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CURSO PREPARATÓRIO PARA PROVA DE TÍTULO DE

ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA 3ª TURMA – RIO DE JANEIRO

Julho – 2018

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Abordagem Nutricional ao Paciente com Câncer

Gástrico durante o tratamento

Caso Clínico

Nutricionista: Patricia Moreira Feijó

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Câncer

Enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido

e invasivo de células com alteração em seu material genético.

Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, podendo ser

por causas externas (meio ambiente , hábitos ou costumes próprios de um

ambiente social e cultural) ou internas (geneticamente pré-determinadas).

Resultando de eventos que geram mutações sucessivas no material

genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em

múltiplos estágios.

(ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006,INCA, 2018).

as

Câncer

(INCA/MS, 2018).

2025 - 20 milhões de casos novos de câncer

2030 - 21,4 milhões de casos novos de câncer

8 milhões de mortes por câncer

Problema saúde pública

Maior incidência nos países de baixa e média renda

Estimativas 2018/2019 - 600 mil casos novos - Maior aumento nas regiões Sul e Sudeste

- próstata, pulmão, cólon e reto, estômago e cavidade oral.

- mama, cólon e reto, colo de útero, pulmão e tireoide.

as

Câncer Gástrico

Estudos apontam que fatores genéticos podem influenciar no

desenvolvimento dessa neoplasia.

O câncer gástrico é uma das principais causas de morte por câncer no

Mundo.

2015 – 9.132 óbitos em homens e 5.132 óbitos em mulheres.

(INCA/MS,2018)

as

Câncer Gástrico

A sua incidência é cerca de 2 vezes maior no sexo masculino do que no

sexo feminino. Estima-se13.540 casos novos de câncer de estômago

em homens e 7.750 em mulheres para o Brasil, no ano de 2018/2109.

O maior fator de risco - infecção a longo prazo pela bactéria

Helicobacter pylori. Pode ser responsável por cerca de 60% dos casos

de câncer gástrico no mundo. Nos países em desenvolvimento, a

prevalência dessa infecção chega a 90%.

(INCA/MS,2018)

as

Câncer Gástrico

(INCA/MS,2018)

É um tipo de tumor que não possui um bom prognóstico

Mais de 50% ocorrem em idade superior a 50 anos

2012 - 1 milhão de casos novos

as

Câncer Gástrico

(INCA/MS,2018)

As taxas de incidência mostram uma diminuição na maioria dos países:

Melhor conservação alimentar e modificações no hábito alimentar da

população.

Redução na prevalência de infecção pela Helicobacter pylori (melhorias no

saneamento básico e mudanças no estilo de vida da população, redução

do tabagismo).

A alimentação saudável como fator protetor : frutas e legumes frescos

possuem vitaminas com propriedades antioxidantes, como as vitaminas C

e E e o betacaroteno.

as

Desnutrição e Câncer

A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito

frequente.

Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos

são: a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas

provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo

crescimento do tumor.

(BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETIĆ et

al. 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al.,

2006; ISENRING, 2007.)

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Esta perda de peso não intencional - às vezes é o primeiro sinal notado

pelo paciente.

IBNO (2013) - avaliados 4822 pacientes (ASG-PPP) - 45,1% dos

pacientes - apresentaram algum grau de desnutrição ou risco

nutricional.

A perda de peso é evidente em 31 a 87% das pessoas com câncer.

As consequências no estado nutricional podem ser agravadas,

dependendo da localização do tumor. (DEWYS, W.D., et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patiences. Eastem Cooperative

Oncology Group. AM J Med. Oct 1980; 69(4) : 491-497).

as


Estado

Nutricional

Comprometido

↑ Complicações Pós-operatórias

(Infecção, Fístulas Digestivas)

↑ Permanência Hospitalar

↑ Mortalidade

↑ Custos

↓ Qualidade de Vida

(BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETIĆ et al. 2004; OSTERLUND

et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.)

Apresentação

ID: R.L.P., 68 anos, sexo masculino, casado, pescador.

Natural do Rio de Janeiro.

DP: Adenocarcinoma gástrico distal

Hipertenso, DPOC moderado. Ex-fumante (20 anos/3

maços/dia, cessou à 20 anos). Etilista - cerveja

HF: Pai - câncer de próstata

Avó paterna - câncer gástrico

Apresentação

HP: Pneumotórax espontâneo (drenagem torácica bilateral

à 40 anos)

Hérnia inguinal esquerda operada à 20 anos

Recidiva da hernia inguinal

Apresentação

HDA:

Paciente com dor epigástrica desde 2016. Realizou EDA, onde foi

diagnosticada gastrite. Com piora progressiva. Perdeu 2 quilos em 2 meses.

01/2017 - EDA com biopsia (fora do INCA): Adenocarcinoma Gástrico Distal

No período assintomático.

TC Abdomen e pelve (fora do INCA) – Normal.

Revisão lâmina no INCA (03/6/17) - adenocarcinoma gástrico G1, tipo intestinal.

Apresentação

HDA:

06/17 - Rx Tórax: exame normal/sangue normal

RC – ASA II / PS1.

03/06/17 - Deliberado Gastrectomia subtotal D2

EDA17/6/17 – lesão infiltrativa com erosão, localizada na pequena curvatura do

antro pré-pilórico e envolvendo o piloro.

BPO 17/6/17 - Adenocarcinoma bem diferenciado, tubular.

Não foi visto pelo Serviço de Nutrição do HC I no pré-operatório.

Apresentação

Acompanhamento Ambulatorial:

• Acompanhamento Nutricional.

• Avaliação Nutricional.

• SN hipercalórica e hiperprotéica.

• SN com Imunomoduladores.

Qual a recomendação dieta imunomoduladora

no paciente oncológico cirúrgico?

A) – 400 ml dieta/dia – 5 dias pré-operatório

B) – 800 ml dieta/dia – 4 dias pré-operatório

C) – 600 ml dieta/dia - 7 dias pré-operatório

Literatura

2006 – É recomendado o uso de fórmulas com imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos), de 5 à 7 dias antes de cirurgias de grande porte (CP,ABD), independente do Estado Nutricional. – (A)

2009 – Pacientes desnutridos que serão submetidos a cirurgia de grande porte - pode ser benéfico o uso de fórmulas que contém Imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos) de 5 à 7 dias no Pré-operatório. – (A)

2015 - Pacientes que serão submetidos a cirurgia de grande porte, é recomendado o uso de fórmulas contendo imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos), de 5 à 7 dias antes da cirurgia, na quantidade de 500ml a 1000ml por dia.

Literatura

Literatura

Indicam o uso de 500 à 1000ml fórmulas contendo imunomoduladores - reduzem infecções pós-operatórias, dias de internação e morbidade.

Diten, 2011 - Suplementação pré-operatória por 7 à 14 dias de fórmula contendo imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas e tempo de internação.

Gianotti et al., 1998 e 2002, Farreras et al., 2005, Gunerhan et al., 2009,

Fujitani et al, 2012, Zhang et al., 2012.

IMC = 22,3 ( BP)

Internação - 03/7/2017

• ASG PPP = A, com pontuação de 2

• H= 1,61m

• PA= 58Kg

• Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica – com indicação de Terapia Nutricional

• Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica.

• Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO)

• Cirurgia realizada em 05/07/2017

* Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux

* Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos

• Complicação intraoperatória: Sem intercorrências

• Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)

Apresentação

Avaliação Nutricional

Parâmetros 03/07/2017

Altura (m) 1,61

Peso Atual (Kg) 58

% de PP -

IMC 22,3 (BP)

PCT/percentil -

CB -

CMB/percentil -

Exames PCR:0,13

Albumina:4,5 – (0,02)

ASG-PPP A (2pontos)

Conduta Hipolipídica

Hipossódica

Intervenção -

Necessidades

Nutricionais

líqu

A) – 25-30 Kcal/Kg/dia e 1,0 - 1,2g ptn/Kg/dia

B) – 30-35 Kcal/Kg/dia e 1,2 - 1,5g ptn/Kg/dia

C) – 35- 40 Kcal/Kg/dia e 1,5 – 2,0g ptn/Kg/dia

Quais as recomendações nutricionais no

paciente oncológico cirúrgico?

Literatura

Recomendações para o Paciente Oncológico Adulto nos Períodos

pré e pós-operatórios.

Questões Respostas Consensuadas

Qual método deve ser

utilizado

para estimativa das

necessidades calóricas

e qual a quantidade

calórica adequada?

Calorias por quilograma de peso corporal atual

Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35

kcal/kg ao dia

No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20

kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia

Quais as

recomendações

proteicas?

Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia

Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia

Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015


Parâmetros 03/07/2017

Altura (m) 1,61

Peso Atual (Kg) 58

% de PP -

IMC 22,3 (BP)

PCT/percentil -

CB -

CMB/percentil -

Exames PCR:0,13

Albumina:4,5 – (0,02)

ASG-PPP A (2pontos)


Hipossódica

Intervenção -

Necessidades

Nutricionais

35 Kcal/Kg

1,5g/Kg

IMC = 22,3 ( BP)



• H= 1,61m

• PA= 58Kg









Apresentação

Quais recomendações dos protocolos

multiprofissionais de abreviação do jejum?

A) – 400 ml dextrose – noite anterior cirurgia

B) – 200 ml dextrose – 2 horas antes cirurgia

C) – 400 ml dextrose – 6 horas antes cirurgia e

200 ml dextrose – 2 horas antes cirurgia

Literatura

Conduta proposta pré-operatório

Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos

Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da cirurgia

Redução da terapia de hidratação venosa

Não realizar o preparo de cólon pré-operatório; Não realizar o preparo de cólon pré-operatório (Aguilar-Nascimento et al, 2009)

Informar ao paciente antes da cirurgia detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO

ACERTO

IMC = 22,3 ( BP)



• H= 1,61m

• PA= 58Kg









Apresentação

Apresentação

PO Imediato – 5/07/17

Dieta/Recomendações ZERO

Dreno Dreno Dir: 150ml – sero-hemático

Dreno Esq: 175ml – sero-hemático

Sinais/Sintomas Afebril – PA: 140X80

ABD Doloroso

Exames Sem Exames

Função Intestinal Ausente

Fisioterapia

Enfermagem

Acamado

Apresentação

1º DPO – 6/07/17

Dieta/Recomendações ????????



CVD – 1600ml


ABD levemente distendido, doloroso, sem sinais irritação

peritoneal (Dimeticona)

Exames PCR – 10,17


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Nesse momento seria viável o início da dieta?

A) – Sim – dieta por via oral

B) – Sim – dieta por via enteral

C) – Não – < 48 não se inicia dieta em pós-

operatório gástrico

Literatura

Pacientes submetidos a grandes ressecções cirúrgicas com alimentação precoce Melhora a oxigenação intestinal, diminui resposta orgânica, o número de complicações pós-operatórias e reduz a imotilidade intestinal.

Realimentação precoce em pacientes com ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potencial benefício para os pacientes:

Alta precoce

Incidência de complicações infecciosas

Custos

menor morbidade

A nutrição precoce é factível de uso, mesmo quando oferecida entre 4 à 12h após cirurgia.

(Aguilar-Nascimento et al, 2009)

Literatura

Motilidade Delgado 4 à 8h

Estomago + lentamente – 24h

Cólon Direito e Esquerdo 24 à 60h

Contrações região antral (gástrica) 2 h exacerbadas 24 h

(Aguilar-Nascimento et al, 2009)

Literatura

Apresentação

1º DPO – 6/07/17

Dieta/Recomendações ????????



CVD – 1600ml


ABD levemente distendido, doloroso, sem sinais irritação

peritoneal (Dimeticona)

Exames PCR – 10,17


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

ZERO

Apresentação

2º DPO – 7/07/17

Dieta/Recomendações Início NE



CVD – 1600ml


ABD flácido - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal

Exames PCR:30,90 / Albumina:4,1 - (7,5)

Pré-albumina:0,19


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

líqu




Quais as recomendações nutricionais no

paciente oncológico cirúrgico pós-operatório?

Literatura

Recomendações para o Paciente Oncológico Adulto nos Períodos

pré e pós-operatórios.

Questões Respostas Consensuadas

Qual método deve ser

utilizado

para estimativa das

necessidades calóricas

e qual a quantidade

calórica adequada?

Calorias por quilograma de peso corporal atual

Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35

kcal/kg ao dia

No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20

kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia

Quais as

recomendações

proteicas?

Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia

Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia

Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015

A) – Dieta polimérica normoprotéica/ normocalórica

B) – Dieta oligomérica hiperprotéica/ normocalórica

C) – Dieta oligomérica normoprotéica/ normocalórica

Que fórmula está indicada para este

paciente?

Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico

(PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006;

ISENRING et al, 2007)

Literatura

Prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional TN iniciada o mais precocemente possível

Iniciar a terapia com NE com fórmulas isocalóricas, em pequenos volumes, com auxílio de bomba de infusão. Evoluir conforme tolerância.

As fórmulas elementares, estão indicadas quando houver presença de má digestão, má absorção ou intolerância a fórmula-padrão



ISENRING et al, 2007; CAMPOS, 2013)

Literatura

O início da TNE – pequenos volumes, com evolução gradativa, tanto com produtos isocalóricos, isotônicos, como polimérica ou elementar

Estudo multicêntrico randomizado e controlado – TN precoce com imunonutrientes – reduz complicações PO e tempo internação.

Fórmula poliméricas são frequentemente utilizadas para início gradual da TN – e são bem toleradas



ISENRING et al, 2007)

Literatura

As Fórmulas poliméricas são preferenciais entre os pacientes com Câncer

Não há estudos comparativos entre fórmulas poliméricas e oligoméricas

As dietas poliméricas e oligoméricas podem ser usadas na dependência da

localização e do grau de desnutrição do paciente

Apresentação

2º DPO – 7/07/17

Dieta/Recomendações Início NE



CVD – 1600ml


ABD flácido - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal


Pré-albumina:0,19


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

80 ml Polimérica Standar 1.0 X 5

25 Kcal/Kg/Pa - 1450 Kcal 1,5g ptn/Kg/Pa - 89,6g ptn

Apresentação

3º DPO – 8/07/17

Dieta/Recomendações Evoluído NE

Dreno Dreno Dir: 70 – seroso – com grumos


CVD – 1400ml


ABD flácido - indolor - peristáltico – sem sinais irritação peritoneal


Função Intestinal Flatos presentes

Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

150 ml Polimérica Standar 1.0 X 5

750 Kcal (51,7%) 30g ptn (33,4%)

Apresentação

3º DPO – 8/07/17




CVD – 1600ml





Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Início de dieta oral

A) – Líquida restrita – 200ml à 300ml

B) – Líquida Completa hipolipídica

C) – Semilíquida hipolipídica

Qual a Conduta Nutricional para início de

dieta oral no pós-operatório de Gastrectomia?

Literatura

No início da alimentação pela via oral, após gastrectomia subtotal, recomenda-se dieta líquida de prova (líquidos claros) com evolução de conteúdo e consistência de acordo com quadro clínico do paciente.

Na introdução da dieta oral, após gastrectomia, esta deve ser líquida restrita, evoluindo consistência e característica, conforme tolerância, em pequeno volume, com fracionamento aumentado.

(WAITZBERG et al, 2006)

Barbour AP, Lagergren P, Hughes R et al. Health-related quality of life among patients with

adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br J Surg.

2007;95(1):80-84

Apresentação

3º DPO – 8/07/17




CVD – 1600ml





Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Início de dieta oral Líquida Restrita - 200ml

Apresentação

4º DPO – 9/07/17

Dieta/Recomendações

Dreno Dreno Dir: 30 – sero – hemático

Dreno Esq: 175ml (?) – sero-hemático

CVD – 1800ml


Náuseas e vômitos - ABD distendido – peristáltico *Gastroparesia*

Exames PCR:20,51 / Albumina: 3,0 – (6,8)

Função Intestinal Fezes presentes

Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

A) – Manter dieta oral e enteral

B) – Suspender dieta oral e enteral

C) – Suspender dieta oral e Manter dieta enteral

Qual a Conduta Nutricional na Gastroparesia

pós-operatória?

Literatura

Gastroparesia

É a diminuição da força contrátil da musculatura gástrica.

Um conjunto de condições clínicas caracterizadas por retardo do esvaziamento gástrico.

Está associada a fatores bem conhecidos, como o estado pós-operatório imediato, distúrbios hidroeletrolíticos e superdosagem de drogas com efeito anticolinérgico.

É potencialmente controlável com medidas dietético-nutricionais e com drogas pró-cinéticas.

L.E. de A. Troncon.Gastroparesias: revisão de aspectos relacionados ao conceito, à etiopatogenia e ao manejo clínico. Rev. Assoc. Med.

Bras. vol.43 n.3 São Paulo July/Sept. 1997

Literatura

A dieta oral deve ser suspensa e está indicada a

introdução de alimentação enteral, por sonda

posicionada no duodeno ou no jejuno proximal.

Havendo boa tolerância a esta medida e inexistindo

distúrbio motor mais generalizado, comprometendo as

porções mais proximais do intestino delgado, a

alimentação enteral pode ser mantida por longo

período de tempo, até que se estabeleça controle mais

adequado do retardo do esvaziamento gástrico.

Gomez J, Parkman HP. Gastrointestinal motility and functional disorders. ACP Medicine. 2009;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada.

Apresentação

4º DPO – 9/07/17



Dreno Esq: 175ml (?) – sero-hemático

CVD – 1800ml


Náuseas e vômitos - ABD – peristáltico *Gastroparesia*

Exames PCR:20,51 / Albumina: 3,0 – (6,8)

Função Intestinal Fezes presentes

Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Mantido dieta enteral – suspensa dieta oral

Apresentação

5º DPO – 10/07/17



Dreno Esq: 195ml (?) – linfa

CVD – 1800ml

Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x85 Sem náuseas e êmese

ABD flácido – peristáltico – sem sinais de irritação peritoneal

Exames PCR:20,00


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Evoluído NE 250ml Polimérica 1.3 x 5 35 Kcal/Kg/Pa - 2089,5 Kcal 1,5g ptn/Kg/Pa - 89,6g ptn

77.7% Kcal 72,5% ptn


Parâmetros 03/07/2017 10/07/2017

Altura (m) 1,61 1,61

Peso Atual (Kg) 58 57

% de PP - 1,7 % (1 semana)

IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP)

PCT/percentil - 10 (25-50) E

CB - 27

CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM

Exames PCR:0,13

Albumina:4,5 – (0,02)

PCR: 20,00

ASG-PPP A (2pontos)


Hipossódica

Intervenção -

Necessidades

Nutricionais

Apresentação

6º DPO – 11/07/17

Dieta/Recomendações Zero

Dreno Dreno Dir: 60 – seroso

Dreno Esq: 200ml (?) – linfa ?

CVD – 1600ml

Sinais/Sintomas Afebril – PA:130x80

Abdômen depressível, pouco doloroso, peristáltico.

Exames PCR=24,33 / Albumina =3,0 – (8,11)

Amilase/Lipase dreno: 139U/I e 23 U/I

Solicitado TC Abd/pelve/bacia – Fístula pancreática?

Início Octreotide


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Apresentação

7º DPO – 12/07/17


Dreno Dreno Dir: 115ml – acastanhado

Dreno Esq: 180ml – leitoso

CVD – 1400ml


Abdômen, flácido ,indolor, peristáltico.

Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 – (7,76)

Amilase/Lipase dreno: 34.688U/I e 992 U/I

TC Abd/pelve/bacia – imagem sugestiva de coleção entre alças – início

ATB

Fístula pancreática

Função Intestinal Presente (após clister)

Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

A) – Suspender a TNE e iniciar NPT

B) – Manter dieta enteral polimérica, manter volume

C) – Modificar para dieta oligomérica, manter o volume

Qual a Conduta Terapêutica Nutricional para

Fístula Pancreática?

Literatura

Fístula gastrointestinal (FGI) é a comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca

ou cavidade abdominal (fístula interna) ou, ainda, com a superfície cutânea (fístula externa), através

da qual ocorre a drenagem dos líquidos digestivos.

As fístulas podem ser classificadas:

quanto a localização anatômica (gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica),

débito (alto débito>500ml/24horas ou, se pancreáticas, >200ml/24horas)

Fístulas Pancreáticas: Podem ser divididas em internas (ascite pancreática, derrame pleural

pancreático) e externas (cutâneas ou com víscera oca) e ocorrem quando há lesão do ducto

pancreático principal ou de um de seus ramos. Geralmente são percebidas entre o 2° e o 7° dias

pós-trauma através de drenagem de secreção serosa com elevado nível de amilase (1000-300000u/ml).

Terapia nutricional:

• Depende da localização anatômica e volume drenado em 24 horas. Geralmente NPT é

indicada em pacientes com fistulas gastroduodenais, pancreáticas ou jejuno-ileais.

• TNE pode ser possível em fístulas de baixo débito, nas fístulas esofágicas, gástricas,

duodenais, jejunais altas e pancreáticas por meio de acesso por SNE ou jejunostomia abaixo

da fístula. (D)

(CAMPOS et al, 2011; GOMES, C.H.R et al, 2008; CAMPOS, A.C et al, 2007; FERREYRA M.E, 2003;

SOUZA, H.P et al, 2001)

Literatura

A TN deve ser iniciada o quanto antes para que não ocorram perdas

acentuadas de nutrientes e para repor as deficiências já existentes.

A decisão TNP ou TNE – depende da localização da fístula, mas NE

tem preferência sempre que possível.

Na presença de fístula de intestino delgado de alto débito,

principalmente se for jejunal, a NPT deve ser a primeira opção (B).

NPT é geralmente uma opção segura em fístulas pancreáticas,

porém não indicada para todos os pacientes (B).

(CAMPOS et al, 2013; NASCIMENTO JEA et al, 2011; KAZANJIAN KK et al, 2005)

Apresentação

7º DPO – 12/07/17




CVD – 1400ml






ATB



Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Suspensa NE – Iniciado NPT




Quais são as recomendações nutricionais na

presença de fístula?

Literatura

Necessidades nutricionais na presença de fístula: em

pacientes sépticos ou com SIRS importante, deve-se

prescrever entre 20 e 25 Kcal/kg/dia e 1,5 e 1,8 g de

proteínas/kg/dia. Para pacientes mais estáveis, a

necessidade calórica deve atingir 35 a 40 Kcal/kg/dia e

1,2 a 1,5 g proteínas/kg/dia (D)

Há evidência de menor mortalidade e maior incidência de

fechamento de fístulas de alto débito com o uso

concomitante de TNP e glutamina (D).

(NASCIMENTO JEA et al, 2011; KAZANJIAN KK et al, 2005)

Literatura

De maneira geral, aportes de 20 a 30kcal/kg serão

adequados na maioria dos pacientes.

Recomenda-se a administração de proteína em 1,2 a

1,5g/kg para manutenção; de 1,5 a 1,8g/kg para repleção

e até 2,0g/kg para pacientes com perdas em excesso

(CAMPOS et al, 2013)

Apresentação

7º DPO – 12/07/17




CVD – 1400ml






ATB



Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – limpa e seca

Iniciado NPT

2280 kcal/98g aas/20g glut

35kcal/kg/pa

1,7g ptn/kg/pa

NPT

Apresentação

8º DPO – 13/07/17


NPT

Dreno Dreno Dir: 225ml – acastanhado-purulento


CVD – 1500ml






Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta

NPT

Apresentação

10º DPO – 15/07/17


NPT

Dreno Dreno Dir: 250ml –purulento espesso

Dreno Esq: 315ml – purulento fluído

CVD – 1500ml


Abdômen distendido e doloroso.


Raio x tórax e abdômen com contraste e contraste por via oral para

avaliar fístula entero-entero – Saída contraste dreno D (Fístula

anastomose e Fístula pancreática) optado por tratamento

conservador

Função Intestinal Presente

Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta

NPT

Apresentação

12º DPO – 17/07/17


NPT

Dreno Dreno Dir: 350ml –purulento

Dreno Esq: 400ml – seroso

CVD – 1400ml


Abdômen flácido, peristáltico – sem sinais irritação peritoneal.

Exames PCR:4,3

Fístula anastomose e Fístula pancreática


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta


Parâmetros 03/07/2017 10/07/2017 17/07/2017

Altura (m) 1,61 1,61 1,61

Peso Atual (Kg) 58 57 56,5

% de PP - 1,7 % (1 semana) 0,87% (1 semana)

IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) 21,79 (BP)

PCT/percentil - 10 (25-50) E 10 (25-50) E

CB - 27 26,5

CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM 23,36 (5-10) DM

Exames PCR:0,13

Albumina:4,5 –

(0,02)

PCR: 20,00 PCR: 4,3

ASG-PPP A (2pontos)


Hipossódica

Intervenção -

Necessidades

Nutricionais

NPT

Apresentação

15º DPO – 20/07/17


NPT

Dreno Dreno Dir: 100ml –purulento

Dreno Esq: 75ml – seroso (retirado-coletor)

CVD – 1800ml


Abdômen indolor, peristáltico – sem sinais irritação peritoneal.


Amilase dreno esq: 5.821U/I

Lipase: falta reativo


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta


Parâmetros 03/07/2017 10/07/2017 17/07/2017 24/07/2017

Altura (m) 1,61 1,61 1,61 1,61

Peso Atual (Kg) 58 57 56,5 55,8

% de PP - 1,7 % (1

semana)

0,87% (1

semana)

1,23% (1

semana)

IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) 21,79 (BP) 21,5 (BP)

PCT/percentil - 10 (25-50) E 10 (25-50) E -

CB - 27 26,5 -

CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM 23,36 (5-10)

DM

-

Exames PCR:0,13

Albumina:4,5 –

(0,02)

PCR: 20,00 PCR: 4,3 -

ASG-PPP A (2pontos)


Hipossódica

Intervenção -

Necessidades

Nutricionais

NPT

Apresentação

22º DPO – 27/07/17


NPT

Dreno Dreno Dir: 40ml – purulento

Dreno Esq: 0ml

CVD – 1600ml


Abdômen indolor, peristáltico


TC – diminuta coleção Abdominal


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta

Início NE

A) – Suspender NPT e iniciar com dieta oligomérica

normoprotéica/normocalórica, com baixo volume

B) - Manter NPT e iniciar com dieta oligomérica normoprotéica/normocalórica,

com baixo volume

C) - Manter NPT e iniciar com dieta polimérica imunomoduladora com baixo

volume

Qual a conduta terapêutica nutricional

recomendada?

Literatura

Não há estudos comparativos entre fórmulas poliméricas e oligoméricas.

As dietas poliméricas e oligoméricas podem ser usadas na dependência da

localização e do grau de desnutrição do paciente.(D)

Fístulas entéricas proximais com jejunostomia ou fistuloclise mais distais podem

exigir dieta oligomérica. (B)

O uso de dietas imunomoduladoras ainda carece de maior evidência da

literatura para fístulas digestivas. Entretanto, o uso de dietas com

imunonutrientes pode diminuir o tempo de internação e taxas de infecção em

pacientes cirúrgicos e críticos de modo geral. (B)

(NASCIMENTO JEA et al, 2011; LLOYD DA, GABE SM, WINDSOR AC, 2005; HOLLINGTON P, et al, 2004)

NPT

Apresentação

22º DPO – 27/07/17


NPT


Dreno Esq: 0ml

CVD – 1600ml


Abdômen indolor, peristáltico


TC – diminuta coleção Abdominal


Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta

Início NE 80 ml Oligomérica Standar 1.0 X 5

NPT

Apresentação

23º DPO – 28/07/17


NPT – 50%


Dreno Esq: 20ml

CVD – 1800ml


Abdômen flácido e indolor.



Fisioterapia

Enfermagem

Deambular

FO – exposta

Evoluído NE 150 ml Oligomérica Standar 1.0 X 5

NPT

Apresentação

25º DPO – 30/07/17


Alta Hospitalar


Dreno Esq: 0ml

CVD – 1800ml



Exames Contraste por via oral – saída contraste pelo dreno D – Fístula

anastomose


Fisioterapia

Enfermagem

Orientações Enfermagem e Fisioterapia

A) – Manter dieta enteral exclusiva quimicamente definida

B) - Manter dieta enteral, associada a dieta via oral líquida com baixo teor de

resíduos

C) - Iniciar dieta via oral liquida com baixo teor de resíduos, associada a

complemento nutricional por via oral.

Qual a sua conduta Nutricional de Alta?

Literatura

A forma de conduzir a TN depende da localização da fístula e do débito diário

desta.

A alimentação VO pode ser reiniciada quando a fístula estiver fechada ou com

débito muito baixo (<100 mL/dia) (B)

Em fístulas distais, tais como as ileais ou colônicas, a dieta oral de absorção

alta pode ser tentada isoladamente ou associada à TNE desde o início (C)

Aumento expressivo do débito remete ao retorno da proibição da VO.

(CRESCI GA, MARTINDALE RG, 1997; MARTINEZ JL et al, 2008; NASCIMENTO JEA et al, 2011)

NPT

Apresentação

25º DPO – 30/07/17


Alta Hospitalar


Dreno Esq: 0ml

CVD – 1800ml



Exames Contraste por via oral – saída contraste pelo dreno D – Fístula

anastomose


Fisioterapia

Enfermagem

Orientações Enfermagem e Fisioterapia

NE exclusiva – 100%

quimicamente definida

Agendamento de consulta no

ambulatório de nutrição

Considerações Finais

28 dias IH.

Gastroparesia

Fístula Pancreática

Fístula anastomose

Perda de 2,2 Kg


Cirurgias de grande porte, levam a um declínio no estado imunológico e,

consequentemente, aumentam a mortalidade pós-operatória e morbidades

infecciosas. Melhorar a função imunológica pode levar a uma diminuição em

tais complicações.

A imunonutrição no pré-operatório, pode diminuir as taxas de complicações

infecciosas pós-operatórias e tempo de internação hospitalar.

Protocolos Multidisciplinares de rotinas perioperatórias, contribuem para

aceleração da recuperação PO, diminuição das complicações PO e redução

tempo internação hospitalar.

(MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003; WAITZBERG et al, 2006; MARIETTE et al,2012; CAMPOS et al, 2013)


Procedimentos oncológicos cirúrgicos podem levar a alterações fisiopatológicas

que prejudicam a ingestão, digestão, absorção e aproveitamento dos nutrientes

ingeridos, tendo como consequência o comprometimento do estado nutricional

do paciente.

A equipe multidisciplinar de TN precisa atuar precocemente, indicando e

planejando terapêutica nutricional adequada, visando o controle das

complicações que possam resultar no agravamento da desnutrição, melhorando

o prognóstico e a qualidade de vida destes pacientes.

O acompanhamento nutricional ambulatorial é necessário para fornecer

continuidade ao cuidado com o paciente cirúrgico, garantido a reversão ou

manutenção do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes

do tratamento.

(MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003; WAITZBERG et al, 2006)

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