U n i v e r s i d a d d e C o n c e p c i n Ciruga I Patologa Quirrgica

1 Bravo Escalona - Espinoza

PATOLOGIA BENIGNA DE COLON Unidad III: Patologas Intestinales, Colnicas y Anorrectales

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DEFINICION

La enfermedad diverticular es la presencia de falsos divertculos en

el colon (herniaciones de mucosa y submucosa a travs de la capa

muscular cubiertas por serosa), se le llama tambin diverticulosis.

FISIOPATOLOGIA

Son adquiridos principalmente y se basan en un aumento de la

presin intracolonica y un debilitamiento de las paredes

intestinales, de preferencia en los puntos por donde ingresan los

Vasos Rectos.

PREVALENCIA

1/3 antes de los 45 aos

2/3 despus de los 85 aos

ETIOLOGIA

Se atribuira a varias causas que determinan su formacin

Aumento de la presin intraluminal

Hipersegmentacin del intestino

Carencia de fibra en la dieta

Anomala muscular de la pared (aumento de elastina,

cambios estructurales del colgeno)

Puntos dbiles en la pared

DISTRIBUCIN

Colon sigmoides: 95%

Colon Derecho o Ciego:

generalmente de origen

congnito

Clasificacin Enfermedad Diverticular (ED)

ED Asintomtica (70%)

Diagnostico incidental por Enema Baritado o Colonoscopia

ED Sintomtica no complicada

Constipacion/diarrea, Meteorismo, dolor en FII, generalmente corresponde a un inadecuado diagnostico diferencial de un trastorno funcional del colon. Se trata con mayor ingesta de fibra y antiespasmdicos.

ED Recurrente Es indicacin de ciruga

ED Complicada Hemorrgica o Inflamatoria

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR:

1.- Hemorragia (5-15%) Junto a la angiodisplasia son las causas

ms frecuentes de HDB.

Predomina en colon derecho (70-90%), presentndose como

Hematoquezia con compromiso hemodinamico variable.

El examen de eleccin es la colonoscopia, teniendo la ventaja de ser

teraputica y diagnostica. La arteriografa puede usarse en episodios

activos, pudiendo ser Dg. Y Terapeutica.

Hay un 30% de recurrencia, en cuyo caso se indica ciruga de electiva.

De fallar tto. Mdico se hace colectoma Total (Cx. Urgencia)

2.- Inflamacin:

o Diverticulitis: simple o flegmn con compromiso de

grasa pericolonica.

o Absceso pericolonico.

o Perforacin (peritonitis generalizada o fecaloidea)

o Obstruccin intestinal.

o Complicaciones tardas: fistulas y estenosis.

DIAGNOSTICO

Enema Baritado: examen de eleccin, la colonoscopa

puede ser complementaria.

TRATAMIENTO

Se basa en mejorar trnsito Intestinal:

o Mayor ingesta de lquidos

o Dieta rica en fibra (>30 grs. Dia)

o Laxantes.

DIVERTICULITIS Complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular (15-

25%). La diverticulitis simple consiste en la Impactacin de un

fecalito en el cuello del divertculo con proceso vecino inflamatorio

subsecuente, acompaado de infeccin bacteriana.

CLINICA

Dolor en FII

Fiebre

Taquicardia

Alteracin del trnsito intestinal: Constipacin y/o

diarrea

Meteorismo

Nuseas

Masa palpable

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2 Bravo Escalona - Espinoza

CLASIFICACION

Se define por la Clasificacin de Hinchey

Tipo I: Diverticulitis asociada a absceso pericolnico

Tipo II: Diverticulitis asociada a absceso a distancia

Tipo III: Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta

Tipo IV: Diverticulitis asociada a peritonitis fecaloidea

DIAGNOSTICO

- Clnica: >50 aos, Dolor, Fiebre, Masa en FII, Sintomas GI

- Exmenes

o TAC: (examen de primera eleccin) gran utilidad en

etapas tempranas de la diverticulitis. Detecta

engrosamiento de la pared (>10 mm en 100%). No

diferencia un Ca de Colon.

o Hemograma: Leucocitosis, PCR

o Rx Trax y abdomen

o Enema de contraste hidrosoluble

o Ecotomografa: detecta engrosamiento de la

pared,cambios inflamatorios en la grasa periclica. No

muy til en la deteccin de divertculos (5-75%)

o Colonoscopa (3 semanas despus de ataque agudo)

o Arteriografa mesentrica selectiva: til en

hemorragia activa. Adems teraputica

Contraindicados: enema baritado y colonoscopia en fase inicial, por

riesgo de perforacin.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

SII

Pielonefritis

Salpingitis

Colitis isqumica

CA de colon sigmoides

EVOLUCION

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS

Absceso: 28%. Tumoracin hipersensible al examen

abdominal o TR. Generalmente en mesenterio, pelvis,

retroperitoneo

Fstula: Puede dar sntomas urinarios, ginecolgicos,

abdominales o cutneos (ej. Fstula enterovisceral)

Obstruccin: 10%. Asociado a episodios recurrentes de

diverticulitis. Se presenta con mayor frecuencia en colon

sigmoides

TRATAMIENTO

El Tto Qx se da en el 25% de los casos por fracaso del tratamiento

mdico, reproducciones de abscesos o peritonitis difusa. Tambin en

casos especiales (inmunodeprimidos, jvenes, diverticulitis derecha,

imposibilidad de detectar cncer)

Diverticulitis simple

Hinchey I y

II

1 Opcin: Tratamiento mdico (80%) Tto. Antibitico anti Gram (-) + anti-Anaerobios (ej. Ceftriaxona/metronidazol) x 7-14 dias. Control con imagen. 2 opcin: Drenaje percutneo guiado por Eco/TAC. 3 opcin: drenaje quirrgico.

Hinchey III-IV

Tratamiento Quirrgico: reseccin zona comprometida con o sin anastomosis terminal.

Casos especiales

-Diverticulitis complicada con Fistula: Tto Qx (Reseccin) -Diverticulitis complicada con Obstruccin: Cx resolutiva urgente -Diverticulitis asociada a Hemorragia: Tto sintomtico o Qx

TECNICAS QX

Ciruga de Hartmann (imagen): implica ciruga en 2

tiempos. Es la mas usada.

Anastomosis Primaria Ciruga laparoscpica (emergente)

Ciruga laparoscpica mano asistida (emergente)

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DIVERTICULITIS RECURRENTE POST-QX

Ocurre en 1-10% de los operados

De los cuales 3,1% requiere de una nueva reseccin

CONCLUSIONES

La enfermedad diverticular sintomtica en ausencia de

inflamacin raramente requiere de Cx.

La Cx est indicada en la diverticulitis complicada (25%)

MEGACOLON TOXICO

DEFINICION

Ataque grave de colitis con dilatacin total o segmentaria del

colon (>6cm) + Cuadro sptico sistmico asociado a

perforaciones en un 30% de los casos.

Es una complicacin infrecuente (1-2,5%), pero grave de la Colitis

Ulcerosa (EII)

CUADRO CLINICO

Colitis

Fiebre >38C

Taquicardia

Leucocitosis

Compromiso Estado General: Deshidratacin, anemia,

Trastornos electrolticos, hipotensin , hipoalbuminemia

PATOGENIA

Si bien no est bien definido el mecanismo de desarrollo del MT,

mediadores como NO e IL jugaran un rol primordial

Factor ms significativo es la alteracin en la motilidad colonica:

- Contraccin muscular lisa defectuosa

- Reflejo gastroclico disminuido

- PB lumen colnico disminuido

Etiopatogenia

Trastornos infecciosos (agente especfico)

Clera Amebiasis, Endameba histioltica Enfermedad de Chagas Colitis Pseudomembranosa

Trastornos autoinmunes

Colitis de Crohn, intestino grueso Colitis ulcerosa

Trastornos Congnitos

Enfermedad de Hirschsprung

Trastornos arterioesclerticos, vasculares, venosos

Proctocolitis isqumica

Trastornos electrolticos, iatrogenia

Enema Baritado Hipokalemia Anticolinergicos Opiceos

DIAGNOSTICO

- Clnica

- Exmenes

o Rx abdomen

o TAC: engrosamiento difuso de la pared, edema

submucoso, dilatacin de colon transverso con patrn

haustral anormal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Todas aquellas patologas que cursen con distensin colnica,

ejemplos:

Pseudo-obstruccin intestinal (Sindrome de Ogilvie):

dilatacin masiva y aguda del colon en ausencia de

obstruccin orgnica

Enfermedad de Hirschsprung: trastorno congnito que

cursa con obstruccin del IG por movimiento muscular

impropio debido a la ausencia de los nervios de la pared

muscular en algunos segmentos.

TRATAMIENTO Implica atencin mdica cercana, cuidados de

soporte y tratamiento de la causa de base de la

colitis.

- General: soporte endovenoso, control

ELP, discontinuar fcos anticolinrgicos y

narcticos

- Descompresin: SNG y Sonda

Nasointestinal

- Cuidados mdicos: Tto infecciones,

Corticoides

- Exmenes: de control de la evolucin

Apareciendo signos de progresin o complicacin debe ser tratado

agresivamente mediante intervencin quirrgica por riesgo

aumentado de mortalidad.

Algunos autores recomiendan el manejo quirrgico inmediato

apenas se hace el Dg, sin embargo, se recomienda iniciar la

terapia mdica y observar

INDICACIONES CX

Perforacin

HDB incontrolable

Dilatacin progresiva

TECNICAS QX

Colectoma total e ileostoma

Colectomia subtotlal, fstula mucosa e ileostoma

Proctocolectoma

MORTALIDAD

Pronstico devastador: Llega al 38-80%

http://es.diagnosispro.com/informaci%c3%b3n_sobre_enfermedades_para/c%C3%B3lera/12205.htmlhttp://es.diagnosispro.com/informaci%c3%b3n_sobre_enfermedades_para/amebiasis-endameba-histiol%C3%ADtica/10412.htmlhttp://es.diagnosispro.com/informaci%c3%b3n_sobre_enfermedades_para/colitis-de-crohn-intestino-grueso/12716.htmlhttp://es.diagnosispro.com/informaci%c3%b3n_sobre_enfermedades_para/colitis-ulcerosa/20782.htmlhttp://es.diagnosispro.com/informaci%c3%b3n_sobre_enfermedades_para/enfermedad-de-hirschsprung/14881.htmlhttp://es.diagnosispro.com/informaci%c3%b3n_sobre_enfermedades_para/proctocolitis-isqu%C3%A9mica/15530.html

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VOLVULO DEL SIGMOIDES

DEFINCION

Corresponde a una torsin anmala del colon sobre su eje

mesentrico, produciendo obstruccin en cada uno de los extremos,

formando un asa cerrada.

Corresponde a la segunda causa de obstruccin intestinal baja

(15% v/s 70% de los carcinomas), siendo muy frecuente en ancianos.

Ubicacin ms frecuente: colon sigmoides (65%).

FISIOPATOLOGIA

El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon

transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso

largo y libre y extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego

es la incompleta fijacin al retroperitoneo.

FACTORES PRECIPITANTES:

Constipacin Crnica.

Enfermedad de Hirschsprung.

Enfermedad de Chagas.

Enfermedad de Parkinson

Abuso de enemas evacuantes.

COMPLICACIONES

Estrangulacin: aspecto ciantico, vitalidad conservada.

Gangrena: vitalidad comprometida, irreversible.

CLINICA

Depender del tipo de vlvulo y su duracin.

Obstruccin intestinal baja.

Gran distensin abdominal

Sin expulsin de gases.

Vmitos fecaloideos tardos.

Formacin de tercer espacio con

deshidratacin.

Progresa a gran distensin y luego necrosis asa.

Compromiso del estado general.

Pueden existir cuadros crnicos de obstruccin

desobstruccin.

DIAGNOSTICO

Radiografia de abdomen simple. Existen dos imgenes

tpicas que son el asa en omega y el signo del grano de

caf. Se pueden apreciar adems Niveles hidroareos, junto

a dilatacin de colon con visualizacin de haustras que no

cruzan completamente el asa.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Obstruccin por Ca de rectosigmoides o colon

izquierdo (EB o TAC c/c)

Sindrome de Olgivie: raro

Vlvulo + Tu (EB o TAC c/c)

TRATAMIENTO

Asa viable Asa no viable

Manejo general: dolor, hidratacin, etc Heces liquidas y gas. Necrosis, heces

sanquinolentas, trozos de mucosa.

Reduccin del vlvulo con rectosigmoidoscopia o colonoscopa flexible. (80% de resolucin). Tto definitivo: -Descompresin manual e instalacin de sonda rectal (40% recidivas)

-Ciruga diferida mediata: 2-3 dias con preparacin de colon y reseccin del sigma redundante + anastomosis

inmediata. -Reseccin inmediata con lavado

intestinal intrapabelln.

Reseccin + anastomosis primaria con lavado intraoperatorio u Operacin de Hartmann.