MONITORIZAÇÃOINTERPRETAÇÃO DOS MONITORES:

Pressão Sangüínea

Prof. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES, UFES

Histórico

1628 - William Harvey: 1628 - William Harvey: circulação do sangue no corpo humano.circulação do sangue no corpo humano.

+ 100 anos - Rev. Stephen Hales: + 100 anos - Rev. Stephen Hales: pressão arterial de um cavalo em uma coluna pressão arterial de um cavalo em uma coluna de vidro.de vidro.

+ 100 anos - Poiseuille: + 100 anos - Poiseuille: pressão sangüínea em um cão usando um pressão sangüínea em um cão usando um manômetro de mercúrio.manômetro de mercúrio.

1876 - von Basch: 1876 - von Basch: oclusão arterial com pressão hidráulica de oclusão arterial com pressão hidráulica de uma artéria sobre um osso.uma artéria sobre um osso.

1876 - E.J.Marey: 1876 - E.J.Marey: Inserção do braço em um cilindro selado de Inserção do braço em um cilindro selado de água. Aparecimento e desaparecimento das água. Aparecimento e desaparecimento das oscilações - sistólica e diastólica.oscilações - sistólica e diastólica.

1896 - Riva-Rocci e 1897 - Hill e Barnard: 1896 - Riva-Rocci e 1897 - Hill e Barnard: palpação do pulso.palpação do pulso. enchimento de um manguito com ar até o enchimento de um manguito com ar até o

desaparecimento do pulso.desaparecimento do pulso.

Histórico

1899 - Gaertner:1899 - Gaertner:Exsangüinação de um dedo, enchimento de um Exsangüinação de um dedo, enchimento de um manguito, esvaziamento do manguito e manguito, esvaziamento do manguito e determinação do retorno do fluxo ao dedo - determinação do retorno do fluxo ao dedo - Pressão Sistólica.Pressão Sistólica.

1890 - Roy e Adami: Método oscilométrico.1890 - Roy e Adami: Método oscilométrico. 1905 - Korotokoff: 1905 - Korotokoff:

Método auscultatório - ausculta antes da Método auscultatório - ausculta antes da palpação de um pulso.palpação de um pulso.

Histórico

Métodos de Medida da Pressão Arterial

INDIRETOS - NÃO INASIVOS:INDIRETOS - NÃO INASIVOS: Com dispositivos de manguito.Com dispositivos de manguito.

DIRETOS - INVASIVOS:DIRETOS - INVASIVOS: Punção arterial e Punção arterial e

medida direta da pressão.medida direta da pressão.

Métodos Não Invasivos

Tenta inferir a PRESSÃO indiretamente Tenta inferir a PRESSÃO indiretamente pela detecção de FLUXO.pela detecção de FLUXO.

AuscultaAusculta DopplerDoppler OscilometriaOscilometria FotometriaFotometria PletismografiaPletismografia

ManualManual EletromecânicoEletromecânico

Riva-Rocci (1896)Riva-Rocci S: Un nuovo sfigmomanometro. Gaz Med Torino 47:981, 1896

Esfigmomanômetro de Riva-Rocci.Esfigmomanômetro de Riva-Rocci. Manguito elástico inflável Manguito elástico inflável

circundando o braço.circundando o braço. Bulbo de borracha para inflar.Bulbo de borracha para inflar. Manômetro de mercúrio para medir a Manômetro de mercúrio para medir a

pressão do manguito.pressão do manguito. Pressão na qual a Pressão na qual a palpação do pulso da palpação do pulso da

artéria radial desaparecia, com a insuflação artéria radial desaparecia, com a insuflação do manguitodo manguito..

Atualmente: Atualmente: retorno do fluxoretorno do fluxo..

Korotkoff N S (1905)On the subject of methods of determining blood pressure.

Bull Imp Med Acad St Petersburg 11: 365, 1905.

Aplicação de um estetoscópio distal Aplicação de um estetoscópio distal ao manguito e ausculta dos sons ao manguito e ausculta dos sons enquanto o manguito é esvaziado: enquanto o manguito é esvaziado:

FASESFASESI - I - primeiro som primeiro som - - SistólicaSistólicaII-III -II-III - alterações progressivas do som.alterações progressivas do som.IV - IV - abafadoabafado - - DiastólicaDiastólicaV - V - desaparecimentodesaparecimento - - DiastólicaDiastólica

Manguito

Largura: diâmetro do braço x 1,2.Largura: diâmetro do braço x 1,2. Manguito pneumático:Manguito pneumático:

cobrir 50% do perímetro. cobrir 50% do perímetro. ser aplicado sobre a artéria.ser aplicado sobre a artéria.

Esvaziar o ar contido no manguito.Esvaziar o ar contido no manguito. Deflação lenta:Deflação lenta:

3 mmHg / s 3 mmHg / s ou ou 2 mmHg / batimento.2 mmHg / batimento.

Largura do Manguito

PacientePaciente perímetroperímetro manguitomanguito(cm)(cm) (cm) (cm)

RNRN 6-11 6-11 2,5 x 5 2,5 x 5

CriançaCriança 10-1910-19 6 x 12 6 x 12

AdolescenteAdolescente 18-2618-26 9 x 18 9 x 18

AdultoAdulto 25-3525-35 12 x 2312 x 23

33-4733-47 15 x 3315 x 33

46-6646-66 18 x 3618 x 36

Detecção de Fluxo Sangüíneo

PalpaçãoPalpação Detecção ultra-sônicaDetecção ultra-sônica Detecção foto elétricaDetecção foto elétrica

MEDIDA DA PRESSÃO SISTÓLICAMEDIDA DA PRESSÃO SISTÓLICA

Palpação

Inflar manguito 30 mmHg acima do Inflar manguito 30 mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso.ponto de desaparecimento do pulso.

Desinflar (?) 2 a 3 mmHg por batimento.Desinflar (?) 2 a 3 mmHg por batimento. Pressão sistólica = verificação do Pressão sistólica = verificação do

primeiro pulso.primeiro pulso. Desinflar rápido = perda de palpaçãoDesinflar rápido = perda de palpação

Ultra-som

Detecção de pulso radial, por sensor Detecção de pulso radial, por sensor tipo Doppler.tipo Doppler.

Pressão Sistólica Pressão Sistólica = primeiro batimento.= primeiro batimento.

Método sensível:Método sensível: CriançasCrianças ChoqueChoque HipotermiaHipotermia

Foto Elétrico

Medida da absorção de luz pela Medida da absorção de luz pela alteração pulsátil do volume sangüíneo.alteração pulsátil do volume sangüíneo.

Avaliação do componente pulsátilAvaliação do componente pulsátil PletismografiaPletismografia Desvantagem:Desvantagem:

Movimentação do sensorMovimentação do sensor VasoconstriçãoVasoconstrição

Métodos Automáticos

1960 - manguito e microfones:1960 - manguito e microfones: ruídos externos e movimentos.ruídos externos e movimentos. dificuldade com débito cardíaco baixo.dificuldade com débito cardíaco baixo.

Microprocessador + OscilometriaMicroprocessador + Oscilometria Combinação:Combinação:

Oscilometria + Som ou Doppler.Oscilometria + Som ou Doppler. Determina a conveniência do uso.Determina a conveniência do uso.

Oscilometria

Oscilações transmitidas pela pulsação Oscilações transmitidas pela pulsação para o manguito e para o sistema de para o manguito e para o sistema de medição.medição.

Oscilometria

Método Automático: Oscilometria

Enchimento: pressão pré-estabelecida.Enchimento: pressão pré-estabelecida. Esvaziamento progressivo eEsvaziamento progressivo e Determinação da:Determinação da:

Primeira oscilação Primeira oscilação = Sistólica.= Sistólica. Oscilação maior amplitude Oscilação maior amplitude = Média.= Média. Última oscilação Última oscilação = Diastólica.= Diastólica.

Número oscilações = FC.Número oscilações = FC.

Oscilometria + Sons

Equipamento híbrido que determina a Equipamento híbrido que determina a conveniência de utilização do método conveniência de utilização do método oscilométrico ou da captação de sons oscilométrico ou da captação de sons (sons de Korotkoff)(sons de Korotkoff)

Oscilometria: Desvantagens

Movimentação.Movimentação. Arritmias.Arritmias. Medição prolongada: Medição prolongada:

pressão do manguito.pressão do manguito. Dor por pressão excessiva.Dor por pressão excessiva. Intervalo entre medições: Intervalo entre medições:

período de repouso do equipamento.período de repouso do equipamento. prevenção de lesão.prevenção de lesão.

Finapress

Finger Arterial PressureFinger Arterial Pressure Método de PenazMétodo de Penaz Manguito conectado ao dedo.Manguito conectado ao dedo. Solenóide de resposta rápida infla e Solenóide de resposta rápida infla e

desinfla o manguito, para manter o desinfla o manguito, para manter o volume do dedo constante, a medida volume do dedo constante, a medida que o fluxo sangüíneo tende a que o fluxo sangüíneo tende a aumenta-lo.aumenta-lo.

Finapress

Boa correlação com a pressão arterial.Boa correlação com a pressão arterial. Sulfusão do dedo.Sulfusão do dedo. Dormência transitória.Dormência transitória. Sensível a diminuiçãoSensível a diminuição

da perfusão: da perfusão: ChoqueChoque Espasmo arterialEspasmo arterial

Sensível aos movimentos.Sensível aos movimentos.

Posição do Paciente

Pressão Arterial MédiaCalculada

Sistólica + (2 x Diastólica) / 3Sistólica + (2 x Diastólica) / 3

120 + (2 X 80)/3 = 93,33120 + (2 X 80)/3 = 93,33

Sistólica + (2 x Diastólica) / 3Sistólica + (2 x Diastólica) / 3

120 + (2 X 80)/3 = 93,33120 + (2 X 80)/3 = 93,33

Diastólica + 1/3 da pressão de pulsoDiastólica + 1/3 da pressão de pulso

80 + (120-80)/3 = 93,3380 + (120-80)/3 = 93,33Pressão de Pulso = Sistólica - DiastólicaPressão de Pulso = Sistólica - Diastólica

Diastólica + 1/3 da pressão de pulsoDiastólica + 1/3 da pressão de pulso

80 + (120-80)/3 = 93,3380 + (120-80)/3 = 93,33Pressão de Pulso = Sistólica - DiastólicaPressão de Pulso = Sistólica - Diastólica

Pressão Arterial Média Medida:área sobre a curva

Não Invasivo X Invasivo

Baixa correlaçãoBaixa correlação

Diferença de Valores

““É preferível entender as qualidades e É preferível entender as qualidades e fraquezas das várias técnicas de medições e fraquezas das várias técnicas de medições e esperar os valores relativos, desde que elas esperar os valores relativos, desde que elas não medem o mesmo evento.”não medem o mesmo evento.”Gorbacks: Complications in Critical Care Medicine, 1988Gorbacks: Complications in Critical Care Medicine, 1988

O médico como um árbitro das diferenças e O médico como um árbitro das diferenças e integração dos valores.integração dos valores.

Medida Invasiva daPressão Arterial

Medida Invasiva da Pressão Arterial Histórico:

1773 - Ver. Stephen Hales introduziu uma 1773 - Ver. Stephen Hales introduziu uma cânula na artéria no pescoço de um cavalo cânula na artéria no pescoço de um cavalo consciente e observou uma coluna de 8 pés e consciente e observou uma coluna de 8 pés e 3 polegadas.3 polegadas.

Determinou o ZERO no ventrículo esquerdo.Determinou o ZERO no ventrículo esquerdo. Determinou a influência da respiração, dor e Determinou a influência da respiração, dor e

ansiedade na variação da pressão.ansiedade na variação da pressão. 1856 - Faivre: introduziu uma cânula em uma 1856 - Faivre: introduziu uma cânula em uma

artéria de uma perna amputada.artéria de uma perna amputada.

1917 - Aplicação clínica - após a heparina.1917 - Aplicação clínica - após a heparina. 1947 - Lambert e Wood: com o 1947 - Lambert e Wood: com o

desenvolvimento de tubos de plástico, que desenvolvimento de tubos de plástico, que permitiu a conexão cateter - manômetro de permitiu a conexão cateter - manômetro de agulha.agulha.

1961 - Barr: Cateter sobre a agulha.1961 - Barr: Cateter sobre a agulha. 1950-60: Desenvolvimento da Cirurgia 1950-60: Desenvolvimento da Cirurgia

Cardíaca.Cardíaca.

Medida Invasiva da Pressão Arterial Histórico:

Medida Invasiva da Pressão ArterialIndicações:

Alterações rápidas e de grande magnitude. Alterações rápidas e de grande magnitude. Controle estrito da pressão arterial Controle estrito da pressão arterial

(batimento a batimento).(batimento a batimento). Durante cirurgia cardíaca com tórax aberto Durante cirurgia cardíaca com tórax aberto

e bypass cárdio-pulmonar.e bypass cárdio-pulmonar. Medida seriada da gasometria.Medida seriada da gasometria.

LindopLindop

Medida Direta (Invasiva) daPressão Arterial

Punção arterial (ou dissecção).Punção arterial (ou dissecção). Introdução de um cateter.Introdução de um cateter. Conexão a um sistema de medição com Conexão a um sistema de medição com

coluna líquida ou eletromecânico.coluna líquida ou eletromecânico. Manutenção do sistema desobstruído e Manutenção do sistema desobstruído e

calibrado.calibrado. Registro: contínuo, tendências...Registro: contínuo, tendências...

Entendimento do Sistema

Monitor:Monitor: Teste e Calibração.Teste e Calibração. Artéria: Artéria: Verificação e ... PunçãoVerificação e ... Punção Cateter e Sistema:Cateter e Sistema: Verificação.Verificação. Transdutor:Transdutor: Calibração e posição.Calibração e posição. Verificação periódica do sistema.Verificação periódica do sistema.

Transdutores

Verificação da respostaVerificação da resposta

Calibração do MonitorCalibração do Monitor

NivelamentoNivelamento

Onda de Pulso

1- Subida sistólica1- Subida sistólica

2- P. sistólica de pico2- P. sistólica de pico

3- Descida sistólica3- Descida sistólica

4- Comissura dicrótica4- Comissura dicrótica

5- Rampa diastólica5- Rampa diastólica

6- P. Diastólica final6- P. Diastólica final

3 Tipos de Artérias

Elástica: AortaElástica: Aorta de fibras conectivas de fibras conectivas

elásticas em sua parede.elásticas em sua parede. Muscular: ArtériasMuscular: Artérias

céls. musculares sob o céls. musculares sob o controle do SNA e controle do SNA e

# de fibras elásticas.# de fibras elásticas. Resistiva: Resistiva:

Arteríolas - Meta-arteríolas e Pré-CapilaresArteríolas - Meta-arteríolas e Pré-Capilares responsáveis pelo principal componente da RVP.responsáveis pelo principal componente da RVP. SNA - hormônios vaso-ativos - drogas. SNA - hormônios vaso-ativos - drogas.

Posição do PacienteManguito e Transdutor

Posição do PacienteTransdutor

Obstrução - DampingPerda de Detalhes e Precisão

Ressonância - UnderdampingExacerbação de Valores

O sucesso da medida invasiva da O sucesso da medida invasiva da pressão arterial somente ocorre quando pressão arterial somente ocorre quando o médico conhece o equipamento e o médico conhece o equipamento e pode estar certo de que não está pode estar certo de que não está comprometendo nem a segurança do comprometendo nem a segurança do paciente nem a precisão e paciente nem a precisão e reprodutibilidade da medida.reprodutibilidade da medida.

NÃO INVASIVO INVASIVO

Baixo custoBaixo custo Fácil aplicaçãoFácil aplicação Fácil manutençãoFácil manutenção Demora de medidaDemora de medida MovimentaçãoMovimentação Perfusão baixaPerfusão baixa Posicionamento do Posicionamento do

manguitomanguito

Baixo custoBaixo custo Fácil aplicaçãoFácil aplicação Fácil manutençãoFácil manutenção Demora de medidaDemora de medida MovimentaçãoMovimentação Perfusão baixaPerfusão baixa Posicionamento do Posicionamento do

manguitomanguito

Alto custoAlto custo RiscosRiscos Pessoal especializadoPessoal especializado TempoTempo ManutençãoManutenção PrecisãoPrecisão Rapidez (bat - bat)Rapidez (bat - bat)

Alto custoAlto custo RiscosRiscos Pessoal especializadoPessoal especializado TempoTempo ManutençãoManutenção PrecisãoPrecisão Rapidez (bat - bat)Rapidez (bat - bat)

Não Invasivo X Invasivo

Invasivo Invasivo Mede a pressão diretamenteMede a pressão diretamente

Não InvasivoNão Invasivo Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a

pressão indiretamente.pressão indiretamente. Medida de uma pressão externa (no Medida de uma pressão externa (no

sistema manguito - medidor) que comprime sistema manguito - medidor) que comprime estruturas com diferentes resistências.estruturas com diferentes resistências.

Apêndice

Unidades de Medida (SI)

Pressão = força / áreaPressão = força / área

Força (f) - Newton (N) = 1 kg.m/sForça (f) - Newton (N) = 1 kg.m/s22

Pressão = Pascal (Pa)Pressão = Pascal (Pa)

Pa = N/mPa = N/m22 -- 1 kg/m.s1 kg/m.s22

mmHg x 0,133 = kPammHg x 0,133 = kPa

cmHcmH22O x 0,0981 = kPaO x 0,0981 = kPa

Unidades de Medida

Poiseuille: manômetro de mercúrio.Poiseuille: manômetro de mercúrio.mmHg - milímetro de mercúrio.mmHg - milímetro de mercúrio.

Sistema Internacional (SI)Sistema Internacional (SI)1 pascal (Pa) = 1 newton (N) / m1 pascal (Pa) = 1 newton (N) / m22

1 milibar (mb) = 100 newton (N) / m1 milibar (mb) = 100 newton (N) / m22

1 mb = 0,75 mmHg1 mb = 0,75 mmHg1 mmHg = 1,33 mb1 mmHg = 1,33 mb1 mmHg = 0,133 kPa1 mmHg = 0,133 kPa

Pascal: Pressão de um Fluido em Repouso

Pressão de um fluido é igual em todas Pressão de um fluido é igual em todas as direções.as direções.

Pressão igual em um mesmo plano Pressão igual em um mesmo plano horizontal.horizontal.

Pressão aumenta a partir da superfície Pressão aumenta a partir da superfície para a profundidade.para a profundidade.

CIRCULAÇÃO: PRESSÃO DINÂMICACIRCULAÇÃO: PRESSÃO DINÂMICA

Transdutor - Pré-Amplificador

50 uV / 10 mmHg50 uV / 10 mmHg FreqüênciaFreqüência

sistema cardiovascular: 20 a 30 Hzsistema cardiovascular: 20 a 30 Hz suportada pelos transdutores: 150 a 1000 Hzsuportada pelos transdutores: 150 a 1000 Hz

Pré-Amplificador -> AmplificadorPré-Amplificador -> Amplificador FiltrosFiltros DisplayDisplay Sistólica = maior pressãoSistólica = maior pressão Diastólica = menor pressãoDiastólica = menor pressão Média = área sobre a curva de pressãoMédia = área sobre a curva de pressão

Transdutor

ComplacênciaComplacência Pressão Arterial: 0,01 mmPressão Arterial: 0,01 mm33 / 100 mmHg / 100 mmHg Pressão Venosa: 0,1 mmPressão Venosa: 0,1 mm33 / 100 mmHg / 100 mmHg

Ponte de WheatstonePonte de Wheatstone Estiramento de um condutor com aumento da Estiramento de um condutor com aumento da

resistência elétrica. resistência elétrica. Cristais de silicone Cristais de silicone Sensores intravasculares:Sensores intravasculares:

Custo elevadoCusto elevado Não permite calibração depois de inseridoNão permite calibração depois de inserido

Sistema Domo-Transdutor

Preferir os descartáveis - Esterilizados.Preferir os descartáveis - Esterilizados. Calibração: Inicial + cada 1 a 2 horas.Calibração: Inicial + cada 1 a 2 horas. PosicionamentoPosicionamento

ao nível do ventrículo esquerdoao nível do ventrículo esquerdo linha axilar média (?)linha axilar média (?)

Referências Bibliográficas

Miller RD:Miller RD:Anesthesia, 5Anesthesia, 5a.a. ed., 2000 ed., 2000

Mark JB:Mark JB:Atlas of Cardiovascular Monitoring, 1998Atlas of Cardiovascular Monitoring, 1998

Gravenstein JS, Paulus DA:Gravenstein JS, Paulus DA:Clinical Monitoring Practice, 2Clinical Monitoring Practice, 2a.a. ed, 1987 ed, 1987

Blitt C:Blitt C:Monitoring in Anesthesia and Intensive CareMonitoring in Anesthesia and Intensive Care

Muito Obrigado

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