São Paulo, 3 de julho de 2012

Dr. Flávio Antonio Quilici CRM-SP 17.015(coordenador)

Dr. Ricardo BarbutiCRM-SP 66.103

Dra. Maria do Carmo Friche PassosCRM-MG 18.599

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Doença do refluxo gastroesofágico

doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é extremamente prevalente, sendo impor-tante abordar as novidades em epidemio-logia, diagnóstico e tratamento dessa en-fermidade. Segundo Dr. Ricardo Barbuti,

da Universidade de São Paulo, este é um tema muito importante devido à frequência com que ocorre nos consultórios de gastroenterologia.

EpidemiologiaNesta edição do DDW, o pesquisador norte-americano Vaezi1 revelou o impressionante número de 100 milhões de norte-americanos com DRGE. É uma estatística muito alta, especialmente quando se considera que a doença seja crônica e deva ser tratada, provavelmente, durante toda a vida dos pacientes.

Citando especificamente os estudos epidemiológi-cos apresentados no DDW, o Dr. Barbuti comentou ou-tro trabalho2, também norte-americano, o qual estudou pacientes com manifestações atípicas da doença do refluxo. De acordo com a pesquisa, “os pacientes com manifestações pulmonares e otorrinolaringológicas da DRGE tendem a ter mais refluxo gasoso, um reflu-xo mais alto, quando comparados aos pacientes com

EditorialO Digestive Disease Week (DDW) é considerado o maior fórum educacional para profissionais da gastroenterolo-gia. Em 2012, o evento ocorreu em San Diego, Califórnia, nos Estados Unidos. Como sempre, o DDW atraiu mais de 15 mil médicos gastroenterologistas, pesquisadores e acadêmicos de todo o mundo. Aos que não puderam comparecer a esse grande evento, foi promovido o Highlights DDW 2012, que sumariza as apresentações mais importantes do congresso norte-americano.O Highlights DDW 2012 foi coordenado pelo Dr. Flávio Quilici, Professor Titular de Gastroenterologia e Cirurgia Digestiva da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC-Campinas). Nesse evento, os palestrantes abordaram três temas centrais: doença inflamatória intestinal, doença do refluxo gastroesofá-gico e constipação intestinal. O evento contou com a participação de renomados palestrantes, como Ricardo Barbuti, médico-assistente e doutor do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e Maria do Carmo Friche Passos, Professora adjunta e Doutora da Universidade Federal de Minas Gerais e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.Confira um pouco das palestras e aproveite o melhor do DDW 2012!

O coordenador

A

Dr. Flávio Antonio Quilici CRM-SP 17.015 (coordenador)Professor titular de Gastroenterologia e Cirurgia Digestiva da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC-Campinas). Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Presidente eleito da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo.

Dr. Ricardo BarbutiCRM-SP 66.103Médico-assistente e doutor do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Dra. Maria do Carmo Friche PassosCRM-MG 18.599Professora adjunta e Doutora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Pós-doutorado em Gastroenterologia na Universidade de Harvard. Coordenadora científica do Fundo de Pesquisa e Aperfeiçoamento (FAPEGE).

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manifestações clássicas da doença”, afirmou o médico. Esse estudo demonstrou ainda que esses pacientes, es-pecialmente os asmáticos, apresentam maior prevalên-cia de refluxo não ácido que tende a ser mais proximal.

O mesmo estudo demonstrou uma relação nítida en-tre as manifestações atípicas e o índice de massa cor-pórea. Essa constatação pode explicar o aumento da prevalência e da incidência da doença, principalmente em indivíduos asmáticos. “Portanto, em pacientes com asma e suspeita de refluxo, sempre recomendar, além do tratamento adequado e das medidas comportamen-tais, a perda de peso, já que resulta em melhora clínica muito importante”, concluiu Barbuti.

DiagnósticoO diagnóstico deve ser realizado sempre corretamente, pois apenas dessa forma o tratamento e sua resposta se-rão adequados.

Entre as novidades do DDW sobre diagnóstico está um estudo realizado pelo grupo do professor Vaezi1, no qual 53 pacientes com esôfago de Barrett, esofagite erosiva e doença do refluxo não erosiva foram compa-rados a indivíduos-controle. Todos os pacientes foram submetidos à mensuração da impedância da mucosa do esôfago. Tal exame consiste na utilização de endos-cópio pelo qual é introduzido o probe de impedância e colocado sobre a mucosa esôfagica. Encontraram-se valores de impedância da mucosa de pacientes com refluxo bem inferiores aos pacientes-controle (81% menor). Ou seja, existe uma diferença estatisticamente significante entre os indivíduos que apresentam refluxo, independentemente da manifestação, quando compa-rados aos indivíduos normais.

Já o grupo italiano do Dr. Bortoli3 estudou a valida-de do teste terapêutico para o diagnósticos de DRGE. A resposta do paciente ao tratamento clínico da DRGE não significa necessariamente que ele tenha a doença, sendo alta a resposta placebo. Esse grupo estudou 74 pacientes com doença do refluxo não erosiva tratados com inibidores da bomba de prótons (IBP). Após checar quais pacientes responderam ao tratamento, o IBP foi suspenso e realizou-se a impedâncio pHmetria. Apenas 9% dos pacientes que responderam ao tratamento clíni-co apresentavam a doença do refluxo confirmada com a impedâncio pHmetria. “Atualmente é importante consi-derar que nem todo paciente que responde ao tratamen-to da doença do refluxo apresenta de fato esta afecção”, salientou o palestrante.

TratamentoComo não há como prever quais pacientes respondem adequadamente ao tratamento com IBP, um estudo reali-zado nos Estados Unidos envolvendo mais de mil pacien-tes estudou a eficácia dos IBPs4. Essa pesquisa demons-trou que 55% dos pacientes tratados com IBP não tinham

resposta clínica adequada, confirmando os achados epi-demiológicos já apresentados.

Para descobrir as causas dessa falta de resposta ade-quada, o grupo de pesquisa de Boeckxtaens5 descobriu que uma das possíveis causas de refratariedade é a ex-tensão do refluxo, ou seja, quanto mais alto o material re-fluído chega no esôfago, mais sintomas tem o paciente. A sensibilidade esofágica também está relacionada à refra-tariedade dos sintomas.

Outro trabalho6 abordou a causa da insatisfação de alguns pacientes em relação ao tratamento do refluxo. Demonstrou-se que em 1.025 pacientes com esofagite erosiva, havia pirose e regurgitação em 68,5% dos casos, apenas pirose em 24,3% dos pacientes e apenas regur-gitação em 7% dos casos. A conclusão é que se deve avaliar não só a pirose, mas também a regurgitação que está presente em uma quantidade enorme de pacientes e é, sem dúvida, um dos fatores de refratariedade do trata-mento clínico. O Dr. Barbuti explicou que, normalmente, a pirose antecede a regurgitação, assim, os pacientes ge-ralmente começam a se queixar de pirose e, depois, com a evolução da doença, desenvolvem regurgitação.

Os IBPs têm características farmacológicas peculiares, sendo a meia-vida o extremamente fugaz. Por outro lado, o efeito clínico do IBP é bastante extenso. Esses fármacos ligam somente às bombas que estão em atividade bloque-ando-as por longo prazo, já que esta ligação é extrema-mente covalente.

Constipação intestinalA constipação intestinal tem uma prevalência conside-rável e um impacto significativo na qualidade de vida do paciente, sendo um dos destaques do DDW 2012. A Profa. Dra. Maria do Carmo Friche Passos, da UFMG, comentou alguns estudos importantes apresentados nesse tema.

EpidemiologiaA Profa. Maria do Carmo apresentou inicialmente os re-sultados de um estudo realizado na população canaden-se7 que teve como objetivos determinar a prevalência da constipação intestinal e o seu impacto na qualidade de vida. Foram selecionados 1.049 indivíduos que preenche-ram questionários de sintomas e de qualidade de vida previamente validados. Foram excluídos pacientes com diagnóstico prévio de síndrome do intestino irritável, doen-ça inflamatória intestinal, câncer de cólon, diverticulite e mulheres em período gestacional. Os dados obtidos nesse estudo permitiram estimar que a prevalência de constipa-ção intestinal no Canadá, diagnosticada de acordo com os critérios clínicos de Roam III, é de aproximadamente 10% (entre 7% a 13%) com predomínio no sexo feminino (12% nas mulheres versus 7% nos homens). Os autores

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também observaram que a faixa etária mais acometida está entre 18 a 40 anos que, como sabemos, é a idade de maior prevalência da constipação funcional. O tempo mé-dio dos sintomas intestinais foi de 11 anos (Figura 1).

Mais da metade dessa população relatou fazer uso de laxativos nos últimos 12 meses, a maioria usando sem prescrição médica. Os mais utilizados foram os laxativos estimulantes, seguido das fibras e dos osmóticos, sendo que apenas 16% sentiam-se completamente satisfeitos com esse tipo de tratamento. Importante salientar que 54% apresentavam um nítido comprometimento da qua-lidade de vida e 60% já haviam consultado um médico por causa da constipação. Cerca de 1,5% dos indivíduos apresentavam sintomas graves e grande repercussão em sua qualidade de vida, com limitação em suas ativi-dades laborais e sociais.

A seguir, foi apresentado o trabalho realizado pelo grupo do professor Mearin8, que comparou o espectro clínico de dois grupos de pacientes – portadores de constipação intestinal e de síndrome do intestino irritá-vel com constipação (SII-C). O principal parâmetro ado-tado para diferenciar esses pacientes foi a presença de dor e/ou desconforto abdominal. Os autores seleciona-ram uma amostra aleatória da população espanhola, es-tratificada de acordo com o sexo, a idade e a cidade de residência, totalizando 1.500 indivíduos. Os voluntários responderam a questionários de sintomas (Consenso Roma III) para constipação e SII, além do SF12 para avalição da qualidade de vida. A pesquisa foi realizada por telefone. Os resultados obtidos demonstraram que a prevalência da constipação intestinal na população espanhola é de 17%, um pouco superior àquela observa-da na população do Canadá, descrita anteriormente. A maioria dos entrevistados apresentava constipação crô-nica, contudo os pacientes com SII-C eram mais jovens e relataram um número maior de sintomas. A qualidade de vida se mostrou igualmente comprometida nos dois grupos. “O que chama a atenção é que os pacientes com SII-C apresentavam sintomas de constipação mais fre-quentes e de maior intensidade do que os aqueles com

constipação intestinal, tanto em relação ao aspecto das fezes, quanto ao esforço evacuatório e à sensação de evacuação incompleta”, aponta a Dra. Maria do Carmo.

Outro estudo apresentado no DDW 2012 foi realizado na Austrália sob a coordenação do professor Nicholas Taley9 teve como objetivo avaliar o impacto da consti-pação persistente ou transitória em mulheres idosas. Trata-se de estudo prospectivo, longitudinal com base populacional, em que se avaliou qualidade de vida, de-pressão e mortalidade em mulheres idosas portadoras de constipação intestinal. As participantes tinham entre 70 e 76 anos de idade e foram entrevistadas a cada três anos. No total, foram realizadas cinco entrevistas, sen-do a primeira em 1996, seguindo-se de um acompanha-mento a longo prazo. Nesse estudo, os autores definiram como constipação intestinal persistente quando havia relato de constipação em pelo menos quatro das cinco entrevistas e transitória quando esta queixa era relata-da em, no máximo, três entrevistas. Foram acompanha-das 5.107 mulheres durante 15 anos: 21% apresentavam constipação persistente, 54% constipação transitória e 25% não eram constipadas. Não se observou diferença nas taxas de mortalidade nos dois grupos com constipa-ção, porém estes índices foram maiores do que no grupo das não constipadas. As mulheres com constipação per-sistente apresentavam maior comprometimento da qua-lidade de vida e maiores índices de depressão do que aquelas com a forma transitória.

DiagnósticoA primeira metanálise sobre diagnóstico e prevalência da constipação por disfunção do assoalho pélvico foi apre-sentada por um grupo de Massachusetts10. “A disfunção do assoalho pélvico é uma das causas de constipação intestinal, porém a sua prevalência exata é incerta”, afir-mou a professora. Suspeita-se desse diagnóstico princi-palmente em pacientes com constipação refratária e que apresentam alterações em alguns exames como o tempo de trânsito colônico, manometria anorretal, defecografia e teste de expulsão do balão. Essa revisão sistemática da li-teratura englobou 305 trabalhos e 1.160 resumos, dos quais 94 avaliaram a presença de disfunção do assoalho pélvico, totalizando 8.964 pacientes. A prevalência global de dis-função do assoalho pélvico foi de 34% em pacientes onde esse era o diagnóstico o mais provável, ou seja, a suspeita diagnóstica foi equivocada em mais de 60% dos casos. A manometria apresentou maior sensibilidade (49%) para detectar anormalidades do assoalho pélvico do que ou-tros testes como a defecografia (24%). Essa é a primeira revisão sistemática da literatura que avalia a prevalência da disfunção do assoalho pélvico e a acurácia dos testes diagnósticos em pacientes com constipação crônica.

Outro estudo interessante foi um inquérito realizado em clínicas de atenção primária, no Arizona11. O ques-

Figura 1. Frequência dos sintomas no estudo realizado no Canadá7.

Sintomas

88%

Esforçoevacuatório

Fezesendurecidas

Sensação de evacuacão incompleta

Redução da frequência evacuatória

61% 60%

39%

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tionário foi preenchido por 129 clínicos gerais de dois grandes centros médicos de atenção primária. Menos de 30% dos médicos utilizavam os critérios de Roma e apenas 12% a escala de Bristol para que os pacientes apontassem o aspecto de suas fezes; 17% dos clínicos entrevistados afirmaram que, com frequência, encon-travam dificuldade no manuseio desses pacientes e os encaminham para uma atenção secundária ou terciária. A maioria dos médicos, no entanto, realiza o acompa-nhamento dos pacientes nesses centros médicos, solici-tando a avaliação dos especialistas raramente, somente em casos graves e refratários.

TratamentoUm grupo de pesquisadores europeus, liderado pelos pro-fessores Quigley e Tack12, avaliou a eficácia de um novo serotoninérgico, a prucaloprida, em pacientes com cons-tipação crônica e refratária ao tratamento com os laxa-tivos convencionais. Os resultados obtidos neste estudo foram semelhantes a outros recentemente realizados e que empregaram esse medicamento no tratamento da constipação grave. Dois desses estudos merecem desta-que e estão detalhados a seguir. No Congresso Europeu de Gastroenterologia, realizado em Estocolmo, em novembro de 2011 (United European Gastroenterology Week – UEGW) fo-ram apresentados os resultados de um estudo multicêntrico, de fase III, no qual 450 pacientes, 90% mulheres entre 18 e 65 anos de idade, foram tratados com prucaloprida ou placebo durante 12 semanas. Os autores demonstraram nítida supe-rioridade da medicação ativa, com melhora significativa dos sintomas intestinais e do número de evacuações semanais (Figura 2)13. Outro grande estudo multicêntrico14 incluiu 1.924 pacientes acima de 18 anos, 80% mulheres. A pesquisa foi realizada em duas fases, uma apenas com placebo ou pru-caloprida, inicialmente na dose de 2 mg e depois aumentan-do para 4 mg, sempre uma vez ao dia. Posteriormente, ini-ciou-se a fase duplo-cega, em que os pacientes receberam placebo ou prucaloprida, com auto-avaliações diárias, preenchimento de questionários de sintomas e qualidade de vida e todos os pacientes realizaram consultas médi-cas com 2, 4, 8 e 12 semanas de tratamento.

Observou-se que a percentagem de pacientes com mais de três evacuações por semana era significativamente su-perior no grupo que recebeu prucaloprida comparado ao placebo, em todas as fases do estudo. Os resultados foram semelhantes quando se usou 2 ou 4 mg da medicação. Foi observada ainda nítida superioridade da prucaloprida quando comparada ao placebo em relação a vários sinto-mas abdominais e anorretais, sobretudo no que se refere à melhora do esforço evacuatório e da sensação de evacuação incompleta. “Portanto, no geral, foi demonstrado melhora glo-bal dos sintomas nos pacientes que receberam a medicação ativa, sem diferenças entre as doses de 2 ou 4 mg”, concluiu Maria do Carmo.

Assim, corroborando com esses resultados, o trabalho apresentando pelos pesquisadores Eamonn Quigley e Jan Tack no DDW 201212 apresentou resultados bastante seme-lhantes. Trata-se de um estudo-piloto de fase III, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. O objetivo foi com-parar a eficácia e a segurança de prucaloprida, 2 mg, em dois grupos de pacientes com constipação crônica que não responderam ao tratamento com laxantes convencionais: mulheres com constipação crônica e pacientes de ambos os sexos portadores de constipação crônica e selecionadas por intenção de tratamento. A prucaloprida demonstrou-se significativamente superior ao placebo nos dois grupos ava-liados, não sendo observadas diferenças relevantes em rela-ção aos sintomas entre as duas populações. Nesse trabalho, os efeitos adversos da prucaloprida foram leves a modera-dos e semelhantes aos relatados pelo grupo placebo. Não houve relato de interrupção do tratamento por eventos ad-versos. Concluiu-se que a segurança e a eficácia da pruca-loprida são similares aos dados apresentados anteriormen-te, sendo significativamente superior ao placebo na melhora da frequência evacuatória e no alívio global dos sintomas.

A prucaloprida é um agonista seletivo do receptor 5-HT4, explicou a professora Maria do Carmo. A substância foi li-berada recentemente no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento sintomático da constipação crônica em pacientes do sexo feminino que não responderam ao tratamento com laxantes convencio-nais. “É um medicamento com atividade enterocinética, ca-paz de acelerar a motilidade colônica e o trânsito intestinal. Os resultados de vários estudos, recentemente realizados, comprovam que esse novo medicamento leva à melhora significativa da frequência evacuatória e ao alívio global dos sintomas”, destacou a médica. Como na grande maioria dos países, no Brasil, a prucaloprida é indicada para mulheres com constipação crônica, o uso é oral e a dose inicial reco-mendada é de 2 mg, uma vez ao dia. Em pacientes idosas, tem sigo sugerido iniciar com a dose de 1 mg. A justificativa da indicação da prucaloprida apenas para mulheres com constipação refratária se deve ao fato dos trabalhos cien-tíficos terem incluído poucos pacientes do sexo masculino, se fazendo necessária a realização de mais estudos para se estabelecer a eficácia da droga também nos homens. Figura 2. Resultados do estudo multicêntrico14.

Porcentagem de pacientes com ≥ 3 SCBM**/semana durante semanas de 1-12

*p < 0,001

50%

40%

30%

20%

10%

0%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

10,3%

*33,3%

** * *

** *

** *

* *

Semanas 1-12 Semana 4Linha de base

Resp

osta

s (%

)

placebo (n = 252)prucaloprida 2 mg (n = 249)

Semana 8 Semana 12

**Movimentos Intestinais Espontâneos Completos

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