Neurociências Revista · Artigos Neurociências ISSN 0104-3579 Volume 16 Número 2 2008 Revista ...

Artigos

NeurociênciasISSN 0104-3579

Volume 16 Número 2 2008

Revista

www.revistaneurociencias.com.br

Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes debasquetebol em cadeira de rodas

Efeitos da cinesioterapia no equilíbrio de idosos

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia Rating (CDR) em idosos com Doença de Alzheimer

Efeitos do enfaixamento em oito no equilíbrio e nos parâmetros da marcha de pacientes hemiparéticos

Quality of life in patients with Parkinson’s Disease and their caregivers’ stress levels

Intervenção fisioterapêutica e tempo de internação em pacientes com Acidente Vascular Encefálico

Influência dos Distúrbios do Sono no comportamento da criança

Valproic Acid: Review

Instrumentos de avaliação da função motora para indivíduos com lesão encefálica adquirida

Medidas de Avaliação na Esclerose Lateral Amiotrófica

Relação entre hipertensão arterial e cognição

Reabilitação Motora na Plexopatia Braquial Traumática: Relato de Caso

UNITER-SONODistúrbios de Sono em Crianças, Adolescentes e AdultosNeurologia e Psicologia

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Rev Neurocienc 2008;16/2

Indexada no Latindex — Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientificas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.orgCitação: Rev Neurocienc

REVISTA NEUROCIÊNCIAS

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Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present numberJunho de 2008

Publicações da Revista Neurociências1993, 1: 1 e 2

1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 31996, 4: 1, 2 e 31997, 5: 1, 2 e 31998, 6: 1, 2 e 31999, 7: 1, 2 e 32000, 8: 1, 2 e 32001, 9: 1, 2 e 32002, 10: 1, 2 e 3

2003, 11: 12004, 12: 1, 2 , 3 e 4

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)

2007, 15: 1, 2, 3 e 42008, 16:1, 2, -

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Revista Neurociências — vol 16, n.2 (2008) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004–

Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.

ISSN 0104–3579

1. Neurociências;


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A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publi-cados em março, junho, setembro e dezembro. Foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima, tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e conta com a administração da Asso-ciação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada à Neurologia e às ciências afins, rea-lizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os arti-gos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha editorial da revista publi-ca preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Car-ta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Cientí-ficas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências.

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Corpo Editorial / Editorial Board

Desordens do Movimento / Movement DisordersHenrique B Ferraz, MD, PhD,Unifesp, SPFrancisco Cardoso, MD, PhD,UFMG, MGSônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SPEgberto R Barbosa, MD, PhD,FMUSP, SPMaria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SPVanderci Borges, MD, PhD,Unifesp, SPRoberto CP Prado, MD, PhD,UFC-CE/ UFS-SE

Epilepsia / EpilepsyElza MT Yacubian, MD, PhD,Unifesp, SPAmérico C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SPCarlos JR Campos, MD, PhD,Unifesp, SPLuiz OSF Caboclo, MD, PhD,Unifesp, SPAlexandre V Silva, MD, PhD,Unifesp, SPMargareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SPHenrique Carrete Jr, MD, PhD,IAMSP, SP

Neurofisilogia / NeurophysiologyJoão AM Nóbrega, MD, PhD,Unifesp, SPNádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SPJosé F Leopoldino, MD, UFS, SEJosé MG Yacozzill, MD,USP Ribeirão Preto, SPFrancisco JC Luccas, MD, HSC, SPGilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SPCarmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP

Reabilitação / RehabilitationSissy V Fontes, PhD, UMESP, SP

Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PRMárcia CB Cunha, PhD, UNIB, SPAna LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SPCarla G Matas, PhD, USP, SPFátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USALuci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MGFátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MGPatricia Driusso, PhD, UFSCar, SP

Distúrbios do Sono / Sleep DisordersLucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SPMaria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SPFlávio Aloe, MD, USP, SPStela Tavares, MD, HIAE, SPDalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SPAdemir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SPAlice H Masuko, MD, Unifesp, SPMaria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ESVirna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SPGeraldo Rizzo, MD, HMV, RSRosana C Alves, MD, PhD, USP, SPRobert Skomro, MD, FRPC, CanadáSílvio Francisco, MD, Unifesp, SP

Doenças Cerebrovasculares / Cerebrovascular DiseaseAyrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SPAroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BAAlexandre Longo, MD, PhD,UNIVILLE, SCCarla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SCCesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SPCharles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJGabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJJamary Oliveira Filho, MD, PhD,UFBA, BAJefferson G Fernandes, MD, PhD, RSJorge AK Noujain, MD, PhD, RJMárcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SPMauricio Friedrish, MD, PhD, RSRubens J Gagliardi, MD, PhD, SPSoraia RC Fabio, MD, PhD,USP Ribeirão Preto, SPViviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR

Oncologia / OncologySuzana MF Mallheiros, MD, PhD,Unifesp, SPCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SPFernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SPGuilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SPJoão N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP

Doenças Neuromusculares / Neuromuscular diseaseAcary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SPEdimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SPHelga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SPLeandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SPLuciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP

Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic NeuroscienceMaria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SPCélia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SPMaria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SPMariz Vainzof, PhD, USP, SPIscia L Cendes, PhD, Unicamp, SPDébora A Scerni, PhD, Unifesp, SPJoão P Leite, MD, PhD,USP Ribeirão Preto, SPLuiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP

Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal FluidJoão B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SPLeopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MGSandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SPJosé EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RSAna Maria Souza, PhD,USP Ribeirão Preto, SP

Neurologia do Comportamento / Behavioral NeurologyPaulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SPIvan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SPThais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SPRodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SPSônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP

Neurocirurgia / NeurosurgeryMirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SPAntonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SPOswaldo I Tella Júnior, MD, PhD,Unifesp, SPOrestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SPÍtalo C Suriano, MD, Unifesp, SPSamuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP

Neuroimunologia / NeuroimmunologyEnedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SPNilton A Souza, MD, Unifesp, SP

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic FunctionDeusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SPAngelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SPFátima D Cintra, MD, Unifesp, SPPaulo H Monzillo, MD, HSCM, SPJosé C Marino, MD, Unifesp, SPMarcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP

Interdisciplinaridade e História da Neurociência / Interdisciplinarity and History of NeuroscienceAfonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SPJoão EC Carvalho, PhD, UNIP, SPFlávio RB Marques, MD, INCOR, SPVinícius F Blum, MD, Unifesp, SPRubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SPMárcia RB Silva, PhD, Unifesp, SPEleida P Camargo, FOC, SPDante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP

Neuropediatria / NeuropediatricsLuiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SPMarcelo Gomes, SP

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Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.

Rev Neurocienc 2008;16/2 85

índice

Revista Neurociências 2008volume 16, número 2

editoriais

Avaliação comparativa dos índices de lesão, dor e da qualidade de vida em lesados medulares sedentários

e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas 86Marco Túlio de Mello

Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas 88Marco Antonio Ferreira Alves

Qualidade de vida nos portadores de Doença de Parkinson e níveis de estresse em seus cuidadores 89Hélio AG Teive

originais

Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas 90Comparative evaluation in spinal cord injured sedentary patients and wheelchair basketball playersLeandro Stetner Antonietti, Renata Alqualo Costa, Francine Lopes Barreto Gondo, Acary Souza Bulle Oliveira, Berenice Chiarello

Efeitos da cinesioterapia no equilíbrio de idosos 97Effects of physical therapy on balance of elderly peopleMichelle Alves Soares, Tatiana Sacchelli

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia Rating (CDR) em idosos com Doença de Alzheimer 101Mini-Mental State Examination (MMSE) and Clinical Dementia Rating (CDR) in elderly people with Alzheimer’s diseaseKarla Cybele Vieira Oliveira, Alcidezio Luiz Sales Barros, Gleicy Fátima Medeiros Souza

Efeitos do enfaixamento em oito no equilíbrio e nos parâmetros da marcha de pacientes hemiparéticos 107Effects of eight point binding on balance and gait parameters of hemiparetic patientsCamila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Roberta Zancani de Lima, Leonardo Rosatti, Patrícia Umetsu, Raquel Medeiros Pires, Bárbara Fialdini

Quality of life in patients with Parkinson’s Disease and their caregivers’ stress levels 113Qualidade de vida nos portadores de Doença de Parkinson e níveis de estresse em seus cuidadoresElton Gomes da Silva, Karina Cuziol, Maura Aparecida Viana, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato

Intervenção fisioterapêutica e tempo de internação em pacientes com Acidente Vascular Encefálico 118Physical therapy and hospitalization in stroke patientsÉrica Motta, Mavie Amaral Natalio, Pablo Tortato Waltrick

Influência dos Distúrbios do Sono no comportamento da criança 124Sleep disorders and children behaviorClarisse Potasz, Luciane BC Carvalho, Vivian B Natale, Claudia RA Russo, Vanessa R Ferreira, Maria José V Varela, Lucila BF Prado, Gilmar F Prado

revisões

Valproic Acid: Review 130Ácido Valpróico: revisãoSayonara Beatriz Ranciaro Fagundes

Instrumentos de avaliação da função motora para indivíduos com lesão encefálica adquirida 137Motor function assessment tools for individuals with acquired brain injuryThais Bandouk Carvalho, Patrícia Cruz Areal Relvas, Sérgio Ferreira Rosa

Medidas de Avaliação na Esclerose Lateral Amiotrófica 144Evaluation Measures in Amyotrophic Lateral SclerosisMarco Orsini, Marcos RG de Freitas, Mariana P Mello, Jhon P Botelho, Fernando de Mendonça Cardoso, Osvaldo JM Nascimento, Gabriel R de Freitas

Relação entre hipertensão arterial e cognição 152Association between arterial hypertension and cognitionVivian Tiemi Sashida, Sissy Veloso Fontes, Patricia Driusso

relato de caso

Reabilitação Motora na Plexopatia Braquial Traumática: Relato de Caso 157Motor Rehabilitation on Traumatic Brachial Plexus Lesion: Case ReportMarco Orsini, Mariana Pimentel de Mello, Eduardo Guimarães Maron, Jhon Peter Botelho, Viviane Vieira dos Santos, Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas

editorial

Rev Neurocienc 2008;16/2:

Avaliação comparativa dos índices de lesão, dor e da qualidade de vida em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas

Considerando-se os interesses científicos e assistenciais vinculados à promoção da qualidade de vida de portadores de lesão me-dular, eu li com muito interesse o artigo escrito por Leandro Stetner Antonietti, Renata Alqualo Costa, Francine Lopes Barreto Gondo, Acary Souza Bulle Oliveira e Berenice Chiarello da Universidade Federal de São Paulo, entitulado: “Avaliação comparativa dos índices de lesão, dor e da qualidade de vida em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas”.

O estudo teve como objetivo avaliar a incidência de lesões e dor como também analisar, avaliar e comparar os escores indicati-vos de uma melhora na qualidade de vida em indivíduos lesados medulares. Participaram do estudo quinze indivíduos da modalidade de basquetebol em cadeira de rodas comparando com doze indivíduos sedentários com lesão medular. Para avaliação dos aspectos relacionados à Dor e lesão músculo esquelética foi utilizado o IMR e para a avaliação da qualidade de vida o WHOQOL-bref.

Do ponto de vista histórico, o interesse pela lesão medular não é recente. Papiros egípcios, escritos há 5000 anos, já revelavam o desafio terapêutico imposto por esses casos1. Vale lembrar que até a década de 1940, aqueles que adquiriam uma lesão faleciam pouco tempo depois. Os que resistiam dificilmente reconquistavam sua integração psicossocial ao longo dos dois a três anos de sobrevida esti-mados naquela época. À medida que recursos terapêuticos foram aprimorados e se tornaram mais acessíveis, a média de sobrevivência aumentou. Com isso, veteranos da Segunda Guerra Mundial incapacitados, mutilados e necessitando de atenção integral, passaram a lotar abrigos e hospitais.

A lesão medular é um evento traumático gerador de grande imprevisibilidade, pois mudanças físicas irreversíveis bloqueiam a capacidade da pessoa em realizar suas necessidades primordiais. O traumatismo raquimedular é uma agressão à medula espinhal, que pode resultar em perda de movimentos voluntários e/ou sensibilidade (tátil, dolorosa, profunda) ao nível dos membros superiores e/ou inferiores e em alterações no funcionamento dos sistemas urinário, intestinal, respiratório, circulatório, sexual e reprodutivo2,3. As lesões traumáticas compõem 80% do total das lesões medulares, sendo causadas, geralmente, por acidentes de trânsito, projétil de arma de fogo, armas brancas, quedas e acidentes de trabalho ou de prática de esporte. Quanto às lesões não-traumáticas (20%), as causas mais freqüentes são: tumorais, infecciosas, vasculares, degenerativas e malformações4. De acordo com as estimativas disponíveis para a população mundial, cerca de 20 a 40 indivíduos por milhão, são portadores de lesão medular, sendo que o segmento proporcionalmente mais atingido é constituído por jovens do sexo masculino e com menos anos de escolaridade formal5.

Visando a importância do esporte em lesados medulares De Mello et al6, avaliaram o padrão e as queixas de sono em indivíduos portadores de deficiência por secção total da medula através da aplicação de um questionário. Foram avaliados 59 portadores de secção medular divididos em desportistas e não desportistas e os resultados da pesquisa constataram que a categoria de desportistas teve uma maior variabilidade de média de horas dormidas ao longo da semana. Foram encontradas diferenças significativas entre desportistas e não desportistas na incidência de ronco (20% e 47%), despertares noturnos (64% e 35%) e movimentos de membros inferiores (72% e 38%). Estes resultados podem ser explicados por uma maior excitabilidade dos circuitos intrínsecos da medula, gerando tônus muscular e automatismos maiores na categoria de desportistas.

A pesquisa publicada neste número “Avaliação comparativa dos índices de lesão, dor e da qualidade de vida em lesados medu-lares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas”, apresentou resultados interessantes que a apontam na articulação do ombro uma maior prevalência de dor e lesões, em ambos os grupos. Os desportistas apresentaram maiores escores nos aspectos físico, psicológico e de relações pessoais no WHOQOL-bref. No entanto aspectos importantes a se ressaltar é que grande parte dos lesados me-dulares, como já praticavam esportes antes da lesão medular, mantiveram a pratica de esportes após a lesão. Outro aspecto importante é que o fator tempo de reabilitação parece ser diferente para a motivação e iniciação ao esporte paraolímpico.

Com relação às lesões músculo-esqueléticas, foi observado que 66,67% dos sedentários apresentaram alguma lesão nos últimos doze meses, e que 86,67% dos desportistas também apresentaram lesões neste mesmo período. Esses resultados corroboram com o estudo de Pate et al7 em que a porcentagem de desportistas com algum tipo de lesão por trauma direto ou uso excessivo em eventos competitivos em curso foi de 60,6%.

Com os resultados do presente estudo é possível afirmar que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos no que diz respeito ao número de indivíduos que apresentavam alguma lesão. E concordo com a hipótese de que os lesados medulares sedentários apresentam a mesma proporção de lesões que os desportistas com a mesma condição de base. Isso pode ser pelo fato de que os lesados medulares sedentários também necessitam de adaptações para executar suas AVDs e acabam por sobrecarregar seus mem-bros não acometidos, no caso dos paraplégicos, os membros superiores. Porém, os desportistas avaliados nesta amostragem não são de alto rendimento, apresentando, portanto, atividades bastante semelhantes as dos indivíduos sedentários.

Os autores do presente estudo concluem que os LM desportistas apresentam lesões como os sedentários, porém, com qualidade de vida melhor, sugerindo que o esporte adaptado é uma importante via para a reabilitação destes indivíduos.

No meu ponto de vista, ambos os grupos necessitam do esporte para melhorar os aspectos social, pessoal e físico, pois os despor-tistas apresentam uma melhora na qualidade de vida em relação aos sedentários.

86 86


editorial

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASYarkony GM. Spinal cord injury-medical management and rehabi-

litation. Gaithersburg. Maryland: Aspen, 1994, 236p.Staas Jr. WE, Formal CS, Gershkoff AM, Freda M, Hirschwald JF,

Miller GT, et al. Reabilitação do paciente com traumatismo raquimedu-lar. In: DeLisa JA (Ed.). Medicina de reabilitação. Princípios e prática. São Paulo: Manole, 1992, 735-63.

Stiens SA, Bergman SB, Formal CS. Spinal cord injury rehabilita-tion. 4. Individual experience, personal adaptation and social perspecti-ves. Arc Phys Med Rehab 1997;78:65-72.

Lianza S, Casalis ME, Greve JMD, Eichberg R. A lesão medular. In: Lianza S (Ed.). Medicina de reabilitação Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, 299-322.

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De Mello MT, Lauro FAA, Silva AC, Tufik S. Sleep study after acute physical activity in spinal cord injury. Sleep Res 1995;24A(Abs suppl):391.

Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7.

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No entanto é importante observar qual a porcentagem dos desportistas que nunca praticaram outra modalidade esportiva. Este fato pode estar relacionado à falta de oportunidade ou motivação para novas experiências esportivas, o que deve ser minimizado com a oferta e motivação desses indivíduos a outros esportes.

Não acredito que somente o estimulo à pratica esportiva seja o fator primordial para a inclusão de lesados medulares sedentários ao esporte paraolímpico. O habito ou não da pratica esportiva está presente em qualquer tipo de população e deve ser respeitado, mas deve ser sempre esclarecidos os benefícios da pratica para que o indivíduo esteja sempre consciente de suas ações e atividades .

Assim, o presente estudo é importante e trará grande contribuição à comunidade científica da área especifica do estudo.

Marco Túlio de MelloLivre Docente do Departamento de PsicobiologiaChefe da Disciplina Biologia e Medicina do Sono

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESPCoordenador do CEPE/CEMSA

Pesquisador CNPq

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editorial


Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas

Nos últimos anos acompanhamos as mudanças nos paradigmas relacionados com o processo de reabilitação das pessoas com deficiência. Essas mudanças ocorreram em função de fatores como melhores evidências científicas para entendimento e condução das intervenções, desenvolvimento da biotecnologia de equipamentos e materiais para diagnóstico, terapêutica e suporte à pessoa com deficiência, e no entendimento da filosofia do que pode ser considerada a “reabilitação”. Entendemos que reabilitação não é, por si só, uma intervenção, mas um processo que envolve um conjunto de intervenções de profissionais de várias áreas da saúde, dinâmica familiar adequada, adaptação e acessibilidade, etc.

É importante dizer que a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), usada para dimensionar o impacto da deficiência nas pessoas, leva em consideração todos esses aspectos. Sabemos que, no caso de deficiência física por lesão medular, a recuperação funcional nos níveis anteriores à lesão nem sempre é possível, mas isso não significa que a pessoa não possa se recuperar em outros domínios que facilitem sua reabilitação e reintegração ao convívio social, reconhecendo e aceitando a sua nova condição.

Strohkendl1 relata que com essa filosofia, a partir dos anos 40, na Inglaterra, o neurocirurgião Ludwig Guttmann introduziu a prática de esporte para pacientes com lesão medular e amputação entre outras etiologias de deficiência física, a maioria vítima da 2ª Guerra Mundial. Guttmann estabelece a partir de então, o esporte em ambiente clínico para pacientes. Na mesma década, nos EUA, o professor de educação física Timothy Nugent também desen-volve a prática de modalidades esportivas adaptadas às pessoas com deficiência física. Diferente do Dr Guttmann, o professor Nugent entende essas pessoas, não como pacientes, mas como atletas com deficiência. Ambos constatam benefícios importantes em muitos aspectos, principalmente no comportamento psicológico e social, contribuindo para a melhora da qualidade de vida. A partir de então o esporte adaptado começa a integrar os programas de alguns centros de reabilitação, como meio para objetivos terapêuticos e recreacionais, e torna-se segmento importante na sociedade2.

No âmbito competitivo, a partir dos anos 70 o esporte adaptado começa a se desvincular do enfoque terapêutico e inicia o processo de esporte de alto rendimento, fazendo com que os profissionais da área da saúde, do treinamento esportivo e de áreas afins, busquem novos conhecimentos sobre o com-portamento biológico, psicológico e social das pessoas com deficiência, para melhor aplicação dos métodos de treinamento, para o desenvolvimento de ma-teriais e equipamentos que maximizem o potencial funcional e o rendimento esportivo e para avaliar os benefícios psicológicos e sociais3. Isso foi fundamental para o desenvolvimento de trabalhos científicos em várias áreas relacionadas com o tema. O esporte possibilita às pessoas com deficiência demonstrar a sua capacidade, competência e superação frente às exigências físicas, psicológicas e disciplinares do esporte de alto rendimento. Mesmo as atividades recreativas podem facilitar e permitir a expressão de capacidades em potencial. Assim, independentemente da dimensão que o esporte assume para a pessoa, é muito mais importante analisar e valorizar o que a pessoa pode fazer do que as suas incapacidades.

Esse entendimento é imprescindível no esporte adaptado, e todos os profissionais devem ter isso muito claro, para avaliar, valorizar e aprimorar as capacidades do indivíduo. O trabalho de Antonietti et al4, mostrou que 83,33% dos indivíduos do G1 (sedentários) faziam fisioterapia no momento da avaliação e que no G2 (atletas) o tempo de lesão medular era maior que no G1 (109,81 e 51,50 meses, respectivamente). No modelo desses novos paradigmas, esses sedentários que fazem fisioterapia e com média de 50 meses de lesão medular poderiam estar praticando esporte adaptado para melhora da capacidade funcional, pelo menos em nível recreativo, se os programas de reabilitação incluíssem essa prática5. Na condição de membro da Confederação Brasileira e da Federação Paulista de Basquete Sobre Rodas, temos participado da classificação funcional de atletas em todas as regiões do Brasil, o que nos permitiu avaliar que o maior tempo de lesão medular não é um fator para influenciar a adesão à prática esportiva. O início dessa prática está mais relacionado com a oportunidade e incentivo no próprio local onde se inicia o processo de reabilitação ou com o encaminhamento para locais acessíveis a essa prática. Também pudemos estudar, comparar e constatar os benefícios que o esporte adaptado possibilita, concordando com o trabalho de Antonietti et al4, e com outros já publicados, principalmente no que se refere às mudanças comportamentais e melhora significativa da qualidade de vida3.

No esporte, melhor rendimento exige condição física, além da habilidade e, como no esporte para pessoas sem deficiência, essa exigência predispõe à lesões músculo-esqueléticas que devem ser entendidas a partir da sua fisiopatologia, para intervenções preventivas e para recuperação funcional das mes-mas. O trabalho de Antonietti et al4 não teve como objetivo estabelecer diagnóstico patológico das lesões músculo-esqueléticas, mas avaliar a freqüência das queixas, principalmente em função de lesões por sobrecarga. Em trabalho com o mesmo propósito6, avaliamos 51 atletas de basquetebol em cadeira de rodas e encontramos resultados semelhantes, com o ombro mostrando mais queixa de dor por lesão músculo-esquelética. Essas queixas foram mais freqüentes nos atletas com classificação funcional baixa (entre 1.0 e 2.5), principalmente classe 1.0. O que caracteriza essa classe funcional em lesados medulares é o nível de lesão até T7, com paraplegia e ausência de controle ativo de tronco. Nessa classe funcional, os atletas com lesão medular usam a cadeira de rodas como meio de locomoção em suas AVDs e AVPs. As queixas foram associadas mais ao uso da cadeira de rodas do que à execução dos gestos esportivos propria-mente ditos. No trabalho de Antonietti et al4, todos os atletas são de classe funcional baixa, justificando os resultados e a discussão. Esse aspecto é importante, porque nem sempre os cadeirantes são devidamente treinados nos fundamentos do manejo da cadeira de rodas nas sessões de fisioterapia ou ainda, o fato da associação das AVDs e AVPs e dos treinamentos produzirem sobrecarga. Por fim, o trabalho de Antonietti et al4 tem implicações para a prática clínica pelos dados que mostra, e também para a pesquisa, pelas perguntas que formula.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASStrohkendl H. The 50th Anniversary of Wheelchair Basketball. New York:

Waxmann, 1996, 120p.DePauw KP, Gavron SJ. Disability and Sport. Champaing: Humam Kinetics,

1995, 395p.Alves MAF. Estudo epidemiológico dos atletas de basquetebol em cadeira de

rodas do Brasil (Tese). São Paulo: UNIBAN, 2003, 117p.Antonietti LS, Costa RA, Gondo FLB, Oliveira ASB, Chiarello Berenice.

Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes de basque-tebol em cadeira de rodas. Rev Neurocienc 2008;16(2):90-6.

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Peres RF, Alves MAF, Fontes SV. Queixa de Dor Músculo Esquelética em Atletas de Basquetebol em Cadeira de Rodas. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(Suppl 1):126.

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Marco Antonio Ferreira AlvesFisioterapeuta e Professor de Educação Física

Classificador Funcional da Federação Internacional, da Confederação Brasileira e da Federação Paulista de Basquete Sobe Rodas

Docente da UNISANTA e UNIMES (Santos)Pós-graduando do Programa de Medicina Interna e

Terapêutica da UNIFESP (Setor Neuro-Sono)

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editorial

Qualidade de vida nos portadores de Doença de Parkinson e níveis de estresse em seus cuidadores

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa crônica, com evolução inexoravelmente progressiva, que apre-senta uma prevalência de 1% em indivíduos acima de 60anos de idade1,2.

Associado aos clássicos sinais motores, bradicinesia, rigidez muscular, e tremor de repouso, que estão relacionados direta ou indiretamente a presença de disfunção dopaminérgica, existem inúmeros outros sinais, não-dopaminérgicos, como a instabilidade pos-tural, as quedas, os distúrbios de fala, da deglutição, do sono, a disautonomia, e os distúrbios psiquiátricos e cognitivos, em particular a demência, que pode ocorrer em cerca de 30% dos pacientes1.

Deve-se relembrar ainda que os pacientes com DP, apresentam na sua evolução complicações motoras do tratamento dopami-nérgico, caracterizadas pelo aparecimento das flutuações motoras (como a deterioração do final de dose, e o “on-off”), e as discinesias (como a coréia, que aparece no período “on” e a distonia dos períodos “off”)1,2. Somado a todos estes fatos acima referidos, existem outros, relacionados com a idade dos pacientes acometidos pela DP, e que são conhecidos como co-morbidades, como por exemplo a hipertensão arterial sistêmica, as disfunções de tireóide, a osteopenia/osteoporose, e as síndromes dispépticas, entre outros problemas3.

Todos estes fatores contribuem significativamente para que a DP promova uma substancial sobrecarga para os pacientes, familiares e cuidadores. A DP pode, desta forma, afetar intensamente a qualidade de vida (QdV) dos pacientes e de seus cuidadores, particularmente quando a doença progride para estágios mais avançados2.

O impacto econômico da DP é um fator que está intrinsicamente relacionado com a evolução da enfermidade e a QdV dos pacientes e cuidadores2.

Em 2006, Dowding et al publicaram um interessante artigo de revisão, intitulado “A review of the health-related quality of life and economic impacto f Parkinson´s disease”2. Os autores analisaram vários estudos da literatura mundial, enfatizando os instrumentos utilizados na avaliação da QdV relacionada à saúde, de uma forma geral e específica da doença. Neste particular a escala denominada como PDQ-39, mostrou boa sensibilidade, validade, consistência interna e confiança. Entre as diferentes análises realizadas pelos au-tores estão o impacto das flutuações motoras e discinesias dos pacientes com DP na QdV relacionada à saúde, bem como o impacto da depressão, da neurocirugia, além dos custos diretos e indiretos, relacionados com a gravidade da DP2. Finalizando os autores concluem que a DP apresenta várias complicações na sua evolução, tem tratamentos altamente complexos, e desta forma necessita ter um plane-jamento terapêutico muito adequado, com o objetivo de reduzir o impacto da doença sobre os pacientes e melhorar a QdV relacionada com à saúde2.

Outro novo conceito, reconhecido hoje mundialmente na área da gerontologia clínica é o de fragilidade (Frailty). Este novo paradigma terá sem sombra de dúvida grande repercussão nas áreas neurológica e geriátrica, em particular nos pacientes com DP4. Ahmed et al recentemente avaliaram a presença de fragilidade na DP e a suas implicações clínicas4. Os autores utilizaram os cinco componentes de fragilidade descritas por Fried, que incluíram: exaustão, velocidade da marcha, força da mão, gasto calórico semanal e perda de peso, e concluíram que fragilidade foi mais prevalente em pacientes com DP4.

O estudo aqui publicado por Silva et al, da Unidade de Distúrbios do Movimento, do Departamento de Neurologia, da Facul-dade de Ciências Médicas, da UNICAMP, liderada pela professora Elizabeth AB Quagliato, sobre a qualidade de vida nos portadores de DP e níveis de estresse em seus cuidadores, vem realçar a importância do estudo da QdV dos pacientes com DP em nosso meio5.

Os autores encontraram resultados interessantes, que já foram também descritos em outras séries da literatura mundial, em que uma maior pontuação nas escalas de estágio da DP, correlacionam-se com uma pior QdV dos pacientes e de seus cuidadores. Desta for-ma os autores concluíram que o controle dos sintomas da DP ajuda a melhorar a QdV dos pacientes e também de seus cuidadores5.

Estes achados, que são pioneiros em nosso meio, enfatizam a necessidade de se estabelecer critérios de tratamento bem definidos para os pacientes com DP, que permitam uma melhor QdV dos pacientes e indiretamente de seus cuidadores.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASLang AE. The progression of Parkinson´s disease. A hypothesis.

Neurology 2007;68:948-52.Dowding CH, Shenton CL, Salek SS. A review of the health-related

quality of life and economic impact of Parkinson´s disease. Drugs Aging 2006;23:693-721.

Teive HAG. Tratamento da doença de Parkinson em pacientes ido-sos: Interações medicamentosas, Co-morbidades e efeitos colaterais de medicamentos. In: Meneses MS, Teive HAG. Doença de Parkinson. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2203, 219-25.

Ahmed NN, Sherman SJ, Van Wyck D. Frailty in Parkinson´s disease and its clinical implications. Parkinsonism Relat Disord 2008;14:334-7.

Silva EG, Cuziol K, Viana MA, Quagliato EAB. Quality of life in patients with Parkinson´s disease and their caregivers´stress levels. Rev Neurocienc 2008;16(2):113-7.

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Hélio AG TeiveProfessor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal do Paraná.

Coordenador da Residência de Neurologia e do Setor deDistúrbios do Movimento do Hospital de Clínica da UFPR

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Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodasComparative evaluation in spinal cord injured sedentary patients and wheelchair basketball players

Leandro Stetner Antonietti1, Renata Alqualo Costa2, Francine Lopes Barreto Gondo3, Acary Souza Bulle Oliveira4, Berenice Chiarello5

Recebido em: 10/07/07Revisado em: 11/07/07 a 24/06/08

Aceito em: 25/06/08Conflito de interesses: não

Trabalho realizado no Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo.

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Esportiva pela UNI-FESP, Fisioterapeuta do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) da UNIFESP.

Fisioterapeuta, Mestre em Reumatologia pela UNIFESP, Professora da UNICID.

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Trauma-tológica pela Associação Catarinense de Ensino - ACE, Coordenadora do Curso de Fisioterapia da UNICID.

Médico, Pós-doutor em Neurologia pela Columbia University, Che-fe do Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP.

Fisioterapeuta, Mestre em Histologia/Morfologia pela UNIFESP, Professora da UMESP.

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Endereço para correspondência:Leandro Stetner Antonietti

R. Firmino Morgado 102 CEP 03583000, São Paulo, SP

E-mail: [email protected]

RESUMOIntrodução. O esporte adaptado é ferramenta importante na reabilitação de indivíduos com deficiência, pelos benefícios mo-tores, psicológicos e sociais. O basquetebol em cadeira de rodas (BCR) possui regras semelhantes ao basquetebol convencional, com adaptações. É jogado por indivíduos com seqüelas motoras, como lesados medulares. A prevalência de lesões músculo-es-queléticas nesse esporte é citada em pesquisas, sem correlacioná-las com sobrecarga ou mau uso dos membros não afetados pelas adaptações nas atividades de vida diária. Objetivo. verificar a prevalência de lesões músculo-esqueléticas nos últimos doze meses em lesados medulares (LM) cadeirantes (T1 e inferior), que praticam ou não BCR, e correlacionar com a qualidade de vida destes indivíduos. Método. Foram avaliados 27 indivíduos (12 sedentários, 15 desportistas), homens, locomoção em cadeira de rodas manual. Utilizou-se o Inquérito de Morbidade Refe-rida, um questionário de cunho sócio-demográfico e o WHO-QOL-bref. Resultados. a maior prevalência de dor por lesões músculo-esqueléticas foi no ombro, em ambos os grupos. Os desportistas apresentaram maiores escores nos aspectos físico, psicológico e de relações pessoais no WHOQOL-bref. Conclu-são. Os LM desportistas apresentam lesões músculo-esqueléti-cas como os sedentários, porém, com qualidade de vida melhor. Sugere-se que o esporte adaptado é uma importante via para a reabilitação destes indivíduos.

Unitermos. Lesões do Esporte, Traumatismos da Medula Espinal, Qualidade de Vida.

Citação. Antonietti LS, Costa RA, Gondo FLB, Oliveira ASB, Chiarello Berenice. Avaliação comparativa em lesados medulares sedentários e praticantes de basquetebol em cadeira de rodas.

SUMMARYIntroduction. Adapted sports are important instruments on the rehabilitation of subjects with any kind of disability, due to the mo-tor, psychological and social benefits. The Wheelchair Basketball (WB) has a very similar range of rules as conventional Basketball, regarding a few adaptations. People who have any sort of motor se-quels, such as spinal cord injury, play it. The prevalence of pain and muscular-skeletic injuries in this sport are reported in researches, although no correlation was sought between overwork or careless use of the non-affected limbs in order to adapt in daily life activities (DLAs). Objective. To verify the incidence of pain and injuries during the last twelve months on spinal cord injured patients (T1 level or below) on wheelchairs, who either practice or not WB, and correlate them with these subjects’ quality of life. Method. Twen-ty-seven male subjects (12 sedentary and 15 athletes) with manual wheelchairs were assessed. The questionnaires Inquiry of Referred Morbidity (IRM), of social-demographic nature, and the WHO-QOL-bref were used. Results. The highest prevalence of pain and injuries where located on the shoulder joint in both groups. The athletes group achieved higher scores on personal relations, and on physical and physiological aspects in the WHOQOL-bref, which reflects a better quality of life. Conclusion. Spinal cord injured patients present similar lesions as sedentary patients, however, with better quality of life. Adapted sports are recommended as an impor-tant path on the rehabilitation of these subjects.

Keywords. Sports Injuries, Spinal Cord Injuries, Quality of Life.

Citation. Antonietti LS, Costa RA, Gondo FLB, Oliveira ASB, Chiarello Berenice. Comparative evaluation in spinal cord inju-red sedentary patients and wheelchair basketball players.

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INTRODUÇÃOO termo esporte adaptado “pressupõe expe-

riências esportivas modificadas ou, especialmente designadas para suprir as necessidades especiais de indivíduos”1. É uma importante ferramenta no pro-cesso de reabilitação dos indivíduos com algum tipo de deficiência, não só pelos benefícios motores, que nem sempre ocorrem, mas pelos benefícios psicoló-gicos e sociais2.

O basquetebol em cadeira de rodas (BCR) tem regras semelhantes ao basquete convencional e qualquer portador de deficiência física está apto a praticar esta modalidade, desde que as seqüelas per-mitam um potencial funcional compatível com os critérios de elegibilidade deste esporte3.

Porém, alguns autores colocam que o estímulo à prática do esporte adaptado implica num aumento das oportunidades de ocorrência das lesões desporti-vas4. A quantificação das lesões desportivas é neces-sária a fim de que se possa compreendê-las, associan-do às suas etiologias, peculiares a cada esporte5.

As lesões no BCR estão relacionadas ao uso ex-cessivo dos membros superiores, seja para a condução da cadeira de rodas, seja para a execução dos funda-mentos do BCR, como arremessos, bloqueios e mar-cações6. Entretanto, deve-se levar em conta a posição do atleta no jogo e o nível técnico dos jogadores7.

Deve-se considerar, também, que o BCR é um dos poucos esportes que propicia contato direto por choque entre seus participantes, mesmo que aci-dental, gerando assim, grande número de lesões por trauma direto8.

Devido algumas pesquisas indicarem o ombro como articulação mais acometida em atletas em ca-deira de rodas, investigou-se o papel do desequilíbrio muscular neste acometimento e concluiu-se, que a falta de balanço muscular associada à fraqueza da musculatura depressora da cabeça do úmero (rotado-res e abdutores), pode ser o fator de desenvolvimento e perpetuação da síndrome do manguito rotador nos atletas em cadeira de rodas9.

Em estudo que avaliou 155 jogadores de BCR, houve 272 lesões diretas e relacionadas ao uso excessi-vo sofridas por 60,6% dos atletas, sendo 74,6% destas localizadas nos membros superiores. As entorses nas articulações dos dedos e as lesões de pele foram as le-sões mais comuns, e as lesões agudas predominaram sem grande discrepância, pontuando 57,7% o que é interessante, uma vez que se espera um número muito maior de traumas agudos, devido as atividades espor-tivas e os eventos competitivos em curso7.

Este dado não corresponde aos resultados de Ferrara et al., que em sua pesquisa totalizaram 1037 lesões em diversos eventos onde analisaram indiví-duos de 6 organizações de atletas com deficiência, que praticam diversos esportes. Encontraram 67,9% de episódios de lesões agudas. Justificam a diferença em seus resultados com a hipótese de que os episó-dios agudos ocorridos nos outros estudos foram tra-tados pelos próprios atletas e não se fez necessário procurar o serviço médico, o que implica em não computar este dado na pesquisa; e ao fato de que sua pesquisa levou em conta somente o período de competição, e não o período de treinamento10.

A intrigante pouca diferença entre os índices de lesão aguda e crônica sugere a hipótese de que esta lesão pouco incidente se deve aos repetitivos movimentos para propulsão e manejo da cadeira de rodas, movimento este que não é exclusividade do atleta em cadeira de rodas, mas constitui, também atividade diária do cadeirante sedentário.

O objetivo deste estudo foi verificar e compa-rar a ocorrência de lesões músculo-esqueléticas nos últimos doze meses antes da aplicação do questioná-rio em portadores de LM com níveis inferiores ou igual a T1, que praticam ou não BCR.

Além disso, objetiva comparar os dados destes dois grupos (praticantes e não praticantes de basque-tebol em cadeira de rodas) no que diz respeito aos aspectos físico e psicológico, além de relações pesso-ais e de meio ambiente, a fim de observar se existem ganhos na prática esportiva que não somente os já conhecidos benefícios físicos.

MÉTODOSAmostra

Foram recrutados 27 indivíduos com diag-nóstico de LM, níveis igual ou inferior a T1, sexo masculino e com locomoção exclusiva em cadeira de rodas manual na Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Os indivíduos foram esclarecidos sobre o teor da pesquisa e assinaram um termo de consenti-mento livre e esclarecido.

Os pacientes foram divididos em 2 grupos:O primeiro grupo (G1), foi composto de 12

indivíduos que não praticavam nenhum esporte ou atividade física freqüente (exceto possível tratamento com fisioterapia).

O segundo grupo (G2) constituiu-se de 15 in-divíduos que praticavam BCR com duração de pelo menos duas horas semanais de treino, independente da freqüência semanal.

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ProcedimentoEntre agosto e outubro de 2006 foram subme-

tidos a um questionário com os itens de identificação, além de dados de cunho sócio-demográfico, clínicos, referentes à LM e ao treinamento do indivíduo, de-vendo esta última parte ser respondida somente pe-los indivíduos do G2.

Também foram submetidos ao Inquérito de Morbidade Referida (IMR), que fora validado por Pastre em 20045, e adaptado para o presente estudo, com a finalidade de realizar o levantamento de dores por lesões músculo-esqueléticas. alguns participantes apresentaram lesões com diagnóstico patológico es-tabelecido por avaliação médica prévia. nos que não tinham diagnóstico patológico prévio, foi considera-da a dor como queixa e a lesão foi considerada ines-pecífica. As dores em fase aguda foram aquelas com duração menor ou igual a três dias.

O questionário WHOQOl-bref (Abbrevia-ted version of World Health Organization Quality of Life) também foi aplicado, no intuito de avaliar a qualidade de vida destes indivíduos nos quatro do-mínios avaliados por ele (físico, psicológico, relações pessoais e meio ambiente).

Os questionários foram aplicados por estudan-tes de fisioterapia com familiaridade com o instru-mento. Todos receberam orientações quanto à apli-cação e correta anotação dos dados nas planilhas.

Os questionários foram aplicados em ambien-tes calmos e silenciosos, onde só havia o entrevistador e o entrevistado, de modo que o entrevistado pudesse se concentrar nas perguntas feitas e respostas dadas.

Todos os indivíduos residiam na região me-tropolitana de São Paulo. Os desportistas foram re-crutados em diversos clubes que dispõem de equipes de BCR. Os sedentários foram recrutados de forma aleatória, sem nenhuma predileção por indivíduos vinculados a quaisquer instituições.

Análise EstatísticaForam tabulados os dados de cunho sócio-de-

mográfico, a fim de traçar um perfil da amostra estu-dada no que se refere a este âmbito.

Foi comparada a freqüência de lesões múscu-lo-esqueléticas nos indivíduos nos últimos doze me-ses, entre os grupos 1 e 2 conforme os dados colhidos no IMR. Essa comparação se deu através do teste não-paramétrico de qui-quadrado. Também foram verificados os sítios topográficos mais acometidos.

Foram analisadas as médias dos resultados do WHOQOL-bref comparando-as entre os grupos 1

e 2, a fim de verificar se existe diferença significativa nos aspectos físico, psicológico, relações pessoais e de meio ambiente. Para tal comparação foi utilizado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.

Foi assumido valor de p≤0,05 como estatisti-camente significante.

RESULTADOSCaracterização das amostras

A população estudada apresentou uma média de idade de 30,15 ± 10,61 anos (G1 = 30 ± 12,22, mínimo de 19 e máximo de 57 anos; G2 = 30,27 ± 9,57, mínimo de 15 e máximo de 47 anos); a média de altura foi de 1,74 ± 0,08 m (G1=1,75 ± 0,09; G2 = 1,73 ± 0,07); e a média de massa corporal foi de 68,51 ± 9,44 Kg (G1 = 68,73 ± 7,92; G2 = 68,33 ± 10,77). Conhecidos esses valores, o índice de massa corporal foi calculado com a fórmula Massa(Kg)/Altura(m)2 e obteve-se a média desse valor, que foi de 22,72 ± 3,05Kg/m2 (G1 = 22,55 ± 3,20; G2 = 22,86 ± 3,02). Em relação ao membro superior dominante, 92,59% (G1 = 100; G2 = 86,67) da população estu-dada era destra.

Tomando em pauta os dados sócio-demográ-ficos, pode-se observar que a etnia mais comum en-tre os indivíduos da população estudada foi a branca (74,07% dos indivíduos); a maioria deles era casado (66,67%) e tinha o ensino fundamental incompleto (37,04%). 37,04% possuíam transporte próprio e 48,15% encontravam-se aposentados por invalidez.

Em relação aos dados clínicos desses indivídu-os, 22,22% apresentavam algum histórico de fratura, mas vale ressaltar que neste item a fratura que por ventura possa ter levado à LM não foi considerada. Dos indivíduos pesquisados, 85,19% não eram taba-gistas e 70,37% não eram etilistas. 74,07% possuíam histórico de alguma cirurgia; neste item sendo inclu-ídas as cirurgias em virtude da LM.

Dos indivíduos da pesquisa, a maioria (59,26%) possuía uma LM cuja etiologia era ferimento por arma de fogo (FAF); 88,89% foram submetidos a tratamento fisioterapêutico pós-LM com média de tempo de 26,08 ± 22,72 meses e 51,85% ainda pas-sava por esse tratamento no momento da pesquisa. A média de tempo de LM da população estudada era de 83,93 ± 78,90 meses, sendo a maioria das lesões do tipo incompleta (77,78%).

Os dados seguintes (dados do treinamento) re-ferem-se única e exclusivamente ao G2. Neste grupo 66,67% dos atletas praticavam algum esporte antes da LM e 53,33% deles nunca praticou outro esporte

92 90–96


originalque não o BCR após a LM. A média do tempo em que estes indivíduos estavam treinando o BCR foi de 48,93 ± 62,59 meses, sendo em média 2,33 ± 0,79 horas diárias de treinamento com freqüência sema-nal de 2,47 ± 0,74 vezes por semana em média. Isso eqüivale a uma média de 6 ± 3,11 horas semanais de treino. A posição de jogo mais comum entre esses indivíduos da pesquisa foi a de ala (40%).

Com relação à pontuação referente à classifi-cação funcional desses indivíduos, 40% eram classifi-cados como 1.0; 40% como 2.0 e 20% como 2.5.

Levantamento das lesõesNo G1 66,67% (n = 8) indivíduos apresenta-

ram lesão nos últimos 12 meses, sendo que 41,67% destes possuíam a lesão no momento da entrevista. Essas lesões somaram um número de 10 no total, portanto, havia indivíduos que apresentavam mais de uma lesão.

No G2 houve 18 lesões no total (havia mais de uma lesão em alguns dos atletas), sendo que 86,67% (n = 13) dos atletas desse grupo apresentaram algu-ma lesão nos últimos 12 meses. 66,67% destes apre-sentavam alguma lesão no ato da entrevista.

Porém, não houve diferença estatisticamente significante entre a freqüência de lesões para seden-tários ou atletas (p = 0,21) (Gráfico 1).

No G1, houve equivalência entre as lesões ocorridas no ombro (20% do total de lesões) e as le-sões ocorridas em outras regiões que não as listadas no questionário (também 20% do total de lesões). Já no G2, a lesão mais prevalente foi no ombro (50% do total das lesões) (Gráfico 2).

Como a lesão no ombro foi a mais prevalente nos indivíduos do G2, foram detalhadas as carac-terísticas desta lesão: o tipo de queixa mais comum nessa região e neste grupo foi classificado dor aguda

inespecífica (44,44%). O maior acometimento se deu bilateralmente (44,44%) e o ‘mecanismo de lesão ou aumento do sintoma’ foi o arremesso/lançamento juntamente com outros mecanismos não listados na pesquisa (44,44% cada uma). Nestas queixas por le-são em ombro no G2, a média da intensidade da dor na escala visual analógica foi de 6,56 ± 2,19 e a maior parte das lesões ocorreu entre 8 a 12 meses antes da data da entrevista (55,56%). Em 85,71% dessas lesões havia dor há pelo menos 90 dias e em 33,33% houve necessidade de tratamento médico e em outros 33,33% nenhum tratamento foi realizado. Em 66,67% dos casos, os indivíduos não necessita-ram se afastar das suas atividades habituais ou pro-fissionais em virtude da lesão e o retorno às ativi-dades habituais com o mesmo vigor foi sintomático em 87,50% dos casos. Essas lesões aconteceram, em sua maioria, no período competitivo de treinamento (55,56%) e em 55,56% das lesões os atletas associam isso ao esporte.

Como as lesões no G1 ocorreram em regiões diferentes, não foi possível a comparação estatística.

Considerando os ‘mecanismos de lesão’ mais comuns, observa-se que os mecanismos não citados nas alternativas da pesquisa são os mais comuns de um modo geral (32,14%). Constata-se que a dor agu-da inespecífica (32,14%), foi o tipo de queixa mais prevalente relacionada com lesão.

Análise da qualidade de vidaA análise estatística mostrou que houve dife-

rença significante para aspectos físicos (p = 0,001) e aspectos psicológicos (p = 0,002) em relação aos grupos de sedentários (G1) e atletas (G2). Demons-trou, também, diferença estatisticamente significante entre os grupos 1 e 2 no que diz respeito às relações pessoais (p = 0,026).

Gráfico 1. Quantidade e porcentagem de atletas que apresentaram e que não apresentaram lesão nos últimos doze meses.

Gráfico 2. Porcentagem de acometimento de lesões por topografia.

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Porém, não houve diferença estatisticamen-te significante entre os grupos 1 e 2 quanto ao item meio ambiente (p = 0,13) (Gráfico 3).

DISCUSSÃOSobre a caracterização das amostras

De acordo com os resultados, foi possível ob-servar que os indivíduos das populações estudadas em cada grupo (sedentários e desportistas) foram bastante homogêneas quanto às variáveis antropo-métricas e em relação à faixa etária, o que permitiu fazer comparações mais fidedignas entre eles.

A média de idade dos indivíduos avaliados (30,15 ± 10,61) foi bastante parecida com a obti-da em publicação da Rede Sarah de 200311 (28,9 ± 15,7), onde foram consideradas as internações por causas externas dos hospitais de Salvador e Brasília, sendo que 44% destas se deveram à LM. Comparan-do aos dados do IBGE de 199112, o grupo estudado estava ligeiramente acima da idade-pico de preva-lência de paraplegia, que é de 25 a 29 anos.

De acordo com a mesma pesquisa da Rede Sa-rah11, a maioria destes indivíduos era solteiro (51%) e havia estudado até o ensino fundamental (54,3%), diferente dos dados desse estudo, no qual encontra-vam-se 66,67% dos indivíduos estudados solteiros e 37,04% com ensino fundamental incompleto.

Este dado refletiu o nível de escolaridade simi-lar (4 a 7 anos de estudo) ao total da população brasi-leira da mesma faixa etária (25 a 39 anos de idade)11.

Em relação à causa da LM, observou-se que os avaliados do presente estudo apresentaram di-ferenças. Na pesquisa dos hospitais da Rede Sarah (2003)11, constatou-se que a primeira causa de inter-nação por causas externas foi o acidente automobi-lístico (55,2% na faixa etária de 15 a 34 anos) e nes-

te estudo a maior causa de LM foi o ferimento por arma de fogo (59,26%).

Essa diferença com relação à etiologia da LM pode ser em função de dois fatores principais: momento do estudo, pois foram realizados em anos diferentes; e local do estudo, pois um leva em con-sideração hospitais de Salvador e Brasília e o outro considera dados de indivíduos já não mais em fase hospitalar no estado de São Paulo.

Muitos dos indivíduos da pesquisa eram eco-nomicamente dependentes, seja do Estado, seja de terceiros. Isto pôde ser observado pela maioria dos indivíduos do presente estudo declarar-se aposentado por invalidez ou desempregado (48,14% e 22,22%, respectivamente).

Também foi possível observar que os indiví-duos avaliados, de um modo geral, não possuíam ví-cios como o alcoolismo ou o tabagismo, o que é de vital importância, uma vez que estes vícios podem debilitar a saúde desses indivíduos e predispor à co-morbidades.

Com relação à prevalência de história prévia de doenças, foi possível considerar que o G1 pos-suía mais comorbidades que o G2, como fraturas prévias.

Todos os desportistas fizeram fisioterapia logo pós-LM, porém, a maioria deles não fazia fisiotera-pia no momento do estudo (73,33%). No grupo de sedentários, 75% dos indivíduos iniciaram fisiotera-pia logo pós-LM, e este número cresceu para 83,33% que faziam fisioterapia no momento do estudo.

Seguindo na análise, pôde-se perceber que os desportistas possuíam a LM há mais tempo que os sedentários nessa amostragem (51,50 ± 46,65 me-ses nos sedentários e 109,81 ± 90,72 meses nos des-portistas). Isso pode revelar uma tendência de que o tempo de lesão influi na decisão de o indivíduo prati-car ou não esporte adaptado, no caso, o BCR.

Pode-se acreditar que o maior tempo de LM dos desportistas, e o fato de a minoria deles ser trata-do no momento do estudo pela fisioterapia em fun-ção da LM, podem estar relacionados a um processo de reabilitação em estágio mais avançado ou talvez concluído. Essa tendência pode ser devido a duas variáveis: (1) resolução psicológica individual; (2) qualidade deste processo de reabilitação. O tempo de fisioterapia pós-lesão não entraria como uma des-tas variáveis, pois pareceu não influir nesse processo, uma vez que este tempo é bastante semelhante em ambos os grupos (23,80 ± 18,49 meses nos sedentá-rios e 27,60 ± 25,66 meses nos desportistas).

Gráfico 3. Valores médios dos domínios avaliados pelo WHOQOL em cada um dos grupos.

G1 = indivíduos que não praticavam nenhum esporte ou atividade física freqüente; G2 = indivíduos que praticavam basquetebol em cadeira de rodas.

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originalSugerir que o tipo LM (completa ou incom-

pleta), e consequentemente a gravidade da lesão, po-dem influir na decisão de o indivíduo praticar BCR ou não, é algo inconsistente segundo os resultados desse trabalho, pois o G1 apresentou maior número de lesões completas (83,33%) que o G2 (73,33%).

Analisando os dados do treinamento dos des-portistas (dados estes referentes exclusivamente ao G2), pode-se observar que a maioria deles (66,67%) praticava esportes anteriormente à LM. Como este dado não foi colhido com os indivíduos sedentários, não foi possível correlacionar se este fator influi na decisão do indivíduo em praticar ou não esporte após a LM, constituindo-se aqui, uma limitação do estudo. Numa porcentagem bastante equilibrada, observou-se que a maioria deles (53,33%) não prati-cou outro esporte após a LM que não o BCR.

Com os dados relativos ao tempo de treina-mento de BCR, horas diárias de treino, freqüência semanal de treinos e horas semanais de treino, pôde-se observar que a população de desportistas estuda-da não corresponde a desportistas de altíssimo rendi-mento. Logo, outra limitação do estudo é encontrada, uma vez que estes indivíduos podem apresentar sim, lesões bastante semelhantes ao sedentários, pois suas atividades não diferem em grande magnitude destes. Vale ressaltar que se considera no presente estudo como desportistas, aqueles que realizam treinos diá-rios de 2 a 3 horas, em média.

A maioria deles jogava na posição de ala e a maioria possuía classificação funcional igual a 1.0, porém, devido ao pequeno número de indivíduos pesquisados, não foi possível estabelecer com fide-dignidade estatística as lesões mais comuns em cada uma das posições em quadra e em cada uma das classes funcionais.

Sobre o levantamento de lesõesCom relação às lesões músculo-esqueléticas,

foi observado que 66,67% dos sedentários apresen-taram alguma lesão nos últimos doze meses, e que 86,67% dos desportistas também apresentaram le-sões neste mesmo período. Em estudo de Pate et al7, a porcentagem de desportistas com algum tipo de lesão por trauma direto ou uso excessivo em eventos competitivos em curso foi de 60,6%. Ferrara et al.10, encontraram um número de 67,9% de lesões agu-das, em diversos eventos, porém, foram analisadas diversas modalidades desportivas.

Com os resultados do presente estudo é possí-vel afirmar que não houve diferença estatisticamen-

te significante (p = 0,21) entre os grupos no que diz respeito ao número de indivíduos que apresentavam alguma lesão.

Esta afirmativa poderia confirmar a hipótese de que os lesados medulares sedentários apresentam a mesma proporção de lesões que os desportistas com a mesma condição de base. Isso pode ser pelo fato de que os lesados medulares sedentários tam-bém necessitam de adaptações para executar suas AVDs e acabam por sobrecarregar seus membros não acometidos, no caso dos paraplégicos, os mem-bros superiores. Porém, os desportistas avaliados nes-ta amostragem não são de alto rendimento, apresen-tando, portanto, atividades bastante semelhantes as dos indivíduos sedentários.

O fato destes desportistas não serem de alto rendimento, ou seja, o nível técnico destes pode, também, influir nos resultados da pesquisa, segundo Pate et al.7. Ou seja, a qualidade técnica dos movi-mentos executados, seja do manuseio da cadeira de rodas, seja dos fundamentos do BCR, influi na ocor-rência das lesões que estes desportistas podem apre-sentar. Uma execução correta da técnica lesa muito menos que um indivíduo pouco treinado executando o mesmo movimento de forma repetida.

Também foi possível observar uma tendência de que a região anatômica mais acometida seja o ombro. Isso corrobora a afirmativa de Mello6, que sugere haver relação com o uso excessivo dos mem-bros superiores e esta modalidade esportiva; e com os dados de Pate et al.7, que mostram que 74,6% das lesões nesta modalidade ocorrem justamente nos membros superiores.

Não é surpresa que o ombro seja a REGIÃO mais acometida. Os membros superiores são os mais lesados neste esporte, portanto é fácil imaginar que a articulação mais instável e mais solicitada nos movi-mentos acima de 90º (que são os que mais ocorrem no BCR) seja a mais lesada, o que é comprovado pelo mecanismo mais comum encontrado no atual estudo (arremesso/lançamento, juntamente com as outras opções não listadas na pesquisa).

Analisando as características das lesões de ombro nestes desportistas, pôde-se salientar algu-mas peculiaridades importantes, como o caráter crônico destas lesões, pois em 85,71% delas havia dor há pelo menos 90 dias. Também é interessan-te notar que os desportistas lembravam das lesões mesmo que bastante distantes da data da entrevista, tendo a maioria delas ocorrido entre 8 e 12 meses antes da realização da avaliação, o que pode signi-

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ficar lesões bastante marcantes para eles. Um fato preocupante foi que a maioria destes indivíduos (66,67%), apesar da lesão, não se afasta das suas AVDs ou atividades profissionais, e pior, o retorno a essas atividades com o mesmo vigor habitual foi sintomático, ou seja, não havia ocorrido resolução da lesão. A maior parte delas ocorreu em período competitivo (55,56%) e em grande parte, os despor-tistas associam estas lesões ao esporte (55,56%).

O conhecimento da característica destas le-sões é importante no desenvolvimento de estraté-gias de prevenção e tratamento destes desportistas. Não só melhorar o rendimento, mas promover saú-de deve ser a meta fundamental nestes indivíduos.

Segundo Pate et al.7 os tipos de lesão mais comuns são as entorses e as lesões de pele, o que difere do presente estudo, pois, observou-se a dor aguda inespecífica como queixa de lesão mais co-mum no geral e no grupo dos desportistas. No pre-sente estudo não houve nenhuma ocorrência de entorse no grupo dos desportistas.

Com relação ao mecanismo de lesão, consta-tou-se como os mais comuns os não listados como alternativa na pesquisa, tanto no geral quanto no grupo dos desportistas. O choque com outro des-portista não obteve nenhuma menção entre os in-divíduos entrevistados no grupo dos desportistas, o que não corresponde aos dados de Vital et al.8 que avaliaram como grande o número de lesões provocadas por choques diretos entre os jogado-res, mesmo que acidentais.

Sobre a avaliação da qualidade de vidaPôde-se observar maiores scores dos despor-

tistas nos aspectos físico, psicológico e de relações pessoais. Isto se traduz numa melhor qualidade de vida deste grupo em relação ao grupo dos seden-tários. Este resultado corrobora os dados de La-bronici et al.2, que encontrou melhoras nos itens psicológico e social.

A diferença não significante estatisticamente no item meio ambiente reflete o fato destes indiví-duos enxergarem o ambiente em que vivem de for-ma bastante semelhante. Este fato pode confirmar que a amostragem de indivíduos foi bastante seme-lhante inclusive no que diz respeito aos locais onde vivem, ou seja, com as mesmas dificuldades em re-lação à acessibilidade, por exemplo. Vale ressaltar que alguns questionários de qualidade de vida não avaliam o meio ambiente, mas somente os aspectos físico, psicológico e de relações pessoais.

CONCLUSÃOConclui-se:a. O tempo de reabilitação pós-lesão parece

não influir na decisão de praticar ou não BCR, mas parece haver uma tendência de o tempo de LM exer-cer essa influência.

b. Há uma tendência de que o ombro seja a região mais acometida nos lesados medulares, sejam sedentários ou desportistas de BCR.

c. Não é possível afirmar as características de cada uma das lesões em suas respectivas regiões anatômicas devido ao baixo número de indivíduos avaliados.

d. Os lesados medulares que praticam BCR possuem scores de aspectos físicos, psicológicos e de relações pessoais no WHOQOL-bref maiores que os sedentários, o que reflete maior qualidade de vida.

e. Visto que os lesados medulares sedentários apresentam lesões assim como os desportistas, porém, com uma qualidade de vida pior, pode-se dizer que o esporte adaptado é uma importante intervenção, não só para o processo de reabilitação, como também para melhora e manutenção da qualidade de vida.

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Efeitos da cinesioterapia no equilíbrio de idososEffects of physical therapy on balance of elderly people

Michelle Alves Soares1, Tatiana Sacchelli2



Trabalho realizado na Clinica Escola de Fisioterapia da Uni-versidade Metodista de São Paulo.

Fisioterapeuta graduada pela Universidade Metodista de São Paulo.Mestre em Ciência do Movimento pela Universidade de Guarulhos,

Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo.

1.2.

Endereço para Correspondência:Michelle Alves Soares

R.Cesar Pierangelli 50/102CEP 09625090, São Bernardo do Campo, SP


RESUMOObjetivo. Verificar os efeitos de um programa de cinesiotera-pia no equilíbrio de idosos. Método. Foi aplicado um protocolo em 40 idosos, entre 61 e 83 anos, atendidos na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo; as sessões eram individuais, com 60 minutos de duração cada, 2 vezes por semana, durante 3 meses, totalizando 24 sessões ao final do pro-grama. Para a avaliação destes indivíduos foi utilizada a Escala de Berg antes do inicio do tratamento, e após o termino das 24 ses-sões, aplicada por um profissional fisioterapeuta não envolvido di-retamente com o estudo. Resultado. Os dados foram analisados pelo teste de Wilcoxon no programa SPSS versão 10, mostran-do um aumento de 3 pontos em média nos escores da escala de Berg, após o programa de cinesioterapia, havendo uma melhora clinica e estatisticamente significante (p<0,001).Conclusão. Um programa de cinesioterapia, é capaz de melhorar o equilíbrio em idosos contribuindo para a prevenção de quedas.

Unitermos. Idosos, Equilíbrio Musculosquelético, Fisioterapia.

Citação. Soares MA, Sacchelli T. Efeitos da cinesioterapia no equilíbrio de idosos.

SUMMARYObjective. Verify the effects of physical therapy in the balance of elderly people. Method. A protocol was used on 40 elders, age between 61 and 83 years old, attended at the Metodista University Physiotherapy Clinic. The sessions were individual, and last 60 minutes, twice a week, during 3 months, completing a total of 24 sessions at the end of the program. To evaluate these patients the Berg scale was used at the beginning of the treatment, e.g. before start the first session, and then after the 24 sessions were completed. A physiotherapist not involved with the research applied it. Results. Using the test of Wilcoxon, the collected data was analyzed on the SPSS program, version 10. It showed an increase of 3 points on the average of the Berg’s scale after the kinesiostherapy program, leading to a statistically signi-ficant clinical improve (p<0.001). Conclusion. A kinesiothera-py program is capable of improving elders’ balance, preventing them from falling.

Keywords. Elderly, Musculoskeletal Equilibrium, Physical Therapy.

Citation. Citação. Soares MA, Sacchelli T. Effects of physical therapy on balance of elderly people.

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INTRODUÇÃOManter a postura, ajustar o corpo para evitar

quedas, são funções complexas do Sistema Nervo-so Central (SNC) que envolve os sistemas vestibular, proprioceptivo e visual; estes sistemas informam o SNC sobre a posição do corpo e sua trajetória no espaço, para que este possa manter seu centro de massa na base de sustentação, deslocando se com se-gurança e coordenação1-3.

Com o envelhecimento o nosso organismo so-fre diversas alterações fisiológicas, dentre elas, o de-clínio na capacidade desses sistemas em captar as in-formações necessárias devido a modificações como a diminuição da acuidade visual, contração muscular inadequada devido à fraqueza muscular, lentidão no processamento e na condução nervosa, declínio na sensibilidade tátil entre outras, que irão refletir numa resposta inadequada do sistema nervoso central à estabilidade corporal, contribuindo para alteração na marcha e instabilidades, predispondo os idosos a quedas3-5, que está entre as principais causas de in-ternação e incapacidades funcionais conseqüentes às quedas nessa população5-8.

Considerando o aumento da população ido-sa no mundo e, portanto a necessidade de manter e melhorar a qualidade de vida desses indivíduos pela prevenção2,9, o objetivo desse estudo foi verificar os efeitos da cinesioterapia no equilíbrio de idosos antes e após a aplicação de um protocolo.

MÉTODOAmostra

Participaram do estudo 40 voluntários atendi-dos na Clinica Escola de Fisioterapia da Universida-de Metodista de São Paulo, de ambos os sexos entre 61 e 83 anos de idade, com idade média de 71 anos, sendo 85% do sexo feminino (média de 70,3 anos) e 15% do sexo masculino (média de 72,8 anos). Foram incluídos no estudo indivíduos sedentários com 60 anos ou mais. Foram excluídos indivíduos portadores de doenças neurológicas, e indivíduos cadeirantes. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consen-timento da pesquisa, sendo informados da finalida-de do estudo. O Projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (no. 0571/08).

ProcedimentoO equilíbrio dos indivíduos foi avaliado atra-

vés da escala de Berg11, um instrumento de avaliação funcional do equilíbrio facilmente administrado, rá-

pido e simples, muito utilizado em pesquisas. Esta escala consiste em 14 tarefas baseadas na qualidade do desempenho, necessidade de assistência e tempo para completar as tarefas que representam as ativi-dades de vida diária como sentar, levantar, inclinar se para frente, virar se entre outras. A pontuação de cada uma das 14 tarefas é graduada de 0 (incapaz de realizar a tarefa) a 4 (capaz de realizar a tarefa in-dependente) em 5 itens cada tarefa. Ao final são so-mados os pontos sendo que a pontuação geral pode variar de 0 (equilíbrio severamente prejudicado) a 56 (equilíbrio excelente)11. A aplicação do teste, tanto antes como depois do tratamento, foi realizada por um fisioterapeuta não envolvido diretamente com o estudo e que não aplicou o tratamento a qualquer dos participantes, a fim de evitar influencias do fisio-terapeuta e da relação fisioterapeuta-paciente.

O protocolo de tratamento foi composto de: terapia duas vezes por semana, com duração de 60 minutos em cada sessão, durante 12 semanas. O programa de tratamento incluía: 4 minutos de aque-cimento; 6 minutos de alongamento dos músculos: extensores do tronco, extensores do quadril e exten-sores do joelho; 10 minutos de exercícios de forta-lecimento dos músculos do tronco e extensores das extremidades inferiores; 30 minutos de exercícios de equilíbrio com atividades de transferência de peso de um lado para outro, oscilações, dissociação de cin-turas escapular e pélvica e marcha, sendo todos em superfícies instáveis variando o grau de dificuldade de acordo com o progresso de cada um, acrescentan-do manobras que requerem agilidade e atenção e 10 minutos de relaxamento muscular.

Análise EstatísticaOs resultados foram analisados através do teste

Wilcoxon para comparações de parâmetros do tipo an-tes e depois do tratamento dentro da escala Berg. Con-siderou-se uma probabilidade p<0,005 como signifi-cante nos testes aplicados. Os cálculos foram efetuados com o programa de computador Statistical Package for Social Sciences versão 10 (SPSS INC, EUA).

RESULTADOSA pontuação na escala Berg mostrou uma mé-

dia de 51 pontos com variável 28 a 56 pré intervenção

Tabela 1. Resultados da Escala de Berg, antes e depois do tratamento.

Escala de Berg

n média amplitude z sig p

antes 40 51 28 -56 0 1<0,001

depois 40 54 46 -56 -0,234 0,815

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originale uma média de 54 pontos com variável de 46 a 56 pontos após intervenção apresentando p<0,0001 pelo teste Wilcoxon (Tabela 1). 10% dos casos tiveram es-cores abaixo de 46 pontos antes e nenhum caso obte-ve escore menor que 46 após a intervenção.

DISCUSSÃOPara manter o equilíbrio é necessária uma boa

resposta do processamento motor incluindo compo-nentes como força, flexibilidade e aspectos somatos-sensoriais, vestibulares e visuais12-14, portanto o pro-grama utilizado nesse estudo foi elaborado pensando nessas variáveis.

Além de exercícios de fortalecimento o pro-tocolo contém e enfatiza os exercícios de equilíbrio, utilizando 30 minutos do tempo total de cada ses-são, divididos em 10 exercícios, o que provavelmen-te contribuiu para o sucesso nos resultados finais. A melhora relacionada com o enfoque nesses exercícios é supostamente pelo fato que, com o envelhecimen-to a resposta do Sistema Nervoso Central perde sua regulação refinada, devido ao declínio nos sistemas proprioceptivos, visual e vestibular, o que diminui em velocidade, tempo e sincronia a resposta ao equi-líbrio, sendo, portanto necessário estimular o SNC criando um treino no qual o ambiente forneça um feedback para o mesmo, tentando por mecanismos da neuroplasticidade causar um reaprendizado e re-gistro de uma melhor resposta para o controle postu-ral, tornando os reajustes para a manutenção dessa estabilidade mais efetiva, o que pode ser observado na melhora do equilíbrio12,15-17. Um outro fator nesses tipos de exercícios é que eles contribuem para uma melhor percepção corporal o que conseqüentemente reflete numa melhor percepção do posicionamento do corpo durante as atividades ajudando também no controle postural18.

Os exercícios de fortalecimento voltados para a musculatura antigravitacional provavelmente tam-bém contribuíram para a melhora nos resultados fi-nais do treinamento, já que esses músculos são um dos componentes principais da manutenção do equilíbrio, e o idoso perde massa muscular e tem diminuição das fibras musculares, principalmente do tipo dois que apresenta como função contração rápida-significativa na produção de força e potência sustentada, portanto é necessário o fortalecimento dessa musculatura19,20, mas não é o principal fator a ser levado em considera-ção, estudos mostram que o fortalecimento não é tão eficaz quando usado isoladamente em um treino que objetiva a melhora do equilíbrio14,21,22.

A melhora de 3 pontos obtida vai de encontro com achados da literatura cientifica, que mostram melhora de 2 a 4 pontos na mesma escala utilizada23-

26, quanto ao numero de sessões o observado não demonstra tanta diferença em resultados finais, ob-serva-se em outros trabalhos resultados parecidos em menor tempo27-29, mas a manutenção desses resulta-dos, estudos comprova que não há por um tempo prolongado, perdendo os ganhos após 1 ano quando não há continuidade aos treinos27,30.

CONCLUSÃOOs idosos que realizam programa cinesiote-

pêutico apresentam melhora no equilíbrio, o que possivelmente diminui o risco de quedas e aumenta a independência nas atividades diárias.

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Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia Rating (CDR) em idosos com Doença de AlzheimerMini-Mental State Examination (MMSE) and Clinical Dementia Rating (CDR) in elderly people with Alzheimer’s disease

Karla Cybele Vieira Oliveira1, Alcidezio Luiz Sales Barros2, Gleicy Fátima Medeiros Souza3



Endereço para correspondência: Gleicy Fátima Medeiros Souza

R. Edson Álvares, 115/120252061450, Recife, PE


Trabalho realizado na Universidade Católica de Pernambuco, Recife-PE.

Fisioterapeuta. Mestre em Neurologista, Professor Adjunto da Universidade Cató-

lica de PernambucoFarmacêutica, Cirurgiã Dentista, Doutora, Professor Adjunto da Fa-

culdade de Odontologia de Pernambuco/Universidade de Pernambuco.

1.2.

3.

RESUMOObjetivo. Comparar os resultados do Mini–Exame do Esta-do Mental (MEEM) e do Clinical Dementia Rating (CDR) na avaliação do comprometimento cognitivo-demencial em idosos com doença de Alzheimer (DA). Método. 48 idosos com DA submetidos à avaliação pelas escalas MEEM e CDR. Resul-tados. Predomínio do sexo feminino com grau de escolaridade acima de 4 anos de estudo (85,4%), sendo freqüente a hiperten-são arterial sistêmica (62,5%). Observou-se correlação estatística entre os escores do MEEM e CDR, ambos p < 0,001, na ava-liação do comprometimento cognitivo. Não houve correlação estatisticamente significante entre MEEM e CDR e sexo, grau de escolaridade e idade. Conclusão. Os resultados do estudo apontam para uma efetiva funcionalidade das escalas MEEM e CDR na percepção de perdas cognitivas e desenvolvimento de quadros demenciais. Não houve associação entre MEEM e CDR em relação à escolaridade, idade e sexo.

Unitermos. Doença de Alzheimer, Demência, Idoso, Cognição.

Citação. Oliveira KCV, Barros ALS, Souza GFM. Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia Rating (CDR) em idosos com Doença de Alzheimer.

SUMMARYObjective. Compare the results of the Mini-Mental State Examination (MEEM) and Clinical Dementia Rating (CDR) in the evaluation of cognitive-dementia impairment in aged people with Alzheimer’s disease. Method. 48 elderly people with Alzheimer’s disease underwent evaluation by MEEM and CDR scales. Results. There were more female gender, with over 4 years of scholar (85.4%), and hypertension peo-ple (62.5%) There was statistical correlation between scores of MEEM and CDR, both p < 0.001, in the assessment of cogni-tive impairment. There was no significant correlation between MEEM and CDR regarding gender, age, and scholar degree. Conclusion. There was an effective association of the sca-les MEEM and CDR in the perception of cognitive dysfunc-tion and development of dementia. There was no influence of the education level, age, and gender on the scales CDR and MEEM.

Keywords. Alzheimer Disease, Dementia, Elderly, Cognition.

Citation. Oliveira KCV, Barros ALS, Souza GFM. Mini-Men-tal State Examination (MMSE) and Clinical Dementia Rating (CDR) in elderly people with Alzheimer’s disease.

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INTRODUÇÃOO envelhecimento populacional predispõe ao

aumento da incidência de doenças, especialmente, neurodegenerativas destacando-se a Doença de Al-zheimer (DA), de grande importância em saúde pú-blica. Acomete preferencialmente faixas etárias mais avançadas, afetando cerca de 10,8% da população com idades entre 80 e 90 anos, embora possa desen-volver-se em indivíduos jovens, a exemplo da Europa com ocorrência de 0,02% dos indivíduos entre 30 e 39 anos de idade1,2.

No Brasil, existem cerca de 15 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade, cerca de 6% delas sofrem da doença. Estudos populacionais neste grupo de indivíduos são importantes, para otimizar as ações de combate e prevenção às morbidades des-ta faixa etária e, conseqüentemente, contribuir com informações que permitam melhorar a rede assisten-cial do sistema de saúde3-5.

Dentre os fatores de risco específicos para DA, temos o fator genético, que é considerado atual-mente como preponderante na etiopatogenia desta doença. As principais lesões cerebrais encontradas na DA, compreendem as placas neuríticas, ou senis, caracterizadas por depósitos extracelulares de pro-teína β. Estas lesões desencadeiam redução do nú-mero de neurônios e, conseqüente, atrofia cerebral generalizada, especialmente, dos lobos temporais da região mesial, com subseqüente diminuição na sín-tese dos neurotransmissores e condução do impulso nervoso. Alterações que se relacionam diretamente com o declínio cognitivo, caracterizado pela perda da memória progressiva, e por fim, a incapacidade de expressão e compreensão da linguagem, confusão e desorientação de temporo-espacial6-8.

A Associação Psiquiátrica Americana (DSM) e o “National Institute for Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disor-ders Association” (NINCDS-ADRDA) orientam que para o diagnóstico da demência é necessário uma in-vestigação adequada baseada na anamnese e exame físico geral, permitindo dessa forma o diagnóstico de doenças concomitantes, como bronquite crônica, hipertensão arterial, diabetes, hipotireoidismo, Trau-matismo cranioencefálico (TCE), Acidente vascular cerebral (AVC), Diabetes Mellitus, Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e Síndrome de Down, responsáveis por demências secundárias. Além destes procedimen-tos é fundamental no exame neurológico a aplicação do Mini - Exame do Estado Mental (MEEM) e do “Clinical Dementia Rating” (CDR)9-14.

O MEEM é composto por diversas questões, as quais objetivam avaliar funções cognitivas espe-cíficas, tais como: orientação temporal, espacial, capacidade de linguagem, memória, recordatória, atenção, cálculo e construção visual. O escore do MEEM pode variar de um mínimo de zero até um total máximo de 30 pontos. A escala é simples de ser aplicada tem boa consistência interna, sendo ra-pidamente aplicada em 5-10 minutos, inclusive por profissionais não médicos, podendo sofrer influência da idade e nível educacional15-20.

Outra escala amplamente utilizada para ava-liar a gravidade do quadro demencial é o CDR, que objetiva analisar o nível de comprometimento da memória, orientação, juízo e resolução de proble-mas, assuntos comunitários, atividades domésticas e hobbies e cuidado pessoal, exibindo grau de confia-bilidade interexaminador de 0,74 de acordo com o teste kappa4,21.

O estímulo da atividade intelectual é um dos fatores importantes na manutenção e preservação da capacidade intelectual, sendo a instalação e evolução das perdas cognitiva e de memória influenciadas ne-gativamente pela falta de estímulo22-24, havendo in-fluência do grau de escolaridade na manutenção da capacidade cognitiva15.

Desta maneira, o presente trabalho objetiva comparar os resultados do MEEM e do CDR na avaliação do comprometimento cognitivo-demencial em idosos com doença de Alzheimer. Desta forma, contribuir para um melhor conhecimento acerca do comportamento biológico desta patologia.

MÉTODOAmostra

O presente estudo é do tipo transversal, sen-do selecionados 48 sujeitos idosos, e suas respectivas fichas clínicas, portadores da Doença de Alzheimer, classificados segundo critérios do NINCDS-ADR-DA9 como prováveis, com idades entre 55 e 90 anos atendidos no Centro de Referência de Parkinson e Alzheimer do Hospital Geral de Areias (HGA), Re-cife-PE, no período de abril a agosto de 2006.

Todos foram submetidos a realização de exa-mes laboratoriais como: hemograma completo; con-centrações séricas de uréia; creatinina, tiroxina (T4) livre; hormônio tíreo-estimulante; albumina; enzi-mas hepáticas (Transaminase Glutâmico-Oxaloacé-tica, Transaminase Glutâmica Pirúvica, Gama-GT); vitamina B12 e cálcio; Tomografia computadorizada (TC) e/ou Ressonância Magnética (RM)9,12. O obje-

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originaltivo da realização destes exames consiste na exclusão de qualquer outro transtorno do SNC que não fosse doença de Alzheimer para o grupo A. Os achados da tomografia computadorizada em sujeitos com HAS não guardou nenhuma relação direta que sugerisse a presença de leucaraiose ou doença microangiopática sugestiva de uma demência vascular ou mista.

Os idosos ou seus responsáveis foram esclareci-dos dos objetivos e riscos da pesquisa e, concordando em sua participação, assinaram o termo de consenti-mento livre e esclarecido em duas vias, ficando uma com o entrevistado e outra com o pesquisador, confor-me as orientações da Resolução 196/96 da Comissão Nacional da Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (CONEP). A presente pesquisa foi aprovada pelo Co-mitê de Ética e Pesquisa da Universidade Católica de Pernambuco sob parecer 032/2006 de 17/04/2006.

ProcedimentoFoi confeccionada uma ficha padrão, con-

tendo informações clínicas referentes à idade, sexo, grau de escolaridade (em ano de estudo concluído), doenças concomitantes (hipertensão, diabetes, car-diopatia e hipotireoidismo), antecedentes pessoais de AVC e TCE, antecedentes familiares de síndrome de Down e DA, bem como os resultados do MEEM e CDR, os quais foram aplicados e avaliados em cada indivíduo. Os testes foram aplicados por um fisiote-rapeuta previamente treinado pelo neurologista que mantém acompanhamento dos sujeitos, no Centro de Referência de Parkinson.

Análise estatísticaOs resultados obtidos foram agrupados em ta-

belas e submetidos à análise estatística, onde os dados quantitativos foram resumidos através das medidas usuais de locação (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão, valores mínimo e máximo), com fre-qüências absolutas e relativas, empregando-se o teste t de Student objetivando comparar médias de dados quantitativos entre dois grupos. Para avaliar a corre-lação entre os mesmos foi aferida a distribuição nor-mal dos dados a fim de permitir análise empregado o coeficiente de correlação de Pearson. Em todos os testes, foi adotado o nível de significância de 0,05.

RESULTADOS Os dados demográficos demostram uma rela-

ção masculino feminino de 1:1,3, com escolarização distribuída entre 6,3% de analfabetos, 8,3% com 4 anos ou menos de estudo concluído e 85,4% acima

de 4 anos de estudo, estes dois últimos agrupados como escolarizados. Quanto aos antecedentes fami-liares e pessoais verifica-se 3 (6,2%) relatos de DA na família, nenhum de síndrome de Down e 45 (93,8%) de outras patologias. Quanto aos antecedentes pes-soais de doenças observa-se referência a 1 (2,1%) caso de TCE, nenhum de AVC e em 47 (91,9%) ne-nhuma alteração.

Os resultados demonstram distribuição popu-lacional de doenças concomitantes em 30 (62,5%) casos de HAS, diabetes 15 (31,2%), cardiopatia 13 (27,1%) e hipotireoidismo 10 (20,8%).

Houve associação significante entre os escores do MEEM e CDR nos idosos portadores de doen-ça de Alzheimer (Tabela 1). As mulheres apresenta-ram escore maior no MEEN do que os homens (p = 0,033, Tabela 2). Mas não houve diferença signi-ficante em relação a escolaridade. Não foram obser-vadas diferenças significantes no CDR em relação à escolaridade e gênero (Tabela 3).

Não houve correlação estatisticamente signifi-cante entre MEEM e idade nos portadores da doen-ça de Alzheimer (r = 0,148; p = 0,316), nem entre o CDR e idade (r = 0,232; p = 0,113).

DISCUSSÃOAs dificuldades que o sistema de saúde tem

apresentado para adaptar-se à nova realidade popu-lacional, o incremento da população idosa e, con-seqüentemente, portadora de morbidades caracte-rísticas tem despertado preocupação. Desta forma, o conhecimento das peculiaridades populacionais, permitirá o estabelecimento de estratégias e diretri-zes que colaborem no combate e prevenção a estas morbidades. Observa-se no presente estudo que a faixa etária mais prevalente de indivíduos acometi-dos pela DA encontra-se, em média, nos indivíduos acima de 60 anos de idade, compatível com os estu-dos da literatura3-5,20.

Tabela 1. Escores do MEEM e CDR dos idosos portadores de doença de Alzheimer. Hospital Geral de Areias, no período de abril a agosto de 2006, Recife/PE.

Escores do CDR

N Média DP Mínimo Mediana Máximo Valor p

Idosos DA

48 3,2 3,0 0,5 2 11 < 0,001

Escores do MEEM


Idosos DA

48 17,0 4,5 6 17,0 27 < 0,001

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O sexo feminino estaria incluso como um dos fatores de risco conhecidos para a demência8,14, além de que estudos com idosos portadores de DA verifi-cam sua maior freqüência em relação ao masculino18. Constata-se na amostra estudada o predomínio do sexo feminino 1,3 vezes mais que o masculino, com grau de escolaridade acima de 4 anos, discordando da literatura quanto ao grau de escolaridade16.

Doenças comuns à senescência ou comorbi-dades nos portadores de DA, exibem influência nas perdas da funcionalidade motora, nos mecanismos de defesa natural e cognitivos. Os transtornos cog-nitivos e/ou demenciais encontrados em idosos po-dem estar associados à HAS, hipotireoidismo, TCE, AVC, Diabetes Mellitus, AIT e Síndrome de Down, considerando-se como risco para o desenvolvimento de estados demenciais a idade avançada, história de demência familiar, especialmente do tipo doença de Alzheimer, sexo feminino e histórico familiar de Sín-drome de Down9,11,12-14.

Os resultados obtidos no presente não de-monstram histórico familiar ou pessoal de Síndrome de Down ou AVC e exibem uma baixa incidência de DA (6,2%) e TCE (2,1%). Por sua vez, dentre as doenças concomitantes na amostra estudada, ob-serva-se a HAS como mais prevalente em 62,5% dos casos, 31,2% de diabetes, 27,1% cardiopatia e 20,8% de hipotireoidismo. Estudos têm constatado a associação entre fatores de risco cardiovascular, como a hipertensão arterial e distúrbios do desem-penho cognitivo4,8. Esses resultados sugerem na po-pulação estudada baixa incidência de fatores de risco para o desenvolvimento de perdas cognitivas, discor-dando da literatura, quanto à correlação entre enve-lhecimento populacional, morbidades e transtornos demenciais, exceto para a HAS. Por outro lado, tal dado pode ser um achado da amostra, tendo em vis-ta a faixa etária elevada dos indivíduos, o que au-menta a prevalência de transtornos cardiovasculares, especialmente, a HAS13.

O diagnóstico da demência se baseia numa anamnese detalhada e em exames complementares de diagnóstico, que auxiliam na sua determinação e diferenciação de quadros demênciais secundários, bem como na exclusão de qualquer outro transtorno do SNC, tais como exames laboratoriais, TC, RM, MEEM e CDR. O diagnóstico precoce da DA auxi-lia o desenvolvimento e manejo de abordagens e in-tervenções medicamentosas e não-medicamentosas que propiciam a melhora da sua qualidade de vida reduzindo os impactos da evolução da doença8,9,11,12.

O MEEM é constituído de questões objetivas que avaliam funções cognitivas específicas. Por ou-tro lado, o CDR caracteriza-se por uma avaliação descritiva que objetiva avaliar o nível de comprome-timento cognitivo e de comportamento15-19,21. Ambos exibem confiabilidade e significância de avaliação da perda da capacidade intelectual. Os resultados do presente trabalho que tanto o MEEM como o CDR são instrumentos de avaliação de perda de memó-ria eficientes e que exibem confiabilidade estatística (Tabela 1). Entretanto, o MEEM é mais objetivo e prático, enquanto o CDR devido a sua finalidade de integrar aspectos cognitivos e comportamentais, ser mais abrangente utilizar diversos aspectos fun-cionais, usar informação do familiar/cuidador, bem como do próprio sujeito, pode apresentar algum grau de subjetividade, não sofrendo influência da es-colaridade15,21.

Os distúrbios do desempenho cognitivo em idosos pode ser detectado pelo MEEM, entretan-to este instrumento clínico de avaliação exibe cor-relação significativa com o nível de escolarização e idade. Constata-se que idosos com mais tempo de escolaridade conservam melhor sua capacidade in-telectual e que o estímulo a estas funções são impor-tantes promotores de melhoria da memória16,18,20,23. Entretanto, verifica-se discordância com os resulta-dos obtidos na pesquisa, quanto a não observância estatística de correlação entre a influência da idade

Tabela 2. Escores do MEEM dos idosos portadores de doença de Alzheimer, de acordo a escolaridade e gênero. Hospital Geral de Areias, no período de abril a agosto de 2006, Recife/PE.


Idosos DA Escolaridade

Sem escolaridade 3 15,3 2,1 13 16,0 17 0,521

Com escolaridade 45 17,1 4,6 6 17,0 27

Idosos DA Gênero

Masculino 21 15,4 4 6 16 23 0,035

Feminino 27 18,2 4,6 8 18 27

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sobre o desempenho do MEEM. Porém, observa-se um desempenho no MEEM inferior dos idosos com DA com nenhum ou menos de quatro anos de estudo em relação aos de mais tempo de escolaridade, suge-rindo que o estímulo ao desenvolvimento intelectual contribui para a melhoria das capacidades mentais. De acordo, ainda, com esses resultados, sugere-se que o fato de o indivíduo ter ou não o ensino médio ou superior não influencia os escores do MEEM, tal-vez o que possa influenciar a escolarização ou não e a manutenção das funções intelectuais.

Observa-se na amostra estudada que a média do MEEM dos sujeitos do sexo feminino foi maior, significando um desempenho melhor, porém esta-tisticamente não significativo. Destaca-se, ainda, o predomínio do sexo feminino com algum grau de escolarização, especialmente, acima dos 4 anos de estudo. Estes resultados sugerem diferenças atitudi-nais em relação ao processo de saúde-doença para o sexo feminino, contribuindo para uma menor expo-sição a determinados fatores de risco, maior acesso aos meios de alfabetização propiciando maior recep-tividade e integração aos programas de educação em saúde, promovendo conhecimento e compreensão sobre os seus aspectos de prevenção e manutenção, bem como exercendo alguma proteção contra as dis-funções cognitivas18,19,22-24.

O impacto da escolaridade e sexo sobre o CDR não constata influência sobre este instrumento de ava-liação cognitivo-comportamental em idosos normais e portadores de quadros demenciais15,21. Constatação compatível com os achados deste estudo nos quais não foi verificada correlação estatística entre os escores do CDR, escolaridade sexo e idade. Entretanto, observa-se que apesar de não significativo a média dos escores do CDR nos indivíduos escolarizados foi maior que nos sem escolaridade, indicando maior comprometi-mento funcional, e se esperaria o contrário, porém tal dado pode ser um viés do estudo, tendo em vista que a maior casuística da amostra foi de indivíduos com algum grau de escolarização.

CONCLUSÃOOs resultados do estudo apontam para uma

efetiva funcionalidade das escalas MEEM e CDR na percepção de perdas cognitivas e desenvolvimento de quadros demenciais. Quanto à associação dos es-cores do MEEM e CDR em relação à escolaridade, idade e sexo foi possível evidenciar que nenhuma das variáveis influenciou de forma significante os resulta-dos, demonstrando não haver influência destas sobre as escalas CDR e MEEM. Como também, constata uma maior praticidade na aplicação do MEEM em relação ao CDR e que este por ser mais abrangente e necessitar de informações de cuidadores e/ou fami-liares exibe algum grau de subjetividade.

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Tabela 3. Escores do CDR dos idosos portadores de doença de Alzheimer, de acordo com a escolaridade e gê-nero. Hospital Geral de Areias, no período de abril a agosto de 2006, Recife/PE.


Idosos DA Escolaridade

Sem escolaridade 3 2,8 2,8 0,5 2 6 0,824

Com escolaridade 45 3,2 3 0,5 2 11

Gênero

Idosos DA Masculino 21 3,7 3,3 0,5 2 11 0,351

Feminino 27 2,9 2,6 0,5 2 11

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Efeitos do enfaixamento em oito no equilíbrio e nos parâmetros da marchade pacientes hemiparéticosEffects of eight point binding on balance and gait parameters of hemiparetic patients

Camila Torriani1, Eliane Pires de Oliveira Mota2, Roberta Zancani de Lima3, Leonardo Rosatti3, Patrícia Umetsu3, Raquel Medeiros Pires3, Bárbara Fialdini3



Trabalho realizado na clínica de Fisioterapia do Centro Uni-versitário das Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU.

Doutoranda em Biodinâmica do Movimento Humano - USP, Docente e supervisora de estágio do curso de Fisioterapia FMU – São Paulo, SP.

Mestre em Educação – UNICID, Docente e supervisora de estágio do curso de Fisioterapia FMU – São Paulo, SP.

Fisioterapeutas formados pela FMU – São Paulo, SP.

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Endereço para correspondência:Camila Torriani

Av. Santa Inês 224/6102415-000, São Paulo, SP


RESUMOIntrodução. Várias formas tradicionais de tratamento têm sido utilizadas para o manejo da marcha hemiparética, porém sem evi-dências de efetividade na literatura, como é o caso do enfaixamento em oito. Objetivo. Avaliar os efeitos do enfaixamento em oito no equilíbrio e nos parâmetros da marcha de pacientes hemiparéti-cos. Método. Participaram do estudo 12 pacientes adultos, com história de lesão encefálica unilateral, que possuíam o diagnóstico funcional de hemiparesia. Avaliou-se a marcha durante o percurso de 10 metros, mensurando-se a cadência e a velocidade da mar-cha por meio do pedômetro. O comprimento de passo foi medido com a demarcação do passo feito com tinta em molde de papel acoplado aos pés dos sujeitos e o equilíbrio por meio do Índice Di-nâmico de Marcha (IDM). As medidas foram realizadas ante e após a intervenção. Resultados. Observou-se aumento da cadência (p = 0,036) e da velocidade da marcha (p =0,008), bem como uma pontuação indicativa de melhor equilíbrio (p = 0,003) com o uso do enfaixamento em oito. Conclusão. O enfaixamento em oito apresentou-se efetivo para os parâmetros de velocidade, cadência e equilíbrio de pacientes hemiparéticos, sendo um recurso que sugere o favorecimento da funcionalidade da marcha.

Unitermos. Hemiplegia, Marcha, Equilíbrio Musculosquelético, Espasticidade Muscular, Aparelhos Ortopédicos.

Citação. Torriani C, Mota EPO, Lima RZ, Rosatti L, Umetsu P, Pires RM, Fialdini B. Efeitos do enfaixamento em oito no equilí-brio e nos parâmetros da marcha de pacientes hemiparéticos.

SUMMARYIntroduction. Eight point binding is one of the several tra-ditional treatments for hemiparetic gait, although there are no evidences about it´s efectiveness in literature. Objective. To evaluate the effects of eight point binding in balance and gait parameters of hemiparetic patients. Method. Twelve hemiparetic patients were selected for this study with 37 to 73 years and diagnosis of unilateral encephalic impairment. It was assessed a self selected walk speed during a 10 meters ca-twalk, being measured speed gait (chronometer) and caden-ce (pedometer). Soon afterwards, step length was measured through the footprint method and balance was measured by Dinamic Gait Index (DGI). The initial parameters assessment was later accomplished with the use of the eight point bindig. Results. This study showed that eight point binding provi-ded an increased of cadence (p = 0.036), speed (p = 0.008) and better DGI punctuation indicating a better balance (p = 0.003). Conclusion. Eight point binding showed to be effec-tive for balance and gait speed for hemiparetic patients, being an indicative resource that improves gait funcionality.

Keywords. Hemiplegia, Gait, Musculoskeletal Equilibrium, Muscle Spasticity, Orthotic Devices.

Citation. Torriani C, Mota EPO, Lima RZ, Rosatti L, Umetsu P, Pires RM, Fialdini B. Effects of eight point binding on balance and gait parameters of hemiparetic patients.

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INTRODUÇÃOA marcha é um processo intrínseco resultante

da integridade de diferentes tipos de reflexos e in-fluenciado por um conjunto de mecanismos corpo-rais1,2. Seu controle neuromotor é responsável pela produção de um padrão locomotor básico para a progressão e o controle da postura, a fim de manter orientação e estabilidade3. Por ser uma atividade lo-comotora fundamental, em condições patológicas é a primeira preocupação na reabilitação, tanto para pacientes quanto para terapeutas4-7.

A hemiparesia é uma condição seqüelar que repercute com alterações na marcha. Nessa doença ocorre a perda parcial da motricidade na qual existe uma tendência em manter-se com assimetria postu-ral, menor distribuição de peso sobre o lado afetado e consequentemente, transferência do peso corporal para o lado oposto. Essa assimetria e a dificuldade em suportar o peso no lado afetado interferem na ca-pacidade de manter controle postural, impedindo a orientação e a estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros8,9.

Entre os déficits neurológicos residuais, os distúrbios do hemiparético afetam principalmente a função, limitando a habilidade de realizar atividades funcionais como andar e auto-cuidar-se10, devido a alterações na força muscular10, em funções motoras e sensitivas, de espasticidade e do equilíbrio11,12. A habilidade de andar e de simetria são fatores primor-diais para determinar se o paciente irá retornar a fase anterior de produtividade após o acidente vas-cular encefálico (AVE)10,13.

Pacientes com hemiparesia exibem redução na velocidade da marcha e no tamanho do passo, bem como na diminuição do equilíbrio, além de fa-zer uso de padrões primitivos para andar11, de eleva-do consumo de energia e inabilidade em transferir o peso para o membro acometido9,14,15.

Os mecanismos neurais da espasticidade redu-zem o controle motor durante a marcha16, além de resultar na ativação inadequada do músculo em de-terminados pontos do ciclo de marcha. Quando está sendo rapidamente alongado, há alterações nas pro-priedades mecânicas do músculo produzindo rigidez exagerada e conseqüente diminuição da mobilidade articular, como é o caso do pé equinovaro, que por sua vez dificulta a marcha destes indivíduos17.

O pé equinovaro tem como característica o comprometimento do apoio do calcâneo no contato inicial, um padrão anormal da marcha na fase de balanço, caracterizada pela necessidade da flexão

excessiva do quadril para que o pé não arraste no solo18, além do aumento de suporte lateral plantar e fase de impulso reduzida11.

Os flexores plantares espásticos limitam a fle-xão dorsal, levando ao contato inicial com o pé pla-no, o que faz com que o vetor de força de reação do solo passe anteriormente ao joelho, gerando então uma extensão da sua articulação3.

Diante de tais alterações, faz-se necessária que a análise da marcha dos pacientes hemiparéticos contemple precisão, bem como medidas que permi-tam a compreensão do fenômeno e das alterações ocorridas na mesma. Estudos têm demonstrado que a velocidade da marcha é a avaliação primordial para a análise da marcha humana5,10, pois afeta pa-râmetros espaciais e temporais tanto em sujeitos sau-dáveis quanto em pacientes neurológicos5.

Para caracterizar a marcha de pacientes he-miparéticos, a maioria dos métodos utiliza avaliações relativas aos parâmetros temporais que geralmente são considerados os de mais fácil execução e os mais relevantes clinicamente10; sendo na prática clínica usualmente utilizados para examinar os padrões de marcha em pacientes que sofreram AVE19. Na maio-ria dos estudos analisados, a velocidade de marcha é avaliada, predominantemente, em distâncias de 5 a 10 metros7.

Existem seis importantes eventos para analisar a maturidade da marcha, a velocidade da marcha, cadência, comprimento da passada, medida do pas-so, tempo de balanço e período de apoio. Cadência é o número de passos dados em uma unidade de tem-po, sendo que o passo é representado pelo espaço compreendido entre o contato inicial de um pé e o contato inicial do pé contralateral, já a passada é o espaço compreendido entre dois passos20.

A combinação natural de mobilidade articu-lar, força muscular, controle neural e energia con-duzem a uma determinada velocidade de marcha, comprimento de passada e freqüência de passo. Es-tes fatores de duração e distância, em combinação com a duração do balanço e apoio, constituem as características da passada da pessoa e representam a capacidade individual básica da marcha8.

Em pacientes hemiparéticos a marcha é ca-racterizada pela redução de velocidade, cadência, comprimento de passo e amplitude articular redu-zida; assimetria em variáveis temporais, espaciais, cinemáticas e cinéticas, além do aumento do gasto de energia21,22.

108 107-112


originalPara superar as dificuldades encontradas na

análise visual da marcha, foram desenvolvidos diver-sos instrumentos e escalas de avaliação que enfocam a observação do terapeuta quanto aos desvios, bons exemplos são o Perfil de Duke para Habilidades Mo-toras (Duke Mobility Skills Profile) e o Índice Dinâmico de Marcha (Dynamic Gait Index), que são usados para triar pacientes idosos quanto ao risco de quedas. O uso de escalas de avaliação subjetivas pode ser aplicá-vel à prática, muito embora sua utilização apresente pouca sensibilidade, elas podem ser associadas a uma medida da velocidade da marcha buscando alterações mais sutis no controle postural dos pacientes22.

Diante da relevância clínica da avaliação e in-tervenção na marcha tanto para o paciente quanto para o fisioterapeuta, várias formas de tratamento têm sido propostas para o manejo da marcha hemipa-rética e algumas destas tornam-se tradicionais, porém não descritas e comprovadas na literatura, como é o caso do enfaixamento em oito. Assim, faz-se neces-sária a investigação sobre os reais efeitos do uso do enfaixamento em oito na marcha destes pacientes21.

O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos do enfaixamento em oito no equilíbrio e nos parâme-tros da marcha em pacientes hemiparéticos.

MÉTODOLocal

Trata-se de um estudo comparativo de inter-venção, realizado no setor de Neurologia Adulto da clínica de fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU.

Casuística Foram selecionados 12 pacientes com idade

média de 49,18 ± 6,09 anos, sendo 63,6% do sexo feminino e 36,4% do sexo masculino, com história de único episódio de lesão encefálica unilateral pós-AVE e tempo de lesão médio de 41,45 ± 12,02 meses, que possuíam o diagnóstico funcional de hemiparesia, apresentando marcha independente com capacidade cognitiva para realizar as tarefas a serem analisadas e que não possuíam alterações cardiorespiratórias.

Os pacientes que apresentaram marcha de-pendente de bengalas, andadores, cadeira de rodas e/ou auxílio do cuidador, bem como alterações cog-nitivas que comprometessem a compreensão dos tes-tes propostos fizeram parte do grupo de exclusão.

O estudo foi aprovado pelo Comitê Ético in-terno da Instituição, sendo respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de

outubro de 1996, que delimita as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres hu-manos. A coleta de dados iniciou-se após assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido con-tendo explicações detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.

ProcedimentoDurante o procedimento foram utilizados os

seguintes materiais: fita métrica da marca DunLop, pedômetro eletrônico da marca Tech Line, modelo BP-148, cronômetro da marca Swatch, atadura de crep da marca Medi Plus de 1.10 m de comprimen-to, papel Kraft, fita crepe, tinta Guache cor preta, um pincel e papel cartolina.

Os voluntários foram submetidos à aplica-ção do Índice Dinâmico de Marcha (IDM), tendo que realizar oito tarefas funcionais que envolviam: marcha em superfície plana (Tarefa 1), mudanças na velocidade da marcha (Tarefa 2), marcha com ro-tação horizontal da cabeça (Tarefa 3), marcha com movimentos verticais da cabeça (Tarefa 4), marcha e rotação (Tarefa 5), passar por cima de um obstáculo (Tarefa 6), andar ao redor de obstáculos (Tarefa 7) e subir e descer degraus (Tarefa 8). Após essa etapa o avaliador realizou a contagem do IDM que ia de 0 (pior índice) ao 24 (melhor índice).

A avaliação do IDM ocorreu em duas etapas, uma sem e outra com o uso do enfaixamento em oito de maneira aleatória. Sua aplicação é caracterizada pela utilização de uma faixa não elástica que permite um tensionamento do pé para eversão e flexão dor-sal, agindo assim contra os mecanismos que levam ao pé equinovaro.

Logo após, os voluntários utilizaram um pe-dômetro eletrônico da marca Tech Line posicionado a frente da crista ilíaca ântero-superior, correspon-dente ao lado hemiparético, para mensurar o nú-mero de passos em um percurso plano de 10 metros de extensão, além do número de passos por minuto (cadência), a velocidade da marcha com e sem o en-faixamento em oito também foi mensurada por meio do tempo e da distância (10m) percorrida pelo pa-ciente. O voluntário realizou esse percurso de 10 me-tros 3 vezes seguidas, sendo calculada a média final de todos os parâmetros de marcha analisados.

Como etapa final, por meio da demarcação do passo feito com tinta em um molde de papel aco-plado aos pés dos sujeitos, foi analisado o compri-mento do passo do voluntário, sendo essa ferramenta escolhida por ser rápida e custo-eficiente para aná-

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lises clínicas de marcha, além de ser adequado para a avaliação de pacientes hemiparéticos23. Na sola do calçado do voluntário foi fixado um molde de papel cartolina com fita crepe, pintado pelo avaliador com tinta Guache.

Foi solicitado ao voluntário que andasse sobre uma passarela de papel Kraft, tornando possível ao avaliador que mensurasse o comprimento dos primei-ros dez passos (tendo sido descartados os 2 primeiros). Desta forma, um passo foi calculado por meio da dis-tância do calcanhar de um pé ao calcanhar do outro pé, permitindo obter um valor médio entre os resul-tados em centímetro. Todas as variáveis foram anali-sadas sem e com o enfaixamento em oito de maneira aleatória e sem treino prévio com o recurso.

Assim, as variáveis investigadas foram: ca-dência, velocidade média, comprimento de passo e equilíbrio, para as condições sem e com uso do en-faixamento em oito.

Análise estatística A realização da análise estatística foi com base

nos Softwares: SPSS V11.5, Minitab 14 e Excel XP. Para este trabalho foram utilizados os Testes Wilco-xon e Igualdade de duas proporções. Na comple-mentação da analise descritiva, fez-se uso da técnica de Intervalo de Confiança para média. Foi definido um nível de significância de 0,05. E todos os inter-valos de confiança construídos ao longo do trabalho foram com 95% de confiança estatística. Ressalta-se que foram usados testes e técnicas estatísticas não pa-ramétricas porque as condições como a normalidade e homogeneidade das variâncias não foram encon-tradas neste conjunto de dados.

RESULTADOSA comparação dos números de passos, cadên-

cia, velocidade e comprimento de passo, nas situa-

ções com e sem enfaixamento em oito estão apre-sentados na Tabela 1. Houve aumento significante da cadência (de 87,27 para 92,27; p = 0,03) e da velocidade (de 0,70 para 0,77; p = 0,008) após o uso do enfaixamento em oito.

Houve melhora significante de desempenho no IDM após o uso do enfaixamento em oito consi-derando-se todas as tarefas em conjunto (Gráfico 1), p = 0,003. Analisando-se as tarefas separadamente (Gráfico 2) todas apresentaram melhora significante, menos as tarefas 2 e 7.

DISCUSSÃONo presente trabalho, pôde-se observar que o

uso do enfaixamento em oito influenciou significati-vamente a variável velocidade média da marcha, que apresentou aumento estatisticamente significante quan-do comparado aos resultados sem o uso do recurso.

Neste contexto, a velocidade (ou rapidez da marcha) é a medida fundamental de avaliação da marcha humana8,10 e, quando combinada com a di-reção e magnitude, torna-se um vetor que reflete a qualidade da marcha8. Por isso, a velocidade da mar-cha afeta parâmetros espaciais e temporais tanto em sujeitos saudáveis quando em pacientes, sugerindo que o déficit da marcha poderia ser classificado em relação a esse parâmetro5.

Embora a velocidade da marcha seja afetada principalmente pela fraqueza dos flexores do quadril e dos extensores de joelho, a assimetria temporal e espacial é influenciada primeiramente pelo grau de espasticidade dos flexores plantares, o que induz o paciente hemiparético a utilizar movimentos com-pensatórios de flexão do quadril e joelho para o au-mento da fase de balanço24.

Além da espasticidade dos flexores plantares, a velocidade da marcha e o comprimento do passo dependem também das forças propulsoras geradas

Tabela 1. Comparação dos números de passos, cadência, velocidade e comprimento de passo, nas situações com e sem enfaixamento em oito.

Média das 3 repetiçõesNº Passos Cadência Velocidade Comprimento de Passo

Sem Com Sem Com Sem Com Sem Com

Média 21,76 20,91 87,27 92,27 0,70 0,77 35,73 37,56

Mediana 20,3 20,3 84,0 95,0 0,8 0,8 38,1 40,3

Desvio Padrão 4,36 3,87 22,19 22,76 0,22 0,23 8,36 7,71

Coeficiente Variação 20,1% 18,5% 25,4% 24,7% 32,0% 30,1% 23,4% 20,5%

Quartil 1 18,8 17,8 66,0 73,0 0,6 0,7 32,0 31,8

Quartil 3 24,0 23,4 103,5 112,0 0,9 0,9 42,0 44,6

Intervalo Confiança 2,58 2,29 13,11 13,45 0,13 0,14 4,94 4,56

p-valor 0,139 0,036* 0,008* 0,155

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originalantes da progressão, sendo que em indivíduos sadios, as forças de reação do solo durante o contato inicial, resultam na ativação do músculo tibial anterior e ini-bição do tríceps sural, aspectos estes que não ocor-rem adequadamente na marcha hemiparética25.

Outro fator que causa redução na velocidade dos pacientes é a falta de dorsiflexão do tornozelo. Desta forma, com os resultados de aumento da ve-locidade a partir do uso do enfaixamento em oito, pode-se afirmar que com a correta direção de tensio-namento desse recurso, a dorsiflexão torna-se mais efetiva promovendo maior qualidade de marcha ao paciente. Estes achados corroboram com achados de nosso estudo anterior que investigou o efeito do en-faixamento em oito na velocidade de marcha, bem como no recrutamento muscular de dorsiflexores21.

As alterações na velocidade da marcha hemipa-rética correlacionam-se com variáveis como equilíbrio e cadência, sendo que estudos que analisam a recupe-ração da marcha funcional de pacientes hemiplégicos confirmaram a relação do desequilíbrio muscular entre o membro sadio e o membro afetado, com o desempe-nho deficitário da marcha hemiparética21,26,27.

No presente estudo foram observadas diferen-ças significativas quanto à cadência da marcha, nas situações com e sem enfaixamento em oito, ocorren-do aumento quando utilizado o recurso. Em relação ao comprimento de passos, o grupo que utilizou o enfaixamento apresentou maior valor de mediana (40,3) do que o grupo que não utilizou o recurso (38,1), porém sem diferença estatisticamente signifi-cante (p = 0,15).

Em pacientes hemiparéticos há diminuição da velocidade média de marcha, que varia de 0,18 a 1,03 m/s, sendo que para aumentar a velocidade da mes-ma os pacientes aumentam a cadência da marcha ao invés de aumentar o comprimento do passo24.

Após um AVE, os pacientes podem apresen-tar marcha com passos relativamente mais longos na perna parética. Sendo que os comprimentos de passos menores (bilateralmente) são relacionados com velocidades menores e com isso uma pior per-formance de marcha19.

Assim, de forma contraditória a esses achados, no presente estudo pode-se notar que mesmo apre-sentando um aumento de cadência, o uso do enfai-xamento em oito promoveu um aumento na veloci-dade média da marcha dos pacientes hemiparéticos.

A marcha hemiparética é caracterizada por ve-locidade diminuída, diminuição do comprimento do passo no lado afetado e aumento do comprimento do passo no lado sadio27, em alguns casos é caracterizada pela redução de velocidade, a cadência e o compri-mento do passo que refletem pobre controle motor11.

O déficit de equilíbrio dos pacientes hemipa-réticos é a principal variável a ser recuperada para a melhora da marcha. Os resultados deste estudo de-monstraram que existiu diferença estatisticamente sig-nificante entre as pontuações do Índice Dinâmico de Marcha (IDM), com e sem o auxílio do enfaixamento em oito, sendo que a pontuação indicativa de um me-lhor equilíbrio foi obtida com o uso do recurso.

Outros estudos encontraram resultados que apontaram a capacidade do IDM em mensurar as ca-racterísticas clínicas da marcha deficitária, quando as-sociado aos resultados do questionário com outros pa-râmetros, como cadência e velocidade da marcha28.

É provável que o aumento da velocidade provoque maior dificuldade no paciente, devido à diminuição da estabilidade e o aumento do tônus muscular, o que pode impedir a correta direção de tensionamento da faixa no momento em que o tô-nus de flexores plantares apresenta-se aumentado. Assim, o enfaixamento talvez não tenha conseguido atuar sobre os mecanismos neurais da espasticidade

Gráfico 1. Comparação dos valores do Índice Dinâmico de Marcha nas Tarefas (Quest) de 1 a 8, nas situações com e sem enfaixamento em 8.

Gráfico 2. Comparação dos valores totais do Índice Dinâmico de Marcha nas situações com e sem enfaixamento em 8.

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durante os itens 2 e 7 do IDM, que exigiam uma marcha acelerada (Tarefa 2) e tarefas de alta com-plexidade (Tarefa 7).

CONCLUSÃOOs dados obtidos no presente estudo revela-

ram que a utilização do enfaixamento em oito apre-sentou-se efetiva para o parâmetro de velocidade e o equilíbrio de pacientes hemiparéticos, sendo um recurso indicativo para favorecer a funcionalidade da marcha.

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Quality of life in patients with Parkinson’s Disease and their caregivers’ stress levelsQualidade de vida nos portadores de Doença de Parkinson e níveis de estresse em seus cuidadores

Elton Gomes da Silva1, Karina Cuziol2, Maura Aparecida Viana3, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato4



Correspondence Address:Elton Gomes da Silva

R. Tessália Vieira de Camargo 26 Departamento de Neurologia/FCM-Unicamp

Cx. Postal 6111, 13083-970, Campinas, SPE-mail: [email protected]

Department of Neurology, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas, State of São Paulo, Brazil (FCM/Unicamp).

MD, Neurosurgery student.MD, Surgery student.MD, Neurologist.Adjunct professor, responsible for the Movement Disorders Unit,

Unicamp Teaching Hospital.

Support: State of São Paulo Research Foundation (FAPESP)

1.2.3.4.

RESUMOIntrodução. A qualidade de vida nos pacientes com doença de Parkinson (DP) está relacionada ao estágio da doença e altera também a qualidade de vida dos cuidadores que convivem com eles. Método. Foram avaliados consecutivamente 43 pacientes com DP (31 homens) e seus respectivos cuidadores (35 mulheres) para definir se os sintomas da doença influenciam na qualidade de vida dos indivíduos analisados. Resultados. Houve correla-ção significante entre a qualidade de vida e as medidas de gra-duação da doença e o stress dos cuidadores, sendo que quanto maior a pontuação nas escalas de estágio da doença, pior a qua-lidade de vida dos pacientes e seus cuidadores. Conclusão. O controle dos sintomas da doença ajuda a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e, consequentemente, de seus cuidadores.

Unitermos. Doença de Parkinson, Qualidade de Vida, Assistência ao Paciente.

Citação. Silva EG, Cuziol K, Viana MA, Quagliato EMAB. Quality of life in patients with Parkinson’s Disease and their ca-regivers’ stress levels.

SUMMARYIntroduction. The quality of life in patients with Parkinson’s disease (PD) is related to the disease level, which also indicates the caregiver’s quality of life. Methods. This study comprised 43 patients with PD (31 male) and their respective caregivers (35 female) in order to evaluate if these disease symptoms may change their quality of life. Results. There was a statistically significant correlation between quality of life and the disease le-vel and caregiver stress. The higher the score of disease level, the worse the patients and caregivers’ quality of life. Conclusion. The disease control improves the patients’ quality of life and, consequently, the caregivers’ quality of life.

Keywords. Parkinson Disease, Quality of Life, Patient Care.

Citation. Silva EG, Cuziol K, Viana MA, Quagliato EMAB. Qualidade de vida nos portadores de Doença de Parkinson e níveis de estresse em seus cuidadores.

113113-117

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INTRODUCTIONThe Parkinson’s disease (PD) is a chronic and

degenerative disorder of the Central Nervous System, and may lead to a high degree of incapability and difficulty to write, interfering with the patients’ daily functions. Their customs and emotions, as well as the environment where they have lived are changed1.

The patients need caregivers to help them from the simplest to the most complex functions, al-tering their daily routine2-4.

Due to these changes, patients and caregivers are exposed to stress, irritability, and psychosomatic disease, as depression, which may affect among 30 and 70% of the patients with PD, damaging their quality of life5-7.

The concept of quality of life is subjective and is related to physical, psychological and social com-fort8,9. While the patient’s physical aspect includes medication and symptoms, the disease’s stage, time of evolution and comorbidity, the emotional aspect includes felling, belief, expectation and perception of the patient themselves, the disease acceptance, and self-attention9-12.

Considering that the patients’ relation with their families may not be adequate, the patients’ psychomotor capability may be underestimated and completely neglected by their caregivers. Everything may be caused for high levels of stress and default of information about the illness and its treatment, and this may cause deterioration in the quality of life of patients with PD.

Therefore, the family should be informed about the fluctuation in the action of the medica-tion, which may cause discomfort and variation in the patients’ humor and temper13.

One way to improve the patient’s quality of life is to stimulate his living in society, by the family, other people, and other patients. Therefore, the fam-ily’s role is to stimulate and to facilitate the commu-nication of the patient with PD, avoiding that they

immure themselves socially and develop depression. Everything should be performed in order to improve the patients’ well being14.

The objectives of this study were to evaluate the quality of life of patients with PD; measure the caregivers’ stress level; and to confront the caregiv-ers’ stress levels with the patients’ quality of life, re-lating them to the disease gradation.

METHODDuring the period July 2003 to July 2004, 43

patients diagnosed with PD and their caregivers were interviewed, consecutively followed up at the Move-ment Disorders Outpatient Unit of the Department of Neurology, State University of Campinas Teach-ing Hospital (HC/Unicamp). The PD diagnosis was based on the London Brain Bank criteria15.

All patients were evaluated during phase “on”, just with effect of antiparkinsonian medication.

The exclusion criteria were having undergone neurosurgery to provisory decrease of the disease symptoms, and presence of dementia.

The disease degree was evaluated by using the following scales: UPDRS (Unified Parkinson’s Dis-ease Rating Scale), Hoehn & Yahr scale, and Schwab & England scale16.

The patient’s quality of life was evaluated by using the PD questionnaire (PDQ-39), which estimat-ed the disease impact on the patient’s health and well being, with scores ranging from 37-185 points. The higher is the score, the worse the patient’s health is17.

The caregivers were defined as the closest people with the patients, helping them in their daily activities, independent of relationship degree5. They had their stress levels measured by the Caregiver Stress Scale (CSS), ranging from 25-125 points18.

The Research Ethics Committee of the Faculty of Medical Sciences of Unicamp approved this study, and the patients and caregivers were informed as to the evaluation objectives and signed a consent term.

Table 1. Frequency of patients and caregivers to every age.

Age (years) Patients Caregivers

< 30 0 (0.0%) 4 (9.3%)

30-39 0 (0.0%) 3 (7.0%)

40-49 6 (14.0%) 10 (23.3%)

50-59 11 (25.6%) 15 (34.9%)

60-69 11 (25.6%) 8 (18.6%)

> 70 15 (34.9%) 3 (7.0%)

Total 43 (100%) 43 (100%)

Table 2. Frequency of patients in each score of classification of Hoehn & Yahr.

Hoehn & Yahr Frequency

1.0 0 (0.0%)

1.5 3 (7.0%)

2.0 21 (48.8%)

2.5 9 (20.9%)

3.0 10 (23.3%)

4.0 0 (0.0%)

114 113-117


originalThe percentage and average calculations as

well as the Chi-Square test were used for statistics when indicated and Spearman Correlation was used to compare the scales’ scores, with significance level of p < 0.05.

RESULTSThe 43 interviewed patients (72.1% of them

were men) presented an average age of 62.9 ± 10.7 years old. The time elapsed at the beginning of symptoms and the interview was 8.81 ± 4.28 years. The caregivers interviewed (81.4% women) had an average age of 51.0 ± 13.5 years old. Table 1 shows the age distribution among the patients and caregiv-ers, with their respective frequency.

The total score at the UPDRS scale was 63.2 ± 24.1, ranging from 18-146 points. Most patients with PD (48.8%) obtained score 2.0 into the Hoehn & Yahr scale, according to table 2; table 3 shows the frequency of the patients according to the Schwab & England scale.

Comparing scores at the Hoehn & Yahr scale, it was found statistical significance between the gen-ders (p = 0.0031), with average score for men equal to 2.44 and average score for women was 1.96. There was not statistical significance on the scores of the other disease gradation scales related to the patients’ gender, as well as the caregivers’ age or gender.

The average score into the PDQ-39 scale was 110.3 ± 27.0 points, ranging from 53-167 points. According to evaluation using the PDQ-39 scale, 37.2% of the patients felt embarrassed because of the disease, and 39.5% had difficulties on accepting the disease.

The evolution of symptoms was feared by 39.5% of the patients. They also felt safe at the rela-tionship with their caregivers in 48.8% of the cases. The feeling of depression or discouragement was seen in 51.2% of the patients.

The average score into the CSS was 55.1 ± 15.6 points, ranging from 32-92 points. The CSS

showed that 55.8% of the caregivers accepted the patients’ diagnosis, furthermore, all of them had no embarrassed to talk about the disease; 46.5% were aware of the dependency of patients on them to perform several activities. Concerning the caregiv-ers’ health, 83.7% of them did not suffer injuries as-sociated with the patient care, besides that, 86% felt well supported by health professionals. There was not statistical significance between the CSS and the caregivers’ gender (p = 0.6847) or age (p = 0.8912).

A comparison among every score of the UP-DRS, Hoehn & Yahr, Schwab & England, PDQ-39 or CSS, related with the time since at the beginning of the symptoms of PD, did not show statistical sig-nificance for Kruskal-Wallis test.

Using the Spearman’s correlation, the com-parison among the scales showed statistical signifi-cance: UPDRS vs. PDQ-39 (p = 0.0001, r = 0.6057); Hoehn & Yahr vs. PDQ-39 (p = 0.0031, r = 0.4412); PDQ-39 vs. CSS (p = 0.0017, r = 0.4646). Others comparisons did not show statistical significance. The relation between the statistical significance scales is shown in graph 1 – the largest is the disease gradation (UPDRS and Hoenh & Yahr), largest the PDQ-39 degree is; the worse is the disease grade, the more caregiver is stressed.

The average score of the patients at the UP-DRS motor subscale was of 36.3 ± 16.2 points, while the bradykinesia subscale was of 15.0 ± 8.2 points. Using Spearman’s correlation, the comparison among these subscales and PDQ-39 showed statisti-cal significance to the motor subscale (p = 0.0021; r = 0.4556) and to the bradykinesia subscale (p = 0.0250; r = 0.3416), according to the graph 2, where the worse is the disease symptoms, a largest score of PDQ-39 is seen and the worse patient symptoms is.

Table 3. Frequency of patients for each classification into the Schwab & England scale.

Schwab & England Frequency

40% 2 (4.7%)

50% 8 (18.6%)

60% 8 (18.6%)

70% 9 (20.9%)

80% 14 (32.6%)

90% 2 (4.7%)

Graphic 1. Comparison between scales UPDRS vs. PDQ-39, Hoehn & Yahr vs. PDQ-39, and PDQ-39 vs. CSS

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There was not statistical significance between motor and bradykinesia subscales and the CSS.

DISCUSSIONAccording to the literature, PD affects both

genders similarly11,19, with the exception of other two and our studies20,21, where there was male pre-dominance among patients. An epidemiological comparison related to gender is not possible, once the patients were picked for this study and treated at a tertiary health service22.

In this study, there was a female predominance among the caregivers, as the preview literature11,21; however, the average age was lower than in other studies, without statistical significance in comparison with other variables. Other studies showed that male caregivers were more fragile when the illness had low-est dimension23,24, which was not seen in this study.

Similarly to other studies6,11,20,21,25,26, the pa-tients obtained scores 2.0 and 3.0 at the Hoehn & Yahr scale regarding the disease gradation. The score at the PDQ-39 scale was the same in all studies.

When the motor symptoms get worse, there was a decrease in the patients’ quality of life, which implies the need to control the disease, but the pa-tients’ clinical picture did not influence significantly on the caregivers’ well being.

The male patients had a small degree at the Hoehn & Yahr scale. Perhaps, they have taken lower drug dosages than females because of their fewer complaints; the doses of medication are reduced for them, even with severe degree of the disease. How-ever, this relation cannot be confirmed because this situation was not studied in this work.

Comparing both scales, there was statistical significance between the disease gradation (UPDRS and Hoehn & Yahr) and worsening of the patients’ quality of life, which led more stressed the caregiv-ers, according to other studies6,11,21,25,26.

The increase of motor symptoms had statis-tical significance in comparison with the decrease

of patients’ quality of life, but this did not change the stress score among the caregivers. Therefore, the disease clinical worsening was not the cause of the increase of caregivers’ stress, as observed at the care-giver proportion who accepted well the patients’ di-agnosis, according to the study by Happe & Berger21. This same study observed an increased severity of motor symptoms related to the worsening of care-givers’ sleep, which was not seen in this study.

Despite of reports in literature about family destruction caused by the disease10,24,27, in this study, patients and caregivers had good structure, psycho-logical support, and clarification about the disease.

The family support is vital to insert the pa-tient in the society, and they should participate in it, improving quality of life and decreasing depression symptoms, which have still harmful consequences for the caregiver.

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Graphic 2. Comparison between UPDRS motor and bradykinesia and PDQ-39 subscales.

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Intervenção fisioterapêutica e tempo de internação em pacientes com Acidente Vascular EncefálicoPhysical therapy and hospitalization in stroke patients

Érica Motta1, Mavie Amaral Natalio2, Pablo Tortato Waltrick3



Endereço para correspondência:Pablo Tortato Waltrick

Rua Profa. Áurea Cruz 372/502 Bl 4. 88070160 Florianópolis, SC


Trabalho realizado na Faculdade Estácio de Sá de Santa Catarina.

Acadêmica da nona fase do curso de Fisioterapia da Faculdade Es-tácio de Sá de Santa Catarina - FESSC.

Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC.

Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Santa Cata-rina, Professor Orientador, Professor de Fisioterapia Aplicada à Neuro-logia e Supervisor do estágio em Neurologia da Faculdade Estácio de Sá de Santa Catarina – FESSC.

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RESUMOIntrodução. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma das causas mais importantes de mortalidade, hospitalização e inca-pacidade nas populações desenvolvidas. O objetivo deste estudo foi descrever a atuação da fisioterapia, e o tempo de internação de pacientes acometidos por AVE. Método. Os dados foram coletados no serviço de arquivo médico, em 180 prontuários de pacientes com AVE, internados no Hospital Governador Celso Ramos de Florianópolis, no período de julho de 2004 a julho de 2005. Foi verificada também a prevalência da patologia, tipo de AVE, seqüela principal, número de sessões fisioterápicas, tempo de internação e patologia secundária. Resultado. Observou-se que o AVE isquêmico esteve presente em 81,03% dos casos, a hemiparesia foi a principal seqüela, 15,51% destes receberam 06 sessões fisioterápicas, sendo que a maioria (45,69%) esteve internado entre 6 a 10 dias. Conclusão. Os dados obtidos estão de acordo com as demais pesquisas, sugerindo que a atuação da fisioterapia pode influenciar na redução do tempo de internação dos pacientes com AVE.

Unitermos. Acidente Vascular Encefálico, Serviço Hospitalar de Fisioterapia, Tempo de Internação.

Citação. Motta E, Natalio MA, Waltrick PT. Intervenção fisio-terapêutica e tempo de internação em pacientes com Acidente Vascular Encefálico.

SUMMARYIntroduction. The Stroke is one of the most important causes of mortality, hospitalization and disabilities in the developed populations. The purpose of this study was to value the acting of the physiotherapy, connecting it with the length of stay of stroke patients. Method. The data were collected at the servi-ce of medical file, in 180 files of stroke patients admitted in the Hospital Governor Celso Ramos of Florianópolis, from July 2004 to July 2005. The prevalence of the pathology was also checked, type of Stroke, main sequel, number of sessions, time of admission and secondary pathology. Result. We observed that the Stroke Ischaemic was present in 81.03% of the cases, the hemiparesis was the most important sequel, 15.51 % of this patients received 06 physiotherapy sessions, the majority (45.69%) had been admitted in hospital from 6 to 10 days. Conclusion. The data agree with other researches, and sug-gests that the physical therapy can influence in the reduction of the length of stay of stroke patients.

Keywords. Stroke, Physical Therapy Department - Hospital, Length of Stay.

Citation. Motta E, Natalio MA, Waltrick PT. Physical therapy and hospitalization in stroke patients.

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INTRODUÇÃOO Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma

das quatro causas mais comuns de morte no mundo e a doença neurológica incapacitante mais freqüente. A sua incidência aumenta com a idade, sendo maior no sexo masculino e na raça negra1-8. Pode apresen-tar-se de duas formas, a primeira é o Acidente Vas-cular Encefálico Isquêmico (AVEi), onde a causa bá-sica é o déficit de suprimento sangüíneo encefálico. Este tipo de episódio pode ser transitório, ocorrendo assim os Acidentes Isquêmicos Transitórios (AIT), que duram poucos minutos e levam a sintomas que geralmente regridem em poucas horas6,9-11. A segun-da forma, é o Acidente Vascular Encefálico Hemor-rágico (AVEh), causada pela ruptura de pequenas ar-térias cerebrais. O AVEh em geral é mais grave que o AVEi, ocorrendo freqüentemente a diminuição do nível de consciência e até o coma4,5.

O AVE manifesta-se de diversas formas sendo a mais comum, a paralisia ou fraqueza de um hemi-corpo, além de alterações na fala, na deglutição, na visão, na memória, na marcha, perda de equilíbrio e de coordenação motora5,12-14.

A intervenção fisioterapêutica auxilia na rápi-da e pronta recuperação do indivíduo com seqüela de AVE e é de suma importância que seja instituída precocemente10,13,15-19. Sem dúvida nenhuma a fisio-terapia ocupa hoje um lugar de destaque entre as inúmeras profissões da área da saúde, pois poucas tiveram um desenvolvimento tão rápido e signifi-cativo nos últimos dez anos, ganhando espaço em empresas privadas, associações esportivas, centros de saúde, clínicas e principalmente em hospitais1,16,18,20. No âmbito hospitalar a fisioterapia passou a ser reco-nhecida em sua relevância profissional, tornando-se presença obrigatória em especialidades clínicas, ci-rúrgicas, serviços de urgência e de terapia intensiva, minimizando assim as complicações decorrentes aos períodos de internação e o seu tempo quando possí-vel6,18,21,22. Sendo esta uma ciência aplicada, que tem por objetivo preservar, manter, desenvolver ou recu-perar a integridade de órgãos, sistemas ou funções, no AVE, especificamente, ela auxilia na restauração das funções perdidas, levando assim ao melhor res-tabelecimento do paciente às suas atividades de vida diária17,19,23.

A reabilitação após o AVE deve ser iniciada no meio intra-hospitalar com o intuito de estimular precocemente o paciente a usar toda sua capacidade, a adaptar-se a nova situação tentando reassumir suas atividades, e favorecendo assim a redução no tempo

de internação. E para exemplificar ainda mais todas estas afirmações, além de trazer à tona muitas das informações necessárias para uma catalogação efi-ciente de atendimentos, tempo de internação e da observação do auxílio que a fisioterapia proporciona na reabilitação dos pacientes hospitalizados é que buscamos justificar a importância de avaliar o real valor da intervenção fisioterapêutica durante o perí-odo de internação de pacientes com AVE13.

Dentre a rede hospitalar de Santa Catarina, cita-se o Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) como centro de referência para todo o Estado. Que ao longo de seus 32 anos de existência vem prestan-do relevantes serviços à toda população. É em geral um hospital para adultos, que oferece todas as es-pecialidades médicas, sendo certamente, o hospital público mais completo e com a maior resolutividade de todo o Estado, possui uma área total construída de 22.000 m2, com 194 leitos ativados e 889 servido-res. Presta atendimento de emergência, ambulatorial e internação, onde 25% dos pacientes atendidos são do interior do Estado e os demais da região da Gran-de Florianópolis24.

O objetivo do presente estudo é descrever a atuação da fisioterapia, tempo de internação de pacientes acometidos por AVE no HGCR de Flo-rianópolis E, além disso, identificar o perfil desses pacientes quanto ao gênero, idade, atividade profis-sional exercida, tipo de AVE, seqüelas e patologias secundárias apresentadas.

MÉTODOA pesquisa foi realizada, de maneira descritiva

e documental, no Setor de Arquivo Médico (SAME) do HGCR, sendo submetida e aprovada pelo Comi-tê de Ética em Pesquisa do próprio hospital, com o número de registro 003, na data de 07 de fevereiro de 2006. Os dados foram armazenados em questio-nários próprios, analisados de forma quantitativa e expressos através de porcentagem simples.

O presente estudo baseou-se na análise retros-pectiva de 180 prontuários de pacientes diagnosti-cados com AVE, atendidos no HGCR, no período de 01 de julho de 2004 a 01 de julho de 2005. Des-tes 180 prontuários quatro foram descartados, pois a classificação (segundo CID) não conferia com os dados do prontuário, sugerindo outras patologias, que não AVE. Outros 60 prontuários não foram en-contrados no Setor de Arquivo Médico, classificados assim como óbito, o que não foi possível ser confe-rido, devido ao arquivo geral de óbitos encontrar-se

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em outro setor, o qual não nos foi permitida entrada para pesquisa. Nenhum outro prontuário foi excluí-do da pesquisa.

O grupo estudado era composto de uma po-pulação de adultos, acima de 37 anos, sendo 54 mu-lheres (46,55%) e 62 homens (53,45%). Neste levan-tamento, as variáveis pesquisadas foram: sexo, idade, profissão, tipo de AVE, seqüela, tempo de lesão, tem-po de internação, número de sessões fisioterapêuti-cas realizadas e patologia secundária.

RESULTADOSDiante dos prontuários analisados (116), veri-

ficou-se que o período de internação variou de 1 a 55 dias, sendo a média igual a 12 dias. Aproximada-mente 46% dos pacientes permaneceram internados durante 6 a 10 dias. Essas e demais constatações es-tão demonstradas no gráfico 1.

Quanto a prevalência relacionada ao sexo dos pacientes, foi encontrada uma proporção levemen-te maior de homens (53,45%) acometidos por esta patologia, quando comparados ao número total de mulheres (46,55%).

De acordo com os dados colhidos nos prontu-ários, e devidamente relatados na tabela 1, pode-se verificar que a intervenção da fisioterapia reduziu o tempo de internação dos pacientes, excluindo, entre-tanto, casos excepcionais de intercorrências graves e de maior comprometimento que ainda encontra-vam-se internados ao fim desta pesquisa.

A prevalência patológica do AVE não pode ser verificada nos pacientes internados no HGCR, no período de julho de 2004 a julho de 2005, devido à forma de armazenamento dos dados. A pesquisa so-mente pode ser realizada pelo código segundo a No-menclatura Internacional de Doenças e Causas Mortis

(NIDCM), e não pelo número de pacientes internados nesse período. Sendo assim não é viável verificar re-lação entre número de pacientes internados, versus o número de pacientes internados com AVE.

Com relação à classificação em AVE isquêmi-co ou hemorrágico foram encontrados nesta pesqui-sa em 81,03% dos prontuários diagnóstico de AVEi e 18,97% de AVEh, como mostra a gráfico 2.

Dentre as seqüelas observadas foram encon-tradas: hemiparesia, déficit motor, dificuldade para deambulação, déficit de força em membros, afasia, confusão mental, disartria, ataxia, apraxia, epilep-sia/crise convulsiva e alteração de consciência, todos organizados conforme número de pacientes e por-centagem na tabela 2. É importante salientar que al-guns pacientes apresentaram mais de uma seqüela.

Dos prontuários averiguados, 45 destes não apresentaram qualquer patologia secundária a sua internação, totalizando 38,8%. Cerca de 9% dos pa-cientes apresentaram mais de uma patologia secun-dária ao AVE.

As patologias descritas foram: hipertensão ar-terial sistêmica (HAS) correspondendo a 25,86% dos casos; diabetes mellitus (DM) (14,65%); broncop-neumonia/pneumonia (12,93%); alteração cardíaca (8,62 %); mal de Alzheimer (2,59%); asma, DPOC, traumatismo craniano, convulsão, disfunção renal, cefaléia intensa e melena (6,03%).Gráfico 1. Tempo de internação expresso em dias e sua respectiva

proporção de Paciente.

Tabela 1. Descrição do pacientes atendidos pela fisioterapia e media do tempo de internação.

Número de sessões de Fisioterapia

Total de pacientes atendidos

Percentual (%)

Média de tempo de

internação (dias)

Nenhuma 24 20.69% 16

01 5 4,31% 15

02 12 10,35% 12

03 8 6,90% 13,37

04 12 10,36% 5,5

05 17 14,65% 8,7

06 18 15,51% 8,7

07 7 6,03% 11

08 4 3,45% 10,5

09 2 1,72% 10,5

10 2 1,72% 15,5

11 2 1,72% 12

13 1 0,86% 18 *

14 1 0,86% 19 *

25 1 0,86% 38 ** Os pacientes aqui destacados permaneceram por mais tempo em virtude de complicações, sendo respectivamente devido a Broncopneumonia e HAS; em função de insuficiência coronariana e devido a asma, broncopneumonia e HAS.

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originalEm se tratando de atividade profissional, do gru-

po de pacientes investigados, 48,27% eram aposentados e 27,58% dos pacientes eram do lar, correspondendo assim ao maior sub-grupo, os demais pacientes foram classificados como motorista (3,44%), comerciante (10,34%), lavrador (6,03%), armador (0,87%), auxiliar de enfermagem (0,87%), advogado (1,72%) e apenas um prontuário não constava profissão.

A fisioterapia realizada durante o período es-tudado foi basicamente motora e preventiva, sendo a pneumofuncional aplicada nos quadros com doen-ças respiratórias associadas. Todos os pacientes que receberam atendimento fisioterapêutico apresenta-vam indicação médica, no entanto devido a grande demanda e ao número restrito de profissionais efeti-vos do HGCR muitos pacientes não receberam tal tratamento. Cabe ressaltar que atualmente apenas três (3) fisioterapeutas são responsáveis pela presta-ção de serviços no hospital, auxiliados pelos estagiá-rios das universidades locais durante o período letivo das mesmas, isto é, cerca de oito meses. Os critérios utilizados para seleção de pacientes que realizaram a fisioterapia foram baseados nos pedidos de encami-nhamento de pacientes para o serviço de fisioterapia, pelo médico responsável pelo paciente em questão, este se valendo da gravidade do quadro apresentado e em sua cronicidade.

DISCUSSÃOO termo Acidente Vascular Encefálico significa

o comprometimento súbito da função encefálica cau-sado por inúmeras alterações histopatológicas que en-volvem um ou vários vasos sanguíneos intracranianos ou extracranianos9,11. Sendo usado para designar o déficit neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundário a lesão vascular24.

Aproximadamente 80% dos AVE são causa-dos por baixo fluxo sanguíneo cerebral (isquemia) e outros 20% por hemorragias tanto intraparenquima-

tosas como subaracnóideas6. Em outro estudo foi en-contrado 53% de AVEi, 26% de AVEh e outros 2% constataram associação de ambos e 19% não foram classificados25. Na presente pesquisa, encontrou-se 81,03% dos casos como AVE isquêmico e 18,97% hemorrágico, estando assim de acordo com os dados bibliográficos. Todos os prontuários apresentavam discriminação do tipo do AVE, o que facilitou a pes-quisa, tornando os dados mais fidedignos.

Os homens têm maior propensão a serem aco-metidos por AVE até os 51 anos de idade, depois des-ta idade ambos os sexos apresentam riscos semelhan-tes26. Nos prontuários analisados, encontramos uma diferença parcial pequena (6,9%), sendo 46,55% do total de pacientes era formado de mulheres e os 53,45% restantes, formados por homens. Em outro estudo, não foi encontrada diferença significante en-tre os sexos (54% homens e 46% mulheres)25, mas já houve relato de diferença de 21,12% entre homens e mulheres27.

Um dos principais fatores de risco para o AVE é idade superior a 64 anos28. A média de idade en-contrada nos pacientes do HGCR foi de 59 anos, considerando que 50% destes encontravam-se na faixa etária entre 50 e 69 anos, 35,35% estavam en-tre 70 a 89 anos, 12,06% entre 30 e 49 anos, e ape-nas 2,59% acima dos noventa anos. Na literatura, encontra-se média de 64 ± 13,1 anos27, e de 68,1 ± 7 anos26. Considerando o desvio padrão para idade, o presente estudo encontra-se dentro da faixa etária estabelecida pelos demais autores.

Apesar de não ter sido possível analisar a inci-dência do AVE nas internações do HGCR devido à base de dados do local não determinar se a interna-ção dos pacientes ocorreu em função desta patologia ou de complicações da mesma, a pesquisa de Falcão et al.29, mostra que no Recife pouco mais de 80%

Gráfico 2. Proporção entre ocorrência de AVE isquêmico (AVEi) e hemorrágico (AVEh).

Tabela 2. Descrição da ocorrência de seqüelas.

Tipo de seqüela N° de pacientes %

Nenhuma seqüela 11 9,48%

Hemiparesia 29 25%

Déficit motor 24 20,69%

Dificuldade para deambulação 19 16,37%

Déficit de força 15 12,94%

Afasia 12 10,35%

Confusão mental 10 8,62%

Disartria 9 7,75%

Ataxia 5 4,32%

Apraxia 4 3,45%

Epilepsia/Crise convulsiva 2 1,73%

Alteração de consciência 1 0,86%

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das internações realizadas através do SUS, no ano de 2000, foram efetuadas em virtude de pacientes diagnosticados com AVE. Segundo Lessa8 no perío-do entre 1984 a 1997 o número de internações hos-pitalares devido a doenças cerebrovasculares como o AVE correspondeu a aproximadamente 250 mil casos por ano. Além da elevada incidência, é neces-sário considerar as conseqüências médicas e sociais que podem resultar de um AVE, como seqüelas fí-sicas, funcionais, emocionais, entre outras, e o alto custo do tratamento desta patologia para o sistema de saúde8,14,17,26.

Em trabalho realizado na clínica escola da UMESP, caracterizado por atender principalmente pacientes crônicos, que 35,5% destes apresentavam alterações mentais, 12% apresentaram afasia, 13% disartria, 56% hipotrofismo do hemicorpo acometi-do, em 26% verificou-se alteração ou ausência de sen-sibilidade, 17% apresentavam deformidades, outros 37% apresentaram dificuldade para deambulação e 7% ataxia26. Apesar de esta pesquisa ter sido realiza-da em ambiente hospitalar, caracterizada pela busca dos atendimentos realizados em pacientes com AVE, até 24h após o acometimento, os dados apresenta-ram algumas semelhanças, com pequena diferença percentual, como ataxia, encontrada em 4,32% dos prontuários, disartria em 7,75% dos pacientes, afasia 10,35%. Em contrapartida, somente 16,37% apre-sentaram dificuldade para deambulação, e 9,48% apresentaram alteração mental, segundo os dados encontrados nos prontuários do HGCR. O déficit motor foi encontrado em 20,69% dos prontuários e o déficit de força em membros em 12,94% dos casos, porém ambos não foram caracterizados na pesquisa anteriormente comparada.

Muitos são os fatores de risco descritos na lite-ratura, porém os principais são: HAS, DM, cardiopa-tias, hiperglicemia, tabagismo, etilismo, sedentarismo, idade, sexo, raça e má alimentação26. Na literatura, encontra-se tabagismo em 46,9% dos pacientes, eti-lismo em 35,1%, alterações cardíacas em 27%, DM em 19,9%28 e também 67,5% de hipertensos, 67,5% de alterações cardíacas, 20,2% de diabéticos em outro estudo25. Neste estudo, encontrou-se 25,86% de pa-cientes com HAS, 14,65% com DM, 8,62% com car-diopatias, 37,53% de pacientes tabagistas e 12,61% de etilistas. Os fatores de risco sedentarismo, raça e hábitos alimentares não foram encontrados em ne-nhum dos prontuários pesquisados.

Parte significativa da população em estudo era aposentada ou dedicada aos cuidados com o lar antes

do AVE. Segundo Falcão et al.29, a maioria das mu-lheres que apresentaram AVE ocupava-se de ativida-des destinadas ao espaço doméstico e grande parte dos entrevistados apresentava baixa escolaridade e atividades de pouca qualificação. Isso se constitui em ponto negativo, para recuperação, pois evidências da literatura relacionam escolaridade mais elevada, com aumento da sobrevida, melhor controle dos fa-tores de risco para doenças cardiovasculares e me-lhor capacidade de retornar ao trabalho.

A duração da internação dos pacientes variou entre 1 e 132 dias, com média de 12.4 dias. Em nosso estudo houve uma variação do tempo de internação entre 1 e 55 dias, com média de 12 dias de interna-ção26. Porém, já encontro-se média de 4,11 dias25. A duração da internação é descrita como maior nos homens, que nas mulheres, o que não foi verifica-do nos prontuários do HGCR de Florianópolis, pois homens e mulheres apresentaram uma média de in-ternação relativamente igual: 11.4 e 12.7, respectiva-mente26. A média de internação para pacientes com AVEh, foi maior (13,5 dias) que nos pacientes com AVEi (11 dias), de acordo com a literatura26. Patolo-gias secundárias associadas ao AVE podem retardar a alta do paciente, assim sendo foi encontrado em 25,86% dos prontuários o diagnóstico de HAS. A DM esteve presente em 14,65% dos pacientes, assim como a broncopneumonia ou pneumonia (12,93%) e alterações cardíacas (8,62%). Em 45 prontuários não foi encontrada nenhuma patologia secundária.

Em relação ao número de sessões fisioterapêu-ticas destinadas aos pacientes com AVE, foi possível notar que 30,16% dos pacientes recebeu entre 5 ou 6 atendimentos fisioterapêuticos. Relacionando o atendimento prestado e o tempo de internação des-tes pacientes verificou-se que os mesmos permanece-ram internados em média 8,7 dias. Enquanto o tem-po de internação dos pacientes que não receberam nenhuma intervenção fisioterapêutica (20,69%), cor-respondeu a 16 dias de internação, o que sugere uma relação entre a falta de intervenção fisioterapêutica e o retardo da alta hospitalar. Foi também satisfató-ria a média demonstrada nos paciente que perma-neceram internados por 5,5 dias, que receberam 4 atendimentos fisioterápicos, totalizando 10,36% dos pacientes. Infelizmente 21,56% dos pacientes rece-beram no máximo três atendimentos fisioterapêuti-cos, permanecendo em média 13,5 dias internados. Apenas 10 pacientes (8,61%) necessitaram de oito ou mais atendimentos fisioterápicos, permanecendo em média 12,1 dias internados. Diante disso, podemos

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originalreforçar que a fisioterapia foi um coadjuvante na re-cuperação dos pacientes internados no HGCR, no período de julho de 2004 a julho de 2005, porém não há estudos que nos auxiliem nessa comparação.

Neste estudo não foi avaliada a recuperação do paciente, em relação a desenvolvimento motor, social e psicológico, não trabalhando, portanto com nenhum protocolo de atendimento.

Sugerimos que novos trabalhos sejam reali-zados para verificar a influência da atuação da fi-sioterapia em pacientes hospitalizados, sejam estes neurológicos ou não, para comparações dos padrões deste Estado com os demais, bem como estudos mais apurados para maior valoração dos efeitos da fisio-terapia em pacientes internados com diagnóstico clínico de AVE, com utilização de protocolos de ava-liação e atendimento específicos, comparações com um grupo controle que não tenha recebido atendi-mento, procurando assim homogeneizar os grupos estudados, no que se refere à caracterização de se-qüelas decorrentes da patologia de base, formulação e padronização dos atendimentos, maior especifici-dade de testes para força, equilíbrio, função muscu-lar e atividades de vida diária, por exemplo, além de quantificar e minimizar complicações advindas dos tempos de internação ou de restrição, para evitar ví-cios na pesquisa.

CONCLUSÃOComo observado no desenrolar deste estudo,

que é pioneiro no Estado de Santa Catarina, na re-gião de Florianópolis, a realidade até então pouco discutida das condições de hospitalização dos pa-cientes com diagnóstico clínico de AVE em hospitais Catarinenses, está de acordo, em grande parte, com as demais localidades nacionais ou internacionais, sendo mais comum, em se tratando de diagnóstico clínico, o AVE isquêmico, ocorrendo mais freqüente-mente em pacientes do sexo masculino, comumente associados com outras patologias, principalmente a HAS e tendo como principal seqüela a hemiparesia.

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Influência dos Distúrbios do Sono no comportamento da criançaSleep disorders and children behavior

Clarisse Potasz1, Luciane BC Carvalho2, Vivian B Natale3, Claudia RA Russo3, Vanessa R Ferreira4, Maria José V Varela4, Lucila BF Prado5, Gilmar F Prado6



Endereço para correspondência:R. Claudio Rossi 394

01547-000 São Paulo, SPe-mail: [email protected]

Trabalho realizado no setor de Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da Unifesp.

Terapeuta Ocupacional, doutoranda do setor de Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia e da Disciplina de Medicina de Urgências e Medicina Baseada em Evidências da Unifesp.

Psicóloga, Pós-Doutorado em Distúrbios do Sono, Coordenadora do Ambulatório Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da Unifesp.

Graduanda em Medicina pela Unifesp.Psicóloga, mestranda do setor de Neuro-Sono da Disciplina de Neu-

rologia e da Disciplina de Medicina de Urgências e Medicina Baseada em Evidências da Unifesp.

Pediatra, Doutora, Coordenadora do Laboratório Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da Unifesp.

Neurologista, Pós-Doutorado, Professor Adjunto do Departamento de Medicinia da Unifesp e Chefe do setor de Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da Unifesp.Processo Fapesp: 98/11376-0 e 00/07513-3.

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RESUMOIntrodução. Os distúrbios do sono (DS) podem aparecer em qualquer fase da vida e podem ser influenciados por fatores cul-turais, psicológicos e sociais. Há uma estreita relação entre pro-blemas noturnos e as alterações diurnas do comportamento. O objetivo deste estudo foi averiguar hábitos de sono, a prevalência de DS e a relação com o comportamento de crianças. Método. Foram incluídas crianças na faixa etária de 3 a 14 anos. Os pais das crianças responderam a questionários sobre alteração do sono na infância, em duas escolas da zona Sul da cidade de São Pau-lo. Resultados. Os hábitos de sono mais prevalentes foram: ser acordadas por alguém (43,6%), dividir quarto com outra pessoa (43,6%), sonolência excessiva diurna (14,5%), despertar por ru-ídos leves durante a noite (14,5%). As crianças mais novas dor-miram mais tempo que as mais velhas. Das 36 crianças descritas como tendo sono agitado (65%), 17 apresentaram dificuldades de concentração. Dentre as 24 crianças descritas como “crianças agitadas” (44%), 18 apresentaram sono agitado e 10 roncavam. Conclusão. As crianças que roncaram apresentaram problemas de concentração, sono agitado, agressividade e choro.

Unitermos. Criança, Comportamento, Sono, Transtornos do Sono.

Citação. Potasz C, Carvalho LBC, Natale VB, Russo CRA, Fer-reira VR, Varela MJV, Prado LBF, Prado GF. Influência dos Distúrbios do Sono no comportamento da criança.

SUMMARYIntroduction. Sleep disorders (SD) may occur at any moment during lifetime. They can be influenced by cultural, social, and psychological factors. There is a relation between problems during night and changes in behavior during day. The aim of this study was to verify sleep habits, prevalence of sleep disor-ders and their relation to behavior in children. Method. The study included children from 3 to 12 years old. Children’s par-ents, in two schools located in the south zone of the city of Sao Paulo, answered a questionnaire about changes in sleep during infancy. Results. The most prevalent sleep habits were: to be awakened by someone (43.6%), room sharing (43.6%), exces-sive daytime sleepiness (14.5%), being awakened by light noise at night (14.5%). Younger children slept longer than the older ones. From the 36 children described as showing restless sleep (65%), 17 showed difficulties in concentrating. Among the 24 children describe as restless (44%), 18 had restless sleep and 10 snored. Conclusion. Children that snored showed more difficulties in concentrating, had restless sleep, showed aggressiveness, and cried more frequently.

Keywords. Child, Behavior, Sleep, Sleep Disorders.

Citation. Potasz C, Carvalho LBC, Natale VB, Russo CRA, Fer-reira VR, Varela MJV, Prado LBF, Prado GF. Sleep disorders and children behavior.

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INTRODUÇÃOO sono é uma função complexa onde se modi-

ficam todos os processos fisiológicos, sendo conside-rado uma atividade protetora e de sobrevivência. Os distúrbios do sono (DS) podem aparecer ao longo de toda a vida do ser humano, desde a época neonatal até a velhice1,2. Dentre os vários fatores que influen-ciam os DS estão os comportamentos intrafamilia-res, fatores culturais, e o resultado de uma complexa inter-relação de influências biológicas, do desenvol-vimento, psicológicas e sociais3,4.

A definição de transtornos do sono na infância é uma tarefa complicada uma vez que geralmente o problema existe para os pais e não para a criança, e eventualmente significando problema para uma fa-mília e não para outra. Além disso, muitas vezes a definição de normal e anormal é feita segundo a ida-de e não segundo os padrões de sono5. A importância dos DS na infância é grande, pois além do sono ser a atividade em que a criança investe mais horas, há uma estreita relação entre problemas noturnos e as alterações diurnas do comportamento. As alterações dos padrões do sono da criança podem ainda estar relacionadas a problemas escolares2,5. A maioria dos DS desaparece ou melhora com o crescimento. No entanto, alguns estudos indicam sua persistência além da infância6. Há relatos que mostram que 41% das crianças têm DS aos 8 meses de idade e que per-sistem aos 3 anos7.

O objetivo deste estudo foi averiguar hábitos de sono, a prevalência de DS e a relação com o com-portamento observado numa população pediátrica, e sua influência no comportamento.

MÉTODOAmostra

Foram incluídas crianças na faixa etária de 3 a 14 anos sem distinção de raça ou gênero. Ne-nhuma das crianças estava tomando qualquer tipo de medicamento. Todos os pais assinaram o Termo de Consentimento da pesquisa, sendo informados da finalidade do estudo. O Projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Unifesp (no. 447/00).

Coleta de dadosForam enviados 515 questionários sobre dis-

túrbios do sono na infância8,9 aos pais de crianças de duas escolas da zona Sul da cidade de São Paulo. O questionário é formado por 55 questões, sobre hábi-tos de sono, duração e manutenção do sono, traços

de comportamento das crianças e DS. Os partici-pantes deste estudo e o questionário na sua forma ampliada8 integravam estudo em andamento para definição das questões pertinentes utilizadas para a validação do questionário9. Os DS eram classificados segundo escala Likert: 1 = nunca, 2 = raramente, 3 = às vezes, 4 = frequentemente e 5 = sempre. Idade e sexo eram itens obrigatórios do preenchimento.

Hábitos de sono. Foram avaliados através de questionário: a qualidade do sono (questões: “A qua-lidade do sono dele(a) é boa?”, “Acorda mais que duas vezes por noite?” e “Se acordar durante a noite tem dificuldade de pegar novamente no sono?”), como a criança acorda pela manhã (questões: “Reclama de dor de cabeça ao acordar?”, “Reclama de cãibras ao despertar?”, “Ele(a) é difícil de ser acordado(a) pela manhã?, “Refere cansaço pela manhã?”, “Refere que não consegue se mover ao acordar?” e “Tem sonhos vividos quando acorda pela manhã?”), ingestão de alimentos à noite (questões: “Ele(a) bebe café, chá, chocolate ou coca-cola próximo ao horário de dor-mir?” e “Acorda para beber ou comer durante a noi-te?”), sonolência excessiva diurna (questões: “Ele(a) tem sonolência durante o dia?”, “Seu filho(a) pega no sono durante as aulas?” e “Seu filho(a) pega no sono em locais inesperados?”), o local onde dorme (questão: “Divide o quarto com outra pessoa?”), des-pertares noturnos (questões: “Acorda mais que duas vezes por noite?”, “Acorda para beber ou comer du-rante a noite?”, “Acorda para ir ao banheiro?”, “Se acordar durante a noite tem dificuldade de pegar novamente no sono?” e “Reclama de dores durante a noite?”), ingestão de cafeína (questão: “Ele(a) bebe café, chá, chocolate ou coca-cola próximo ao horá-rio de dormir?”).

Parâmetros do Sono. Foram avaliados: tempo to-tal de sono (TTS) em minutos (questões: “Horário de adormecer” e “Horário de acordar”); latência do sono (LS) em minutos (questão: “Já na cama, quantos minutos seu filho leva para dormir?”); sono diurno (SD) em minutos (questão: “Seu filho dorme durante o dia?”).

Traços de comportamento. Considerou-se traços de comportamento da criança relatados pelos pais: di-ficuldade de concentração, timidez, agitação, agres-sividade, roer unhas, choro e Sonolência Excessiva diurna (SED), definida como maior quantidade de sono e cochilos durante o dia, mais do que em outras crianças da mesma idade; necessidade de cochilos; mudança dos padrões de sono com o aumento de horas dormindo.

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DS avaliados no estudo8-10

Distúrbios respiratórios do sono (DRS). Neste es-tudo foram consideradas com DRS, as crianças que respondessem as questões: “Tem dificuldade para respirar durante o sono?”, “Ele(a) suspira para respirar ou não conse-gue respirar durante o sono?” e “Ele(a) ronca?”, com pon-tuação acima de 12, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde as três questões fossem classifi-cadas com freqüentemente.

Bruxismo. Neste estudo foram consideradas com bruxismo, as crianças que respondessem a questão: “Ele (a) range os dentes à noite?”, com pontuação acima de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a questão foi classificada com freqüentemente.

Sonilóquio. Neste estudo foram consideradas com sonilóquio, as crianças que respondessem a ques-tão: “Fala enquanto está dormindo?”, com pontuação aci-ma de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a questão foi classificada com freqüentemente.

Sonambulismo. Neste estudo foram considera-das com sonambulismo, as crianças que respondes-sem a questão: “Anda enquanto está dormindo?”, com pontuação acima de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a questão foi classificada com freqüentemente.

Enurese noturna. Neste estudo foram consideradas com enurese noturna, as crianças que respondessem a questão: “Urina na cama?”, com pontuação acima de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a questão foi classificada com freqüentemente.

Movimentos de cabeça. Neste estudo foram consi-deradas com movimentos da cabeça, as crianças que respondessem a questão: “Seu filho(a) faz movimentos repetidos (balançar a cabeça ou o corpo) enquanto dorme?”, com pontuação acima de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a questão foi classificada com freqüentemente.

Movimentos periódicos dos membros durante o sono (PLM). Neste estudo foram consideradas com PLM, as crianças que respondessem a questão: “Apresen-ta choques ou abalos nas pernas enquanto dorme ou revira-se muito à noite?”, com pontuação acima de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a ques-tão foi classificada com freqüentemente.

Pesadelo. Neste estudo foram consideradas com pesadelo, as crianças que respondessem as questões: “Ele(a) tem pesadelos que não se recorda no dia seguinte?” e “Conta que teve sonhos assustadores?”, com pontuação acima de 8. isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde as questões fossem classificadas com freqüentemente.

Terror noturno. Neste estudo foram considera-das com terror noturno, as crianças que respondes-sem a questão: “Seu filho acorda gritando ou confuso e não se recorda disso pela manhã?”, com pontuação acima de 4, isto é, considerando-se o pior quadro clínico, onde a questão foi classificada com freqüentemente.

Análise de dadosOs dados foram tabulados e comparados

usando-se software Excel do Windows, o software Prism 3.0 para análises estatísticas. Para os hábitos de sono foi feita análise descritiva. O teste t de Student foi utilizado para analisar o tempo total de sono, a latência do sono e sono diurno, levando-se em con-sideração o gênero e grupos (de 3 a 7 anos e de 11 a 14 anos). Utilizou-se o teste do Qui-quadrado para as comparações dos DS e traços de comportamento, levando-se em conta sexo e faixa etária.

RESULTADOSDos 515 questionários enviados, 260 (50,5%)

foram devolvidos e 205 (79%) foram excluídos por preenchimento incorreto. Dos 55 questionários, 26 (47%) eram meninos, 16 (61%) do grupo 1 e 10 (39%) do grupo 2. Das 29 (53%) meninas, 18 (62%) eram do grupo 1 (3 a 7 anos) e 11 (38%) do grupo 2 (11 a 14 anos).

Os hábitos de sono (Tabela 1) mais prevalentes foram: terem que ser acordadas por alguém (43,6%), dividir quarto com outra pessoa (43,6%), apresentar sonolência excessiva diurna (14,5%), despertar por ruídos leves durante a noite (14,5%).

O tempo total de sono não foi diferente para meninos e meninas. No entanto, as crianças mais novas, de 3 a 7 anos de idade, apresentaram tempo total de sono maior (615,8 ± 80,1 min) que as mais velhas, de 11 a 14 anos de idade (516,1 ± 99,6 min; p = 0,002). Não houve diferenças para os demais parâ-metros do sono avaliados, gênero e idade (Tabela 2).

Das 55 crianças, 85,5% apresentaram algum DS. A prevalência de Distúrbios Respiratórios do Sono foi 29%; de Bruxismo foi 18,1%; de Sonilóquio foi 38,1%; de Sonambulismo foi 16,3%; de Enurese foi 14,5%; de Movimento de Cabeça foi 18,1%; de Movimentos Periódicos de Membros durante o Sono foi 23,6%; de Pesadelos foi 45,4%; de Terror Notur-no foi 23,6%.

Na comparação entre os grupos (Tabela 3), as crianças mais velhas (11 a 14 anos de idade) apresen-taram mais movimentos de cabeça do que as mais novas, de 3 a 7 anos (23,8% e 14,7% respectivamen-

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te, p = 0,05), bem como mais movimentos das per-nas durante o sono 38,1 e 14,5%, respectivamente; p = 0,05). Não foram encontradas diferenças significa-tivas entre DS e gênero (Tabela 3).

A avaliação dos pais sobre os traços de compor-tamento de seus filhos (Tabela 4) mostrou que 47,2% das crianças tinham problemas de concentração, 43,6% foram descritas como agitadas, 34,5% chora-vam facilmente, 32,7 % roíam as unhas, 29% eram vistas como tímidas e 9% eram agressivas. Dentre as 16 crianças descritas como roncadoras (29% da amos-tra), 7 apresentaram dificuldades de concentração, 5 tinham sono agitado e 3 eram consideradas agressivas. Das 36 crianças descritas como tendo sono agitado (65% da amostra), 17 apresentaram dificuldades de concentração. Dentre as 24 crianças descritas como “crianças agitadas” (44% da amostra), 18 apresenta-ram sono agitado e 10 roncavam.

DISCUSSÃOOs resultados mostram não haver diferença

de gênero em relação aos DS e tempo total de sono. Com relação à idade, as crianças mais jovens, como esperado, dormiram mais tempo que as mais velhas, e estas últimas apresentaram maior incidência de movimentos de cabeça e movimentos das pernas du-rante o sono.

Parâmetros do SonoA média do tempo total de sono na amostra

está abaixo daquela apresentada na literatura para crianças da mesma faixa etária, que é de 640 a 690 minutos2. Tal fato poderia ser explicado por fatores sócio-culturais não avaliados neste estudo, onde pais que trabalham e convivem pouco ou nada com seus filhos durante o dia, não estabelecem horário de dor-mir para a criança ou essas crianças precisam se le-vantar mais cedo para irem à escola.

DS e Traços de comportamento Dos 55 questionários avaliados, 5 tinham res-

postas de que as crianças não dormiam bem. No entanto, apenas 8 crianças (14,5%) poderiam ser descritas como não apresentando nenhum DS. Sin-tomas como sono agitado, sudorese e enurese notur-na que podem ser manifestações de DRS em crian-ças, não foram considerados significantes pelos pais, da mesma forma que distúrbios de comportamento e mau desempenho escolar11. Crianças com DRS são descritas como desatentas, hiperativas e agressivas12, além de apresentarem problemas escolares com di-minuição do rendimento13,14. Há ainda evidências de que os episódios de hipóxia e hipercapnia durante o sono podem levar a falhas no crescimento, atrasos no desenvolvimento e cor pulmonale15.

A prevalência do ronco varia de país para país, situando-se entre 6% e 27%16. Nosso estudo mostrou 29% e ainda assim, 85,5% dos pais relataram que seus filhos “dormiam bem”. Crianças com DRS freqüen-temente apresentam desatenção e comportamento agitado16. Em nosso estudo, 43,6% das crianças foram descritas como agitadas e 47,2% apresentavam difi-culdades de atenção. Os DRS estão associados não só a morbidades comportamentais, mas também a subs-

Tabela 1. Hábitos de Sono encontrados nas 55 crianças.

N %

Criança não dorme bem 5 9

Criança acorda

sozinha 23 41,8

É acordada por alguém 24 43,6

Com despertador 5 9

Não informado 3 5,4

Crianças alimentam-se à noite 1 1,8


Crianças com sonolência excessiva diurna 8 14,5


Local onde dormem

Na cama com os pais 6 10,9

Dividindo o quarto 24 43,6

Luz acesa 8 14,5

Dormem com brinquedo 6 10,9

Despertares noturnos

raros 5 9

mais de 1 vez por mês 1 1,8

freqüentes 1 1,8

Despertares por ruídos leves 8 14,5

Ingestão de cafeína

Não ingerem 8 14,5


Tabela 2. Parâmetros do sono apresentados pelas crianças.

Amostra toda 3 a 7 anos de idade 11 a 14 anos de idade meninos meninas

Tempo Total de Sono 579,6 ± 99,2 615,8 ± 80,1 516,1 ± 99,6* 572 ± 118,9 586,5 ± 79,2

Latência de Sono 13,9 ± 10,8 12,4 ± 6,5 16,8 ± 15,7 13,8 ± 8,5 14 ± 12,9

Sono Diurno 34,9 ± 64,1 32,7 ± 54,2 38,3 ± 78,6 30 ± 54,3 39,4 ± 72,8Valores em média ± desvio-padrão; *p < 0,05 comparando-se faixas etárias.

127124-129

original


tanciais morbidades cognitivas, devidas à fragmenta-ção do sono e a hipóxia intermitente17. No nosso es-tudo, 63,6% das crianças apresentaram sono agitado. Este fator, juntamente com respiração oral e sudorese excessiva à noite, são sintomas de DRS, uma vez que a criança busca a melhor posição para facilitar a res-piração enquanto dorme2.

A prevalência de Bruxismo em nossa amostra foi maior do que aquela citada na literatura, que é de 6,4% em pesquisa também realizada com questioná-rios18. Dados também citados na literatura mostram que o bruxismo ainda é altamente prevalente em crianças de 10-11 anos, o que também não ocorreu em nossa amostra, onde a maior prevalência foi na faixa etária mais jovem18.

A prevalência de sonilóquio varia muito na literatura indo de 3,9%26 a 56,3%27, valores que in-cluem os dados encontrados neste estudo. A variação na prevalência pode ser explicada pelas diferenças sócio-culturais nas amostras19.

A variação da prevalência de sonambulismo citada na literatura é de 1,1% a 20% na população infantil. Nossa amostra apresentou prevalência den-tro desta faixa19-21.

A prevalência de enurese noturna na litera-tura gira em torno de 19% a 12% dependendo da faixa etária2. Nossa amostra apresentou uma preva-lência de 14,5%, concordando, portanto com esses dados. Esse distúrbio pode ter um impacto conside-rável tanto na família como na criança, afetando sua auto-estima, as relações interpessoais e o desempe-nho escolar22. Estudos em lactentes mostraram que o esvaziamento da bexiga durante o sono é consisten-temente acompanhado de despertares corticais23.

A prevalência de movimentos de cabeça em nosso estudo foi bem maior do que a relatada na literatura, em torno de 4,7%2. Esta diferença pode ter ocorrido pelo fato de em nosso estudo, esta ob-servação ter sido relatada somente pelos pais, e não por um profissional capacitado. Alguns pais podem ter confundido sono mais agitado com o balançar característico deste DS. O desconhecimento dos sintomas também pode ter sido o responsável pela baixa prevalência de movimentos de pernas duran-te o sono em nosso estudo (47%), na literatura gira em torno de 50%24, sendo que em nossa amostra os achados foram menores, fato que pode ser explicado pelo desconhecimento dos pais a respeito deste DS. É importante lembrar que evidência inicial apon-tando a ocorrência deste distúrbio em crianças veio de estudos em adultos com Síndrome das Pernas Inquietas, e que revelaram uma grande porcenta-gem de pacientes com sintomas surgindo ainda na infância24,25. O movimento de pernas durante o sono emergiu recentemente como uma condição freqüen-te e marcadamente subdiagnosticada em crianças, que induz a despertares e fragmentação do sono, podendo levar a problemas de aprendizagem e de comportamento26.

Os Pesadelos são mais freqüentes na infân-cia, cuja maior incidência está entre os 3 e os 5 anos (61,8%), tendendo a diminuir com a idade. Encon-tramos dados semelhantes (45,4%). Como fazem parte do desenvolvimento, constituem eventos de natureza benigna por contribuir para a elaboração de aspectos emocionais que poderão ser superados com a maturidade. Sua etiologia pode ser mais bem explicada por um modelo de vulnerabilidade/estres-se bem como interferências cognitivas27.

Terror noturno ocorre mais nas crianças, com uma prevalência de 1 a 2% na infância segundo a literatura. Além disto, é mais comum em meninos. A presente pesquisa indicou que 23,6% das crianças apresentaram terror noturno, sendo 7 meninos e 6 meninas, semelhante aos dados da literatura. Por ser mais comum em crianças cujo sistema nervoso ain-

Tabela 3. Prevalência de distúrbios de sono na amostra.

Faixa

etária 1N = 34

Faixa etária 2N = 21

MeninosN = 26

MeninasN = 29

Distúrbio Respiratório do sono

9 (26,5) 7 (33,3) 8 (30,8) 8 (27,6)

Bruxismo 8 (26,7) 2 (10) 4 (15,4) 6 (20,7)

Sonilóquio 6 (27,3) 9 (47,4) 10 (38,5) 11 (37,9)

Sonambulismo 4 (11,8) 5 (23,8) 5 (19,2) 4 (13,8)

Enurese 6 (17,6) 2 (9,5) 3 (11,5) 5 (17,2)

Movimento da cabeça 5 (14,7) 5 (23,8)* 3 (11,5) 7 (24,1)

Movimentos periódicos dos membros durante o sono

5 (14,7) 8 (38,1)* 4 (15,4) 9 (30)

Pesadelo 14 (41,2) 11 (52,4) 11 (42,3) 14 (48,3)

Terror noturno 9 (26,5) 4 (19) 7 (26,9) 6 (20,7)Faixa etária 1 = 3 a 7 anos de idade. Faixa etária 2 = 11 a 14 anos de idade.

Tabela 4. Avaliação dos pais sobre o comportamento dos filhos.

Comportamento N(%)

dificuldade de concentração 26(47,2)

timidez 16(29)

agitação 24(43,6)

agressividade 5(9)

roer unhas 18(32,7)

choro 19(34,5)

128 124-129


originalda é imaturo, o problema em geral resolve-se com o crescimento, mas enquanto presente pode causar prejuízo nos relacionamentos sociais, aparecendo na amostra estudada como comportamentos agressivos ou agitação.

CONCLUSÃOCrianças com distúrbios do sono apresenta-

ram dificuldades de concentração, agitação, choro fácil, hábito de roer unhas, timidez e agressividade. O tempo total de sono das crianças dessa amostra foi menor do que o esperado. As crianças apresentaram mais DRS, ronco, bruxismo, movimentos de cabeça, terror noturno do que a prevalência descrita na lite-ratura, que podem representar, além das diferenças populacionais, um viés relacionado à validação do questionário, o qual poderá produzir diferentes da-dos após a análise fatorial e seleção das questões mais adequadas.

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revisão


Valproic Acid: ReviewÁcido Valpróico: revisão

Sayonara Beatriz Ranciaro Fagundes1



Endereço para correspondência:Sayonara Beatriz Ranciaro Fagundes

Rua 406A 758822-000, Itapema, SCFone/fax: 47 33688775


Trabalho realizado no Neuroinstituto Forel, Itapema, SC.Médica associada e pesquisadora do Neuroinstituto Forel e Especia-

lizanda UNIFESP.1.

SUMMARYClinical pharmacologists, neurologists, and all health care giv-ers must consider the efficacy, safety, and side effect profile of a given antiepileptic drug when determining which drug is best for a given patient.The purpose of this study was to investigate valproic acid with a detailed analysis of the different reports.

Keywords. Anticonvulsants, Enzyme Inhibitors, GABA Agents.

Citation. Fagundes SBR. Valproic Acid: review.

RESUMOFarmacologistas, neurologistas e todos os clínicos devem consi-derar a eficácia, segurança e efeitos colaterais das drogas anti-epilépticas quando determina qual melhor droga a ser dada ao paciente. A proposta deste trabalho é investigar o ácido valprói-co com análise detalhada de diferentes artigos.

Unitermos. Anticonvulsivos, Inibidores Enzimáticos, Agentes GABAérgicos.

Citação. Fagundes SBR. Ácido Valpróico: revisão.

130 130-136


revisãoBACKGROUND

The Valproic Acid (VA) is an endogenous fatty acid, and was synthesized by Burton (1882)1 as an organic solvent. In 1963, Meunier et al, explored antiepileptic properties of new molecules and was surprised with this solvent’s (VA) ability to protect experimental animals against seizures2. Its antiepi-leptic properties were recognized and in 1964, when Carraz et al3 published the first clinical study which, moreover, was used in all of Europe. Its introduction for clinical use in the USA occurred in 1978, initially only to absence epilepsy and lately, in 1996, in par-tial seizures. In the beginning it was formulated in acid form, later as a salt (sodium or magnesium) and as an amid. After absorption, all of these different molecular structures are transformed into the val-proate ion4.

The difference in this formulation of VA is its solubility in water. VA is not sensitive to humidity, but sodium valproate is very hygroscopic and in the gastrointestinal tract is impossible for it to disintegra-te in equal form, without constant fluctuations. For this reason, laboratories developed the sodium dival-proate molecule (Figure 1, Tables 1 and 2)4-6.

PharmacokineticIn view of the diverse molecular and cellular

events that underlie different seizure types, the com-bination of several neurochemical and neurophysio-logical mechanisms in a single drug molecule might explain the broad antiepileptic and other brain disea-se efficacy of VA7. Furthermore, by acting on diverse regional targets thought to be involved in the genera-tion and propagation of seizures, VA may antagonize epileptic activity in several steps of its organization7.

Its pharmacological effects involve increased gamma-aminobutyric acid (GABA)-ergic transmis-sion, reduced release and/or effects of excitatory amino acids, blockade of voltage gated sodium channels and modulation of dopaminergic and se-rotoninergic transmission. These drug may regulate

the expression of neuroprotective genes and protect against excitotoxicity. It is available in different dosa-ge forms for parenteral and oral use. Sustained-rele-ase formulations are available that minimize fluctu-ations in serum drug concentrations during a dosing interval and can therefore be given once or twice daily. It is about 90% bound to plasma proteins, and the degree of binding decreases with increasing drug concentration within the clinically occurring range. It is extensively me tabolized by microsomal glucuro-nide conjugation, mitochondrial beta-oxidation and cytochrome P450-dependent omega, (omega–1) and (omega–2) oxidation8.

VA, itself, is devoid of enzyme-inducing pro-perties, but it has the potential of inhibiting drug metabolism and can increase plasma concentrations of certain coadministered drugs by this mechanism, including phenobarbital (phenobarbitona), lamotri-gine and zidovudine8-10.

It is rapidly absorbed in the gastrointestinal tract with a peak 1-4h after tablet ingestion,15-60min after oral solution and 3-7.5h after enteric tablets retard4.

Elimination of the drug appears to follow a monophasic exponential course: biological half-life were 8 to15 hours, but shorter values (5 to 12 hours) are observed in patients medicated with enzyme-in-ducing agents. The drug appears to have a relatively restricted distribution: calculated relative distribu-tion volumes ranged from 0.15 to 0.40/Kg. There were large individual differences in clearance rates. The therapeutic range was considered to be betwe-en 50 and 100 mg/l plasma. Determination of the plasma concentrations of drugs at accurately fixed times appears to be a reliable method for the phar-macotherapeutic monitoring of epileptic patients. The High Performance Liquid Chromatographic (HPLC) method was used, which determines dia-zepam as an internal standard (IS). The method is simple, rapid, accurate, and sensitive8,11,12.

UseVA is a broad spectrum anti epilieptical drug

(AED) being effective against all seizure types. In pa-tients with newly diagnosed partial seizures (with or without secondary generalization) and/or primarily generalized tonic-clonic seizures, the efficacy of val-proate is comparable to that of phenytoin, carba-mazepine and phenobarbital. Valproate is generally regarded as a first-choice agent for most forms of symptomatic and idiopathic generalized epilepsies8,13.Figure 1. Valproic acid molecular structure66.

131130-136

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Idiopathic generalized epilepsy (IGE), sometimes in association with Lamotrigine14.

Generalized epilepsies seem to be particularly vulnerable to seizure aggravation, and medications that are primarily effective against partial seizures are more commonly involved in seizure aggravation than other medications15. Broad-spectrum AEDs such as Valproate, Lamotrigine and Topiramate are extremely effective at controlling a variety of seizu-res without causing excessive seizure aggravation14,15. Sodium Valproate 400 mg-1800 mg daily is an useful addition to anti-convulsant therapy with beneficial effects in the majority of patients with grand mal, petit mal; myoclonus, and akinetic attacks. Temporal lobe epilepsy and other focal cortical seizures res-ponded less well. The transition period, while other anticonvulsants were being withdrawn, was 7–10 days, when it becomes fully active,other anticonvul-sants should be withdrawn only after the patient is established on a maintenance dosage15,16.

Lennox Gastaut Syndrome (LGS), which appears in children aged between 2 and 8 years old, is charac-terized by a triad of epileptic seizures with different patterns, variable degrees of mental retardation, an electroencephalogram (EEG) with slow spike wave complex at 1.54 Hz and bursts of rapid centrotem-poral activity, with a variable response in the control of the epileptic seizures17.

Landau-Kleffner Syndrome is a rare, functional, age-related epilepsy with aphasia and epileptiform discharges on EEG.The aphasia responds poorly to most drugs. Valproic acid and benzodiazepines are most effective18.

West Syndrome, some reports have indicated the possible efficacy of VA in regular large (40-100 mg/Kg/day) and very high (100–300 mg/Kg/day) doses19.

Neuropathy. In the management of painful dia-betic neuropathy20.

Peripheral nerve injury. The potential clinical ap-plication for the treatment of peripheral nerve injury in humans21.

Anti-cancer. It is associated with anti-cancer activity. VA not only suppresses tumor growth and

metastasis, but also induces tumor differentiation in vitro and in vivo.VA increases the DNA binding of activating protein-1 (AP-1) transcription factor, and the expression of genes regulated by the extracellu-lar–regulated kinase (ERK) AP-1 pathway; VA do-wnregulates protein kinase C (PKC)activity; inhibits glycogen synthase kinase–3 beta (GSK-3 beta); VA activates the peroxisome proliferator-activated re-ceptors (PPAR) gamma and delta; VA blocks HDAC (histone deacetylase) causing hyperacetylation.VA might also be useful as low toxicity agent given over long time periods for chemoprevention and/or for control of residual minimal disease22-26.

Mood-stabilizing properties. It has been reported to preferentially increase dopamine (DA) release in rat medial prefrontal cortex (MPFC), an effect partially or fully inhibited by WAY 100635, a selective 5-HT (1 A) antagonist. Ichikawa et al9, suggest that the result indi-cate that not all mood-stabilizing agents, but only those which have anticonvulsant mood-stabilizing properties, increase DA release in the cortex and that the effect is dependent upon 5-HT(1A) receptor stimulation. Cheng et al27 report that VA directly inhibits recombi-nant prolyl oligopeptidase (PO) activity, which would have the opposite effect on phosphoinositide (PIns) sig-naling inhibition of PO activity is reported to enhance PIns signaling consistent with the suggestion that mood stabilizers inhibit Pins signaling.This unexpected result suggests a model that could explain the dual action of VA in mood stabilizing: euthymic mood is dependent on stable PIns signaling and VA may limit mood swings to mania by decreasing PIns signaling, additionally, it may limit mood swings to depression by inhibiting PO and thus increasing PIns signaling9,25,27.

Alzheimer. For symptomatic treatment of agita-tion in Alzheimer’s disease28.

Migraine. Intravenous valproic acid is one option for emergency treatment of migraine and prophylaxis29,30.

Panic attacks. In patients with panic attacks not responding to antidepressants31.

Toxoplasma. It inhibited the Toxoplasma gondii at a concentration below that found in the cerebrospi-nal fluid and blood of individuals being treated with this medication and displayed synergistic activity with haloperidol and with trimethoprim, an antibio-tic commonly used to treat toxoplasma infections32.

Dyskinesia. It has potential as an effective pharma-cological tool in the treatment of tardive dyskinesia33.

Idiopathic olfactory hallucination. The symptoms of some cases of Idiopathic olfactory hallucination may be controlled by sodium valproate34.

Table 1. General characteristics of formulations of VA5.

Valproic Acid Sodium ValproateSodium

Divalproate

Natural form liquid Power power

Molecular weight

144.16 166.21 155.18

Solubility high Hygroscopicnot hygros-

copic

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Infection. VA is microbicidal against Mycobacte-rium smegmatis and Staphylococcus aureus. The mode of action may include the blockage of calcium channels and perturbation of membrane potential35.

Sydenham chorea. Is a manifestation of rheuma-tic fever and occurs after a throat infection by group A streptococci. The disease is characteristic and con-sist of a combination of choreic movements, hypo-tonia and emotional lability. The clinical course is diverse.VA was prescribed of the chorea36.

Adverse ReactionThe most common side effects of ingestion or

therapy are transient nausea, vomiting, abdominal cramps, and diarrhea. However, more serious ad-verse reactions can occur such as hepatotoxicity and pancreatitis. It has been proposed that, whenever possible VA not be used in younger children, children with a severe seizure disorder or other neurological disorders, mental retardation, developmental de-lay, organic brain disease,congenital abnormalities, or children who are taking multiple AEDs, as these factors may increase the likelihood of hepatotoxicity and/or pancreatitis8,37,38.

In recent years, there has been a growing awa-reness of the potential aggravation of seizures disor-ders by AEDs. The aggravation of seizures occurred in a specific clinical context known to be linked to seizure aggravation, such as overdose, encephalopa-thy hepatopathy or metabolic disorders. However, no consistent evidence of pure pharmacodynamic aggravation in the absence of any the above quoted factors has been proven. VA appears to have a very low potential for pharmacodynamic paradoxical sei-zure aggravation39.

Poor seizure control may result from the com-binations of VA with methotrexate26.

Episodes of non-convulsive status epilepticus presented as an acute confusional state with mild myoclonus due to a withdrawal effect of VA40.

VA might favor proliferation of estrogen-de-pendent human tumors. VA, at concentrations of clinical interest, significantly enhanced the prolifera-tive activity exerted by 17-beta-estradiol in the endo-metrial adenocarcinoma Ishikawa cell line. Similar effects of VA on cell proliferation were also obser-ved in an ER alpha-positive Breast cancer cell line (MCF-7)41.

This medication potentially produces iatroge-nic parkinsonism42.

The VA induces subclinical changes in both the intrinsic and extrinsic coagulation system. However, fatal bleeding is very rare. Induced neutropenia43,44.

Teratogen-induced limb defects-effects on limb morphogenesis. The effects are mediated speci-fically by inhibition of Histone deacetylases24,45,46.

Anomalies in neural tube, cardiovascular, cra-niofacial and skeletal. The nature of the abnormali-ties observed implies that this effect may be mediated by disruption of the genes that regulate pattern for-mation8,45-47.

Infants of epileptic women treated with VA during pregnancy have a higher risk of developing spina bifida than those of the general population.VA induces exencephaly in experimental animal em-bryos.VAconsiderably reduced maternal plasma fo-late and B12 concentration. The plasma levels of FA and B12 have to be kept substantially elevated and maintained high throughout organogenesis period to protect embryos against VA-induced NTD45-49.

Fetal Valproate Syndrome (FVS) is characteri-zed by distinctive facial appearance, major and mi-nor malformations, and developmental delay. This strongly suggests hereditary susceptibility to valproic acid induced adverse outcome. The risk for recur-rence in a subsequent pregnancy may be high and should be taken into account in the conseling of pa-cient and in considering drug treatment50.

Reversible neurotoxic symptoms51.Fanconi Syndrome has rarely been reported52.

Table 2. Availability of VA in Brazil4.

Generic name Proprietary Availability

Valproic acid Depakene®, Epilenil® Suspension 250 mg/5 mlCapsules 250 mgTabs 300 and 500 mg

Sodium Valproate Valpakine®

Valprene®

Caps 200, 500 mgSuspension 200 mg/ml, 57.6 mg/mlCaps 300 and 500 mgSuspension 250 mg/5 ml, 288/5 ml

Divalproate Depakote®

Depakote sprinkle®

Caps 250 and 500 mgCaps 125 mg

Caps = capsules; Tabs = tabletes.

133130-136

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The association of dementia with valproate therapy is rare. The possible role of drugs should always be considered in patients with cognitive de-cline53.

Anticonvulsant-induced Pseudolymphoma Syndrome (PLS) is relatively rare but can lead to de-ath if there are extensive skin lesions, severe hepatitis, agranulocytosis, and neutropenia. PLS may also give rise to harmful effects if misdiagnosed as malignant lymphoma and patients with PLS are treated unne-cessarily with chemotherapy, because it may mimic histologically other lymphomas, including mycosis fungoides (MF). PLS may show histopathological findings similar to MF and take a prolonged course even after the cessation of causative agents. Thus, a clear understanding and diagnosis of this disease is considered to have an important effect on treatment and prognosis54.

Body weight gain, liver toxicity with an overall incidence of 1 in 20,000, but a frequency as high as 1 in 600 or 1 in 800 in high-risk groups such as infants below 2 years of age receiving anticonvulsant polytherapy8,38,55,56.

VA may be associated with menstrual abnor-malities and increased total testosterone levels in both bipolar and epileptic patients although women with BD did not show clinical features of hyperandroge-nism: menstrual abnormalities, hirsutism, and truncal obesity as frequently as women with epilepsy8,57.

Overrepresentation of polycystic ovary syn-drome (PCOS) in woman with epilepsy has been described since the early 1980s. While some authors attribute this association to an effect of the seizure disorder on the hypothalamic control of reproducti-ve function, others have reported a relationship with the use of the VA. On the whole these studies suggest that woman with epilepsy are at risk of developing reproductive endocrine disorders, even if there is not yet definitive evidence that PCOS may be over re-presented in these patients, nor that VA may be the cause of endocrine problems. It is likely that both the epileptic disorder and the antiepileptic treatment play different roles in the development of such dis-turbances. In the meantime women with epilepsy should be carefully monitored with regard to mens-trual function, body-weight and hyperandrogenism, and evaluation of these parameters should became part of the routine evaluation in baseline and follow-up consultations58.

VA-induced hyperammonemic encephalopa-thy (VHE). The pathogenesis is unclear, but it has

been suggested that hyperammonemia can produ-ce encephalopathy via the inhibition of glutamate uptake by astrocytes which may lead to potential neuronal injury and perhaps cerebral edema. Glu-tamine production is increased, whereas its release is inhibited in astrocytes exposed to ammonia. The elevated glutamine increases intracellular osmolari-ty promoting an influx of water with resultant as-trocytic swelling. This swelling could compromise astrocyte energy metabolism and result in edema with increased intracranial pressure. Moreover, VHE seems to occur more frequently in patients with carnitine deficiency or with congenital urea cycle enzymatic defects59.

Across a range of assumptions used,the risk of hospitalization for Stevens-Johnson Syndrome or to-xic epidermal necrolylis in new users is low for VA60.

Anticonvulsant hypersensitivity syndrome, characterized by fever, rash, and internal organ in-volvement is a rare but potentially fatal adverse event in several hypothesis, these include accumulation of toxic metabolites, graft versus host disease, antibody production and viral infections61,62.

ContraindicationsPatients with succinic semialdehyde dehydro-

genase deficiency63.Severely handicapped children may be at risk

for sodium valproate-induced renal involvement52.Clinicians might avoid VA given some con-

flicting reports regarding its potential for increasing viral replication in seropositive patients64.

This drug should be omitted in the treatment of seizures in patients with possible medium chain Acyl-CoA dehydrogenase deficiency, because it al-ters the neural membrane in these patients65,66.

CONCLUSIONSVA is one broad-spectrum antiepileptic drug

and has the longest clinical experience history and the largest body of published data. Its pharmacolo-gical effects involve a variety of mechanisms.

It is also an effective drug in migraine pro-phylaxis, in treatment of bipolar disorders and other uses. But its use is limited by two rare but po-tentially life-threatening side effects, teratogenicity and hepatotoxicity, and it is the least potent of the established AEDs. Thus, a clear understanding of its pharmacokinetics, uses and adverse reactions is considered to have an important effect on treatment and prognosis.

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Instrumentos de avaliação da função motora para indivíduos com lesão encefálica adquiridaMotor function assessment tools for individuals with acquired brain injury

Thais Bandouk Carvalho1, Patrícia Cruz Areal Relvas2, Sérgio Ferreira Rosa3



Endereço para correspondênciaThais Bandouk Carvalho

R Orissanga, 280/5404052-030 São Paulo, SP


Trabalho realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD, São Paulo-SP.

Fisioterapeuta, especialista em Intervenção em Neuropediatria e re-sidente da Associação de Assistência à Criança Deficiente.

Fisioterapeuta, residente da Associação de Assistência à Criança Deficiente.

Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Reabilitação Neuromotora pela Universidade Bandeirante, responsável pela Clinica de Lesão Ence-fálica Adquirida no Setor de Hidroterapia da Associação de Assistência à Criança Deficiente.

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RESUMOOs instrumentos de avaliação da função motora disponibilizam me-didas padronizadas que permitem aos profissionais determinar ob-jetivos, condutas terapêuticas e mensurar a eficácia do processo de reabilitação, além de facilitar a elaboração de pesquisas científicas. O presente estudo de revisão teve o objetivo de identificar e analisar os instrumentos de avaliação da função motora disponíveis na lite-ratura designados aos indivíduos com seqüelas de lesões encefálicas adquiridas. Resultados. Foram encontrados quatro instrumentos de avaliação que preenchiam os critérios de inclusão deste estudo, sendo esses Fugl Meyer Assessment, Rivermead Stroke Assessment, Motor Assessment Scale e Chedoke McMaster Stroke Assessment. Conclusão. A escolha do instrumento de avaliação mais adequa-do dependerá das características do serviço ao qual ele será destina-do levando em consideração algumas variáveis como tempo, custo e equipamento para sua aplicação, além da necessidade e do custo do treinamento para utilização do mesmo.

Unitermos. Avaliação da Deficiência, Escalas, Hemiparesia, Acidente Cerebrovascular, Traumatismos Cerebrais.

Citação. Carvalho TB, Relvas PCA, Rosa SF. Instrumentos de avalia-ção da função motora para indivíduos com lesão encefálica adquirida.

SUMMARYThe function assessment tools that arrange standard measures, allow the professionals identify the objectives, the therapeutic interventions, and measure the efficiency of the rehabilitation process, as well as facilitate and create clinical trials. The present review’s study was to identify and analyze the motor function assessment tools available in the literature designated to indi-viduals that acquired brain injury. Four assessment tools that filled the inclusion criterion of this study were found, being Fugl Meyer Assessment, Rivermead Stroke Assessment, Motor As-sessment Scale and Chedoke McMaster Stroke Assessment. The choice of the appropriate assessment tool will depend on the type of service that will be done, considering some variations like time, costs and specific equipments, as well as the training costs for these tools.

Keywords. Disability Evaluation, Scales, Paresis, Stroke, Brain Injuries.

Citation. Carvalho TB, Relvas PCA, Rosa SF. Motor function assessment tools for individuals with acquired brain injury.

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INTRODUÇÃOAcidente vascular encefálico (AVE), trauma-

tismo crânio encefálico (TCE), anóxias cerebrais, tu-mores e infecção do sistema nervoso central (SNC) formam um grupo de doenças que constituem as le-sões encefálicas adquiridas (LEA). É de extrema con-cisão discursar sobre essas doenças sem classificá-las segundo suas etiologias. Em se tratando de uma área ampla e aberta, a única certeza é que cada etiologia da lesão encefálica se apresenta e evolui de manei-ra muito própria1, podendo resultar em prejuízo na função, causando alterações motoras (hemiparesia ou dupla hemiparesia), distúrbios cognitivos, senso-riais, perceptuais, emocionais e comportamentais. Estes prejuízos podem trazer impactos negativos no desempenho das atividades funcionais e ainda po-dem limitar o potencial de reabilitação2,3.

Visando conhecer mais sobre o impacto das doenças no cotidiano das pessoas, em 1976 a Organização Mundial da Saúde publicou a Inter-national Classification of Impairment, Disabili-ties and Handicaps (ICIDH). De acordo com este marco conceitual, impairment (deficiência) é des-crita como as anormalidades nos órgãos, sistemas e estruturas do corpo; disability (incapacidade) é caracterizada como as conseqüências da defici-ência em relação ao desempenho do rendimento funcional e/ou nas atividades diárias e handicap (desvantagem social) reflete a falta de adaptação do indivíduo ao convívio social resultante da defici-ência e/ou da incapacidade4,5. Porém, atualmente esta classificação foi substituída pelo modelo deno-minado Classificação Internacional de Funciona-lidade (CIF), que substitui o enfoque negativo da deficiência e da incapacidade por uma perspectiva positiva, considerando as atividades que um indi-víduo pode desempenhar mesmo apresentando alterações de função e/ou da estrutura do corpo, assim como sua participação social4.

Para mensurar a eficácia do processo de reabi-litação, os instrumentos de avaliação vêm sendo cada vez mais utilizados a fim de disponibilizar medidas padronizadas relevantes que auxiliam nas decisões clínicas e no planejamento apropriado do programa de tratamento, traçando objetivos mais específicos, auxiliando a medir o progresso da recuperação e ser-vindo de base para pesquisas clínicas2,6-9.

Nas últimas quatro décadas, muitos pesquisa-dores desenvolveram instrumentos de avaliação para o paciente com LEA. Estes instrumentos de avalia-ção podem ser distinguidos por várias qualidades,

entre elas os que avaliam o nível da incapacidade funcional e o comprometimento motor3.

A avaliação de pacientes com LEA tem sido um enigma devido a dificuldade em relatar a qualida-de do movimento10. Muitas dessas avaliações, como a Bobath e Brunnstrom, medem qualitativamente a recuperação motora de pacientes hemiplégicos levando em consideração a influência da postura, movimentos associados, reflexos primitivos, perfor-mance motora, componentes sinérgicos e mudanças de tônus2,10,11. Embora úteis, descrições qualitativas têm grandes limitações, podem apresentar pouca concordância entre as descrições da função motora de avaliador para avaliador podendo assim dificultar a documentação de mudanças como resultado do tratamento ou da recuperação espontânea11.

Acredita-se que a falha de muitas triagens clínicas randomizadas pode estar relacionada mais com a falha do instrumento que com a falta de efi-ciência do agente investigador12, sendo importante considerar isto quando se escolhe o instrumento de avaliação, isto é, resultados mais confiáveis são mais difíceis de serem obtidos quando as descrições são baseadas na qualidade da tarefa em vez de ser na quantidade da descrição13.

Para ser clinicamente utilizado um instrumen-to deve ser cientificamente confiável em termos de três propriedades psicométricas básicas: confiabili-dade, validade e sensibilidade14, que influenciam na qualidade dos resultados e adicionam complexidade à interpretação6.

A validade refere-se à habilidade de medir características gerais e específicas para as quais o instrumento foi projetado15. A validade de concor-dância é obtida comparando o instrumento à outra medida de padrão significativo11,15,16. Quando não há uma medida padrão para validar o instrumento uti-liza-se a validade de construção que relaciona o ins-trumento em questão com uma medida variável15.

A confiabilidade se refere à habilidade do instrumento de mensurar atributos com reproduti-bilidade e consistência produzindo resultados seme-lhantes em ocasiões diferentes7,17. A confiabilidade intraobservadores refere-se à estabilidade temporal da medida, enquanto a interobservadores refere-se à similaridade dos resultados obtidos por dois ou mais avaliadores15,17.

A sensibilidade é a habilidade de um instrumen-to de detectar mudanças clínicas ao longo do tempo. Em contraste com a confiabilidade e validade, à sensi-bilidade tem sido dispensada pequena atenção12.

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revisãoPortanto, é de suma importância o conheci-

mento dos instrumentos de avaliação disponíveis para que esses sirvam como norteadores do processo de reabilitação.

O objetivo do presente trabalho é identificar e analisar os instrumentos de avaliação da função mo-tora disponíveis na literatura designados às pessoas com seqüelas das lesões encefálicas adquiridas.

MÉTODOO presente estudo de revisão foi realizado

na Associação de Assistência a Criança Deficiente (AACD). A pesquisa foi realizada nas bases de dados Medline, Lilacs, Pubmed, Cochrane, Dedalus e Em-base. Foram considerados como critérios de inclusão: estudos relacionados às características e proprieda-des psicométricas dos instrumentos de avaliação da função motora para pessoas com hemiparesia e/ou dupla hemiparesia por lesão encefálica adquirida, estudos publicados em língua portuguesa, inglesa e espanhola, no período de 1957 a 2006. Foram exclu-ídos deste estudo instrumentos de avaliação relacio-nados ao desempenho funcional, instrumentos que avaliam especificamente determinadas funções dos segmentos corporais, das atividades motoras isoladas como marcha, AVDs, dentre outros, além de publi-cações em compêndios e teses.

A análise crítica dos instrumentos encontrados foi realizada de acordo com os seguintes critérios: di-mensões dos instrumentos, propriedades psicométri-cas (validade, confiabilidade e sensibilidade) e apli-cabilidade clínica (tempo de aplicação, treinamento, manual de instrução e custo).

Os Unitermos utilizados foram: avaliação da deficiência, escalas, hemiparesia, acidente vascular encefálico e traumatismo crânio encefálico.

RESULTADOSForam encontrados quatro instrumentos de

avaliação que preenchiam os critérios de inclusão deste estudo, sendo esses Fugl Meyer Assessment18, Rivermead Stroke Assessment17, Motor Assessment Scale19 e Chedoke McMaster Stroke Assessment8 (Quadro 1). E consideram os estudos encontrados na literatura que abordam pesquisas envolvendo a análise das medidas psicométricas dos instrumentos de avaliação citados acima (Tabela 1).

DISCUSSÃONos últimos 18 anos foram desenvolvidos vá-

rios instrumentos de avaliação da função motora e

esses são específicos para indivíduos após AVE21, portanto não encontramos nenhum instrumento para avaliar a função motora nos indivíduos com as demais lesões encefálicas adquiridas.

Dos 19 instrumentos de avaliação citados na literatura desde 1957, somente 3 foram testados em relação à confiabilidade intra e inter observa-dores, sendo elas: Fugl Meyer Assessment (FMA), Rivermead Stroke Assessment (RSA) e Motor As-sessment Scale (MAS)13. Mais recentemente, en-tretanto, Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA) foi desenvolvida para avaliar atributos similares ao instrumento FMA no seu inventário de deficiências, seguindo os mesmos estágios de recuperação motora8,12.

O instrumento Fugl Meyer, uma medida de deficiência6,7 foi desenvolvida com base nos está-gios de recuperação motora de indivíduos com AVE descrita por Brunnstron e Twitchell2,30. Foi um dos primeiros instrumentos de avaliação a ser desenvolvido e por isso parece ser o mais utiliza-do na literatura científica e difundido na prática clínica6,7.

Já o RSA foi desenvolvido, segundo seus autores, devido à falha dos procedimentos al-ternativos detendo-se apenas a avaliação das habilidades motoras, não englobando a função sensorial. Revisando avaliações publicadas, seus autores mostraram que muitas dessas eram ex-tremamente longas para serem utilizadas na prá-tica clínica, enquanto outras não apresentavam confiabilidade e validade17. Com a mesma justifi-cativa dos autores do RSA, o MAS foi desenvol-vido com o objetivo de ser mais breve facilitan-do sua administração19. Em sua primeira versão além dos 8 itens relacionados a função motora também estava incluído um item de avaliação do tônus geral que foi retirado na revisão do instru-mento devido a subjetividade do mesmo (Modified Motor Assessment Scale)13.

O CMSA é uma medida mais recente de avaliação das deficiências e incapacidades poden-do ser útil para classificar os pacientes de acordo com seu estágio de recuperação. Desde a criação do FMA nenhum instrumento parecido foi desen-volvido para que pudesse ser comparado. Entre-tanto, o CMSA foi desenvolvido e avalia atributos semelhantes aos do FMA no seu inventário de de-ficiências. Devido ao fato de possuir também um inventário de incapacidades o CMSA é útil, pois é tanto discriminativo como avaliativo12.

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Dimensões dos instrumentosTodos os instrumentos citados acima são divi-

didos em diferentes dimensões que se comprometem a analisar uma função ou componente da função sensório motora. Em seus estudos originais foram relatados os itens discriminados em cada dimensão e esses podem ser observados no Quadro 1.

Analisando e comparando as dimensões dos diversos instrumentos observamos que o instrumen-to de FMA apresenta-se mais voltado para membros superiores (66 pontos) comparativamente aos mem-bros inferiores (34 pontos); somado a isso, a avaliação dos reflexos apresenta-se super valorizada no sistema de pontuação. Embora os membros superiores sejam mais avaliados, os movimentos finos das mãos são pouco descritos provocando um efeito teto do mes-mo. Em contraste com a dimensão motora, as di-mensões não motoras parecem ser menos apropria-das para a intenção do instrumento. Embora a dor possa limitar a amplitude de movimento, a inclusão de uma dimensão separada para dor parece desne-cessária e redundante12.

A dimensão sensorial do FMA abrange ape-nas tato superficial e propriocepção articular que po-

dem ser difíceis de avaliar em indivíduos com afasia e heminegligência o que não ocorre no MAS já que este apresentou boa concordância dos resultados em pacientes com essas alterações12,13.

A dimensão do balance fornece apenas uma idéia geral da progressão do indivíduo. Além disso, inclusão de itens como dor e avaliação sensorial pode diminuir a confiabilidade e sensibilidade desse instru-mento12. Outras características apresentadas são o grande dispêndio de tempo para aplicação e a ausên-cia de itens que avaliem tônus, tronco e marcha3,12.

Análise das dimensões dos outros instrumen-tos não foi encontrada nesta revisão. O fato de existir mais pesquisas do instrumento de FMA faz com que esta apresente mais considerações em relação as suas dimensões.

Propriedades psicométricasEsses instrumentos de avaliação foram valida-

dos através de estudos com populações de indivíduos após AVE. No entanto, na revisão realizada neste trabalho não foram encontrados instrumentos de avaliação com proposta similar para os outros tipos de LEA.

Quadro 1. Instrumentos de avaliação da função motora.

Ano de publicação

Autores Inventários Objetivo Dimensões Pontuação

FUGL MEYER ASSESSMENT18

1975 Fugl Meyer et al - Quantificar a recuperação sensório motora no AVE.

ADM, dor, sensibilida-de, função motora dos membros, equilíbrio, coordenação e velo-cidade.

Escala de 3 pontos (0= não realiza e 2= realiza com-pletamente), totalizando 226 pontos.

RIVERMEAD STROKE ASSES-SMENT17

1979 Lincoln et al - Quantificar a recu-peração motora no AVE.

Função grossa (mo-vimentos funcionais), pernas e tronco (con-trole de movimentos) e braços (controle e funcionalidade).

0 ou 1 (realiza ou não realiza) sendo que os itens seguem ordem de dificul-dade, atingindo pontuação máxima de 38 pontos.

MOTOR ASSES-SMENT SCALE19

1985 Carr et al - Designar capacidade funcional de pacien-tes com AVE.

Supino para decúbito lateral, supino para sentado, balance sen-tado, sentado para em pé, marcha, função dos membros supe-riores, movimentos das mãos e atividades manuais avançadas.

Escala de 7 pontos (0-6) refletindo a qualidade da performance ou a determi-nada performance em tem-po específico. Pontuação máxima: 48 pontos.

CHEDOKE MC MASTER STROKE8

1992 Gowland et al (1) deficiên-cias físicas e (2) incapaci-

dades

(1) determinar pre-sença e severidade das deficiências. (2) medir mudanças nas incapacidades, ex-ceto para membros superiores.

(1): dor no ombro, controle postural, braços, mãos, pernas e pés (6 itens). (2): função motora grossa (10 itens) e marcha (5 itens).

(1): escala de 7 pontos (1-7), exceto para dor no ombro que tem pontuação baseada na gravidade. Pontuação total: 35 (sem considerar o ombro). (2): total de 100 pontos (1-7): 70 para função grossa e 30 para marcha em 5 itens, sendo que o item 15 tem 2 pontos bônus.

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revisãoNa Tabela 1 podemos observar os estudos re-

lacionados às medidas psicométricas dos instrumen-tos de avaliação da função motora. Foram encontra-dos 10 estudos analisando a validade do FMA, 4 do MAS e apenas 1 do RSA e do CMSA. Com relação aos estudos da confiabilidade interobservadores en-contramos 3 do FMA, 1 do RSA, 4 do MAS e 1 do CMSA, e da confiabilidade intraobservadores 2 do FMA, 2 do RSA, 2 do MAS e 1 do CMSA. Por úl-timo, considerando a sensibilidade dos instrumentos identificamos 4 estudos do FMA, nenhum do RSA, 3 do MAS e 1 do CMSA.

ValidadeA validade de concordância, assim como a de

construção, foi estabelecida para o instrumento de FMA, sendo que a de concordância foi confirmada em relação ao desenvolvimento do seu conceito de recuperação seqüencial6,7 e a de construção foi con-firmada através de sua comparação com o índice de Barthel, outras avaliações dos membros superiores, avaliação do Bobath, performance do balance, da marcha e da recuperação sensorial30.

O MAS foi parcialmente validado pelo FMA, mas 3 itens não foram correlacionados (supino para decúbito lateral, supino para sentado e tônus geral) por não apresentar itens semelhantes no FMA11,13. Além disso, a concordância foi baixa para o balance sentado visto que o FMA avalia de forma estática enquanto o MAS o faz quando o indivíduo realiza o movimento11. Segundo Loewen et al13, mais estudos de validação deveriam ter sido conduzidos usando amostras de pacientes com AVE.

A validade de construção de cada inventário do CMSA foi feita separadamente. O de deficiên-cias foi comparado ao instrumento de FMA e o de incapacidades ao MIF (Medida de Independência Funcional)8.

No estudo de Lincoln et al17 foi apresentada a validação do RSA, mas não é descrita a forma pela qual se atingiu essa validação.

ConfiabilidadeAnalisando a confiabilidade intra e inter ob-

servadores dos instrumentos, para o FMA foram re-latados resultados de concordância maiores que 0.85 para toda o instrumento do FMA6,7, exceto para o item de dor que apresentou-se menos confiável7. Além disso, encontramos um estudo de confiabilida-de intra e inter observadores deste instrumento para população brasileira21.

A confiabilidade intra e inter observadores do RSA foi descrita por Lincoln et al17 em 1979 e posteriormente em 1990, Collen et al26 revisaram a confiabilidade intraobservadores.

Alguns estudos apontam que poucas infor-mações das propriedades psicométricas do MAS têm sido relatadas sendo que a maior parte refere-se à confiabilidade em detrimento da validade11,30. A confiabilidade intra e inter observadores do MAS foi relatada por Carr et al19 no estudo original do instru-mento e por Loewen et al13.

A CMSA apresenta altos níveis de confiabilida-de intra e inter observadores nos inventários de defici-ências e de incapacidades de acordo com Gowland8.

PontuaçãoCom relação ao sistema de pontuação empre-

gado nos instrumentos de avaliação da função mo-tora é importante ressaltar que a sensibilidade está relacionada com este item uma vez que interfere na capacidade de detectar mudanças.

De acordo com Dettmann et al10, dois indi-víduos podem alcançar a mesma pontuação total e apresentarem-se funcionalmente muito diferentes devido ao efeito acumulativo dos escores numéricos que pode mascarar a área que o sujeito mais ganhou ou perdeu pontos. A vantagem do FMA é possuir uma pontuação específica de cada dimensão10.

Gladstone12 relatou em seus estudos que es-calas de pontuação de 5 a 7 pontos tendem a ser menos confiáveis, enquanto escalas de 3 pontos têm um bom grau de confiabilidade, por outro lado, ao expandir o sistema de pontuação para mais pontos maximiza-se a habilidade do instrumento em detec-tar mudanças (maior sensibilidade). Assim, o FMA é sensível a pequenas mudanças no status do indi-víduo6 e neste caso, é mais indicado para avaliar os indivíduos com déficits moderados e/ou graves, pois esses não conseguem alcançar a pontuação máxima do instrumento12.

O RSA segue o modelo de pontuação de Gut-tmann na qual as atividades podem ser ordenadas hierarquicamente de acordo com o grau de dificulda-de. Dessa forma, diferentes indivíduos com a mesma pontuação serão aptos a realizar a mesma atividade e de acordo com sua evolução podem atingir maio-res níveis hierárquicos progressivamente. Adminis-trando o instrumento a partir dos itens mais fáceis e contando o número de itens até a primeira falha obtém-se o resultado, assim os indivíduos poderiam realizar itens com maior grau de dificuldade, mas fa-

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lhar em itens prévios. Os autores criaram uma regra na tentativa de minimizar os erros de discrepâncias, desta forma, são necessárias falhas em 3 itens conse-cutivos para dar a avaliação por encerrada17.

Tanto o MAS, como o CMSA, utilizam um sistema de pontuação de sete pontos, que reafirma o que já foi mencionado anteriormente, que este tipo de pontuação proporciona maior sensibilidade para o instrumento.

Aplicabilidade clínicaCom relação aos aspectos da aplicabilidade

clínica dos instrumentos devemos levar em conside-ração o tempo de administração, o custo do próprio instrumento e de sua aplicação, além da necessidade de treinamento da equipe e a disponibilidade de um manual de instruções.

Uma vantagem do MAS é o tempo de aplica-ção que é praticamente a metade de tempo do FMA, além do fato do MAS avaliar mais especificamente habilidades funcionais do que padrões de movimen-tos propriamente ditos. Desta forma, muitos compo-nentes dos movimentos são testados durante a fun-ção. Um exemplo disso é a avaliação dos membros inferiores que no FMA dá-se em supino e no MAS em posturas mais altas11, portanto o MAS avalia o indivíduo em uma postura mais semelhante com as

atividades funcionais diárias, levando em considera-ção que realizamos muito mais atividades em ortos-tase em relação a postura deitada.

Outra limitação apontada do FMA é a falta de um manual de administração padronizado para di-minuir os erros de medida7. Já o instrumento CMSA tem um manual disponível com informações deta-lhadas de administração, pontuação e interpretação, além de um guia de tratamento que descreve como os resultados obtidos podem auxiliar na seleção de objetivos e protocolos apropriados de tratamento8.

Analisando o aspecto da necessidade de trei-namento, alguns autores6,12 relatam que o FMA requer um avaliador treinado para administrar o instrumento. Adversamente, Sanford7 relata que é necessário apenas treinamento mínimo, pois é relati-vamente simples.

Testes de concordância mostram elevada cor-relação entre o FMA e o CMSA12 e futuras investi-gações seriam necessárias para investigar se o MAS pode ser utilizado como alternativa ao FMA30 devi-do ao menor tempo de aplicação.

Segundo Maki et al.21 foi realizada uma versão brasileira do instrumento de FMA e obtiveram alta confiabilidade garantindo a replicabilidade da ver-são brasileira, permitindo seu uso como instrumento de avaliação clínica e de pesquisa em nosso meio.

Tabela 1. Estudos relacionados às propriedades psicométricas dos instrumentos de avaliação.

INSTRUMENTOS VALIDADE CONFIABILIDADE IN-TEROBSERVADORES

CONFIABILIDADE IN-TRAOBSERVADORES

RECEPTIVIDADE

FUGL MEYER Fugl Meyer et al (1975)18 Duncan et al (1983)2 Duncan et al (1983)2 Duncan et al (1983)2

Kusoffsky et al (1982)20 Sanford et al (1993)7 Maki et al (2006)21 Dettmann et al (1987)10

Badke et al (1983)22 Maki et al (2006)21 Wood Dauphine et al (1990)6

Weerdt et al (1985)23 Shelton et al (2000)24

Berglund et al (1986)25

Dettmann et al (1987)10

Di Fabio et al 1990)16

Wood Dauphine et al (1990)6

Shelton et al (2000)24

Hui Fen Mao et al (2002)14

RIVERMEAD STROKE ASSESSMENT

Lincoln et al (1979)17 Lincoln et al (1979)17 Lincoln et al (1979)17 Lincoln et al (1979)17

Collen et al (1990)26

MOTOR ASSESSMENT SCALE

Poole et al (1988)11 Carr et al (1985)19 Carr et al (1985)19 Dean et al (1992)27

Filiatrault et al (1992)28 Loewen et al (1988)13 Loewen et al (1988)13 Bernhardt et al (1998)29

Malouin et al (1994)30 Poole et al (1988)11 Brock et al (2002)31

Lannin (2004)32 Lannin (2004)32

CHEDOKE MCMAS-TER

Gowland et al (1992)8 Gowland et al (1992)8 Gowland et al (1992)8 Gowland et al (1992)8

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revisãoNo CMSA tem-se uma aproximação maior

na sua metodologia de construção em relação ao que atualmente vem sendo preconizado como fun-damental durante a avaliação de indivíduos com do-enças crônicas pela OMS.

No CMSA, o inventário de deficiências pode classificar os indivíduos em subgrupos baseados no estágio de recuperação motora e o inventário das incapacidades mede mudanças na função motora8. Desta forma, nos parece esse ser um instrumento com capacidade de avaliar funcionalmente o indiví-duo de forma mais próxima do modelo mais aceito nos dias atuais contribuindo de forma ativa para o processo de reabilitação.

CONCLUSÃOApós a análise dos quatro instrumentos en-

contrados neste estudo (FMA, RSA, MAS e CMSA) concluímos que a escolha de um instrumento de avaliação da função motora depende diretamente das características do serviço onde o mesmo será utilizado, variáveis como: tempo de administração, custo de aplicação, treinamento dos profissionais e a disponibilidade de manual de instruções influenciam nesta escolha.

Em relação às propriedades psicométricas, os quatro instrumentos encontrados são confiáveis para a aplicação clínica, embora o MAS e o FMA tenham sido mais estudados até o presente momento.

Nenhum dos instrumentos mostra-se comple-to para avaliar a função motora dos indivíduos com lesão encefálica adquirida.

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Medidas de Avaliação na Esclerose Lateral AmiotróficaEvaluation Measures in Amyotrophic Lateral Sclerosis

Marco Orsini1, Marcos RG de Freitas2, Mariana P Mello3, Jhon P Botelho3, Fernando de Mendonça Cardoso4, Osvaldo JM Nascimento5, Gabriel R de Freitas6



Endereço para correspondência: Marco Antonio Orsini Neves

R. Prof. Miguel Couto 322/1001 24230-240 Niterói, RJ

Tel: (21) 8125-7634 e (21) 3602-3208E-mail: [email protected]

Trabalho realizado no Setor de Neurologia (Serviço de Doenças Neuromusculares) da Universidade Federal Fluminense - UFF.

Professor Adjunto de Neurologia Clínica, Centro Universitário Ser-ra dos Órgãos, UNIFESO, Teresópolis e Doutorando em Neurociências na UFF.

Professor Titular de Neurologia e Chefe do Serviço de Neurologia da UFF.

Estagiários do Serviço de Reabilitação Neurológica da UNIFESO, Teresópolis.

Residente do Serviço de Neurologia da UFF.Professor Titular de Neurologia da UFF.Neurologista do Serviço de Doenças Cérebro-Vasculares da UFF.

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RESUMOA esclerose lateral amiotrófica é uma doença progressiva e degenerativa marcada pelo comprometimento dos neurônios motores superiores e inferiores. A depleção dos motoneurônios compromete diretamente as funções motoras, com conseqüente dificuldade/incapacidade dos pacientes na realização de ativi-dades básicas e instrumentais da vida diária. Muitas avaliações têm sido propostas no sentido de acompanhá-los durante o per-curso de suas vidas, entretanto, recomendações para a utilização de determinados instrumentos são pouco abordadas na literatu-ra vigente. A escolha de cada escala é dependente dos objetivos clínicos e das terapias utilizadas. Para tal, os profissionais que lidam com essa clientela precisam estar orientados no que diz respeito à utilidade, interpretação e manejo das escalas.

Unitermos. Esclerose Amiotrófica Lateral, Escalas, Avaliação.

Citação. Orsini M, Freitas MRG, Mello MP, Botelho JP, Car-doso FM, Nascimento OJM, Freitas GR. Medidas de Avaliação na Esclerose Lateral Amiotrófica.

SUMMARYAmyotrophic lateral sclerosis is a progressive and degenerative illness marked by the involvement of the upper and lower motor neurons. Depletion of motor neurons compromises the motor functions directly, with consequent difficulty/incapacity of the patients in the achievement of basic and instrumental activities of the daily life. Many evaluations have been proposed in the di-rection to follow them during the passage of their lives, however, recommendations for the utilization of determined instruments are little approached in the literature. The choice of each scale is dependent on the clinical objectives and of the therapies utilized. For such, the professionals that deal with this clientele need to be guided in what concerns the utility, interpretation and manage-ment of the scales.

Keywords. Amyotrophic Lateral Sclerosis, Scales, Evaluation.

Citation. Orsini M, Freitas MRG, Mello MP, Botelho JP, Car-doso FM, Nascimento OJM, Freitas GR. Evaluation Measures in Amyotrophic Lateral Sclerosis.

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revisãoINTRODUÇÃO

A utilização de perfis, medidas e indicadores padronizados na avaliação e acompanhamento de indivíduos com deficiências e incapacidades decor-rentes de injúrias neurológicas é consenso nas so-ciedades médicas e entidades especializadas1,2. Nos últimos anos, inúmeros profissionais têm procurado avaliar sistematicamente os vários aspectos da saúde de seus clientes como forma de definirem metas de tratamento específicas e implementarem interven-ções mais efetivas3,4. Essa sistematização, fundamen-tada nos conceitos de função e disfunção humana introduzidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), requer a implementação de medidas e testes objetivos, padronizados e psicometricamente rigoro-sos. Para isso, tem sido introduzido na prática clínica o conceito de escalas de medida, com o conseqüente abandono de avaliações subjetivas, sujeitas a parâ-metros individuais de julgamento5-7.

Com o crescente volume de pesquisas sobre novas terapias para a esclerose lateral amiotrófica (ELA), tornou-se evidente que a avaliação tradicio-nal não seria suficiente para detectar algumas das al-terações que novos tratamentos possam trazer para esses pacientes, o que seria facilitado através da uti-lização de escalas específicas. A grande dificuldade, entretanto, é selecionar um único instrumento que permita avaliar objetivamente o déficit neurológico, o nível de independência funcional e, principalmen-te, que enquadre tais indivíduos em estágios de gra-vidade específicos3,6,8.

O monitoramento da ELA é difícil, princi-palmente em testes clínicos em que as medidas dos resultados têm que ser idênticas e capazes de captar progressões de todos os tipos. Assim, a busca de indi-cadores de progressão da doença é particularmente importante. Muitas abordagens foram feitas, desde a avaliação voluntária de força e escalas de avaliação funcional até amostragens fisiológicas e patológicas das porções afetadas do sistema nervoso. Segundo Cudkowicz et al9 nenhum indicador proposto con-seguiu satisfazer os critérios de significado biológico, sensibilidade à progressão da doença, relação clara com o prognóstico geral e sobrevivência, além de fa-cilidade de medição. Todavia, progressos vem sendo feitos em todos esses aspectos.

Com tal objetivo, é proposta do presente artigo a apresentação de escalas específicas e não-específi-cas para indivíduos com ELA. O conhecimento des-sas escalas, dos critérios de validação, especificidade, reprodutibilidade, sensibilidade para modificações

assim como a interpretação de seus resultados, é um pré-requisito para uma boa avaliação na prática clí-nica e desenvolvimento de futuras pesquisas. Revisa-mos também questões que resultam da consideração de medidas de resultados ótimos, levando em conta muitas dessas preocupações. Por sua própria natu-reza, o processo de medida requer a redução de um processo dinâmico (o paciente lidando com sua inca-pacidade) a um momento bi-dimensional (a pontua-ção do paciente num dado momento) que é utilizado para reflexões acerca das condições do paciente em determinado estágio da doença.

Enquanto nenhum outro tratamento for des-coberto no sentido de atenuar o sofrimento desses indivíduos, o atendimento dessa clientela por uma equipe multidisciplinar bem articulada e treinada com instrumentos de avaliação para o gerenciamen-to das manifestações provocadas pela doença parece, na atualidade, ser a melhor estratégia. Tais equipes devem ser compostas por médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionis-tas, assistentes sociais e pelos próprios familiares10,11.

MÉTODONeste estudo de atualização da literatura, foi

realizada uma busca nas bases de dados Bireme, Scielo e Pubmed com as seguintes palavras-chave: Amyotrophic Lateral Sclerosis, Rating Scales for Amyotrophic Lateral Sclerosis, Lou Gehrig Disea-se, Motor Neuron Disease, ALS Functional Rating Scale, Amyotrophic Lateral Sclerosis Severity Scale, Appel Scale, Norris Scale, Functional Independen-ce Measure, Barthel Index, Honda Scale, Amyotro-phic Lateral Sclerosis Health State Scale, Borg and Epworth Scale no período de 1912 a 2006. Sugeri-mos que os profissionais com interesse no manuseio destes instrumentos consultem os artigos originais. Livros de Epidemiologia e Bioestatística também fo-ram utilizados como base na fundamentação do tre-cho que faz referência às análises estatísticas.

A evolução científica e a busca por instrumentos padronizados nas Doenças Neuromusculares

O número e a complexidade de ensaios clí-nicos em doenças neuromusculares têm evoluído demasiadamente nos últimos 10 anos devido aos avanços na ciência básica e pela necessidade de da-dos objetivos para a justificação de novas diretrizes de tratamento. A apresentação de dados empíricos, na ausência de estudos controlados, geralmente não é aceita no meio científico12.

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Na atualidade, o gerenciamento de novas possibilidades de tratamento para indivíduos com doenças neuromusculares está intimamente relacio-nado com os princípios do processo científico, que emergiu graças à pressão de inúmeros pesquisadores no que diz respeito à justificativa das decisões de tra-tamento embasada em observações estatisticamente significativas. Considerando o grande número de estudos clínicos no passado recente, existem relati-vamente poucas pesquisas que fornecem resultados que justifiquem novos modelos de tratamento. Com isso, alguns profissionais iniciam terapias não-rotula-das e monitoram o progresso dos indivíduos através de dados empíricos12.

Os comprometimentos funcionais provenien-tes das doenças neuromusculares são dependentes do tipo, da velocidade de progressão e de algumas características individuais. Com relação à ELA, o período compreendido entre as primeiras manifesta-ções até à invalidez total é relativamente curto, apro-ximadamente 5 anos13.

A escolha de um instrumento de eficácia clí-nica para pacientes com doenças neuromusculares deve ser cautelosa e responder aos objetivos do es-tudo. Múltiplos relatos de consistentes e significan-tes dados laboratoriais em modelos animais levam a grandes e onerosas pesquisas, que infelizmente não mostram os mesmos benefícios clínicos. A testagem de novas terapias com grande potencial para as do-enças neuromusculares têm destacado a importância em se utilizar ferramentas de medida sensíveis e es-pecíficas. Em contrapartida, a seleção de ou proje-ção de uma medida de progressão da doença que seja demasiadamente sensível ou específica pode re-sultar em erros de análise de dados, que resultam em abandono de terapias algumas vezes benéficas12.

A importância em se utilizar à escala correta para a ELA

A meta principal de qualquer escala em doen-ças neuromusculares, no caso a ELA, é avaliar objeti-vamente os resultados relevantes para a doença e ao mesmo tempo reconhecer ou controlar as deficiências/incapacidades dos doentes. Os conceitos de validade, eficiência, sensibilidade e especificidade são essenciais para a seleção de um instrumento adequado14.

Selecionar uma medida de resultados correta é a tarefa mais importante para qualquer pesquisa-dor que tenha como meta avançar na compreensão e tratamento das doenças neuromusculares. A me-dida de resultados ideal deve responder a algumas

questões: 1) Se é apropriada para a função que o pesquisador pretende medir; 2) Se a medida é válida (Como ela pode ser comparada com outras medi-das para testar a mesma função?); 3) Se é um teste confiável e reproduzível (Pode a medida ser repetida com precisão? Pode ser reproduzida por outros? É suficientemente simples para ser repetida sem treina-mento adicional específico?); 4) Se é suficientemente sensível para detectar mudanças nas condições es-tudadas, considerando as variações decorrentes de outros aspectos das deficiências dos pacientes10,14.

Validação de escalas nas Doenças Neuromus-culares e na ELA

Apesar dos grandes avanços tecnológicos na capacidade de diagnosticarem-se doenças neuro-musculares específicas, muitas vezes somos incapazes de quantificar diretamente a patologia antes de um estudo postmortem. Técnicas de avaliação e escalas publicadas servem como marcadores substitutos da doença. A validação desses instrumentos com um padrão-ouro para refletir o processo real da doença in situ não é comum. Na ELA, essa comparação já foi testada e as estimativas atuais apontam para uma depleção dos neurônios motores antes da instalação do quadro de fraqueza. Entretanto, nenhum estudo fundamenta com clareza e especificidade o grau e a distribuição do comprometimento da força muscular. Em outros distúrbios neuromusculares, tais como as neuropatias, miopatias e disfunções da junção neu-romuscular, análises morfométricas similares corre-lacionando patologia com perda da função, ainda não foram relatadas12.

A comunidade científica depende e necessita de escalas validadas para utilização como referên-cia na comparação com medidas mais atuais. Esse processo de validação, embora necessário, contém a ressalva de que talvez uma medida mais sensível ou precisa possa não fornecer os mesmos resultados que um instrumento mais antigo, menos sensível, já vali-dado. Essa questão é melhor resolvida utilizando-se múltiplas ferramentas de medidas para sobrepor os pontos finais. Essas considerações são desafiadoras no processo de avaliação e aceitação de novas medi-das de progressão da ELA12.

Rosenfeld12 aponta que várias lições extraídas de ensaios clínicos recentes, sugerem que os pesquisadores não devem ser complacentes apenas com os instrumentos de testagem disponíveis e aceitos. Uma comparação constante com medidas mais novas, possivelmente mais sensíveis e es-pecíficas deve ocorrer com cada novo ensaio clínico.

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revisãoSensibilidade e Especificidade

A escolha de uma ferramenta de medição apropriada envolve uma combinação ideal de sensi-bilidade (a probabilidade de detectar um resultando quando ele existe) e especificidade (a probabilidade de não detectar um efeito que não se quer medir). Se, por exemplo, um teste possuísse uma alta sensibilida-de, muitos valores anormais seriam detectados. Se o mesmo possuísse uma alta especificidade, apenas as instâncias que realmente refletissem o resultado desejado seriam detectadas, mais que aquelas consi-deradas anormais por algum outro motivo. Quando usadas em ensaios clínicos, sensibilidade e especifici-dade têm significados ligeiramente diferentes já que muitas vezes mensuram a taxa de mudança em um sinal ou sintoma clínico. Conseqüentemente, o con-ceito de reprodutibilidade também se faz essencial, pois medir mudanças ao longo do tempo requer con-sistência para que a mudança não seja resultado do erro de medida ou variabilidade da testagem. Ava-liar a reprodutibilidade de um teste pode, por isso, modificar qualquer interpretação de sensibilidade e especificidade15.

Erros Tipo 1 e Tipo 2A interpretação mais significativa na escolha

de uma medida inadequada ou insensível quando se projeta um ensaio clínico é de cometer-se um erro fi-nal na interpretação dos resultados. Na conclusão de um ensaio que produziu resultados estatisticamente não significativos, a possibilidade de se rejeitar er-roneamente um tratamento eficaz é o denominado Erro Tipo 1. Por outro lado, a situação de se concluir erradamente que existe benefício estatisticamente significativo em um novo tratamento é o que se cha-ma Erro Tipo 2. A probabilidade de se cometer um Erro Tipo 1 contra um Erro Tipo 2 é dependente da medida de resultado selecionada para o estudo, da amostragem e do nível de significância estatística ou análise em que se baseiam as análises. A variância de Erro aumenta de acordo com o mínimo de grupos de tratamento e com a complexidade da medição. Geralmente, por isso, o ideal é manter o número e a complexidade das variáveis baixas e maximizar o número de observações ou de pacientes15,16.

Medidas ordinais versus contínuas: análises paramétricas versus análises não-paramétricas

Uma apreciação da diferença entre dados con-tínuos versus dados ordinais é uma distinção crítica. As escalas disponíveis para avaliação de pacientes

com doenças neuromusculares existem nas duas ca-tegorias, com implicações significativas para o tipo de análise de dados apropriada para cada categoria12.

Dados ordinais, como o próprio nome sugere, implicam numa ordem classificatória para os dados, com um escore sendo melhor ou pior do que o outro. Uma escala ordinal não permite ao usuário deter-minar a distância entre os pontos na escala, permite apenas classificar cada pontuação de forma hierár-quica. Dados ordinais são coletados como valores distintos. Também denominados de dados categóri-cos, os valores coletados são analisados com base em categorias pré-determinadas. A escala ordinal mais comum na prática médica de rotina é a utilização da terminologia grave, moderada, leve como meios para a classificação da gravidade de determinadas doen-ças. Ao utilizar dados ordinais, os diferentes escores não podem ser comparados de forma absoluta12.

Escalas ordinais têm de ser analisadas atra-vés da utilização de estatística não-paramétrica. As comparações estatísticas permitidas são normalmen-te menos poderosas que a estatística paramétrica, já que apenas a relação relativa entre um escore e o outro é considerada. Comparações entre grupos de pacientes são normalmente realizadas usando-se tes-tes tais como o Mann-Whitney, Wilcoxon, Kruskal-Wallis ou o Sign Test17.

Medidas contínuas são caracterizadas por in-tervalos uniformes entre os escores e sua utilização normalmente implica que os valores estejam distri-buídos normalmente (forma de Sino ou de Gauss) em torno de um valor médio. A estatística utiliza valores tais como média, mediana, e, o mais importante, va-riância para atribuir diferenças entre os grupos12.

Escalas não-específicas para a ELA Uma avaliação acurada das manifestações clí-

nicas e dos comprometimentos funcionais de pacien-tes com Doença do Neurônio Motor faz-se impor-tante para a documentação dos resultados advindos de programas terapêuticos específicos. Na atualida-de, inúmeros instrumentos (Tabela 1) têm sido utili-zados com esse propósito18.

A medida de independência funcional (MIF), por exemplo, é considerada a medida mais ampla em uso nos programas de reabilitação. Trata-se de uma escala ordinal composta por 18 itens, cada um deles com pontuação máxima de 7 (independência completa) e mínima de 1 (dependência completa). A cotação maior, portanto é de 126 pontos e a menor de 18. Enfoca seis áreas funcionais: cuidados pesso-

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ais, controle esfincteriano, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social. Costuma associar-se a outros instrumentos para o fornecimento de um panorama clinico e funcional19.

Mahoney e Barthel20 descreverem uma esca-la simples, denominada de Índice de Barthel, para avaliar a independência de doentes com distúrbios neuromusculares e/ou musculoesqueléticos, ou seja, a sua capacidade em realizar, por si só, as ati-vidades de vida diária. A pontuação para cada item é baseada no grau de dependência do paciente. O escore máximo é dado pela somatória da pontua-ção de cada quesito.

As escalas de avaliação da função respirató-ria, escalas de Sadoul21 e de Borg22, e do sono, Es-core de Epworth23, também podem ser utilizadas para pacientes com doenças neuromusculares. A apreciação da disartria pode ser realizada por tes-tes específicos da ELA como a escala de Franchay24, que avalia 11 itens cotados em cinco grandes gru-pos, como inteligibilidade da expressão, movimen-tos linguais, movimentos da mandíbula ou ainda o reflexo da deglutição.

As escalas de avaliação da função motora geralmente são as primeiras medidas de resultado na maioria dos estudos clínicos em doenças neuro-musculares. Até o presente momento não existe um único e definitivo instrumento classificado como padrão-ouro para mensuração do grau de força muscular. Os testes musculares manuais são simples e de fácil utilização no exame neurológico de roti-na. Um grande problema, entretanto, é o fato do examinador determinar “subjetivamente” a força muscular dos pacientes25.

O teste muscular manual (Medical Research Council - MRC)26 foi desenvolvido originalmente para avaliação da força muscular em pacientes com po-liomielite anterior aguda, sendo composto por pon-tuações que variam de 0-5 pontos para cada grupo muscular testado. Posteriormente foi formalizado e sofreu algumas modificações. Brooks e um grupo de pesquisadores recomendaram a testagem de um total de 34 músculos (16 em cada lado, além dos múscu-los flexores e extensores do pescoço), como proposta para aumentar a sensibilidade do MRC27-29.

O MRC apresenta algumas vantagens e des-vantagens. É considerado um teste rápido e uma me-dida simples de força muscular. Além disso, não requer nenhum tipo de equipamento específico e custo. Pode resultar em dados altamente reproduzíveis quando um protocolo é estabelecido e os examinadores treinados. Infelizmente os dados são ordinais e os intervalos en-tre as várias graduações não são equacionáveis. Pode também provocar variações significativas na força ge-rada por grupamentos musculares pontuados com a mesma graduação no MRC. Uma diminuição, por exemplo, de 40% na capacidade de contração de um músculo pode ser graduada com a mesma pontuação no teste muscular manual30,31.

O Maximal Voluntary Isometric Contraction (MVIC) é considerado uma extensão quantitativa do teste muscular manual. Utiliza um dinamômetro computadorizado para obtenção de medidas objeti-vas de força gerada por determinados grupos mus-culares. Quando comparado ao MRC possui maior sensibilidade na detecção mudanças precoces na for-ça muscular. A grande dificuldade é a necessidade de um treinamento especializado e alto custo32.

Tabela 1. Escalas não específicas para a Esclerose Lateral Amiotrófica.

Escala Pontos Positivos Pontos Negativos

Medida de independência funcional (MIF)Keith, 198719

Medida mais ampla em uso nos progra-mas de reabilitação; Enfoca diversas áreas funcionais

Necessita da associação a outros instrumentos para o fornecimento de um panorama clinico e funcional

Índice de BarthelMahoney e Barthel,196520

Pode ser utilizada na avaliação e acom-panhamento de pacientes com paralisias e/ou incontinência; É simples de ser aplicada e o escore é facilmente obtido e comunicado

Não é uma escala ordinal; Pequenas alterações funcionais podem não ser detectadas

Teste muscular manual (Medical Research Council – MRC), 194326

É uma medida rápida e simples da força muscular; Não requer nenhum equipa-mento específico ou custo

Os dados são ordinais e os intervalos entre as várias graduações não são equacionáveis; Podem ocorrer variações significativas na força gerada por um grupo muscular graduado pelo mesmo MRC

Maximal Voluntary Isometric Contraction (MVIC) Beck, 199932

Detecta mudanças na força muscular mais precocemente que o MRC

Requer um equipamento e treinamento especia-lizado, e alto custo

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revisãoEscalas específicas para a Esclerose Lateral AmiotróficaEscalas de Função Motora e Habilidades Funcionais

A escala de avaliação funcional da ELA (AL-SFRS) é um inventário funcional composto por 10 itens e planejado para uso em testes terapêuticos (Ta-bela 2). Cada item é classificado em uma escala de 0-4 pelo paciente e/ou profissional, resultando num escore máximo de 40 pontos. A ALSFRS avalia os níveis de auto-suficiência dos pacientes em áreas re-lativas à alimentação, autocuidado, deambulação e comunicação. Através da análise rotacional dos fato-res do instrumento concluiu-se que os itens se agru-pam lógica e consistentemente em quatro catego-rias. A ALSFRS foi validada tanto transversalmente como longitudinalmente contra a testagem de força muscular, a escala de avaliação de atividades de vida diária de Schwab e England, a escala de impressão de mudança clinica global, e avaliações independen-tes do status funcional dos pacientes. Conclui-se que a ALSFRS é um instrumento útil para avaliação do nível e alterações funcionais em pacientes com ELA e que seus resultados estão em estreita concordância com medidas objetivas de força muscular e função pulmonar, podendo ser utilizado em testes clínicos, como medida substituta de função em ocasiões nas quais a força muscular não possa ser testada direta-mente ou como adjunto para miometria33-37.

Cedarbaum et al33 identificaram problemas no projeto inicial da ALSFRS, pois ela concedia um peso desproporcional à disfunção dos membros e bulbar, quando comparadas ao comprometimento respira-tório. Os autores validaram uma versão revisada da

ALSFRS, a qual incorporam avaliações adicionais de dispnéia, ortopnéia e necessidade de suporte ven-tilatório. Apesar de ter sofrido modificações a esca-la manteve as propriedades originais, apresentando forte consistência interna e validade construtiva. Os escores da ALSFRS correlacionaram-se significati-vamente com a qualidade de vida, quando medida pelo SIP, indicando que a qualidade da função é um forte determinante da qualidade de vida em pacien-tes com ELA. Ohashi e Tashiro36 também revisaram a ALSFRS e introduziram 2 novos itens relacionados aos sintomas respiratórios, considerados primordiais na avaliação de pacientes com ELA. Os 12 itens ava-liam as funções bulbares, motoras e pulmonares. A ALSFRS-R (versão japonesa), foi considerada como altamente confiável para uso clínico.

O exame neuromuscular quantitativo de Tufts (TQNE) é um instrumento padronizado para medir a força muscular e função pulmonar em pacientes com ELA (Tabela 2). McGuire et al38 descreveram a relação dos escores fornecidos pelo TQNE com a incapacidade funcional e a qualidade de vida rela-cionada com a saúde, medidas pelo SIP em 524 pa-cientes com ELA. Houve relação significativa entre os escores do TQNE e SIP, tanto transversalmente como ao longo do tempo. Os escores do TQNE se relacionaram fortemente com a qualidade de vida dos pacientes e na habilidade de execução de ativi-dades básicas e instrumentais da vida diária.

A ALS Severity Scale (ALSSS), desenvolvida nos anos oitenta39, foi construída para ser preenchi-da por um paramédico (Tabela 2). Nenhum exame clínico é necessário. Ela avalia a linguagem, a deglu-

Tabela 2. Escalas específicas para a Esclerose Lateral Amiotrófica.

Escala Pontos Positivos Pontos Negativos

ALSFRSStambler, 199637

È simples e rápida para ser aplicada; É uma medida sensível e reproduz o curso clínico dos pacientes com ELA

Não é sensível a pequenas alterações; Pode não fornecer informações a respeito da causa de dependência

Exame neuromuscular quantitativo de Tufts (TQNE)McGuire,199638

Os escores se relacionam fortemente com a qualidade de vida e a habilidade de execução de atividades básicas e instrumentais da vida diária.

Não foram encontrados dados

ALS Severity ScaleHillel, 199039

Não necessita de nenhum exame clínico e foi formulada para ser preenchida por qualquer profissional da saúde

Não é considerada específica nos itens que avalia

Escala de AppelAppel, 198741

Avalia o ritmo da progressão e extensão a todos dos territórios;

Sua sensibilidade pode diminuir com a pro-gressão da doença; Falta de medidas objetivas e quantitativas para avaliação bulbar e uso do TMM (não sensível a pequenas alterações de força)

Escala de NorrisNorris, 197942

Fácil de ser aplicada e não requer equipamento específico;

Peso dado aos membros superiores, e a sub-avaliação da função respiratória

ALS Health StateRiviére,199849

Avalia o nível de independência funcional de forma simples e específica

Não foram encontrados dados

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tição, a marcha e as funções de vestuário e higiene. Cada função é graduada de 0 a 4. Foi validada por pacientes avaliados por um período de dois anos40.

A escala de Appel41 foi utilizada no curso dos primeiros ensaios terapêuticos (Tabela 2). É composta por cinco sub-escalas: bulbar; ventilatória; força mus-cular e função dos membros superiores e inferiores. A pontuação total varia de 30 para os sujeitos sadios a 164 indivíduos com deficiência máxima. Um escore de 60 é fornecido para as funções bulbares e de venti-lação, para o teste manual uma pontuação de 36 e por fim para as funções dos membros um escore de 68. Os pontos fortes da escala de Appel são a possibilidade de avaliar o ritmo da progressão e extensão a todos dos territórios. Dessa forma, 50 de 100 pacientes têm uma diminuição de 20 pontos em seis a nove meses de evolução da doença. Em contrapartida, do ponto de vista quantitativo, uma perda de 20 pontos significa, em média, uma repercussão sobre a marcha ou a uti-lização dos membros superiores, e de 50 a 90 pontos uma alteração da fala e da deglutição, que conduz a modificação da textura alimentar. Os pontos fracos desta escala são numerosos. Primeiramente, ela é composta, e os dados do exame clínico são hipertro-fiados. No mais, a interpretação de uma perda de 20 pontos está sujeita a discussão, pois o ritmo de degra-dação não é uniforme entre os membros superiores, membros inferiores e o bulbo. Ela está correlacionada somente a progressão de 82 dos 100 pacientes, o que exclui os pacientes com uma evolução mais lenta ou, ao contrário, mais rápida. Sua sensibilidade diminui com a progressão da doença e é inferior a escala de Norris para os escores menores que 100. A perda de medidas quantitativas e objetivas para a função bul-bar e a necessidade de utilização de alguns aparelhos especializados são outros empecilhos27.

A escala de Norris foi proposta inicialmente por Norris et al42, no curso dos ensaios do baclofeno e em seguida modificada em 1990 (Tabela 2). Esta escala in-clui 28 testes clínicos e seis avaliações subjetivas (masti-gação, função dos esfíncteres, alimentação), compondo a avaliação dos déficits e incapacidades. Sua utilização é simples e foi empregada no curso de muitos ensaios terapêuticos43,44. Seus principais inconvenientes são o peso dado aos membros superiores, e a sub-avaliação da função respiratória, não sendo um bom meio de se avaliar o prognóstico dos pacientes. Além do mais, uma modificação da escala individual é de interpreta-ção difícil, e uma modificação do escore global pode ser devido a itens como a hiperreflexia ou o controle dos esfíncteres. Na prática clínica, esta escala deve ser casa-

da ao TMM e a avaliação espirométrica. A escala mo-dificada de Norris bulbar compreende 13 itens cotados de 0 a 3, explorando as alterações da ventilação, da tos-se, do comportamento emocional, e das incapacidades de mastigação, deglutição e articulação das palavras45. Os pontos fortes da Escala de Norris são a fácil apli-cabilidade, o não requerimento de equipamentos de assistência e, principalmente o fato de ter sido revisada inúmeras vezes. Tal instrumento de medição é bastante utilizado para pacientes com doenças progressivas do neurônio motor43,46,47.

Honda estabeleceu, em 1990, uma escala que oferece aos nervos cranianos e aos músculos torá-cicos o mesmo peso que as funções específicas dos membros superiores e inferiores. Ela compreende 127 testes e 8 avaliações. Sua reprodutibilidade, sim-plicidade e aceitabilidade explicam porque elas não são utilizadas nos ensaios terapêuticos48.

A ALS Health State (ALSHSS) foi proposta por Riviére et al49, dentro de um estudo pós HOC de ensaio com o Riluzol (Tabela 2). A escala é dividida em quatro estágios funcionais: desde o estágio I, marcado por um déficit leve em uma de três regiões (região bulbar, mem-bro superior e membro inferior) com toda independên-cia da atividade, até os estágios II, III e IV, traduzindo a utilização não funcional de pelo menos duas regiões ou a alteração das funções em três regiões. Rivière re-comenda reagrupar os estágios I e II num estágio fun-cional preservado e os estágios III e IV em um estágio funcional grave. Esta análise foi utilizada num ensaio terapêutico para avaliar a eficácia do tocoferol50.

CONCLUSÃOA heterogeneidade e a grande diversidade das for-

mas clínicas são características da ELA, tornando difícil uma avaliação quantificada, uniforme e comparativa en-tre os indivíduos. O interesse dos pesquisadores respon-sáveis pela formulação e aplicação de instrumentos de avaliação é de testar precisamente os efeitos funcionais das terapias convencionais, celulares ou gênicas nessa doença. As escalas globais da ELA são validadas, sensí-veis a modificações e relativamente bem correlacionadas à progressão e a sobrevida. Para determinados ensaios terapêuticos, as escalas funcionais como, por exemplo, a Medida de Independência Funcional e o Indicador de Barthel, são privilegiadas se estiverem acompanhadas a uma avaliação manual da força associada a uma medida da capacidade vital. Espera-se que este catálogo de esca-las funcionais possa constituir uma base para os profissio-nais de saúde engajados não só em pesquisas científicas mas também na prática clínica diária.

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Relação entre hipertensão arterial e cogniçãoAssociation between arterial hypertension and cognition

Vivian Tiemi Sashida1, Sissy Veloso Fontes2, Patricia Driusso3



Endereço para Correspondência:Patricia Driusso

R. Profa. Nicoleta Stella Germano 60/63 13561090, São Carlos, SP


Trabalho realizado na Faculdade de Fisioterapia da Univer-sidade Metodista de São Paulo (UMESP).

Fisioterapeuta.Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde (UNIFESP). Pro-

fessora associada da disciplina de Fisioterapia aplicada a Neurologia (UMESP).

Fisioterapeuta, Doutora em Ciências (UFSCar). Professora adjunta do Departamento de Fisioterapia (UFScar).

1.2.

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RESUMOA hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para as doenças cérebro-vasculares, mais comum nos idosos, que pode ge-rar várias alterações nas estruturas anatômicas e fisiológicas do cé-rebro, comprometendo diversas habilidades e funções cognitivas, como também levar a demência. Objetivo. Realizar uma revisão bibliográfica sobre a relação entre a hipertensão arterial e a cog-nição no paciente idoso. Método. Foi realizado o levantamento bibliográfico de onze artigos científicos nacionais e internacionais, entre os anos de 1996 a 2006, relacionados à hipertensão arterial e a cognição em idosos. Resultado. Entre os trabalhos analisados, oito artigos verificaram que a hipertensão arterial afetava a função cognitiva, sendo que dois artigos não encontraram nenhuma rela-ção entre a hipertensão arterial e a cognição e um artigo foi incon-clusivo. Conclusão. Na maioria dos trabalhos verificou-se que há uma relação positiva entre a hipertensão arterial e a cognição em pacientes idosos, indicando que a hipertensão pode ser um fator de risco para déficits cognitivos.

Unitermos. Hipertensão, Cognição, Demência, Idoso.

Citação. Sashida VT, Fontes SV, Driusso P. Relação entre hi-pertensão arterial e cognição.

SUMMARYThe arterial hypertension is one of the main risk factors for the cerebrovascular diseases, more common in the elderly, which could lead to several alterations in the anatomical and physi-ologic structures of the brain, committing several abilities and cognitive functions, as well as dementia. Objective. To accom-plish a bibliographical revision about the relationship between arterial hypertension and cognition in elderly patients. Meth-od. A reference searching of eleven national and international researches, from 1996 to 2006, related to arterial hypertension and cognition in elderly. Result. Among the papers, eight ar-ticles verified that arterial hypertension affected cognitive func-tion, and two articles did not find any relationship between arterial hypertension and cognition, and one article was not conclusive. Conclusion. In most of the papers was verified that there is a association between arterial hypertension and cogni-tion in elderly patients.

Keywords. Hypertension, Cognition, Dementia, Elderly.

Citation. Sashida VT, Fontes SV, Driusso P Association be-tween arterial hypertension and cognition.

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revisãoINTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) não pode ser entendida somente como uma condição clínica de cifras tensionais elevadas, mas como um quadro sindrômico, incluindo alterações he-modinâmicas, tróficas e metabólicas1. É carateri-zada como uma condição sistêmica que envolve a presença de alterações estruturais das artérias e do miocárdio, associadas à disfunção endotelial e constrição e remodelamento da musculatura lisa vascular2.

Com o envelhecimento fisiológico, a pressão diastólica eleva-se até os 60 anos de idade, com que-da progressiva após esse período de vida, enquanto a pressão sistólica sobe progressivamente. Embora muito comum no idoso, a hipertensão sistólica isola-da não deve ser considerada normal, pois reflete um processo patológico de perda de elasticidade das pa-redes da aorta e outras grandes artérias3. Esses vasos perdem a capacidade de se dilatar durante a ejeção e, conseqüentemente, a cifra sistólica se eleva acima de 140 mmHg enquanto a cifra diastólica permane-ce abaixo de 90 mmHg4.

A HAS é um fator de risco para doenças decor-rentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por acometimento isquêmico cardíaco, cerebral, vascular periférico e/ou renal5. As modificações cerebrais degenerativas próprias do en-velhecimento, associadas ao comprometimento circu-latório, produzem alterações das estruturas responsá-veis pelo controle dos reflexos autonômicos. Isto reduz a capacidade de auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral, especialmente quando ocorrem flutuações súbitas e amplas de pressão arterial6.

A HAS tem sido reconhecida por sua contri-buição para o desenvolvimento de lesões cerebrovas-culares macroscópicas, o que poderia predispor ao desenvolvimento de processos cerebrais mais sutis, aliada as características patológicas microscópicas, ou ambas7, conduzindo ao seu devido tempo, ao pre-juízo cognitivo e finalmente à demência7,8.

A demência é a deterioração persistente da memória e de outras funções cognitivas, que podem interferir com as atividades habituais diárias4. É ca-racterizada pelo rebaixamento de uma gama inte-lectual e outros distúrbios mentais, como uma perda progressiva de memória, desorientação no espaço e tempo, perda de autonomia, e despersonalização emocional. Os tipos mais dominantes de demência são doença de Alzheimer e demência vascular, em proporções de dois para um7.

Alguns fatores podem ser relevantes na asso-ciação entre a HAS e os déficits cognitivos, como a idade dos pacientes, o grau e a severidade da doença, a presença dos fatores de risco cardiovasculares, o efeito da terapia e a presença de complicações em diferentes tipos de órgãos-alvo como o cérebro, co-ração e rim9.

Os déficits cognitivos associados a HAS mo-derada ou sem complicações geralmente não são grandes o bastante para afetar as atividades da vida diária. No Estudo de Envelhecimento Hono-lulu-Ásia (1995), a pressão arterial sistólica elevada na meia-idade estava associada com um risco mais alto de redução no desempenho cognitivo na idade avançada8. Indivíduos hipertensos executam uma ou mais tarefas cognitivas mais pobremente do que in-divíduos normotensos10.

No entanto, Framingham (1987) citado por Harrington et al11, não verificou nenhuma associa-ção entre a pressão arterial e o desempenho cogniti-vo quando foram medidas simultaneamente.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar a relação entre a hipertensão arterial e o nível cognitivo em idosos, por meio de uma revisão bibliográfica.

MÉTODOO estudo consistiu em uma revisão bibliográ-

fica, sendo utilizados artigos científicos e livros textos disponíveis nas bases de dados, na qual foram obtidos onze trabalhos científicos nacionais e internacionais, sendo tanto experimental quanto revisão bibliográfi-ca, entre os anos de 1996 a 2006, visando responder ao questionamento sobre a relação entre a HAS e a cognição em idosos. O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de consultas:

a) Bases de dados: CAPES: Portal Brasileiro da Informação Científica; LILACS: Literatura La-tino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; MEDLINE: Literatura Internacional em Ciências da Saúde; SciELO: Scientific Eletronic Library Oline; PUBMED: Pesquisa de artigos médicos.

b) Bibliotecas: Bireme: Centro Latino Ame-ricano e do Caribe de informações em ciências da saúde; UMESP: Biblioteca Doutor Jalmar Bowden.

c) Sites de busca: Bireme: www.bireme.br; Ca-pes: www.capes.gov.br; Scielo: www.scielo.br; PubMed: www.pubmed.com.br.

d) Estratégias de busca: Palavras-chaves hiper-tensão arterial, cognição, demência e idoso. / arterial hypertension, cognition, dementia and elderly. Cruzamento de palavras-chaves: hipertensão arterial e/ou cogni-

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revisão


ção e/ou demência e/ou idoso, hipertensão arterial e/ou idoso, cognição e/ou idoso. / arterial hyperten-sion and/or cognition and/or dementia and/or elderly, arterial hypertension and/or elderly, cognition and/or elderly. Idio-mas: Português, Inglês e Espanhol.

RESULTADOForam identificados 11 estudos, conforme

apresentado no Quadro 1, no qual estão descritos: ano de publicação, autor, tipo de estudo, variáveis analisadas, número de sujeitos, idade e sexo dos su-jeitos, tipo de avaliação cognitiva e o resultado indi-cando ou não a relação entre a HA com a cognição.

DISCUSSÃOEste estudo visou analisar trabalhos científi-

cos, com intuito de verificar se há relação entre a HAS e a cognição. Foram avaliados 11 trabalhos7-17. Oito trabalhos verificaram a relação positiva entre a HAS e a cognição7-15.

A HAS predispõe ao declínio cognitivo e ao desenvolvimento de demência, embora com um atraso de tempo considerável que pode chegar a vá-rias décadas7. Comparando-se a função cognitiva e a pressão arterial entre idosos brancos e afro-america-nos por meio de uma avaliação cognitiva (SPMSQ), observaram que o declínio na função cognitiva esta-va associado à pressão arterial sistólica elevada em ambos os grupos, porém não significativa em idosos afro-americanos15. Dessa forma, sugeriram que não

há interação significante entre a raça e pressão arte-rial na alteração da função cognitiva, sendo os níveis elevados e baixos de pressão arterial, independente da raça, são geralmente reconhecidos como um fator de risco para doenças cérebro-vasculares, mortalida-de e demência.

Há um risco aumentado na diminuição da função cognitiva e um acelerado declínio da habi-lidade cognitiva associada com a HAS crônica sem tratamento13,14. De acordo com Guo et al.10 a pressão sistólica não tratada estaria positivamente relacionada com o desempenho cognitivo acima da idade de 75 anos. Sugere-se que a HAS severa, que não estaria sendo bem controlada (pressão sistólica ≥ 180 mmHg ou pressão distólica ≥ 95 mmHg) seria ainda uma ameaça a função cognitiva neste grupo de idade.

Harrington et al11 mostraram por meio de uma bateria de avaliações cognitivas importantes prejuízos na função cognitiva em um grupo de idosos hipertensos, com somente um acréscimo moderado da pressão arterial, na qual os pacientes hipertensos são significativamente mais lentos em testes de aten-ção e velocidade psicomotores.

Okumiya et al12 verificaram que além da pres-são arterial alta, a pressão arterial baixa também pode estar associada ao declínio posterior na função cognitiva de pessoas idosas.

Fioravanti et al9 verificaram não haver dife-renças na eficiência cognitiva entre os sujeitos hiper-tensos e normotensos, mas ressaltaram que o funcio-

Quadro 1. Catalogação de artigos científicos sobre a relação entre a hipertensão arterial e a cognição.

Ano Autor Tipo de Estudo Anos Variáveis N Sexo Idade Avaliação Resultado

1996Fiovavanti et al.9 Experimental - a,b,e 27 Ambos 20-77

MET, QMD, TP

HA afeta a cognição

1997 Guo et al.10 Experimental - a,b,c,e,g,h,l 1736 Ambos 75-101 MMSE HA afeta a cognição

1997Okumiya et al.12 Experimental - A,b,d,e 155 Ambos 70-91 MMSE HA afeta a cognição

1997Viitane e Guo8 Rev. bibliográfica 1971-1996 - - - - - Não conclusivo

1998 Elias13 Rev. bibliográfica 1971-1997 - - - - - HA afeta a cognição

1999 Bortolotto14 Rev. bibliográfica 1971-1999 - - - - - HA afeta a cognição

2000Harrington et al.11 Experimental - a,b,c,e,j 223 Ambos >70 MMSE HA afeta a cognição

2001Birkenhäger et al.7 Rev. bibliográfica 1980-1999 - - - - - HA afeta a cognição

2002Bohannon et al.15 Experimental - a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,l 4162 Masculino 65-105 SPMSQ HA afeta a cognição

2002Posner et al.16 Experimental - a,b,c,d,e,f,g,h,i 1259 Ambos >65 MMSE

HA não afeta a cognição

2003Söderlund et al.17 Experimental - A,b,c,e 123 Ambos 64-74 MMSE

HÁ não afeta a cognição

SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire; MET = Memory Efficiency Test; QMD = Questionnaire for Memory Disorders; TP = Toulouse-Pieron; MMSE= Mini Mental State Examination; a = idade;b = sexo; c = educação; d = grupo étnico; e = hipertensão; f = diabetes mellitus; g = doença cardíaca; h = doença vascular encefálica; i = fumante; j = depressão; l = drogas anti-hipertensivas.

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revisãonamento da memória estaria sendo afetado devido à oscilação temporária anormal da pressão arterial, quando o tempo de pico e a duração da pressão ar-terial se tornassem excessivamente elevada.

Entretanto, em dois estudos16,17, não foram encontradas nenhuma relação entre a HAS e cogni-ção. Segundo Posner et al16 a HAS não está associa-da às mudanças na memória, linguagem ou função cognitiva geral em acompanhamento de pacientes cognitivamente normais a partir de 65 anos, não su-gerindo a existência na interação entre a HAS e o acidente vascular encefálico com risco a Doença de Alzheimer. No entanto, o tratamento de HAS pode reduzir o risco na Doença de Alzheimer em homens e a relação entre a demência e a HAS pode variar com a severidade da HAS durante a idade adulta. O desempenho da memória episódica, até um certo ponto, foi prejudicado pela hiperatividade das fibras nervosas periventriculares, porém em nenhuma ou-tra tarefa cognitiva, o desempenho foi significativa-mente afetada pela hiperatividade das fibras nervo-sas subcortical ou periventricular17.

A HAS está diretamente ou indiretamente re-lacionada à deficiência orgânica cognitiva. Porém, ainda temos um longo caminho para esclarecer a relação entre pressão sanguínea e cognição8.

Portanto, a maioria dos estudos indica que a HAS está relacionada ao declínio das funções cogni-tivas, sendo que os níveis elevados de pressão arterial são um dos fatores de risco para o acidente vascular encefálico, levando ao desenvolvimento da demên-cia vascular. Fisiologicamente, os infartos múltiplos podem levar a demência, dependendo do volume de cérebro afetado, infartos locais e bilateralidade, as lesões de substância branca que consistem em áreas de desmielinização e estreitamento da luz do vaso, os quais estão associadas a ambos, HAS e disfunção cognitiva11.

O tratamento precoce com drogas anti-hi-pertensivas ajudaria a prevenir os eventos cérebro-vasculares e o declínio cognitivo, principalmente a demência, propiciando uma melhor qualidade de vida ao idoso. No entanto, os pacientes sem trata-mentos anti-hipertensivos sofreriam uma redução da função cognitiva, podendo ocasionar a demência. Em relação à atuação da fisioterapia, os exercícios físicos para pacientes idosos hipertensos podem le-var a queda significativa da pressão arterial18, além de melhorar o desempenho em tarefas cognitivas simples19, sendo que o tratamento da HAS arterial reduz a incidência de déficits cognitivos20.

Na literatura nacional foi encontrado somente 1 artigo sobre a relação entre a HAS e a cognição, o traba-lho de revisão bibliográfica publicado por Bortolotto14.

Por motivos éticos, os idosos hipertensos de-vem ter um controle medicamentoso, o que impos-sibilita a realização de pesquisas experimentais para a verificação e comparação da relação entre a HAS e a cognição com idosos hipertensos tratados e não tratados com drogas anti-hipertensivas. No entanto, apesar do caráter não conclusivo desta revisão da li-teratura, foi observado, de uma maneira geral, que em relação à idade e sexo, os idosos hipertensos com-parados aos idosos normotensos não apresentaram diferença nos resultados em avaliações cognitivas. O baixo nível de escolaridade poderia ter sido uma variável que influenciaria no baixo desempenho de atividades cognitivas, entretanto não foi mencionada nos estudos.

Para a realização desse trabalho, apesar da avaliação de poucos artigos é possível considerar que existe relação entre a HAS e cognição. No entan-to, há a necessidade de novos trabalhos teóricos ou práticos, relacionando HAS a funções cognitivas em pacientes idosos, que incluam além da avaliação dos efeitos do tratamento medicamentoso, as aborda-gens farmacológica e fisioterapêutica, que têm como objetivo a prevenção do declínio cognitivo e redução dos níveis elevados de pressão arterial de pacientes com idades mais avançadas.

CONCLUSÃONa maioria dos trabalhos revisados neste estu-

do, os autores citam a existência positiva da relação entre a hipertensão arterial associada ao declínio da função cognitiva, concluindo-se que a hipertensão arterial é um importante fator de risco para as doen-ças cérebro-vasculares, levando ao desenvolvimento da demência e a déficits cognitivos.

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relato de caso

Reabilitação Motora na Plexopatia Braquial Traumática: Relato de CasoMotor Rehabilitation on Traumatic Brachial Plexus Lesion: Case Report

Marco Orsini1, Mariana Pimentel de Mello2, Eduardo Guimarães Maron2, Jhon Peter Botelho2, Viviane Vieira dos Santos3, Osvaldo JM Nascimento4, Marcos RG de Freitas4

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense - UFF e Setor de Reabilitação Neurológica do Centro Universitário Serra dos Órgãos – UNIFESO, Teresópolis.

Professor Adjunto de Neurologia Clínica, UNIFESO e Doutorando em Neurociências, UFF.

Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilita-ção Neurológica, FESO.

Fisioterapeuta Pós-Graduada em Reabilitação Neurológica, ESEHA.

Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense–UFF.

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Endereço para Correspondência: Marco Orsini

R. Prof. Miguel Couto 322/1001. 24230240 Niterói, RJ

Tel: (21) 8125-7634E-mail: [email protected]

RESUMOO plexo braquial é uma região particularmente crítica do siste-ma nervoso periférico quanto a sua exposição ao trauma. Devido as suas relações anatômicas com as estruturas móveis do pescoço e do ombro, geralmente é comprometido quando os vetores de força provocam tração sobre essas estruturas. No presente estu-do foi relatado o caso de um paciente vítima de lesão de plexo braquial traumática e estabelecidas algumas diretrizes para a reabilitação das complicações primárias e secundárias advindas do trauma. A abordagem fisioterapêutica se propõe a minimizar o impacto da lesão e facilitar o retorno gradual dos pacientes às atividades básicas e instrumentais da vida diária.

Unitermos. Plexopatia Braquial, Neuropatias do Plexo Braquial, Fisioterapia.

Citação. Orsini M, Mello MP, Maron EG, Botelho JP, Santos VV, Nascimento OJM, Freitas MRG. Reabilitação Motora na Plexopatia Braquial Traumática: Relato de Caso.

SUMMARYThe brachial plexus is a particularly critical region of the pe-ripheral nervous system as regards its exposition to the trauma. Because of its anatomical relations with the mobile structures of the neck and the shoulder, it can be involved when the force vec-tors provoke traction on these structures. In the present study we report the case of a patient victim of traumatic injury of brachial plexus and some guidelines for the rehabilitation of the primary and secondary complications of the trauma. The physiotherapy approach is proposed to minimize the impact of the injury and to facilitate the gradual return of the patients to the basic and instrumental activities of the daily life.

Keywords: Brachial Plexus Neuropathies, Brachial Plexopathy, Physical Therapy.

Citation. Orsini M, Mello MP, Maron EG, Botelho JP, Santos VV, Nascimento OJM, Freitas MRG. Motor Rehabilitation on Traumatic Brachial Plexus Lesion: Case Report.

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relato de casoINTRODUÇÃO

O plexo braquial é formado pela união dos ramos ventrais das raízes C5-T1, com participação ocasional de C4 e T2. As raízes nervosas superiores localizam-se entre os músculos escaleno anterior e médio. As raízes nervosas C5 e C6 unem-se adjacen-tes à borda lateral do músculo escaleno médio para formar o tronco superior do plexo braquial, enquan-to as raízes C8 e T1 formam posteriormente ao mús-culo escaleno anterior, o tronco inferior, que se situa sobre a primeira costela. A raiz C7, isoladamente, constitui o tronco médio1-2. Os troncos superior e médio do plexo braquial, após ultrapassarem a bor-da lateral do músculo escaleno anterior, dividem-se em ramos anterior e posterior. O mesmo ocorre com o tronco inferior, porém somente quando este alcan-ça ou ultrapassa a primeira costela, posteriormen-te à clavícula ou à axila1. A união entre as divisões anteriores dos troncos superior e médio, na porção inferior do pescoço, constitui o fascículo lateral. O fascículo posterior provém da junção entre as divi-sões posteriores dos três troncos e o fascículo medial provém da divisão anterior do tronco inferior, quan-do o mesmo atravessa a porção inferior do pescoço2. Os três fascículos do plexo braquial dirigem-se até a axila, passando entre a clavícula e a primeira costela, adjacentes à veia e artéria axilares, ficando envolvi-dos por uma fáscia1.

As desordens do plexo braquial são classifi-cadas em lesões traumáticas e não traumáticas. As traumáticas representam aproximadamente 50% de todas as desordens dos plexos e podem ser provo-cadas por compressão, estiramento ou ruptura das raízes. As lesões do plexo braquial podem ocorrer em qualquer local, desde a origem das raízes até os nervos periféricos, sendo classificadas em relação à localização em pré e pós-ganglionares, na tentati-va de separar as lesões intradurais, provocadas por “arrancamento”, das extradurais. As lesões pré-gan-glionares ocorrem entre o espaço epidural e forame intervertebral, e as pós-ganglionares se estendem do forame intervertebral até a axila3,4.

Estudos americanos e europeus demonstram que 10% a 20% das lesões do sistema nervoso peri-férico envolvem o plexo braquial, acarretando sérias conseqüências socioeconômicas. Dessas, cerca de 90% são decorrentes de traumas com veículos au-tomotores, que geram mecanismos de tração sobre o pescoço e ombro, e ocorrem principalmente em jovens do sexo masculino5. A maioria (62%) apre-senta localização supraclavicular. A incidência anual

aproximada de lesões traumáticas do plexo braquial no Brasil é de 1,75 casos/100.000 habitantes6.

As lesões do plexo braquial têm graves reper-cussões no contexto familiar, profissional e qualidade de vida dos indivíduos acometidos, prejudicando-os consequentemente na realização de habilidades funcionais. Em vista disso, todos os esforços da re-abilitação física são dirigidos para torná-los o mais independente possível7. A reabilitação sensório-mo-tora é consenso entre os autores engajados em pes-quisas que objetivam a recuperação funcional dessa população8-11. A fisioterapia tem como metas manter a amplitude de movimento articular, retardar a atro-fia muscular por desuso e reeducar os grupamentos musculares.

Neste estudo, foi relatado o caso de um pacien-te vítima de plexopatia braquial traumática e estabe-lecidas algumas estratégias cinesioterapêuticas que podem servir como base para a reabilitação sensório- motora de indivíduos com lesões dessa estrutura.

RELATO DE CASOMCS, sexo masculino, branco, 46 anos, relata

que há aproximadamente 2 anos, sofreu queda de um andaime (altura aproximada: 5 metros), com pos-terior lesão traumática do plexo braquial à esquerda decorrente da colisão direta do ombro em superfí-cie desnivelada. Após o incidente foi encaminhado para o Hospital das Clínicas de Teresópolis Cons-tantino Otaviano – RJ, onde através da realização de exames complementares recebeu o diagnóstico de plexopatia braquial (tronco superior) por trauma direto. Ao exame físico constatou-se paresia, amio-trofia proximal e arreflexia profunda (biciptal e esti-loradial) no membro superior esquerdo. O território sensitivo comprometido (hipoestesia tátil, térmica e dolorosa) relaciona-se com a região correspondente ao dermátomo de C6. Os grupamentos musculares acometidos associam-se aos nervos axilar, músculo-cutâneo e supraescapular (Tabela 1), de acordo com o Medical Research Council12. Na Figura 1 podemos observar a incapacidade do paciente na realização dos movimentos de abdução e rotação externa do braço respectivamente. A eletroneuromiografia re-velou sinais de desnervação e ausência de recruta-mento motor voluntário nos músculos tributários do tronco superior do plexo braquial esquerdo, compa-tível com acometimento neurogênico grave de pa-drão axonal. O paciente não foi submetido cirurgia, sendo encaminhado para o serviço de fisioterapia no serviço de reabilitação neurológica do Centro

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relato de caso

Universitário Serra dos Órgãos. Após avaliação e diagnóstico cinético-funcional firmado, submeteu-se a reabilitação física por período de três meses com duas sessões semanais (tempo aproximado de 50 mi-nutos). O programa terapêutico visou a prevenção de retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e exercí-cios (passivos, livres, resistidos) associados ao treino de habilidades funcionais. Técnicas específicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva também foram empregadas. O TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) foi aplicado com propósito de reduzir o quadro álgico no ombro esquerdo. Apesar dos achados relativos à eletroneuromiografia realiza-da três meses após o inicio do programa terapêutico terem sido similares ao anterior, ganhos relacionados a amplitude de movimento e redução da dor foram observados.

DISCUSSÃOA avaliação inicial de lesões traumáticas do

plexo braquial deve ser realizada por meio de estu-do radiológico convencional e, dependendo do con-texto clínico, ser complementada pela Ressonância Magnética (RM)13. O diagnóstico do paciente em questão também seguiu tal sequência e foi firmado após a RM. O exame clínico do paciente diagnos-tica com precisão o tipo de lesão do plexo braquial

em 90% dos casos3. Todos os músculos do membro afetado e do lado contralateral devem ser analisa-dos, comparados e cotados segundo o padrão do Medical Research Council (0: nenhuma evidência de contractilidade a 5: força muscular normal)12. Em associação devem ser avaliados os reflexos profundos e territórios sensitivos específicos. Dessa maneira, o tipo de paralisia ocorrido é estabelecido. Nas lesões ditas altas, como do presente estudo, as raízes de C5 e C6 estão afetadas e o quadro clínico cursa com paralisia da abdução e rotação externa do ombro e flexão de cotovelo. Caso a lesão comprometa C7, observamos um comprometimento total ou parcial da extensão dos dedos e punho. Em uma lesão das raízes baixas (C8 e T1), somente a mão encontra-se paralisada. Quando todas as raízes são lesadas, a pa-ralisia é completa3.

Os mecanismos de tração/estiramento são os principais responsáveis pelas lesões do plexo bra-quial. Devido a este fato, as lesões na região supra-clavicular ocorrem com maior freqüência, pois as estruturas proximais do plexo em geral são mais susceptíveis a este mecanismo de trauma. Na região infraclavicular, que apresenta maior área de exposi-ção, o principal mecanismo de lesão são os ferimen-tos por projétil de arma de fogo (PAF)6. Nos trau-matismos em que o ombro é forçado abruptamente para baixo (adução) e concomitantemente, a cabeça é forçada em sentido oposto, a porção alta do ple-xo braquial é mais comprometida, como no caso do paciente relatado. Já quando o membro superior é forçado em abdução exagerada, as raízes inferiores são mais vulneráveis14.

As lesões por tração, apresentada pelo pa-ciente em questão, geralmente se associam com pior prognóstico em relação aos outros mecanismos, uma vez que estas podem gerar avulsão radicular, envolver maior número de estruturas nervosas, ou ainda determinar lesões extensas dentro destas es-truturas6,15. As lesões do plexo braquial geralmente estão relacionadas a traumas de maior gravidade, podendo se observar alta incidência de lesões con-comitantes, especialmente as fraturas de clavículas e ossos longos. A realização de tratamentos prévios para outras complicações do trauma, como fraturas, lesões vasculares ou viscerais, em geral, além de au-mentarem a morbidade, atrasam o tratamento da lesão neurológica. Nos pacientes que submetidos à cirurgia da região supra ou infraclavicular para cor-reção de lesões ortopédicas ou vasculares, esse atraso é mais marcante6.

Tabela 1. Análise da força muscular nos membros superiores segundo o Medical Research Council.

Músculos - Nervos MSE MSD

Deltóide – nervo axilar 0 5

Redondo menor – nervo axilar 0 5

Supra-espinhal – nervo supraescapular 0 5

Infra-espinhal – nervo supraescapular 0 5

Subescapular – nervo subescapular 5 5

Redondo maior – nervo subescapular 5 5

Bíceps – nervo musculocutâneo 2 5

Coracobraquial – nervo musculocutâneo 0 5

Flexor Superficial dos Dedos – nervo mediano 5 5

Flexor Radial do Carpo – nervo mediano 5 5

Lumbricais I e II – nervo mediano 5 5

Flexor longo do polegar – nervo mediano 5 5

Flexor Ulnar do Carpo – nervo ulnar 5 5

Interósseos Dorsais e Palmares – nervo ulnar 5 5

Lumbricais III e IV – nervo ulnar 5 5

Adutor do polegar – nervo ulnar 5 5

Tríceps – nervo radial 5 5

Extensor comum dos dedos – nervo radial 5 5MSE = membro superior esquerdo, MSD = membro superior direito.

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relato de caso

O envolvimento do tronco superior (C5-C6), como o encontrado no paciente do presente estudo, é o mais freqüente nas lesões incompletas do plexo bra-quial. O membro permanece aduzido e rodado inter-namente, com o antebraço em extensão e pronação. Os músculos afetados são o deltóide, redondo maior, bíceps, braquial, subescapular, supra-espinhal e infra-espinhal, resultando em incapacidade para realizar os movimentos de abdução e rotação externa do braço, e de flexão e supinação do antebraço. A perda senso-rial afeta a região externa do braço e antebraço, e o primeiro e segundo dedos, correspondente ao dermá-tomo de C6, como no paciente citado3,14,16.

Segundo a literatura, a recuperação neuroló-gica espontânea pode ser observada em 40% dos pa-cientes, estando diretamente relacionada ao tipo de mecanismo de trauma envolvido. As lesões supracla-viculares estão associadas a um pior prognóstico em termos de recuperação espontânea do que as infra-claviculares. Apenas 30% dos pacientes cujo trauma ocorre por tração mostram algum grau de melhora neurológica clinicamente observável (a maioria le-sões supraclaviculares), enquanto que 77% dos pa-cientes agredidos por PAF apresentam melhora (a maioria lesões infraclaviculares)6. Em nosso estudo de caso ganhos reais relacionados à força muscular também não foram observados.

A recuperação morfológica e funcional após uma lesão nervosa raramente é completa, apesar da aplicação de técnicas modernas e sofisticadas de re-construção cirúrgica, pois inúmeros fatores influen-ciam na regeneração da fibra nervosa lesada, como a natureza e o nível da lesão, o tempo de desnervação, o tipo e diâmetro das fibras nervosas afetadas, a idade do indivíduo e outras variáveis individuais17. O trata-mento das lesões pós-traumáticas do plexo pode ser

complicado na prática pela freqüência de lesões em mais de um nível com diferentes graus de gravidade, sendo essencial para o planejamento cirúrgico definir a presença de lesão intradural. Enxertos mal sucedi-dos dos nervos podem ser resultado da não identifica-ção de avulsão intradural completa ou incompleta4.

O tratamento fisioterapêutico nas lesões do plexo braquial é dirigido para eliminar ou minimi-zar as complicações secundárias da lesão nervosa, na espera por uma reinervação funcional. A fisiotera-pia tem como objetivos promover o controle da dor, manter a amplitude de movimento, prevenir a insta-lação de contraturas e deformidades, evitar a atrofia muscular por desuso, além de fornecer orientações ao paciente para maximizar sua capacidade funcio-nal e evitar condições secundárias resultantes da ne-gligência sensorial8,18,19.

O controle da dor nos estágios iniciais da lesão é fundamental e pode ser obtido através do uso da esti-mulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). Após a realização de 10 sessões de eletroterapia (TENS) com duração aproximada de 30 minutos o quadro ál-gico presente na articulação do ombro do paciente foi eliminado. Exercícios passivos ou ativos assistidos de todas as articulações do membro afetado, assim como a realização de alongamentos, são indicados para ma-nutenção da amplitude de movimento e prevenção de contraturas. O uso de órteses pode ser indicado para auxiliar na prevenção de deformidades e limitação de padrões motores patológicos que podem se desenvol-ver devido a paresia e impulsos sensoriais deturpados, e para ampliar o uso funcional do membro compro-metido. O paciente do presente estudo foi orientado a utilizar um equipamento de suporte (órtese) durante alguns períodos do dia, devido à instabilidade da arti-culação ombro associada ao quadro álgico. Exercícios

Figura 1. Incapacidade na realização dos movimentos de abdução (A) e rotação externa (B).

A B

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relato de casode fortalecimento para os grupamentos musculares funcionais, dentro das limitações de seu grau, foram realizados no intuito de maximizar sua capacidade funcional. As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) podem ser indicadas para esta finalidade, sendo benéficas por produzir “irradiação” dos grupos musculares mais fortes para os músculos afetados, e acrescentar mais um elemento na reedu-cação neuromuscular. A massagem com fricção trans-versa e as técnicas de liberação miofascial são efetivas na remoção de aderências e restrições de tecidos moles e auxiliam na restauração a mobilidade18,20-22. Utiliza-mos as técnicas de PNF com objetivo de irradiação da força muscular, melhora da amplitude de movimento e treino de habilidades funcionais associadas à mobili-zação neural para redução de aderências teciduais23.

A estimulação elétrica funcional (FENS) pode ser utilizada para retardar a atrofia no músculo des-nervado. Neste caso o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, pois a atrofia é acentuada no período imediato após a lesão. O músculo lesado não possui um “ponto motor”, assim a corrente precisa atravessar o feixe muscular para provocar contração. As correntes que podem ser utilizadas são a corrente galvânica intermitente ou sinusoidal alternante, com 25 a 60 ciclos por segundo. Alguns estudos demons-tram que o ultra-som pode acelerar a velocidade de regeneração de um nervo após uma lesão circunscrita. Num efeito relacionado à intensidade e ao tempo de aplicação do ultra-som, tendo sido constatado que in-tensidades elevadas e aplicações prolongadas podem ter efeitos adversos17,18,24. Não utilizamos estimulação elétrica nem terapia por ultra-som devido aos efeitos adversos que essas podem provocar7.

As orientações ao paciente devem incluir aspec-tos relacionados a negligência do membro, contendo instruções quanto a inspeção regular da área afetada na tentativa de reduzir traumatismos adicionais ao lo-cal, e no caso do uso de talas ou outro equipamento auxiliar é essencial identificar regiões potenciais de pressão e ajustá-las a fim de evitar o desenvolvimen-to de lesões cutâneas18,20-21. Orientamos o paciente a treinar o controle motor mediante uma cartilha de exercícios domiciliares. Técnicas de alongamentos e posicionamento correto do membro afetado também foram demonstradas e sugeridas.

CONCLUSÃOO tratamento das lesões do plexo braquial po-

dem incluir a eletroestimulação, a termoterapia e a cinesioterapia, além da utilização de órteses estáticas

e dinâmicas quando necessário. O sucesso do trata-mento depende da extensão da lesão, e uma recupe-ração funcional mais rápida e completa é possível se o intervalo entre a lesão e a realização da cirurgia for curto, e se a fisioterapia for instituída precocemente.

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A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e tecno-lógico, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, espe-cíficos ou interdisciplinares. Serão aceitos artigos em inglês, por-tuguês ou espanhol. Seus volumes anuais e números trimestrais, serão publicados em março, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica, preferencialmente, artigos Ori-ginais de pesquisa (incluindo Revisões Sistemáticas). Contudo, também serão aceitos para publicação os artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovados pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em nú-meros ou suplementos especiais da Revista Neurociências.

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do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábi-cos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na infância e adolescência6-12,14,15.”.As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”.a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá-gina inicial – final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of at-tention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medici-ne in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253 p.c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí-tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: edito-ra, ano, página inicial e página final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medici-ne. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, pp. 647-56.d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suple-mento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não pu-blicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135.e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no tex-to entre parênteses.f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta-ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualida-de de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004, 75 p.g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em mês/ano). Disponível em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http://www.wfneurology.org/index.htm.

III – Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: re-visão crítica de literatura ou atualização relativo a neurociências, com ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou pre-venção (8000 palavras).Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos.Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar-tigo. Referir formação acadêmica, titulação máxima e vínculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan-do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São

Paulo – UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência.Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru-turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex-ceder 200 palavras.Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte des-critores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br).Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial-mente: introdução, conclusão e referências bibliográficas.Referências: citar até 100 referências, seguindo o sistema numéri-co por ordem de sua citação no texto, segundo o estilo Vancouver.Quadros e Tabelas: juntos não devem exceder 2, apresenta-dos em páginas separadas e no final do texto. Em cada um, deve constar seu número de ordem, título e legenda.

IV – Artigos de Resenha: é a apresentação do conteúdo de uma obra (livros publicados, teses e dissertações dos últimos dois anos), acompanhada de uma avaliação crítica (3000 palavras).As Resenhas devem seguir os itens: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. Nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência. Resumo e Summary: até 200 palavras com Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br). Corpo do texto contendo: tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências científicas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada (estilo Vancouver); conclusão, críticas e comentários.

V – Ensaios: é um texto literário breve, situado entre o poético e o didático, expondo idéias, críticas e reflexões morais e filosófi-cas a respeito de certo tema pesquisas da área das neurociências (3000 palavras). Deverá conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo in-formação suficiente para catalogação, não excedendo 90 carac-teres. Nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bi-bliográficas no estilo Vancouver. Resumo e Summary: até 200 palavras com Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), re-ferir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bvs.br).

VI – Texto de Opinião e Carta ao Editor: deve conter opi-nião qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota curta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras). Deverá conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintéti-co e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. Nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máxi-mo 10 referências bibliográficas (estilo Vancouver).

Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br

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ABRASPIAssociação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma as-sociação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesqui-sa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos.Fone: (11) 5081–6629.

E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.comwww.sindromedaspernasinquietas.com.br

Neurociências Revista · Artigos Neurociências ISSN 0104-3579 Volume 16 Número 2 2008 Revista ...

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