificar se o usuário de fitoterapia tinha conhecimento da oferta

de fitoterapia na unidade de saúde em questão. Através do questionamento sobre a indicação

para o da fitoterapia, pode-se traçar a rede social que lhe indicou o uso da fitoterapia. Assim foi

possível analisar se a rede informal tinha comunicação com a rede oficial do serviço compondo

a cadeia relacional de acesso à fitoterapia.

As entrevistas foram realizadas na referida UBS, segundo a demanda dos usuários, em

um período de três meses. Para garantir a maior quantidade possível no alcance dos usuários de

serviço de dispensação de medicamento na farmácia da unidade, a coleta se deu em todos os

turnos de funcionamento. Aos informantes que aceitaram participar da pesquisa foi solicitado

que respondessem se utilizavam plantas medicinais e/ou fitoterápico. Em caso de negativa,

eram desconsiderados para essa pesquisa, em caso positivo, era solicitado em seguida que

informassem quem havia feito a indicação da fitoterapia. Para analisar se a indicação seria do

serviço de fitoterapia formal da unidade e em caso de não ter sido indicado por profissional da

saúde da unidade, foram solicitados nomes de pessoas que o havia indicado. Ainda, procurou-

se perguntar aos que não haviam tido indicação do serviço de fitoterapia na unidade de saúde

pesquisada, se o informante tinha conhecimento da oferta deste. Desse modo os usuários

citaram nomes que representam uma referência para o acesso ao serviço de fitoterapia,

possibilitando elaborar a cadeia de relações que lhes permitiu acessar o serviço. Assim, para

cada um dos informantes foi reconstruída a história de seu percurso (MARSDEN, 2005 apud

LINO & GOMIDE, 2015). Ao final foi analisado um panorama dos diferentes caminhos inter-

relacionais percorridos, assim como as representações e intenções de uso da fitoterapia em

usuários da atenção básica de saúde.

A coleta de dados ocorreu em duas fases:

a) Primeira fase – Diagnóstico inicial - contato pessoal prévio com os profissionais da

administração para entender como se organiza o serviço de fitoterapia na unidade.

Estas visitas de observação e coleta de informações formaram a base para a

33

organização da agenda de visitas para a realização das entrevistas, já que foram em

função da demanda pelo serviço fitoterápico.

b) Segunda fase:

b.1 Pré-teste – Para verificação de que os temas abordados estão proporcionando a

obtenção dos dados necessários e a fim de estimar o tempo médico que seria

utilizado para cada entrevista, foi realizado um pré-teste com 5 usuários. O usuário

já entrevistado no pré-teste foi descartado para a participação nas entrevistas nessa

pesquisa.

b.2 Entrevistas – dentro do período estipulado para a coleta de dados nos meses de

Julho a Setembro, em função da agenda e demanda do serviço fitoterápico prestado

na Unidade, foram captados os usuários abordados na fila de espera para a

dispensação na farmácia. Esta definição foi feita em função da não caracterização

de um ambiente próprio para o serviço de fitoterapia e que não havia consultório

médico, sala específica para tal uso. Em relação às condições de privacidade do

contexto, mesmo não sendo assunto sensível, ou privativo já que as entrevistas

abordaram conteúdos meramente informativos, as entrevistas se deram em ambiente

contíguo à farmácia, porém dentro da unidade. Neste momento realizou-se a

entrevista, conforme referido acima. As entrevistas foram anotadas em ficha de

anotação e algumas foram gravadas apenas para se evitar perda de informação.

Quadro 1- Temas abordados na entrevista aberta

Fonte: Elaboração própria.

1- Uso de plantas medicinais e/ou fitoterapia;

2- A oferta do serviço de fitoterapia na unidade de saúde;

3- Pessoas que indicaram o uso:

34

Quadro 2- Perguntas do roteiro da entrevista aberta

1- O senhor (a) já utilizou o serviço de fitoterapia nessa unidade? Conte-me por favor,

como você chegou ao serviço de fitoterapia. Quem foi a primeira pessoa que lhe falou

sobre a fitoterapia? Até que você chegasse a esse serviço quais pessoas o indicaram?

2- Quais os nomes das pessoas do seu conhecimento que já usaram o serviço de fitoterapia,

ou utilizaram medicamento fitoterápico/ natural?


4.4 Análise dos dados

A análise dos dados foi baseada nos relatos dos usuários sobre o acesso ao serviço de

fitoterapia, sendo resumidas em fichamentos; cujas indicações permitiram elaborar a cadeia

relacional de cada um dos indivíduos para essa busca. A partir destes elementos, foi elaborado

um sociograma, que é a representação esquemática visual da rede de relações, expressando as

características estruturais da "teia" de relacionamentos, base das análises em redes sociais

(LINO & GOMIDE, 2015). Este consta das cadeias de relação dos usuários entrevistados. Os

elementos estruturais destas redes foram analisados quanto à existência, quantidades e

distribuição e tipos de relações, conforme sistematização de McCARTY, 2010, priorizando as

de densidade, centralidade e cliques. A análise nos permite observar que as relações

interpessoais variam em quantidade (densidade da rede), intensidade (laços mais ou menos

fortes) e em centralidade (indivíduo com mais ligações na rede). Estas características em

conjunto indicam como os atores se organizam informalmente para solucionar problemas de

rotina e tomar decisões independentemente da organização oficial do sistema (LINO &

GOMIDE, 2015).

As figuras 1 e 2 mostram, respectivamente, exemplos de uma rede pessoal e uma rede

completa/ coletiva que podem ser elaboradas a partir dos dados coletados através de entrevistas

e/ou bases de dados. Cada círculo nessas figuras representa um ator/nó na rede e a linha que os

conecta representa uma ligação entre esses atores, que pode ser fraca, forte, formal ou informal.

A ausência de linhas indica inexistência de interelação. No exemplo da figura 2, poderiam estar

representadas nas caixas as cadeias relacionais de usuários pertencentes a distintas estruturas

formais. Por exemplo, uma unidade de saúde, uma farmácia comunitária, um serviço de agentes

comunitários de saúde, um programa de fitoterapia dessa unidade.

35

Figura 1: Rede pessoal Figura2: Rede coletiva

Fonte: Figuras de rede pessoal e rede coletiva extraídos de GOMIDE & GROSSETTI, 2010.

O conteúdo das entrevistas foi organizado em uma ficha de coletas de dados. Depois de

sistematizados foram incluídos em uma tabela de arestas construída no Excel, resultando em

uma lista de todos os pares de nós (indivíduos) que estão conectados. Para isso os IDs

(identidades) que são os rótulos dados a cada nó foram incluídos. Esses nós foram inseridos em

colunas intituladas Source (fonte), Target (alvo), Type (tipo de aresta, relação), Ainda nesta

listagem é informado se se trata de uma ligação direcionada, ou não, quer dizer, se há distinção

de qual nó parte a conexão ou não, e, por fim, o Weight que contém o peso da relação/aresta. O

peso de cada aresta foi definido com a quantidade de vezes que aquele ente foi mencionado

pelos indivíduos entrevistados. Em seguida foi construída a tabela de nós com as colunas ID

(identificação), Mode, ou seja, se é nó representativo de um ente pessoa física ou institucional

e Type (público ou privado).

A análise dos dados foi realizada com auxílio do software Gephi 9.1, que possibilitou o

cálculo das métricas listadas no Quadro 1, elaborado através das definições de Robert T,(1972);

Sergey B &, Lawrence P, (1998); Lambiotte R, Delvenne JC e Barahona M (2009). Estas

complementam as métricas clássicas sistematizadas por McCarty (2010), apresentadas na

Fundamentação Teórico-metodológica, sendo algumas também, próprias do software Gephi.

Embora existam certas variações nos termos utilizados no software e os empregados pelos

autores, notadamente, os clássicos, expressam as mesmas situações, ou conceitos. As métricas

lá listadas e utilizadas na análise foram:

36

Quadro 3: Métricas para análise dos dados

a) Grau Médio: É a média do número de ligações incidentes de um nó.

b) Grau Ponderado Médio: Similar ao grau, mas se utiliza do peso das arestas para definir

o peso dos nós),

c) Diâmetro da Rede: O diâmetro é a maior distância de grafo entre nós quaisquer da

rede, ou seja, quão separados estão os dois nós mais distantes.

d) Distância: Mede a distância de grafo entre todos os pares de nós.

e) Densidade: Mede o quão perto o grafo está de ser completo, com todos se conectando.

O grafo é completo se tem todas as arestas possíveis e densidade igual a 1.

f) Modularidade: Algoritmo de detecção de comunidades. Resolução 1.0 padrão utiliza

peso das arestas, para mensurá-la.

g) Componentes Conectados: Determina o número de componentes conectados na rede.

Fonte: Elaboração própria, adaptado de Robert T,(1972); Sergey B, Lawrence P, (1998); Lambiotte R,

Delvenne JC e Barahona M (2009).

Foi empregado o clássico algoritmo de Fruchterman & Reingold que distribui bem os

nós na área disponível, permitindo uma boa visualização da rede. Nesse algoritmo tudo o que

puder ser expresso por forças pode ser integrado no algoritmo Fruchterman & Reingold. Com

isso há flexibilidade para produzir layouts limpos e de aparência orgânica (FUCHERTMAN &

REINGOLD, 1991). Estas métricas em conjunto nos permitem, através de sua análise na rede,

verificar como os atores se organizam e se conectam para solucionar problemas de rotina e

tomar decisões independentemente da organização oficial do sistema em seus cuidados de

saúde. (GOMIDE & GROSSETTI, 2010).

Especificamente a respeito da métrica da modularidade, temos abaixo a figura 3 para

melhor ilustrar a que se refere essa métrica. Ela é importante para a detecção de grupos dentro

da rede e caracteriza-se por maior conectividade entre os componentes desses grupos em

relação aos demais atores da rede na qual estão inseridos. (NEWMAN 2003; NEWMAN &

GIRVAN, 2004).

37

Figura 3: Exemplo de rede demonstrando uma estrutura de comunidades

Fonte: Newman (2012) apud Fonseca (2015). Os nós da rede estão divididos em três grupos, com a maioria de

suas ligações ocorrendo dentro dos grupos e apenas algumas entre os grupos.

Finalmente ilustra-se abaixo o quadro 4, onde estão encadeados os passos presentes para

a consecução desse estudo.

38

Quadro 4: Fluxograma das atividades


4.5 Considerações éticas

A presente dissertação de mestrado obedeceu aos critérios éticos elencados na resolução

nº 466/2012. Foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (SMS/RJ) em parecer

número 2.095.303 (Anexo 10.6) Todos os participantes foram devidamente informados sobre

o propósito e os procedimentos da pesquisa, tendo assinado o Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (Anexo 10.4), suas identidades resguardadas e haverá acesso ao resultado da

pesquisa por meio do retorno a Unidade.

1-Levantamento

bibliográfico

2- Identificação dos serviços

de fitoterapia da SMS/RJ

3- Coleta de dados: Observação e

coleta de informações sobre o

serviço de Fitoterapia da SMS/RJ da

unidade pesquisada

4- Coleta de dados: 2º fase.

Pré-teste e Entrevista de

usuários que acessaram o

serviço de Fitoterapia da

SMS/RJ

5- Análise da cadeia

relacional dos usuários que

acessaram o serviço de

Fitoterapia da SMS/RJ

6- Análise dos dados obtidos e

conclusão.

39

5 RESULTADOS

A população desse estudo foi composta por 50 usuários da UBS, a qual foi abordada na

porta da farmácia da unidade e se disseram usuários de fitoterápicos, aceitando participar da

pesquisa. Com suas identidades preservadas, passaram a ser denominados I-1, I-2,

sucessivamente até o entrevistado I-50. Dados sobre o perfil desses informantes foram

organizados no quadro 3 abaixo, sendo (M) sexo masculino, (F) feminino a idade em anos e a

escolaridade (FI) nível fundamental incompleto, (FC) nível fundamental completo, (MI) nível

médio incompleto, (MC) nível médio completo, (SI) nível superior incompleto e (SC) nível

superior completo.

Quadro 5: Dados categóricos dos usuários entrevistados

DADOS CATEGÓRICOS INDIVÍDUOS SEXO IDADE ESCOLARIDADE

I1 M 68 FI I2 F 45 FI I3 F 52 FI I4 F 66 MC I5 M 58 FC I6 F 49 SC I7 F 84 MC I8 M 58 MC I9 F 62 SC

I10 M 29 SC I11 F 46 MC I12 F 75 FI I13 F 78 FC I14 F 55 FI I15 F 34 MC I16 F 22 SI I17 F 31 SI I18 F 85 FC I19 F 47 MI I20 M 44 FC I21 F 38 MC I22 F 72 MC I23 M 45 SC I24 F 79 MC I25 F 75 FC I26 F 23 SI

40

I27 F 52 SC I28 F 37 MC I29 F 69 MC I30 M 47 SC I31 M 40 SC I32 F 64 MC I33 M 52 MI I34 M 26 MC I35 M 50 SC I36 F 56 MC I37 F 51 SC I38 M 83 MC I39 M 70 SC I40 M 40 MC I41 F 20 MC I42 F 49 MC I43 F 68 MC I44 F 64 MC I45 F 82 MC I46 F 73 MC I47 M 47 FI I48 F 62 FI I49 F 48 FI

I50 F 55 MC Fonte: Elaboração própria.

Esses entrevistados acima referidos foram responsáveis pela indicação de mais 106

entes, denominados I-51, I-52, sucessivamente até I-156. Com isso a rede ficou com um total

de 156 nós. No quadro abaixo foram organizados os pares de usuários conectados aos seus

respectivos contatos de indicação à fitoterapia. Na segunda coluna foram separadas as

indicações para a fitoterapia que pertenciam ao SUS (S= sim), indicando a que unidade de

serviço pertenciam e (N= não) para os que não pertenciam ao serviço de saúde. Os informantes

que pertenciam ao serviço de saúde foram discriminados por uma sigla para que não fossem

identificados por razões éticas.

41

Quadro 6: Compilação dos dados das fichas individuais dos informantes

FICHA COLETA DE DADOS

INDICAÇÕES Pertence ao serviço? S/UNIDADE N I1 n51 PAI X n52 MÃE X I2 n53 AMIGO X n54 MÉDICA CMS P I3 n55 EX-MARIDO X n56 CURANDEIRA X I4 n57 MÃE X n58 PAI X I5 n59 MÉDICA CMS D n60 MÃE X n61 PAI X n62 MÉDICO H L I6 n63 MÉDICA PARTICULAR X I7 n64 PROFESSORA X

n65 MÉDICO PART. DA PROF X

n66 MÃE DA PROFESSORA X I8 n67 INTERNET X I9 n68 MÉDICA PARTICULAR X n69 AVÓ X I10 n70 AMIGO X n71 PAI X I11 n72 INTERNET X n73 MÃE X n74 AMIGO X I12 n75 MEDIUM ESPÍRITA X I13 n76 MÃE X n77 AVÓ X I14 n78 MÉDICA CMS M I15 n79 AVÓ X n80 TIA X I16 n81 MÉDICA CMS M n82 MÃE X n83 PAI X I17 n84 INTERNET X n85 PAI X n86 MÃE X I18 n87 MÉDICO CMS M

42

n88 AMIGO X I19 n89 MÃE X I20 n90 MÃE X n91 AVÓ X n92 AVÔ X I21 n93 INTERNET X I22 n94 MÉDICO PARTICULAR X I23 n95 INTERNET X I24 n96 MÃE X n97PAI X n98AVÓ X n99 AVÔ X I25 n100 AVÓ X n101 MÃE X n102 AVÔ X I26 n103 AVÓ X n104 MÃE X n105 AVÔ X I27 n106 MÉDICO CMSM n107 MÉDICO HCE X n108 MÃE X I28 n109 MÃE X I29 n110 MÃE X n111 MÉDICO PARTICULAR X I30 n112 INTERNET X I31 n113 MÉDICO PARTICULAR X

n114 AMIGO DE TRABALHO X

I32 n115 MÉDICA CMS M I33 n116 AVÓ X n117 AVÔ X n118 PAI X n119 MÃE X I34 n120 MÉDICA CF S I35 n121 MÉDICO HM R n122 PAI X n123 MÃE X n124 AVÓ X n125 AVÔ X I36 n126 MÉDICO CMS M I37 n127 MÉDICA PARTICULAR X n128 UNIVERSIDADE X

43

I38 n129 MÉDICA CMS M I39 n130 PRIMA X n131 NORA X I40 n132 ESPOSA X I41 n133 DENTISTA CMS M I42 n134 VIZINHA REZADEIRA X n135 MÃE X n136 PAI X n137 CUNHADA X I43 n138 MÉDICA CMS M n139 MÃE X n140 PAI x I44 n141 MÉDICO PARTICULAR x n142 CUNHADA x I45 n143 MÃE x n144 TIA x I46 n145 IRMÄ x n146 AMIGO TRABALHO x n147 VIZINHO x n148 PAI x I47 n149 MÃE x n150 PAI x n151 AVÓ x I48 n152 VIZINHO x I49 n153 MÃE x n154 UMBANDA x I50 n155 AMIGO x n156 MÉDICA PARTICULAR x


Com isso, foi possível elaborar, utilizando o programa Excel, duas planilhas: ARESTAS

e NÓS, que posteriormente foram exportadas ao programa Gephi para gerar a rede. A planilha

ARESTAS apresenta a coluna source (origem) que contém o usuário entrevistado, aqui

representado pela sua sigla (n001, n002...n050). Essa sigla de usuário se repete cada vez em

que esse usuário cita uma indicação ao serviço de fitoterapia. Por exemplo: O usuário n001

citou como indicação para a fitoterapia os indivíduos n051 e n052, portanto foi inserido 2 vezes

na coluna source. A coluna target (alvo) apresenta todos os indivíduos citados pelos

informantes, indo da sigla n051 até a n156). Assim foi possível desenhar os pares de cada uma

das ligações entre os entrevistados e suas indicações para a terapia fitoterápica.

44

A coluna weight (peso) mensura a força da ligação entre os dois nós. Para isso os valores

de peso foram calculados, contando-se quantas vezes aquela categoria era citada. Por exemplo:

A categoria “mãe” foi citada pelos entrevistados 23 vezes, ou seja, “mãe” significou laço forte.

Inicialmente parecia razoável determinar o valor 10 para ligações fracas e 20 para

ligações fortes. No entanto, nesse estudo foi utilizada outra forma de classificação para a força

dos laços de acordo com o peso das arestas, por dois motivos a seguir descritos:

1- Considerar o peso que a categoria citada representava na rede como um todo.

2- Possibilitar investigar as nuances de peso entre as categorias.

Esses dois motivos principais serão agora melhor detalhados:

Objetivando que os valores de força dos laços não apresentassem valores absolutos (10 para

ligações fracas e 20 para ligações fortes) e com isso possibilitando a existência de nuances nos

pesos das arestas. Também para que fosse considerado o peso que aquela categoria citada (ex:

médico, mãe, etc.) representava na rede como um todo.

A forma de classificação para medir a força do laço / peso das arestas foi a soma da

quantidade de vezes que determinada categoria foi citada por cada um dos entrevistados. Com

isso temos os pesos das arestas conforme apresentado no Quadro 7. Nota-se que a somatória de

todos os pesos é igual a 114 e não 106 como seria esperado. Essa diferença de 8 unidades se

deve a contagem em duas categorias do “médico SUS da UBS pesquisada”.

Quadro 7: Peso das arestas para cada categoria em ordem decrescente

PESO CATEGORIA

23 Mãe

13 Médico SUS (todas diferentes unidades).

13 Pai

10 Avó

10 Médico Particular

09 Amigo

08 Médico SUS (da UBS pesquisada).

06 Avô

06 Internet

04 Religião

02 Cunhada

02 Tia

02 Vizinho

45

01 Dentista SUS (da unidade pesquisada)

01 Esposa

01 Formação acadêmica

01 Irmã

01 Nora

01 Prima


Ainda no quadro 5 ARESTAS, a última coluna denomina-se Type (tipo) e poderá ter

como valor undirected e directed (orientada ou não orientada). Este discrimina se a ligação

entre o nó alvo e o nó fonte é unilateral ou bilateral. Como nessa rede em questão não foi

englobada a confirmação do elo entre os indicados pelos entrevistados e os mesmos, não faria

sentido essa distinção, porém faz-se necessária para a importação da planilha Excell para o

programa Gephi, que essa coluna exista e que esteja preenchida. Portanto, como podemos

observar todos os campos estão como undirected e mais a frente, na figura da rede, pode-se

observar que não existem setas indicando o sentido da relação (quem diz conhecer quem) mas

sim, um traço contínuo que configura essa relação entre os nós.

Quadro 8: Arestas

Source Target Weight Type

n001 n051 13 Undirected

















46















































47











































n050 n156 10 Undirected Fonte: Elaboração própria.

O quadro 9, NÓS abaixo, foi construído no programa Excel. À coluna ID, que é a

“identidade”, foram inseridas as siglas n001 até o último nó da rede n156. A coluna modo

48

(mode) faz distinção entre nós representativos de pessoa física (personal) e pessoa jurídica

(institutional). Aqui se faz necessário ressaltar que, quando o informante cita um profissional

de uma UBS como sua referência para a indicação da fitoterapia, esse indivíduo citado, ainda

que seja obviamente uma pessoa física, será representado na rede como um nó institucional, ou

seja, irá ter modo pessoa jurídica. Redes que trabalham em dois modos são relativamente

comuns em ARS, mas ainda pouco exploradas no Brasil (TOMAÉL & MARTELETO, 2013).

A rede de dois modos é representada pela interação entre atores e entidades sociais como um

único sistema social, como, por exemplo, as ligações entre usuários do sistema único de saúde

e instituições (dois conjuntos de atores) em uma mesma rede. (TOMAÉL e MARTELETO,

2013).

Por fim a coluna “type” (tipo) possuirá valor “private” (privado) ou “government”

(SUS). Como podemos notar alguns nós, apesar de serem representativos de pessoa jurídica,

são de instituições privadas. A importância dos laços pessoais na rede pesquisada pode ser

evidenciada, pois é mais preponderante numericamente (total de 132 laços pessoais) que os nós

das UBS (14 nós) e menor ainda para a UBS pesquisada (9 nós).

Quadro 9: Nós

ID MODE TYPE n001 PERSONAL PRIVATE n002 PERSONAL PRIVATE n003 PERSONAL PRIVATE n004 PERSONAL PRIVATE n005 PERSONAL PRIVATE n006 PERSONAL PRIVATE n007 PERSONAL PRIVATE n008 PERSONAL PRIVATE n009 PERSONAL PRIVATE n010 PERSONAL PRIVATE n011 PERSONAL PRIVATE n012 PERSONAL PRIVATE n013 PERSONAL PRIVATE n014 PERSONAL PRIVATE n015 PERSONAL PRIVATE n016 PERSONAL PRIVATE n017 PERSONAL PRIVATE n018 PERSONAL PRIVATE n019 PERSONAL PRIVATE n020 PERSONAL PRIVATE n021 PERSONAL PRIVATE n022 PERSONAL PRIVATE

49

n023 PERSONAL PRIVATE n024 PERSONAL PRIVATE n025 PERSONAL PRIVATE n026 PERSONAL PRIVATE n027 PERSONAL PRIVATE n028 PERSONAL PRIVATE n029 PERSONAL PRIVATE n030 PERSONAL PRIVATE n031 PERSONAL PRIVATE n032 PERSONAL PRIVATE n033 PERSONAL PRIVATE n034 PERSONAL PRIVATE n035 PERSONAL PRIVATE n036 PERSONAL PRIVATE n037 PERSONAL PRIVATE n038 PERSONAL PRIVATE n039 PERSONAL PRIVATE n040 PERSONAL PRIVATE n041 PERSONAL PRIVATE n042 PERSONAL PRIVATE n043 PERSONAL PRIVATE n044 PERSONAL PRIVATE n045 PERSONAL PRIVATE n046 PERSONAL PRIVATE n047 PERSONAL PRIVATE n048 PERSONAL PRIVATE n049 PERSONAL PRIVATE n050 PERSONAL PRIVATE n051 PERSONAL PRIVATE n052 PERSONAL PRIVATE n053 PERSONAL PRIVATE n054 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n055 PERSONAL PRIVATE n056 PERSONAL PRIVATE n057 PERSONAL PRIVATE n058 PERSONAL PRIVATE n059 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n060 PERSONAL PRIVATE n061 PERSONAL PRIVATE n062 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n063 INSTITUTIONAL PRIVATE n064 PERSONAL PRIVATE n065 INSTITUTIONAL PRIVATE n066 PERSONAL PRIVATE n067 PERSONAL PRIVATE n068 INSTITUTIONAL PRIVATE

50

n069 PERSONAL PRIVATE n070 PERSONAL PRIVATE n071 PERSONAL PRIVATE n072 PERSONAL PRIVATE n073 PERSONAL PRIVATE n074 PERSONAL PRIVATE n075 PERSONAL PRIVATE n076 PERSONAL PRIVATE n077 PERSONAL PRIVATE n078 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n079 PERSONAL PRIVATE n080 PERSONAL PRIVATE n081 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n082 PERSONAL PRIVATE n083 PERSONAL PRIVATE n084 PERSONAL PRIVATE n085 PERSONAL PRIVATE n086 PERSONAL PRIVATE n087 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n088 PERSONAL PRIVATE n089 PERSONAL PRIVATE n090 PERSONAL PRIVATE n091 PERSONAL PRIVATE n092 PERSONAL PRIVATE n093 PERSONAL PRIVATE n094 INSTITUTIONAL PRIVATE n095 PERSONAL PRIVATE n096 PERSONAL PRIVATE n097 PERSONAL PRIVATE n098 PERSONAL PRIVATE n099 PERSONAL PRIVATE n100 PERSONAL PRIVATE n101 PERSONAL PRIVATE n102 PERSONAL PRIVATE n103 PERSONAL PRIVATE n104 PERSONAL PRIVATE n105 PERSONAL PRIVATE n106 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n107 INSTITUTIONAL PRIVATE n108 PERSONAL PRIVATE n109 PERSONAL PRIVATE n110 PERSONAL PRIVATE n111 INSTITUTIONAL PRIVATE n112 PERSONAL PRIVATE n113 INSTITUTIONAL PRIVATE n114 PERSONAL PRIVATE

51

n115 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n116 PERSONAL PRIVATE n117 PERSONAL PRIVATE n118 PERSONAL PRIVATE n119 PERSONAL PRIVATE n120 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n121 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n122 PERSONAL PRIVATE n123 PERSONAL PRIVATE n124 PERSONAL PRIVATE n125 PERSONAL PRIVATE n126 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n127 INSTITUTIONAL PRIVATE n128 PERSONAL PRIVATE n129 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n130 PERSONAL PRIVATE n131 PERSONAL PRIVATE n132 PERSONAL PRIVATE n133 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n134 PERSONAL PRIVATE n135 PERSONAL PRIVATE n136 PERSONAL PRIVATE n137 PERSONAL PRIVATE n138 INSTITUTIONAL GOVERNMENT n139 PERSONAL PRIVATE n140 PERSONAL PRIVATE n141 INSTITUTIONAL PRIVATE n142 PERSONAL PRIVATE n143 PERSONAL PRIVATE n144 PERSONAL PRIVATE n145 PERSONAL PRIVATE n146 PERSONAL PRIVATE n147 PERSONAL PRIVATE n148 PERSONAL PRIVATE n149 PERSONAL PRIVATE n150 PERSONAL PRIVATE n151 PERSONAL PRIVATE n152 PERSONAL PRIVATE n153 PERSONAL PRIVATE n154 PERSONAL PRIVATE n155 PERSONAL PRIVATE n156 INSTITUTIONAL PRIVATE


A partir da importação das planilhas de arestas e de nós 1 e 2 respectivamente, pelo

programa Gephi, foi possível calcular as métricas descritas no Quadro 1: Métricas da ARS (da

52

Visão Geral da Rede e da Visão Geral dos Nós), anteriormente descrito. Com isso, chegou-se

aos resultados apresentados na Tabela 1, abaixo.

Tabela 1: Valores por Métricas

Métrica Resultado

Grau Médio 1,359

Grau Ponderado Médio 17,128

Diâmetro da Rede: 2

Distância Média 1,450

Densidade 0,009

Modularidade 0,971

Componentes Conectados: 50

Fonte: Elaboração própria, utilizando o programa Gephi 0.9.1.

Podemos verificar através das métricas apresentadas, visualmente representadas nas

figuras 1, 2 e 3, que se trata de uma rede pouco densa (densidade=0,009), apesar de possuir um

número relativamente grande de nós. Conforme apontado, 50 indivíduos (componentes

conectados), representados pelos n1 ao n50, foram responsáveis pela indicação de 106

indivíduos indicados pelos nós n51 ao n156. Desses nós apenas 14 chegaram por

encaminhamento de profissionais de saúde de alguma unidade básica de saúde do SUS do RJ.

Dentre esses 14 nós (representados com rótulo “Government” na figura 3), 10 pertencem a UBS

pesquisada. Dentre os 14 indivíduos já mencionados que acessaram a fitoterapia, apenas 1

indivíduo recebeu a prescrição de fitoterápico de um dentista da unidade pesquisada, os demais

receberam prescrição de um médico e relataram que essa prática ficou restrita a essa

dispensação.

O valor da métrica Grau Médio = 1,359 da rede indica falta de centralidade da unidade

de saúde. A métrica Grau Ponderado Médio, que utiliza o peso das arestas para definir o peso

dos nós, também apresenta valor relativamente baixo = 17,128, afetado pelo baixo Grau Médio

53

da rede. Importante notar que a dimensão dos nós é diretamente proporcional ao grau do nó,

assim como a espessura das arestas é diretamente proporcional ao peso do ente (número de

vezes que aquele ente foi mencionado pelos indivíduos entrevistados).

O diâmetro da rede = 2, indica que essa é a maior distância de grafo entre quaisquer nós

da rede, ou seja, quão separados estão os dois nós mais distantes. Com isso a distância média =

1,450, reflete uma distância curta, em uma rede com diâmetro também pequeno, reflexo do

quão pouco densa é a rede, porém plena de clusters.

Com relação à modularidade = 0,971. Ela é uma métrica de rede, não de nó, e refere-se

ao algoritmo utilizado para observar o número de comunidades de um determinado sociograma.

A modularidade refere-se a uma medida de vizinhança, ou seja, do quanto um determinado nó

tende a aparecer dentro de um determinado grupo (NEWMAN & GIRVAN, 2004),

(NEWMAN, 2003). Na ARS clássica, estes grupamentos são conhecidos como cliques,

designando elos mais estreitos ou íntimos na vizinhança (MARTELETO, 2001), (DEGÉNNE

& LEBEAUX, 1991) ou, mais recentemente, também conhecidos como clusters. Ressalta-se

que nas cliques ou clusters seus atores estão fortemente ligados entre si, ocorrendo grande fluxo

de ligações entre eles, promovendo uma forte coesão (WHITE et al., 1976; WHITE & SMYTH,

2005). Neste caso, a métrica da modularidade, que identifica grupos, aponta com seu alto valor

o quão particulado é a rede, corroborada pela falta de centralidade dos nós também dentro dos

referidos grupos. Portanto, o resultado modularidade = 0,971indica que se trata de uma rede

fragmentada.

Vamos apresentar abaixo as figuras 3,4 dos sociogramas construídos com o auxílio do

programa Gephi.

No sociograma 1 (figura 4) que apresenta o rótulo dos ID’s dos componentes da rede,

nota-se visualmente que há maior centralidade de grau entre os indivíduos com relações

pessoais (ex: n35, n46, n33, n24, n26) que aqueles nós representando indivíduos inseridos no

serviço da UBS (ex: n15, n45, n25, n11). Com isso, evidenciamos que o Programa de

Fitoterapia da unidade é mais reconhecido e indicado em termos numéricos absolutos, na rede

pessoal dos entrevistados do que referenciado por profissional inserido na UBS pesquisada. Os

círculos em cor rosa representam os nós pessoais que são 84,62% de todos os nós. Já os círculos

em cor azul representam os nós institucionais, sendo eles representativos de um profissional de

saúde inserido em uma instituição, como já foi detalhado no Quadro 9. Pode ser um nó

institucional um médico em um consultório particular por exemplo. Os nós institucionais

somam 15,38% de todos os nós desse sociograma. No sociograma 1 –Rede atributo dos nós,

54

podemos observar que os nós da rede pessoal são mais representativos para a indicação do uso

da fitoterapia.

O sociograma 2 (Figura 5) seguinte, representa a rede dos usuários de fitoterapia

entrevistados na UBS pesquisada destacando-se como atributo dos nós a distinção entre os nós

privados e governamentais. Os nós de caráter privado aparecem em cor verde e os de caráter

governamental em cor rosa. Os nós governamentais representam profissionais inseridos no

serviço de fitoterapia de uma UBS do SUS no município do Rio de Janeiro, portanto sendo

necessariamente do serviço público de saúde. Com isso os nós governamentais são apenas

8,97% do total de nós deste sociograma e os nós privados 91,03 % desse mesmo total. Portanto

vemos que a indicação para a fitoterapia quando é investigada para puramente o serviço público

de saúde aponta que apenas 8,97% dos usuários de fitoterapia na UBS pesquisada foram

referenciados por profissional de saúde de alguma unidade de saúde pertencente ao SUS no

município do Rio de Janeiro.

Pode-se notar, à semelhança do sociograma 1, que os nós representativos do serviço de

fitoterapia apresentam pouca centralidade de grau, isolados em uma rede fragmentada, com

pouca densidade. Sendo também evidenciado, o tamanho dos nós maiores representativos de

entes não pertencentes ao serviço da UBS (nós privados).

Esse percentual informa a preponderância da rede pessoal na indicação a fitoterapia, pois dos

156 nós, 142 nós representam indivíduos da rede pessoal dos usuários (privado) e apenas 14

nós representam o SUS (governamental), portanto não apenas os 10 nós pertencentes a UBS

pesquisada, mas incluindo também os 4 referidos de outras UBS do município do Rio de

Janeiro.

55

Figura 4: Sociograma 1 - Rede atributo dos nós: Modo com rótulo dos ID’s

Fonte: Elaboração própria. Os círculos em cor rosa representam os nós pessoais. Os círculos em cor azul

representam os nós institucionais, sendo eles representativos de um profissional de saúde inserido em uma

instituição.

56

Figura 5: Sociograma 2- Rede atributo dos nós: Tipo com rótulo dos ID’s

Fonte: Elaboração própria. Os nós de caráter privado aparecem em cor verde e os de caráter governamental em

cor rosa. Os nós governamentais representam profissionais inseridos no serviço de fitoterapia de uma UBS do SUS

no município do Rio de Janeiro, portanto sendo necessariamente do serviço público de saúde

O sociograma 3 (figura 6) abaixo, observamos a representação da rede destacando a

modularidade. Mesmo que já se tenha dito anteriormente, é conveniente salientar que a

modularidade é uma métrica de rede, não de nó, e refere-se ao algoritmo utilizado para observar

o número de comunidades de um determinado sociograma. Essa é uma métrica de grupo, que

identifica grupos. Nesse sociograma observamos o quanto particulado é a rede, não há conexões

entre esses fragmentos/módulos/grupos da rede. Portanto temos que a métrica modularidade

indicando que se trata de uma rede fragmentada. Com isso a rede apresenta pouca densidade e

ausência de fluxo de conectividade à rede, já que além de poucas, são esparsas, isoladas.

Notamos a existência de 46 grupos isolados, eles representam 46 pequenos grupos de usuários

que não se comunicam entre si, cada um dos grupos foi enumerado de 1 ao 46. Os nós

representativos de cada um dos 46 grupos está representado com uma cor característica, distinta

das demais permitindo uma clara visualização de como os grupos estão organizados na rede. É

57

possível notar que alguns dos pequenos grupos, como o grupo 34 por exemplo, possui mais nós

conectados nesse grupo que os demais, sendo portanto representado no sociograma com uma

dimensão do círculo maior. A circunferência do nó é aqui nesse sociograma representada de

forma proporcional ao número de componentes conectados de cada grupo. Importante também

destacar que as arestas estão representadas com espessuras diferentes para diferenciar as

nuances de pesos para as relações já discutidas anteriormente.

Figura 6: Sociograma 3- Rede da Modularidade com rótulo dos grupos

Fonte: Elaboração própria. Os nós representativos de cada um dos 46 grupos está representado com uma cor

característica, distinta das demais.

O sociograma 4 da figura 7 abaixo, expressa a rede dividida em seus graus de

centralidade de intermediação. Temos o nó n35 representado na cor verde escuro, compondo a

parcela de 0,64% do total da rede, com a maior centralidade de intermediação entre todos os

nós presentes na rede. Em seguida temos os nós: n5, n24, n33, n42, n46, compondo a parcela

58

de 3,21% do total de nós da rede representados em cor vermelho. Em terceira posição temos os

nós: n7, n11, n16, n17, n20, n25, n26, n27, n43, n47. Correspondem a 6,41% do total de nós e

estão representados em cor azul. Em quarta posição de centralidade de intermediação temos os

nós: n1, n2, n3, n4, n9, n10, n13, n15, n18, n29, n31, n37, n39, n44, n45, n49. Correspondem a

10,90% do total de nós da rede e estão representados no sociograma abaixo com a cor verde

claro. Finalmente temos a parcela de 78,85% do total de nós, que possuem 0% de centralidade

de intermediação, estão representados na cor rosa e como podemos observar ocupam posições

terminais nos caminhos da rede.

Importante observar que os nós representativos do SUS na rede pesquisada são os nós:

n54, n59,n62, n78, n81, n87, n106, n115, n120, n121, n126, n129, n133 e n138. Todos esses

nós pertencentes ao SUS estão representados na cor rosa e possuem 0% de centralidade de

intermediação.

Interessante notar, nos quatro sociogramas, que as 100 interações existentes entre os 156

nós, não dão densidade e nem fluxo de conectividade à rede, já que, além de poucas, são

esparsas.

59

Figura 7: Sociograma 4- Rede da Centralidade de Intermediação com rótulo dos nós

Fonte: Elaboração própria. Nó n35 representado na cor verde escuro, compondo a parcela de 0,64% do total da

rede, com a maior centralidade de intermediação. Em seguida temos os nós: n5, n24, n33, n42, n46, compondo a

parcela de 3,21% do total de nós da rede representados em cor vermelho. Os nós: n7, n11, n16, n17, n20, n25, n26, n27, n43, n47, correspondem a 6,41% do total de nós e estão representados em cor azul. Em quarta posição os nós:

n1, n2, n3, n4, n9, n10, n13, n15, n18, n29, n31, n37, n39, n44, n45, n49. Correspondem a 10,90% do total em cor

verde claro. Finalmente temos a parcela de 78,85% do total de nós, que possuem 0% de centralidade de

intermediação, estão representados em cor rosa.

60

6 DISCUSSÃO

De modo a tornar mais evidente à dimensão alcançada a partir da utilização da ARS

como instrumental para a avaliação e planejamento de programas e políticas de saúde, a

discussão será estruturada a partir das seguintes dimensões de análise: 1- As diretrizes do SUS

e as diretrizes da PNPIC que determinam atitude de ampliação de acesso às plantas medicinais

e fitoterapia, 2- Pontos sobre o resultado das métricas e seus desdobramentos nos sociogramas

apresentados, 3- Proposições para ampliação do acesso ao serviço de fitoterapia e plantas

medicinais no SUS.

6.1 As diretrizes do SUS e as diretrizes da PNPIC que determinam atitude de ampliação de

acesso às plantas medicinais e fitoterapia:

Partindo das três diretrizes básicas de organização do SUS, a saber: Integralidade,

Descentralização e Participação Comunitária, presentes na Constituição de 1988, abordaremos

aqui a diretriz da Integralidade no sentido de organização, estruturante. A Lei 8.080/90 refere-

se à integralidade da assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações

e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os

níveis de complexidade do sistema. Segundo Paim e Silva (2010) “A integralidade pode ser

entendida como uma categoria genérica capaz de englobar diversas dimensões do cuidado

(acesso, qualidade, relações interpessoais) e até mesmo das pessoas, como autonomia”. Paim

e Silva ainda apontam que os sistemas de serviços de saúde, organizados na perspectiva da

integralidade da atenção, adotariam as seguintes premissas: a) primazia das ações de promoção

e prevenção; b) garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica; c)

articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação e, por fim, d) a abordagem

integral do indivíduo e famílias. Partindo dessas premissas, podemos destacar que a

integralidade relaciona-se a uma visão de cuidado que engloba políticas públicas integradas ou

integrais, implicando na articulação de políticas, programas e projetos, exigindo ação

intersetorial. Dentro desse raciocínio podemos destacar que o acesso aos serviços de saúde são

orientados através da referência de usuários, por meio de encaminhamentos em um trabalho em

rede (CAMPOS & DOMITTI, 2007; FRATINI et al., 2008). No entanto, no tocante ao serviço

de fitoterapia pesquisado, que se encaixa na lógica da integralidade, portanto pautada no fluxo

de referência e contra referência, verifica-se uma rede vazia, sem muitas evidências de

procedimentos de referência e contra referência. O encaminhamento ao serviço mostrou-se

61

ineficiente. Então, como estabelecer um serviço de fitoterapia a partir de um programa

governamental (PNPMF) se não é respeitada a premissa da integralidade em sua oferta?

Passemos agora para as 9 diretrizes elencadas na PNPIC, no tocante as plantas

medicinais e fitoterapia (pág 46-56). Essa política que tem como subtítulo a atitude de

ampliação de acesso. Dentre os aspectos relevantes sobre o acesso a fitoterapia está a

necessidade de uma melhor definição sobre o que seria o termo – Serviço de Fitoterapia, uma

vez que a própria PNPIC, não deixa claro em sua diretriz PMF 2, a que esse serviço consistiria.

A diretriz PMF 2 seria entre as 9 diretrizes a que mais se aproximaria para tratar desse objeto,

ou seja do provimento do acesso a plantas medicinais e fitoterápicos aos usuários do SUS

(BRASIL, 2006b, pg 46).

No estudo das medidas apontadas na diretriz PMF 2, que foram discriminadas aqui no

capítulo da introdução, podemos perceber que a falta de clareza no que e como se consistiria o

serviço é um empecilho para a sua adequada oferta. Esse ponto fica evidenciado no próprio

estudo publicado na PNPIC em seu capítulo 3. (BRASIL, 2006b). Neste, os questionários

levados aos responsáveis municipais e estaduais pela implementação das Práticas Integrativas

e Complementares de seus estados e/ou municípios, não consegue mensurar de forma eficaz o

serviço de fitoterapia, confundindo-o com tão somente a presença de determinado material/

insumo. Sendo que em nenhum ponto das 9 diretrizes PMF fica claro o que seria ofertado no

serviço de fitoterapia. Nessas diretrizes é apontado tão somente a fitoterapia como recurso

medicamentoso, no sentido de seu uso fitoterápico. Carecendo, portanto, de uma melhor

abordagem da fitoterapia como recurso terapêutico, em sua forma mais ampla de prática,

consubstanciada nas várias Conferências Nacionais de Saúde, em concordância às

recomendações da OMS.

Essa constatação da falta de clareza do serviço de fitoterapia, evidenciada pelo pouco

encaminhamento de usuários desse serviço por parte dos profissionais de saúde das UBS, nos

permite advertir sobre a adoção insuficiente da determinação constante na diretriz PMF 3, a

saber: “Formação e educação permanente dos profissionais de saúde em plantas medicinais e

fitoterapia.’’ Esse estudo encontrou como resultado a métrica de baixa densidade da rede, que

revela a incipiente referência ao serviço de fitoterapia pelos profissionais de saúde da UBS

pesquisada. A falta de conhecimento sobre a fitoterapia foi também apontada por Ribeiro e

Veiga-Junior, que evidenciaram em suas pesquisas o quanto os profissionais de saúde estão

pouco informados e preparados para a prática da fitoterapia (RIBEIRO, et al, 2012; VEIGA-

JUNIOR, 2008). Rosa et al (2011), afirma que os médicos não possuem conhecimento

institucionalizado sobre o assunto; que a maior intenção de uso vincula-se ao conhecimento dos

62

profissionais sobre essa modalidade terapêutica, decorrente da crença em sua comprovação

científica. Para a institucionalização da fitoterapia na atenção básica, faz-se necessária maior

divulgação de estudos acerca da comprovação científica, além de investimentos na capacitação

dos profissionais (ROSA et al., 2011).

Retomando à oferta da fitoterapia na UBS pesquisada, é importante refletimos sobre o

preconizado na diretriz PMF 3, que detalha a elaboração de material didático aos gestores SUS

para a educação, a oferta de estágios nos serviços de fitoterapia aos profissionais das equipes

de saúde e estudantes dos cursos técnicos e graduação. Questões como, haveria profissionais

de saúde em determinada unidade que pudessem ser referência para a fitoterapia? Se sim, eles

poderiam ser devidamente acessados para tal? Se não, isso significaria que todos eles estariam

aptos para a fitoterapia caso o usuário assim o solicitasse? Essas são questões fundamentais

para amadurecimento do serviço de fitoterapia e que impactam diretamente o acesso do usuário.

Contudo, sabemos através da ARS que os parâmetros clássicos de soluções para a

adequada oferta de um serviço de saúde (formação profissional, informação sobre saúde e

serviços de saúde disponíveis, investimentos na estrutura do serviço de saúde) isoladamente

parecem não ser suficientes para elucidar o fenômeno da precária oferta do serviço de

fitoterapia. Percebe-se que para que a fitoterapia seja adequadamente ofertada na UBS é

necessário que haja mais informação, formação e investimentos “absorvidos” pela rede do

serviço de fitoterapia. A rede dos usuários de fitoterapia é composta de pessoas se influenciando

em uma cascata de relações. É preciso valorizar tal cascata. Para que essa rede exista de forma

saudável, ou seja para que ela seja coesa e densa (como veremos aprofundado na discussão dos

resultados das métricas da ARS no tópico da discussão seguinte) seria de suma importância

investir na confiança, que por sua vez é relativamente dependente do tempo das relações

(GRANOVETTER, 1985). Uma rede consolidada demanda certa regularidade de comunicação

entre os atores, da estabilidade da rede. Gomide & Schutz (2015) apontaram a influência das

relações pessoais nos desfechos dos programas de saúde. Por fim, para que a fitoterapia seja

institucionalizada é imprescindível que os seus atores se falem e vejam a si próprias no enredo

da rede de fitoterapia na atenção primária.

Passemos agora à diretriz PMF 4 que talvez seja entre as 9 diretrizes da PNPIC a mais

relacionada a questão da organização estruturante da oferta da fitoterapia nas UBS’s. Essa

diretriz prescreve “O acompanhamento e avaliação da inserção e implementação das plantas

medicinais e fitoterapia no SUS”. Com isso ela explicitamente determina adoção de medidas

que possibilitem desenvolver instrumentos para acompanhamento, implantação e

implementação por meio dos dados gerados, subsidiando as decisões dos gestores a partir dos

63

dados coletados. Estudos acerca de dispositivos para avaliação de serviços de fitoterapia,

principalmente que mensurem como a rede do serviço de fitoterapia é referenciada não foram

encontrados nesta pesquisa. Ainda, estudos que registrem e analisem experiências da fitoterapia

seja como recurso terapêutico, na preservação da biodiversidade, no resgate de saberes

populares ou no fomento da agroecologia são escassos, sendo esse um tema relativamente

pouco avaliado no campo da saúde coletiva (DAMIAN ANTONIO et al., 2014). É congruente

sublinhar a magnitude do trabalho aqui manifestado, pois ele tem a pretensão de forma pioneira

adentrar nesse quesito.

6.2 Pontos sobre o resultado das métricas e seus desdobramentos nos sociogramas apresentados

Antes de entrarmos na discussão das métricas em ARS, é importante destacar que

embora o objetivo da coleta de dados categóricos dos entrevistados (sexo, idade, grau de

instrução) não tenha sido analisar estatisticamente o perfil dos usuários de fitoterapia, podemos

observar no Quadro 5 e mais detalhadamente nas fichas das entrevistas aqui presentes no Anexo

10.1, que se tratam de um perfil de usuário diversificado, o que corrobora o descrito pela OMS

(WHO, 2011). Em decurso, atinou-se um perfil variado de atores na rede, coadunando com

alternativas próprias de locomover-se pelas suas redes pessoais movidas pela devassa de

predileção do uso da fitoterapia.

Inicialmente é válido conceituar que as medidas quantitativas utilizadas na ARS, podem

refletir as propriedades da rede como um todo ou de seus nós individualmente. Aquelas relativas

à rede fornecem informações sobre suas propriedades estruturais, enquanto as individuais

refletem as características sobre cada nó presente na rede, de acordo com as relações que eles

mantêm. (FONSECA, 2015).

Dito isso iniciaremos analisando as métricas apresentadas na Tabela 1 no capítulo dos

resultados. Sabemos que quando dois nós estão diretamente conectados por uma ligação, eles

são adjacentes. O número de outros nós aos quais um determinado nó está adjacente é chamado

de grau daquele nó. Chelmis e Prasanna (2011) desenvolveram a métrica da Centralidade de

Grau, inicialmente proposta por Freeman, (1978) que representa o número de ligações que um

nó possui, dividido pelo número de ligações possíveis. A Centralidade de Grau de um nó “i” é

expressa pela Equação 1:

64

onde “aij” indica se existe ligação entre o nó “i” e o nó “j” (se existir, então “aij” =

1, caso contrário, “aij” = 0) e “n” representa o número de nós dentro da rede. Esta métrica é

usada para identificar os nós que têm o maior número de ligações na rede (CHELMIS e

PRASANNA, 2011; FREEMAN, 1978).

Ao observarmos o valor da métrica Grau Médio = 1,359 da rede. Atinamos que há falta

de centralidade da unidade de saúde. Para entendermos o conceito de centralidade que a UBS

poderia dispor podemos buscar a fundamentação teórica nos conceitos de centralidade

abordados por Freeman (1978). O referido autor nos explica que um nó com alto Grau está de

alguma forma no “meio das coisas”. Freeman afirmou que nós com centralidade em termos de

grau, são aqueles com maior visibilidade em termos do potencial comunicativo desses nós.

Quando um processo de comunicação se dá através da rede (a informação sobre a

indicação para a fitoterapia pode aqui ser incluída) um nó que está em posição que permite

contato direto com muitos outros nós deveria se reconhecer e ser reconhecido pelos outros nós

da rede como um potente canal de comunicação (Freeman, 1978).

Bavelas (1948) e Shaw (1954) sugeriram que quando um nó está estrategicamente

localizado nos caminhos de comunicação ligando outros pares de nós, este nó é Central. Um nó

com essa posição pode influenciar o grupo através da retenção ou distorção de informações na

transmissão. É o potencial de controle que define a posição central desses nós. A centralidade

da UBS seria a solução para a oferta do serviço de fitoterapia, pois canalizaria as redes pessoais

dos usuários para o serviço. Ainda, de acordo com Freeman (1978) existem 9 métricas para a

medição de centralidade baseadas em 3 fundamentos conceituais. Três métricas são baseadas

no grau dos nós e seus processos de comunicação. Três são baseadas na intermediação dos nós

e seu potencial de controle da comunicação. Por fim, 3 outras são a respeito da proximidade e

seus desdobramentos na independência ou eficiência.

Acerca desse estudo não entraremos na discussão dessas métricas da centralidade mais

a fundo, pois como sugere Freeman, esses 3 tipos de centralidade são três “teorias” que

competem entre si como a centralidade afeta os processos em rede. Mas o mesmo autor defende

que as combinações desses 3 tipos de centralidade podem ser apropriadas em uma aplicação na

prática.

Seguindo esse mesmo raciocínio de aplicação da métrica de Grau Médio na aplicação

prática podemos inferir que há baixa centralidade de grau dos nós na rede e especificamente

nos nós representativos da UBS pesquisada também. A pouca centralidade da UBS é um grave

problema para a institucionalização da fitoterapia na unidade. Essa afirmação é também

compreendida quando analisamos o sociograma 4, da figura 6, que é o que representa a rede

65

baseada na Centralidade de Intermediação com rótulo dos nós. Continuando, esse sociograma

aponta que os nós representativos do SUS na rede pesquisada são os nós: n54,n59,n62, n78,

n81, n87, n106, n115, n120, n121, n126, n129, n133 e n138. Todos esses nós pertencentes ao

SUS estão representados na cor rosa e possuem 0% de centralidade de intermediação. Esse

achado é fundamental já que essa métrica se baseia na intermediação dos nós e seu potencial

controle na comunicação e em relação às métricas individuais dos nós da rede, pode-se dizer

que os nós importantes são aqueles que estão mais frequentemente envolvidos em relações com

outros nós. Estes envolvimentos os tornam mais visíveis e possuidores da maioria do acesso ou

controle na rede, sendo considerados mais centrais (FREEMAN, 1978 apud FONSECA, 2015).

Na prática isso significa que os nós representativos do SUS estão isolados, sem potencial de

intermediação na rede.

Acerca ainda do sociograma 4, o nó n35 em verde escuro possui a maior centralidade

de intermediação isoladamente e representa 0,64% de todos os nós da rede. Esse aspecto é

importante, pois apesar do referido nó não representar algum ator inserido na UBS pesquisada

o mesmo recebeu indicação de um médico de um hospital público, além de seus pais e avós

para o uso de fitoterapia. Indicando a precariedade da descentralização, do trabalho em rede.

Tornando o serviço é praticamente invisível.

Ainda a respeito da métrica da Centralidade de Intermediação, ela representa a

quantidade de vezes que um determinado nó aparece no caminho geodésico (caminho curto)

entre dois nós da rede (Borgatti 1995), sendo expressa pela Equação 2:

onde “n” é o número de nós, “gjk” é o número de caminhos mais curtos do nó “j” para o

nó “k”, e “gjik” é o número de caminhos mais curtos de nó “j” para o nó “k” que passam pelo

nó “i”. Esta métrica permite analisar o potencial de comunicação de um ator dentro da

rede (ABBASI et al., 2011; BORGATTI, 1995). Esta medida de Grau de Centralidade por

Intermediação leva em consideração as diferentes maneiras que um nó interage e se comunica

com o restante da rede, sendo mais importantes ou centrais, aqueles localizados em posições

mais estratégicas.

Agora podemos deduzir que se a UBS pesquisada tivesse um serviço de fitoterapia

funcionando como referência aos usuários de fitoterapia representados nessa rede, o nó

representativo da UBS poderia se encontrar estrategicamente localizado num caminho mais

curto de comunicação entre pares de indivíduos, estando numa posição mais central da rede. O

https://i1.wp.com/rubenssantana.com/wp-content/uploads/2017/09/Betweenness-Centrality.png

66

nó UBS seria responsável por transmitir, modificar ou reter a informação entre membros do

grupo e seria tão mais influente quanto mais central estivesse posicionado na rede. Marteleto

(2001) explica que a centralidade de intermediação calcula o quanto um ator atua como “ponte”,

facilitando o fluxo de informações em uma determinada rede. A referida autora afirma também

que o papel do mediador traz em si a marca do poder de controlar as informações que circulam

na rede e o trajeto que elas podem percorrer (MARTELETO, 2001). Por conseguinte, podemos

inferir que falta a figura do serviço de fitoterapia da UBS como mediador dessa rede.

Ainda, retomando a análise do sociograma 4, sobre a métrica do grau de centralidade é

importante notar que o tamanho dos nós é diretamente proporcional ao grau do nó, assim como

a espessura das arestas é diretamente proporcional ao peso do ente (número de vezes que aquele

ente foi mencionado pelos indivíduos entrevistados).

Os nós que representam profissionais da UBS não possuem centralidade, apesar desta

ser uma unidade de referência para a fitoterapia. Esta é uma fragilidade da estrutura,

comprometendo o Programa e indicando a necessidade de maior visibilidade conforme referido

acima. Caso o Programa de Fitoterapia fosse realmente perceptível, ele deveria ter ao menos

centralidade de grau, o que não ocorre.

Acerca da espessura das arestas (peso), ela se relaciona diretamente com a segunda

métrica da tabela 1 de resultados: Grau Ponderado Médio é definida por Abbasi et al. (2011)

como a soma de todos os pesos das arestas ligadas a um nó, sendo expressa pela Equação 4.

onde “n” é o número de nós, “wij” representa o peso da aresta entre o nó “i” e o nó “j”.

Representa a quantidade de vezes que os dois nós se relacionaram. Tal métrica evidencia a força

das relações entre os nós. Como sabemos o Grau ponderado médio foi de 17,128. Ainda que

falte nesse aspecto parâmetros de comparação com outros achados de estudos distintos, foi

evidenciado empiricamente um vazio estrutural na rede.

A abordagem de Freeman (1978) à interação é construída em torno do conceito de

"dependência local". Um nó é depende de outro nó, se os caminhos que o conectam a outros

nós passam através do nó. Burt (1995) descreveu isso em termos de "furos estruturais" e

contribuiu ao identificar o fenômeno dos efeitos estruturais sobre o resultado individual ao

relacionar a teoria dos buracos estruturais com a estrutura da rede e a posição da rede. Abbasi

e Altmann abordaram esses conceitos de Freeman e Burt ao descrever a teoria dos buracos

estruturais e eficiência. (ABBASI et al., 2011; FREEMAN, 1978; BURT, 1995).

https://i2.wp.com/rubenssantana.com/wp-content/uploads/2017/09/Weighted-Degree.png

67

A existência de um vazio estrutural permite ao terceiro nó (isto é, o nó que está entre os

dois nós) atuar como intermediário (SCOTT & CARRINGTON,2011). Portanto, os vazios

estruturais permitem aos indivíduos com centralidade de intermediação alcançar uma posição

vantajosa para informações e controle de benefícios (BURT,1995). Burt discute a teoria dos

buracos estruturais como a forma para otimizar uma rede. Para o referido autor o aumento do

número de contatos diretos (tamanho da rede do ego) sem considerar a diversidade alcançada

pelos contatos, tornam a rede ineficiente em relação a transmissão de informações (BURT,

1995). Marteleto (2001) refere-se a esse vazio estrutural na rede através do termo “abertura

estrutural” que seria o espaço dos “não contatos” ou ausência de relação entre atores em uma

rede.

Para Marteleto esse conceito recupera, de alguma forma a valorização dos elos fracos,

descrito por Granovetter, no qual os elos fracos seriam pertinentes para compreender os atores

sociais, que não seriam descritos em função de seus elos fortes. (MARTELETO, 2001).

Especificamente sobre o vazio estrutural da oferta do serviço de fitoterapia na UBS, evidenciada

pela rede pouco densa, podemos relacioná-la com a teoria defendida por Granovetter de que os

laços fracos são responsáveis pela difusão da informação, contrapondo aos laços fortes que

tendem a se concentrar em grupos fechados (GRANOVETTER, 1990). Essa teoria explica e

corrobora a hipótese de que a indicação da fitoterapia tende a se concentrar em grupos com

ligação forte, explicando a alta modularidade. Nesse sentido, as arestas com peso que

representam laços fortes (pai, mãe, avós...) como é possível visualizar na espessura das arestas

nos sociogramas 1,2 e 3 e 4 são formadoras de grupos que aumentam a modularidade da rede.

Acerca da força dos laços, no sociograma 1 – Rede atributo dos nós, podemos observar que os

nós da rede pessoal são mais representativos para a indicação do uso da fitoterapia, portanto

irão exercer maior influência na busca do acesso ao serviço de fitoterapia entre os usuários da

unidade de saúde pesquisada pertencente ao SUS do município do Rio de Janeiro.

Voltando a analisar a questão dos laços familiares e sociais. Analisemos agora os

pequenos grupos com laços fortes presentes no sociograma 3 que destaca a modularidade.

Podemos observar que o grupo 34, possui mais nós conectados nesse grupo que os demais

sendo, portanto representado no sociograma com uma dimensão do círculo maior. A

circunferência do nó nesse sociograma é representada de forma proporcional ao número de

componentes conectados de cada grupo. Importante também destacar que as arestas estão

representadas com espessuras diferentes para singularizar as nuances de pesos para as relações

já discutidas anteriormente.

68

Ainda a respeito dos laços familiares, é possível observar através da análise do

sociograma 1, que ilustra a rede através dos nós Modo, claramente visível a preponderância da

rede pessoal (84,62%) dos informantes para a indicação da fitoterapia em comparação a rede

de informantes pertencentes a alguma instituição (15,38%), englobando instituições de serviço

público de saúde e também os profissionais de saúde da rede privada. Figueiredo et al (2014) ,

corroboram o achado da importância dos laços familiares para a fitoterapia: “Há uma percepção

arraigada nas pessoas de que as plantas medicinais são muito úteis no tratamento de doenças

corriqueiras, de menor gravidade e de curso rápido, como gripes, problemas digestivos leves,

infecções da boca e orofaringe, infecções de pele etc. Neste caso, elas usam as plantas com base

em conhecimento próprio ou por sugestão de familiares, vizinhos e amigos” (FIGUEREDO et

al, 2014). Silva e Oliveira relatam em seu estudo que “a aquisição de plantas medicinais se dá

nos quintais das residências ou com vizinhos e parentes, possibilitando assim a socialização dos

cidadãos, onde todos têm papel importante no bem-estar comum, tanto com as matérias-primas

quanto com trocas de informações” (SILVA & OLIVEIRA, 2008).

A respeito ainda dos laços pessoais, quando analisamos o sociograma 2, que mostra a

rede destacando o atributo dos nós Tipo, notamos que os informantes pertencentes ao serviço

público de saúde representa apenas 8,97% do total dos informantes. Esses dois sociogramas nos

apontam que o programa de fitoterapia da unidade é mais indicado em termos numéricos

absolutos na rede pessoal dos entrevistados do que referenciado por profissional inserido na

UBS pesquisada, corroborando com os achados acima já descritos.

O achado da preponderância da rede pessoal para a busca da fitoterapia não só aponta a

invisibilidade do Serviço de Fitoterapia pelos seus usuários como também pelos próprios

profissionais que seriam os responsáveis pela sua oferta. O achado da invisibilidade do serviço

de fitoterapia a despeito do uso da fitoterapia como terapêutica de uso tradicional pela

população de usuários das UBS já havia sido descrito por Ribeiro et al. (2012), corroborando a

dormência inadmissível em que se encontra, ainda doze anos depois, o Programa. Entretanto,

esta constatação, pode ser vista como indicadora da solução, utilizando-se a rede pessoal como

aporte a visibilidade do Programa entre os profissionais.

Resultados parecidos foram encontrados por Alves e Silva, que descreveram a

preponderância dos laços pessoais em sua pesquisa. O conhecimento das plantas medicinais por

parte de uma comunidade vinha 11% através de vizinhos, 8% com profissionais de saúde, 5%

de acordo com crenças ou tradições, 57% com pais ou avós, 1% em livros ou revistas 18% em

outras fontes. (ALVES & SILVA, 2002).

69

Neste sentido, ressaltamos a categoria religião também presente nas informações

prestadas, pois como vimos no Quadro 6 da Compilação dos dados das fichas individuais dos

informantes, a religião esteve na indicação à fitoterapia. Essa categoria foi citada de formas

diversas, como pelos os atores n56- curandeira, n75- médium espírita, n134- vizinha rezadeira,

n154- Umbanda. Não se pretende aqui entrar na epistemiologia da categoria religiosidade, mas

acreditando que essa reflexão é oportuna já que está notadamente presente nos resultados e

também é marcante no campo da fitoterapia faz-se necessário brevemente tecer alguns pontos

acerca da religiosidade e suas redes de apoio social no cuidado integral.

É sabido que a cultura brasileira é sincrética e que herdou elementos de muitas tradições

religiosas, muitas vezes essas são misturadas às práticas religiosas existentes, como o

curanderismo. Dos Santos e Caes (2016) demonstram a fitoterapia em um “Centro Espírita”,

onde são confeccionados xaropes medicinais para o tratamento de bronquite, resfriado entre

outras doenças, pomada trazida da cidade de Goiatuba que também é distribuída gratuitamente

junto com os xaropes; tais remédios são distribuídos de forma gratuita para toda a população.

O auxílio é independente da religião que praticada pela pessoa que procura o Centro (DOS

SANTOS & CAES, 2016).

De acordo com Valla (2000), mesmo perante mudanças econômicas e sociais, a

população continua com uma visão religiosa muito profunda, visto que, representa a forma pela

qual se expressam os caminhos que escolhem para enfrentar as dificuldades em seu cotidiano.

Para Valla a religião popular é um saber e uma linguagem de elaboração e de expressão

subjetiva. “Certamente os caminhos alternativos percorridos pelas classes populares para

aliviar seus problemas de saúde são diversos. Tanto pela questão da relação corpo-mente,

quanto pela perspectiva do apoio social, o caminho da espiritualidade e da religião parece

apontar como uma das trajetórias principais.” (VALLA, 2000; CORTEZ, 2009). Aqui

ensejamos ressaltar que a saúde se faz na visão do cuidado integral do indivíduo, abarcando

também suas crenças, valores, sociedade e cultura. “A saúde é um estado de completo bem-

estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade”.

(OMS, 1946)

Passemos agora a discutir grupamentos discernidos através da métrica da modularidade.

Como já dissemos a métrica da modularidade identifica grupos dentro da rede. De acordo com

Newman a modularidade apoia-se na noção de que um determinado subconjunto de nós pode

ser considerado uma comunidade se o número de conexões internas entre eles for maior que o

número de conexões esperadas entre esses nós em uma rede randômica, ou seja aleatória

(NEWMAN, 2012 apud FONSECA, 2015). Assim, se confirmada essa suposição, entende-se

70

que há uma estrutura organizada, que pode ser considerada uma comunidade. A modularidade

é expressa por um valor entre -1 e 1 e valores positivos maiores indicam boas divisões em

comunidades (FONSECA, 2015).

Com relação à modularidade = 0,971 encontrada nesse presente estudo é importante

salientar que essa é uma métrica de rede, não de nó, e refere-se ao algoritmo utilizado para

observar o número de comunidades de um determinado sociograma. A modularidade refere-se

a uma medida de vizinhança, ou seja, do quanto um determinado nó tende a aparecer dentro de

um determinado grupo (NEWMAN & GIRVAN, 2004; NEWMAN, 2003). Essa métrica de

grupo, que identifica grupos, aponta com seu alto valor o quão particulada é a rede, com falta

de centralidade dos nós também dentro dos referidos grupos. Portanto, o resultado está

comprovando que se trata de uma rede fragmentada. E uma rede fragmentada, obviamente, não

condiz com as premissas do MS para o Programa.

A análise do sociograma 3 que usa a métrica da modularidade indicou através da seus

46 grupos destacados que as 100 interações existentes, em 156 nós (vide Tabela 4), não dão

densidade e nem fluxo de conectividade à rede, já que, além de poucas, são esparsas. Este

resultado indica a importância da proposta de referência e contra referência, na lógica da

descentralização, premissa ímpar do SUS (BRASIL, 2010) aqui já discutida. Sua ausência

reflete no desempenho de um programa. Esse é, portanto um dado que expressa ótimo indicador

acessível pela ARS para a verificação e avaliação da implementação de um programa.

A métrica da modularidade apresentada nos aponta que o papel que os atores sociais

desempenham na rede é fortemente influenciado pela sua rede pessoal e de acesso à informação

sobre a prática de fitoterapia em seus cuidados de saúde. Esse acesso se faz de maneira não

igualitária, pois é resultante dos contextos sociais de seus usuários condicionando o acesso aos

recursos das mais variadas ordens (PORTUGAL, 2007). No sociograma 3 podemos verificar

pelos 46 pequenos grupos que os usuários de fitoterapia se organizam informalmente nas suas

redes pessoais para referenciar essa prática, a despeito do vazio estrutural da rede formal do

serviço de fitoterapia na UBS. Esse vazio estrutural fica evidente na baixa densidade da rede e

na ausência de referência e contra referência por parte dos profissionais de saúde da UBS.

No contexto das práticas de promoção de saúde e do programa de fitoterapia, as

evidências aqui geradas através da ARS podem auxiliar tanto gestores, pesquisadores e

policymakers. Através da ARS foi possível melhor compreender de que forma se dá a relação

entre os atores, além de que forma o fluxo de informação sobre o serviço de fitoterapia se deu

no período de tempo pesquisado. Ainda que mais estudos sejam necessários para se generalizar

a situação aqui verificada, estes resultados iniciais por si só já apontam o quanto falta para a

71

consolidação do programa e quais caminhos podem ser seguidos no intuito de implementá-lo

acertadamente, proporcionando ao cidadão, maior acesso a recursos terapêuticos e portanto à

promoção da saúde. Assim promovendo a prática de saúde da fitoterapia na atenção básica

como é preconizado pela OMS e corroborado na PNPMF e PNPIC no Brasil. (BRASIL,2006a,b;

OMS,1999; WHO, 2011).

6.3 Proposições para ampliação do acesso ao serviço de fitoterapia e plantas medicinais no SUS.

Na busca de atender a diretriz da integralidade, a fim de fomentar a referência ao serviço

de fitoterapia na unidade, poderia ser estimulada a articulação de programas em conjunto,

organizando o serviço através do apoio de equipes de referência para a prática de fitoterapia e

que tivessem à disposição o apoio de uma equipe matricial conforme modelo proposto por

Campos e Domitti (2007). Assim teríamos uma relação longitudinal dos usuários, profissionais

e gestores em um espaço de trocas, fomentado por uma equipe de referência dentro de cada

UBS. Essa equipe poderia ser disseminadora dessa relação horizontal e incentivaria a

incorporação de ações voltadas a valorização destas redes pessoais de práticas e saberes. Assim

seria aberto um diálogo, como prática de captação e divulgação da fitoterapia no SUS e

estratégia para a real implantação da prática da fitoterapia.

Neste contexto, o agente de saúde poderia ser capacitado para dar orientações quanto ao

uso tradicional das plantas medicinais, auxiliando nesta captação por meio de sua inserção nas

redes pessoais dos usuários através de sua atuação junto à população adstrita. Esse diálogo sobre

a fitoterapia pelos agentes de saúde não foi referido por nenhum dos 50 usuários de fitoterapia

da UBS pesquisada, devendo-se dar especial atenção à incorporação do ACS à equipe. Essa

equipe de referência poderia ter caráter multiprofissional de saúde, preferencialmente com

capacitação na terapia fitoterápica e de plantas medicinais, fomentando a disseminação da

prática através do diálogo com os demais profissionais.

Dentro dessa perspectiva abre-se espaço para a ampliação da participação popular, pois

há a valorização do conhecimento tradicional. Inaugura-se a troca de informações entre grupos

de usuários, fomentados pela equipe. Quando pensamos na alta modularidade da rede como um

fator positivo, essa métrica brilha como uma luz de oportunidade para alavancar a rede,

aumentando a sua densidade. Afinal, abrindo-se esse espaço de diálogo na equipe de referência,

naturalmente seriam formadas ligações entre os grupos já existentes. Estaríamos dessa forma

preenchendo o vazio estrutural entre os grupos da alta modularidade com a estrutura formal do

72

serviço. Agora, imaginemos que esses grupos formados pelas redes pessoais dos indivíduos

comecem através de um indivíduo com ligação a esse serviço a disseminar a informação do

serviço de fitoterapia em cada um dos 46 grupos, a rede ganharia densidade e com isso esses

usuários estariam sendo beneficiados através do correto diagnóstico para uso de um profissional

de saúde defendido nas diretrizes do programa.

Parece razoável que exista minimamente para a oferta do serviço de fitoterapia, a

consulta com o médico apto a conduzir a terapêutica fitoterápica, capacitado para dar os devidos

encaminhamentos à equipe dos demais profissionais de saúde, ao farmacêutico dando

orientações quanto ao uso racional fazendo com que a atenção farmacêutica abarque o

medicamento fitoterápico e as plantas medicinais. Uma vez que os usuários de fitoterapia

muitas vezes fazem automedicação, evidenciado mesmo pelo senso comum.

Com isso gerando entes capazes de alavancar a rede do programa na unidade, pois como

se sabe pela teoria de ARS, os programas são postos em prática por entes, portanto com papel

fundamental para o seu funcionamento. A equipe de referência também melhoraria sua

visibilidade por meio de ações voltadas aos próprios profissionais das UBS.

Cabe também ressaltar que através do estabelecimento de uma equipe de referência para

a fitoterapia nas UBS, poderiam ser feitas trocas de experiências entre os gestores das mesmas.

Através do trabalho conjunto conhecer-se-ia melhor essa rede de usuários de fitoterapia na

população. Corroborando para, a partir de dados epidemiológicos, a elaboração e monografias

padronizadas e discussão de critérios de inclusão e exclusão de plantas medicinais para serem

oferecidas na Relação Nacional de Fitoterápicos. Além disso, como já discutido no sociograma

1 – Rede atributo, verificou-se que os nós da rede pessoal são mais representativos para a

indicação do uso da fitoterapia, portanto irão exercer maior influência na busca do acesso ao

serviço. Sendo assim, sugere-se que qualquer campanha para incentivo de uso de fitoterápicos

deva usar como enredo a família, suas relações e a anuência profissional.

Outro desdobramento importante da diretriz PMF 2, refere-se ao acesso ao insumo:

planta medicinal “in natura, planta medicinal seca (droga vegetal), fitoterápico manipulado e

fitoterápico industrializado. O acesso a terapia fitoterápica demanda a adoção de medidas que

possibilitem a disponibilidade desses insumos. Acerca destes, o modelo que serviu de

parâmetro quando a PNPIC foi constituída chama-se Farmácia-Viva que, como sabemos, é

muitíssimo válida, mas que infelizmente não foi bem replicada de forma automática por todas

as unidades de saúde. Para que esse modelo de Farmácia-Viva funcione é necessário que haja

ainda maior engajamento por parte dos profissionais da unidade, já que ele baseia-se na

instalação de hortas para cultivo das plantas medicinais em algum espaço físico disponível na

73

unidade. Devido às dimensões geográficas, diferenciações de solo, clima e plantas que são

espécies características de cada região, torna essa questão ainda mais complexa para equilibrar

necessidades e cultivo.

O fornecimento do medicamento fitoterápico para a farmácia da unidade pesquisa é

dado através da compra a partir de indústrias farmacêuticas e até o momento da pesquisa não

havia disponibilidade na farmácia da unidade pesquisada de nenhuma planta medicinal “in

natura” como previsto pela diretriz PMF 2, tampouco havia a disponibilidade de todos os

fitomedicamentos presentes na relação essencial. Tais afirmações esbarram em uma questão

crucial para a implementação da Fitoterapia, seu financiamento. O SUS está estruturado no

modelo que usa o medicamento sintético, portanto a implementação da Fitoterapia implica

novos custos. Embora a Fitoterapia seja uma forma de tratamento de baixo custo, a estruturação

deste tipo de tratamento pressupõe investimentos iniciais de monta, como capacitação dos

profissionais da rede, criação de laboratórios de manipulação de medicamentos fitoterápicos,

estruturação de uma cadeia produtiva capaz de fornecer matéria-prima vegetal, ou seus

derivados, com qualidade (FIGUEREDO et al, 2014). Para isso, segundo a PNPIC, é necessário

que haja o “estabelecimento de política de financiamento para o desenvolvimento de ações

voltadas à implantação das plantas medicinais e da fitoterapia no SUS” (BRASIL, 2006b, p.

51). Do contrário, apontam Figueredo et al (2014), as ações e as atividades que a política define

terão que competir com outras atividades e ações dentro do SUS. Embora haja iniciativas neste

sentido por parte do Ministério da Saúde, considerando a amplitude das necessidades para a

implementação da política, as iniciativas ainda são pontuais, demonstrando incoerência entre

os objetivos propostos e os meios para viabilizá-los. (FIGUEREDO et al, 2014).

Finalmente, a partir dos dados levantados e das discussões suscitadas, considerando a

demanda, políticas existentes em relação à fitoterapia, assim como a complexidade de seus

componentes estruturais, seus processos de trabalho, de oferta, de organização do serviço,

aponta-se a necessidade de aprofundamento de estudos e ações para a oferta da fitoterapia. O

presente estudo, ao objetivar a análise do acesso dos usuários de fitoterapia ao serviço de

fitoterapia ofertado pelo SUS no município do Rio de Janeiro, foi o pioneiro ao utilizar a ARS

para estratégia avaliativa desse programa de saúde. Suas possibilidades analíticas vão para além

desse programa, pois apresenta potencialidades, caminhos metodológicos para outros serviços

de saúde.

O fato de ser o primeiro estudo sobre o acesso ao serviço de fitoterapia através da análise

de redes sociais, no entanto também configura uma limitação do presente estudo, pois restringe

os parâmetros de comparação. Outros vieses podem ter surgido pelas respostas dos

74

entrevistados. No entanto, acredita-se que o caminho aqui iniciado no sentido da apreensão dos

resultados comparando-os com as premissas das políticas públicas de saúde permite que sirvam

para ensejar estudos futuros que objetivem compreender, aprofundar e complementar as

perspectivas de análise de rede aqui apresentadas.

75

7 CONCLUSÃO

Ao objetivar analisar o acesso ao serviço de fitoterapia ofertado por uma unidade do

SUS no município do Rio de Janeiro, sob a perspectiva da análise de redes sociais, chegou-se

à conclusão de que o Programa de Fitoterapia da unidade é mais indicado em termos numéricos

absolutos na rede pessoal dos entrevistados do que referenciado por profissional inserido na

UBS pesquisada.

Além disso, ao identificar as cadeias relacionais dos usuários para obter acesso ao

serviço de fitoterapia em uma unidade do SUS, no município do Rio de Janeiro foram

levantados muitos dados importantes: Os usuários da unidade pesquisada acessam a fitoterapia

em sua maioria através da indicação de seus contatos em sua rede pessoal. Especificamente que

os laços fortes foram preponderantes na busca dessa terapia.

Ainda, objetivando especificamente descrever as redes dos usuários até o acesso ao

serviço da fitoterapia da UBS pesquisada, nota-se que a premissa da integralidade que rege o

SUS, em seu sentido estruturante para esse serviço, mostrou-se inexistente e a rede de referência

e contra referência foi pouquíssima evidente quando se descreveram as redes para o acesso ao

serviço.

Ao se analisar como a rede social se relaciona com a obtenção do acesso ao serviço da

fitoterapia, temos através da ARS a melhor compreensão de como as políticas públicas, os

programas, as decisões são postas em funcionamento em redes. O presente trabalho tornou

possível compreender que os usuários da UBS utilizam a fitoterapia de forma dissociada da

rede de serviço oficial do sistema na grande maioria das vezes.

Tal afirmação dá a dimensão da relevância da aplicação da teoria da ARS como

ferramenta de planejamento, avaliação e adequação de estruturas, pela gestão. Primeiramente,

foi possível à extração, por meio da ARS, de uma variada gama de dados, possibilitando

também diferentes formas de visualização, seja através de tabelas ou sociogramas, o que

auxiliou no processo da compreensão abrangente de como está o acesso ao serviço de

fitoterapia.

A centralidade da UBS seria o indicador de que a proposta do Programa de fitoterapia

estaria eficiente, pois canalizaria as redes pessoais dos usuários para o serviço, bem como as

prescrições médicas. A pouca centralidade da UBS indica a ausência de institucionalização da

fitoterapia, ao menos nesta unidade. Essa afirmação é também compreendida quando

analisamos o sociograma 4, da figura 6, que é o que representa a rede baseada na Centralidade

de Intermediação com rótulo dos nós. Na prática isso significou neste caso, que os nós

76

representativos do SUS estão isolados, sem potencial de intermediação na rede, se assim

continuar. Houve preponderância da rede pessoal (84,62%) para a indicação da fitoterapia em

comparação a rede de informantes pertencentes a alguma instituição (15,38%), englobando

instituições de serviço público de saúde e também os profissionais de saúde da rede privada.

O sociograma 1 – Rede atributo, apontou que os nós da rede pessoal são mais

representativos para a indicação do uso da fitoterapia, portanto irão exercer maior influência na

busca do acesso ao serviço. Sendo assim, sugere-se que qualquer campanha para incentivo de

uso de fitoterápicos deva usar como enredo a família, suas relações e a anuência profissional.

Além disso, a modularidade apontou o quão particulada é a rede, com falta de

centralidade dos nós também dentro dos referidos grupos. Portanto, temos aqui resultado

comprovando que se trata de uma rede fragmentada. E uma rede fragmentada, obviamente, não

condiz com as premissas do MS para o Programa.

Para além de todos os aspectos aqui levantados, abre-se também um leque de

possibilidades de análise e pesquisa futuras, com estudos que possibilitem adotar proposições

aqui realizadas no capítulo de discussão e sua avaliação através de estudos que utilizem a ARS.

Em suma, o que o presente trabalho apresenta é um distanciamento entre as políticas e

a realidade prática e que a dinamicidade das redes dos usuários de fitoterapia é um construto

tão social, histórico que prevalece sua existência em meio ao vazio da estrutura do serviço na

unidade.

Por fim, ainda somam-se a este panorama, as dificuldades na realização das melhorias

para oferta dessa prática integrativa de saúde, agravadas pela atual conjuntura político-

econômica, fragilizando seu caráter universal e integral de assistência social. É imperioso

considerar o quão positivo será o impacto da reorganização da assistência aos usuários de

fitoterapia no país, afinal essa rede de usuários existe, é pungente e factível com a conexão ao

serviço, hoje, praticamente invisível.

77

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86

9 ANEXOS

ANEXO 1

ENTREVISTAS: Fichas de resumo.

I-1

68 ANOS, NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO MASCULINO

Utiliza regularmente plantas medicinais, exemplificou o uso de chá quebra-pedra e erva

cidreira.

Quando indagado sobre a fitoterapia na unidade de saúde relatou que nunca lhe foi receitado

fitoterápico por nenhum membro da equipe médica da unidade, embora relate apenas utilizar

serviços de saúde dessa unidade. Contou que faz uso da fitoterapia por conta própria e que

aprendeu sobre os ‘’remédios com plantas ‘’ através de seus avós.

INDICAÇÃO:

1-SR. José Pedro Magalhães

2-Sra. Quitéria Magalhães

I-2

45 ANOS, NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO FEMININO

Faz uso da fitoterapia nessa unidade de saúde ela retira o fitoterápico para o tratamento dos

sintomas da menopausa. No entanto, esse medicamento fitoterápico lhe foi prescrito por uma

médica da unidade de saúde: Centro Municipal de Saúde Píndaro de Carvalho Rodrigues,

localizado no bairro do Leblon.

Relata que essa médica foi a segunda pessoa que lhe indicou fitoterápico e que a primeira

pessoa que lhe indicou foi um conhecido amigo com quem possui uma relação forte ( possível

companheiro?)

INDICAÇÃO

1-Conhecido amigo

2-Médica – unidade de saúde Leblon

I-3

52 ANOS, NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO FEMININO

Relata uso de fitoterápico através de uma ‘’espécie de curandeira’’ que produzia os

comprimidos. Além desse uso relata utilizar chá de plantas medicinais diariamente.

Desconhecia o serviço de fitoterapia na unidade de saúde e relatou que nenhum médico da

unidade lhe ofereceu/ prescreveu ou conversou sobre fitoterapia com ela.

INDICAÇÃO

1-Seu ex-marido Daniel

2-Curandeira

I-4

66 ANOS, NÍVEL MÉDIO COMPLETO, SEXO FEMININO

Relata uso de plantas medicinais, sem orientação médica. Declara ser filha de índios e que via

seus pais fazerem os preparos dos ‘’remédios’’. Relata que faz uso de cana-do-brejo, chapéu –

de-couro para ‘’ficar de boa’’ e que é melhor que remédio de farmácia.’’

87

Declara que nenhum medico da unidade de saúde lhe prescreveu fitoterápico, mas que tinha

vontade de fazer uso.

INDICAÇÃO

1-Sua mãe

2-Seu pai

I-5

58 ANOS, NÍVEL FUNDAMENTAL COMPLETO, SEXO MASCULINO.

Relata fazer uso de fitoterápicos e plantas medicinais.Declara que nasceu no interior de Goiás

e que nessa fase de sua vida, as plantas medicinais eram os únicos medicamentos que fazia

uso. Diz fazer uso de catuaba, espinheira santa.

Declara que não teve acesso tampouco conhecimento do acesso ao fitoterápico na unidade de

saúde. No entanto relata duas consultas médicas em que o uso de plantas medicinais foi

mencionado na consulta.

INDICAÇÃO

1-Doutora da unidade de saúde Dom Helder Camara ( Botafogo)

2-Sua mãe

3-Seu pai

4-Medico do Hospital da Lagoa

I-6

49 ANOS, NÍVEL SUPERIOR COMPLETO, SEXO FEMININO.

Relata fazer uso de fitoterápicos e que está em uso de xarope de guaco, que lhe foi receitado

por uma médica na;ao pertencente ao SUS. Levou a receita na unidade para retirar o

medicamento fitoterápico na farmácia da unidade.

Declarou que não recebeu indicação de uso de conhecidos.

INDICAÇÃO

1-Médica particular.

I-7

84 ANOS, NíVEL MÉDIO COMPLETO, SEXO FEMININO.

Usuária de fitoterápico. Declarou que faz uso de fitoterápico para o tratamento de

dislepdemia. Na unidade ela não tem acesso ao fitomedicamento que precisa, por isso tem que

adquirir na farmácia particular. Diz já ter conversado com o seu médico sobre uso, porém não

foi ele quem o receitou. Desconhecia o acesso ao fitomedicamento na unidade.

INDICAÇÃO

1-Professora de pintura.

2-Mãe da professora.

3-Médico da professora.

I-8

58 ANOS, NÍVEL MÉDIO COMPLETO, SEXO MASCULINO.

É usuário frequente de fitoterápico e plantas medicinais. Declara que desconhecia haver

acesso a fitoterpaia através do SUS. Relata que não recebeu indicação de tais

remédios/medicamentos. Descreve que leu a respeito, compra os chás e os utiliza por auto-

uso. Quando perguntado se já conversou com o médico da unidade sobre o uso, respondeu

que nunca conversou com o médico sobre o assunto.

INDICAÇÃO

1-Internet/pesquisa.

88

I-9

62 ANOS, SUPERIOR COMPLETO, SEXO FEMININO.

Declarou ser usuária de medicamentos fitoterápicos e plantas medicinais. Diz desconhecer a

oferta de fitoterapia no SUS.

INDICAÇÃO

1-Médica homeopata ( particular)

2-Avó (ervas/plantas medicinais na forma de chá).

I-10

29 ANOS, SUPERIOR COMPLETO, SEXO MASCULINO

Declara ser usuário de fitoterapia, porém nunca através da rede pública de saúde. Utilizaria a

fitoterapia se a mesma fosse oferecida na unidade de saúde.

INDICAÇÃO:

1-Amigo

2-Pai

I-11

46 ANOS, MÉDIO COMPLETO, SEXO FEMININO.

Declara fazer uso de fitoterapia, porém não através do SUS. Fazs auto-prescrição.

INDICAÇÃO:

1-Internet (pesquisa)

2-Mãe

3-Amigos.

I-12

75 ANOS, FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO FEMININO.

“ Eu usaria plantas se fosse oferecidas pelo médico”. “ Todos remédios cheios de química me

dão alergia, só os de plantas que não’’. “ Por isso que eu prefiro tomar os chás”.

“ Foi assim que eu me curei de um problema nos rins que não curava com nenhum remédio

que o médico passou e eu peguei aqui no posto.” “ Eu usei cana do brejo, fiz chá e tomo para

os rins.”

INDICAÇÃO:

1-Centro espírita

I-13

78 ANOS, FUNDAMENTAL COMPLETO, SEXO FEMININO

Faz uso de chás e xaropes fitoterápicos. Utiliza xarope de guaco. Desconhecia que era

ofertado na unidade de saúde. Disse que: “ Agora eu vou pedir ao médico para me passar o

xarope de guaco, para eu poder pegar aqui na farmácia.’’

INDICAÇÃO:

1-Pais

2-Avós

89

I-14

55 ANOS, MÉDIO INCOMPLETO, SEXO FEMININO

Diz fazer uso contínuo de fitoterápico de maracujá (Passiflora incarnata L.) que compra na

farmácia privada, pois não lhe foi receitado um fitoterápico calmante que pudesse ser

dispensado na farmácia da unidade de saúde. A usuária disse que desconhecia que poderia ter

um medicamento fitoterápico para ser retirado na farmácia da unidade.

Além do fitoterápico usa a planta medicinal, folha de maracujá na forma de chá e o alopático

Clonazepam.

INDICAÇÃO:

1-Médica pertencente ao serviço de saúde da unidade.

I-15


“ Nasci na roça, uso plantas para tratar doenças desde que nasci.” Pergunto: Já conversou com

o seu médico aqui da unidade, mencionando que os utiliza? Resposta: Não. Então recomendo

que na próxima consulta tente mencionar isso para que juntos possam averiguar possível

contra-indicação e efeitos colaterais.

INDICAÇÃO:

1-Avó

2-Familiares (tios).

I-16

22 ANOS, ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO, SEXO FEMININO.

Utiliza fitoterápico receitado pela médica na unidade. Utiliza xarope de guaco e própolis (uso

contínuo para a imunidade).

INDICAÇÃO:

1-Médica da unidade.

2-Família.

I-17

31 ANOS, SUPERIOR INCOMPLETO, SEXO FEMININO.

Desconhecia a oferta de fitoterapia na unidade de saúde. Faz uso de fitoterápicos por auto-

prescrição.

INDICAÇÃO:

1-Internet (pesquisa com doutores, nutrólogos).

2-Pais vindos do interior.

I-18


Utiliza medicamento fitoterápico para sintoma de ansiedade. Retirado na unidade de saúde

pelo médico.

INDICAÇÃO:

1-Médico da unidade de saúde.

2-Amigos

90

I-19

47 ANOS, MÉDIO INCOMPLETO, SEXO FEMININO.

Faz uso de plantas medicinais na forma de chás, porém ainda não receitado pelo médico. Não

tinha conhecimento sobre a prescrição de fitoterápicos na unidade.

INDICAÇÃO:

1-Mãe.

I-20

44ANOS, FUNDAMENTAL COMPLETO, SEXO MASCULINO.

Faz uso de plantas medicinais por auto-prescrição. Nunca foi conversado sobre isso com o

médico.

INDICAÇÃO:

1-Pais

2-Avós

I-21

38 ANOS, SUPERIOR COMPLETO, SEXO FEMININO

“ Evito ao máximo usar remédios, sou vegetariana. Uso coisas que não agridem o organismo.

Por isso tomo sempre que possível os chás ou remédios naturais, da farmácia.” Desconhecia a

fitoterpaia no SUS. “ Na próxima consulta vou pedir ao médico para receitar

preferêncialmente fitoterápico então.”

INDICAÇÃO:

1-Pesquisa (internet, revistas).

I-22

72 ANOS, MÉDIO COMPLETO, SEXO FEMININO

“Eu uso Maca peruana para falta de ar, há alguns meses todos os dias, foi o médico do SESC

na Rua Ipiranga que me recitou.”. O médico é neorologista e a paciente relata melhora no

ânimo, humor e disposição para atividade sexual.

INDICAÇÃO:

1-Médico neurologista (SESC).

I-23

ENSINO SUPERIOR COMPLETO, SEXO MASCULINO

“Não sabia que tinha fitoterápico nesse posto. Sou engenheiro, pesquiso na internet. Foi assim

que descobri o Serenoa repens 160mg , que é um fitosterol.” “ Eu e a minha filha que é

dentista utilizamos esse posto de atendimento.”

INDICAÇÃO:

1-Pesquisa (internet). Auto prescrição.

I-24


“Fui criada na roça, nasci no Maranhão. Eu tomo boldo, hortelã. Sabe, minha religião é

messiânica, só permite coisas naturais.A senhora conhece o Koren?” Eu respondo que não. “É

uma linha de produtos da minha religião, eu uso óleo de arnica e é assim que eu me trato”.

Nenhum médico prescreveu ou indicou.

INDICAÇÃO

1-Pais

2-Avós

91

I-25

75 ANOS, FUNDAMENTAL COMPLETO, SEXO FEMININO.

“Nasci no interior, tomo chás as vezes. Fervo as plantas quando to com problema”. Não sabia

dos fitoterápicos no SUS.

INDICAÇÃO:

1-Avós

2-Mãe

I-26

23 ANOS, SUPERIOR INCOMPLETO, SEXO FEMININO.

“Eu uso os remédios naturais que minha mãe me ensina. Ela aprendeu com os meus avós.”

Não sabia da fitoterapia no SUS.

INDICAÇÃO:

1-Mãe

2-Família (Avós).

I-27


“Fui criada na infância no subúrbio de Vaz Lobo, lá ainda tinha muito mato, minha mãe

catava as plantas, raízes no mato para tratar. ..Eu uso Ginko biloba, cidreira,um monte de

coisas..., mas não sabia que no SUS também tinha.”

INDICAÇÃO:

1-Médico ( particular que lhe receitou ginko biloba)

2-Médico do HCE

3-Mãe.

I-28


“Uso chás, hortelã, erva-cidreira.” Não sabia do serviço de fitoterapia na unidade.

INDICAÇÃO:

1-Mãe.

I-29


“Continuo trabalhando, tenho saúde pra isso”. “Eu tomo meus chás todo dia, fervo a hortelã.

Agora vou conversar com o médico sobre a fitoterapia.”

INDICAÇÃO:

1-Mãe

2-Médico (Neurologista, que lhe receitou ginko biloba)

I-30


“Eu tomo coisas naturais para meu refluxo gástrico, chás, vinagre de maçã.”

INDICAÇÃO

1-Pesquisa (site).

92

I-31


Utiliza arnica. Desconhecia a fitoterapia na unidade de saúde.

INDICAÇÃO:

1-Médico

2-Pessoas do trabalho (área da saúde)

I-32


É usuária de fitoterápico, Mikania glomerata, prescrito por médico da unidade de saúde.

INDICAÇÃO:

1-Médica da unidade de saúde pesquisada.

I-33

52 ANOS, MÉDIO INCOMPLETO, SEXO MASCULINO

“Eu faço chás e xarope caseiro vez ou outra.” Desconhecia fitoterapia, não teve indicação de

profissional da saúde para tal uso.

INDICAÇÃO:

1-Avós

2-Pais

I-34

26 ANOS, MÉDIO COMPLETO, SEXO MASCULINO

Relata uso habitual de capim santo e aroeira.

INDICAÇÃO:

1-Médica do SUS da unidade SMS CF Sandra R S de Souza

I-35


Utilizou um chá para problema nos rins para quebrar as pedras. A esposa é médica e trabalha

em uma UPA. Diz ter aprendido na vida na roça a usar as plantas medicinais e não sabia que

existia oferta de fitoterápico no SUS.

Relata que o médico que o atendeu no Hospital Rocha Maia lhe disse que não gostava de

receitar a fitoterapia para qualquer um, mas comoera conhecido da esposa sabia que ele iria

saber utilizá-lo.

INDICAÇÃO:

1-Médico do Hospital Rocha Maia

2-Pai

3-Mãe

4-Avô

5-Avó

I-36


Utiliza fitoterápico esporadicamente, sabia que tinha fitoterpaia na unidade e relata que está

com 6 meses de uso de isoflavona e que usa chá antiglicemiante para controle da diabetes.

INDICAÇÃO:

1-Médico da unidade de saúde pesquisada,

93

I-37

ANOS, SUPERIOR COMPLETO, SEXO FEMININO.

Sabia do ingresso da fitoterapia no SUS. É farmacêutica e trabalha no Instituto Vital Brasil.

Não lhe foi falado sobre fitoterapia com nenhum profissional de saúde da unidade.

INDICAÇÃO:

1-Médica particular

2-Conhecimentos obtidos na formação acadêmica (podemos entender aqui que a mesma faz

autoprescrição),

I-38

83 ANOS, MÉDIO COMPLETO, SEXO MASCULINO

Relatou estar utilizando o fitoterápico Mikania glomerata prescrito por médico da unidade de

saúde pesquisada.

INDICAÇÃO:

1-Médico da unidade de saúde pesquisada.

I-39


“Sou pedagoga e procuro sempre buscar novos conhecimentos, além disso tenho uma prima

que tem uma linha de florais : Filhas de Gaia, além disso minha nora que é vegetariana e

adepta do reiki me ensinou a usar própolis e plantas medicinais.”

INDICAÇÃO:

1-Prima

2-Nora

I-40

INDICAÇÃO:

1-Esposa.

I-41


“Utilizo malvona para dor de dente, foi receitado pela dentista aqui do posto.”

INDICAÇÃO:

1-Dentista da unidade de saúde pesquisada.

I-42


Utiliza espinheira santa há muito tempo para aliviar a dor provocada pela gastrite.

“Faço lambedor para os meus netos e xarope de guaco. Na Rua Pereira Silva tem um casal

que distribuem o chá, as ervas.” “A minha cunhada me ensinou um chá de alpiste e eu tenho

uma vizinha que tem 80 anos e é rezadeira , ela me ensina muito”.

INDICAÇÃO:

1-Vizinha

2-Pais

3-Cunhada

94

I-43


Relata uso de chá de camomila, poejo e que aprendeu seu uso por ter nascido na roça.

“A doutora daqui me indicou tomar medicamento da flora ao invés do calmante.

INDICAÇÃO:

1-Médico da unidade de saúde pesquisada,

2-Pais

I-44

64 ANOS, MÉDICO COMPLETO, SEXO FEMININO.

Utiliza fitoterapia na forma de chá verde e cáscara sagrada através da prescrição por um

médico ortomolecular. Relatou desconhecer a disponibilidade de fitoterapia na farmácia da

unidade.

INDICAÇÃO:

1-Médico privado.

2-Cunhada.

I-45

82 ANOS, SEXO FEMININO.

“Depois que fiquei viúva tomo todo dia chá de erva-cidreira. Não sabia que tinha plantas

medicinais aqui no posto, o médico não me receitou”.

INDICAÇÃO:

1-Mãe

2-Tia.

I-46

73 ANOS, SEXO FEMININO

Relata fazer uso de erva-cidreira, capim-limão, canela de velho e cana do brejo. “Meu pai era

neto de índio, então aprendi tudo isso com ele. Também tem meus amigos que me indicam.

INDICAÇÃO:

1-Irmã

2-Amigo

3-Pai

I-47

55 ANOS, FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO MASCULINO

“Fui criado com chás, só usava mato, era mato mesmo”. Relata que não recebeu orientação de

nenhum profissional de saúde quanto ao uso.

INDICAÇÃO:

1-Pais

2-Avó

I-48

62 ANOS, FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO FEMININO

“Uso arnica que aprendi com meu vizinho que é amigo meu. Não sabia que tinha isso aqui no

posto não”.

INDICAÇÃO:

1-Vizinho.

95

I-49

48 ANOS, FUNDAMENTAL INCOMPLETO, SEXO FEMININO

“Sou espítita de ubanda, uso couve no café da manhã, uso também erva de

barabatimão...nunca conversei com o médico sobre isso não”. Relata que aprendeu muito com

sua mãe que trabalhava em um posto de saúde e através da religião.

INDICAÇÃO:

1-Mãe,

2-Ubanda.

I-50

55 ANOS, SEXO FEMININO

“Uma médica clínica geral do meu marido ensinou pra gente pra tomar chá de berinjela

gelado, pra baixar o colesterol e dá certo. Faço isso sempre e um amigo meu me indicou

também alguns chás com plantas”. Desconhecia a oferta de fitoterapia na unidade.

INDICAÇÃO:

1-Amigo

2-Médica Clínica Geral particular.

96

ANEXO 2

Orçamento detalhado

QUANTIDADE/UNIDADE DESCRIÇÃO VALOR UNITÁRIO (R$)

VALOR TOTAL (R$)

2 (duas) resmas

Papel chamex A4 210x297mm 14,9 29,8

2 (dois) cartuchos de tinta para a impressora HP

HP21C9351AL preto 44,9 89,8

1(um) gravador Ipod (próprio) 597 597

3 (três) unidades canetas bic 1 3

100 (cem) cópias xerox 0,15 15

1 (um) notebook Samsung NP-QX410 1899 1899

TOTAL 2648,7

97

ANEXO 3

Artigo

FITOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA: REDES SOCIAIS E PRÁTICAS DE

PROMOÇÃO EM SAÚDE

Artigo submetido à Chamada Pública "Redes sociais e governança em saúde" da Revista

Ciência e Saúde Coletiva em 10/10/2017.

RESUMO:

Este artigo tem como objetivo analisar o modo de chegada ao serviço de fitoterapia ofertado

por uma unidade do SUS no município do Rio de Janeiro, sob a perspectiva da análise de redes

sociais. A pesquisa analisou as cadeias relacionais da rede pessoal de 50 usuários de uma

unidade básica de saúde no município do Rio de Janeiro, que declararam fazer uso de

fitoterapia. Primeiramente foi investigado se os usuários de fitoterapia obtiveram acesso ao

serviço de fitoterapia ofertada pelo SUS ou não. Em seguida, se tinham a informação sobre a

oferta desse serviço e através dos relatos de indicação para o uso foi possível analisar as cadeias

relacionais na rede pessoal dos usuários a fim de que, através da análise das redes, apontar

medidas que possam ser tomadas para contribuir com a gestão dessa política de saúde pública.

Com abordagem na análise de redes sociais e fundamentado nas políticas públicas, discute-se

o acesso e gestão da política pública de plantas medicinais e fitoterapia no SUS comparando

com a realidade encontrada no serviço de saúde. Os dados foram coletados através de

entrevistas abertas e analisadas as redes sociais de usuários de uma unidade do SUS no

município do Rio de Janeiro. Essas informações são importantes para o planejamento, avaliação

e eventual reformulação das estratégias da fitoterapia na atenção básica e promoção da saúde

de seus usuários.

Palavras-chave:

redes sociais ; fitoterapia; planta medicinal; práticas de promoção da saúde;

98

Abstract:

This article aims to analyze access to the phytotherapy service offered by a SUS unit in the

city of Rio de Janeiro, from the perspective of social network analysis. The research analyzed

the relational chains covered in the personal network of 50 users of a basic health unit in the

city of Rio de Janeiro, who declared use of phytotherapy. First, it was investigated whether

phytotherapy users obtained access to the phytotherapy service offered by the SUS or not. Then,

if they had the information about the offer of this service and through the reports of indication

for the use it was possible to analyze the relational chains in the personal network of the users

in order that, through the analysis of the networks, indicate measures that can be taken to

instruments for better management of this public health policy. With an approach in the analysis

of social networks and based on public policies, it is discussed the access and management of

the public policy of medicinal plants and phytotherapy in SUS, comparing with the reality found

in the health service. Data were collected through open interviews and analyzed the social

networks of users of a SUS unit in the city of Rio de Janeiro. This information is important for

the planning, evaluation and eventual reformulation of the strategies practice of phytotherapy

in basic care and promotion of the health of its users.

Key words:

social networks ; fhytotherapy; medicinal plant; health promotion practices;

99

A fitoterapia na atenção básica: Redes sociais e práticas de promoção em saúde.

INTRODUÇÃO

É sabido que, em muitos países em desenvolvimento, uma grande proporção da população faz

uso das plantas medicinais para atender às necessidades primárias de cuidados de saúde.

Embora a medicina moderna esteja disponível nesses países, os fitomedicamentos são

utilizados por motivos históricos e culturais. Na última década, houve aumento nos países

desenvolvidos de busca a terapias alternativas ou complementares, incluindo plantas

medicinais, tornando essa uma questão global de saúde1,2. Em países desenvolvidos, a

fitoterapia tem papel preponderante na saúde como uma alternativa de tratamento mais saudável

ou com menos efeitos adversos3.

No Brasil o ministério da saúde estima que cerca de 82% da população brasileira utiliza

produtos derivados de plantas medicinais4. Os fitoterápicos são também importantes para a

saúde por se constituírem uma alternativa à carência de acesso a medicamentos alopáticos,

sendo incorporados aos vários Programas de Fitoterapia como opção terapêutica eficaz e de

baixo custo5. A proposta de inserção da fitoterapia seria ampliar as opções terapêuticas aos

usuários do SUS, com garantia de acesso a plantas medicinais, fitoterápicos e serviços

relacionados à fitoterapia, com segurança, eficácia e qualidade, na perspectiva da integralidade

da atenção à saúde. Para isso dentre as diretrizes que constam na Política Nacional de Plantas

Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), está o provimento do acesso a plantas medicinais e

fitoterápicos aos usuários do SUS6.

O termo acesso é descrito na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares

(PNPIC) como sendo: “O acesso às plantas medicinais e fitoterapia seria o grau de ajuste entre

os recursos de saúde ofertados e a população e suas necessidades. Fator mediador entre a

capacidade de produzir e oferecer serviços e a produção e consumo real de tais serviços’’6. No

entanto, o usuário do SUS possui o acesso ao medicamento fitoterápico deficiente5. Em que

100

pese a dificuldade de acesso de significativa parcela da população mundial às formas

convencionais de tratamento, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere a adoção das

práticas tradicionais com comprovada eficácia, como ferramenta para manutenção das

condições de saúde (Estratégia Medicina Tradicional –OMS, 2002)8. Nesse sentido, a

fitoterapia, além de resgatar e valorizar a cultura tradicional do uso das plantas medicinais pela

população, possibilitando a ampliação do seu acesso, a prevenção de agravos e da promoção,

manutenção e recuperação da saúde baseada em modelo de atenção humanizada e centrada na

integralidade do indivíduo, contribui ao fortalecimento dos princípios fundamentais do SUS6,7.

Em diversos estudos sobre a transmissão dos saberes populares relacionados à fitoterapia,

identificamos que tal transmissão predominantemente possui caráter oral e de familiarização

entre os indivíduos8, formando assim uma rede de saberes populares que viabiliza sua

transmissão, constituindo fonte para levantamentos etnofarmacológicos e etnobotânicos9.

Atualmente diversos estudos têm apontado a importância das redes sociais nos comportamentos

das pessoas10,11,12,13. As teorias em Análise de Redes Sociais (ARS) explicam como interagem

esses conjuntos de entidades sociais ligadas entre si binariamente, por relações que formam elos

e/ou cadeias possibilitando transmissão de recursos14. A rede social representa um conjunto de

participantes autônomos, unindo idéias e recursos em torno de valores e interesses

compartilhados15. Na teoria de ARS recursos vão além da simples aquisição de bens

materiais16, sendo definido como capital social15. “O capital social é visto como um bem social

em virtude das conexões dos atores e do acesso aos recursos da rede ou grupo de que eles fazem

parte’’17. Com isso o fluxo de informações sobre oportunidades e escolhas é fornecido através

das posições desses atores nas redes sociais, de tal forma, que de outra maneira não estariam

disponíveis. Os comportamentos relacionados à saúde parecem ser transmitidos através das

redes sociais; como fumar, se exercitar, fazer uso de álcool ou drogas, também a propensão em

realizar exames de saúde, visitar médico, seguir orientações médicas e mesmo buscar certas

terapias12,13.

Diante do exposto, o objetivo deste artigo é caracterizar a demanda pelo recurso fitoterapêutico

no SUS, a partir da análise de redes sociais, considerando que as redes sociais possam ter papel

preponderante neste movimento, buscando-se, assim, compreender os processos relacionais que

proporcionam tal procura. A caracterização deste panorama pode contribuir com informações

101

importantes para o planejamento, execução, avaliação e eventual reformulação de ações do

serviço de fitoterapia ofertada pelo SUS.

2 METODOLOGIA

A coleta de dados em análise de redes sociais é classicamente baseada na utilização de técnicas

qualitativas ou quantitativas complementares, não necessariamente empregadas em sua

totalidade ou concomitantemente. Sejam entrevistas (em pesquisas com abordagem

qualitativa), observação sistemática no local ou a aplicação de questionários, elaboração de

fichas e levantamento de dados secundários, todos estes instrumentos de coleta de dados

contribuem para a construção dos sociogramas, que é a representação esquemática visual da

rede de relações, expressando as características estruturais da "teia" de relacionamentos, base

das análises em redes sociais18.

A presente pesquisa teve abordagem qualitativa, com a realização de entrevistas abertas

dirigidas aos que se auto declararam usuários de plantas medicinais e /ou fitoterápicos, em uma

UBS de grande afluxo, referência para a fitoterapia, localizada na área programática 2.1 do

município do Rio de Janeiro19, pelo período de três meses, todos os dias da semana. Foram

captados indivíduos na porta para atendimento da farmácia da unidade, assim a princípio já

captando usuários que teriam passado por consulta médica na unidade, portanto evitando

indivíduos que estivessem na sala de espera geral, onde poderiam estar ainda na tentativa de

marcar uma consulta, sem nunca ter utilizado a unidade, ou até mesmo apenas levando um

menor de idade para imunização, entre outras situações que reduziriam a probabilidade de terem

acessado o serviço de fitoterapia. As entrevistas buscaram identificar se o usuário de fitoterapia

tinha conhecimento da oferta de fitoterapia na unidade de saúde em questão, bem como

caracterizar se tal busca resultava de livre demanda, de encaminhamento, prescrição por

profissional de saúde da unidade de serviço ou externa. Para isso foi solicitado ao informante,

nomes de pessoas que o haviam indicado a fitoterapia. Tais nomes representam uma referência

para o acesso ao serviço de fitoterapia, permitindo elaborar a rede de relações que lhes

encaminhou ao serviço. Assim, para cada um dos informantes foi reconstruída a história de seu

percurso20.

Os dados obtidos foram incluídos em uma tabela de arestas, que é a organização em uma lista

de todos os pares de nós (indivíduos) que estão conectados, construída no Excel, para isso os

IDs (identidades) que são os rótulos dados a cada nó foram incluídos. Esses nós foram inseridos

em colunas intituladas Source (fonte), Target (alvo), Type (tipo de aresta, relação) se é ou não

102

direcionada, quer dizer, se há distinção de qual nó parte a conexão ou não e Weight que contém

o peso da relação/aresta. O peso de cada aresta foi definido com a quantidade de vezes que

aquele ente foi mencionado pelos indivíduos entrevistados. Em seguida foi construída a tabela

de nós com as colunas ID (identificação), Mode ou seja, se é nó representativo de um ente

pessoa física ou institucional e Type (público ou privado).

A análise dos dados foi realizada com auxílio do software Gephi 9.1, que possibilitou o cálculo

das métricas listadas no Quadro 1, elaborado através das definições de Robert T, Sergey B,

Lawrence P, Lambiotte R, Delvenne JC e Barahona M21,22,23. As métricas lá listadas e utilizadas

na análise foram: Grau Médio (média do número de ligações incidentes de um nó), Grau

Ponderado Médio (similar ao grau, mas se utiliza do peso das arestas para definir o peso dos

nós), Diâmetro da Rede (é a maior distância de grafo entre nós da rede, ou seja, quão separados

estão os dois nós mais distantes), Distância (distância de grafo entre todos os pares de nós),

Densidade (quão perto o grafo está de ser completo, com todos se conectando), Modularidade

(algoritmo de detecção de comunidades), PageRank (classifica as “páginas” dos nós de acordo

com a frequência com que um usuário seguindo ligações de maneira não aleatória chega a

“página” do nó), Componentes Conectados (determina o número de componentes conectados

na rede), Coeficiente de Clustering (indica como os nós estão inseridos em sua vizinhança) e

Centralidade de Autovetor (importância do nó na rede baseada em suas conexões), que

resultaram nos sociogramas (Figuras 1,2 e 3). Foi empregado o clássico algoritmo de

Fruchterman & Reingold21 que distribui bem os nós na área disponível, permitindo uma boa

visualização da rede. Nesse algoritmo tudo o que puder ser expresso por forças pode ser

integrado no algoritmo Fruchterman & Reingold, com isso há flexibilidade para produzir

layouts limpos e de aparência orgânica22. Estas métricas em conjunto nos permitem através de

sua análise na rede, como os atores se organizam para solucionar problemas de rotina e tomar

decisões independentemente da organização oficial do sistema em seus cuidados de saúde18.

103

Quadro 1: Métricas da ARS (da Visão Geral da Rede e da Visão Geral dos Nós).

Métricas Significado

Visão Geral da Rede

Grau Médio: É a média do número de ligações incidentes de um nó.

Grau Ponderado Médio: Similar ao grau, mas se utiliza do peso das arestas para

definir o peso dos nós.

Diâmetro da Rede: O diâmetro é a maior distância de grafo entre nós quaisquer da

rede, ou seja, quão separados estão os dois nós mais distantes.

Distância: Mede a distância de grafo entre todos os pares de nós.

Densidade: Mede o quão perto o grafo está de ser completo. Um grafo completo tem

todas as arestas possíveis e densidade igual a 1.

Modularidade: Algoritmo de detecção de comunidades. Resolução 1.0 padrão utiliza

peso das arestas.

Page Rank; Classifica as “páginas” dos nós de acordo com a frequência com que um

usuário seguindo ligações de maneira não aleatória chega a “página” do nó.

Componentes Conectados: Determina o número de componentes conectados na rede.

Visão Geral dos Nós

Coeficiente de Clustering: Juntamente com o valor médio do caminho mais curto, pode

indicar um efeito “small-world”. Indica como os nós estão inseridos em sua vizinhança.

O valor médio fornece uma indicação geral de clustering na rede.

Centralidade de Autovetor: Uma medida de importância do nó na rede baseada em suas

conexões.

Fonte: Elaborado pelos autores com base nas definições dos trabalhos de: Robert T, Sergey B,

Lawrence P, Lambiotte R, Delvenne JC e Barahona M. 21,22,23.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Das 267 pessoas que foram abordadas na porta da farmácia da unidade, 50 que se

disseram usuárias de fitoterápicos e aceitaram participar da pesquisa foram entrevistadas. Esses

entrevistados foram responsáveis pela indicação de mais 106 entes. Com isso a rede ficou com

um total de 156 nós. A partir das tabelas de arestas e de nós 1 e 2 respectivamente, calcularam-

se as métricas descritas no Quadro 1. Com isso chegaram-se aos resultados apresentados na

Tabela 1, abaixo.

104

Tabela 1: Valores por Métricas.

Métrica Resultado

Grau Médio 1,359

Grau Ponderado Médio 17,128

Diâmetro da Rede: 2

Distância Média 1,450

Densidade 0,009

Modularidade 0,971

PageRank; (p):0.85 ; (ɛ):0,001

Componentes Conectados: 50

Coeficiente de Clustering 0

Centralidade de Autovetor

n.de interações 100

sum change 0.0476837

Fonte: Própria.

Podemos verificar através das métricas apresentadas e visualmente representada nas figuras 1,

2 e 3, que se trata de uma rede pouco densa (densidade=0,009), apesar de possuir um número

relativamente grande de nós. Conforme apontado, 50 indivíduos, representados pelos n1 ao n50,

foram responsáveis pela indicação de 106 indivíduos indicados pelos nós n51 ao n156. Desses

nós apenas 14 chegaram por encaminhamento de profissionais de saúde de alguma unidade

básica de saúde do SUS do RJ. Dentre esses 14 nós (representados com rótulo “Government”

na figura 3), 10 pertencem a UBS pesquisada. Dentre os 14 indivíduos já mencionados que

acessaram a fitoterapia, apenas 1 indivíduo recebeu a prescrição de fitoterápico de um dentista

da unidade pesquisada, os demais receberam prescrição de um médico e relataram que essa

105

prática ficou restrita a essa dispensação. Foi verificada pelas entrevistas a necessidade de uma

melhor definição sobre o que seria o termo – Serviço de Fitoterapia, a falta de clareza no que e

como se consistiria o serviço parece ser um empecilho para a sua adequada oferta. Esse ponto

fica evidenciado quando o serviço de fitoterapia, é entendido como tão somente a presença de

determinado material/ insumo pelo usuário entrevistado.

A análise das métricas da rede deixa evidente o desconhecimento do serviço de

fitoterapia na unidade (grau médio=1,359), o que indica falta de centralidade da unidade de

saúde, os nós que representam profissionais da UBS não possuem centralidade, apesar desta ser

uma unidade de referência para a fitoterapia. Caso o Programa de Fitoterapia fosse realmente

perceptível, ele deveria ter ao menos centralidade de grau, o que não ocorre. Apesar da rede

não ser direcionada (por isso clustering=0) deixa clara a inexistência de padronização, de fluxo

de referência e contra referência no processo de trabalho, em desacordo com o preconizado pelo

SUS7.

Importante notar que o tamanho dos nós é diretamente proporcional ao grau do nó, assim

como a espessura das arestas é diretamente proporcional ao peso do ente (número de vezes que

aquele ente foi mencionado pelos indivíduos entrevistados). No sociograma (figura 1) que

apresenta o rótulo dos IDs dos componentes da rede, nota-se visualmente que há maior

centralidade de grau entre os indivíduos com relações pessoais (ex: n35, n46, n33, n24, n26)

que aqueles nós representando indivíduos inseridos no serviço da UBS (ex: n15, n45, n25, n11).

Com isso, evidenciamos que o Programa de Fitoterapia da unidade é mais indicado em termos

numéricos absolutos na rede pessoal dos entrevistados do que referenciado por profissional

inserido na UBS pesquisada. Esse achado não só aponta a invisibilidade do Serviço de

Fitoterapia pelos próprios profissionais, como também indica um caminho para melhorar sua

visibilidade por meio de ações voltadas aos próprios profissionais das UBS.

106

Seria oportuno o incentivo a incorporação de ações voltadas a valorização destas redes

informais como prática de captação e divulgação da fitoterapia no SUS, como estratégia para a

real implantação da prática. Neste contexto, o agente de saúde poderia ser capacitado para dar

orientações quanto ao cultivo e uso tradicional das plantas medicinais, auxiliando nesta

captação por meio de sua inserção nas redes inerente a sua atuação junto à população adstrita.

Os demais profissionais de saúde que tenham capacitação na terapia fitoterápica e de plantas

medicinais, do farmacêutico quanto ao uso racional e prestação da atenção farmacêutica do

medicamento fitoterápico e das plantas medicinais entre muitas outras medidas defendidas nas

diretrizes do programa, poderiam ser sensibilizados quanto a questão. Com isso gerando entes

capazes de alavancar a rede do programa nas unidade, pois como se sabe pela teoria de ARS,

os programas são postos em prática por entes, portanto com papel fundamental para o seu

funcionamento18.

Figura 1: Rede com rótulo dos IDs

Fonte: Própria.

Legenda

Pessoal

UBS

107

No sociograma seguinte, que representa a rede dos usuários de fitoterapia entrevistados na UBS

(figura 2) pode-se notar, à semelhança do sociograma 1, nós com pouca centralidade de grau,

isolados em uma rede fragmentada, com pouca densidade. Sendo também evidenciado, o

tamanho dos nós maiores representativos de entes não pertencentes ao serviço da UBS.

Igualmente, está ilustrando a preponderância da rede pessoal na indicação do serviço. Os nós

mais escuros representando profissionais de saúde inseridos na UBS aparecem com menor grau,

portanto menores e menos ativos na rede.

Figura 2: Sociograma da rede dos usuários de fitoterapia entrevistados na UBS.

Fonte: Própria.

O sociograma da figura 3 ilustra através do rótulo de cada nó aqueles representativos dos 142

indivíduos da rede pessoal dos usuários (private) e os 14 do SUS (govermment), portanto não

apenas os 10 nós pertencentes a UBS pesquisada, mas incluindo também os 4 referidos de outras

UBS do município do Rio de Janeiro. Totalizando os 14 nós de profissionais de saúde, já

mencionados anteriormente. É claramente visível a preponderância da rede pessoal para a

indicação da fitoterapia em comparação a rede do serviço público de saúde. Interessante notar,

nos três sociogramas, que 100 interações existentes, em 156 nós (vide Tabela 4), não dão

densidade e nem fluxo de conectividade à rede, já que, além de poucas, são esparsas. Este

108

resultado indica a importância da proposta de referência e contra referência, na lógica da

descentralização, premissa ímpar do SUS26. Sua ausência reflete no desempenho de um

programa. Esse é portanto um ótimo indicador acessível pela ARS para a verificação da

implementação de um programa.

Figura 3: Rede com rótulo tipo de nó.

Fonte : Própria.

O papel que os atores sociais desempenham na rede é fortemente influenciado pela sua

rede pessoal e de acesso à informação24 sobre a prática de fitoterapia em seus cuidados de saúde.

Portanto, esse acesso se faz de maneira não igualitária, pois é resultante dos contextos sociais

de seus usuários25.

Em resumo, os sociogramas evidenciam um verdadeiro vazio estrutural, resultante da

inexistência de ligações entre dois nós de uma rede. Isto significa que os indivíduos que

acessaram ao serviço de fitoterapia, representam a oportunidade de agenciar o fluxo de

informação e controlar a informação que as pessoas que não estão conectadas à rede

desconhecem. Com uma rede tão pouco densa, há de se supor que, de alguma forma, os

indivíduos responsáveis pela oferta do serviço de fitoterapia podem contribuir com vazio

estrutural da rede27.

109

Ainda sobre as redes pouco densas, a teoria defendida por Granovetter de que os laços fracos

são responsáveis pela difusão da informação, contrapondo aos laços fortes que tendem a se

concentrar em grupos fechados,28 explica e corrobora a hipótese acima. Essa afirmação se

confirma na presença de arestas com peso que representam laços fortes (pai, mãe, avós...) como

é possível visualizar na espessura das arestas nas figuras 1, 2 e 3 que representam a mesma rede

com diferentes visualizações gráficas.

No contexto das práticas de promoção de saúde e do programa de fitoterapia, as evidências aqui

geradas através da ARS podem auxiliar tanto gestores, pesquisadores e policymakers. Através

da ARS foi possível melhor compreender de que forma se dá a relação entre os atores, além de

que forma o fluxo de informação sobre o serviço de fitoterapia se deu no período de tempo

pesquisado. Ainda que mais estudos sejam necessários para se generalizar a situação aqui

verificada, estes resultados iniciais por si só já apontam o quanto falta para a consolidação do

programa e quais caminhos podem ser seguidos no intuito de implementá-lo acertadamente,

proporcionando ao cidadão, maior acesso a recursos terapêuticos e portanto à promoção da

saúde. Assim promovendo a prática de saúde da fitoterapia na atenção básica como é

preconizado pela OMS e corroborado na PNPMF e PNPIC no Brasil5,6,7,8.

CONCLUSÃO

Através da análise de rede social realizada nesse trabalho chegou-se à conclusão de que

o Programa de Fitoterapia da unidade é mais indicado em termos numéricos absolutos na rede

pessoal dos entrevistados do que referenciado por profissional inserido na UBS pesquisada.

Faz-se necessário investigar de que forma os contextos sociais representados pelas redes sociais

exercem força sobre a promoção, implementação, avaliação de programas de saúde a partir de

políticas públicas de saúde que consigam também incluí-las, mensurá-las e aprimorá-las.

110

Contribuindo assim para a prática da fitoterapia na atenção básica e na promoção da saúde de

seus usuários.

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113

ANEXO 4

Comprovante de recebimento da submissão do artigo : “A fitoterapia na atenção básica: Redes

sociais e práticas de promoção em saúde” pela revista Ciência e Saúde Coletiva

114

ANEXO 5

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O TCLE documenta uma etapa experimental da pesquisa com seres humanos.

Por “Consentimento Livre e Esclarecido”, entende-se que o sujeito: 1) Compreendeu os

objetivos e a metodologia da pesquisa à qual estará sujeito. 2) não foi coagido a participar do

estudo por nenhum meio. 3) deve ser garantido pelo pesquisador que todas as dúvidas do sujeito

serão resolvidas antes que o sujeito consinta em participar da pesquisa.

Você está convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa do acesso do

usuário ao serviço de fitoterapia no Sistema Único de Saúde do município do Rio de Janeiro,

através da análise de redes sociais.

Informações sobre a pesquisa:

Título do Projeto: Acesso do usuário ao serviço de fitoterapia no Sistema Único de Saúde do

município do Rio de Janeiro, através da análise de redes sociais. Pesquisadora Responsável: Monique de Lima Fonseca Rodrigues

Orientador: Prof. Dra. Marcia Gomide

Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (21) 99672-6598.

Você participará da pesquisa através de respostas a perguntas abertas que versará sobre

como foi realizado o acesso ao serviço de fitoterapia a que você utilizou, como soube do serviço

e se houve indicação em sua rede pessoal de pessoas conhecidas para que soubesse informações

sobre a fitoterapia e/ou serviço de fitoterapia oferecido pelo município do RJ no SUS. Essa

pesquisa buscará identificar como o usuário da fitoterapia obtêm acesso a esse recurso

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Instituto de estudos em Saúde Coletiva

Coordenação de Pós-graduação

Mestrado em Saúde Coletiva

Ilha do Fundão. CEP 21041-210 Rio de

Janeiro – RJ. Tel. (21) 25989293

Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Comitê

de Ética em Pesquisa Rua Afonso Cavalcanti, 455

sala 710 – Cidade Nova Telefone: 3971-1463 site:

http://www.rio.rj.gov.br/web/sms/comite-de-etica-

em-pesquisa / [email protected] /

[email protected]

115

terapêutico, para com isso apontar informações importantes para o planejamento, execução,

avaliação e eventual reformulação de ações do serviço de fitoterapia.

Aplicaremos a você duas perguntas abertas que levam as duas, o total de 20 minutos

para serem respondidas integralmente. A entrevista versará sobre informações pessoais, sua

relação com seus familiares, amigos e/ou conhecidos. Essa entrevista será gravada em áudio.

Será garantido o sigilo dos participantes dessa pesquisa e as entrevistas serão codificadas por

caracteres representativos (ex. usuário1: I1) não possibilitando a identificação dos mesmos. O

conteúdo das entrevistas será armazenado em arquivo protegido por senha confidencial somente

acessível ao pesquisador. O material coletado será guardado por um período máximo de 1 ano

após conclusão da pesquisa e após esse período o arquivo será deletado permanentemente. Além

do tempo dedicado ao preenchimento e um possível desconforto e ansiedade em participar de

uma entrevista, não é previsto nenhum desconforto adicional aos participantes. Embora não

haja nenhuma garantia de que o(a) Sr(a) terá benefícios com este estudo, as informações o(a)

Sr(a) fornecer serão úteis para para o planejamento, execução, avaliação e eventual

reformulação de ações do serviço de fitoterapia, podendo beneficiar outros indivíduos.Os

resultados desta pesquisa serão tornados públicos através da divulgação em congressos, artigos

científicos e outros meios acadêmicos, e estarão disponíveis aos participantes a qualquer

momento.

Sua participação no estudo não implicará em custos adicionais. O(A) Sr(a) não terá

qualquer despesa com a realização dos procedimentos previstos neste estudo, que serão

custeados pela pesquisadora. Também não haverá nenhuma forma de pagamento pela sua

participação. Assinando esse consentimento, o(a) senhor(a) não desiste de nenhum de seus

direitos. Além disso, o(a) senhor(a) não libera os pesquisadores de suas responsabilidades

legais e profissionais no caso de alguma situação que lhe prejudique. A sua participação é

inteiramente voluntária. Caso não se sinta confortável em participar da pesquisa não haverá

nenhuma penalidade. Você pode retirar o seu consentimento a qualquer momento da pesquisa

e neste caso seu questionário será inutilizado.

Após ser suficientemente esclarecido (a) sobre a pesquisa e, no caso de aceitar fazer

parte do estudo, assine ao final deste documento, que está apresentado em duas vias. Uma delas

é sua e a outra é do pesquisador responsável

Uma vez aceitando participar desta pesquisa, o(a) Sr(a) deverá se sentir livre para

abandonar o estudo a qualquer momento do curso deste, sem que isto afete o seu cuidado ou

relacionamento futuro com esta instituição. O investigador deste estudo também poderá retirá-

lo do estudo a qualquer momento, se ele julgar que seja necessário para o seu bem estar.

116

Caso surja alguma dúvida quanto à ética do estudo, em qualquer fase da pesquisa,

o(a) Sr.(a) deverá se reportar ao Comitê de Ética em Pesquisas envolvendo seres humanos –

subordinado ao Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, órgão do Ministério da Saúde, através

de solicitação ao representante de pesquisa, que estará sob contato permanente, ou contatando

o Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição, no telefone (21) 3971-1463. É assegurado o

completo sigilo de sua identidade quanto a sua participação neste estudo, incluindo a

eventualidade da apresentação dos resultados deste estudo em congressos e periódicos

científicos.

A pesquisadora pode ser contatada através do telefone: (21) 99672-6598, email:

[email protected] ou no endereço Rua Ferreira Viana , 44/206 – Flamengo- RJ.

Você pode ainda em caso de dúvida ou queixa procurar o Comitê de Ética em Pesquisa Instituto

de Estudos em Saúde Coletiva Universidade Federal do Rio de Janeiro Ilha do Fundão. CEP

21041-210 Rio de Janeiro – RJ. Tel. (21) 25989293 ou ainda o Comitê de Ética em Pesquisa da

Secretaria Municipal de Saúde , no endereço: Rua Evaristo da Veiga,16 sobreloja. Centro- Rio

de Janeiro, RJ. CEP: 20.031-040. Tel (21) 2215-1485, e-mail: [email protected], Horário

de atendimento ao público: De 09:00 às 16:00h, de segunda-feira à sexta-feira.

Diante do exposto nos parágrafos anteriores eu, firmado abaixo, ---------------------------

-------- residente à ---------------------------------- concordo em participar do estudo intitulado:

Acesso do usuário ao serviço de fitoterapia no Sistema Única de Saúde do município do Rio de

Janeiro, através da análise de redes sociais.Eu fui completamente orientado pela pesquisadora

Monique de Lima Fonseca Rodrigues, que está realizando o estudo, de acordo com sua

natureza, propósito e duração. Eu pude questioná-lo sobre todos os aspectos do estudo. Além

disto, ela me entregou uma cópia da folha de informações para os participantes, a qual li,

compreendi e me deu plena liberdade para decidir acerca da minha espontânea participação

nesta pesquisa. Depois de tal consideração, concordo em cooperar com este estudo, patrocinado

pela própria pesquisadora, e informar a equipe de pesquisa responsável por mim sobre qualquer

anormalidade observada. Estou ciente que sou livre para sair do estudo a qualquer momento, se

assim desejar. Minha identidade jamais será publicada. Os dados colhidos poderão ser

examinados por pessoas envolvidas no estudo com autorização delegada do investigador e por

pessoas delegadas pelo patrocinador. Estou recebendo uma cópia assinada deste Termo.

Investigador: Nome: _________________________________________

Data: __________________________________________

Assinatura: _____________________________________

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

117

Participante: Nome: _________________________________________

Data: __________________________________________

Assinatura: _____________________________________

Responsável: Nome: _________________________________________

Data: __________________________________________

Assinatura: _____________________________

Rio de Janeiro, ________ de ___________________ de ______.

118

ANEXO 6

Carta de anuência da unidade de saúde

119

ANEXO 7

Parecer aprovado consubstanciado do CEP

Monique de Lima Fonseca Rodrigues - IESC · Rodrigues, Monique de Lima Fonseca Acesso do usuário...

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