Neurocriptococose em paciente pediátrico: relato de caso

Ricardo Silva FilhoOrientador: Dr. Jefferson Pinheiro

www.paulomargotto.com.brBrasília, 26 de novembro de 2014

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO

INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF

Introdução

• Micose sistêmica causada pela inalação de basidiosporos do fungo Cryptococcus neoformans.

• 5 sorotipos (A, B, C, D e AD) e 3 variedades: neoformans (sorotipos A, AD, D), gattii (sorotipos B, C) e grubii (sorotipo A).

• A variedade neoformans tem distribuição cosmopolita e está relacionada a fontes ambientais como solos contaminados naturalmente com excretas de aves.

Introdução

• O primeiro caso de infecção humana foi relatado há aproximadamente 120 anos por Busse e Buschke, na Alemanha.

• Relevância a partir da década de 60: terapias imunossupressoras.

• Década de 80: SIDA (4º lugar no nº de mortes)

Introdução

• Acomete mais frequentemente homens, adultos entre 30 e 60 anos, sendo raro o grupo pediátrico.

• Apesar de a transmissão ocorrer por via respiratória, sua apresentação clínica mais comum é a meningite criptocócica.

• Mais de um milhão de casos e 600 mil mortes por ano.

Introdução

• Pode acometer outros órgãos e tecidos, com resposta variável à presença do fungo.

• O comprometimento da imunidade celular é o principal fator predisponente para a infecção por C. neoformans var neoformans.

Objetivos

• Relatar o caso de um paciente portador de meningite criptocócica, que esteve internado no Hospital Materno Infantil de Brasília entre Maio e Junho de 2014, bem como revisar, analisar e discutir a bibliografia acerca do tema.

Metodologia

• Realizado análise do prontuário do paciente com a devida autorização pelo responsável, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), além de revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE; sendo selecionados artigos publicados nos últimos 20 anos, abordando a criptococose em suas diversas manifestações, complicações e tratamento.

Relato de Caso• Paciente, masculino, 4a 7m, procedente de zona urbana

do Maranhão, sem histórico de comorbidades ou internações prévias, apresentou febre e cefaléia há 40 dias da internação, associada a 2 episódios convulsivos e perda progressiva das funções neurológicas (ataxia, afasia, disfagia e estrabismo convergente).

• Procurou o HRPa, sendo internado e realizado punção lombar (glicose: 23mg/dL, cloro: 105mg/dL, proteínas: 54,5mg/dL e posteriormente cultura para bactérias negativa) e iniciado Ceftriaxona e Aciclovir.

Relato de Caso

• Realizou TC de crânio: acentuada hidrocefalia supra e infra-tentorial, sem obstrução identificável ao método, com sinais sugestivos de transudação ependimária.

• Encaminhado à neurocirurgia do HBDF: submetido a uma DVE e análise liquórica, que evidenciou aumento de proteínas, redução da glicorraquia, celularidade com predomínio de mononucleares e cultura negativa para bactérias.

Relato de Caso• Trocado esquema para Vancomicina e Cefepime, e líquor

foi enviado para realização de cultura para fungos que evidenciou positividade para Cryptococcus neoformans var. neoformans.

• Iniciado Anfotericina B e suspensos antibióticos.

• Evoluiu com movimentos estereotipados em dimídio esquerdo e pouca responsividade, sendo então prescrito fenitoína e posteriormente fenobarbital. TC mostrou hidrocefalia e transudação ependimária.

Relato de Caso• No 10º dia de terapia antifúngica, foi trocado esquema

para Anfotericina B lipossomal e realizado nova análise liquórica com celularidade e bioquímica com as mesmas alterações anteriores e cultura para fungos e bactérias negativas.

• No dia seguinte, obstruiu DVE, sendo submetido a uma DVP.

• Obs: sorologias para HIV, toxoplasmose, Epstein-Baar e Citomegalovirus (CMV), todas não-reagentes.

Relato de Caso• Transferido para UDIP após 33 dias no HBDF.

• Seguiu apresentando febre diária e melhora discreta do estado geral, bem como das funções neurológicas.

• Realizada nova pesquisa para imunodeficiência que evidenciou: IgA, IgE, IgM normais e IgG elevada (>p97); contagem de linfócitos CD4, CD8, CD3 e CD19 abaixo do percentil 10 e linfócitos CD56 normal. (obs: sorologias foram respetidas – NR).

• Análises liquóricas seriadas, sempre com aumento de proteínas, redução da glicorraquia e culturas negativas.

Relato de Caso

• A partir do 36º dia de terapia antifúngica, começou a apresentar melhora significativa.

• Recuperou todas as funções neurológicas.

• Permaneceu afebril a partir do 40º dia de uso da Anfotericina.

• Não foram observadas sequelas oculares.

Relato de Caso• Após 52 dias de uso da medicação, foi realizada transição

do tratamento para fluconazol com boa resposta até então.

• Recebeu alta em excelentes condições após 81 dias de internação, com orientação de acompanhamento ambulatorial com a infectologia e em uso de Sulfametoxazol + Trimetoprim (profilaxia), fenobarbital e fluconazol por tempo indeterminado. (Obs: TC normal).

• Segue em investigação pela equipe de Imunologia.

Discussão

• Infecção fúngica oportunista (var neoformans).

• A característica ubíqua do Cryptococcus no ambiente, leva a crer que as crianças devam se infectar de forma assintomática ou oligossintomática precocemente.

Discussão

• Meningoencefalite é a forma clínica mais comum (80% dos casos) – tropismo pelo SNC.

• Ag circulante altera osmolaridade do LCR e aumenta inflamação dos ductos PIC

• A ausência do fungo nas pesquisas liquóricas, em virtude deste compartimento poder tornar-se estéril mais precocemente não tem representação absoluta quanto ao parênquima.

Discussão

• Na faixa etária pediátrica, as apresentações clínicas são variadas, algumas de curso agudo ou subagudo, confundindo com etiologia viral; outras, que representam a maioria, com quadros de 2 a 4 semanas ou mais com predomínio linfo-monocitário, confundindo com tuberculose; outros com participação expressiva de polimorfonuclares no LCR confundindo com abscesso ou meningite bacteriana.

• Média de 3 semanas a 3 meses da admissão.

Discussão

• O padrão-ouro para o diagnóstico do acometimento do SNC é a cultura do LCR.

• Exames de Imagem: RNM e TC (pseudocistos, achados inespecíficos ou compatíveis com a normalidade).

• Corrêa (2001) – comparação de achados tomográficos em 11 pacientes pediátricos - atrofia cerebral difusa, hidrocefalia e associação de hidrocefalia com atrofia cerebral difusa.

Discussão

• Os exames complementares obtidos permitiram a identificação de déficit da imunidade celular, verificado com as alterações na contagem das subpopulações de linfócitos. As dosagens de imunoglobulinas totais eram normais e deficiências de fagócitos foram excluídas.

• A investigação do status imunológico do paciente segue no intuito de obter um diagnóstico etiológico.

Discussão

• Não existem dados consensuais na literatura em relação a melhor escolha terapêutica.

• Tratamento inicial: anfotericina B associada ou não a 5-fluorocitosina

• A duração da terapêutica é variável podendo ser mais prolongada dependendo da gravidade do caso e da resposta do paciente.

Discussão

• A associação da 5FC à anfotericina não foi possível em decorrência da indisponibilidade no país.

• O tempo do tratamento com fluconazol ainda é indeterminado tendo em vista o não estabelecimento de um diagnóstico etiológico para a imunodeficiência do paciente.

Conclusão

• Ressalta-se a relevância do caso diante da baixa incidência da criptococose em pacientes pré-púberes, da história clínica pouco sugestiva de imunodeficiência até o momento do diagnóstico e da boa evolução do quadro apesar do elevado tempo decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento específico.

Conclusão

• Trata-se uma doença de evolução insidiosa e geralmente relacionada a comprometimento do sistema imune. Portanto, é de extrema importância a suspeição e investigação de imunodeficiência em pacientes aparentemente hígidos, para um tratamento adequado e precoce, tendo em vista sua potencial letalidade e risco de sequelas neurológicas.

Conclusão

• Faltam ainda estudos na literatura que estabeleçam o tempo adequado de tratamento, alternativas terapêuticas disponíveis em nosso meio e parâmetros objetivos para nortear rotinas de seguimento ambulatorial da criptococose na faixa etária pediátrica.

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