NIC de baixo grau persistente e recidivante
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L e s õ e s d e B a i x o G r a u Recife, 04 de Outubro de 2014 Agora são 01:19 PMhoras NIC de baixo grau persistente e recidivante
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LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Lesões
de
Baixo
Grau
Recife, 04 de Outubro de 2014
Agora são 05:14 PMhoras
NIC de baixo grau persistente e recidivante
Lesões
de
Baixo
Grau
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CONCEITO
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
A NIC 1 é considerada uma manifestação mínima da replicação do HPV com expressão de suas proteinas, mas também é classificada como “NIC” - lesão precursora do câncer cervical Do ponto de vista morfológico (cito-histológico) se caracteriza por alterações de maturação e anomalias nucleares confinadas ao terço inferior do epitélio
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Baixo
Grau
Normal para comparação
LIE-BGCoilocitose
NIC 1
Normal para comparação
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Baixo
Grau
Epitélio acetobranco tênue com margens irregulares vista após aplicação de ácido acético à esquerda e após aplicação da solução de Schiller à direta
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Grau
Colo sem preparação
45’’ após ácido acético
90’’ após ácido acético
Tempo de aparecimento do epitélio acetobranco
Aparece tardiamente edesaparece rapidamente
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Baixo
Grau
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• Segunda alteração citológica mais frequente no Brasil
• Potencial grande de regressão < 30 anos
• HPV de alto risco tendem a persistir em maior tempo que os HPV de baixo risco (principalmente HPV 16). (Burchell 2006)
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Grau
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• Persistência: detecção do mesmo(s) tipo(s) viral(is) num período de um ano
• Recidiva: nova infecção (não nexessariamente pelo mesmo tipo viral) após desapareciemnto do HPV e das alterações por um período que varia de 6 meses a 2 anos
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
CONCEITO
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Grau
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Autores Regressão Persistência Progressão
Nassiel,1986 62% 22% 16%
Ostor,1993 60% 30% 11%
Falls,1999 75% 19% 4,5%
Cardial, 2001 68% 26% 5.1%
Chuery, 2003 82% 15% 2.2%
Silveira, 2008 67% 19% 13%
Evolução das Neoplasias Intraepiteliais segundo vários autores
Adaptado de: Filomena Silveira in Trocando idéias XV
Media=15%-
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O clearance (eliminação natural) do HPV diminui com a idade.
Idade > 30 anos
HPV 16 persistente = 20%HPV 18 persistente = 15%
Progressão para NIC 2+em 10 anos
Fatores de persistência viral
Idade
Harper, D., et al. "Sustained immunogenicity and high efficacy against HPV-16/18 related cervical neoplasia: Long-term follow up through 6.4 years in women vaccinated with Cervarix (TM)(GSK's HPV 16/18 AS04 candidate vaccine)." Gynecologic Oncology. Vol. 109. No. 1. 525
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A multiparidade tende a promover a eversão da mucosa endocervical, formando extensa e permanente ZT.
O risco relativo do câncer cervical aumenta de maneira inversa à idade na primeira gestação, e proporcionalmente com o número de gestações a termo
Fatores de persistência viral
Multiparidade
Castellsagué, Xavier, and Nubia Muñoz. "Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis—role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking."JNCI monographs 2003.31 (2003): 20-28.
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Promove a integração do HPV ao genoma da célula hospedeira e aumenta a transcrição dos oncogenes E6 e E7 do HPV 16
ACHO de alta dose hormonal leva a um risco aumentado que é relativo ao tempo de uso, geralmente com mais de 5 e até 10 anos.
Fatores de persistência viral
Anticoncepcional oral
Castellsagué, Xavier, and Nubia Muñoz. "Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis—role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking."JNCI monographs 2003.31 (2003): 20-28.
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Mulheres tabagistas tem maior risco de infecção persistente que as não- tabagistas.
A exposição ao cigarro afeta a resposta imune efetiva local contra infecções virais (reduz nº de células de Langerhans).
Fatores de persistência viral
Tabagismo
Castellsagué, Xavier, and Nubia Muñoz. "Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis—role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking."JNCI monographs 2003.31 (2003): 20-28.
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Fatores de persistência viral
Chlamydia trachomatis: a infecção pode impedir o clearance do HPV por interferir na resposta imune celular do hospedeiro.
Herpes simplex tipo 2: pode aumentar a expressão das oncoproteínas E6 e E7 do HPV.
HIV: infecção concorrente leva a maior persistência viral dos tipos 16 e 18.
DST
Munoz, Nubia, et al. "HPV in the etiology of human cancer." Vaccine 24 (2006): S1-S10.
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Grau
Snijders et al., 2006
HPV persistente
Regressão Clearance do HPVProgressão
Eventos epigenéticos adicionais
Infecção por HPV
Colo normal NIC 1/2 NIC 2/3 Invasor
Infecção produtiva
Clearence de HPV
Infecção transient
e
80%
Instabilidade genética
20% lesão
8 a 24 meses 1 a 15 anos 1 a 10 anos
E6/E7 Integração viral
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Grau
ACOMPANHAR OU
TRATAR
LESÕES DE BAIXO GRAU
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Grau
PORQUE ACOMPANHAR:
Baixo risco de progressão (1,4%)
Alta taxa de regressão (50-75%)
Sobretratamento
Risco do tratamento > que morrer de câncer
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Tratamento imediato
Seguimento
Adaptado de : Elit, L, 2008. A RCT of expectant management versus immediate treatment for biopsy proven CIN 1. In: Eurogin 2008,. 2008, Nice. Eurogin 2008 - Abstracts.por Fabio Russomano in: Quando tratar lesão de baixo e grau e como seguir apresentado no XVIII Congresso Baiano de GO – 2010,
Tratamento imediato versus seguimento em 415 mulheres
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País /Região /Autor Ano Conduta recomendada para mulheres com LSIL
França (ANAES) 2002 Repetir citologia em 4 ou 6 meses. Se 3 resultados negativos com intervalo de 6/12/24 meses, rastreio normal. Se positivo, colposcopia ou colposcopia imediata
Canadá (McLachlin et AL.) 2005 Repetir citologia em 6 meses. Se 3 resultados negativos consecutivos com intervalo de 6 meses, rastreio normal.Se algum resultado positivo, encaminhar à colposcopia, ou colposcopia imediata
Brasil (MS) 2011 Repetir citologia em 6 meses. Se 2 resultados negativos consecutivos, rastreio normal. Se alteração ≥ ASC-US, colposcopia.
Europa (Jordan et AL.) 2008 Repetir citologia após 6 meses até obter dois resultados negativos para rastreio normal. Se resultado positivo, colposcopia. Colposcopia imediata: opção Teste de DNA do HPV: avaliar necessidade de colposcopia
Nova Zelândia (MS) 2008 Colposcopia para mulheres com idade entre 20 e 69 anos com esfregaço anormal nos últimos 5 anos. Teste de DNA do HPV para mulheres acima de 30 anos sem citologia anormal nos últimos 5 anos. Se negativo, repetir citologia em 12 meses; se negativa, rastreio normal. Se positivo, colposcopia
Hong Kong (HKCOG) 2008 Colposcopia imediata.Teste de DNA do HPV é aceitável para mulheres pós-menopáusicas
Estados Unidos (ASCCP) 2009 Colposcopia imediata
Conduta recomendada para mulheres com LIEBG por País ou Região
Adaptado de: Gonçalves, Z R, et al. "Lesões escamosas intraepiteliais de baixo grau: conduta em mulheres adultas; Low-grade intraepithelial lesions: management in adult women." Femina 38.7 (2010).
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LSIL (lesão intraepitelial de baixo grau) - acima de 20 anosRecomendações MS – INCA 2011
Repetir citologia em 6 meses
Citologia normal = repetir após 6 meses • 02 citologias consecutivas negativas = rotina (trienal)
Citologia novamente anormal = encaminhar para colposcopia
Mulheres com 21 anos ou mais com NIC I persistente por 24 meses
• Manutenção do seguimento citológico ou• Métodos destrutivos ou• EZT
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LSIL (lesão intraepitelial de baixo grau) - acima de 30 anosRecomendações MS – INCA 2015
Repetir citologia em 6 meses ou teste de HPV
Citologia normal = repetir após 6 meses • 02 citologias consecutivas negativas = rotina (trienal)
Ou HPV- = rotina (trienal)
Citologia novamente anormal = encaminhar para colposcopia Ou teste de HPV+ = encaminhar para colposcopia
Mulheres com 24 anos ou mais com NIC I persistente por 24 meses
• Manutenção do seguimento citológico ou• Métodos destrutivos ou• Métodos excisionais (EZT)
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Baixo
Grau
NIC 1 (diagnóstico histológico)
Risco de ter NIC 3
Se cito anterior: ASC-US ou LIEBG
Se cito anterior: LIEAG, ASC-H, AGC
3,8% em 5 anos
15% em 5 anos
Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. J Low Genit Tract Dis 2013;5:S69YS77.
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Baixo
Grau
Conduta
Orientar sobre:
Tabagismo Nutrição ACHO de baixa dose Orientar sobre o calendário
vacinal
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Grau
Idade <24 anos ≥ 24 anos
Citologia-biópsia Concordantes Discordantes
Colposcopia Satisfatória InsatisfatóriaAlterações colposcópicas Menores Maiores
Extensão da lesão Limitada Extensa
Localização Periférica Central
Endocérvice Livre Afetada
Acompanhamento Possível Impossível
Persistência > 2 anos Não Sim
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Qual o melhor método
Destrutivo local ?Excisional ?
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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A B L A Ç Ã O
Eletro cauterização
CrioLaser
E X C I S Ã O
ConizaçãoExerese da ZT
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Baixo
Grau
Concordância colpo-cito-histolócica
Colposcopia satisfatória e limite da lesão visível
Sem comprometimento imunológico
Realização do método sob visão colposcópica
Acompanhamento rigoroso
Critérios para uso dos métodos destrutivos
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Grau
NIC 1 persistente (2 anos ou mais)
Lesão / JEC na ectocérvice
Lesão / JEC no canalAmostra endocervical tem NIC 2,3Paciente já foi tratada
Destruição da lesãoExérese da lesão
Exérese da lesãoINCA 2011, ASCCP Guidelines 2012
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Grau
Tratamento excisional
Persistência após 2 anos com acompanhamento semestral
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Baixo
Grau
Colposcopia inadequada e lesão não totalmente visualizada
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
Tratamento excisional
Lesões
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Ext
ensã
o e
nd
oce
rvic
al
Pro
gre
ssão
da
do
ença
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
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Adolescentes
Imunossuprimidas
Menopausadas
Grávidas
Situações especiais que devem ter conduta diferenciada
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O teste de HPV não tem utilidade e não deve ser realizado em adolescentes
Na persistência de lesão de baixo grau citológico ou colposcópico por um ano, recomenda-se repetir a biópsia e avaliar cuidadosamente a vagina
Na persistência de lesão cito ou colposcópica ou de biópsia por 24 meses o tratamento excisional por alça diatérmica é aceitável
O “Ver e tratar” é inaceitável em adolescentes
LIEBG em adolescentes
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LIEBG em menopausadas
A paciente pos-menopausada deve ser submetida a estrogenização antes de se tomar uma decisão terapêutica, pois a atrofia pode levar a impressão de uma NIC, além da dificuldade da visualização da JEC.
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LIEBG em imunossuprimidas
A imunodepressão => HPV comportamento mais agressivo:
• progressão mais rápida• maior risco de recorrência
Tratamento excisional utilizado preferencialmente na persistência e recidivas
Rigoroso e mais freqüente seguimento pós-tratamento
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LIEBG em gestantes
Associado HPV subclínico ou latente
Controle colpo-citológico ou aguardar o parto
Reavaliar 6 a 8
semanas após o
parto
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LIEBG em gestantes
Associado HPV clínico
ATA 90% Exerese
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Grau
Indicações da colposcopia
Colposcopia digital no acompanhamento das lesões intraepiteliais na gravidez
Lesões
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Baixo
Grau
