no Serviço de Cirurgia Cardiotorácica

do Hospital de Santa Marta

em 2008

Luís MirandaMestrando em Epidemiologia, 1ª Edição.

Instituto de Medicina Preventiva,Faculdade de Medicina de Lisboa, sexta‐feira, 12 de Março de 2010

Prólogo: Porquê esta tese?Assimetrias entre os dados na literatura científica e os obtidos em sistemas de informação na saúde: Tipos; qualidade; significado e importância prática

Pouco uso actual dos sistemas de informação existentes no meio hospitalar no estudo de grupos de doentes

Operacionais com pouca informação de retorno

Informação de retorno eficaz para alterar políticas, procedimentos e resultados

Pergunta: Utilizar dados já existentes para criar modelos de informação?

Mestrado em Epidemiologia; cirurgião num  serviço de Cirurgia Cardiotorácica (CCT); Membro da CCIH; responsável de uma UCI

Tema focal escolhido: Infecção do Local Cirúrgico (ILC)

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10

2

LM

Caso ClínicoAS, ♂, 60  anos, com DC, DM tipo II, dislipid, obeso, previamente operado a 4xCABG,  readmitido  por  estenose  aórtica.  Implantada  bioprótese  Ao  sem complicações em Outubro  2008. Profilaxia AB com cefazolina.

PO complicado por ILC profunda a MRSE; e depois por

Hemoptises  de  repetição.  Reoperado  em  Abril  de  2009. Encefalopatia difusa pós‐operatória

ILC órgão/espaço: Abcessos e pseudoaneurismas peri‐aórticos a MRSE

ILC

Terceira infecção nosocomial mais frequente

1ª infecção nosocomial em doentes cirúrgicos

Taxas de infecção até 20%. Evitáveis: 40‐60%

Cada caso aumenta a estadia hospitalar em 7 dias, e

Aumenta os custos em mais de $ 3000

4Wong ES, The Price of a Surgical‐Site Infection: More than Just Excess Length of Stay. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:722‐24

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10LM

Apresentação

5

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10LM

ILC Incisional Superficial:Envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão.

ILC Órgão ou Espaço:Envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não  necessariamente  a  incisão.  (e.g.  peritonite  após  cirurgia  abdominal, mediastinite  após  esternotomia,  endocardite  após  cirurgia  valvular cardíaca)

ILC Incisional Profunda:Pode envolver ou não os mesmos  tecidos da  ILC  superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como aponevroses e músculos.

Apoio terapêutico:

Estudos farmacodinâmica

Farmacovigilância

Interesses Transversais

Apoio diagnóstico

Apoio antibioterapia

Vig.  epidemiológica

Boas práticasAdministração de AB

Monitorização

Factores de risco

Vigilância  epidemiológica

Políticas de prevenção

Resolução da ILC

Controlo da:

Convalescença,

Doença principal 

Co‐morbilidades

Alerta

Orientação

Pensos

Registos

Consulta Externa

Consulta  C.Saúde

Políticas  de controlo ILC

Controlo custos

Coordenação de esforços

Restituo ad integrum

Resolução ILC o mais breve possível 

Ausência de outras complicações

12‐03‐2010 6

Prevenção

Diagnóstico

Convalescença pós‐operatória

Resolução da ILC o mais breve possível 

Registo 

Interesses Verticais ARS, Ministério Saúde, CE, OMS:

Políticas  de Saúde

Indicadores macroeconómicos

Administração Hospitalar:Contenção custos

Indicadores favoráveis

Farmácia:Evitar custos desnecessários

Gestão de “stocks”

CCIH & Comissão AB:Vigilância epidemiológica

Normalizar procedimentos

Director Serviço, Departamento:Indicadores favoráveis

Cirurgião & Médico Assistente:Primum non nocere

Alcançar o prognóstico mais favorável

Doente:Restituo ad integrum

Ausência de complicações

Internamento curto 7

12‐03‐2010

Condicionantes da ILC

Inter‐relação complexa entre:

Características microbiológicas, do doente e cirúrgicas

Yokoe, D.S., et al., A Compendium of Strategies to Prevent HAI in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008. 29: p. S12‐S21.

Condicionantes intrínsecos:

Idade; Diabetes; Obesidade; Tabagismo; Imunossupressores

Condicionantes extrínsecos:

Técnica cirúrgica; duração da cirurgia; AB profilática; controle glicemia; normotermia; etc

Mangram, A.J., et al., Guideline  for Prevention of Surgical Site Infection,  1999. Centers  for Disease Control  and Prevention  (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control, 1999. 27(2): p. 97‐132

8

12‐03‐20

10LM

ILC: Como é que a podemos reduzir?

Yokoe, D.S., et al., A Compendium of Strategies to Prevent HAI in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008. 29: p. S12‐S21.

5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections How‐to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008

Esterilização

Suturas com 

Triclosan

Tricotomia Adequada

Normotermia

Controle da Glicemia

Descontaminação Ambiental 

(Vapor de Peróxido de Hidrogénio)

(…)Práticas 

Normas

PolíticasTécnica Cirúrgica

Muporicina

9

Prevenção da ILC: Abordagem BásicaMonitorizar a ILC (A‐II)

Antibioterapia profilática adequada (A‐I)

Tricotomia: Sem lâminas e não no BO (A‐I)

Controlo glicemia (cirurgia cardíaca) (A‐I)

Controlo normotermia (cirurgia colo‐rectal) (A‐II)

Implementar práticas e políticas para reduzir a ILC (A‐II)

Fornecer “feedback” sobre a aderência às políticas (A‐III)

Educação (pessoal e doentes)

1012‐03‐2010

Yokoe, D.S., et al., A Compendium of Strategies to Prevent HAI in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008. 29: p. S12‐S21.

5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections How‐to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008

10

12‐03‐20

10LM

Abordagem em Casos Especiais

Monitorização alargada da ILC (Estratificação de risco) (B‐II)

Estratégias  Anti‐MRSA:Programa de prevenção

Screening

Lavagem com clorohexedina

Descolonização (mupirocina; doentes e/ou pessoal)

Estratégias  Anti‐CDI

12‐03‐2010

Não fazer:

Vancomicina de rotina na profilaxia AB (B‐II); no entanto…

Não adiar a cirurgia para fornecer AP (A‐I)

Yokoe, D.S., et al., A Compendium of Strategies to Prevent HAI in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008. 29: p. S12‐S21.

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12‐03‐20

10LM

Questões  (ILC)Infecções do Local Cirúrgico (ILC)?  Quantas tivemos?

Na nossa Enfermaria, UCI, Departamento, Hospital

Na nossa população cirúrgica (incluindo cirurgia ambulatória)

12‐03‐2010 12

Que tipo de ILC temos ? Quais os agentes?

Quais são as consequências da ILC nos nossos doentes ?

Que factores de risco conseguimos identificar na nossa instituição?

Como é que podemos controlá‐la ? (diminuir a incidência)

Como é que podemos fazer comparações no tempo dentro da nossa instituição? (i.e. Estamos a reduzir o problema?)

Como é que podemos fazer comparações com outras instituições? (i.e. Seremos “melhores” ou “piores” do que os outros...?)

Como podemos medir a ILC ?

12‐03‐2010 13

Caso Clínico

Registo ?

Série de Casos

Estudos Ecológicos

Estudos Caso‐Controle

Ensaios Clínicos

Estudos de Coorte

Estudos Transversais

Porquê um Registo?Fornece grandes números

Poder estatístico para aceder aos efeitos principais

Poder para aceder a modificações dos efeitos

Pode importar dados que já existem (tempo; custos; …)

Pré‐requisito para a Vigilância Epidemiológica (VE)

Percepção da qualidade dos serviços de saúde

Desenvolvimento de normas e recomendações

12‐03‐20

10LM

14

Como se pode implementar um registo?Implementação primária

Implementação após estudo(s) prévio(s): e.g. Taxa de ILC

Dificuldades: Conceitos & Classificações Tipo de ILC:

Superficial

Profunda

Órgão ou Espaço

Estratificação NNIS:Score Baixo

Score Alto

Grau Contaminação da Ferida (Freq Esp ILC):

Limpa (1,5%)

Limpa‐Contaminada (<10%)

Contaminada (20%)

Suja ou Conspurcada (40%)

Classificação ASA:1 – 2

> 2

Administração AB:Profilática :

• Limpa; limpa‐contaminada

Terapêutica:• Contaminada; suja

• Infecção activa

Categorização e NE das Recomendações:

A; B; C

I; IIa; IIb; III15

12‐03‐20

10LM

EuroSCORE:Baixo

Alto

Dificuldades: Tempos de Internamento…

Tempos

Dias de Internamento  CCT & HSM

Local

Domicílio HSM DomicilioOutro Hospital Serviço CCT Outro HospitalHSM

Dias de Internamento Hospitalar

DomicilioReinternamento

Dias de Internamento HospitalarPós‐Operatório

Operação

UCI, ENF (Pós‐Operatório)

Pré‐OpFase

Dias de Internamento HospitalarPós‐Operatório + Dias de 

reinternamento

Dias PO + Dias Reint

Dias de Internamento Pré‐Operatório 

Hospitalar12‐03‐20

10LM

16

Dificuldades: Outras

17

12‐03‐20

10LM

Necessidade de se estudar o denominador

Necessidade de uma consulta externa bem organizada

Cultura pró‐activa

Alocação correcta de recursos para obter os registos adequados

Participação de todos os grupos profissionais

Contacto com o BO: Introdução de registos, medidas profiláticas

Contacto com o laboratório: Flora microbiana & resistências

Taxa de transferência interna ou externa

Seguimento mais ou menos prolongado

Tese de MestradoSujeitos em Estudo

Doentes operados no CCT do Hospital de Santa Marta (HSM)

Sujeitos da Investigação (Os que conhecem o objecto de investigação)

Pessoal da Saúde com interesse em Infecção Hospitalar

Objectivo:Determinação da Taxa da Incidência da ILC

Objecto (O conteúdo que se focaliza, em torno do qual gira a discussão. O que é conhecido)

Infecção do Local Cirúrgico (ILC)

Limites do Objecto:Termos explicativos (Como):

• Que ocorrem após cirurgias realizadas no hospitalTermos restritivos (Onde):

• No CCT do HSM , no período entre Julho e Novembro de 2008Complementos de especificação (A Quem):

• Aos doentes operados sem ILCCircunstâncias:

• Nos 30 dias após cirurgia (1 ano no caso de material implantável)18

12‐03‐20

10LM

Cronograma

19

12‐03‐20

10LM

Modelo12

‐03‐20

10LM

20

Critérios de Exclusão:• Doente sem seguimento temporal adequado• Doente reoperado; doente operado por ILC

Incidência Sectores & Patologias

Serviço de CCT

Enfermaria BlocoEnfermaria  UCI & Recobro

Internamento

Adm

issão

Tempo

Alta

Caso Sem Infecção

Com Infecção

Critérios de Inclusão:• Doente submetido a incisão• Doente  seguido ≥ 1 mês

Determinantes

Falecido

Domicílio

Doe

nte Doente Operado Transferido

Modelo Contínuo Preditivo 

Criação de Registo de ILC

Proposta de Medidas

Exportação Modelo

Infecção do Local Cirúrgico (ILC) Taxa de IncidênciaVigilância 

Epidemiológica

Medição Efectividade

Detecção de Anomalias

Ganhos em EficáciaGanhos em Saúde

Loca

l DomicílioHSM Consulta 

ExternaOutro Hospital

Reinternamento

Estudo Piloto

21

   Nº de Doentes 

Nº de ILC 

Dias de Internamento 

Taxa de Infecção (% ILC) 

Taxa de Incidência

   (Nº de ILC/ Nº de operados x 100) 

(Nº de ILC/ Dias de Internamento x 1000) 

CCT  21 2 366 9,524 5,464

Crg  Vasc  35 0 282 0,000 0,000

TOTAL (média) 

56 2 648 3,571 3,086

 

Teste Piloto HSM (26 de Novembro – 1 de Dezembro 2007)

12‐03‐20

10LM

Simplificação métodos

Operacionalização das variáveis

Redução do números das variáveis

Modificações:

Variáveis

22

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10LM

Processamento de Dados

Ficheiro (Excel) TILC

Base de Dados (Access) TILC

BD Fonte:SONHO

BD Fonte:UCI CCT

BD Fonte:UCI CCT Ped

BD Fonte:SIMHTP

BD Fonte:Anest

BD Fonte:Folha Enf BO

BD Fonte:Perfusão

SubFolhaPROCV

Entrada Directa

Folha ILC

Ficheiro Análise (SPSS)

SubFolhaDADOS

SubFolhaSPSS

SubFolhaRelatórios

SubFolhaResultados 

SPSS

Ficheiro (SPSS) Syntax

Ficheiro (SPSS) Output

Ficheiro EndNote

Ficheiro Tese

BD 

Validação (Dendrite)

Ficheiro Excel Validação

23

12‐03‐20

10LM

Diferentes Culturas

Estatista

Pré e Intra‐Operatório

Alta

1 mês (1 ano) após cirurgia

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10LM

ResultadosANÁLISE DESCRITIVA

Número e Tipos de ILC

Patologias e Procedimentos

Variáveis Administrativas

Variáveis Clínicas

Parâmetros Do Procedimento Cirúrgico

Parâmetros Do Pós‐Operatório

Caracterização da ILC

“Taxas” de Incidência da ILC por Índice NNIS

Mortalidade

Terapêutica Transfusional

ANÁLISE BIVARIADA: Resultados por ILC

MODELO MULTIVARIADO

Introdução; variáveis analisadas

Procedimento; resultado

25

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10LM

Resultados (1)

Taxas Nº de 

Doentes Nº de ILC 

Dias Internamento Hospitalar 

Taxa de Infecção        (Nº de doentes com ILC/ Nº doentes operados x 100) 

Taxa de Incidência    (Nº de ILC/ Dias de 

Internamento x 1000) 

   460  21  8300  4,57%  2,53 

 

26

12‐03‐20

10LM

PS: Taxa ≠ Proporção de incidência

ILCDe Órgão ou 

Espaço

Global 4

Nº; (% das ILC) (19,0%)

Da Cicatriz Primária 5 (23,8%) 2 (9,5%) ‐ 7 (33,3%)

Da Cicatriz Secundária 7 (33,3%) 3 (14,3%) ‐ 10 (47,6%)

Intra Hospitalar 3 (14,3%) 2 (9,5%) 1 6 (28,6%)

Extra‐Hospitalar 9 (42,9%) 3 (14,3%) 3 15 (71,4%)

5

(57,1%)

Superficial

12

Total

21

(23,8%)

Profunda

Tipos de ILC

27

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10LM

Resultados (2)

Tipo de Procedimentos  Total ILC (nº)

ILC (%) 

Percentil 75 Duração (h) 

Cirurgia Coronária 145 12 8,3% 3,5Cirurgia Valvular Aórtica 55 5 9,1% 3,25Cirurgia Valvular Mitral 33 ‐ ‐ 3,92Cirurgia Mitroaórtica 19 ‐ ‐ 4,71Cirurgia Coronária + Valvular 22 3 13,6% 4,60Cirurgia da Aorta Ascendente 7 ‐ ‐ 6,13Cirurgia das Cardiopatias Congénitas da Criança 39 ‐ ‐ 2,72Cirurgia das Cardiopatias Congénitas do Adulto 14 ‐ ‐ 2,88Drenagens Pericárdicas 7 ‐ ‐ 0,71Outros tipos de Cirurgia Cardía 21 ‐ ‐ 4,25Cirurgia de Ressecção Pulmonar 27 ‐ ‐ 3,08Mediastinoscopias 19 ‐ ‐ 0,78Drenagens e biópsias Pleuropulmonares 13 ‐ ‐ 1,58Descorticação e Ressecções em bloco 17 ‐ ‐ 3,25Outros tipos de Cirurgia Torácica 22 1 4,5% 1,53

TOTAL  460  21  4,6%  3,5 

   Total Percentil 75 (h) ILC  (nº) ILC  (n%)

Doença Coronária  145 3,50 12 8,28%Doença Valvular  109 4,00 5 4,59%Doença Coronária e  Valvular 22 4,60 3 13,64%Cardiopatias Congénitas  61 2,75 0 0%  Doenças torácicas extra ‐cardíacas 90 2,48 0 0%  Outros tipos de  doenças torácicas 33 3,75 1 3,03%

TOTAL  460  3,5  21   4,57%  

 

28

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10LM

NNIS Específico 

Nº de Operados  Nº de ILC  Taxa de Incidência (Nº de ILC/ Dias de 

Internamento x 1000)      ‐1  18  0  0,00% 0  54  0  0,00% 1  283  13  4,59% 2  103  8  7,77% 3  2  0  0,00%    460  21  4,57% 

 

NNIS Específico 

Nº de Operados  Nº de ILC  Taxa de Incidência (Nº de ILC/ Dias de 

Internamento x 1000)      ‐1  18  0  0,00% 0  54  0  0,00% 1  283  13  4,59% 2  103  8  7,77% 3  2  0  0,00%    460  21  4,57% 

 

Classificação NNIS

Variáveis para estratificação Índice de Risco Pontos

Pontuação ASA >2 1

Duração da Cirurgia > percentil 75 1

Classe de contaminação da ferida > 2 1

Notas: O percentil 75 é o da duração do procedimento cirúrgico. O índice NNIS obter‐se‐á pelo somatório de pontos (no caso de procedimento endoscópico, diminui‐se 1 ponto). Geralmente é categorizado em Baixo (score ‐1 a 1) e Alto (score 2 e 3).

29

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10LM

NNIS & ILC

Diferentes métodos de cálculo da Duração NNIS da Cirurgia

Percentil 75 Tipo Procedimento Específico

Percentil 75 das classes de patologias

Percentil 75 Global (3,5)

Mediana Global (2,92)

NNIS 0 72 68 75 71

NNIS 1 283 290 269 171

NNIS 2 103 102 116 218

NNIS 3 2 0 0 0

(Teste Exacto de Fisher, duas caudas)       P  0,074 0,038 0,013 0,005

30

12‐03‐20

10LM

Mortalidade Serviço  → Hospitalar  →Pós‐

HospitalarTotal

Sem ILC 10 16 24 24(%) 2,17% 3,48% 5,22% 5,22%

Com ILC 2 3 4 4(%) 9,52% 14,29% 19,05% 19,05%

OR 4,50 4,40 4,1IC 0,9 ‐ 22.06 1,2 ‐ 16,5 1,2 ‐ 13,03

p (Exact) 0,10 0,05 0,03

Estudo TILC: Mortalidade

31

12‐03‐20

10LM

ILC Superficial ProfundaDe Órgão ou 

EspaçoTotal

Falecido 1 0 3 4Sobrevivente 11 5 1 17

(p) 0,019

Dias de Internamento > 10  10 4 3 17Dias de Internamento ≤ 10  2 1 1 4

(p) 0,007

Estudo TILC: Mortalidade (2)

32

12‐03‐20

10LM

Mortalidade e ILC

33

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10LM

Terapêutica transfusional

Concentrado Eritrocitário Plasma Fresco CongeladoTerapêuticaTransfusional Nº Sim Nº Sim

Nº 181 115% (transfundidos) 39% 25%

Média (nº de CE ou PFC) 1,22 0,68

Mediana 0 0Teste Bivariado Mann Whitney 

UTeste Exacto Fisher Mann Whitney 

UTeste Exacto 

Fisher

p 0,00001 0,001 0,31 0,20

34

12‐03‐20

10LM

Resultados: Análise Bivariada

– Cirurgia de revascularização coronária (RR 3,1)

– Maiores tempos de internamento no serviço e no hospital (p<0,0015)

– Maior número de dias de internamento pré‐operatório (p<0,0041)

– Maiores tempos de internamentos pós‐operatórios (p<0,0026)

– Maior Idade (p<0,0002)

– Presença de Diabetes Mellitus (RR 4,1)

– Maior EuroSCORE logístico e utilização de CEC (cirurgia cardíaca); (p<0,0059) 

– Número de unidades de CE administradas (p<0,00001)

– Regresso ao bloco operatório (reoperação); (RR 8,1)

– Mortalidade no hospital (RR 4,4) e no seguimento ulterior (RR 4,1)

– Presença de infecção urinária (RR 10)

– Maior número de horas de internamento na UCI (p<0,0125)

– Falta de associação significativa com a cirurgia de urgência (p>0,05)

35

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10LM

Resultados TILC

AUC – Curve ROC

  , , · , · , ·

, · , ·  

=

Conclusões

38

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10LM

— Taxa de ILC significativa (para cirurgia “limpa”)

— Patologias e procedimentos de risco

— Sistema operacional

— Orientação para outras pesquisas: Consumo de hemoderivados; 

Infecção urinária; adequação NNIS; mortalidade; etc.

— SIR (Nº contabilizado/Nº esperado)

— Validação de outras BD ?

— Abordagem pluriprofissional

— Aguardar mais números (continuação  do registo)

Anexos 1. Taxa de incidência

2. Cálculo de dimensão amostral

3. Folha de ILC

4. Projecto HELICS‐CIRURGIA

5. Suporte de registo de dados

6. Variáveis descriminadas

7. Estudo Piloto

8. Estudo de qualidade

9. Comissão Nacional de Protecção de Dados

10. Comissões de Ética

11. Consentimento Informado

12. Carta ao Médico Assistente

13. Índice NNIS

14. Modelos multivariados

39

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10LM

BibliografiaMangram, A.J., et al., Guideline for prevention of surgical site infection, 1999.  Hospital  Infection  Control  Practices  Advisory  Committee.  Infect Control  Hosp  Epidemiol,  1999.  20(4):  p.  250‐78;  quiz  279‐80.    http:// www.cdc.gov/NCIDOD /DHQP/pdf/guidelines/SSI .pdf

40

Yokoe, D.S., et al., A Compendium of Strategies  to Prevent Healthcare‐Associated  Infections  in  Acute  Care  Hospitals.  Infect  Control  Hosp Epidemiol,  2008.  29:  p.  S12‐S21.  http://www.shea‐online.org/about/ compendium.cfm

Engelman, R., et al., The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series:  Antibiotic  prophylaxis  in  cardiac  surgery,  part  II:  Antibiotic choice.  Ann  Thorac  Surg,  2007.  83(4):  p.  1569‐76.ttp://ats.ctsnetjournals.org/ cgi/reprint/ 83/4/1569.pdf

“Recomendações para a prevenção de  infecção do  local  cirúrgico”, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, 2004

5  Million  Lives  Campaign.  Getting  Started  Kit:  Prevent  Surgical  Site Infections  How‐to  Guide.  Cambridge,  MA:  Institute  for  Healthcare Improvement; 2008. https://www.ihi.org

12‐03‐

LM20

10

ILC: Mitos

“A ILC não mata!”

“Eu não tenho infecções!”

“ILC?  Não é um problema no nosso centro!”

“A cirurgia é um factor de risco minor para infecção”“Com a profilaxia AB, a ILC deixou de constituir um problema”“A minha flora nasal é menos virulenta do que a dos meus colegas”

“Não me façam perguntas incómodas!”

12‐03‐20

10LM

ILC: Contexto nas Infecções

42

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10LM

Inf Pele &

Tec. Moles (“SSSI”)

Inf. Urinárias 

(ITU)

ILC(“SSI”)

Infecção Pós‐operatória

43

Abdominal

Ortopédica

Torácica

Cardíaca

Vascular

Ginecológica

Neurocirúrgica

Pele e tecidos moles

ORL/Oftalmológica

Endoscópica

Proced. percutâneos

Outros

Intervenção

Entrada de  microrganismos

Inoculo externo

Inoculo interno

Acessos vasculares

Tubo traqueal

Ventilação assistida

Hemoderivados

Circuito de CEC

Algaliação

Infecção preexistente

(…)

ILC:Superficial ProfundaOrgão ou Espaço

Bacteriemia

Pneumonia

Urinaria

Outra

Infecção

ILC

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C – Factores do Doente

• Diabetes; Tabagismo• Desnutrição; Alcoolismo• Insuficiência Renal Crónica• Icterícia• Obesidade• idade avançada• Má condição física• Medicação• Radioterapia ou Quimioterapia

B – Factores anestésicos

• Perfusão tecidos• Normovolemia / hipovolemia• Hipotermia perioperatória• Concentração do O2 inspirado• Dor• Transfusão de hemoderivados

A – Factores Cirúrgicos

• Classificação Cirúrgica (tipo, grau de urgência, contaminação, encerramento)• Preparação da pele• Local, duração e complexidade• Presença de suturas e corpos estranhos• Qualidade das Suturas• Infecçãp preexistente local ou sistémica• Antibioterapia Profilática• Hematoma• Stress mecânico na ferida• Reoperação

Factores que afectam a cicatrização

Aumento da ILC

12‐03‐2010Adaptado de Buggy D. Can anaesthetic management influence surgical‐wound healing? Lancet 2000; 356(9227): 355‐7 44

Estudo  MILC

2007 2008 2009 2010

Projecto MILC

Concurso Gulbenkian

Teste Piloto

BD Access

Folha Excel MILC

Caderno de Encargos Projecto MILC

Estudo TILC

45

Fases da Colheita de Dados

Pré e Intra‐Operatório

Alta

1 mês (1 ano) após cirurgia

BD dos BOBD ServiçosBD AnestesiaSONHOProcesso ClínicoBD PerfusãoBD UCI

BD ServiçosProcesso ClínicoSONHOMILCDD SIMHFolha de ILC

BD Cons. Ext.Processo ÚnicoFolha de ILCOutros

46

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10LM

Sequência de Colheita de Dados

47

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10LM

Projecto MILC:Pacotes: Categorias

12‐03‐20

10LM

48

Pacote 1: Início (Tipo 1)

Enfermeiro  Cons EXT

Consulta Especialidade

Outros Hospitais

Centros de Saúde

Outros

Serviço de Internamento

Pós Alta

Bloco Operatório

Sim

Não

Internamento

49

12‐03‐20

10LM

Pacote 2: Início (Tipo 2)

Enfermeiro  Cons EXT

Internamento

Bloco Operatório

Cirurgia ?

Sim

Não

50

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10LM

Pacote 3: Início (Tipo 3)

Enfermeiro  Cons EXT

Internamento

Bloco Operatório

51

12‐03‐20

10LM

Pacote 4: Pós‐Operatório

Pós‐OperatórioPrecoce Pós‐

OperatórioTardio

Bloco Operatório

Reoperação

Infecção

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12‐03‐20

10LM

Pacote 5: Seguimento Pós‐Alta

Pós‐Operatório

Consulta Externa

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12‐03‐20

10LM

Pacote 6: ILC & Microrganismo

Pós‐Operatório

Consulta Externa

Outros Hospitais

Centros de Saúde

Outros

Contacto Telefónico

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10LM

Pacote 7: Parâmetros SONHO e Calculados

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10LM

Anexos1. Taxa de incidência

2. Cálculo de dimensão amostral

3. Folha de ILC

4. Projecto HELICS‐CIRURGIA

5. Suporte de registo de dados

6. Variáveis descriminadas

7. Estudo Piloto

8. Estudo de qualidade

9. Comissão Nacional de Protecção de Dados

10. Comissões de Ética

11. Consentimento Informado

12. Carta ao Médico Assistente

13. Índice NNIS

14. Modelos multivariados

Análise FactorialAnálise de Fiabilidade: Coerência InternaAnálise de Fiabilidade: Comparação com a BD “Dendrite”Análise de Fiabilidade: Comparação com Teste Piloto

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10LM

Tese de Mestrado (1)Resumo Estruturado

Introdução

Objectivo Principal

População e Métodos

Conclusões e Recomendações

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12‐03‐20

10LM

IntroduçãoPrólogo

Formulação da Problemática

Justificação para o Projecto

Revisão da Literatura

Objectivos Principal e Secundários

Material, População e Métodos

Instrumentos

Desenho

Colheita de Dados

Modelo Operacional

Variáveis em  Estudo

Análise Estatística

Estudo Piloto

Tipo de EstudoLocal e PeríodoPopulaçãoCritérios de InclusãoCritérios de ExclusãoAmostraDuração do EstudoIntrodução

ResultadosDiscussãoConclusões

Análise descritivaAnálise  bivariadaAnálise de fiabilidade e validadeAnálise multivariadaAUCStandardized Incidence Ratio

Tese de Mestrado (2)

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10LM

Implementação

Qualidade dos dadosFiabilidadeValidade

Controle de Qualidade

Resultados

Considerações Ética e Legais

Discussão

Conclusões

PrincípiosBem Estar, Beneficência e AutonomiaAnonimatoConsentimentos

Referências bibliográficas

Agradecimentos

Anexos

Índices (figuras, tabelas e quadros)