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Pandemias em um mundo globalizado:desafios para o acesso universal à saúde

Clara Fontes FerreiraGustavo Nobre DiasIsabela Nunes FrancisconThamires Quinhões Oliveira1

1 Os autores gostariam de agradecer a Roberto Goulart Menezes, Doutor em Ciência Política pela Universidade de São Paulo, atualmente professor do Instituto de Relações Internacionais da Universidade de Brasília. Seus atenciosos comentários muito en-riqueceram o presente artigo.

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Justiça Enquanto Responsabilidade

1. Introdução

A população mundial experimentou no último século um crescimento demográfico significativo. O número de habitantes que atingia a marca de dois bilhões de pessoas em 1922, no ano 2000 já ultrapassava os seis bilhões (ONU, 2013). No século XXI, a tendência de crescimento vem se mantendo com elevadas taxas de natalidade e uma redução nos índices de mortalidade. Como resultado, estudos realizados pela Organização das Nações Uni-das (ONU) apontam que, caso não ocorram grandes mudanças na trajetória de fertilidade durante as próximas décadas, a população mundial estará próxima dos onze bilhões em 2050 e em 2100 o número de indivíduos habitando o planeta superará os dezesseis bilhões (ONU, 2013).

Ainda, os dados publicados no último relatório da ONU – World Population Prospects: The 2012 Revision – demonstram que o crescimento demográfico não é homogêneo: são as regiões me-nos desenvolvidas do planeta que mais respondem pelo aumento da população mundial (ONU, 2013). Consequentemente, ocorre a multiplicação da demanda por serviços essenciais em áreas onde a ausência destes já se tornou cotidiana. E um dos reflexos mais níti-dos das condições de vida desses indivíduos é a saúde. No mundo, das 49 milhões de pessoas que morrem por ano, 11 milhões estão nos países industrializados e 38 milhões nos países subdesenvol-vidos, onde as doenças infecciosas e parasitárias são responsáveis por 34% das mortes (COURA, 1992).

Os riscos à saúde, entretanto, não constituem um problema unicamente de regiões como África ou Ásia. De certa forma, o mundo se tornou menor com o fenômeno da globalização1

1 O conceito de globalização será explorado na seção “A Ameaça das Pandemias em um Mundo Globalizado”.

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Simulação das Nações Unidas para Secundaristas – 2014

(FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O fluxo intenso de trocas comerciais e do trânsito de pessoas entre países trouxe consigo um novo risco: a rápida disseminação das doenças contagiosas. O presente artigo terá por proposta, portanto, analisar alternati-vas para o combate às pandemias2 e demonstrar a importância da cooperação internacional para a promoção do acesso universal à saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

Nesse intuito, o artigo será estruturado em sessões que abar-quem temáticas distintas, mas que se relacionem. As duas primei-ras seções são de teor mais descritivo, visando familiarizar o leitor com os conceitos que permearão todo o artigo. Na primeira delas será realizada uma abordagem histórica e crítica do crescimento populacional e a segunda seção tem por temática a ameaça das pandemias em um mundo globalizado. Uma abordagem mais analítica estará presente na seção seguinte, na qual será demons-trada a relação que existe entre os objetos de análise das seções anteriores e como esta relação limita o acesso à saúde. Passada a apresentação da temática central, as pandemias, as outras sessões terão por objetivo propor alternativas para solucionar o problema. Com esse intuito, as duas últimas seções tratarão, respectivamen-te, de alternativas para o combate às pandemias – evidenciando a importância da cooperação internacional - e, por último, a análise de casos concretos como o H1N1 e a AIDS.

2. O Crescimento da População Mundial e o Acesso Universal à Saúde

2.1 Conceitos Básicos

A compreensão do atual crescimento da população mundial e de suas tendências exige do leitor um conhecimento prévio dos conceitos básicos de demografia e a análise de alguns dados his-tóricos. Nesse primeiro momento, portanto, será realizada uma breve introdução que contemple a noção de crescimento popula-cional e de conceitos como o de transição demográfica. Com essas ideias claras, posteriormente, será possível explorar a temática de-mográfica sob a perspectiva sociopolítica.

A demografia é uma ciência voltada para o estudo das popula-ções humanas, que analisa aspectos como a sua evolução no tem-po, sua distribuição espacial, sua composição e suas característi-cas gerais (CERQUEIRA; GIVISIEZ, 2004). Dentro desse campo,

2 O conceito de pandemia será explorado na seção “A Ameaça das Pandemias em um Mundo Globalizado”.

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uma das áreas de estudo mais importantes é a análise do tamanho populacional em determinado momento; o que permite apontar os fenômenos que influenciam o crescimento populacional e iden-tificar de que maneira cada um deles interfere no grau de cresci-mento e como eles se relacionam.

O crescimento populacional, como atestam Cerqueira e Givi-siez (2004), pode ser entendido como uma mudança positiva no número de indivíduos dentro de um faixa de tempo delimitada - a trajetória percorrida entre o momento inicial e o momento final. As variáveis que podem afetar o crescimento são: a taxa de morta-lidade, a taxa de natalidade e movimentos migratórios. Quando se refere ao crescimento da população mundial, entretanto, somente as taxas de natalidade e mortalidade são relevantes para compre-ender a evolução do crescimento populacional e da transição de-mográfica (CERQUEIRA; GIVISIEZ, 2004).

O segundo conceito a ser explorado é o de transição demográ-fica. A teoria da transição demográfica afirma a existência de três etapas de crescimento da população por quais os países desenvol-vidos passaram, seja em maior ou menor grau (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). A primeira etapa é caracterizada por uma população estável ou com crescimento mínimo, decorrente da existência de taxas altas de natalidade e de taxas igualmente elevadas de mortalidade.

Com o início do processo de modernização – industrialização, urbanização e melhorias nas condições de saúde da população – acontece uma melhora na qualidade de vida, reduzindo a taxa de mortalidade e levando ao aumento da expectativa de vida ao nascer (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). Contudo, nesse período inicial, a redução da taxa de natalidade não ocorre. A segunda etapa, portanto, é caracterizada por um crescimento populacional acentuado, o que constitui o início da transição de-mográfica (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003).

A etapa seguinte do processo de transição demográfica inicia-se com a consolidação do processo de modernização, evidencian-do a relação entre desenvolvimento econômico e variações demo-gráficas. Nesta etapa, a taxa de natalidade começa a decrescer e, considerando os baixos índices de mortalidade, tem por resultado o crescimento populacional lento, característico das nações desen-volvidas (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003).

2.2 Evolução da População Mundial

Ao longo da história, a população mundial cresceu a ritmo

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lento em virtude do panorama que prevalecia nas diversas regiões do planeta. Como observa João Yunes (1971), as populações eram essencialmente agrícolas, marcadas por acentuado coeficiente de natalidade e de mortalidade - como consequência dos constantes conflitos e das epidemias frequentes, além dos métodos medici-nais pouco eficientes (YUNES, 1971). Neste panorama, são obser-vadas as primeiras características da transição demográfica descri-ta acima, e assim, o equilíbrio entre os dois índices incidia em um crescimento populacional baixo. Para melhor ilustrar a situação, os primeiros dados confiáveis – do Início da Era Cristã – apontam que a população mundial girava em torno de 250 milhões de ha-bitantes e, em decorrência desse crescimento característico, foram necessários mais de mil e quinhentos anos para alcançar para os 500 milhões. Ou seja, para que o número da população inicial do-brasse (ALVES, [2013]).

A trajetória do crescimento demográfico, que se mantinha estável, só é alterada após a metade do século XVII como conse-quência das mudanças que desencadeariam um novo fenômeno econômico na Europa, a revolução industrial (YUNES, 1971). Na transição da economia agrícola para uma estrutura econômica moderna, ocorreu uma série de transformações – cidades cres-ceram e se urbanizaram, a produção aumentou e as condições de vida melhoraram - tornando possível um incremento no bem es-tar social (YUNES, 1971). Os aspectos de maior importância, no entanto, foram os avanços no campo do conhecimento científico, sobretudo na medicina. João Yunes (1971) afirma que esses avan-ços representaram uma melhoria no controle de doenças e mes-mo na eliminação de algumas delas; tendo como principal efeito uma baixa expressiva nos índices de mortalidade. As altas taxas de natalidade nesses países, entretanto, não sofreram mudanças e, por isso, o crescimento demográfico elevou-se a ritmo acelerado. Logo, o respectivo período confunde-se com o início da transição demográfica – marcado pelo desequilíbrio entre coeficientes de natalidade e mortalidade (YUNES, 1971).

Na etapa seguinte, com a concretização do processo de moder-nização, a qualidade de vida da população dos países que passa-ram pela revolução industrial continua a subir e, por consequên-cia, o índice de mortalidade segue em pleno declínio. A diferença em relação à etapa anterior está associada à redução da taxa de natalidade que, por inúmeros fatores – como a entrada da mulher no mercado de trabalho, o aumento do custo de vida, o maior ní-vel de educação –, colaboram para a ocorrência do planejamento familiar voluntário; com inúmeras famílias optando por delimitar

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o número de filhos (YUNES, 1971). Com isso, o equilíbrio é re-tomado e as populações desses países passam a apresentar cres-cimento lento mais uma vez. Conclui-se o processo de transição demográfica, com os coeficientes de natalidade e mortalidade bai-xos (YUNES, 1971).

A realidade nos países subdesenvolvidos, no entanto, é outra. Sem atravessar as etapas de desenvolvimento do modelo clássico de transição demográfica, países localizados na África, Ásia e América puderam gozar de avanços tecnológicos – como a vacina e os an-tibióticos – que diminuíram a taxa de mortalidade sem, contudo, presenciarem baixas nos níveis de natalidade; o que levou ao cresci-mento excessivo e ao agravamento de problemas sociais e estrutu-rais já presentes historicamente nessas regiões (YUNES, 1971).

2.3 O Crescimento Demográfico e suas consequências

Diante do cenário de crescimento apresentado nos dois últi-mos séculos, uma gama de estudiosos passou a analisar o fenôme-no do crescimento demográfico, demonstrando certa preocupa-ção com as consequências futuras. Dentre os estudos realizados, o de maior repercussão foi, sem dúvida, o de Thomas Malthus (1983). O economista britânico argumentava que se fosse manti-do o ritmo de crescimento da época – século XIX – a população cresceria a um ritmo superior ao da atividade econômica, levando a um cenário de fome, doença e guerra. Em uma análise posterior, contudo, foi possível verificar que entre 1820 e 1992 o PIB3 mun-dial cresceu quarenta vezes, no mesmo espaço de tempo em que a população mundial cresceu cinco vezes (MADISSON, 2005), fato explicado em grande medida pelos avanços no campo tecnológi-co, que permitiram ganhos econômicos significativos.

O incremento da economia resultou em uma melhoria em ou-tros aspectos da vida humana – como os avanços médicos e sanitá-rios – fazendo com que a expectativa de vida da população mundial passasse de 30 anos, em 1900, para mais de 60 anos, no ano 2000 (ALVES, [2013]). Por outro lado, atesta Alves ([2013]), as conquis-tas econômicas suscitaram o fracasso da conservação e preserva-ção ambiental – fruto da sociedade de consumo que incide na ação predatória do homem sobre a natureza - e a incapacidade de se eli-minar a pobreza e as desigualdades nacionais e internacionais (AL-VES, [2013]). Nos países subdesenvolvidos, a maior demanda por

3 Valor agregado de todos os bens e serviços finais produzidos dentro do território econômico de um país, independentemente da nacionalidade dos proprietários das uni-dades produtoras desses bens e serviços (SANDRONI, 1999).

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empregos, educação, saúde e outros serviços sociais, que acompa-nha o crescimento populacional, não têm sido atendida. E, inclusi-ve, os problemas desses países são constantemente agravados, como ocorreu na crise econômica da década de 1980 quando em muitos países da América Latina, Ásia e África a recessão significou o corte de até 50% nos gastos com a saúde (COURA, 1992). Em grande medida, o papel ambíguo do aumento da capacidade de produção pode ser sintetizado da seguinte maneira:

O crescimento que a população mantém nos últimos 50 anos está marcado por uma tendência irracional, caracterizada por uma sé-ria explosão demográfica incontrolável e por uma concentração geográfica anárquica que se fez mais difícil, sobretudo nos países subdesenvolvidos de encontrar uma solução para as necessidades das suas crescentes populações [...] (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003: 120).

3. A ameaça das pandemias em um mundo globalizado

O intuito dessa seção é mostrar como a globalização potencia-liza não só a ocorrência de pandemias, mas também a sua gravi-dade quando elas ocorrem. Mas para que esse fenômeno seja bem compreendido, é necessário inicialmente explanar dois importan-tes conceitos. São eles: pandemia e globalização.

Uma epidemia ocorre quando uma doença infecciosa e trans-missível iniciada em uma determinada região espalha-se rapida-mente para outras regiões (FRANÇA, [2013]). Uma pandemia se difere de uma epidemia devido às suas maiores proporções. É uma doença infecciosa, transmissível e mortal que se espalha por vários continentes ou até mesmo por todo o planeta. São exemplos de ca-sos de pandemia a AIDS, a tuberculose, e os recentes surtos de gripe aviária, em 2005, e de gripe suína, em 2009 (FRANÇA, [2013]).

É importante observar que é um erro julgar que pande-mias são fatos estritamente atuais (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Ao longo da história podem-se encontrar vários exemplos de pandemias. O primeiro caso documentado aconteceu em Ate-nas, no ano 430. Originada na África, a peste ateniense chegou à Grécia através de navios que comercializavam grãos. A Peste Ne-gra, de 1347, também foi resultado do comércio internacional. A conquista dos impérios inca e asteca, no século XVI, introduziu a varíola e o sarampo nessas comunidades indígenas (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O que difere casos antigos dos casos contemporâneos é a maior velocidade de propagação das doen-

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ças, devido ao aumento das possibilidades de contágio, sendo a globalização a responsável por essas mudanças. (FRENK; GÓ-MEZ-DANTÉS, 2007).

A globalização é um fenômeno cuja origem está na ascensão do capitalismo no que tange ao comércio e às finanças, em um contexto de revoluções no transporte e nas telecomunicações (VEIGA, 2006). Consiste em uma integração de caráter econômi-co, social, cultural e político, que leva a uma maior articulação das questões internas de cada Estado em relação às questões além-fronteiras (SATO, 1999). Assim, a globalização ocorre em vários níveis, afetando o comércio, as finanças, a ciência, o meio ambien-te, a criminalidade e também a saúde. Porém, também é um erro julgar que o contato entre diferentes regiões do globo é uma novi-dade: a novidade está no ritmo, na amplitude e na profundidade da integração, em escala mundial. O número de viajantes interna-cionais, por exemplo, triplicou de 1980 até meados da década de 2000. Paralelamente, a ampla utilização do avião como meio de transporte reduziu drasticamente o tempo das viagens (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

O fluxo internacional de comércio também vem crescendo ao longo do tempo. Segundo a Organização Mundial do Comércio (OMC) o valor do fluxo das exportações e das importações mun-diais, em bilhões de dólares, nos seguintes anos foi de (OMC, 2013):

Ano Exportações Importações

1948 59 62

1953 84 85

1963 157 164

1973 579 594

1983 1838 1882

1993 3677 3787

2003 7380 7696

2012 17930 18188

O incremento da circulação mundial de mercadorias e pesso-as tem como consequência incontáveis contatos potencialmente infecciosos. Assim, os países enfrentam cada vez mais a transfe-rência de riscos e oportunidades para a saúde de um país para ou-tro. A pandemia de cólera de 1829, por exemplo, originou-se na Ásia, chegando três anos depois à costa leste dos Estados Unidos (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Já a gripe suína se espalhou

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de forma muito mais rápida. No dia 12 de abril de 2009, foram confirmados os primeiros casos da doença, no México. No dia 14, foi a vez dos Estados Unidos. No dia 27, do Canadá, da Espanha e do Reino Unido. Dia 28, de Israel e da Nova Zelândia; dia 29, da Áustria e da Alemanha (OMS, 2011).

Com base nos dados acima se pode inferir que a dissemina-ção de doenças contagiosas foi agravada de maneira determinante pela globalização. Além disso, em um contexto globalizado, não é somente a saúde e o bem-estar das pessoas que está em jogo, mas também as relações econômicas e políticas entre os países (OMS, 2011). Durante o surto de gripe suína em 2009, por exemplo, vá-rios países baniram a importação de carne de porco provenientes do México, Estados Unidos e Canadá. Outro exemplo foi a adoção de novas medidas de controle sanitário nos aeroportos, o que teve como consequência o atraso de vários voos. Assim, um caso de pandemia levou a prejuízos no comércio e nas viagens internacio-nais (OMS, 2011), o que é mais um motivo para que o acesso uni-versal à saúde, visando o combate às pandemias, seja promovido.

4. A importância do acesso universal à saúde no combate às pandemias

O objetivo dessa seção é justificar através da exposição de da-dos, fatos e estudos por que o acesso universal à saúde é essencial para evitar e combater as pandemias. Para isso serão apresentadas formas de melhorar as condições de saúde da população e, em se-guida, como que essas ações colaboram para evitar o contágio de doenças infecciosas, características das pandemias. Nesse sentido, será discutido também o conceito de saúde pública.

O fato de que o mundo não está preparado para lidar com emergências de saúde pública, é uma realidade que precisa ser enfrentada (OMS, 2011). De acordo com a OMS, 10 milhões de pessoas correriam risco de morte caso ocorresse uma pandemia de grandes proporções. Para que essa lacuna seja fechada, é essen-cial o fortalecimento dos sistemas públicos de saúde (OMS, 2011).

O conceito de saúde pública usado pela OMS se refere ao cui-dado da saúde de uma população como um todo (OMS, 2011). Os dois principais objetivos dos esforços para promover a saú-de pública são: manter as pessoas saudáveis e prevenir doenças (OMS, 2011). Manter as pessoas saudáveis é um conceito multi-dimensional, incluindo a saúde mental, emocional e social, além da saúde física em si (U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2000). Quanto à prevenção, foco do pre-

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sente artigo, é importante considerar que há várias formas de con-cretizar esse objetivo. Como exemplo, pode-se citar: a indução de mudanças de hábito e de comportamento; o controle à exposição de situações nocivas à saúde e reformas das leis referentes à saúde pública (OMS, 2011).

Com o intuito de exemplificar a relevância de reformas legisla-tivas para que se atinja um serviço de prestação de saúde adequa-do, e consequentemente para que doenças sejam prevenidas, será apresentado o caso do México. Nos últimos anos as possibilidades analíticas da situação da saúde pública nesse país têm sido enri-quecidas por meio de dispositivos como análises de custo-benefí-cio, aprimoramento das contas nacionais de saúde e a instituição de pesquisas padronizadas (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Isso contribuiu para a reforma estrutural do sistema de saúde mexicano, na medida em que propiciou que o governo tomasse consciência de uma realidade crítica de seu país, que precisava ser urgentemente solucionada (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

Foi revelado que mais da metade dos gastos de saúde dos me-xicanos consistia em despesas de bolso. Ou seja, mais da metade dos mexicanos supria suas necessidades de saúde não por meio dos serviços públicos de saúde, mas sim por meio de serviços de saúde privados, utilizando-se de sua renda para pagar por esses serviços. Essas descobertas foram inesperadas, pois se acreditava que o sistema de saúde mexicano era financiado basicamente com recursos públicos (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O esclare-cimento desse ponto gerou uma nova perspectiva da operação do sistema de saúde: os formuladores de políticas públicas ampliaram seu enfoque, passando a levar em consideração diversos temas fi-nanceiros que tinham grande impacto na prestação de serviços de saúde e nos níveis de pobreza das famílias mexicanas. Afinal, a atenção à saúde é uma das maneiras mais eficazes de combater a pobreza, e não existiam mecanismos sociais e legais para garan-tir um financiamento que beneficiasse toda a população (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Se as pessoas pobres desse país tives-sem acesso a serviços de saúde gratuitos e de qualidade, não pre-cisariam gastar seu dinheiro com serviços de saúde particulares, e assim, sua renda se valorizaria consideravelmente. (FRENK; GÓ-MEZ-DANTÉS, 2007).

A análise do caso mexicano foi feita conjuntamente pela Secre-tária de Saúde do México, pela OMS e pela Fundação Mexicana para a Saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O uso atento de dados nacionais e internacionais gerou as ferramentas neces-sárias para promover uma profunda reforma legislativa aprovada

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em 2003, que estabeleceu um sistema de proteção social da saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O objetivo era fornecer um seguro de saúde universal que beneficiará 50 milhões de mexica-nos, pobres em sua maioria, e que não podiam se beneficiar dos tradicionais seguros de saúde privados. Dois diferenciais do esfor-ço mexicano foram o investimento em pesquisas para o planeja-mento da reforma e a constante avaliação dos resultados (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Considerando que situações de pande-mia demandam uma resposta rápida e coordenada, pode-se rela-cionar claramente o caso mexicano com o combate às pandemias, já que é muito importante a existência de um sistema de saúde público preparado para lidar com ocorrências pandêmicas, em ní-veis local e nacional (OMS, 2011).

Ainda no que tange à relação de pobreza e situações precárias de saúde, o que colabora para que doenças contagiosas se pro-paguem, dois fatores merecem destaque: a falta de água potável e de saneamento básico. Afora o fato de que doenças contagio-sas se alastram por meio de água contaminada, a falta de água limpa também cria dificuldades para que as pessoas mantenham sua higiene básica. Assim, além de acesso a tratamentos de saúde, esforço realizado pelo governo mexicano, também é importante garantir uma infraestrutura de higiene descente, que evite que as pessoas sejam expostas a situações nocivas à saúde. (OMS, 2008).

Outro fator indispensável para alcançar o acesso universal à saúde é o conhecimento: não é somente a promoção do atendi-mento e tratamento médico de qualidade e de uma infraestrutura adequada que são necessários para se atingir o referido objetivo. O conhecimento é essencial para que as pessoas possam enfren-tar os riscos relacionados à saúde e para que sejam usuárias in-formadas dos serviços de saúde e cidadãs ciosas de seus direitos. O conhecimento, ao ser interiorizado pelos indivíduos, estrutura seu comportamento cotidiano em questões como a higiene pes-soal, os hábitos alimentares, a sexualidade e a criação dos filhos. Dessa forma, o conhecimento leva as pessoas a melhorar seu es-tilo de vida, o que beneficia, assim, sua saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Há um amplo consenso entre os cientistas de que hábitos saudáveis estão entre os mais importantes fatores que influenciam a saúde, sendo a mudanças de hábitos a forma mais efetiva de prevenir doenças (COURTENAY, 2000).

Ainda quanto a essa questão de conhecimento relacionado a há-bitos de saúde, é importante considerar que fatores socioculturais possuem um papel relevante na determinação do comportamento adotado pelas pessoas. As construções sociais de gênero, por exem-

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plo, estão dentre esses fatores: homens de todas as idades são mais propensos do que as mulheres e adotarem comportamentos e hábi-tos que aumentam os riscos de adquirirem doenças e de morrerem. Homens adultos, por exemplo, vão muito menos a consultas médi-cas do que as mulheres. Um dado que ilustra esse ponto, refere-se ao fato de que nos Estados Unidos da América a incidência de 7 das 10 doenças infecciosas mais comuns são mais altas entre os homens do que entre as mulheres (COURTENAY, 2000).

Para argumentar sobre como a construção social de gênero leva a essas diferenças entre homens e mulheres, é necessário, primeira-mente, explanar o que é uma construção social de gênero e como que isso condiciona o comportamento das pessoas. Gênero é um conjunto de relações que são produzidas e reproduzidas através da ação dos indivíduos, constituindo-se em uma estrutura social di-nâmica. Por sua vez, estereótipo de gênero é a concepção de gêne-ro dominante em uma determinada sociedade. Um estereótipo de gênero reúne certas características que são, de uma maneira geral, creditadas como típicas de mulheres ou de homens. Há um amplo consenso em cada sociedade, quanto a que características são típi-cas de mulheres e quais características são típicas de homens, sendo que as pessoas são socialmente pressionadas a se conformarem com os estereótipos de gênero e a adotarem as normas dominantes de feminino e de masculino (COURTENAY, 2000).

No caso dos Estados Unidos da América, sociedade que será usada como exemplo aqui (mas que pode ser estendido para várias outras sociedades), a concepção hegemônica de masculinidade - forma idealizada de masculinidade em uma determinada socieda-de - prega que os homens devem ser independentes, autoconfian-tes, fortes, resistentes e vigorosos. Assim, influenciados por esse entendimento dominante de masculinidade, os homens tendem a suprimir e a ignorar suas necessidades relacionadas à saúde. Essa negação de fraqueza, de vulnerabilidade e de descontrole físico, associado ao imperativo para manter a aparência de força e vigor, demonstram como a masculinidade hegemônica estadunidense é construída de uma forma que vai de encontro a crenças e hábitos de saúde positivos. Isso se deve ao fato de que atos relacionados à saúde são também atos sociais, o que significa que os homens usam suas crenças e hábitos relacionados à saúde para expressar que seguem os ideais de masculinidade hegemônica, sendo assim, melhor aceitos na sociedade (COURTENAY, 2000).

Com base nesse exemplo, pode-se inferir que é preciso eluci-dar a população no sentido de que determinadas práticas culturais e hábitos podem prejudicar sua saúde. A educação, nesse sentido,

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é uma importante ferramenta, tendo em vista que os indivíduos são agentes ativos em construir e reconstruir as normas dominan-tes em uma dada sociedade (COURTENAY, 2000). Dessa forma, se as pessoas tomarem consciência de como algumas atitudes adotadas por elas são nocivas à sua saúde, poderiam adotar novos comportamentos visando alterar esse panorama.

5. Alternativas para combater pandemias

Esta seção tratará sobre a função dos Estados e das instituições multilaterais no combate e prevenção de pandemias. Ressalta-se que serão abordadas somente alternativas relativas à promoção do acesso universal à saúde, o que não exclui outros meios eficazes para combater pandemias. Com o objetivo de introduzir o assun-to, serão apresentados dois instrumentos importantes que visam ao acesso universal à saúde: a Agenda de Seis Pontos da OMS e a Declaração de Hanói.

Devido à globalização e à crescente integração das questões além-fronteiras, o mundo está cada vez mais complexo e em rápi-da transformação. Nesse sentido, os limites das ações de saúde pú-blica tornaram-se imprecisos (OMS, 2013). Para responder a esses desafios, a OMS atua por meio de uma agenda de seis pontos. Tal agenda apresenta direções que auxiliam o combate de pandemias e trata dos pontos que seguem abaixo (OMS, 2013).

O primeiro ponto é promover o desenvolvimento da saúde. Desde a última década, a saúde tem alcançado proeminência sem precedentes, sendo considerada pela OMS um fator fundamental para o progresso socioeconômico (OMS, 2013). Segundo a OMS, o desenvolvimento da saúde deve ser dirigido pelo princípio éti-co da equidade (OMS, 1996 apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003, p. 105). A equidade sanitária visa reduzir as diferenças do atual estado de saúde dos países e assegurar a igualdade de oportunida-des, proporcionando os meios que permitam a toda a população desenvolver ao máximo sua saúde potencial (OMS, 1996 apud SÍ-COLI; NASCIMENTO, 2003, p. 105).

O compromisso com esse princípio garante que as atividades da OMS que visam ao desenvolvimento da saúde deem prioridade ao atendimento de grupos vulneráveis. Assim, atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio4 relacionados à saúde, à preven-4 Em setembro de 2000, a ONU, por meio da Declaração do Milênio, estabeleceu oito metas conhecidas como “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio”. Essa Declaração contou com o apoio de 191 países e trouxe os seguintes objetivos: 1) Erradicar a ex-trema pobreza e a fome; 2) Atingir o ensino básico universal; 3) Promover a igualdade de gênero e a autonomia das mulheres; 4) Reduzir a mortalidade infantil; 5) Melhorar a

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ção e ao tratamento de doenças crônicas e das doenças tropicais negligenciadas, é o primeiro ponto da agenda de trabalho da OMS (OMS, 2013).

O segundo ponto da agenda é promover a segurança sanitária, definida como o fornecimento e manutenção de medidas desti-nadas a preservar e proteger a saúde da população (OMS, 2013). A vulnerabilidade advinda de ameaças de segurança sanitária exi-ge uma ação coletiva. Uma das maiores ameaças à segurança sani-tária internacional surge de surtos de doenças emergentes e com potencial epidêmico (OMS, 2013). Tais manifestações estão ocor-rendo em número crescente, impulsionadas por fatores como a rápida urbanização, a má gestão do meio ambiente, a forma como os alimentos são produzidos e comercializados e a má utilização dos antibióticos (OMS, 2013). A capacidade do mundo para se defender coletivamente contra surtos tem sido reforçada desde junho de 2007, quando o Regulamento Sanitário Internacional5 revisto entrou em vigor (OMS, 2013).

O terceiro ponto trata do reforço dos sistemas de saúde. Para que a melhoria da saúde funcione como uma estratégia de redu-ção da pobreza, os serviços de saúde devem chegar às populações pobres e carentes (OMS, 2013). Os sistemas de saúde em muitas partes do mundo são incapazes de fazer isso, tornando o forta-lecimento dos sistemas de saúde de alta prioridade para a OMS (OMS, 2013). Para que os objetivos acima sejam atingidos de for-ma satisfatória, há a necessidade de fornecimento de um número suficiente de pessoal adequadamente treinado, financiamento, sis-temas adequados para coletar estatísticas vitais e o acesso à tecno-logia adequada, incluindo medicamentos essenciais (OMS, 2013).

Assim, o quarto ponto aborda a utilização de pesquisas e in-formações de especialistas pela OMS. As evidências fornecem a base para a definição de prioridades e de estratégias e possibilitam medir resultados (OMS, 2013). A OMS deve gerar informações oficias de saúde, em consulta com especialistas, para definir nor-mas e padrões, articular opções políticas baseadas em evidências e monitorar a situação de saúde global em evolução (OMS, 2013).

O quinto ponto versa sobre o reforço das parcerias. A Orga-nização Mundial da Saúde realiza seu trabalho com o apoio e a colaboração de muitos parceiros, incluindo agências das Nações Unidas e outras organizações internacionais, doadores, sociedade

saúde das gestantes; 6) Combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças; 7) Garantir a sustentabilidade do meio ambiente; e 8) Desenvolver uma parceria global para o desen-volvimento (ONU, 2013).

5 Este regulamento será explicado na subseção “O papel das instituições multilaterais”.

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civil e setor privado (OMS, 2013). A OMS utiliza de seu poder estratégico para incentivar os parceiros de implementação de pro-gramas nos países e alinhar suas atividades com melhores orienta-ções técnicas e práticas, bem como com as prioridades estabeleci-das pelos países (OMS, 2013).

Por fim, o sexto ponto pretende melhorar o desempenho das atividades da OMS. A Organização deve realizar reformas desti-nadas a melhorar sua eficácia, tanto a nível internacional quanto a nível doméstico. A OMS deve garantir que sua equipe trabalhe em um ambiente motivador e gratificante. Nesse sentido, ela planeja seu orçamento e suas atividades por meio de uma gestão baseada em resultados, que tem como objetivo medir o desempenho a ní-vel nacional, regional e internacional (OMS, 2013).

Outro instrumento que contribui para evitar pandemias são as conferências ministeriais internacionais realizadas pela OMS. À luz do exposto, serão mencionados os avanços alcançados na Conferência Ministerial Internacional em Influenza Animal e Pandêmica (IMCAPI, sigla em inglês), que aconteceu em Hanói, no Vietnã, em abril de 2010 (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Tal conferência foi promovida pelo Governo do Vietnã, em coor-denação com a União Europeia e os Estados Unidos da América; e com o apoio da Coordenação de Influenza do Sistema das Nações Unidas e de organizações internacionais. Contou, ainda, com a presença de representantes de 71 países e de organismos regionais de todo o mundo, além de representantes de bancos de desenvol-vimento e de outras partes interessadas no desenvolvimento da comunidade internacional (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010).

A referida conferência foi precedida por uma série de con-ferências ministeriais internacionais e reuniões de altos funcio-nários desde 2005 e proporcionou uma plataforma para uma coordenação sem precedentes no planejamento e na ação para res-ponder à Gripe Aviária de Alta Patogenicidade6 (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). A experiência global com a GAAP (H5N1) e com a gripe pandêmica (H1N1) de 2009 reafirmou a importân-cia da cooperação internacional e regional. Ela é essencial para a construção de um sistema de saúde capaz de lidar com ameaças emergentes e de garantir uma resposta rápida e eficaz entre os di-ferentes níveis – municipal, estadual e nacional (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010).

Experiências nacionais durante a pandemia de H1N1 de 2009 reforçaram a necessidade de ações sustentadas em base comunitá-ria, bem coordenadas e multissetoriais para enfrentar ameaças de

6 Patogênico é o agente que pode provocar uma doença (PRIBERAM, 2013).

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doenças de alto impacto que surgem no meio animal e humano (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Essas ações multissetoriais ou intersetoriais são ações conjuntas realizadas pelos diferentes setores envolvidos (esferas federal, estadual e municipal do gover-no e ONGs) com o objetivo de aumentar a eficácia do combate às pandemias. A pandemia de H1N1 demonstrou a capacidade de rápida disseminação global do vírus da gripe, que ainda tem potencial para se tornar mais patogênico (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Além disso, medidas eficazes e análises políticas constantes para avaliar tais ações precisam ser desenvolvidas e aplicadas de forma consistente. É um primeiro passo no sentido de incrementar a saúde por meio da incorporação de políticas de saúde humana e animal em todos os setores da comunidade (DE-CLARAÇÃO DE HANÓI, 2010).

Segundo a Declaração de Hanói (2010), o aumento da procura de serviços de saúde associados à gripe pandêmica (H1N1) de 2009 sobrecarregou o sistema de saúde em muitos países. Ademais, em alguns países, a agricultura, os negócios, a educação, as viagens e o turismo foram negativamente afetados (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Esse conhecimento acumulado evidencia a im-portância da compreensão dos determinantes intersetoriais para uma boa saúde e do estabelecimento de um compromisso global de longo prazo para a capacitação da saúde pública mundial (DE-CLARAÇÃO DE HANÓI, 2010).

A experiência com a gripe pandêmica (H1N1) de 2009 de-monstra também a importância do planejamento para propor-cionar respostas diferenciadas a diferentes cenários em termos de virulência, dispersão geográfica, entre outros fatores. Isso reforça a importância da inclusão de um planejamento de serviços essen-ciais contínuo e da abordagem dos impactos potenciais nos planos nacionais de gestão de desastres (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). As comunicações em todos os níveis precisam ser forta-lecidas para melhor suporte da tomada de decisão, para garantir o comprometimento de recursos, para promover a compreensão e a avaliação adequada dos riscos em animais e humanos e para permitir um envolvimento efetivo no nível da comunidade por meio de mudanças de comportamento e da adoção de práticas de proteção (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010).

Os participantes na Conferência de Hanói enfatizaram a ne-cessidade de continuar a reforçar a coordenação a nível interna-cional e incentivar os países e parceiros internacionais a promover o intercâmbio de informações sobre experiências, políticas, di-retrizes, dados clínicos, e outros aspectos em nível bilateral, re-

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gional e global (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Além disso, resultados significativos foram identificados. O desenvolvimento e a implementação de planos de ação nacionais integrados den-tro do quadro estratégico da Organização Mundial de Saúde, da Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) e a da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) é um exemplo (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Outro resultado é o estabelecimento de parcerias estratégicas entre a comunidade internacional e os países afetados ou em risco de Gripe Aviária de Alta Patogenicidade (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010).

5.1. O papel dos Estados

A OMS responde aos desafios da saúde com base em uma agenda de seis pontos principais, os quais já foram apresentados neste artigo. Visando frisar o papel do Estado, esta subseção não abordará toda a agenda, mas apenas o ponto cinco. Este trata do uso pela OMS do “poder estratégico de evidência para incentivar os parceiros a implementar programas nos países, de forma a ali-nhar suas atividades com melhores orientações técnicas e práticas, bem como com as prioridades estabelecidas pelos países” (OMS, 2013). Dessa forma, depreende-se que, mesmo o papel da OMS e de todos os seus parceiros (outras agências das Nações Unidas, outras organizações internacionais, doadores, sociedade civil e se-tor privado) deve se basear na competência (ou na falta dela) que os Estados tenham na promoção da saúde (OMS, 2010).

O pagamento direto pelos serviços no momento da necessi-dade é um fator que impede milhões de pessoas de receberem cuidados de saúde, inclusive da população mais pobre nos países desenvolvidos (OMS, 2010). Por isso é indispensável pensar no financiamento dos sistemas de saúde.

A promoção do acesso universal à saúde, logo, passa pelos Es-tados, que devem procurar a eficiência dos serviços de saúde e a equidade no acesso a estes serviços (OMS, 2010). É necessário que os governos tenham capacidade de financiar seus próprios sistemas de saúde, visando reduzir a dependência de planos de saúde particulares (OMS, 2010). O ideal é que haja um sistema de saúde de competência satisfatória e financiado de forma inde-pendente pelos Estados, o que nem sempre é possível. Assim, é muito recomendada, por vezes, a ajuda financeira da comunidade internacional (OMS, 2010), seja através de doações, empréstimos ou negociações.

A melhora da eficiência e da equidade é profundamente de-

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pendente da maneira como o sistema de saúde é financiado. Todos os países possuem um sistema de saúde em funcionamento, ou seja, todos já possuem alguma forma de financiamento aos servi-ços de saúde (OMS, 2010). Dessa forma, não se deve desconstruir o sistema de saúde já existente, mesmo que precário (OMS, 2010). É recomendado que o sistema seja desenvolvido, aproveitando as oportunidades para tal, suportado pela experiência nacional e in-ternacional (OMS, 2010).

O problema crucial na promoção de um acesso universal à saúde está no financiamento dos sistemas de saúde dos países (OMS, 2010). Os países que possuem maior dificuldade na pro-moção de um sistema de saúde eficiente para sua população são os em desenvolvimento. É nesses países também que se encontra a maior dificuldade de financiamento interno (OMS, 2010). Logo, a cooperação internacional ganha caráter fundamental para que se consiga atingir de forma mais rápida a cobertura universal.

Embora o apoio financeiro interno para a cobertura universal seja crucial para a sua sustentabilidade, não é realista esperar que a maioria dos países de baixo rendimento consiga, no curto prazo e sem ajuda externa, alcançar a cobertura universal. A comunidade internacional terá de prestar apoio financeiro aos esforços domés-ticos dos países mais pobres para expandir rapidamente o acesso a serviços (OMS, 2010, p. 14).

A cooperação entre os Estados na área da saúde não deve ocorrer apenas em razão dos problemas de financiamento. A tro-ca de experiências e transferência de tecnologia são duas esferas importantes deste tipo de cooperação (FRENK; GÓMEZ-DAN-TÉS, 2007). Com a globalização, a propagação de doenças trans-missíveis se tornou muito mais veloz, tornando quase invisíveis as fronteiras da saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Por essa razão, compartilhar experiências e transferir tecnologia é indis-pensável para que todos os países tenham profissionais prepara-dos e medicamentos próprios para tratar e evitar a propagação de doenças transmissíveis (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

Cabe ressaltar que, nos países mais ricos, a excelência em me-dicamentos e profissionais existe, sendo o principal problema gerir recursos visando disponibilizar estes serviços a todos, principal-mente à população mais carente (OMS, 2010). Nos países menos desenvolvidos, entretanto, a dificuldade é maior, visto que o custo da importação de medicamentos elevaria seus preços para a po-pulação em geral. Isto tende a resultar em mau aproveitamento

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dos recursos financeiros disponíveis, pois há outras áreas - como infraestrutura - que o investimento em saúde também deve con-templar (OMS, 2010). Além disso, nestes países, muitas vezes não há estrutura para capacitar especialistas na área da saúde. Nesses casos, a via da cooperação internacional se mostra, como citado, a melhor opção (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

A cooperação internacional, apesar de ser a melhor alterna-tiva, ainda é muito relacionada às transferências financeiras, de-vido aos altos custos envolvidos na produção de medicamentos e capacitação de profissionais (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Assim, como supracitado, a cooperação internacional em saúde deve ser vista por outro ângulo, que não exclusivamente o finan-ceiro. O problema do financiamento dos sistemas de saúde é me-lhor resolvido se pensado sob o aspecto da justiça financeira. Ou seja, a disponibilidade de serviços de saúde de qualidade deve ser compatível com a capacidade de renda das pessoas, de forma que toda a população desfrute plenamente destes serviços (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

Grandes desafios se colocam para que as doenças virais em geral e, mais especificamente, a influenza, sejam combatidas. O primeiro deles é a necessidade de formular medicamentos mais efetivos; e o segundo é a produção em larga escala e mais rápida de vacinas mais econômicas contra a influenza, o que demanda-ria novas tecnologias (FRENK; GÓMEZ-DANTES, 2007). Além disso, o conhecimento possui papel fundamental na formulação de políticas públicas e na prestação dos serviços da saúde. As pes-quisas de perfil populacional com foco em práticas de saúde em muitos países, entretanto, demoram a ser convertidas efetivamen-te em políticas públicas que visem transformar hábitos e melhorar a saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTES, 2007). Logo, faz-se necessá-rio que um número maior de países tenha infraestrutura, recursos humanos capacitados e tecnologia para produzir medicamentos e vacinas (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Isso se realizaria por meio da transferência de conhecimento e da transformação deste conhecimento em políticas públicas, movimentação que precisa contar com a existência de um processo decisório mais eficiente (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007).

Dessa forma, os países com mais problemas relacionados à saúde são os que não financiam adequadamente seus sistemas de saúde (OMS, 2010), apresentando problemas estruturais como pouca capacidade de capacitação de profissionais e menos tecno-logia disponível, além de um processo falho e lento de conversão de conhecimento em melhoras efetivas na saúde (FRENK; GÓ-

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MEZ-DANTÉS, 2007). A proteção de toda a população do plane-ta, em termos de saúde, passa por diversos impasses, os quais são melhores resolvidos pela cooperação internacional.

5.2. O papel das instituições multilaterais

O objetivo desta subseção é versar sobre o modo como as ins-tituições multilaterais podem colaborar para a prevenção e para o combate de pandemias. Em seguida, com o intuito de exemplifi-car o papel das instituições multilaterais, serão expostas algumas ações empreendidas pela OMS. Ademais, será apresentada uma visão crítica acerca da ação dessa instituição durante a pandemia de H1N1 em 2009, visando mostrar as limitações e impasses das instituições multilaterais.

Segundo Antônio Luiz Arquetti Faraco Jr. (2010), as institui-ções multilaterais são organismos de atuação global, principal-mente centrados em questões de ordem econômica e política, profundamente relacionados com o fenômeno da globalização. Nesse sentido, o ressurgimento de doenças infecciosas altamente patogênicas, como a gripe aviária, fez os Estados perceberem a importância de ações multilaterais em prol da segurança sanitária e da prevenção da gripe pandêmica (HENDRIKS et al, 2011).

Em nível global, a ameaça de uma pandemia de gripe levou a uma necessidade de conhecimento técnico e capacidade de pro-dução de vacinas nos países em desenvolvimento (HENDRIKS et al, 2011). Em 2006, em resposta a esse quadro, a OMS adotou medidas para melhorar o acesso global à vacina contra a gripe como parte de seu Plano de Ação Global em Influenza Pandêmi-ca (HENDRIKS et al, 2011). As medidas em apreço incluíam um projeto pioneiro para fortalecer a capacidade dos países no desen-volvimento de vacina contra a gripe.

No que tange ao papel das instituições multilaterais no comba-te às pandemias, vale ressaltar o Regulamento Sanitário Interna-cional (RSI), que representou um marco para a Saúde Pública In-ternacional. O RSI contém inovações quanto às responsabilidades das autoridades nacionais com relação a algum evento inesperado de saúde pública que possa representar ameaça para a população mundial (OMS, 2005). O Regulamento em apreço é um acordo le-gal internacional, que é vigente em 194 Estados-Partes, incluindo todos os Estados-Membros da OMS. A finalidade básica do RSI é ajudar a comunidade internacional a prevenir e responder aos riscos de saúde pública que têm o potencial para cruzar fronteiras e ameaçar pessoas no mundo inteiro (OMS, 2010).

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Nesse sentido, a implementação do referido regulamento é re-alizada com pleno respeito à dignidade, aos direitos humanos e às liberdades fundamentais das pessoas, além de obedecer à Carta das Nações Unidas e à Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005). Assim, o RSI facilita uma ação coordenada internacional, pois exige que os países denunciem certos surtos de doenças e eventos de saúde pública para a OMS (OMS, 2010).

Partindo para uma abordagem crítica acerca da atuação da OMS durante a pandemia de H1N1 de 2009, a Assembleia Parla-mentar do Conselho da Europa7 (APCE) apresentou em junho de 2010 um relatório intitulado “A manipulação da pandemia H1N1: mais transparência é necessária”. Nesse documento, a APCE in-formou que graves deficiências foram identificadas em relação à transparência dos processos de tomada de decisão da OMS relati-vos à pandemia H1N1 (APCE, 2010).

Esse fato gerou preocupações sobre a possível influência da indústria farmacêutica sobre algumas das principais decisões re-lativas à pandemia (APCE, 2010). O relatório afirma que, ainda no verão de 2009, médicos especialistas independentes levanta-ram advertências quanto à superestimação da pandemia de gripe. A Assembleia concluiu que essa falta de transparência e de pres-tação de contas da OMS poderá resultar em uma queda na con-fiança dos conselhos dados pela principal instituição mundial de saúde pública (APCE, 2010).

6. Análise de casos concretos de combate às pandemias

Com base no exposto ao longo do artigo, nesta seção serão apresentados dois estudos de casos que mostram maneiras de aprimorar o acesso universal à saúde e evitar pandemias. São eles a estratégia brasileira para evitar a expansão da AIDS e a gripe suína de 2009.

6.1. O caso da AIDS no Brasil

Com relação ao programa brasileiro para a Síndrome da Imu-nodeficiência Adquirida (AIDS), o Brasil é hoje reconhecido como um modelo para mitigar a epidemia de HIV (LE LOUP et al, 2010). Isso é devido a uma política de prevenção bem sucedida as-7 O Conselho da Europa é a principal organização de direitos humanos do continente. Inclui 47 Estados-Membros, dos quais 28 são os Membros da União Europeia. Todos os Estados-Membros do Conselho da Europa aderiram a Convenção Europeia de Direitos Humanos, um Tratado concebido para proteger os direitos humanos, a democracia e o Estado de Direito (CONSELHO DA EUROPA, 2013).

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sociada ao acesso universal ao tratamento gratuito antirretroviral implementado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que desempe-nhou um papel importante na construção do programa brasileiro de AIDS (LE LOUP et al, 2010).

O referido programa foi baseado desde o seu início na mo-bilização tanto de agentes estatais quanto de agentes não gover-namentais. A mobilização de Organizações Não Governamentais (ONGs) específicas para a AIDS se dirigia principalmente aos grupos mais vulneráveis (usuários de drogas, profissionais do sexo e homossexuais). As ONGs defendiam o direito à saúde, pro-moviam a divulgação de mensagens adaptadas às especificidades de cada um desses grupos e a distribuição de preservativos, como complemento às campanhas nacionais de prevenção (LE LOUP et al, 2010). Esta mobilização permitiu a construção de estrutu-ras específicas de prevenção, diagnóstico e cuidados dedicados a pacientes com HIV, além da negociação com indústrias farmacêu-ticas para que houvesse reduções significativas do preço do antir-retroviral, bem como para que esse medicamento fosse produzido no país (LE LOUP et al, 2010).

Para configurar essa resposta bem sucedida, o papel dos atores internacionais foi altamente significativo (LE LOUP et al, 2010). Desde o final da década de 1980, o Brasil negociou acordos com várias instituições públicas e privadas internacionais com rela-ção à AIDS. A negociação mais significativa foi concluída com o Banco Mundial (LE LOUP et al, 2010). Durante o período de 1993-2002, dois programas de empréstimos, chamados “AIDS I” e “AIDS II”, foram aprovados por essa instituição, um em 1993 e outro em 1998. Estes empréstimos tiveram efeitos sobre a sus-tentabilidade da política brasileira para a AIDS, pois resultaram na manutenção do programa em contextos econômicos internos desfavoráveis (LE LOUP et al, 2010).

Os referidos empréstimos do Banco Mundial enfatizaram, durante a década de 1990, a prevenção e o acesso gratuito aos antirretrovirais (LE LOUP et al, 2010). Além disso, o apoio dado à criação e ao desenvolvimento de ONGs brasileiras, principal-mente dedicadas à defesa do tratamento sem custos, indiretamen-te sustentou a pressão social para a obtenção livre e universal do tratamento antirretroviral. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento de laboratórios e formação clínica dos médicos facilitou a imple-mentação desses tratamentos no Brasil (LE LOUP et al, 2010).

Um grande efeito desses empréstimos foi o de propiciar uma perspectiva de médio prazo para o programa de AIDS brasileiro, independentemente do contexto político e financeiro do Brasil – o

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qual se caracterizava, no final da década de 1990, por dificuldades nas finanças públicas nas esferas federal e estadual (LE LOUP et al, 2010). O apoio do Banco Mundial afetou positivamente a estabili-dade da política nacional de AIDS e contribuiu para a manutenção do programa brasileiro durante a crise dos anos 1990. A descentra-lização do programa em relação ao governo federal, defendida pelo programa de AIDS do Brasil e pelo Banco Mundial desde AIDS I, proporcionou aos municípios um papel mais forte na política de AIDS (LE LOUP et al, 2010). Dessa forma, a cooperação entre o programa de AIDS brasileiro e o Banco Mundial destaca o papel das instituições internacionais e iniciativas globais de saúde (GHI), não só para expandir os programas, mas também para garantir a sua estabilidade e sustentabilidade. (LE LOUP et al, 2010).

Além do Banco Mundial, há uma parceria entre o Sistema ONU, o governo e a sociedade do Brasil. Em 1997 foi constituído o Gru-po Temático Aplicado sobre HIV/AIDS (GT/UNAIDS). O GT/UNAIDS “é um espaço de articulação, de troca de informações e de mobilização política multissetorial” (UNAIDS, 2013, p. 26).

Outro mecanismo resultante do apoio da ONU ao combate e prevenção da Aids no Brasil é o Plano Integrado – que englo-ba as Agências da ONU, os governos federal, estaduais e munici-pais, a sociedade civil e outros parceiros. O objetivo desse plano é fortalecer capacidades locais para uma melhor resposta à Aids e harmonizar as ações das Agências da ONU e de outros parceiros, visando à otimização do uso de recursos técnicos e financeiros (UNAIDS, 2013). Nesse sentido, o Plano Integrado busca “contri-buir para o desafio de se responder às inequidades regionais, for-talecendo sinergias locais com o apoio coordenado das Agências da ONU” (UNAIDS, 2013, p. 31).

Dentre as Agências da ONU que apoiam o programa da AIDS no Brasil, cita-se a ação da Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e da Organiza-ção das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO). A atuação da OPAS/OMS no Brasil centra-se em “co-operação técnica para o combate ao HIV/AIDS em consonância com as linhas estratégicas estabelecidas nas políticas de saúde do Brasil” (UNAIDS, 2013, p. 54).

O PNUD possui como tática apoiar a resposta à AIDS e inse-ri-la nas estratégias de desenvolvimento nacional de redução da pobreza e de construção da capacidade nacional para mobilizar a sociedade civil e todos os níveis de governo para uma respos-ta coordenada e efetiva à epidemia. Além disso, o Programa em

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apreço visa à garantia dos direitos humanos das pessoas com HIV (UNAIDS, 2013). Por fim, a UNESCO trabalha com a estratégia “Educaids”, implementada por meio do Programa Saúde na Escola, dentro do Projeto Saúde e Prevenção na Escola (SPE) (UNAIDS, 2013). Essa linha de ação enfatiza a educação preventiva nas esco-las e “contribui para o conhecimento e desenvolvimento de capa-cidades essenciais na prevenção do HIV” (UNAIDS, 2013, p. 57).

6.2. O caso H1N1

O enorme contingente populacional mundial aliado ao precá-rio sistema de saúde em diversos países pode culminar em uma pandemia. A ação coordenada e a cooperação entre atores são importantes na contenção de uma doença grave que se espalhe rapidamente pelo mundo. O caso do H1N1 é um bom exemplo de trabalho em conjunto de diferentes atores. Isto porque, apesar de não ter sido possível evitar a propagação da doença (devido ao desconhecimento em relação a ela), os atores precisaram trabalhar em consonância para conter a pandemia instaurada.

A primeira pandemia de gripe do século XXI teve início no México em fevereiro de 2009. A doença, hoje chamada gripe A, é causada por um vírus da gripe de origem suína, o H1N1 (OMS, 2011). Em meados de março de 2009, quando ainda não se sabia ao certo de qual doença se tratava, um alerta epidemiológico na-cional foi emitido pela Direção-Geral de Epidemiologia Mexicana (OMS, 2011). Embora houvesse passado um mês desde os primei-ros casos, o vírus ainda não havia sido detectado apropriadamente pelo governo do México, revelando deficiência dos órgãos de saú-de competentes neste Estado (OMS, 2011).

O início da pandemia de gripe A em 2009 encontra suas causas em algumas atitudes que deveriam ser de responsabilidade do Es-tado. A promoção de condições sanitárias adequadas e um eficiente controle epidemiológico animal, por exemplo, poderiam ter evitado a disseminação do vírus entre humanos ou, pelo menos, ter facilita-do uma ação mais rápida de controle da situação (OMS, 2011). Um sistema de saúde precário (também responsabilidade do Estado) leva a população ao hábito da automedicação, outro fator funda-mental para que o surto de gripe suína se iniciasse e fizesse tantas vítimas no México (THE WASHINGTON POST, 2009).

O papel dos indivíduos em caso de pandemias muitas vezes necessita ser baseado em instruções do Estado e das organizações internacionais (OMS, OPAS), como foi o caso do H1N1. O anti-biótico e a vacina, recursos essenciais na luta contra o H1N1, só

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puderam ser acessados através da parceria entre Estados nacionais e a OMS (OMS, 2011). No caso da gripe A, os recursos e as reco-mendações providenciadas por estes atores foram fundamentais no sentido de tornar a população ativa na sua própria prevenção, contendo a pandemia (OMS, 2011).

As abordagens feitas para controlar o vírus H1N1 foram, em grande parte, fruto de eventos anteriores (MONTO et al, 2011). Em 2003, por exemplo, houve a disseminação global do coronaví-rus, causador da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS, sigla em inglês) (MONTO et al, 2011). A letalidade elevada e o impacto econômico e social dessa doença foram grandes, de forma que a SARS levou a uma sensibilização para o impacto de uma futura in-fecção de mesmo grau ou mais grave que possa surgir. A partir de então, medidas de controle da transmissão de doenças, com fins de evitar grandes situações de emergência, como as pandemias, passaram a ser muito mais valorizadas pelos governos de diversos países (MONTO et al, 2011).

A gripe A, pandemia que se iniciou em 2009, teve como causa primária a ineficiência dos atores. Primeiramente, os Estados não foram eficientes na prevenção, demoraram na detecção do vírus e no repasse de recomendações. À OMS coube auxiliar os Estados de maneira técnica ao mapear a transmissão do vírus entre os paí-ses e emitir o alerta de Emergência de Saúde Pública de Importân-cia Internacional8 (OMS, 2011).

Sabendo da enorme movimentação de pessoas e mercadorias internacionalmente, citada na seção 3 deste artigo, medidas mais fortes (como o isolamento de certas regiões e a restrição ao co-mércio e às viagens internacionais) poderiam ter sido tomadas desde o início da manifestação do H1N1. Assim, com base nas informações e análises anteriormente apresentadas neste artigo, conclui-se que apenas através de uma rede de medidas adequadas que envolva Estados, organizações internacionais e indivíduos é que um sistema de saúde eficiente pode ser constituído, prevenin-do e combatendo as pandemias com sucesso.

7. Considerações finais

Ao longo do século XX e do início do século XXI, a popula-

8 O alerta de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional é emitido quando o evento: é de impacto grave sobre a saúde pública, é incomum ou inesperado, representa risco significativo de propagação internacional e de restrições ao comércio ou viagens internacionais. A partir do alerta é constituído o Comitê de Emergências, formado por peritos conforme as áreas de especialização e experiência mais relevante para o evento específico em questão (OMS, 2005).

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ção mundial cresceu de forma heterogênea. Os países desenvolvi-dos vêm passando por um crescimento populacional lento e, em alguns casos, até mesmo por um decréscimo de sua população. Enquanto isso, os países subdesenvolvidos vivem um ritmo de crescimento acelerado, o que agrava os problemas socioeconômi-cos existentes (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). As epidemias são potencializadas nestes países, que possuem gran-de população e pouco investimento, ou investimento pouco efi-caz, na saúde. Devido à porosidade das fronteiras, uma doença epidêmica pode se disseminar rapidamente, dando início a uma pandemia. Logo, uma doença potencialmente pandêmica possui maiores chances de se tornar uma pandemia de fato caso surja em países sem recursos suficientes destinados para a saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Assim, o acesso universal à saúde me-rece atenção especial nos países subdesenvolvidos.

Em países menos desenvolvidos não há os recursos necessários para prevenir doenças e também para tratá-las. Com relação a isso, reformas legislativas são essenciais para mudar a operacionalização do sistema de saúde, levando em conta questões financeiros de forma a prestar adequadamente os serviços de saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Fatores como educação e comportamentos socio-culturais também prejudicam o alcance da saúde a todos. Conside-rando-se o papel dos indivíduos enquanto agentes ativos na dinâmica de estabelecimento das normas sociais dominantes (COURTENAY, 2000) é preciso conscientizar a população de que determinadas práti-cas culturais e hábitos podem prejudicar sua saúde. Dessa forma, mu-danças na estrutura do sistema e na mentalidade das pessoas consti-tuem um binômio necessário na promoção da saúde.

A constituição do acesso universal à saúde depende do papel de cada Estado e das instituições multilaterais. O papel do Estado não se restringe ao seu território, pois, como foi abordado, os Estados que mais possuem problemas de saúde são os que mais têm dificul-dade em tratar sua população. O papel das instituições multilaterais é bem resumido pelo RSI, que ressalta o papel da ação internacional coordenada em prevenir e responder aos riscos de saúde pública que têm o potencial para cruzar fronteiras e ameaçar pessoas no mundo inteiro (OMS, 2010). A cooperação internacional é a forma mais rápida e eficaz para que haja a infraestrutura, profissionais ca-pazes e tecnologia para produção de medicamentos nos países que mais precisam (OMS, 2010). Assim, os Estados-nação, seguindo a tendência da globalização, não devem circunscrever ao seu territó-rio o problema da saúde, partilhando responsabilidades com vistas à promoção do acesso universal à saúde.

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