NEONATOLOGIA EN LA ALTURA

1

I. GESTANTE EN LA ALTURA...................................................................................................................................... 2 II. RECIEN NACIDO EN LA ALTURA .......................................................................................................................... 5 ANTROPOMETRIA EN LA ALTURA13 .......................................................................................................................... 8 IV.NEONATO DE ALTO RIESGO .................................................................................................................................. 9 V. INFECCIONES .......................................................................................................................................................... 11 VI. ALTERACIONES RESPIRATORIAS...................................................................................................................... 12 VII.HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL............................................................................................................... 13 VIII.POLICITEMIA ....................................................................................................................................................... 14 IX. ASFIXIA NEONATAL.............................................................................................................................................. 14 X.MALFORMACIONES CONGENITAS ...................................................................................................................... 15

2

I. GESTANTE EN LA ALTURA

En los Andes se observa que la menárquia está retardada en las niñas de altura1

LUGAR

MENARQUIA (13 AÑOS)

COSTA

73%

SIERRA

38%

Es por eso que observamos que sólo alrededor de 1/3 de niñas han presentado su menárquia a los 13 a.;y en la Costa más de 2/3 ya la han tenido a esa edad.

La distribución de la población materna ,según grupos de edad, es la siguiente en el Hospital Central de la Región Inka-IPSS2:

EDAD MATERNA %

<16 a. 0.00

16-35 a. 87.01

>35 a. 12.99

*IPSS (1986-87),sobre 553 gestantes.

Datos que difieren en forma estadísticamente significativa en lo referente a madres añosas; por ejemplo, en Tacna3 reportan 8.49%,lo que es menor comparado con el Cusco.

Hay que hacer notar que el reporte de Tacna es del Ministerio de Salud (MINSA) y

este es un factor que es posible que distorsione la comparación.

En cuanto a paridad2 se observa que:

PARIDAD CUSCO TACNA

Primíparas 21.43% 31.76% Multíparas 73.00% 60.62% Gran Multíparas 6.00% 7.62%

Demuestra que hay diferencia significativas en lo referente a multíparas que es mayor en el Cusco2.

3

Se postula que la alta prevalencia de gestaciónes durante la lactancia materna exclusiva en las ciudades de altura podría estar influenciada por los valores bajos de prolactina encontrados en las mujeres de estas regiones comparada con el nivel

del mar4. La prolactina es la hormona que durante el período de lactancia inhibe la ovulación. Se ha observado que el nivel de prolactina es menor en las mujeres que viven en la altura5.

Prolactina (mU/ml)

GRUPO

LIMA 150m

C. DE PASCO 4340m

NO GESTANTE

160.4

60.72*

PUERPERIO

1356.6

970.05

*P<0.01

Sin embargo hay otros factores como la educación que tienen influencia en esta diferencia observada en el número de gestaciones en la altura6.

EDUCACION

Promedio de

Gestaciones /mujer *

Analfabetas

6

Primaria

5.3

Secundaria

2.3

Superior

1.7

En esta tabla mostramos los datos de mujeres que viven en el Cusco en una zona

marginal de la ciudad y como la educación esta asociada al promedio de gestaciones. Cuanto menor nivel de educación alcanzado mayor número de gestaciones.

Entre los factores de riesgo2 que predominan en las gestantes de altura se

encuentran:

4

FACTORES DE RIESGO

CUSCO LIMA

RPM 9.27% 4.7%

PRE-ECLAMPSIA

6.70% 7.0%8

INFECCION URINARIA

5.54%

AMENAZA ABORTO

3.80%

AMENAZA PARTO PREMATURO

1.80%

En Cusco, la ruptura prematura de membranas (RPM) y la pre-eclampsia son los

factores de riesgo más importantes, esto amerita un trabajo prospectivo para saber si hay diferencia con lo que sucede a nivel del mar, porque el estudio

retrospectivo no lo muestra.

Las Cesáreas constituyen en nuestro hospital el 22.67%9 ,lo que está en relación con la influencia de la escuela norteamericana en nuestros obstetras, en U.S.A. 18%10

.

La mayor parte de autores reportan que no hay diferencias significativas en el

peso de las placentas entre los Andes y la Costa. Sin embargo, no hay duda que la

relación entre el peso de la placenta y del recién nacido, es mayor en la altura11 .

CUSCO LIMA

PLACENTA PESO 603.6 gr 592.4 gr

NEONATOLOGIA EN LA ALTURA

5

PESO PLACENTA/PESO RN.* 0.17 0.15

LONGITUD CORDON * 43.9 cm. 49.7 cm

#INFARTO SPOR PLACENTA (a) 0.9 0.4

% PLACENTA CON INFARTO 53.0 31.0

• <0.001

En la tabla se evidencia que los cordones umbilicales son más cortos en la altura y que el número de infartos es mayor en forma significativa.

El Sufrimiento Fetal agudo de 10.55%2 es comparable con los centros neonatales

de alto riesgo como en Denver 7.14%12 .Hay que hacer notar que nuestro diagnóstico se basa solamente en la observación del líquido amniótico verde y bradicardia o

taquicardia. Sin embargo,este alto porcentaje está de acuerdo con la población que llega a nuestro hospital que no suele tener un adecuado control prenatal.

----------- * -----------

II. RECIEN NACIDO EN LA ALTURA La Edad Gestacional promedio13 es:

CUSCO* 39.16 sem. ES=0.08

LIMA14 39.80 sem. ES=0.20

*p >0.05 ES=Error Standard

En cuanto a:

PREMATUROS <37 sem. 3.80%

A TERMINO 37-41 sem. 91.68% POST-TERMINO. >=42 sem. 4.52%

*Según la fecha de última regla (FUR) si la diferencia con el examen físico, según Ballard, era <= que 2 semanas. Si era mayor la diferencia se tomaba en cuenta la edad gestacional según Ballard.

Es de remarcar que los niños de 37 semanas representan 4.34%13,en nuestra

práctica preferimos seguir la idea que preconiza la Escuela de Denver de mantenerlos

6

en una constante observación ya que poseen una morbilidad diferente a los que tienen 38-41 sem.,que además puede verse incrementada al haber nacido en la alturaSi tomamos en cuenta sólo el FUR, en Lima se reporta una incidencia de pretérminos (<37sem) de 6.26%15, lo que mostraría una diferencia significativa con lo que pasa en Huancayo 11.42%, p<0.001 (3,200m sobre el nivel del mar), pero en Cusco tenemos 6.7%

(sobre 3387 R.N. a 3,400m). Si tomamos sólo Lima y Cusco, no habría una diferencia estadísticamente significativa. Tendría que ser explicada por otros factores, quizás metodológico, por qué hay una diferencia con Huancayo y no con Cusco. La incidencia de post-términos según la literatura varía de 2 a 7.6%16.En el

Perú,el Hospital Militar reportó 4.2%17,no hay diferencia con lo que tenemos en

Cusco.

En cuanto al sexo13:

HOMBRES 51.07%

MUJERES 48.93%

lo que está de acuerdo con lo reportado en la literatura.

En relación al peso:

Mc CLUNG IPSS(1987-1988) LIMA

PESO PR. 3092.8 g 3126.8 g (ES=20.2) 3311.5 g

HOMBRES 3130 g 3174.5 g (ES=19.6)

MUJERES 3053 g 3078.2 g (ES=20.6)

la diferencia entre lo observado por Mc Clung11 y nuestros datos no es

significativa.

La diferencia de peso encontrada con lo que sucede a nivel del

mar11 (Lima) es significativa, p<0.05 .

En la altura la diferencia de peso encontrada en relación al sexo13 es

significativa, p<0.02,siendo los hombres los que tienen un mayor peso .

La incidencia de Bajo Peso13:

PESO CUSCO-IPSS LIMA

<2500 g 7.12% 5.58%

<1500 g 0.97%

lo que no muestra diferencia significativa con lo que sucede a nivel del mar.

Los Macrosómicos ( >=4000 gr),constituyen en el Cusco el 2.14%13(Denver 4.5%18)lo

que implicaría una menor cantidad estadísticamente significativa. Lamentablemente,no


7

tenemos datos últimos reportados en el país. En cuanto al sexo de los bajo peso13:

Mc Clung CUSCO-IPSS LIMA

HOMBRES 53% 45.5% 36%

MUJERES 47% 54.5% 64%

lo que está de acuerdo a lo reportado a nivel del mar, no encontrándose la diferencia reportada según algunos investigadores, que refieren un mayor porcentaje de hombres con bajo peso, 53% a 70%13,19. Una observación interesante es que las mujeres que residen en la altura(Cusco:3460mts),sus hijos al nacer tienen mayor peso

que los de las gestantes que residen a niveles menores a 2000 mts de alturaa y

vienen al Cusco los últimos 6 meses de gestación.

t RESIDENCIA(años) 17.32 a. 0.6 a. PESO* 3123.96 gr 3026.8 g

*p<0.05

Esto remarca la necesidad de adaptación durante 1argos períodos para lograr un mejor desarrollo fetal.

Otro factor que es importante y que no se toma en cuenta generalmente, es el

estado nutricional de la gestante, nosotros hemos encontrado que el 24.4% de las

gestantes están desnutridas al inicio de su embarazo y que puede llegar hasta el 52% el porcentaje de gestantes que no alcanzan un peso óptimo al final del embarazo20,

siguiendo los criterios de Rosso21. Este hecho tiene repercusión en el peso del neonato:

ESTADO NUTRICIONAL

PESO DEL RECIEN NACIDO

PROMEDIO (gr) GESTANTE NUTRIDA

3240

GESTANTE DESNUTRIDA

2921

p=0.002 Gr. L.=77

Se reporta igualmente que cuando se toman los pesos de recién nacidos de 40 semanas y se comparan con niños de la Costa no se encuentran diferencias

significativas. Según nuestras observaciones13

se encuentra lo siguiente en la

aObservación del autor a partir de datos, no publicados,proporcionados por la Dra. Inés Tukazan del Hospital Lorena.

8

altura:

PESO

EDAD GEST. HOMBRES MUJERES

40 sem. 3291 g 3225 g

no tenemos datos actuales para comparar con niños de la Costa.

En relación al peso y edad gestacional22: ┌──────────────────────┐ │GEG(grandes) 8.34% │ │AEG(adecuados) 88.07% │ │PEG(pequeños) 3.59% │ └──────────────────────┘ no se observan diferencias con lo que sucede a nivel del mar. En Lima reportan PEG

4.54%23,diferencia no significativa con el Cusco. En lo referente a partos gemelares,

estos representan 1/128 de los partos en el Hospital Central de la Región Inka-IPSS13.

ANTROPOMETRIA EN LA ALTURA13

Promedio de datos antropométricos en R.N. en altura:

PERIMETRO CEFALICO=34.2 cm

PERIMETRO TORACICO=33.2 cm

TALLA=49.4 cm

Estos datos no difieren de los R.N. a nivel del mar.

Mujeres Hombres

P. CEFALICO=33.9 cm P. CEFALICO=34.4 cm │ P. TORACICO=33.0 cm P. TORACICO=33.4 cm

TALLA=49.0 cm TALLA=49.7 cm

Como se observa en la tabla los hombres son más grandes que las mujeres,la

diferencia es estadísticamente significativa,aunque pequeña.


9

PESO:PERCENTILES EN LA ALTURA

Como observamos en el gráfico,entre los R.N.en el Cusco22 con los R.N. a nivel del

mar24, a partir de la 35ta. semana de edad gestacional hay una tendencia de las

curvas a ser semejantes en el 10mo percentil;en las semanas anteriores no ocurre lo

mismo,pero por la poca cantidad de pacientes que hemos obtenido en esas edades no

podemos dar conclusiones definitivas.En lo que se aprecia una pequeña diferencia es en el 90mo percentil,donde encontramos pesos siempre ligeramente menores en los R.N.

en Cusco,esto nos sugiere que puede tratarse de un mecanismo de adaptación que no permite alcanzar pesos mayores porque implicaría un requerimiento extra de oxígeno y otros nutrientes que no es posible obtener en la altura.Hay que remarcar que se tomó en cuenta para calcular la Edad Gestacional la fecha de última regla,excepto cuando difería en más de 2 semanas con el Exámen Físico realizado según el método de Ballard25;nosotros hacemos a todos los R.N. esta determinación de la Edad

Gestacional.

IV.NEONATO DE ALTO RIESGO Los factores maternos que influyen en la mortalidad neonatal en la altura

son:

1.Control Prenatal:47.5% de los niños que han muerto no han tenido sus madres control prenatal.

2.Edad materna:27.12 % de los niños que han muerto sus madres tienen 35 o más años. 3.Paridad:19.3% de los niños que han muerto sus madres son gran multíparas (>5 hijos).

4.Patología:Placenta Previa(10.17%) y Desprendimiento Prematuro de

Placenta(6.78%) son las entidades más frecuentes como riesgo de mortalidad neonatal. 5.Tipo de parto:59.7% de los niños que han muerto han nacido por Cesárea. 6.Un factor que no podemos dejar de mencionar es la educación6 :

Tasa mortalidad infantil

Analfabetas 273 por mil

Primaria 144 "

Secundaria 87 "

Superior 55 "

7. Anemia intraparto:b Se ha reportado que en las gestantes que tienen

Hemoglobina (Hb) intraparto <= 12 gr% hay un riesgo 11.75 veces mayor (Intervalo de

Confianza 95%: 1.5 a 590 ) de muerte neonatal.

b Huarcaya C. Factores de Riesgo Intraparto. Tesis de Bachiller en Medicina

U.N.S.A.A.C. Cusco.1991.

10

Los factores de riesgo en el neonato son:

1.Edad Gestacional:53.85% de los niños que han muerto tienen 35 semanas. 2.Peso:52.31% de los que mueren tienen < 2000 gr

3.Retardo de crecimiento intrauterino:el 22.58% de lo que mueren sufren de

R.C.I.U.

4.Asfixia:El 58% de los niños que han muerto han tenido asfixia grave al 1' (Apgar <=3).

Causas Básicas de Muerte IPSS MINSA26

1.Prematuridad......... 48% 1.Prematuridad... 36%

2.Anomalías Congénitas. 16% 2.Asfixia Grave.. 17% 3.Síndrome de Aspiración 8% 3.Infecciones.... 14% 4.Asfixia grave........ 6% 4.S. Aspiración . 13%

Así vemos como difieren las causas de acuerdo a la población de referencia y de acuerdo a los recursos con que cuenta cada institución para ayudar a los neonatos.

MORTALIDAD

CUSCO-IPSS 14.00 por mil

-MINSA26 18.29 "

CHICLAYO27 11.46 "

CALLAO-H.SABOGAL27 10.71 "

LIMA-H.Almenara27 13.96 "

-H.Rebagliatti27 4.38 "

En estos datos observamos que en la altura es donde mayor mortalidad neonatal

encontramos en el país, los factores que hemos mencionado tanto maternos como del neonato aunados a la falta de educación en la mujer, la pobreza y la desnutrición son factores que son muy difíciles de aislar de la altura. Como dato interesante en Denver reportan 8.728 por mil de mortalidad neonatal a pesar de la altura.

MORBILIDAD


11

IPSS-CUSCO 290.9 por mil

ICA29 232.0 ,,

H.ALMENARA30 132.8 ,,

H.REBAGLIATTI31 85.2 ,,

Nuestros datos2 muestran que el Cusco,una ciudad en la altura, tiene la mayor

morbilidad neonatal reportada en el país.

Morbilidad por sexo:Hombres 54.4%

Mujeres 45.6%

así vemos que los hombres son los que se enferman en mayor proporción ,dato que está de acuerdo a lo reportado en la literatura8.

Morbilidad Neonatal por Peso:

Los R.N. con peso menor a 1500 gr enferman en su totalidad y conforme el peso

aumenta la morbilidad disminuye marcadamente,observándose la menor morbilidad

alrededor de los 3500 gr ,con una tenden-cia a incrementarse en mayores de 4000 gr.

Morbilidad Neonatal por Edad Gestacional:

La morbilidad en cuanto a variable de edad gestacional muestra una morbilidad de

100% en menores de 34 semanas,y a las 39 sem. se observa una marcada disminución de la morbilidad (23.74%),y se evidencia

un nuevo incremento a las 42 sem.

Las Causas más frecuentes de morbilidad2 son:

1. 1. Infecciones 11.45%

2. 2. Asfixia 7.65%

3. 3. Ictericia patológ. 5.65% 4. 4. Metabólicas 4.76% 5. 5. Anomalías Congén. 4.40% 6. 6. S.D.R. 3.80%

V. INFECCIONES Incidencia:En el Hospital Central de la Región Inka el 11.45%2 de los R.N.

12

presentan signos de infección. a)Sepsis 5.64%,la incidencia según reportes de la literatura es 0.06-0.2%32,se

explicaría porque está sobrevaluado este diagnóstico porque los exámenes auxiliares con que contamos son muy limitados.La mortalidad es de 19%,los reportes 13-45%32.

b)Conjuntivitis 3.45%,la incidencia según los reportes es de 8.4%-12%33, no

podemos precisar etiología por los inadecuados informes en lo que respecta a cultivos en nuestro hospital.

c)Diarrea 1.09%

d)Enterocolitis necrotizante 0.5%,los reportes nos muestran cifras de 3-5%32.

e)Infección Urinaria 0.18%,se reportan cifras de 1%32. Es de particular

relevancia las infecciones porque estas han ocurrido en un hospital recién inaugu-rado,con una flora bacteriana intrahospitalaria no patógena,pero se observa que esto no disminuye el riesgo de infecciones.Lo importante es la propia flora bacteriana de

los pacientes34 en relación con los mecanismos inmunitarios con que pueda contar. Exámenes auxiliares 1. Hemograma:

Hay algunos investigadores35 que reportan que en la altura del mar los neonatos en el

primer día de vida presentan un recuento mayor de neutrófilos que a nivel del mar. Neutrófilos (IC 95%) 10,000-29000/mm3

No encuentran variación en el I/T: Relación Bastones/Neutróf.(IC 95%) 0-0.20

2. Velocidad de sedimentación: No hay diferencia clínicamente significativa en la velocidad de sedimentación en la altura con lo que se observa a nivel del mar36.

VI. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Incidencia:3.8%2,no hay diferencia con lo que sucede a nivel del mar (Lima

3.73%37).

a) Taquipnea Transitoria 33.33% (S.D.R. II)

b) Membrana Hialina 33.33% (S.D.R. I)

c) Síndrome de Aspiración 19.5% d) Apnea 10.52%

e) Neumotórax 4.76%

CARACTERISTICAS AMBIENTALES38

LUGAR

ALTITUD

PRESION

mm Hg

Barométrica

PRESION

mm Hg O2

Humedad

Relativa

%


13

LIMA 150m 750 150 87.4% CUSCO

3400m

510

107

69.2%

GASES EN SANGRE EN EL NEONATO DE ALTURA39

SANGRE

PO2

mm Hg

pCO2

mm Hg

Sat O2

pH

EBvv

mmol/L

HCO3

mmol/L ARTERIAL

55

27

90%

7.44

-5.3

20

VENOSA

43

37

71.4%

7.19

Estos datos se refieren a las primeras 24 hr., se observa una menor Presión de oxígeno en sangre arterial, menor cantidad de CO2 , pero un mayor pH que a nivel del

mar.

Oximetría: COn el Oxímetro (Criticare, Systems Ins 504) encontramos un promedio de 89%, lo que está de acuerdo a lo reportado 40.

VII.HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

El 54%41 de los R.N. en nuestro hospital presenta ictericia,de acuerdo a la literatu-ra,pero es mayor a lo reportado en nuestro país:

LIMA H.Almenara42 26.00% CHICLAYO IPSS43 12.18%

Hemos encontrado:

Ictericia fisiológica:48.7% Ictericia patológica:5.4%

Consideramos patológica si hay: .ictericia en R.N.con < 36 hr de vida,

.incremento >0.4 mg/hr

.Bilirrubina sérica total >12 mg% .persistencia > 1 semana en R .N. a término. > 2 semanas en R.N. pre-término. .Bilirrubina directa 15% del

14

total.

Exámenes auxiliares: 1.Grupo y Rh en madre y niño.

Grupo de Sangre -- Cusco -- Tipo de sangre

(499 R.N.) (1600 R.N)

O:67.33% Rh+:99.5%

A:21.84% Rh-: 0.5%

B: 9.02%

AB: 1.81

Enfermedad hemolítica isoinmune neonatal(Rh) Hemos tenido sólo 4 niños Rh+ nacidos de madre Rh- , ninguno manifestó enfermedad hemolítica. Otras 4 madres Rh- tuvieron niños Rh- igualmente.Esto sobre 1600 R.N. Tratamiento:Usar sangre O Rh- si requiere exanguineotransfusión. Enfermedad hemolítica ABO -Es la causa más frecuente de enfermedad hemolítica del R.N. -La combinación de una madre O y un R.N. A o B aparece en un 20% de las gestaciones en el Cusco y aproximadamente la décima parte de los R.N. con este conjunto de grupos sanguíneos (2.18% de todos los R.N.) desarrollan ictericia significativa.

VIII.POLICITEMIA a)Definición:Hematocrito > 65%.No contamos con viscosímetro. b)Incidencia:7% (sobre 553 niños)2.En la Oroya reportan 5.04%44(sobre 304 pac.) no

existiendo diferencia estadísticamente significativa con nuestros datos.No hay

diferencia significativa igualmente con lo que sucede a nivel del mar,reportan de 2-

5%45. Hay que recordar que el Hematocrito de los R.N. en la altura no difiere de los

R.N. a nivel del mar.

IX. ASFIXIA NEONATAL a)Definición:Una puntuación de Apgar a los 5'<=6 es índice de asfixia. Nosotros solemos indicar como diagnóstico de Asfixia la evaluación del Apgar al 1',ya que nos es útil como guía de la efectividad de nuestras medidas de reanimación. b)Incidencia:2.5%6(sobre 990),se reporta en la mayoría de centros 1-1.5%27.

c)Factores de riesgo2:

38% Prematuridad

7% Circular de cordón 5% Pre-Eclampsia

e) Pronóstico: Los R.N. con asfixia moderada al minuto tienen 4.16%6 de

mortalidad,los R.N. con asfixia grave 41.2% de mortalidad en nuestro servi-

cio,aquí vemos la utilidad del diagnóstico de asfixia al 1'.Nosotros seguimos evaluando el Apgar cada 5' hasta los 20' si el caso lo requiere,quizás en un


15

estudio posterior podemos hablar de su utilidad para pronosticar secuelas o

mortalidad post-neonatal .

X.MALFORMACIONES CONGENITAS

Se reporta en:

ICA.......1.2%

TRUJILLO.1.4%

CUSCO.....3.0%

Las más comunes son: Apéndice auricular 12.5%,polidactilia,hernia inguinal y

displasia de cadera con 8.3% aprox. de todas las malformaciones congénitas. Otras malformaciones frecuentes que igualmente observamos son:el labio leporino y la

fisura palatina.

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