Panorama das doenças raras no Brasil

A regulação de medicamentos ‘órfãos’Dr. Cláudio Cordovil Oliveira – ENSP/Fiocruz

Regulação de medicamentos [órfãos]

no Brasil

Leitura recomendada

Antes de mais nada

Marco legal: Lei 6.360/76

Regulação econômica

• Redução de custos de aquisição

• Ações pró-competitivas• Estímulo à dinâmica do

mercado• Reparo ou atenuação de

falhas de mercado

Regulação sanitária

• Eficácia e segurança comprovadas

• Observância a padrões de qualidade.

Evidências em: registro, preço e incorporação

Anvisa•Registro (autorização de comercialização)•Eficácia e segurança

CMED/Anvisa•Preços máximos•Evidências de eficácia, comparação de custos de tratamento e preços internacionais.

Conitec•Recomenda ou não incorporação ao SUS•Eficácia, segurança e custo-efetividade

Anvisa: Vigilância sanitária

• No Brasil não há um órgão específico para regulação de medicamentos ou uma agencia exclusiva de medicamentos.

• A competência da Anvisa é ampla e se estende ao que é conhecido como vigilância sanitária (pesticidas, alimentos, cosméticos e outros produtos).

• Criada pela Lei 9.782 de 26/01/1999

Anvisa• Comprovação de segurança e eficácia e da qualidade do produto é

exigência legal para o registro de medicamentos no Brasil• Para fins de registro, a evidência mais consistente para avaliação de

eficácia e segurança de novos medicamentos é dada por ensaios clínicos fase III (em seres humanos)

• Estudos duplo cegos controlados e randomizados.• Tamanho da amostra deve assegurar poder estatístico adequado ao

estudo

Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED/Anvisa)

• A Anvisa atua como Secretaria Executiva da CMED, órgãointerministerial responsável por regular o mercado eestabelecer critérios para a definição e o ajuste de preços.

CONITEC

• Criada em 2011 por meio de Lei Federal e regulamentada por Decreto Presidencial, estabeleceu novas regras para incorporação de tecnologias em saúde no SUS.

• Através desta Lei Federal (Lei 12.401) a Avaliação de Tecnologias em Saúde foi institucionalizada como critério indispensável para tomada de decisão sobre a incorporação de tecnologias em saúde no SUS.

Marco legal da incorporaçãode tecnologias no SUS

• Lei nº 12.401/2011 • Altera a lei nº 8.080 e dispõe sobre assistência terapêutica e

incorporação de tecnologia em saúde no SUS;• Cria a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS

(CONITEC);• Regras baseadas em evidências (eficácia, segurança e efetividade) e

estudos de avaliação econômica (custo-efetividade); • Prazo para avaliação: 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias;

O que são Avaliações de Tecnologias em Saúde?• Avaliação sistemática de propriedades, efeitos e/ou impactos

de tecnologias de saúde (…). • Seu principal propósito é informar políticas de saúde. (OMS)

Fontes analisadas em processos de ATS (CONITEC)• Estudos clínicos: estudam uma intervenção a fim de avaliar

seus efeitos.• Revisões sistemáticas de estudos clínicos: análise conjunta

de estudos que avaliam o mesmo efeito (maior confiabilidade)

• Avaliações econômicas: estudos que relacionam valores dos recursos aplicados e resultados de saúde obtidos.

Competências da CONITEC• Emitir relatórios de recomendação sobre incorporação de

tecnologias de saúde ao SUS (via ATS) (exclusão e alteração também).

• Emitir relatórios de recomendação sobre constituição de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (ou alteração).

Vídeo institucional da CONITEC

Incorporação de tecnologia pelo SUS via ATS

O tripé das ATS

convencionais

Hierarquia da evidência para

tomada de decisão com base em ATS

Dr. Denizar ViannaMedicina (UERJ)

Dado consagrado na literatura internacional “Se procedimentos-padrão em

ATS fossem aplicados a medicamentos órfãos,

praticamente nenhum deles seria custoefetivo”.

Drummond, M. et al. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 23(1) p. 36-42. 2007.

E ainda:

“Os modelos vigentes de ATS foram concebidosoriginalmente para o estudo de doenças prevalentes(...) O caso das doenças raras exige abordagemespecialmente voltada para suas especificidades”

SOUZA, M. V. et al. Medicamentos de alto custo para doenças raras no Brasil: o exemplo dasdoenças lisossômicas. Ciência e Saúde Coletiva, v. 15, n. suppl 3, p. 3443-54, 2010.

Limitações da MBE

• Follador e Secoli (2010) observam que a MBE “é uma forma detecnologia de processos e, como tal, passível de erros, limitações eexcessos”, sendo incapaz de responder a casos individuais e, portanto,“podendo prejudicar o princípio ético da beneficência”. Estes autorestambém alertam para as limitações da MBE quando há poucadisponibilidade de artigos científicos que atendam aos critériosdeterminados por esta metodologia.

FOLLADOR, Wilson; SECOLI, Silvia Regina. A farmacoeconomia na visão dos profissionais dasaúde. In: NITA, Marcelo Eidi et. al. Avaliação de tecnologias em saúde: evidência clínica, análiseeconômica e análise de decisão. Porto Alegre: Artmed, 2010, p. 251.

Produção X Incorporação

• “Com o crescimento do emprego das ATS para controlar a adoção e difusão de tecnologias em saúde, as atuais políticas para medicamentos órfãos estão sendo crescentemente vistas como insatisfatórias na maioria das perspectivas adotadas para analisar o problema”.

DRUMMOND, M.; TOWSE, A.: Orphan drug policies: a suitable case or treatment. European Journal of Health Economics, 15(4):335-40, 2014

Um impasse?

PRODUÇÃO

INCORPORAÇÃO AOS SISTEMAS DE SAÚDE

Uma pergunta:

“Os métodos-padrão de ATS refletem adequadamente as preferências da sociedade?”

Drummond, M. et al. Assessing the economic challengesposed by orphan drugs.

International Journal of Technology Assessment in Health Care, 23(1) p. 36-42. 2007.

ATS e medicamentos órfãos (‘n’ pequeno)“Embora as ATS geralmente se baseiem em uma avaliação robusta da custoefetividade de uma nova tecnologia, a evidência clínica e econômica exigida para este propósito nem sempre está disponível para medicamentos órfãos, em parte devido às dificuldades de se recrutar pacientes para os testes clínicos de tais medicamentos”.

TORDRUP, D; TZOUMA, V.; KANAVOS, P. Orphan drug considerations in

health technology assessment in eight european countries.Rare diseases and orphan drugs, 1(3), 2014.

Enquanto isso na Europa...

• Dados disponíveis sugerem que existe inconsistência na qualidade da evidência dos medicamentos órfãos aprovados, e não existe um mecanismo claro para determinar seus preços. Estudo realizado com 74 medicamentos órfãos (EMA) verificou que 73% deles (54) demonstraram qualidade moderada de evidências; 85% mostraram efeitos clínicos significativos e efeitos adversos sérios foram reportados em 86,5% dos casos.

Onakpoya, I. et al. Effectiveness, safety and costs of orphandrugs: an evidence-based review. BMJ Open 2015, 5

e007199 doi:10.1136/bmjopen-2014-007199

Medicamentos órfãos não apresentam custoefetividade satisfatória

quando se empregam métodos convencionais de ATS

JUDICIALIZAÇÃO

JUDICIALIZAÇÃO• Os top 10 representaram 92,9% dos gastos;• Os 10 mais judicializados são indicados para doenças

genéticas;• 06 produtos possuem registro na ANVISA (2 foram

indeferidos [Juxtapid (Aegerion) e Cinryze (Shire)]• Nenhum deles foi incorporado ao SUS (continuam sendo

judicializados e adquiridos pelo MS através de demanda judicial

Como o Ministério da Saúdevê o problema

Como oito países europeusvêem o problema

“Uma importante implicação (...) deste estudo é que as ATS convencionais provavelmente falham em considerar

precisamente as especificidades e os desafios impostos pelos medicamentos órfãos, desta forma obrigando os países que as

empregam a aplicar considerações especiais,frequentementeem base ad hoc”. TORDRUP, D; TZOUMA, V.; KANAVOS, P. Orphan drug considerations

in health technology assessment in eight european countries. Rare diseases and orphan drugs, 1(3), 2014.

Os países pesquisados

Inglaterra Escócia Suécia FrançaAlemanha Espanha Itália Polônia

ATS convencionais e medicamentos órfãos

“Os altos preços destes medicamentos podem não ser comensuráveis com o nível de evidência esperado em termos de benefício obtido. Consequentemente, os medicamentos órfãos não são considerados como um emprego custoefetivo de recursos, quando se observam os critérios-padrão de ATS.Isso tem levado a adaptações na forma de avaliar tais medicamentos, tais como levar em conta a severidade da doença ou a disponibilidade de terapias alternativas”.

TORDRUP, D; TZOUMA, V.; KANAVOS, P.Orphan drug considerations in health technology

assessment in eight european countries. Rare diseases and orphan drugs, 1(3), 2014.

Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas

CMDE e CEAF

• Até 30/11/2009, os medicamentos de alto custo eram denominados “excepcionais”, pelo SUS.

• Nesta data é publicada a Portaria que institui o Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CEAF) : Portaria GM/MS 2.981 mais tarde alterada pela Portaria GM/MS Nº 1.554, de 30 de julho de 2013.

PCDT - MS

• Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) desde 2001, com regularidade.

• O primeiro deles é datado de 19 de abril de 2001 (Portaria SAS nº 125)

• Esta foi também a primeira vez em que a dispensação destes medicamentos ‘excepcionais’ foi vinculada à observância dos PDCT.

• São orientados pela MBE.

O que são os PCDTs?

Os PCDT são recomendações, desenvolvidas por meio de revisãosistemática da literatura científica existente, para apoiar a decisãodo profissional e do paciente sobre o cuidado médico maisapropriado, em relação às condutas preventivas, diagnósticas outerapêuticas dirigidas para determinado agravo em saúde ousituação clínica. Assim, os protocolos buscam sistematizar oconhecimento disponível e oferecer um padrão de manejo clínicomais seguro e consistente, do ponto de vista científico paradeterminado problema de saúde (Conselho Regional de Farmácia,2010)

Protocolos terapêuticos

ConhecimentoCientífico

Tomada de decisão

Vantagens dos protocolos

< variabilidade da prática clínica< assimetria de informação>promoção da educação continuada profissionais de saúde >atenção a grupos de pacientes negligenciados por políticas públicas• Servem como instrumentos de auditoria• Para escolha de sistemas e planos de saúde a serem reembolsados• Proteção legal para o exercício da prática médica(WOOLF et al., apud VASCONCELOS, 2009).

VASCONCELOS , D. M. M. Adesão dos profissionais de saúde aos protocolos em assistência farmacêutica - Medicamentos excepcionais. 158 f. Tese (Doutorado). Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fiocruz, Rio de Janeiro. 2009.

Causas para não-adesão

• Rigidez na aplicação para pacientes individuais• Recomendações muito simplificadas ou “livro de receitas”, • Redução da autonomia médica • Falta de familiaridade• Falta de confiança nas evidências que suportam o protocolo

ou no órgão ou entidade que o produziu (Vasconcelos, 2009) (id. ).

Limites dos PCDTs

“Desconsidera “a variabilidade da assistência demandada por pacientes com necessidades especiais”, o que poderia levar à “ocorrência de práticas prejudiciais para o paciente” “(VASCONCELOS, 2009) (id.)

A possível solução

Dr. Kevin MarshAnálise de Decisão Multicritério

Obrigado!

Cláudio Cordovil OliveiraPesquisador em Saúde PúblicaEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruzclaudio.oliveira@ ensp.fiocruz.br