Nov-Dec 2018 | vol. 4 | issue 6 · Durante as duas últimas décadas, pode-se dizer que houve um...

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NESTE NÚMERO

Bem-vindo

Imagens - Histeroscopia Depósitos de calcificação

Entrevista do Mês Andreas Thurkow

HysteroProject

Artigo Original Dor durante miomectomia durante morcelamento mecânico

Fique por dentro Tratamento cirúrgico de Septo Úterino

Histeroscopia Básica Istmocele

Artigo original O mini ressectoscópio. Uso no dia-a-dia

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Durante as duas últimas décadas, pode-se dizer que houve um renascimento no campo da histeroscopia, com os renomados cientistas que fizeram dela uma subespecialidade dedicada e o surgimento de novas tecnologias surpreendentes. Todavia, como um ginecologista que trabalha na área do Oriente Médio e da África, posso mencionar que há um atraso significativo na adoção de tais mudanças médicas importantes.

Apesar do percentual relativamente pequeno de ginecologistas que praticam histeroscopia, a habilidade manual não é o principal obstáculo contra a disseminação da prática histeroscópica no Oriente Médio e África, mas sim o hábito entre os ginecologistas locais, que subestimam o valor do conceito de see and treat em sua prática, e uma atitude comum em relação à histeroscopia como uma última opção de gerenciamento, em vez de um procedimento de rotina. Isso está ainda mais enraizado em professores da velha guarda, cujo principal argumento é que "sempre fizemos isso sem um histeroscópio".

O segundo obstáculo é o alto custo inicial da instalação de uma unidade de histeroscopia, juntamente com diferentes dispositivos e instrumentos. O balanço só será positivo o custo do procedimento se elevar, um ato que aumentará a lacuna que estamos tentando preencher. Felizmente, novas gerações de ginecologistas estão ansiosas para aprender e praticar novos procedimentos delicados e são mais flexíveis na adoção de novas práticas baseadas em evidências e suas atualizações estão sempre em mudança.

Desde que iniciei nesse campo, minha visão de difundir a histeroscopia foi enfatizar suas características de prática “simples, segura e inteligente”. Pelo nível de simplicidade e segurança, a histeroscopia superará os desafios culturais e adquirirá uma atitude semelhante às máquinas de ultrassonografia, as quais começamos a usar, literalmente, antes de pensar em uma indicação real. Com o auxílio de colegas interessados, desenvolvemos um programa de treinamento básico (independente de treinamento laparoscópico) orientado principalmente para o papel da histeroscopia, ampliando suas indicações e prática de consultório, desde como escolher seus equipamentos até desenvolvimento das habilidades manuais. Em seguida, começamos a procurar e desenvolver equipamentos acessíveis e adequados para uso ambulatorial. Poucas empresas mostraram interesse em investir nessa área e, hoje, equipamentos histeroscópicos estão disponíveis pela primeira vez.

Este trabalho ganhou um excelente feedback e agora suporta dezenas de locais onde é feita histeroscopia em muitos países da região. Muitos desafios foram superados, agora as pacientes conhecem o procedimento, sua importância e simplicidade. Os ginecologistas se sentem mais seguros para encaminhar as pacientes para a histeroscopia, caso não tenham instalações para realizá-la sozinhos. Os custos do procedimento também são razoáveis. Mais vendas de ressectoscópios e shavers foram realizadas, mais pesquisas são feitas e publicadas, clínicas que realizam histeroscopia agora não são raras e distantes. Estamos evoluindo.

Finalmente, agradeço toda a ajuda que recebo da comunidade internacional de cientistas neste campo e orgulho de ser aceito como um membro júnior entre todos vocês. Muito obrigado aos grandes heróis que buscam conectar todos os ginecologistas interessados na histeroscopia.

Mounir M KhalilPreceptor de endoscopia, Arab Society of Fetal Medicine & Surgery

Nov-Dec 2018 | vol. 4 | issue 6

COORDENADOR DA EQUIPEESPANHAL. Alonso

COMITÊ EDITORIAL

ESPANHAE. Cayuela

L. Nieto

ITÁLIAG. Gubbini

A. S. Laganà

EUAJ. CarugnoL. Bradley

MÉXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

IMAGENS

Histeroscopia


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Se você está interessado em compartilhar seus casos ou possuir uma imagem histeroscópica que considera única e deseja compartilhar, envie para [email protected]

COMITÊ CIENTÍFICO

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)Thiago Guazzelli (Bra)

Todos os direitos reservados. A responsabilidade das contribuições assinadas é principalmente dos autores e não reflete necessariamente as opiniões dos comitês editoriais ou científicos.

Durante as duas últimas décadas, pode-se dizer que houve um renascimento no campo da histeroscopia, com os renomados cientistas que fizeram dela uma subespecialidade dedicada e o surgimento de novas tecnologias surpreendentes. Todavia, como um ginecologista que trabalha na área do Oriente Médio e da África, posso mencionar que há um atraso significativo na adoção de tais mudanças médicas importantes.

Apesar do percentual relativamente pequeno de ginecologistas que praticam histeroscopia, a habilidade manual não é o principal obstáculo contra a disseminação da prática histeroscópica no Oriente Médio e África, mas sim o hábito entre os ginecologistas locais, que subestimam o valor do conceito de see and treat em sua prática, e uma atitude comum em relação à histeroscopia como uma última opção de gerenciamento, em vez de um procedimento de rotina. Isso está ainda mais enraizado em professores da velha guarda, cujo principal argumento é que "sempre fizemos isso sem um histeroscópio".

O segundo obstáculo é o alto custo inicial da instalação de uma unidade de histeroscopia, juntamente com diferentes dispositivos e instrumentos. O balanço só será positivo o custo do procedimento se elevar, um ato que aumentará a lacuna que estamos tentando preencher. Felizmente, novas gerações de ginecologistas estão ansiosas para aprender e praticar novos procedimentos delicados e são mais flexíveis na adoção de novas práticas baseadas em evidências e suas atualizações estão sempre em mudança.

Desde que iniciei nesse campo, minha visão de difundir a histeroscopia foi enfatizar suas características de prática “simples, segura e inteligente”. Pelo nível de simplicidade e segurança, a histeroscopia superará os desafios culturais e adquirirá uma atitude semelhante às máquinas de ultrassonografia, as quais começamos a usar, literalmente, antes de pensar em uma indicação real. Com o auxílio de colegas interessados, desenvolvemos um programa de treinamento básico (independente de treinamento laparoscópico) orientado principalmente para o papel da histeroscopia, ampliando suas indicações e prática de consultório, desde como escolher seus equipamentos até desenvolvimento das habilidades manuais. Em seguida, começamos a procurar e desenvolver equipamentos acessíveis e adequados para uso ambulatorial. Poucas empresas mostraram interesse em investir nessa área e, hoje, equipamentos histeroscópicos estão disponíveis pela primeira vez.

Este trabalho ganhou um excelente feedback e agora suporta dezenas de locais onde é feita histeroscopia em muitos países da região. Muitos desafios foram superados, agora as pacientes conhecem o procedimento, sua importância e simplicidade. Os ginecologistas se sentem mais seguros para encaminhar as pacientes para a histeroscopia, caso não tenham instalações para realizá-la sozinhos. Os custos do procedimento também são razoáveis. Mais vendas de ressectoscópios e shavers foram realizadas, mais pesquisas são feitas e publicadas, clínicas que realizam histeroscopia agora não são raras e distantes. Estamos evoluindo.

Finalmente, agradeço toda a ajuda que recebo da comunidade internacional de cientistas neste campo e orgulho de ser aceito como um membro júnior entre todos vocês. Muito obrigado aos grandes heróis que buscam conectar todos os ginecologistas interessados na histeroscopia.

Mounir M KhalilPreceptor de endoscopia, Arab Society of Fetal Medicine & Surgery

Depósitos de cálcio na porção intrauterina do

Essure

Visão detalhada dos depósitos de

carbonato de cálcio

O aparecimento de depósitos de cálcio na porção de cobre de dispositivos intra-uterinos (DIU de cobre) é bem conhecido e documentado na literatura. Estudos publicados que tentam explicar a etiologia dessa condição encontraram uma correlação entre o tempo que o DIU esteve na cavidade uterina e a presença de depósitos de cálcio, embora haja grande variação. Além disso, foi relatado que a presença de depósitos de cálcio é maior se houver inflamação.

A presença de depósitos de cálcio na porção intracavitária do Essure também é documentada (Maassen, LW, van Gastel, DM, Lentjes, EGWM, Bongers, MY, & Veersema, S. (2017). Intracavitary deposits on Essure® hysteroscopic sterilization devices: A case report, Case Reports in Women's Health, 15, 3-5.). Neste estudo, os autores determinaram a composição dos depósitos de cálcio por espectroscopia de infravermelho (carbonato de cálcio). A determinação dos depósitos na porção de cobre do DIU foi semelhante, o que sugere uma predisposição do útero na formação íons de cálcio que se depositam nos metais quando presentes dentro da cavidade uterina.



Entrevista do MêsO Dr. Andreas Thurkow é um homem à frente de seu tempo e

um dos histeroscopistas pioneiros na Holanda. Era um "gênio incompreendido".

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O novo implante AltaSeal® foi desenvolvido para fechar as tubas uterinas e prevenir a gravidez. O AltaSeal® é um implante de aço

inoxidável de grau médico da série 300 (semelhante a um stent

coronário). É colocado na porção proximal das tubas uterinas por um ginecologista, sem a necessidade de cirurgia aberta ou anestesia geral.

Existe um interesse crescente na histeroscopia? Quais são as causas?

Sim, vejo um crescente interesse pela histeroscopia. Estamos longe da situação quando iniciei a histeroscopia no início dos anos 80 e os colegas consideraram-me um idiota (ainda que inofensivo) a realizar um procedimento inútil sem qualquer prova científica dos benefícios. Mas, desde que a histeroscopia foi aceita como um procedimento de rotina, vejo cada vez mais interesse na histeroscopia diagnóstica e cirúrgica, especialmente porque ambas podem ser cada vez mais realizadas em ambiente ambulatorial. Agora que técnicas e instrumentos diminuíram o limiar, mesmo em mãos menos experientes, muitos colegas passaram a realizar o procedimento, além de que em muitos países o ensino da histeroscopia é oferecido em programas de residência.

Posto isso, ainda me surpreendo ao ver que em alguns países, como os EUA, a implementação da histeroscopia ainda é muito menor do que em outras nações industrializadas. Estou muito motivado para ajudar as atividades educacionais a mudar essa situação e, por essa razão, sinto-me muito honrado por poder participar do comitê diretor global OEI (Office Education Initiative) da Hologic, que se concentrará exatamente neste tópico.

Na sua opinião, qual o futuro da esterilização histeroscópica?

Ah, o futuro da esterilização histeroscópica! Esse é realmente um tópico importante para mim. Claro que agora todos nós (pacientes, profissionais da saúde, seguradoras, autoridades etc.) estamos extremamente temerosos de uma repetição do desastre do Essure. Mas eu sinceramente espero que finalmente possamos encontrar um sistema que não cause os efeitos tardios que vimos com tal dispositivo e que seremos capazes de discutir o procedimento de maneira honesta com nossas pacientes. Embora na maioria dos casos ainda não tenhamos ideia sobre o que causa os problemas nas mulheres com o Essure, parece lógico que devemos deixar o mínimo ou nenhum componente do implante no corpo da paciente. O triste é que ainda resta definitivamente uma diferença significativa na “invasividade” entre uma abordagem laparoscópica e histeroscópica com prova científica das taxas de complicações correspondentes. E isso se aplica especialmente para aquelas pacientes que têm uma contraindicação para a laparoscopia (por exemplo: cirurgia prévia, distúrbios de coagulação).

Eu sei que existem vários sistemas e dispositivos que potencialmente poderiam se tornar uma alternativa para o Essure. Destes (estou ciente de pelo menos quatro sistemas), o Altaseal® provavelmente tem as melhores chances para o futuro, pois possui o maior número de dados em termos de resultados clínicos, a maioria dos quais coletei como investigador.

Andreas Thurkow

Consultant Gynaecology

Academic Medical Centre Amsterdam

Netherlands

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Intrauterine morcellator patent images


Cursos de treinamento e hands-on são realmente importantes para iniciantes. Você concorda?

Eu concordo absolutamente com esta afirmação! Em minha opinião, é obrigatório aprender a coordenação visual-manual necessária para a histeroscopia, bem como os instrumentos cirúrgicos em modelos antes de começar a usar a técnica em pacientes reais. Eu tentei implementar isso em vão por muito tempo. Infelizmente, foi preciso uma séria complicação anos atrás em meu centro para convencer os outros da necessidade dessa condição. Após o ocorrido, se tornou um pré-requisito, sem o qual os residentes em todos os hospitais afiliados dos Centros Universitários de Amsterdan não podiam mais realizar nenhum tipo de histeroscopia.

De acordo com a sua experiência, qual é a cirurgia histeroscópica mais difícil de realizar?

A cirurgia histeroscópica mais difícil de realizar é, provavelmente, o tratamento de sinéquias, especialmente quando a cavidade uterina é totalmente obliterada. A raridade dos casos de Asherman aumenta a necessidade de centralizar em um serviço esse tipo de cirurgia. Comecei este tipo de procedimentos durante o meu treinamento em 1982 e ao final deste já havia realizado 50 casos, já que nas proximidades do Hospital Universitário de Groningen (mais de 1 milhão de habitantes) ninguém tinha experiência nessa técnica.

Provavelmente, a segunda cirurgia histeroscópica mais difícil é a ressecção de miomas tipo 2 grandes (4 cm ou mais) com envolvimento profundo do miométrio. Para prevenir o intravasamento e a perfuração, é necessária uma combinação de habilidades: uma perfeita avaliação em 3D do útero, juntamente com controle absoluto sobre a coordenação visual-manual, combinada com velocidade suficiente para terminar a cirurgia antes que o déficit máximo seja atingido. Eu adotei uma nova técnica para mais velocidade, na qual eu corto o mioma em várias porções e as enucleio o máximo possível, removendo-as sob orientação ultrassonográfica transretal assim que o limiar máximo está prestes a ser atingido. A orientação da ultrassonografia também permite o controle do miométrio normal sobrejacente entre o fibroma e a serosa.

Curiosamente, eu usei essa técnica de enucleação por vários anos antes de tomar conhecimento de outras pessoas usando uma abordagem semelhante (por exemplo, o Dr. Ivan Mazzon). Aparentemente, boas ideias tendem a emergir quase simultaneamente e independentemente umas das outras. Outro exemplo disso é a adaptação de aparelhos de barbear ortopédicos para a histeroscopia, tanto pelo Dr. Mark Hans Emanuel quanto pelo Dr. Guiseppe Bigatti, que também parecem ter sido desenvolvimentos independentes.

Você tem algum conselho para o jovem médico que está começando no mundo da cirurgia ginecológica minimamente invasiva?

Meu conselho para os jovens médicos no início de sua carreira é fazer o mesmo que eu: motivar-se, manter o foco e ter paciência, mesmo que você encontre obstáculos no seu caminho de vez em quando. Como eu disse antes, nos anos 80 fui visto como um louco por “brincar” com uma técnica que não tinha nenhuma prova científica de ter alguma utilidade. Mencionei especificamente estas palavras motivacionais como inspiração para jovens colegas no meu discurso de agradecimento depois de receber o prêmio COBRA em 2014, que é um prêmio apresentado uma vez a cada dois anos ao médico que fez uma contribuição excepcional para o desenvolvimento de cirurgia no campo da ginecologia na Holanda.

"... seja motivado, mantenha o foco e tenha paciência, mesmo que você encontre obstáculos no caminho de vez em quando"


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OHysteroscopy Newsletter & OBG Project



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Hysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

Artigo Original


Dor durante a miomectomia por morcelamento histeroscópico mecânico: Impacto das características do mioma e outros fatores que influenciam a dor e a satisfação da paciente.

Galan Gutierrez,MJ; Forero Diaz,C; Martinez Cortes,FJ; Vidal Mazo,C.

Hospital Juan Ramon Jimenez. Huelva

RESUMO

A miomectomia histeroscópica com Myosure® é um procedimento que permite o tratamento de miomas submucosos em nível ambulatorial. Um dos desafios da miomectomia histeroscópica em consultório é reduzir a dor e a ansiedade da paciente.

Na avaliação de diferentes preditores de dor, vários estudos têm relatado resultados controversos sobre a importância de diferentes variáveis clínicas, mas não há estudos sobre os fatores inerentes à patologia a ser tratada e ao cirurgião. Para investigar a correlação entre diferentes variantes e níveis de dor durante a miomectomia, considerando que existem inúmeras variáveis, é necessária uma abordagem multivariada.

Como um segundo objetivo, queríamos avaliar os fatores subjetivos percebidos pelas pacientes, que desempenharão um papel muito importante na tolerância à dor e no grau de satisfação durante o morcelamento de miomas e grandes pólipos.

Keywords:

Mechanical myomectomy,Myosure, pain predictors,satisfaction

PRIMEIRO OBJETIVO

Na primeira fase do estudo, pretendemos avaliar a correlação entre dor e fatores inerentes ao mioma: tipo e número de miomas, tamanho da base do mioma, tempo cirúrgico e operador.

MÉTODOS

Realizamos uma análise retrospectiva de 190 miomectomias histeroscópicas entre 2013 e 2017 realizadas na Unidade de Endoscopia do Hospital Juan Ramón Jiménez em Huelva. Todos os morcelamentos foram realizados com Myosure®. Os dados foram coletados por meio do banco de dados, estudando-se as seguintes variáveis relacionadas à dor: tipo de mioma, número, tamanho, extensão da base, tempo cirúrgico e cirurgião.

A análise estatística foi realizada com o programa SPSS v22. Para a determinação da correlação entre as variáveis qualitativas, foi calculado o teste de Kruskal Wallis (p <0,05).

RESULTADOS

190 procedures were reviewed. The average age was 43.65 years.


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A correlação entre dor e as seguintes variáveis é avaliada: paridade, tipo e número de miomas, extensão da base, tempo cirúrgico e tipo de operador com o teste do qui-quadrado, incluindo o coeficiente de contingência para determinar a magnitude da dependência no caso do resultado ser significativo.

CONCLUSÕES

Não foi demonstrado em nosso estudo que as características inerentes ao mioma ou ao operador influenciam a dor percebida. São as próprias condições da paciente que permitirão que a técnica seja desenvolvida com sucesso em nível ambulatorial.

Com base nesses achados, procuramos determinar a influência de fatores externos à técnica de morcelamento histeroscópico que influenciam a dor e o grau de satisfação percebidos pelas pacientes e que permitirão realizar essa técnica em ambiente ambulatorial.

Avaliar os fatores socioculturais, de trabalho e outros a serem levados em consideração durante a realização da técnica, quando o procedimento é realizado no consultório.


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SEGUNDO OBJETIVO

Em uma segunda fase e após não obter correlação estatisticamente significante entre as variáveis inerentes ao mioma e ao cirurgião, decidimos: identificar e determinar a influência de fatores externos à técnica de morcelamento que influenciam a dor e o grau de satisfação percebido pelas pacientes e que permitirão realizar essa técnica em ambiente ambulatorial.

MÉTODO

Foi realizada uma análise retrospectiva descritiva de 375 pacientes (incluindo polipectomias) por meio de morcelamento realizado entre 2013 e 2017 na Unidade de Endoscopia do Hospital Juan Ramón Jiménez em Huelva.

Todos os morcelamentos foram realizados com o dispositivo Myosure®. No final do procedimento, a paciente recebeu uma pesquisa anônima perguntando os seguintes aspectos: tempo total dedicado à paciente (explicando o procedimento), desempenho do médico e da equipe e privacidade e conforto durante o procedimento no consultório.

Foi realizada uma análise de regressão linear da influência de todos os fatores mencionados no grau de satisfação e dor percebido pelas pacientes.

A análise estatística foi realizada com o programa SPSS v22. Para a determinação da correlação entre as variáveis qualitativas, foi calculado o teste ANOVA.

RESULTS

375 procedimentos foram recrutados. A idade média foi de 48 anos. Em relação ao nível de educação:

39% das pacientes tinham apenas nível básico, 32% secundário, 18% universitário. 44% das pacientes estavam desempregados, donas de casa ou aposentados, 29% eram empregados.

Por meio da análise com teste ANOVA, podemos concluir que a dor se correlaciona de maneira inversamente proporcional ao tempo total dedicado à paciente e a privacidade durante o procedimento, seguindo a seguinte equação: Dor = 11,202 + (-1,106) · Intimidade + (-654) · Tempo dedicado. Este modelo é significativo (p <.01).

Por meio da análise com o teste ANOVA, pode-se concluir que o grau de satisfação das pacientes é determinado de forma diretamente proporcional pelo tratamento pela equipe de enfermagem durante o procedimento e pelo conforto durante o procedimento, conforme segue: equação: Satisfação = 3.213 + (.311) · Tratamento de enfermagem + .144 · Conforto. Este modelo é significativo (p <.01).

CONCLUSÕES

Um dos desafios deste procedimento é reduzir a dor e a ansiedade, mantendo a comunicação ideal com as pacientes para maximizar a satisfação. De acordo com os resultados do nosso estudo, a fim de reduzir a dor, devemos garantir a privacidade durante o procedimento e otimizar o tempo total dedicado à paciente, referindo-se acima de tudo à explicação prévia de como o procedimento será realizado e como ela irá perceber isto.

Para aumentar a satisfação da paciente com este procedimento ambulatorial, devemos maximizar o conforto no consultório levando em consideração o conforto e a ergonomia da paciente e os cuidados da equipe de enfermagem, já que geralmente a equipe de enfermagem é responsável por monitorar e aconselhar a paciente, ajudando a reduzir a dor e ansiedade.



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Fique Por DentroHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

A necessidade de um tratamento cirúrgico em paciente com útero septado depende da história obstétrica e não do septo e a principal indicação para tratamento é uma história de falha reprodutiva. Ainda há controvérsias sobre a indicação de metroplastia e enquanto alguns autores recomendam a cirurgia apenas em casos de resultados obstétricos ruins, outros recomendam um tratamento profilático em casos específicos.

É bem aceito que a principal indicação para metroplastia é a perda recorrente da gravidez e que a correção melhora significativamente os resultados reprodutivos em pacientes com útero septado. A situação permanece controversa em mulheres com apenas um aborto e uma abordagem conservadora é recomendada.

Em relação às pacientes com infertilidade primária, o papel da metroplastia é uma questão de debate e outras causas concomitantes de infertilidade devem ser descartadas. O estudo prospectivo controlado por Mollo encontrou uma maior probabilidade de conceber após a remoção do septo em comparação com pacientes afetados por infertilidade inexplicada.

O papel da metroplastia histeroscópica em pacientes que requerem uma técnica de reprodução assistida é uma questão de debate. Em um estudo prospectivo randomizado sobre metroplastia histeroscópica em pacientes com falha de ciclos anteriores de fertilização in vitro (FIV), De Angelis demonstrou os efeitos benéficos da metroplastia antes de um novo ciclo de fertilização in vitro em termos de taxas de gravidez e incidência de aborto espontâneo, concluindo que a metroplastia histeroscópica deve ser aconselhável antes de um ciclo de fertilização in vitro para melhorar as taxas de gravidez e reduzir a incidência de abortamento espontâneo.

Em 1974, Edstrom descreveu pela primeira vez a ressecção de um septo uterino guiada por histeroscopia. Esta primeira abordagem endoscópica foi o ponto de partida para a metroplastia real. Atualmente, a abordagem da histeroscopia substituiu as técnicas transabdominais.

A metroplastia por histeroscopia é, na verdade, uma incisão transversal do septo uterino, em vez de uma ressecção. Esta incisão deve ser feita no meio do septo, equidistante das paredes uterina anterior e posterior. Os óstios tubários são úteis para manter o plano direito, evitando a lesão do miométrio normal. A determinação da linha de incisão correta é uma das partes mais importantes da metroplastia histeroscópica, mas essa linha imaginária nem sempre é fácil de determinar. Levent Yasar e Ali Süha Sönmez descreveram o “signo de Süha-Levent”. Após a injeção de azul de metileno, encontraram uma linha azul bem definida de 2 a 3 mm, sobre o septo entre os óstios tubários e equidistante das paredes anterior e posterior. Este guia azul ajudou-os a identificar a linha de incisão correta.

Duas abordagens cirúrgicas diferentes para o septo foram descritas: a técnica de afinamento e a de encurtamento. Na técnica de desbaste, incisões longitudinais são realizadas em cada lado do útero desde a base até o ápice do septo. O objetivo é reduzir a largura do septo e transformar o septo inicial em um remanescente de tecido que pode ser incisado de um recesso cornual ao outro. Na técnica de “encurtamento”, o septo é seccionado transversalmente, a partir do ápice em direção ao fundo. Esta incisão na linha média do septo retrai o tecido remanescente para as paredes uterina anterior e posterior. A seleção de uma das técnicas acima depende da largura e do comprimento do septo. Como recomendação geral, para um septo largo é melhor usar a técnica mais fina, enquanto que para um septo delgado, o encurtamento é o mais adequado.

Correção cirúrgica do útero septado



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Histeroscopia Basica

IstmoceleLuis Alonso. Centro Gutenberg. Spain

A taxa de cesárea está aumentando consideravelmente nos últimos anos em países desenvolvidos e isto tem sido associado a um acréscimo no custo de vida intervenção cirúrgica e o surgimento de novos problemas derivados da própria cesárea, obstétricos e ginecológicos.

Os mais frequentemente documentados na literatura são complicações obstétricas em gestações após cesárea, sendo bem reconhecida a correlação entre uma cesárea anterior e o risco de desenvolvimento de placenta prévia, acretismo placentário, implantação em cicatriz e ruptura uterina. Os problemas ginecológicos descritos em pacientes submetidas à cesariana são: sangramento uterino anormal, dispareunia e dor abdominal.

Ao realizar uma ultrassonografia pélvica em pacientes com história de cesárea, é frequente

encontrar uma área hipoecogênica, geralmente triangular com o vértice direcionado para a bexiga de diferentes tamanhos, ao nível da cicatriz anterior cesariana. Esta imagem é definida como Istmocele. É um compartimento na parede uterina, na região inferior, justamente na área da cicatriz da cesárea anterior.

A importância do istmocele reside na sua correlação com o sangramento uterino anormal, que é geralmente pós-menstrual e com a infertilidade secundária. Em relação ao sangramento anormal, a istmocele atua como um reservatório que interfere na saída do sangue menstrual. Além disso, há uma produção sanguínea in situ mínima derivada do aumento da vascularização local no nível da base da istmocele e da alteração local da contratilidade uterina. Em relação a infertilidade secundária, a persistência do fluxo menstrual no nível cervical tem um impacto negativo no transporte de espermatozoides, bem como na implantação.


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São considerados vários mecanismos para explicar a formação da istmocele. Uma delas é a diferença de espessura entre os segmentos anterior e posterior da histerotomia; outra são os diferentes tipos de material de sutura utilizados para fechar a histerotomia. Parece que quanto mais áreas isquêmicas são criadas, maior a possibilidade de desenvolvimento de uma istmocele, o que leva a considerar se o uso da técnica de fechamento de duas camadas da histerotomia aumenta o risco de sua formação.

O diagnóstico de istmocele baseia-se em sinais clínicos e exames complementares, como ultrassonografia, histerossonografia e/ ou histeroscopia. A ultrassonografia mostra a presença de uma área hipoecogênica, geralmente de forma triangular, localizada no nível ístmico, com o vértice voltado para a bexiga (3). Esta istmocele é ecograficamente mais evidente se a ultrassonografia for realizada durante a fase pós-menstrual, uma vez que o acúmulo de sangue facilita a visualização como uma área ecogênica. As medidas que são normalmente realizadas nesta área ecogênica, são as que medem sua área, seguindo a fórmula ( base x altura / 2)

classificando a istmocele de acordo com o resultado em 3 graus, grau 1 quando a área for menor que 15 mm², grau 2 entre 16 e 24 mm² e grau 3 quando for maior que 25 mm².

A histerossonografia melhora a visualização da istmocele mesmo quando não há acúmulo de sangue dentro dele. A histeroscopia é a técnica Padrão Ouro para o diagnóstico de istmocele. A histeroscopia permite a visualização direta das bordas anterior e posterior da istmocele que alguns autores definem como arco anterior e posterior, sendo a istmocele, na verdade, a área contida entre esses dois arcos.

Existem vários tratamentos propostos para resolver a sintomatologia associada ao istmocele, especialmente sangramento e infertilidade secundária. O uso de tratamento hormonal mostrou uma diminuição na duração do sangramento pós-menstrual e uma melhora em relação à sintomatologia associada, embora não elimine os sintomas e tenha sido menos eficaz que o tratamento cirúrgico. Alguns especialistas preferem a via laparoscópica (4) e até transvaginal para o tratamento cirúrgico da deiscência da cicatriz de uma cesárea anterior.

O tratamento histeroscópico de uma cicatriz de cesárea é frequentemente referido como istmoplastia. A técnica cirúrgica descrita pela primeira vez por Fernandez em 1996, na 25ª reunião anual da AAGL (5), consiste em remodelar o saco "achatando" a área do istmocele desde a arcada inferior até o orifício cervical externo. O procedimento cirúrgico deve ser realizado com extremo cuidado e muito superficialmente, levando em conta que a cúpula da istmocele está em contato próximo com a bexiga e as áreas laterais

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com as artérias uterinas (1). Além de realizar a ressecção do tecido fibrótico, Fabre(3) favorece o tratamento do tecido na base por meio da fulguração local dos vasos dilatados, bem como do tecido inflamatório, responsável pelo sangramento in situ.

Os últimos estudos mostram que o tratamento cirúrgico da istmocele elimina os sintomas de spottings pós-menstruais na grande maioria das pacientes, também é importante notar que após a cirurgia, algumas pacientes restauram sua fertilidade, obtendo gravidez nos primeiros 6-12 meses após correção cirúrgica (6).

CONCLUSÕES

O tratamento cirúrgico da istmocele visa evitar a retenção do sangue menstrual, eliminando os spottings pós-menstruais e suas consequências. A abordagem histeroscópica é um tratamento sintomático, enquanto o tratamento laparoscópico ou vaginal visa reparar o defeito, por isso são considerados um tratamento restaurador. Como regra geral, aceita-se que, nos casos em que a espessura residual do miométrio no nível do istmocele seja superior a 3 mm, a abordagem histeroscópica é uma opção adequada e segura. No entanto, se a espessura endometrial neste nível for inferior a 3 mm, a abordagem laparoscópica deve ser preferida por causa do risco de perfuração uterina e da possibilidade de restauração da parede uterina (7).

Após o tratamento cirúrgico, surgem novas questões, como se um parto vaginal espontâneo é seguro após a conclusão da istmoplastia. A recomendação do Comitê de Pesquisa do Congresso Global de Histerioscopia é a realização de uma cesariana eletiva até a 38ª semana de gestação devido ao risco de ruptura uterina (7).

É importante ter em mente que o sangramento pós-menstrual em pacientes com cesárea pode estar relacionada à presença de um istmocele e também pode causar infertilidade secundária. Também é importante lembrar que o único tratamento desta condição é cirúrgico e que os tratamentos hormonais não resolvem o problema.

REFERENCES

1- Gubbini G, Casadio P, , Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J. Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 172-175

2- Morris H. Surgycal pathology of the lower uterine segment cesarean section scar: is the scar a source of clinical symptons? Int J Gynecol Pathol 1995; 14(1): 16-20

3- Fabre C, Aviles G, de la Jara C et al. The cesarean delivery scar pouch: Clinical implications and diagnostic correlation between sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med. 2003; 22:695-700

4- Donnez O, Jadoul P, SquiffletJ, Donnez J. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril 2008; 89: 974-80

5- Fernandez E, Fernandez C, Fabres C, Alam VV: Hysteroscopic correction of cesarean section scars in women with abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 3-s13

6- Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. Surgical Hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study J. Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 234-237

7- Lagana, A. S., Pacheco, L. A., Tinelli, A., Haimovich, S., Carugno, J., Ghezzi, F. Optimal Timing and Recommended Route of Delivery after Hysteroscopic Management of Isthmocele? A Consensus Statement From the Global Congress on Hysteroscopy Scientific Committee. J. Minim Invasive Gynecol 2018; 25:558

L. Alonso


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Qual é o Seu Diagnóstico

Resposta à edição passada: Visão próxima dos micropólipos

ISARCON 2017 Manual of Operative Hysteroscopy M. Ahuja, N. Malhotra, P. Loomba

Jaypee Brothers 2017 Os manuais de oficina do ISP 2017 Brothers foram divulgados nas oficinas da

ISARCON 2017 no Congresso Anual, Gurugram, Haryana, Índia. • Um A-Z completo de todos os diagnósticos de infertilidade, manejo para homens e

mulheres. • Os manuais cobrem a infertilidade do fator masculino no manual da “Marcha à Perfeição”, do simples exame de amostra até todas as técnicas de lavagem e

detecção de ROS (Reactive Oxygen Species)• Para as mulheres, abrange desde o papel da USG na infertilidade até todos os procedimentos de endoscopia, desde o diagnóstico até o tratamento, tanto na

histeroscopia quanto na endoscopia. • Na fertilização in vitro, os autores estão demonstrando o manuseio dos gametas e

a absorção do óvulo e a transferência de embriões nas configurações reais do laboratório. Discute também o diagnóstico genético de embriões e pré-natais e

técnicas de estudo genético pré-natal. • Todos esses manuais são bem escritos, possuem fluxogramas, diagramas e

fotografias de boa qualidade para facilitar a leitura e a compreensão.


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Artigo OriginalHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

O mini-ressectoscópio de 18,5 Fr no dia-a-dia Antonio Accardi Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, ASP 6 Palermo

RESUMO

Nosso objetivo foi avaliar a viabilidade de um novo modelo de mini-resectoscópio de 18,5 Fr híbrido para tratar as patologias intrauterinas mais comuns (sangramento uterino anormal, miomas, pólipos) por vaginoscopia e sem dilatação cervical prévia.

Realizamos um estudo piloto observacional prospectivo multicêntrico, de 30 de junho de 2016 a junho de 2017. Foram incluídas 230 pacientes (em idade reprodutiva e pós-menopausa) programadas para procedimento por diferentes tipos de patologias intrauterinas.

A idade média das pacientes incluídas foi de 45,82 anos (22 - 78), a paridade média foi de 1,5; quatro pacientes eram virgens. Todas as operações foram concluídas com sucesso e em uma etapa. Tivemos acesso direto à cavidade uterina em 86,8% dos casos, às vezes usando alça ou bisturi para desfazer a estenose cervical; nos demais casos foi necessária dilatação cervical com vela de Hegar até 6,5 (5,5% dos casos) ou usar um histeroscópio de 5,5 mm.

Resumindo nossa análise de dados, o uso de mini-ressectoscópio de 18,5 Fr permite a realização de vaginoscopia, acesso uterino direto sem dilatação cervical e manejo das patologias intrauterinas mais comuns na maioria dos casos (86,8%).

Keywords:

Resectoscopy, AUB, Histmocele, vaginoscopy, 18 Fr. Resectoscope



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Nov-Dec 2018 | vol. 4 | issue 6Nov-Dec 2018 | vol. 4 | issue 6

INTRODUÇÃO

Nos últimos 30 anos, o uso do ressectoscópio, de origem urológica na prática ginecológica, permitiu o tratamento endoscópico das patologias intrauterinas. Graças a esses instrumentos associados à eletrocirurgia, conseguimos tratamento para o que antes parecia impensável e, sobretudo, causa de grande número de histerectomias: mioma e sangramento uterino anormal. Além disso, a introdução do novo método permitiu o tratamento de septos uterinos por via histeroscópica, antes realizado por laparotomia.

Até os anos 2000, o calibre do ressectoscópio ginecológico mais utilizado variou entre 26 Fr e 22 Fr, com o uso de um espéculo, pinça Pozzi e consequente dilatação do colo uterino, sempre sob anestesia geral.

Sem dúvida, foi uma evolução enorme em comparação à clássica, obsoleta e inadequada curetagem. Porém, se parece muito com o que está acontecendo hoje com o aparelho de 26 Fr. O ressectoscópio é quase anacrônico, especialmente para patologias endometriais de pequena dimensão. Por esta razão, na última década, um novo mini-resectoscópio de 16 Fr foi introduzido no mercado, o que mudou ainda mais o nosso modus operandi. Este instrumento permitiu acesso direto à cavidade uterina sem espéculo, Pozzi e vela de Hegar, usando uma alça especial (NE: semelhante à alça de ressecção) foi possível o tratamento de patologias em ambiente ambulatorial e cirúrgico.

Sem dúvida, há muitas vantagens em usar este instrumento, mas a dificuldade será devido às dimensões reduzidas das alças de corte, prolongando assim o tempo de operação. Nos últimos anos, um novo mini-ressectoscópio de 18.5 Fr foi introduzido, sendo um intermediário entre 15 e 26 Fr e promete ser uma excelente opção entre os dois instrumentos já bem estabelecidos.

Este ressectoscópio, que usamos diariamente, é feito de titânio, equipado com um mecanismo rotativo e alça de ressecção com aproximadamente 6 mm e várias formas, dos mais clássicos (Loop 90 °, Collins et al) até algumas com formatos exclusivos. Considerando o ponto de vista eletrocirúrgico, o instrumento é híbrido e pode usar energia monopolar e bipolar; no que diz respeito à óptica, é possível usar a clássica de 2,9 mm, 30 ° ou 0 ° graus.

OBJETIVO

Nosso objetivo foi avaliar a viabilidade de um mini-ressectoscópio de 18,5 Fr mono/ bipolar Híbrido (Grazia mini-ressectoscópio, RZ Medizintechnik, Tuttlingen, Alemanha) para tratamento de patologias intrauterinas mais comuns (pólipos endometriais, mioma intracavitário, septos uterinos, istmocele, ablação endometrial por sangramento uterino anormal) por vaginoscopia e sem dilatação cervical prévia, tratamento médico ou instrumental. Queríamos demonstrar que com este instrumento podemos reduzir em grande parte o uso do ressectoscópio de 26 Fr, usando-os apenas para patologias maiores, obtendo-se assim uma redução adicional nas taxas de complicações relacionadas à dilatação instrumental e trauma no colo uterino causado pelo Pozzi.

METHOD

Realizamos um estudo piloto observacional prospectivo multicêntrico, de 30 de junho de 2016 a junho de 2017. Foram incluídas 230 pacientes (em idade reprodutiva e pós-menopausa) programadas para cirurgia devido a diferentes tipos de patologias intrauterinas. O desenho do estudo foi aprovado por um Comitê de Revisão Institucional independente e todas as pacientes assinaram o consentimento informado para cirurgia, sedação e permissão da coleta de dados e vídeos para fins de pesquisa. Entre as pacientes em idade reprodutiva, 70% foram submetidas à cirurgia durante o período proliferativo e 30% durante o ciclo menstrual (a gravidez foi excluída pelo teste β-hcg negativo no dia anterior à cirurgia). Em nenhum caso realizamos preparo cervical.

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Di Spiezio Sardo Di Spiezio Sardo

Registramos a idade dos pacientes, paridade, tipo de patologia, porcentagem de acesso direto à cavidade uterina ou, inversamente, a necessidade de usar outras técnicas (lise de sinéquia e/ ou dilatação cervical até 6,5), tempos operatórios e complicações.

RESULTADOS

A média de idade das pacientes incluídas foi de 45,82 anos (22 - 78), a paridade média foi de 1,5; quatro pacientes eram virgens. Todas as operações foram concluídas com sucesso e em uma etapa. Entre as pacientes inscritas, realizaram-se 135 polipectomias únicas (variação de dimensão: 0,5 - 32 mm), 18 polipectomias múltiplas (intervalo total: 4 - 2), 27 miomectomias únicas (19 G0/ G1, 6 G2, 1 G3, 1 em expulsão vaginal parcial); 4 miomectomias G0 (com polipectomia única concomitante) e 12 com terapia farmacológica prévia, 9 septos completos, 7 subsepta; 13 cirurgia hipermoplástica (3 casos foram realizados com polipectomia concorrente), 21 ablação endometrial (5 casos foram realizados com polipectomia única concomitante, 8 casos foram realizados com miomectomia simultânea G1/ G0) com tratamento farmacológico prévio.

Tivemos acesso direto à cavidade uterina em 86,8% dos casos, às vezes usando alça ou lâmina para realizar a lise de sinéquia; nos demais casos, tivemos que realizar a dilatação cervical com vela de Hegar até 6,5 (5,5% dos casos) ou usar um histeroscópio de 5,5 mm com instrumental de 5 Fr (Instrumentos Microrotate de Accardi, RZ, Medizintechnik, Tuttlingen) para dilatação mecânica (7,6% dos casos). O tempo operatório médio para todas as operações foi de 3,7 min (0,58 - 32,08). Não houve nenhuma grande complicação durante ou após os procedimentos, resultado semelhante a obtidos com histeroscópio de 26 Fr. Complicações menores ocorreram em menos de 2% dos procedimentos.

CONCLUSÕES

Resumindo a análise dos nossos dados, o uso do mini-resectoscópio de 18,5 Fr permite a realização do procedimento sem dilatação cervical e manejo das patologias intrauterinas mais comuns na maioria dos casos (86,8%). Podemos afirmar que este ressectoscópio é muito recomendado para septos uterinos, ablação endometrial, pólipos endometriais e cervicais, mioma G0/ G1/ G2, istmocele e, em geral, para todas as patologias intra-uterinas. Não temos certeza ainda sobre o limite das dimensões das patologias. Consideramos que o uso de loop de 6 mm garante uma grande vantagem em relação aos miniretoscópios de 15 Fr, permitindo ao cirurgião realizar a cirurgia em um tempo muito curto.

Durante o desenvolvimento do trabalho, não conseguimos entender realmente qual foi o motivo da falha do acesso direto à cavidade, considerando que nem sempre foi possível planejar os procedimentos como costumamos fazer na fase do primeiro ciclo. Encontramos esse problema tanto em pacientes nulíparas quanto nas multíparas. Recomendamos a realização da cirurgia histeroscópica sempre na primeira fase do ciclo, como já é recomendado pela literatura.

No entanto, mais estudos em coortes serão necessários para esclarecer como os mini-resectoscópios de 18.5 Fr poderão melhorar os resultados.


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