UNA-SUS UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS, FIOCRUZ UNIDADE CERRADO PANTANAL E UFMS

MARIA PAULA DE CAMPOS

MEDIDAS PROFILÁTICAS QUE PODEM PREVENIR LESÕES PRECURSORAS DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

SONORA/MS2011

MARIA PAULA DE CAMPOS

MEDIDAS PROFILÁTICAS QUE PODEM PREVENIR LESÕES PRECURSORAS DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

Projeto de Intervenção. Trabalho apresentado a Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação em nível de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família.

Orientadora: Prof. Ana Martha de Almeida Ponce

SONORA/MS2011

MARIA PAULA DE CAMPOS

MEDIDAS PROFILÁTICAS QUE PODEM PREVENIR LESÕES PRECURSORAS DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à UNA-SUS Universidade Aberta do SUS,

FIOCRUZ Unidade Cerrado Pantanal E UFMS, como requisito parcial para obtenção do

título, com nota final igual a ______, conferida pela Banca Examinadora formada pelos

professores:

___________________________________

Ana Martha de Almeida Ponce

Professora/Tutora Orientadora

Campo Grande, _____ de __________ de 2011.

Dedico este trabalho a minha filha Ludmila

Campos de Oliveira e em especial ao meu esposo

Eçuélio Alves de Oliveira pelo apoio e ajuda nos

momentos difíceis que passamos durante este

curso, pelo desprendimento e compreensão das

diversas vezes que tive de me ausentar para

dedicar-me aos estudos, muito obrigado. Amo

vocês.

CAMPOS, Maria Paula de. MEDIDAS PROFILÁTICAS QUE PODEM PREVENIR LESÕES PRECURSORAS DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO NA CIDADE DE SONORA/MS: Trabalho de Conclusão de Curso (Pós-Graduação em Atenção Básica em Saúde da Família) – pela UNA-SUS, FIOCRUZ Unidade Cerrado Pantanal e UFMS.

RESUMO

O câncer de colo do útero representa uma neoplasia maligna que ocorre com muita freqüência no Brasil, causando grande número de óbitos. Vários são os fatores de risco que levam ao câncer de colo uterino, e embora exista um considerável número de casos esse tipo de neoplasia pode ser prevenido principalmente quando diagnosticado precocemente. A principal forma de prevenção se dá por meio do exame citopatológico do Colo de Útero (Papanicolaou). O papel da enfermagem é de fundamental importância na educação e orientação junto a população feminina, esclarecendo possíveis dúvidas e incentivando a realização periódica do exame, contribuindo assim para uma redução no número de casos.

Palavras-chave: Câncer. Colo de Útero. Prevenção. Enfermagem. 

ABSTRACTCAMPOS, Maria Paula. PROPHYLACTIC MEASURES THAT CAN PREVENT INJURIES PRECURSOR OF CERVICAL CANCER IN THE CITY OF SONORA / MS: End of Course Work (Graduate Diploma in Primary Health Care Family) - by theUNA-SUS, FIOCRUZ Unit Cerrado and Pantanal UFMS.

Cancer of the cervix represents a malignant tumor that occurs frequently in Brazil, causing many deaths. There are several risk factors that lead to cervical cancer and although a considerable number of cases that cancer can be prevented especially when diagnosed early. The main form of prevention is through the Cytopathology of the Cervix (Pap). The role of nursing is of paramount importance in education and guidance by the female population, accounting for possible questions and encouraging the periodical testing, thereby contributing to a reduction in the number of cases.

Keywords: Cancer, Cervix, Prevention, Nursing.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................1

2. JUSTIFICATIVA...................................................................................................................3

3. OBJETIVOS...........................................................................................................................4

3.1 OBJETIVO GERAL.........................................................................................................4

3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................4

4. METODOLOGIA...................................................................................................................5

5. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO.......................................................................................8

6. PROJETO DE INTERVENÇÃO............................................................................................9

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................11

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................................................12

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Grupo de mulheres que fizeram o exame preventivo do Câncer do Colo do Útero

por idade.

Quadro 2 - Grupos de mulheres que fizeram o exame preventivo do Câncer do Colo do

Útero, com exames normais e alterados relacionadas por idade

1

1. INTRODUÇÃO

O aparelho reprodutor feminino é constituído de estruturas externas e internas. Dentre

as estruturas externas temos: os grandes lábios, os pequenos lábios, o clitóris, o meato

urinário, orifício vaginal, as glândulas de Bartholin, o hímen e o períneo. As estruturas

internas consistem em: vagina, útero, ovários e trompas de falópio.

Dentre as estruturas internas, segundo Gardner (1988), o útero é o órgão no qual o

óvulo fertilizado normalmente se aninha e no qual se desenvolve e é nutrido até seu

nascimento. O útero varia em forma e tamanho, localização e estrutura. Estas variações

dependem da idade e de outras circunstancias, tais como gravidez. O útero está dividido em

fundo, corpo, istmo e cervix ou colo.

O colo do útero é revestido, de forma ordenada, por várias camadas de células

epiteliais pavimentosas que, ao sofrerem transformação intra-epiteliais progressivas, podem

evoluir para uma lesão cancerosa invasiva em período de 10 a 20 anos. (BRASIL, 2002)

Caso estas lesões não forem detectadas precocemente e tratadas de forma adequada

podem evoluir para um estado mórbido de mal diagnóstico. Embora seja de fácil detecção

essas alterações representam uma relevante causa de preocupação para a Saúde Pública.

O câncer de colo do útero é a segunda causa de neoplasia mais frequente no sexo

feminino em todo mundo. Estima-se que a incidência mundial esteja em torno de 500.000

novos casos/ano, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente 230 mil mulheres por

ano, onde 80% dos casos invasivos são detectados em países em desenvolvimento. No Brasil,

sua incidência está em 1º lugar entre os tumores do aparelho genital feminino.

(SCHÜNEMANN; URBAN & BUDEL, 2002).

No Brasil estima-se que o câncer do colo do útero seja o terceiro mais comum na

população feminina. (COSTA & FERNANDES, 2003) e a quarta causa de morte dentre a

população feminina (INCA, 2006). No Estado de Mato Grosso do Sul o câncer de colo de

útero é o segundo tipo de câncer que mais atinge as mulheres, perdendo somente para o

câncer de mama. Em 2010 tem se a estimativa de que, no Estado, ocorra cerca de 310 casos

de câncer de colo de útero a cada 100.000 habitantes, o que é considerado muito alto para o

País. (fonte da Gerencia Estadual de Saúde da Mulher do Estado de Mato Grosso do Sul).

2

Percebe-se, portanto que este tipo de neoplasia é a que mais ocorre entre o sexo

feminino e que a enfermidade vem aumentando de forma considerável no mundo todo.

O HPV é um vírus sexualmente transmissível com importante papel no

desenvolvimento do câncer de colo uterino e das lesões que o antecedem. A prática de sexo

seguro, realizada através do uso de preservativos, pode ser considerada como uma forma

primária de prevenção a esse tipo de neoplasia (INCA, 2006).

A principal medida de controle realizada para detecção precoce da doença se dá por

meio de um exame simples, porém de fundamental importância que é o Citopatológico de

Colo de Útero (ou Papanicolaou). Esse exame indica a presença de lesões neoplásicas ou pré-

neoplásicas, sendo possível assim interromper a evolução dessas lesões (SÃO PAULO, 2004).

As mulheres devem realizar com freqüência o exame preventivo contra o câncer de

colo uterino, devem ser orientadas sobre os fatores de risco ressaltando as vantagens de uma

detecção precoce da doença, deve-se esclarecer possíveis dúvidas sobre o exame de

Papanicolaou, visando assim, quebrar certo "embaraço" que ainda existe por parte de algumas

mulheres em realizarem o exame.

A enfermagem tem papel fundamental na prevenção do câncer de colo uterino,

identificando as populações de alto risco, desenvolvendo ações de planejamento, controle e

supervisão de programas de educação e prevenção, contribuindo para um diagnóstico precoce

da doença.

A prevenção do câncer de colo uterino deve envolver um conjunto de ações educativas

com a finalidade de atingir grande parte das mulheres de risco, além da realização do

Papanicolaou. Através de programas de prevenção clínica e educativa há esclarecimentos

sobre como prevenir a doença, sobre as vantagens do diagnóstico precoce, as possibilidades

de cura, sobre o prognóstico e a qualidade de vida não só para esse tipo de câncer, como para

os demais.

Segundo Gerk (2002) e Silva et al. (2006), no Brasil, o Ministério da Saúde aconselha

que o exame de Papanicolaou (citologia oncótica) em mulheres de 25 a 60 anos ou nas

sexualmente ativas seja realizado a cada três anos, após a obtenção de dois exames com

resultados negativos com intervalo de um ano entre eles.

3

2. JUSTIFICATIVA

Esse projeto se justifica pela relevância que a patologia representa em níveis de

mortalidade e morbidade feminina no país. O câncer de colo de útero aparece como a maior

causa de morte entre as mulheres, seguido do câncer de mama.

De acordo com Smeltzer e Bare, (2002) o câncer de colo de útero inicial raramente

produz sintomas. Quando ocorrem sintomas como secreção, sangramento irregular ou

sangramento após a relação sexual a doença pode estar em estado avançado. A secreção

vaginal no câncer de colo uterino avançado aumenta de forma gradual e toma-se aquosa e

escurecida, devido a necrose e infecção do tumor, seu odor é fétido. O diagnóstico do câncer

cervical se dá com base nos resultados anormais do esfregaço de Papanicolaou, seguido por

resultados de biópsia que vão identificar a displasia grave. As infecções por HPV são

usualmente implicadas nestas condições.

A prevenção proporciona uma detecção precoce, recomendada para todas as mulheres

sexualmente ativas independente da idade e possibilita uma terapia eficaz e menos agressiva,

podendo resultar num prolongamento da sobrevida das pacientes acometidas. As mulheres

que tem maior propensão às doenças, em especial do colo do útero são, no entanto aquelas

que têm menos oportunidade de acesso a adesão dos métodos de identificação.

A informação é a maior solução para que não ocorram os cânceres, diminuir o

intervalo entre as coletas citológicas , identificar o quanto antes as lesões mais agressivas e a

aplicação do tratamento correto também auxiliam na prevenção.

4

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Diminuir a incidência do câncer de colo de útero em mulheres com vida sexualmente

ativa.

3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Informar sobre o câncer do colo do útero.

Demonstrar que medidas profiláticas aumentam a qualidade de vida nas

mulheres com vida sexual ativa.

Identificar a faixa etária de maior incidência das alterações.

Sensibilizar as participantes quanto à realização freqüente do exame preventivo

do câncer do colo do útero;

Demonstrar a técnica de coleta de secreção do colo do útero, visando assim,

quebrar certo “embaraço” que ainda existe por parte de algumas mulheres.

5

4. METODOLOGIA

Verificou-se com o desenvolvimento de pesquisas e relatos literários, que o câncer de

colo uterino, acomete ainda um número alto de mulheres no mundo inteiro. O exame

Papanicolaou é essencial para fins profiláticos, permitindo à mulher que realiza este exame

anualmente, um controle de suas características celulares e um tratamento menos agressivo

quando do surgimento de atipia celular. Mesmo células malignas podem ser identificadas

precocemente, o que favorece o prognóstico da doença mediante tratamento adequado.

Para a implantação da 7º campanha municipal de prevenção contra o câncer do colo do

útero, no município de Sonora/MS, buscou-se atingir todas as mulheres a partir do início da

vida sexual, uma vez que as alterações podem aparecer em mulheres jovens.

O planejamento da 7º campanha municipal de prevenção contra o câncer do colo do

útero iniciou-se em abril de 2010, sendo elaborado um cronograma com as devidas

solicitações, visando diminuir imprevistos durante a realização da campanha pretendida para

o início de setembro de 2010.

Foi solicitado a Gerência Municipal de Saúde: (1.300) Kit descartável para coleta de

preventivo, contendo espéculo de tamanho P, M, G, espátula, escovinha Ayres, lâmina com

extremidade fosca, (24) litros de álcool 70%, (10) caixas de máscaras descartáveis, (5) rolos

de lençol descartável, (10) caixas de toucas descartáveis, (12) óculos de acrílicos, (1.300)

tubetes, (1.500) fichas para entrevista inicial, (6.000) convites para os agentes de saúde

entregar de casa em casa, como também a solicitação de horas extras paras os profissionais

que iriam trabalhar nos sábados e a veiculação de propaganda no rádio e carro de som

convocando as mulheres para participarem.

Para não interferir no atendimento normal aos usuários da unidade de saúde, realizou-

se a campanha nos sábados dos meses de setembro e outubro de 2010, sendo escalados os

profissionais para participarem desta atividade: (4) Enfermeiras, (2) Recepcionistas, (1)

Auxiliar de limpeza, (1) Motorista.

O exame preventivo do câncer do colo do útero (exame de Papanicolaou) consiste na

coleta de material citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa

(ectocérvice) e outra da parte interna (endocérvice).

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Para a coleta do material, é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à escamação

ou esfoliação da superfície externa e interna do colo através de uma espátula de madeira e de

uma escovinha endocervical.

Sendo coletado também em mulheres grávidas, nestes casos, são coletadas amostras

do fundo de saco vaginal posterior e da ectocérvice, mas não da endocérvice, para não

estimular contrações uterinas.

Para desenvolvimento deste trabalho, buscou-se a coleta de dados após o término da

(7º) campanha municipal de prevenção contra o câncer do colo uterino, campanha esta

realizada nos meses de setembro e outubro de 2010, e entrega final dos resultados

laboratoriais no mês de dezembro de 2010.

QUADRO 1 - Grupo de mulheres que fizeram o exame preventivo do Câncer do Colo do Útero por idade.Até 24 anos De 25 a 59 anos Acima de 60 anos

139 666 57

Quadro 2 - Grupos de Mulheres que fizeram o exame preventivo do Câncer do Colo do Útero, com exames normais e alterados relacionadas por idade

Até 24 anos De 25 a 59 anos Acima de 60 anosExames normais 128 443 16Cândida SP. ----- 12 1Gardnerella vaginalles 5 124 2Trichomonas vaginalles ------- 12NIC – I 3 5 ------NIC – II ------- 3 -------NIC – III ------- 3 -------Atipias de significado indeterminado

------- 5 1

HPV 3 5 --------Atrofia com Inflamação ------ 40 35Citólise ----- 13 1Metaplasia escamosa imatura ----- ----- 1Leptotrhix vaginalles ------ 1 ------Total de Exames Alterado 11 223 41

A elaboração do relatório foi feito a partir da interpretação dos dados coletados

durante a campanha municipal de prevenção contra o colo do útero. Sendo um instrumento

relevante para tabulação de dados, a utilização da ficha de exame Citopatológico melhorada,

mostrou-se eficiente como pré-requisito para o exame físico e anamnese, para implementação

de dados como número de parceiros sexuais, idade da primeira relação sexual, método

contraceptivo usado, qual a regularidade da realização de exames de prevenção contra o

câncer do colo do útero, número de filhos, se faz o auto-exame das mamas, uso de

7

preservativos durante a relação sexual, coexistência de doenças como hipertensão e diabetes e

etc.

Para execução da pesquisa, foi feito um levantamento dos resultados e, relacionando

com a idade das pacientes, para verificação da incidência de câncer de colo uterino na

população desta área de abrangência da unidade de saúde, bem como, de acordo com os

resultados obtidos e com a revisão bibliográfica, objetivamos fazer uma análise da

metodologia utilizada.

Dados mostraram que medidas profiláticas são de grande importância para melhorar a

qualidade de vida de mulheres que iniciaram suas atividades sexuais precocemente. Outrosim,

constatou-se ainda que a multiplicidade de parceiros sexuais pode trazer entre outros

problemas o câncer de colo de útero, HPV, DST/AIDS e outros problemas ginecológicos de

menor gravidade como corrimentos cervicais.

8

5. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

Atividade Jul/

10

Ago/

10

Set/

10

Out/

10

Jan/

11

Fev/

11

Mar/

11

Abr/

11

Mai/

11

Jun/

11

Diagnóstico do problema

X

Revisão de literatura

X

Elaboração do projeto

X

Intervenção na comunidade

X X

Tabulação de dados

X

Análise de dados

X

Interpretação de dados

X

Elaboração do relatório

X X X X X

Entrega do relatório

X

9

6. PROJETO DE INTERVENÇÃO

Todas as clientes com diagnóstico de lesão pré-neoplásica do colo (NIC I a III), deve

ser submetida a avaliação do trato genital inferior, incluindo-se a vulvoscopia e colposcopia

com biópsia de lesões suspeitas. Antes de qualquer tratamento é preciso estabelecer uma

correlação entre a citologia e a biópsia dirigida pela colposcopia, com a finalidade de excluir

com segurança a presença de carcinoma invasor. A terapêutica adequada para as lesões de

alto grau depende de vários fatores, entre eles: idade e desejo de manter fertilidade e condição

clínica.

As clientes que foram detectados alterações no exame preventivo contra o câncer de

colo de útero, realizado na 7º Campanha Municipal de Prevenção contra o câncer de colo de

útero, buscou-se intervir de forma a tratar e orientar as doenças que ora apresentava, de modo,

a garantir que todas tivessem acesso de forma rápida e segura ao tratamento adequado, como

também a distribuição de medicamentos.

As clientes que apresentavam doenças vaginais consideradas menos agressivas,

agendou-se consulta médica, com o especialista, onde foi indicado tratamento

medicamentoso, já, as que apresentavam suspeitas ou confirmação de lesões pré-neoplasicas,

neoplásicas ou micro invasoras foram submetidas a consulta com o especialista onde o

procedimento adotado foi a colposcopia com biopsia para confirmação ou descarte de

diagnostico, sendo realizada (153) exames de colposcopia na Unidade de Saúde, constatou-se

porém, que nem todas as clientes apresentavam lesões precursora do câncer de colo de útero,

porém sendo recomendado a realização de exames preventivos com periodicidade a cada (06)

meses.

Algumas clientes, após a consulta com o médico, foram indicadas e providenciado a

consulta e tratamento no Hospital do Câncer em Campo Grande, as mesmas foram

acompanhadas por especialistas no tratamento e disponibilizado, passagens, medicamentos e

assistência para que possa continuar o tratamento.

Há várias classificações em uso, a da OMS (Organização Mundial de Saúde) divide

estas lesões em displasia leve, moderada e acentuada. Outra classificação, as divide em

neoplasias intra-epiteliais cervicais I,II e III (NIC I,II e III). A classificação de Bethesda

divide estas lesões em apenas duas categorias: lesões de baixo grau (associadas à infecção por

10

HPV e NIC I) e lesões de alto grau (NIC II e III). Resumidamente, a conduta em cada uma

destas situações pode ser exposta da seguinte forma:

NIC I: conduta expectante ou destrutiva

NIC II: conduta destrutiva ou ablativa

NIC III: ablação (conização ou histerectomia).

A histerectomia abdominal ou vaginal pode ser aceita como tratamento para as

pacientes com prole formada. É indicada para os casos em que o cone apresenta margens

comprometidas.

11

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através desse estudo concluímos que o Câncer de Colo de Útero é uma neoplasia

maligna muito comum no Brasil e responsável ainda por um número elevado de óbitos dentre

a população feminina.

Existem vários fatores de risco que podem desencadear o câncer de colo uterino,

porém dentre os vários tipos de câncer este apresenta elevadas chances de prevenção e cura.

Sendo assim, objetivou-se orientar a população feminina quanto à importância da

realização de exames preventivos e da detecção precoce da doença, esclarecendo as possíveis

dúvidas em relação ao câncer de colo de útero, seus fatores de risco e principalmente quanto

ao exame de Papanicolaou, sendo de fundamental importância o papel do enfermeiro na

orientação a esses pacientes.

As incidências de câncer de mama e de colo de útero continuam elevadas no nosso

país (Ministério da Saúde, 2004) e as taxas de mortalidade precisariam ser reduzidas. Assim, a

partir dos dados deste estudo que mostram a necessidade de melhoria na informação sobre o

assunto, projetos de intervenção podem ser pensados, para levar ao conhecimento das

condutas preventivas, incluindo uma revisão dos programas de disseminação de informações

e prevenção existentes que possam resultar em mudança de atitude da população. Neste

sentido, aponta-se a importância de intervenções fortemente direcionadas à prevenção, através

de ações educativas.

O enfermeiro é um profissional que está em todo território e tem conhecimento

cientifico, para desenvolver programas educativos de prevenção e esclarecimento deste tipo

de câncer.

"É fundamental que os serviços de saúde orientem o que é e qual a importância do

exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer do

colo do útero na população de risco" (INCA, 2006, p. 1).

12

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Prevenção do Câncer do

Colo Uterino – Manual Técnico para profissionais de Saúde. Brasília: MS, 2002.

BRUNNER, L.S. & FERNANDES, P. A. Campanha Nacional de Combate ao Câncer de Colo

Uterino: A Contribuição do Laboratório de Anatomia Patológica da Santa Casa de

Misericórdia de Passos (MG). R. Bras. Cancerol. Rio de Janeiro, V. 49, n.1,

Jan/Fev/Mar.2003

CESAR, J. A. et aL. Fatores associados a não realização de exame Citopatológico de colo

uterino no extremo Sul do Brasil. Cad. De Saúde Pública. Rio de Janeiro, V.19, n.5,

Set/Out. 2003.

GARDNER, E., GRAY, D.J., O RAHAHILLY, R. Anatomia – estudo regional do corpo

humano. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

INCA. Instituto Nacional de Câncer. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo

do Útero e de Mama – Viva Mulher. Câncer de Colo do Útero. Disponível na

internet://http://www.inca.gov.br. Acesso em 10 de Outubro de 2010.

LEAL, E.A.S. et AL. Lesões precursoras do câncer de colo em mulheres adolescentes e

adultas jovens no município de Rio Branco – Acre. Rev.Bras. Ginecol. Obstet. Rio de

Janeiro, V.25, n.2, Mar.2003.

PINHO, A. A. & FRANÇA-JUNIOR, I. Prevenção do Câncer do Colo do Útero: Um

modelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste de Papanicolau. Rev.

Bras. Saúde da Mater. Infantil. V.3, n.1, Recife, Jan/Mar.2003.

SCHUNEMANN, E., URBAN, C. A., BUDEL, V. M. Quimioterapia neo-adjuvante em

Câncer localmente avançado do Colo do Útero. R. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de

Janeiro, V.14, n.1. Nov/Dez.2002.

13

Proposta de laudo e nomenclatura dos exames citopatológico. Ministério da Saúde e

Sociedade Brasileira de Citopatologia. Disponível em URL: http://www.saude.gov.br

Programas e projetos. Câncer de colo uterino – conduta clínica.

Ministério da Saúde – Instituto Nacional de Câncer. Normas e recomendações –

Recomendações básicas para o controle do câncer do colo do útero no Brasil. Rev

Bras de Cancerol 2000; 46:23-33.

FREITAS, F. ...[et al]. (2006). Rotinas em ginecologia. (5ª ed). Porto Alegre – RS: Editora

Artmed.

SMELTZER, S. & BARE, B. (2004). Tratado de Enfermagem Médico– Cirúrgica. (10ª ed).

Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan.

MANUAL DE PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS. Coleta do

Papanicolaou e ensino do auto-exame da mama. Ministério da Saúde. Instituto Nacional

do Câncer e Secretaria de Estado da Saúde, 2004.