Perdas fetais de repetição: Abordagem clínica e

terapêutica

Ricardo Barini

Disciplina de Obstetrícia

Ambulatório de Aborto Recorrente Reprodução Humana

CAISM/DTG/FCM/UNICAMP

II Simpósio de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco da Maternidade Albert Einstein - 2006

Frequência das alterações associadas a perdas gestacionais:o passado

Frequência das alterações associadas a perdas gestacionais:o passado

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

%

GenéticoHormonalUterinoMultifatorialIndeterminado

Coulan, 1992

Fatores etiológicos associados aos aborto recorrente

• Genético

• Uterino

• Hormonal

• Imunológico

• Trombofilia adquirida e hereditária

Genético

• Cariótipo de sangue periférico do casal com bandas

• Translocações equilibradas

• Frequência na população: 4%

• Aconselhamento: risco de 13 a 17% de perdas (menor que o risco teórico esperado)

Fator hormonal: fase lútea deficiente

• Diagnóstico:– dosagem hormonal seriada 2a

fase do ciclo

– biópsia de endométrio

– afastar hiperprolactinemia

• Freqüência: 23% das pacientes

Fator hormonal: fase lútea deficiente

• Tratamento• Indução de ovulação

• (Cictrato de clomifeno ou gonadotrofinas)

• Reposição – progesterona natural ou dehidrogesterona – Início: segunda fase fase do ciclo – 100 mg / dia pg natural 10 mg / dia dehidro – Dobrar a dose com ßHCG +, manter até 16 - 20 sem– HCG na segunda fase do ciclo (?)

• Tratar hiperprolactinemia se necessário (bromoergocriptinia ou carbergolina)

Efeito protetor imunológico induzido pela progesterona

• “The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone-induced blocking factor concentrations in womam with threatened abortion” Kalinka & Szekeres-Bartho

• AJRI 2005;53: 166-171

– Grupo tratado induz PIBF – Mesma evolução que grupo controle normal

Alterações imunológicas em aborto recorrente

• Ausência de reconhecimento imune e produção de anticorpos bloqueadores

• Identificação de auto anticorpos com ou sem a presença de doença auto imune ativa

• Trombofilia hereditária e adquirida

• Hiperatividade das células NK

Grupo 1:Ausência de anticorpos bloqueadores

• Gravidez normal reconhecimento imunológico e produção de anticorpos anti-HLA-G. (Suciu-Foca, 1987)

• Casal compartilha antígenos HLA em excesso (HLA DQ ) (Beer et al, 1983)

• Ausência de produção de anticorpos anti-HLA-G (Kwak et al, 1994)

• Resposta imune Th1(Beer, 1992)

Consequências da interação inadequada HLA-G feto/mãe

Interpretação da gravidez como algo próprio e anormal

Produção de linfocinas Th1- estímulo NK Início de reações de auto imunidade Agressão imune à unidade feto-

placentárea morte fetal

Identificação das pacientes do Grupo 1

• Tipagem HLA DQ alfa ( DNA)

• Prova cruzada ou crossmatch

• RESULTADO: NEGATIVO – técnicas– microlinfocitotoxicidade (menor

sensiblidade, maior especificidade)– citometria de fluxo (maior sensibilidade

e menor especificidade)

Terapêutica Grupo 1: imunização com concentrado de leucócitos

• Separação do “buffy-coat” por fracionamento em gradiente de Ficoll-Histopaque

• Injeção intradérmica de duas sessões com intervalo de 4 semanas

• Confirmação do efeito terapêutico

– crossmatch

• Indicação de reforço paterno e/ou doador não aparentado

Resultados do Crossmatch (X-M) antes e após imunização

Resultados do Crossmatch (X-M) antes e após imunização

negativo positivo

N = 116Barini et al, RBGO, 1998

positivo negativo

Crossmatch antes do tratamento ILP

Crossmatch depois do tratamento ILP

Resultados do Crossmatch (X-M) - segunda série de imunizações

Resultados do Crossmatch (X-M) - segunda série de imunizações

N = 116Barini et al, RBGO, 1998

negativo positivonegativo positivo

Crossmatch após reforço com ILP

Crossmatch após tratamento ILP + Doador NA

Estudo randomizado duplo cego com imunoterapia (ILP)

“Induction of MLR-Bf and protection of fetal loss: a current double blind randomized trial of paternal lymphocyte immunization for women with recurrent spontaneous abortion”

Manoj Kumar Pandeya & Suraksha Agrawal

Molecular Medicine Program, Guggenheim -18, Mayo Clinic, 200, First Street, SW, Rochester, MN-55905, USA Department of Medical Genetics, SGPGIMS, Lucknow, India

International Immunopharmacology 4 (2004) 289–298

T axa d esu cesso

33%

n ascid osv ivos

4

gestçõescon f irm ad as

12

L in f ócitosau tó logos

28

T axa d esu cesso

31%

n ascid osv ivos

6

gestaçõescon f irm ad as

19

lin f ócitos d oad orn ão ap aren tad o

31

T axa d esu cesso

84%

n ascid osv ivos

21

gestaçõescon f irm ad as

25

lin f ócitosp atern os

32

T axa d esu cesso

25%

n ascid osv ivos

2

gestaçõescon f irm ad as

8

so lu çãosa lin a

19

T axa d esu cesso

44%

n ascid osv ivos

9

gestaçõescon f irm ad as

9

semtratam en to

14

" E stud o rand om izad o d up lo cego com im unoterap ia com linfóc itosp a ternos em c inco grup os d e m ulheres com ab orto recorrente"

P an d eya & A graw alIn tern ation al Im m u n op h arm acology 4 (2004) 289–298

Evidência para não utilizar células estocadas

Loss of Surface CD200 on Stored Allogeneic

Leukocytes may Impair Anti-abortive Effect

In Vivo

• Clark DA, Chaouat G. Loss of surface CD200 on stored allogeneic leukocytes may impair anti-abortive effect in vivo. AJRI 2005; 53:13–20

Grupo 2 : Auto imunidade

• Identificação de auto anticorpos com ou sem doença auto imune

• Redução nas taxas de gravidez em ciclos de reprodução assistida

• Associação com aborto recorrente

• Associação com hiperatividade NK

• Presente em 8% das pacientes com aborto recorrente

Barini et al, RGO, 2000

Principais auto anticorpos identificados no Grupo 2

Principais auto anticorpos identificados no Grupo 2

• Anti - DNA

• Anti - ENA

• Anti - histonas

• Fator anti-núcleo

• Anti preroxidade tireoideana

• Anti tireoglobulina

Terapêutica para o Grupo 2

• AAS 81 mg a partir do dia 1 do ciclo concepcional planejado

• Prednisona 5mg/d a partir do dia 16 do ciclo concepcional planejado; 10mg/d a partir do resultado do -HCG positivo até semana 24; esquema de retirada lenta até semana 28

• Tratamento específico com doença auto imune ativa

Grupo 3: Trombofilia adquirida Síndrome antifosfolipídica

Conjunto de antecedentes clínicos, obstétricos e detecção laboratorial de anticorpos antifosfolipídicos.

• Primária ou secundária a doença auto imune ou outras patologias

• Presente em 17% das pacientes com aborto recorrente

Couto, Annichino-Bizzachi e Barini, 2005 SMJ

Anticorpos antifosfolipídicosAnticorpos antifosfolipídicos

•Anticoagulante lúpico

•Anticardiolipina

Síndrome Antifosfolipídica - Características obstétricas

Síndrome Antifosfolipídica - Características obstétricas

Aborto recorrente Óbito fetal Restrição de crescimento

intraútero Pré eclâmpsia precoce e severa Trombocitopenia

Síndrome Antifosfolipídica - Características clínicas

Síndrome Antifosfolipídica - Características clínicas

Trombofilia arterial e venosa Doença valvular adquirida Hipertensão pulmonar Associação com doença auto

imune ativa Associação com doenças

infecciosas (HIV)Triplet, 1982

Fisiopatologia da SAFFisiopatologia da SAF

Interação com endotélio, plaquetas e trofoblasto - promove trombofilia

Impede a fusão do citotrofoblasto na formação do sinciciotrofoblasto - falência no desenvolvimento da placenta

Trombofilia adquirida

• Fator V de Leiden

• Mutação G20210A do gene da protrombina

• Mutação C677T do gene da MTHFR

• Deficiência de proteína C

• Deficiência de proteína S

• Deficiência de Antitrombina III

P

C

R

P.

F.

Terapêutica para o Grupo 3

• AAS 81mg a partir do dia 1 do ciclo concepcional planejado

• Heparina 5.000UI/d a partir do dia 16 do ciclo concepcional planejado; 10.000UI/d com resultado do -HCG positivo

• Anticoagulação terapêutica na presença de fenômeno tromboembólico

Terapêutica alternativa para SAF + Terapêutica alternativa para SAF +

IgGIV 400mg/kg/dia/3 dias/28 dias (em média 20g por dia = R$ 3.000,00)

Heparina de baixo peso molecular Enoxparina (20mg – 40 mg) Fraxparina (0,3 ml – 0,6 ml) Deltaparina (2500UI – 5000UI)

Resultado reprodutivo e período de início da terapia - Grupo 2 e 3

Resultado reprodutivo e período de início da terapia - Grupo 2 e 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

sem txt

txt pós

txt pré% d

e pa

rtos

% d

e pa

rtos

Kwak et al, 1992 Am. J. Obstet. Gyncol.

Resultados reprodutivos pós tratamento imunológico

Resultados reprodutivos pós tratamento imunológico

Evolução N %

Aborto 22 19

Parto 94 81

Total 116 100

Barini et al, RBGO, 1998

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Grupo 4: hiperatividade das células NK

Múltiplas alterações auto imunes em mulheres com aborto recorrente ou falhas em ciclos de reprodução assistida

Resposta endometrial inadequada à estimulação hormonal

Resposta inflamatória intensa após transferência de embriões ou concepção espontânea

Identificação das pacientes do Grupo 4

Sintomas clínicos durante gravidez espontânea ou ciclo assistido

Testes de auto imunidade anormais Imunofenótipo com níveis elevados de

células CD3-16+56+ Teste de atividade NK com

demonstração de hiper atividade

Teste da atividade NK

Cultura de células de placenta

corados com ficoeritrina

Células NK recuperados

do sangue periférico

Iodeto de propidium

Medida da % de apoptose celular = /

Redução da proporção de células NK/células de placenta

50:1 25:1 12,5:1

Com a redução das células NK espera-se

redução proporcional da porcentagem de apoptose

Exemplo de atividade NK normal

50:1 25:1 12,5:1

13% de apoptose 6% de apoptose 3% de apoptose

Exemplo de atividade NK anormal

50:1 25:1 12,5:1

23% de apoptose 19% de apoptose 15% de apoptose

Protocolo terapêutico para hiperatividade de células NK

• Imunização com linfócitos paternos

• Imunoglobulina Humana Intravenosa 400 mg/K nos seguintes dias:– sexto dia do ciclo concepcional planejado

– com resultado do -HCG positivo

– a cada três semanas até 12a semana de amenorréia

Resultados terapêuticos Grupo 4

• 24 pacientes com teste de atividade NK

• 18 com teste anormal e 6 normais

• 12/18 receberam IGGIV + LIT gravidez a termo no primeiro ciclo

concepcional

• 6 não receberam IGGIV nenhuma gravidez neste grupo

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